Shock hipovolémico
-
Upload
luis-fernando -
Category
Documents
-
view
1.889 -
download
1
Transcript of Shock hipovolémico
SHOCK SHOCK HIPOVOLÉMICOHIPOVOLÉMICO
ALBERTO GARCÍA, M.D.ALBERTO GARCÍA, M.D.
MUERTE POR CAUSAS VIOLENTASMUERTE POR CAUSAS VIOLENTASCALI, 1998CALI, 1998
LESIONES MORTALESLESIONES MORTALES
ESTRUCTURAESTRUCTURA
CRANEOCRANEO
CORAZONCORAZON
VASOS PULMONARESVASOS PULMONARES
AORTA TORACICAAORTA TORACICA
COLUMNA VERTEBRALCOLUMNA VERTEBRAL
HIGADOHIGADOTRAQUEATRAQUEACAROTIDACAROTIDAPULMONPULMON
NN
11531153
367367
162162
160160
134134
107107969680807979
TASATASA
(POR 100000)(POR 100000)
60.260.2
19.219.2
8.58.5
8.48.4
7.07.0
5.65.65.05.04.24.24.14.1
Lalsie R, et al. 1999Lalsie R, et al. 1999
Oscar Hurtado P M.D.Oscar Hurtado P M.D.
42%
28%
19%
6% 4% 1%
Sepsis Hipovolemia FOM TEP IRA NTA
ANALISIS SOBRE MORTALIDAD PREVENIBLEANALISIS SOBRE MORTALIDAD PREVENIBLEPOR TRAUMA EN CALI - COLOMBIAPOR TRAUMA EN CALI - COLOMBIA
Mortalidad Prevenible o PotencialmenteMortalidad Prevenible o PotencialmentePrevenible.Prevenible. Causa de Muerte Causa de Muerte
Lalsie R, et al. 1999Lalsie R, et al. 1999
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
SINDROME DE FALLA MULTIORGANICASINDROME DE FALLA MULTIORGANICA
EDADEDADENF. CRONICAENF. CRONICADESNUTRICIONDESNUTRICIONTRAUMA SEVEROTRAUMA SEVEROANTIACIDOSANTIACIDOSCHOQUE/ TRANSFUSIONCHOQUE/ TRANSFUSIONINFECCION/ SEPSISINFECCION/ SEPSISRETARDO EN ATENCIONRETARDO EN ATENCION
HENAO TRAN SAADIAHENAO TRAN SAADIA 1991 1993 19941991 1993 1994
J. TRAUMA 1991; 31: 74J. TRAUMA 1991; 31: 74SURGERY 1993; 114: 21SURGERY 1993; 114: 21ARCH SURG 1994; 129: 39ARCH SURG 1994; 129: 39
LIQUIDOS CORPORALES
COMPARTIMIENTOS FUNCIONALES COMPARTIMIENTOS FUNCIONALES
HH22OO
40%40% 60%60%
42 Lts.42 Lts.
LIQUIDOS CORPORALESLIQUIDOS CORPORALES
COMPARTIMIENTOS COMPARTIMIENTOS FUNCIONALES FUNCIONALES
INTRACELULARINTRACELULAR66% (28 Lt.)66% (28 Lt.)
EXTRACELULAREXTRACELULAR33% (14 Lt.)33% (14 Lt.)
INTERSTICIOINTERSTICIO75% (11.5 Lt.)75% (11.5 Lt.)
PLASMAPLASMA25% (3.5 Lt.)25% (3.5 Lt.)
HIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA
GASTO CARDIACOGASTO CARDIACO
PRES. DE LLENADOPRES. DE LLENADO
REPLECION TRANSCAPILARREPLECION TRANSCAPILAR
PRES. PRES. ARTERIALARTERIAL
HIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA
HIPOPERFUSIONHIPOPERFUSION
DISFUNCIONDISFUNCION
EDEMAEDEMA
REPERCUSIONES CELULARESREPERCUSIONES CELULARES
ICIC ECEC
IT PLIT PL
HIPOVOLEMIA.HIPOVOLEMIA.
DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDODESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO
PÉRDIDA DE VOLUMENPÉRDIDA DE VOLUMEN
ICIC ECEC
IT PLIT PL
HIPOVOLEMIA.HIPOVOLEMIA.
DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDODESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO
PÉRDIDA DE VOLUMENPÉRDIDA DE VOLUMEN
ICIC ECEC
IT PLIT PL
HIPOVOLEMIA.HIPOVOLEMIA.
DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDODESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO
SECUESTRO EXTRACELULARSECUESTRO EXTRACELULAR
ICIC ECEC
IT PLIT PL
HIPOVOLEMIA.HIPOVOLEMIA.
DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDODESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO
SECUESTRO EXTRACELULARSECUESTRO EXTRACELULAR
SHOCK EXPERIMENTAL. EFECTO DE LA REANIMACION
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
6 H 12 H 18 H 24 H 14 D
Sangre + LR Sangre + Plasma Sangre
Arch Surg 1964; 88; 688
ICIC ECEC
IT PLIT PL
HIPOVOLEMIA.HIPOVOLEMIA.
DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDODESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO
MOVILIZACIÓN DE LÍQUIDOSMOVILIZACIÓN DE LÍQUIDOS
ICIC ECEC
IT PLIT PL
HIPOVOLEMIA.HIPOVOLEMIA.
DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDODESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO
MOVILIZACIÓN DE LÍQUIDOSMOVILIZACIÓN DE LÍQUIDOS
CHOQUE HIPOVOLEMICO.FASES CLINICAS
PERDIDA DE VOLUMEN
SECUESTRO EXTRAVASCULAR
DE LIQUIDOS
MOVILIZACION DE LIQUIDOS
DISTRIBUCION DEL LIQUIDO EMPLEADO
REANIMACIONREANIMACION
AGUAAGUA
CRISTALOIDECRISTALOIDE
COLOIDECOLOIDE
VOLUMEN INTRAVASCULARVOLUMEN INTRAVASCULAR
TRANSPORTE DE OXIGENOTRANSPORTE DE OXIGENO
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASISALTERACIONES DE LA HEMOSTASIS
SHOCK HIPOVOLÉMICO.
FASES DE LA REANIMACIÓN
NIVEL DE EVIDENCIANIVEL DE EVIDENCIA
I.I. E.C.C. GRANDE O E.C.C. GRANDE O METAANALISIS GRANDEMETAANALISIS GRANDE
II.II. E.C.C. PEQUEÑO O E.C.C. PEQUEÑO O METAANALISIS DE E.C.C.METAANALISIS DE E.C.C. PEQUEÑOS O DISPARESPEQUEÑOS O DISPARES
III.III. CONTROLES CONCURRENTES CONTROLES CONCURRENTES NO ALEATORIZADOSNO ALEATORIZADOS
IV.IV. CONTROL HISTORICO CONTROL HISTORICO
V.V. SERIES DE CASOS SERIES DE CASOS
RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN
AA
BB
CC
CC
CC
Chest 1991; 108s: 227Chest 1991; 108s: 227
EVIDENCIAS ACERCA DE TERAPIASEVIDENCIAS ACERCA DE TERAPIASEVIDENCIAS ACERCA DE TERAPIASEVIDENCIAS ACERCA DE TERAPIAS
PERDIDA ESTIMADA DE SANGREPERDIDA ESTIMADA DE SANGRE
SANGRADO (%)SANGRADO (%)F.C.F.C.P.A.P.A.P. PULSOP. PULSOLL. CAPILARLL. CAPILARF.R.F.R.DIURESISDIURESISS.N.C.S.N.C.L.E.V.L.E.V.
