SIFILIS CONGNITA

SIFILIS CONGNITA986636487Mariana Cruz, Mario MoraesINTRODUCCION

La sfilis es una enfermedad infectocontagiosa, endmica, de transmisin sexual, que se transmite al feto por va transplacentaria. A pesar de ser una enfermedad en la que es posible la curacin con un diagnstico oportuno y tratamiento precoz, no se ha podido eliminar. Adems el diagnstico y tratamiento oportuno en la mujer embarazada evita la transmisin de la enfermedad al feto y sus potenciales consecuencias.

Como en todas las enfermedades infectocontagiosas, para su diagnstico nos basamos en cinco pilares clnicos: etiolgico, epidemiolgico, clnico, inmunolgico y evolutivo.

ETIOLOGIA

La sfilis es una infeccin sistmica, de evolucin crnica, con perodos asintomticos, cuyo agente etiolgico es el treponema pallidum subespecie pallidum, el cual pertenece a la familia Spirochaetaceae, bacteria de forma helicoidal, aerobia o anaerobia facultativa, muy sensible a los cambios de temperatura y a la desecacin, la cual no se tie con las tinciones habituales y no es posible cultivarla en medios artificiales. Su deteccin en muestras como exudado de lesiones, cordn umbilical o placenta requiere de tcnicas especiales como visualizacin directa bajo microscopia de campo oscuro o immunofluorescencia directa.Es un patgeno exclusivo del ser humano, quien es su nico reservorio.

Habitualmente se adquiere por contacto sexual. El treponema pallidum penetra a travs de mucosa sana o piel erosionada y rpidamente se disemina en el organismo, por lo que desde etapas precoces la infeccin es sistmica. La sfilis congnita es la consecuencia de la falta de tratamiento o tratamiento inadecuado en la madre portadora de sfilis y su va de transmisin es transplacentaria. No se transmite por la lactancia, salvo que existan lesiones en el pezn.EPIDEMIOLOGIA

Las enfermedades de transmisin sexual se encuentran entre las principales causas de enfermedad en el mundo, con consecuencias econmicas, sociales y sanitarias de gran impacto en muchos paises.La incidencia de sfilis contina en aumento a nivel mundial, sobre todo en los pases subdesarrollados. Predomina en las grandes zonas urbanas, con una alta incidencia en los adultos jvenes entre los 20 y 30 aos de edad.En Estados Unidos el nmero de casos de sfilis primaria y secundaria aument cada ao durante el perodo 2001-2003. En nuestro pais, en la maternidad del Centro Hospitalario Pereira Rossell, ao 2006, el 2.9% de las embarazadas fueron VDRL positivas en el momento del parto, con un 2,2% de recin nacidos VDRL positivos.A pesar de ser una enfermedad infectocontagiosa de denuncia obligatoria a la divisin de epidemiologa del MSP, existe un subregistro en cuanto a los casos denunciados, lo cual subestima la incidencia real en nuestro pas. Esto constituye uno de los principales obstculos para la erradicacin de la misma, al no reflejar la verdadera magnitud del problema. Los factores de riesgo ms comnmente asociados con sfilis congnita incluyen: ausencia de control prenatal, control prenatal insuficiente en calidad y cantidad, consumo de drogas ilcitas, prostitucin, conductas sexuales de riesgo, no tratamiento o tratamiento inadecuado durante el embarazo, no tratamiento de la pareja, presencia de otras enfermedades de transmisin sexual ( HIV, hepatitis B, otras).CLINICADiagnstico de sfilis en la madre: en la historia natural de la sfilis se reconocen 3 estadios caractersticos.

