La reforma de la institucin total"No se trata de interpretar; se trata de transformar el mundo" IntroduccinEn 1986 se cre el Instituto psiquitrico Jos Germain, de Madrid, una red de centros de salud y de rehabilitacin, clubes, viviendas y asociaciones de pacientes y familiares, granjas y hospitales que reemplaz a un hospicio centenario, organizada en torno al paciente crnico y con una propuesta de cambio de los modelos epistemolgicos en la formacin de los profesionales de salud mental.Nos proponemos analizar qu tipos de sujeto produce este dispositivo normalizado, cul es la naturaleza de la modificacin de los pacientes, de los perfiles profesionales y de los dispositivos generales institucionales, pensando qu morfologas pueden asumir hoy las instituciones totales y en qu difieren con ello de la tradicin.GenealogaAntes de entrar en el Instituto Psiquitrico Jos Germain, podemos pensar en la historia de las instituciones totales, para lo cual ser til realizar una periodizacin del tratamiento de las "patologas mentales".Propongo tres perodos de anlisis. El primero es el del "tratamiento alienista", con su estrategia de aislamiento y "tratamiento moral" inaugurado por Esquirol. En rigor, la institucin asilar tiene dos momentos: el primero, recin mencionado, en la que enfermeros y psiquiatras se transforman en "tutores" y educadores de los pacientes, lo que posibilita algn tipo de "dilogo" (aunque disimtrico) entre mdicos y enfermos; y el segundo, de cuo organicista, a partir del descubrimiento de la "parlisis general progresiva" de Bayle (Bercherie, 1 999), quien junto con Morel (y sus "degenerados") y Magnan instauran una nosologa "objetiva" y neurolgica, que chocar con los descubrimientos de Charcot, Breuer, y el propio Freud. Lo cierto es que Esquirol, en su momento inaugural, considera al asilo como un resguardoprovisional de las "causas morales", en tanto se le ensee al enfermo a enfrentarlas; aunque Pinel relativiza este optimismo al afirmar que la curacin ocurrir "siempre y cuando el paciente sea cogido a tiempo". En cambio, la elaboracin de los trminos "delirio crnico de evolucin progresiva" y "de evolucin sistemtica" va delineando los factores de cronicidad que irn marcando el destino y la imaginera de los "manicomios".La segunda etapa se inicia con los movimientos "higienistas" norteamericanos que proponen una limitacin del encierro, y un nfasis en la "prevencin" en salud mental. En Argentina, se organiza una "corriente extramanicomial" que propone la asistencia abierta en "dispensarios"; consultorios externos en hospitales generales y monovalentes, etc. Adems, el psicoanlisis se incorpora con fuerza a este movimiento de apertura, tanto integrando los equipos de atencin externos, como tambin produciendo una fuerte crtica y transformacin de la institucin asilar. Esta renovacin se aprecia en la creacin de la "comunidad teraputica", y tambin en la psicoterapia institucional, donde toda la institucin se analiza en busca de una "cartografa" que promueva una escucha colectiva.Pero las estrategias anteriores, en tanto reformistas, no suprimen la concepcin asilar. La tercera etapa consistir, si radicalizamos la tendencia, en suprimir la existencia misma de la institucin total. Se trata de la negacin del manicomio. Para ello hace falta una decidida accin poltica y comunitaria. El movimiento "psiquiatra democrtica", liderado por Basaglia, logra que un referndum popular instale la discusin. Finalmente, la ley italiana 180 decreta la muerte del manicomio en 1977. Y dice taxativamente: "se prohibe la construccin de nuevos hospitales psiquitricos" y propone disponer de unidades comunitarias, y de internacin en hospitales generales, que no superarn las 15 camas.En 1986 se promulg en Espaa la Ley federal de Sanidad, que configuraba un servicio pblico de salud equitativo y descentralizado, a tono con el auge de las autonomas posteriores al franquismo. El informe de la comisin ministerial propona la "creacin de estructuras como clubes de enfermos, hospital de noche, de da, talleres protegidos, viviendas protegidas".La ley espaola contaba con promotores organizados en algunas regiones: Asturias, Navarra y la zona sur de Madrid. En Legans, Madrid, iba corporizndose hacia 1986 este proyecto de reforma psiquitrica que su gestor, Manuel Desviat llamaba "desinstitucionalizacin"; "una ruptura epistemolgica" integradora, pero con un proyecto, pues, como dice su gestor, "el ltimo de los utpicos de nuestra edad escribi que no se trata de interpretar de diversos modos el mundo; se trataba de transformarlo", citando a Marx en sus Tesis sobre Feuerbach (Desviat, 2000:7).EpistemologaManuel Desviat, "psiquiatra crtico"; comparte con Basaglia la denuncia de la psicopatologizacin de las fracturas sociales (Renduelles-Desviat, 2008), o, en trminos de Basaglia, el rechazo "de cualquier acto teraputico siempre que tienda tan slo a mitigar las reacciones del excluido hacia el excluyente". Sin embargo, aunque Desviat toma su negacin de la institucin manicomial, sostiene que dicha gesta no estuvo a una altura tcnica equivalente a la de su importancia poltica.Para Basaglia el profesional deba pensar a la enfermedad mental como proceso (social, debido a la marginacin del diferente, producido por el autoritarismo) y despertar en el paciente un sentimiento de oposicin al poder como primer paso para su rehabilitacin. Desviat sostiene en cambio que dicha rehabilitacin no es el resultado de un acto de toma de conciencia, sino de la aplicacin de instrumentos provenientes de una ciencia antes puesta en cuestin. En el foro "Despus de la Psicologa Crtica" (Renduelles-Desviat, 2008) concluye: "La antipsiquiatra actu como una vanguardia artstica: fue muy til para revolucionar, para conmocionar, pero no construy nada"Si en aquella situacin admita Basaglia: "Hemos llegado a un estadio que justifica poner en crisis una situacin: la realidad de los manicomios con todas sus implicaciones prcticas y cientficas- ha sido sobrepasada y se ignora cul podr ser el paso siguiente", entiendo que dicho paso es entrevisto por Desviat a partir del rescate del saber hacer profesional del psiquiatra y de laorganizacin y gestin centralizada de las unidades de atencin y residencia de los pacientes.El proceso de reforma de Legans se propone como una sntesis de distintos desarrollos. El xito pasar por una rehabilitacin exitosa y la creacin de lugares sociales donde externar a aquellos que haban sido considerados como enfermos crnicos. El nuevo lugar fsico tomar caractersticas ya vistas en la propuesta de Trieste, como por ejemplo los pisos ciudadanos, las cooperativas de trabajo de los pacientes. La propuesta psicoteraputica contempla elementos del proyecto de salud mental comunitaria de Caplan, en particular una articulacin fuerte con el nivel o estructura de atencin primaria, a la vez que una preocupacin en la capacitacin profesional y en el enfoque teraputico de la prevencin terciaria. El aspecto primario de la prevencin se relaciona con un dispositivo abierto e integrado a toda la comunidad, y el terciario, al trabajo con externados que haban vivido por dcadas en el manicomio, y deban resocializarse. Para este cometido, el enfoque teraputico ms adecuado en este modelo deba ser el cognitivo-conductual, cuando no propiamente el conductual.