CLASE ICLASE I
<=15%<=15%<100<100
NormalNormalN o N o
NormalNormal14- 2014- 20>=30>=30
AnsiosoAnsiosoCristaloidesCristaloides
CLASE IICLASE II
15- 29%15- 29%100-119100-119NormalNormal
DisminuídaDisminuídaLentoLento20-2920-2920-2920-29
AnsiosoAnsiosoCristaloidesCristaloides
COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOSCOLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS
PERDIDA ESTIMADA DE SANGREPERDIDA ESTIMADA DE SANGRE
SANGRADO (%)SANGRADO (%)F.C.F.C.P.A.P.A.P. PULSOP. PULSOLL. CAPILARLL. CAPILARF.R.F.R.DIURESISDIURESISS.N.C.S.N.C.L.E.V.L.E.V.
COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOSCOLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS
CLASE IIICLASE III
30-39%30-39%120-139120-139
DisminuídaDisminuídaDisminuídaDisminuída
LentoLento30-3530-355-195-19
ConfusoConfusoCristaloides/Cristaloides/
SangreSangre
CLASE IVCLASE IV
>= 40%>= 40%>=140>=140
DisminuídaDisminuídaDisminuídaDisminuída
LentoLento>35>35<5<5
LetárgicoLetárgicoCristaloides/Cristaloides/
SangreSangre
RESPUESTA A L.E.V.RESPUESTA A L.E.V.
MANEJO INICIAL DEL TRAUMATIZADOMANEJO INICIAL DEL TRAUMATIZADO
MEJORIAMEJORIA
SISI
TRANSITORIATRANSITORIA
NONO
PERDIDAPERDIDA
(%)(%)
< 20< 20
20- 4020- 40
>40>40
LEVLEV
+ -+ -
++++
++++++
SANGRESANGRE
NONO
SISI
INMEDIATAINMEDIATA
CIRUGIA ?CIRUGIA ?
POSIBLEPOSIBLE
PROBABLEPROBABLE
MUY PROBABLEMUY PROBABLE
COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOSCOLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS
REPLECION DE VOLUMEN.
PRESION ARTERIALPRESION ARTERIAL
LLENADO CAPILARLLENADO CAPILAR
SENSORIOSENSORIO
DIURESISDIURESIS
P.V.C.P.V.C.
CONTROL DE LA RESPUESTACONTROL DE LA RESPUESTA
COLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDES
EFECTOS DE LOS COLOIDES EFECTOS DE LOS COLOIDES EFECTOS DE LOS COLOIDES EFECTOS DE LOS COLOIDES
• MEJORAN LA PRESION ONCOTICAMEJORAN LA PRESION ONCOTICA
• MEJORAN LA PRECARGAMEJORAN LA PRECARGA
• MEJORAN EL GASTO CARDIACOMEJORAN EL GASTO CARDIACO
• MEJORAN EL TRANSPORTE DEMEJORAN EL TRANSPORTE DE
OXIGENOOXIGENO
• MENOR TIEMPO DE MENOR TIEMPO DE
REANIMACIONREANIMACIONSurg Gynecol Obstet 1980; 150: 811Surg Gynecol Obstet 1980; 150: 811Am J Surg 1981; 142: 73Am J Surg 1981; 142: 73Crit Care Med 1989; 17: 133Crit Care Med 1989; 17: 133
COLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDES
EFECTOS DE LOS CRISTALOIDES EFECTOS DE LOS CRISTALOIDES EFECTOS DE LOS CRISTALOIDES EFECTOS DE LOS CRISTALOIDES
• MEJOR FUNCION ORGANICAMEJOR FUNCION ORGANICA• CORAZONCORAZON• PULMONPULMON• RIÑONRIÑON• COAGULACIONCOAGULACION
• MENOR RIESGO DE ANAFILAXISMENOR RIESGO DE ANAFILAXIS• MAYOR RIESGO DE EDEMAMAYOR RIESGO DE EDEMA
PULMONAR?PULMONAR?