1) Sfilis primaria: es el primer estadio de la enfermedad. Se define por el chancro de inoculacin y las adenopatas regionales o satlites. El perodo de incubacin es de 2 a 6 semanas, lo cual depende del nmero de microorganismos en el inculo original. Luego de la invasin por parte del treponema de las membranas mucosas o la piel, este se multiplica rpidamente y se disemina a travs de los linfticos perivasculares y la circulacin sistmica antes que aparezca la lesin primaria. El chancro primario tpico es un ppula nica, indolora, que rpidamente se erosiona y forma una lcera superficial, bien delimitada, redondeada, de 0,5 a 2 cm de dimetro, indurada a la palpacin, de fondo limpio y que no supura. Un inculo pequeo puede producir solo una ppula. Estas lesiones primarias se encuentran generalmente en el rea genital externa y son altamente contagiosas; otras localizaciones son boca, regin anal, cuello uterino y vagina; estas ltimas pueden pasar desapercibidas por su topografa y, al ser indoloras, no motivan la consulta del paciente. Las lesiones primarias contienen gran cantidad de treponemas y son altamente contagiosas. Estas lesiones curan espontneamente en 4 a 6 semanas. Las adenopatas regionales son firmes, no dolorosas, no supurativas, y pueden persistir por meses. Si no es tratada el paciente desarrolla manifestaciones de sfilis secundaria en 6 a 12 semanas luego de la infeccin inicial.2) Sfilis secundaria: sus manifestaciones son resultado de la diseminacin hematgena del treponema luego de la infeccin inicial, por lo que afecta mltiples rganos y sistemas. Las lesiones mucocutneas son el signo ms comn de enfermedad: las lesiones cutneas iniciales son maculas o ppulas eritematosas de 5 a 10 mm de dimetro, no pruriginosas, que comienzan en el tronco y pueden extenderse al resto del cuerpo, comprometiendo palmas y plantas; ocasionalmente son pustulosas. Es caracterstica la localizacin en surco nasogeniano, comisura bucal, o cabalgando en los pliegues de palmas y plantas. En zonas hmedas y calientes ( anogenital, intergltea, axilas, surco submamario) las lesiones se hipertrofian y maceran constituyendo los condilomas planos; estos son lesiones planas, redondeadas, de base ancha, color rosa grisceo perlado y a menudo coalescen. En las mucosas pueden observarse placas blanquecino-grisceas o ppulas que se erosionan superficialmente. Todas las lesiones descritas estn habitadas por treponemas; las localizaciones en zonas hmedas son altamente contagiosas.Con frecuencia se asocian sntomas generales como febrcula, cefaleas, astenia, anorexia, mialgias, artralgias, prdida de peso y adenopatas generalizadas indoloras ( 85% de los pacientes).Otras manifestaciones menos frecuentes son: artritis, osteitis, hepatitis, sndrome nefrtico, meningitis linfocitaria, compromiso ocular, etc. El compromiso del sistema nervioso central es frecuente en la sfilis secundaria y en general es asintomtico.

Al igual que la sfilis primaria, las lesiones de la sfilis secundaria se resuelven espontneamente en 3 a 12 semanas y la enfermedad entra en una fase latente.3) Sfilis latente: es la fase asintomtica de la sfilis, cuando se resolvieron las manifestaciones de la sfilis primaria y secundaria, aunque no implica ausencia de progresin de la enfermedad. Se divide en sfilis latente precoz y latente tarda.

La sfilis latente precoz se extiende durante el primer ao luego de la infeccin; puede ser asintomtica durante todo su curso o este verse interrumpido por los sntomas de recurrencia de la sfilis secundaria. Luego de 1 ao se habla de sfilis latente tarda, la que es asintomtica y no contagiosa.Despus de un tiempo variable que se mide en aos ( 10 aos o ms), un porcentaje de enfermos no tratados desarrolla manifestaciones clnicas de sfilis terciaria.

4) Sfilis terciaria: sus manifestaciones principales son la neurosifilis, la sfilis cardiovascular y la sfilis benigna tarda (gomas).

Es importante destacar que el diagnstico y tratamiento precoces evitan la evolucin hacia estas formas avanzadas.

Siempre debe buscarse asociacin con otras enfermedades de transmisin sexual como el HIV, hepatitis B, gonorrea, clamydiasis.