Ontologa

(Del paciente) Para los mentores de esta reforma el principal obstculo no era poltico, sino algo casi por completo indialectizable, la roca viva en donde haban encallado los libertadores psiquitricos: el ncleo duro de irreductibles a la rehabilitacin, que "constituan el principal factor de cuestionamiento a las reformas psiquitricas" (Desviat, 1994:51); el ser para el cual esta reforma es pensada. Para atacar la cronicidad, el instrumento adecuado es una concepcin de la cura basada en la psicoeducacin (una "pedagoga" en sentido amplio); el cuidado y el entrenamiento en tcnicas especficas para "aumentar las capacidades" de sujetos que han tenido en algunos casos una larga estancia como alienados.Podemos postular inicialmente que el modelo propuesto se instalara en una tradicin "pineliana" de educacin y vigilancia conforme a un principio rector de "normalizacin", como se la suele llamar en Madrid. Junto con ello, se dispone de un conjunto de estructuras administrativas fsicas (prestaciones de rea) y fundamentalmente de gestin: actuacin por objetivos, programas evaluables, observacin y registro de pacientes. El concepto de "rehabilitacin" es el del seguimiento y el control de la insercin del enfermo mental (ms propiamente del psictico) en el mbito social. La "rehabilitacin" o normalizacin del paciente se define, en rigor, por la presencia de conductas externas a l (principio de aceptacin social): a mayor cantidad de conductas socialmente no conflictivas, mayor rehabilitacin.