Surg 1977; 81: 676Ann Suer 1982; 196: 198J Trauma 1982; 22: 1
COLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDES
Br Med J. 1998; 316: 961Br Med J. 1998; 316: 961
CATEGORIACATEGORIA
TRAUMATRAUMA
CIRUGIACIRUGIA
QUEMADURASQUEMADURAS
OTROSOTROS
TOTALTOTAL
COLOIDESCOLOIDES
MUERT/NMUERT/N
82/33582/335
3/1053/105
60/20760/207
23/3823/38
168/685168/685
CRISTAL.CRISTAL.
MUERT/NMUERT/N
44/30144/301
6/866/86
50/20950/209
18/3418/34
118/630118/630
R.R.R.R.
(I.C.95%)(I.C.95%)
1.3 (0.95-1.77)1.3 (0.95-1.77)
0.55 (0.18-1.65)0.55 (0.18-1.65)
1.21 (0.88-1.66)1.21 (0.88-1.66)
1.08 (0.73-1.45)1.08 (0.73-1.45)
1.19 (0.98-1.45)1.19 (0.98-1.45)
COLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDES
The Cochrane Library 2003 Vol 1The Cochrane Library 2003 Vol 1
COLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDES
COSTOCOSTOCOSTOCOSTO
FARMACIA H.U.V.FARMACIA H.U.V.
PRODUCTOPRODUCTO
NaCl 0.9, 0.5 LNaCl 0.9, 0.5 L
Hemaccel 0.5LHemaccel 0.5L
Albúmina 25% 0.1 LAlbúmina 25% 0.1 L
VALORVALOR
U$U$
0.440.44
55
5252
CRISTALOIDES ISOTONICOS vs. CRISTALOIDES ISOTONICOS vs. CRISTALOIDES HIPERTONICOS.CRISTALOIDES HIPERTONICOS.
MORTALIDAD MORTALIDAD
TRAUMA.TRAUMA.
LIQUIDO LIQUIDO HIPERTONICOHIPERTONICONaClNaCl
NaCl- DextranoNaCl- Dextrano
ESTUDIOSESTUDIOS
66
88
NN
719719
11441144
RR (IC 95%)RR (IC 95%)
0.98 (0.71-1.36)0.98 (0.71-1.36)
1.2 (0.94- 1.57)1.2 (0.94- 1.57)
Surg 1997; 122: 609Surg 1997; 122: 609
CRISTALOIDES HIPERTONICOS + COLOIDES vs. CRISTALOIDES HIPERTONICOS + COLOIDES vs. CRISTALOIDES ISOTONICOS.CRISTALOIDES ISOTONICOS.
MORTALIDAD MORTALIDAD
The Cochrane Library 2003 Vol 1The Cochrane Library 2003 Vol 1
REPLECION DE VOLUMEN.
PRESION ARTERIALPRESION ARTERIAL
LLENADO CAPILARLLENADO CAPILAR
SENSORIOSENSORIO
DIURESISDIURESIS
P.V.C.P.V.C.
CONTROL DE LA RESPUESTACONTROL DE LA RESPUESTA
CONSUMO DE CONSUMO DE OXIGENOOXIGENO
CaO2CaO2 CvO2CvO2
QQQQ• •
VO2= Q x (Da-v O2)VO2= Q x (Da-v O2)
DEUDA DE OXIGENODEUDA DE OXIGENODEUDA DE OXIGENODEUDA DE OXIGENO
VOVO22VOVO22
tiempotiempotiempotiempo
VO2 IdealVO2 Ideal
VO2 RealVO2 Real
DEUDA DE O2
10
20
30
DEUDA O2
CIRUGIACIRUGIAPULMONPULMON RIÑONRIÑONCORAZ.CORAZ. CIDCID SEPSISSEPSIS COMACOMA
0 2 4 6 8 10
DIAS
SOBREV. NO FMOSOBREV. NO FMO
SOBREV. FMOSOBREV. FMO
FMO- MUERTOSFMO- MUERTOS
FALLAS
DEUDA DE ODEUDA DE O22 Y FALLA DE ORGANOS Y FALLA DE ORGANOSDEUDA DE ODEUDA DE O22 Y FALLA DE ORGANOS Y FALLA DE ORGANOS
CHEST 1992; 102: 208CHEST 1992; 102: 208CHEST 1992; 102: 208CHEST 1992; 102: 208
DEUDA DE OXIGENO Y RIESGO DEUDA DE OXIGENO Y RIESGO DE FMODE FMO
IC, IDO2 E IVO2 SUPRANORMALES 12 H P.O.IC, IDO2 E IVO2 SUPRANORMALES 12 H P.O.