La sfilis congnita es, por definicin, secundaria, siendo resultado del pasaje transplacentario de treponemas desde una madre infectada al feto. Las tasas de transmisin son altas en caso de sfilis materna primaria o secundaria no tratada (60 a 90%), y disminuye a 40% en la sfilis latente precoz y a menos del 10% en la latente tarda. Las alteraciones de la placenta y el cordn umbilical son comunes, de ah la importancia del estudio anatomopatolgico de la placenta como herramienta diagnstica. La placenta, macroscpicamente puede estar aumentada de tamao, edematosa y ms plida, y en la microscopia puede observarse villitis focal con proliferacin endovascular y perivascular; estos cambios no son patognomnicos, a pesar que, la funisitis necrotizante a nivel de la insercin del cordn umbilical es considerada altamente sugestiva de sfilis. Los treponemas pueden ser identificados en este material por visualizacin directa bajo microscopio de campo oscuro o mediante inmunofluorescencia. La infeccin del feto puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, aunque antes del cuarto mes de gestacin es poco frecuente; por lo tanto, los abortos precoces es menos probable que sean causados por sfilis. La tasa de transmisin es mxima en el segundo y tercer trimestre de madres con sfilis no tratadas sobre todo si es de reciente adquisicin, pudiendo causar abortos tardos, partos prematuros, bitos, recin nacidos con sepsis lutica o recin nacidos de trmino asintomticos en el momento del nacimiento. Aproximadamente el 60% de los nios con sfilis congnita son asintomticos al nacer.Un tratamiento adecuado de la sfilis en la madre usualmente (pero no siempre) asegura que el feto no ser infectado, de ah la importancia de la valoracin y seguimiento del recin nacido a pesar de que la madre haya sido bien tratada.La sfilis congnita se clasifica segn el momento de aparicin de las manifestaciones clnica en el nio en sfilis precoz (detectada antes de los 2 aos de edad) y sfilis tarda (detectada luego de los 2 aos de edad); la mayora de los casos con enfermedad precoz tienen menos de 3 meses de edad.La sfilis congnita precoz asocia lesiones cutneo mucosas y periorificiales ricas en treponema pallidum: mculo- papulosas, bullosas ( pnfigo palmo-plantar), rinitis bilateral con secreccin serosa o seropurulenta, en ocasiones sanguinolenta, dificultad respiratoria severa ( neumona alba), hepatoesplenomegalia, poliadenopatas, ictericia, anemia, plaquetopenia con o sin traduccin clnica, osteocondritis ( puede traducirse clnicamente por la pseudoparalisis de Parrot que compromete huesos largos), sndrome nefrtico, meningitis, coriorretinitis. En el periodo neonatal precoz las afectaciones ms frecuentes son las lesiones mucocutneas, la afectacin hepatica y sea.Debemos recordar que la espiroquetemia generalizada puede ocasionar cambios inflamatorios difusos de cualquier rgano o sistema aunque en un inicio no tenga traduccin clnica. La muerte neonatal se produce, en general, como resultado de falla heptica, neumona severa o hemorragia pulmonar. La osteocondritis y periostitis es ms prominente en los huesos largos, aunque puede afectar cualquier hueso, y es fcilmente reconocible en la radiografas (ver fig 1 y 2).

El compromiso del sistema nervioso central es comn, generalmente sin sntomas ni signos neurolgicos, pero, el estudio del liquido cefalorraqudeo es anormal en 50% de los neonatos infectados con otros sntomas y signos de sfilis, y en 10% de aquellos completamente asintomticos.El sndrome nefrtico por inmunocomlejos en general aparece cerca del cuarto mes de vida.

El nio no tratado que sobrevive los primeros 6 a 12 meses de vida, entra en un periodo latente. La sfilis congnita tarda, como dijimos, es vista luego que el paciente tiene 2 aos de edad y no se considera contagiosa. Las deformaciones seas que aparecen en esta etapa son consecuencia de osteocondritis, pericondritis y periostitis generalizadas, siendo las mas frecuentes las deformidades nasales (nariz en silla de montar), a nivel frontal y de las metfisis de los huesos largos ( tibias en sable). A nivel dental pueden observarse alteraciones: dientes de Hutchinson que se traduce como incisiones centrales a nivel de incisivos.A nivel cutneo puede verse cicatrices lineales o ragades a nivel de comisuras bucales. Otras manifestaciones como la queratitis intersticial y el compromiso del octavo par craneal son resultado del proceso inflamatorio crnico, siendo causa de ceguera y sordera. Puede verse tambin artritis recurrente con derrame sobre todo a nivel de tobillos.La neurosifilis es frecuente en esta etapa pudiendo ser asintomtica o sintomtica, con compromiso importante del neurodesarrollo.EVALUACIN DE LABORATORIO