(De la profesin) El modelo norteamericano de salud mental preventiva de Caplan privilegia las nociones de prevencin, crisis y poblacin en riesgo. Para Desviat, esto promueve la utilizacin de "la mayor parte de los recursos humanos y materiales en la atencin de una patologa menor: gente sana pero desdichada", lo que no es malo en s, salvo en el punto del abandono de los pacientes crnicos en los sistemas de salud.Desviat sita la causa de este abandono en el origen social de los profesionales de salud mental, por una escasa afinidad cultural, y especialmente por una formacin profesional con tcnicas teraputicas poco orientadas a un sector que por su escasa circulacin social difcilmente podra ser considerado parte de una clientela. Siguiendo esta lnea de anlisis, podemos pensar que el imaginario y la representacin social mayoritaria de los profesionales de salud mental est asociado al xito relativamente veloz, o al menos mediato. El trato con la cronicidad puede llevar, adems, a situaciones de rechazo de los pacientes (Malf, en Mart y Satne, 1982) o de insatisfaccin personal. Esto manifiesta la persistencia de representaciones sociales sobre la locura o la cronicidad presentes an en aquellos agentes de salud que no debieran ser legos en estos campos. Pero lo son!, en tanto la currcula de la formacin profesional no enfatice estos temas.El institutoEste dispositivo complejo, concebido como "rea de salud", el "Instituto", funciona como una red integrada de servicios de salud mental, compuesta bsicamente por:-UNIDAD HOSPITALARIA DE REHABILITACIN (hospitalizacin breve); obviamente se trata de un hospital con internos en etapa aguda, que luego sern trasladados a la:

-UNIDAD DE REHABILITACIN ("UR"); en donde viven, a veces mucho tiempo, mientras se los prepara para la vida en sociedad, luego de lo cual pueden ir, en caso de no tener familia continente, a los:

-PISOS PROTEGIDOS O SUPERVISADOS; en donde conviven de dos a cuatro pacientes. Previamente suelen pasar por una etapa intermedia en un "piso escuela", adonde concurren durante el da, y realizan tareas de la dulce vida hogarea: planchar, lavar, cocinar, etc. Luego s pasan a convivir en los pisos.

-UNIDAD RESIDENCIAL; donde se encuentran los pacientes que por su edad y deterioro quedaron fuera de la rehabilitacin. Es una residencia psicogentrica.

-HOSPITAL DE DA;-CENTRO DE REHABILITACIN DE DA ("CR"); adonde concurren los pacientes y realizan actividades grupales, como por ejemplo talleres de "educacin para la salud" o de "autocontrol". Tambin tienen lugares de reunin y ocio. En el mismo lugar se encuentran los:

-TALLERES (carpintera, herrera, huerta, corte y confeccin, etc.). Y finalmente, el:

-CENTRO DE SALUD MENTAL. Es uno de los puntos de entrada del sistema. All el paciente entra por primera vez, y si es diagnosticado como psictico, ingresa en el sistema. Por supuesto, puede que no pase de este nivel. Pero ya est dentro del "programa".Unidad de rehabilitacin ("UR"), con extensin por el Centro deRehabilitacin; todo ello en funcin de trnsito de pacientes hacia los "pisos".