N N (%)N N (%)F.M.O.F.M.O.
SISI
NONO
2424
1515
4 (17)4 (17)
12 (80)12 (80)
J TRAUMA 1992; 33: 62J TRAUMA 1992; 33: 62
TRANSPORTE DE OXIGENO
CONTROL DE LA RESPUESTACONTROL DE LA RESPUESTA
• REPLECION DE VOLUMENREPLECION DE VOLUMEN• ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA
• SATURACION VENOSA DE OSATURACION VENOSA DE O22
• DIFERENCIA a-v DE ODIFERENCIA a-v DE O22
• PERFUSIÓN REGIONALPERFUSIÓN REGIONAL
ENTREGA DE OXIGENOENTREGA DE OXIGENOENTREGA DE OXIGENOENTREGA DE OXIGENO
DODO22 == CaO CaO22 xx GCGC xx 1010DODO22 == CaO CaO22 xx GCGC xx 1010
G.C.G.C.
F.C.F.C.
V.S.V.S. PrecargaPrecarga PostcargaPostcarga ContractilidadContractilidad
CaOCaO22
HbHb
Sat.a OSat.a O22
PaOPaO22
HEMATOCRITO Y CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE O2
HEMATOCRITO Y CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE O2
Transporte de OTransporte de O22
Hb.Hb.
ViscosidadViscosidad
Hto. (%)Hto. (%)10 30 50 7010 30 50 70
TransporteTransporte de Ode O22 (%) (%)
5050
100100
Anest Clin N.A. 1990; 8: 543Anest Clin N.A. 1990; 8: 543
MORTALIDAD DE ACUERDO CON MORTALIDAD DE ACUERDO CON DIFERENTES UMBRALES PARA LA DIFERENTES UMBRALES PARA LA
TRANSFUSIÓN EN PACIENTES CRÍTICOSTRANSFUSIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS
The Cochrane Library 2003 Vol 1The Cochrane Library 2003 Vol 1
OPTIMIZACIÓN HEMODINÁMICA EN OPTIMIZACIÓN HEMODINÁMICA EN PACIENTES DE ALTO RIESGOPACIENTES DE ALTO RIESGO
Crit Care Med 2002; 30:Crit Care Med 2002; 30:
• CLASIFICACIÓN DE GRAVEDADCLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD• CLÍNICA (A.C.S.)CLÍNICA (A.C.S.)• ACIDOSISACIDOSIS• PERFUSIÓN REGIONALPERFUSIÓN REGIONAL
• CONTROL DE HEMORRAGIACONTROL DE HEMORRAGIA• REPOSICIÓN DE VOLUMENREPOSICIÓN DE VOLUMEN
• CRISTALOIDES ISOTÓNICOSCRISTALOIDES ISOTÓNICOS• TRANSFUSIÓN LIMITADATRANSFUSIÓN LIMITADA• MONITORÍA INVASIVAMONITORÍA INVASIVA
• CASOS SELECCIONADOSCASOS SELECCIONADOS
SHOCK HEMORRÁGICOSHOCK HEMORRÁGICO
RESUMENRESUMEN