1) Identificacin de treponema pallidum mediante microscopio de campo oscuro y/o inmunofluorescencia directa: el material se obtiene por raspado (sin sangrado) del chancro o de las sifilides, por puncin aspirativa de las adenopatas satlites o de la placenta. Las muestras deben ser observadas inmediatamente de obtenidas para poder ver el movimiento del germen que es caracterstico y de valor diagnstico. Este mtodo es sensible y especfico (cuando se tiene los medios para su realizacin correcta y un tcnico experimentado). Est reservado para los centros hospitalarios. Su utilidad radica en aportar resultados inmediatos. 2) Pruebas serolgicas: la serologa tiene un papel primario en el diagnstico de sfilis. Existen 2 tipos de respuestas por anticuerpos frente a treponema pallidum.a) Test serolgicos no treponmicos: detectan anticuerpos IgG e IgM contra antgenos fosfolpidos de la superficie del treponema, los cuales tienen reaccin cruzada con antigenos cardiolipina de mamferos. Los 2 test ms usados son el VDRL ( Veneral Disease Research Laboratory) y el RPR ( Rapid Plasma Reagin). Son fciles de realizar, de bajo coste econmico, tiles para el diagnstico y control de la respuesta teraputica, siendo necesario cuantificar su respuesta.Los anticuerpos no treponmicos aparecen entre las 2 y 8 semanas luego de la infeccin; la seroreactividad est presente en el 70% de los pacientes a las 2 semanas de la aparicin del chancro y en el 100% de aquellos con sfilis secundaria o latente. Los test no treponmicos pueden ser cuantificados por dilucin serial del suero; un cambio de 2 tubos ( 4 veces) o mayor en la reactividad del suero es significativo (cambios de 1 tubo o 2 veces los ttulos no son significativos).Cuando se realiza el VDRL cuantitativo, los ttulos de anticuerpos se correlacionan con la actividad de la infeccin. Ttulos mayores o iguales a 8U (1/8) se interpretan como correspondientes a infeccin activa, aunque ttulos menores no la descartan, sobre todo en etapas tardas. Luego de un tratamiento adecuado los titulos descienden entre 4 y 8 veces entre los 6 y 12 meses luego del tratamiento en la sfilis primaria y secundaria y ms lentamente en los estadios posteriores. Los titulos que no descienden o que aumentan luego de un descenso significativo inicial indican tratamiento inadecuado o reinfeccin. La seroconversin a un estado negativo ocurre luego del tratamiento en algunos pacientes y depende de los titulos originales y el estadio de la enfermedad durante el tratamiento; en otros pacientes los titulos caen significativamente y permanecen a niveles bajos.

Los titulos menores o iguales a 4 U (1/4) pueden ser falsos positivos, lo cual se asocia a enfermedades virales, conectivopatas, uso de drogas de abuso intravenosas. Un resultado falso negativo puede deberse a exceso en la concentracin de anticuerpos (efecto prozona); este efecto puede ser evitado con la dilucin serial del suero y debe ser considerado cuando el neonato muestra signos de sfilis congnita y la madre es seronegativa.

Toda prueba no treponmica debe ser confirmada con una prueba treponmica.

b) Test serolgicos treponmicos: incluyen el

FTA-abs ( fluorescent treponemal antibody test), el TPHA ( treponema pallidum hemagglutinacion assay) y el TPPA ( T. pallidum particle agglutination test). Ellos son usados para confirmar un resultado positivo de un test no treponmico; se tornan positivos un poco antes que los test no treponmicos y su resultado contina siendo positivo de por vida a pesar de un adecuado tratamiento, por lo que no son de utilidad para el seguimiento (no reflejan actividad de la infeccin) y no est indicado volver a repetirlas una vez hecho el diagnstico de sfilis. Se informan de forma cualitativa (reactivo o no reactivo). Son ms caros y ms difciles de realizar que los test no treponmicos y no son usados como mtodo de screening en Estados Unidos. Estas pruebas son muy especificas, los falsos positivos son muy raros ( menos del 1% para el FTA-abs); estos pueden deberse sobre todo a infeccin por otras espiroquetas, incluyendo la enfermedad de Lyme, en la cual el resultado de los test no treponmicos es negativo.Existen actualmente nuevos test treponemicos como el EIAs ( enzyme inmunoassays antigen test) y el test recombinante de antgenos de T. Pallidum; son ms fciles de realizar, tienen alta sensibilidad y especificidad, y han comenzado a utilizarse como screening inicial en algunos pases de Europa, con una confirmacin adicional con una segunda prueba treponemica diferente y determinacin de VDRL o RPR cuantitativo en caso de ser reactivos. De estar disponibles, dichas pruebas rpidas otorgan mayor seguridad al mdico en cuanto a iniciar el tratamiento, siendo de fundamental importancia en las poblaciones de difcil captacin y dudoso control.Actualmente en nuestro pas se est utilizando como test rpido a Hexagon Syphilis, una prueba treponmica cualitativa; de ser positiva se inicia el tratamiento, pero deber solicitarse de todas formas VDRL o RPR.La interpretacin de los test serologicos treponmicos y no treponmicos en el recin nacido pueden ser confusa debido a la presencia de anticuerpos IgG maternos los cuales son transferidos al feto; la adquisicin pasiva de anticuerpos es sugerida por titulos neonatales que son cuatro veces (2 diluciones del tubo) menores que los ttulos maternos. Esto puede ser verificado confirmando el descenso gradual de los anticuerpos en el nio que generalmente se tornan indetectables entre los 3 y 6 meses de edad. DIAGNSTICO DE SIFILIS CONGENITA EVALUACION Y TRATAMIENTOEl test de screening para sfilis debe ser realizado precozmente en el embarazo y debe ser repetido entre las 30 y32 semanas; en poblaciones de alto riesgo pueden requerirse test adicionales sobre todo en el momento del parto; en un reporte reciente, hasta 13% de las mujeres que fueron seroreactivas en el momento del parto tenian serologia negativa al inicio del embarazo.