Los pisos se encuentran dentro de edificios comunes, de clase media. Se ha procurado que los pacientes tengan la aceptacin de sus vecinos. Por ello se incluy inicialmente el "tratamiento psicoesttico", dirigido a la poblacin femenina. La "operacin belleza" (as denominada por la prensa) pretenda transformar la cara de la institucin psiquitrica comenzando por la de sus pacientes. Para ello se contaba con el Instituto de Dermatologa y un batalln de esteticistas, que hicieron ms aceptable a la psicosis (Polo, 1999: 173). Hoy da, no hay exactamente tal exigencia, pero s se sigue recurriendo a la "presentacin" de pacientes, pero en su "hbitat natural": el piso.Los pacientes tienen "tutores" (generalmente enfermeros) que velan por el aseo y el orden domiciliarios, tienen acceso libre al piso, y su labor comprende pasar por ellos para verificar el cumplimiento de las tareas diarias, rigurosamente indicadas en una pizarra.Los pacientes son inquilinos en tanto efectivamente abonan un alquiler, pues tienen una jubilacin por discapacidad, pero no disponen libremente de ella. El anlisis del manejo del dinero es un tema importante en el tratamiento de los pacientes externados. Obviamente, es una variable de la vida cotidiana. En nuestros hospicios suele presentarse bajo la forma "caritativa" (los internos lo piden a los visitantes). En Madrid su disposicin es ms racional. El Instituto dispone de los ingresos econmicos de los pacientes; resta el alquiler, y diariamente entrega el equivalente a seis dlares para el uso de cada paciente (el resto va a una caja de ahorro). Pero la entrega queda condicionada al comportamiento de los pacientes.En rigor, dos son las variables que pueden ser utilizadas para el tratamiento conductual de los pacientes: tiempo y dinero. En el caso de los pacientes internados en la UR, la toma de medicacin y la asistencia a espacios teraputicos se premia con salidas de 11,30 a 14 y 17 a 20 hs, y 2,5 euros diarios. Pero para disponer de ese dinero hace falta poseer la "tarjeta azul", que se obtiene tras higienizarse y afeitarse convenientemente. El dinerose reduce a la mitad por una llegada tarde (o por tomar objetos personales de otros), y se reduce a cero por dos o ms impuntualidades. Si hay situaciones agresivas, la respuesta es la sala de aislamiento. Hay que hacer notar que tales disposiciones se "pactan" entre el paciente y sus tratantes: psiclogo y psiquiatra, en un "contrato teraputico", en donde se establecen los compromisos mutuos l. Por ejemplo, los pacientes se comprometen a: "no insultar"; "realizar todas las comidas dentro de la UR (...) "mantener aseo diario", etc. Los profesionales se comprometen a dejarlos salir el fin de semana si cumplen las actividades y mantener los beneficios derivados de los compromisos teraputicos.Para comprobar el nivel de cumplimiento, hace falta la colaboracin de distintos niveles de la administracin, lo que hace necesario reunirse en grandes grupos de "profesionales" (mdicos, psiclogos y enfermeros) que detallan sus observaciones sobre el comportamiento del paciente.Estas reuniones consumen buena parte del quehacer "profesional", tanto en la UR como entre representantes de distintas unidades, pues un paciente de un centro de salud ingresado en otro dispositivo tiene distintos profesionales segn el rea, y deben realizar acuerdos.

Contratos y planesEn un nivel an mayor de planificacin se ubican los "PIR" (planes individualizados de rehabilitacin). Si bien comenc mi descripcin por los detalles pues si tratamos de la vida cotidiana, nada mejor que mencionar la vida en la UR, si queremos apreciar la estrategia teraputica, debemos comenzar exactamente por el extremo opuesto: los "programas", de los cuales se desprenden los "contratos" y sus consecuencias. Estos planes y su cumplimiento es lo que se discute y evala grupalmente.Un "PIR" contempla distintas reas: (1) la evaluacin de la vida cotidiana: el tratamiento (medicacin, relajacin, conversacin); el .aseo y los hbitos de vida (consumos y hbitos de sueo y orden de vida en general), el1 Pinel utilizaba tambin el recurso de los contratos con los pacientes.autocontrol (habilidades sociales adaptadas o no; iniciativa; tolerancia a la frustracin; autoestima), el .funcionamiento cognitivo y la autonoma (gasto de dinero, ejecucin de tareas domsticas); (2) la evaluacin de las necesidades y recursos (familia; econmicos) del usuario; (3) los objetivos de rehabilitacin (objetivo final, urgente; especfico) y (4) el desarrollo del plan por reas y actividades a realizar.Un detalle de las necesidades del usuario, los objetivos y las actividades, permitir acercarnos al trabajo teraputico:Por ejemplo, entre las "necesidades" se cuentan: "no robar tabaco"; "dormir mejor por la noche"; "aumentar el nivel de conocimientos"; "comer todo tipo de alimentos"; "mejorar el aspecto personal"; "tener amigos".Los recursos: "conciencia de enfermedad"; "dispone de residencia"; "motivacin"; "autonoma de transporte"; "mantiene un ocio normalizado"Los objetivos finales consisten generalmente en aumentar el autocontrol; prevenir recadas; aumentar la socializacin y el funcionamiento general. Los objetivos especficos operacionalizan las variables anteriores; por ejemplo: "dormir ocho horas"; "asistencia y puntualidad en los talleres"; "control del dinero"; "manejo de ansiedad"; "mejorar higiene personal".Cmo se logran estos objetivos?: con un "plan" que primeramente contempla "el control del personal sanitario" y el manejo del tiempo de salidas y del dinero, y con el "contrato" ya mencionado. En segunda instancia, los "usuarios" realizan actividades dentro de la UR o del CR. Por una parte, asisten a "talleres": huerta, carpintera, lectura de diarios; tambin participan en grupos de relajacin con msica y en talleres de gimnasia. Pero lo que complementa la tarea y s est a cargo de psiclogos son los talleres de "educacin para la salud" y "autocontrol".La "rehabilitacin cognitiva" o educativa se basa en la hiptesis de una disminucin de la "funcin ejecutiva" (resolucin de problemas; planificacin de estrategias; inhibicin de respuestas inapropiadas; estimacin cognitiva; memoria, etc) debido a un "dficit prefrontal". La esquizofrenia se define, entonces, como un trastorno cognitivo; una incapacidad para organizar lainformacin entrante y darle respuestas adecuadas2. La estrategia con los pacientes consiste en la toma de conciencia "de las consecuencias de su dao cerebral" y que estn "dispuestos a sufrir rehabilitacin", mientras se trata de que logren mayor "dominio y control" de s mismos.Estas estrategias se complementan con otras de "cognicin social" mediante diapositivas que son vistas por los pacientes, quienes deben identificar por "consenso" la situacin cotidiana que se presenta, hasta encontrarle un ttulo a la lmina. Luego pueden analizarse las "estrategias cotidianas de interaccin", en busca de desarrollar el "manejo de conversaciones: saludo; formulacin de peticiones; expresin de halagos y recibir cumplidos" (Blanco de la Calle, 2000). Estas interacciones entre paciente y terapeuta son grabadas en video y analizadas posteriormente.En cuanto al aumento de la "conciencia de enfermedad", como en otros tems, se comienza con una evaluacin objetiva: se le administra un cuestionario al paciente, con afirmaciones como las siguientes (que deben ser contestadas con V o F): "-Tanto la enfermedad mental como la fsica estn relacionadas con el estilo de vida de la persona"; "-Algo muy caracterstico de la persona que padece de esquizofrenia es la dificultad de soportar el estrs".Luego de la evaluacin, el usuario asiste a un programa de mdulos que estudian el cuerpo humano y la enfermedad mental, hasta llegar a las hiptesis genticas, bioqumicas y "ambientales" (estilo de vida y estrs); al curso posible de enfermedad, y a los factores de riesgo (abandono de medicacin, consumo de drogas, aislamiento social, poco autocontrol) y proteccin (medicacin, identificacin de prdromos de enfermedad, control del estrs, capacidad de autocontrol y red de apoyos).Por otra parte, aquellos usuarios que viven en pisos supervisados concurren al CR para que sea evaluada su convivencia, y para asistir a los2 El delirio, o la alucinacin, no son indicadores centrales en este modelo. El delirio es un desajuste, y simplemente no se lo escucha; no se le da lugar. Ms complejo es el fenmeno alucinatorio. Ante una pregunta nuestra, se nos explic que una tcnica de reduccin de la alucinacin (verbal) consiste en promover su aparicin durante la entrevista: se le pide al paciente que haga lo posible por escuchar las voces habituales de su alucinacin, y luego se argumenta que as como las ha hecho aparecer, puede controlar que desaparezcan.talleres de "autocontrol" coordinados por psiclogos, tarea que completa al taller de educacin.Observemos una etapa, el taller de autoconocimiento. El problema, propuesto por la psicloga, es el siguiente:"Mi problema es que no puedo estar con una mujer por trabajar"Se reparten tarjetas con preguntas: "Quin?"; "Cundo?"; "dnde?" ; "cmo?" ; "qu quiero conseguir?"; "qu hago para conseguirlo'?". Surgen las "soluciones": -dialogar con las dos partes/ irse de casal trabajar menos/ hablar con el jefe /atracar un banco/ pedir ayuda econmica/ buscar otro empleo. Seguidamente se votan cuatro opciones, y se establecen alternativas que se definen en funcin de la pregunta "Qu quiero conseguir?" ("Mejorar la relacin con mi mujer"; "mantener el trabajo"). Posteriormente se les pregunta a los usuarios "Cunto es de importante esto para m?", y se les pide que califiquen las opciones con nota de uno a diez. Luego se traza un cuadro de doble entrada. En la interseccin de ambas columnas se coloca una nota valorativa; la mejor alternativa es la que tiene la mayor puntuacin.