Como referimos previamente el pasaje transplacentario de anticuerpos de la madre al feto dificulta la interpretacin de los test serolgicos para sfilis en el recin nacido.

Para optimizar el rendimiento de los test serolgicos en vistas a tratar la mayor cantidad de nios potencialmente infectados, el CDC ha desarrollado una definicin ms amplia de sfilis congnita:

a) un caso confirmado es cuando se demuestran las espiroquetas mediante observacin en microscopio de campo oscuro, prueba de anticuerpos fluorescentes y otras tinciones especficas, o los ttulos serolgicos de la prueba no treponmica en el neonato son cuatro veces mayores que los ttulos de la madre.b) Un caso presuntivo es aquel recin nacido de madre con serologa reactiva para sfilis no tratada, inadecuadamente tratada o tratada en el ltimo mes del embarazo ( menos de 4 semanas antes del parto), o si el recin nacido de madre con serologa reactiva tiene signos fsicos, alteraciones del liquido cefalorraqudeo o evidencia de enfermedad congnita en radiografias de esqueleto.La definicin de caso presuntivo de sfilis congnita asegura que todos los casos posibles sean tratados, a pesar de que pueden no estar infectados.

La evaluacin de cada recin nacido cuya madre tiene un test serolgico positivo para sfilis requiere atencin individualizada y cuidadosa. El CDC recomienda que todo recin nacido de madre seroreactiva debe tener un test no treponemico cuantitativo en sangre perifrica debido a que la sangre de cordn puede ser falsamente positiva o negativa.

Todo recin nacido de madre seroreactiva debe ser examinado en bsqueda de evidencias fsicas de sfilis congnita ( ej: hepatoesplenomegalia, ictericia, rush cutneo). Es de gran utilidad el examen anatomopatolgico de la placenta o cordn umbilical mediante el uso de anticuerpos fluorescentes antitreponema. Debe realizarse examen mediante microscopio de campo oscuro de lesiones sospechosas o lquidos corporalesExmenes de valoracin de repercusin lesional: deben realizarse en todo nio con enfermedad probada o alta sospecha de sfilis congnita o si tiene hallazgos anormales al examen fsico. a) Hemograma completo: es caracterstica la anemia ( hemoltica Coombs negativa) y trombocitopenia; a nivel de la serie blanca puede haber leucocitosis o leucopenia, siendo comn la monocitosis.

b) Funcional heptico y enzimograma: la hepatitis sifiltica est caracterizada por un valor desproporcionadamente alto de fosfatasa alcalina con niveles de bilirrubina srica normales o moderadamente elevados pero no colestasis. Los niveles de aspartato aminotransferasa y alanita aminotransferasa est a menudo elevados; el tiempo de protrombina puede estar aumentado.

c) Estudios radiolgicos: el compromiso seo en la sfilis congnita es comn. Las alteraciones radiolgicas son encontradas en el 95% de los nios sintomticos y en cerca del 20% de los nios asintomticos. Las lesiones incluyen osteocondritis, periostitis y ostetis; los hallazgos son simtricos y comprometen mltiples huesos, siendo las extremidades inferiores las ms afectadas (ver fig 1 y 2). Las lesiones metafisarias (osteocondritis) pueden verse en las radiografias como bandas radiolcidas o cambios ms destructivos. La periostitis se evidencia radiolgicamente como engrosamiento a nivel del periostio de los huesos largos, lo cual traduce la presencia mltiples capas de hueso nuevo como consecuencia de la inflamacin diafisaria. En caso de sfilis sintomtica con dificultad respiratoria debe obtenerse una radiografa de trax : la neumona sifilitica es comn en la sfilis congnita y se traduce por un infiltrado pulmonar difuso denominado neumona alba.d) Estudio del LCR: el LCR es anormal en 50% de los nios infectados con sntomas de sfilis congnita y en 10% de aquellos que son asintomticos. El compromiso neurolgico de la sfilis en general es asintomtico, aun cuando el LCR es patolgico. En el anlisis citoqumico podemos encontrar pleocitosis y proteinorraquia.