Conclusiones

La homogeneidad simblica

El modelo de la realidad definida por consenso grupa/, o mejor an segn el concepto de "conformidad social"nos recuerda al modelo funcionalista para el cual la realidad es un hecho frente al cual el sujeto puede con-formarse por sumisin; o llegar a encontrar criterios de racionalidad compartida (esta es la aspiracin: el aumento de la autonoma en funcin de la autoestima). Justamente una limitacin en los mecanismos de recoleccin y codificacin de informacin (el "dficit frontal") es lo que justificara la dificultad de acceso a la realidad sin caer en hiptesis del tipo de la "sumisin". Lo que se intenta,entonces, es una "psicoeducacin", analogando a la psiquis con la segn un modelo "ciberntico" o de procesamiento de la informacin3.Un efecto curioso de la toma de conciencia de enfermedad es escuchar cmo los sujetos en rehabilitacin pueden hablar, por ejemplo, del neurotransmisor "cido-gamma-aminobutrico"La organizacin de criterios uniformes; la "mxima normativizacin"; la circulacin de informacin estandarizada sobre la evolucin de los pacientes con criterios y herramientas de la psiquiatra biolgica, la psicologa cognitiva, el conductismo y la (psico) educacin, y fundamentalmente la organizacin y gestin producen un nuevo universo simblico ad-hoc en el que participan pacientes y profesionales en los dispositivos teraputicos. Si bien es atendible por la psicopatologa de los pacientes, el efecto es de cierta fijeza simblica, casi en las antpodas del imaginario contracultural de la locura concebida como posibilidad de liberacin de estereotipos o configuracin de una nueva poitica.El riesgo que puede conllevar esta homogeneizacin simblica es el de constituir una nueva carrera moral del enfermo mental que constituya al yo del paciente con nuevos significantes. En todo caso, se propone como diferente al ideal de subjetividad alternativa que propona Basaglia. El ideal institucional y el imaginario que s se desprende de la experiencia actual es el del trabajo, de estar realizando en comn una tarea que requiere de mucha circulacin de verbalizaciones comunes. No en vano, los profesionales dedican muchas horas a la transmisin de informacin sobre el quehacer de los pacientes, un trabajo, difcil, repetitivo, con las caractersticas que proponen la cronicidad y una planificacin abundante. En esta tarea se observa cierta similitud, aunque con otros contenidos, con la tarea llevada a cabo por los pacientes.Discusin sobre el yo del pacienteHemos dicho anteriormente que este modelo tena sus antecedentes en Pinel; la concepcin materialista (el "desarreglo de las facultades cerebrales");3 Los modelos cibernticos de procesamiento de la informacin aparecen en 1948; son sucedidos posteriormente por las teoras de "aprendizaje significativo" (Novak, 1990) o por los modelos constructivistas (Bruner, 1997), que enfatizan el papel activo, justamente, "constructor.", del sujeto.el factor de la herencia y las "irregularidades de las costumbres" el uso de tutores (enfermeros) y de ciertas nociones de "premio" y "castigo" son nociones pinelianas que caben en el modelo madrileo. Pero aquel modelo posea una gracia de la que ste carece: la de las "representaciones", verdaderas actuaciones que mdicos y enfermeros realizaban segn el delirio padecido por el enfermo. Nos cuesta imaginar aqu tal derroche escnico.Si pensamos en trminos de Goffman, la estrategia de Pinel se basaba en la construccin de ambientes y situaciones que llevaban consigo argumentos, interacciones conversacionales, con la finalidad de llevar al paciente a situaciones moralmente aceptables. Recordemos que la identidad subjetiva, siempre precaria, se afirma en la medida en que pueden definir situaciones sociales. Podemos pensar los modelos cognitivos del proyecto Legans como un anlisis de los aspectos de la vida cotidiana que expresan un orden social. El enfoque intenta presentar a los pacientes aquellos roles variables que rigen las interacciones con el fin de que, al ejecutarlos, sean parte del consenso que los cdigos sociales traen consigo. Dichos cdigos parten de marcos (frames) generales, instrucciones para actuar. Estas instrucciones son las que se trabajan en los grupos de pacientes. A simple vista, esta estrategia se opone a la imposicin de un yo unvoco que Goffman seala en Internados. Claro que si pensamos consecuentemente en trminos de Goffman: "(...) el sentido de nuestra propia identidad personal puede ser el resultado de salirse de una unidad social ms amplia, puede residir en las pequeas tcnicas con las que resistimos a las presiones. Nuestro estatus se hace ms resistente por los slidos cimientos del mundo, pero nuestro sentido de identidad personal muchas veces reside en sus resquebrajaduras" (Goffman, 1 970). No queda clara en nuestra observacin de la experiencia cmo se afirma este self al que se pueda regresar luego del paseo por las formas variables del yo social. En los tratamientos no se hace alusin a estabilidades interiores tales como el self. La estrategia se basa en el anlisis de los procesos ms externos, tales como la conducta social. Queda en pie la discusin sobre la modelizacin yoica; no hay al parecer un yo nico, en tanto los pacientes tienen mayor circulacin social, pero todos los modelos deactuacin social son ofrecidos por la institucin, proveedora de los cdigos. De todos modos, como el funcionamiento y las interacciones de la vida cotidiana se sostienen en la confianza concedida y en el elemento moral que consiste en ser considerado un interlocutor del otro, en ltimo trmino buena parte de los procesos de individuacin de los pacientes crnicos resocializados dependen de la confianza que les es depositada por sus interlocutores en la vida cotidiana. Esta observacin es una tarea pendiente y difcil de lograr en un primer acercamiento al Instituto, cuya complejidad hace que se recorran los procesos comunicacionales dentro de sus lmites.Discusin sobre la institucin. Perspectiva histrica.

Una ltima consideracin nos mueve a reflexin. Bercherie considera al asilo de Pinel un "centro de reeducacin modelo y panptico en el que la sumisin es el primer paso hacia la cura (pues) una educacin mal hecha predispone a la locura; en el asilo, por el contrario, el sujeto adquirir una educacin modelo que se prolongar en los consejos profilcticos para evitar una recada" (Bercherie, 1999: 23).Queda en pie la inquietud acerca de si algunas caractersticas principales del modelo del siglo XVIII, en especial el panoptismo, continan en en vigencia, slo que adaptadas a la poca. Si el asilo se aprecia desde Goffman (Goffman, 1970; 1972) como una "institucin total", el carcter total de la vigilancia panptica en este nuevo dispositivo no disminuye; por el contrario: se diversifica hasta llegar a la "vida cotidiana". Michel Foucault tomaba al panptico de Bentham como a un modelo, metfora del control social. Pero el panptico como objeto fsico, especialmente como edificio fabril, ha debido sufrir los avatares en los cambios de los modos de produccin; el taylorismo, el fordismo han fortalecido las ideas de individualismo, uniformidad e intercambiabilidad de los sujetos en la cadena de montaje (Hobsbawm, 1997). El hospicio, otro lugar de reclusin, ha devenido ms lentamente (la representacin social de la locura tambin). Quizs le haya llegado la hora dela gestin cientfica, como le ha sucedido a la produccin fabril ya hace mucho tiempo.Segn esta analoga las instituciones psiquitricas han seguido durante buena parte de la modernidad con los modelos de exclusin de una parte de su poblacin: los enfermos crnicos, o cronificados; Basaglia basndose en las ideas de exclusin y objetivacin caracteriza la situacin del paciente internado, la que se resume en la imagen de dos catatnicos puestos en la misma cama "porque no se molestan entre s". Este humor cruel del personal nos recuerda la caracterizacin de Foucault acerca de la locura en la poca clsica: el encierro no se concibe como teraputica sino como exclusin. La poca basagliana, "de ofensivas (antipsiquitricas) dispersas y discontinuas" (Foucault, 1992) cuestiona la relacin de la psiquiatra con el poder as como haba sucedido durante fines del siglo XVIII.A la revuelta francesa que exiga la libertad para los locos le sucedi en el siglo XIX el afianzamiento de las disciplinas; aquel poder epistemolgico, y aquel "saber que se forma de la observacin y clasificacin de los individuos, del registro, anlisis y comparacin de sus comportamientos" (Foucault, 1973). El proyecto de Legans recupera el saber de la psicologa y de la psiquiatra y lo vuelca en la produccin o recuperacin de habilidades de un paciente que ha sido crnico. Su eficacia principal est dada, adems, por superponerles a dichas tcnicas, un modelo de planificacin y administracin centralizada, un modelo de gestin colectiva, a partir de recursos del sistema de salud estatal. En tal sentido, se diferencia de los modelos de gestin neo-liberales que le han sido contemporneos, ms proclives a la privatizacin y a la descentralizacin de los modelos sanitarios.De todos modos, algunos acontecimientos de ltimo momento parecen prometer la intencin de llevar al modelo sanitario a una gestin ms acorde a los nuevos modelos econmicos de ndole toyotista, es decir, la tercerizacin de servicios y la libre contratacin entre prestadores individuales de salud ygestores privados4. Pero la ndole del sujeto que ha ontologizado la reforma de Legans, es decir el paciente en rehabilitacin continua, precisa de un control suave pero persistente: Desvat llamaba al tutor enfermero, terapeuta social, el "ngel de la guarda" que se ocupa de saber cmo vive el paciente, cmo utiliza los recursos comunitarios. El modelo parece ms anlogo al de la cadena de produccin fordista, pues hay un algoritmo de circulacin contnua segn se evale al paciente susceptible de este programa usando criterios psicopatolgicos, por ejemplo "psicosis"; psicosociales: falta de autonoma laboral, y evolutivos: tiempo de evolucin del trastorno, que coincide con el de uso de los recursos sociosanitarios y comunitarios, de al menos dos aos en el caso de los crnicos. Todo este programa configura un rbol de decisiones para reinsertar al paciente en el sistema social, an cuando la enfermedad de base se mantenga. Obviamente, con un modelo de estas caractersticas de vigilancia, coherencia e informacin centralizada; lo que Desviat llamaba "normativizar al mximo el dispositivo", no es posible avanzar en direccin neo-liberal. Por ello podemos entender la decisin de descabezarlo: es un modelo de fuerte liderazgo, y con un programa firmemente decidido.

Quizs el error de los autores del proyecto haya sido confiar en la progresividad cientfica de su propuesta, o en su racionalidad social y econmica. Pero lo que comienza como tragedia suele devenir en comedia, o irona. As como en la modernidad inicial se pas en el campo de la reclusin del enfermo mental de la idea de libertad (poltica) a la de verdad (cientfica), esta dialctica retorn en este modelo en las ltimas dcadas del siglo XX. Pero la poltica ha regresado, y con ella seguramente ciertas representaciones sociales, que han persistido en muchos votantes, que ahora son la mayora popular. Poltica y sociedad han regresado como un pndulo para que volvamos a descubrir la historia.4 Nos referimos a la destitucin de Manuel Desviat, en enero de 2008 resuelta por el gobierno de la Comunidad Autnoma de Madrid, en manos de Esperanza Aguirre, una de las espadas ms filosas del Partido Popular.Hobsbawm, E. (1997): Historia del siglo XX; Barcelona, Crtica.BibliografaBasaglia, Franco (1972): La institucin negada; Barcelona, Barral Editores.Bercherie, Paul (1999): Los fundamentos de la clnica; Buenos Aires, Manantial.Blanco de la Calle, A. (2000): Rehabilitacin cognitiva de las funciones ejecutivas; Madrid, IPGJ.Bruner, J. (1977): Realidad mental y mundos posibles, Barcelona, Gedisa.Caplan, Gerald (1966): Principios de psicologa preventiva; Buenos Aires, Paids.Desviat, Manuel (1994): La reforma psiquitrica; Madrid, Ediciones Dor.Desviat, Manuel (2000): "Salud mental como estrategia o utopa" en Psiquiatra pblica, Madrid, Vol. 12, N- 1, enero-abril.Foucault, M. (1973): La verdad y las formas jurdicas; Barcelona, Gedisa.Foucault, M. (1992): Genealoga del racismo; Buenos Aires-Montevideo, Ediciones Altamira y Nordan.Foucault, M. (1996). Historia de la locura en la poca clsica, vol. II, Mxico, FCE.Goffman, E. (1970): Internados. Ensayos sobre la situacin social de los enfermos mentales. Buenos Aires, Amorrortu.Goffman, E. (1972): Estigma. La identidad deteriorada; Buenos Aires, Amorrortu.Malf, R. (1982): "Psicologa institucional psicoanaltica: un caso institucional"; en Mart y Satne: Desarrollos en psicoterapia de grupo y psicodrama, Barcelona, Gedisa.Novak, J. (1990): Teora de la educacin, Madrid, Alianza.Polo, Cndido (1999): Crnica del manicomio: prensa, locura y sociedad; Madrid, AEN.Renduelles-Desviat (2008): Foro "Despus de la psicologa crtica". Revista Minerva, IV poca, N- 7, Crculo de Bellas Artes de Madrid, Ediciones Minerva.Rovaletti, Mara Lucrecia (2007): "El self se expresa de muchas maneras"; en XIV Jornadas de Investigacin, Facultad de Psicologa, U.B.A., 918107.Alfredo Siedl, 2008