Debe realizarse VDRL en LCR ( es la nica prueba no treponmica valida para realizar en LCR), si es positivo apoya el diagnstico de neurolus pero si es negativo no lo descarta ( es altamente especfico pero poco sensible).e) Otros estudios: examen oftalmolgico en

busca de coriorretinitis, emisiones otoacsticas, ecografa enceflica.

Los siguientes escenarios describen la evaluacin y tratamiento para sfilis congnita (caso confirmado o presuntivo):

TABLA 1 - VALORACION YTRATAMIENTO RECOMENDADO EN RN (4 SEM EDAD) CON SIFILIS CONGNITA PROBADA O SOSPECHADAESTADO CLINICOEVALUACIONTRATAMIENTO

ESCENARIO 1

Enfermedad probada o altamente probable (2)Analisis del LCR: VDRL, celularidad y proteinas.Penicilina Cristalina 100000 a 150000 UI/kg/dia administrada como 50.000 UI/kg/ dosis i/v cada 12 horas los primeros 7 das de vida y luego cada 8 horas hasta completar 10 dias. (1)

Hemograma completo

Otros estudios: radiografia huesos largos, funcional heptico y enzimograma, examen oftalmolgico,

ESCENARIO 2

RN con examen fsico normal y titulos serolgicos cuantitativos no treponmicos en suero igual o menor a cuatro veces los ttulos maternos y:

(i) Madre no tratada o inadecuadamente tratada o no hay documentacin de haber recibido tratamiento

(ii) Madre fue tratada con un regimen distinto a la penicilina ( ej eritromicina

(iii)Madre que recibi tratamiento a 4 semanas o menos del parto

Analisis del LCR: VDRL, celularidad y proteinas.Penicilina Cristalina IV por 10 dias (1)

Hemograma completo

Radiografa de huesos largosSI: paraclinica normal (incluido LCR) y se puede asegurar un adecuado seguimiento puede realizarse:

Penicilina Benzatnica, 50,000 U/kg IM en una nica dosis (3)

ESCENARIO 3RN con examen fsico normal y titulos serolgicos cuantitativos no treponmicos en suero igual o menor a cuatro veces los ttulos maternos y:

Tratamiento materno adecuado y fue administrado antes de 4 semanas del parto.

Madre sin evidencia de reinfeccin o recada

No requiere evaluacinSeguimiento clnico y serolgico, y penicilina benzatnica 50,000 U/kg IM en una nica dosis (4)

ESCENARIO 4

RN con examen fsico normal y titulos serolgicos cuantitativos no treponmicos en suero igual o menor a cuatro veces los ttulos maternos y:

Madre tratada adecuadamente antes del embarazo y los ttulos serologicos no treponemicos maternos permanecieron bajos y estables durante el embarazo y al momento del parto (VDRL menor a1/2 o RPR menor a 1/4 )

No requiere evaluacinNo requiere tratamiento (5)

CONSIDERACIONES IMPORTANTES (ver referencias en cuadro previo) 1) Si se pierde ms de 1 dia de tratamiento debe comenzarse de nuevo.

2) Examen fsico anormal, ttulos serolgicos no treponemicos cuantitativos que son 4 veces mayores a los ttulos de la madre, o resultado positivo en microscopio de campo oscuro o del test de inmunofluorescencia de fluidos corporales.

3) Una evaluacin completa (LCR, bone radiography, CBC) es de ayuda para apoyar el diagnstico de sfilis congnita. y para el seguimiento ( ej VDRL en LCR debe repetirse a los 6 meses si su resultado fue positivo). Si se opta por administra 1 dosis unica de penicilina benzatinica, el RN debe ser evaluado completamente, dicha evaluacin debe ser normal, y el seguimiento debe ser seguro. Si cualquiera de los examenes de evaluacin es anormal o no puede ser interpretado o no fue realizado o el anlisis del LCR no puede ser interpretado ( ej: PL traumtica) se requiere 10 dias de tratamiento completo con penicilina cristalina.

4) Algunos expertos recomiendan no tratar al RN pero debe tener un seguimiento estricto.

5) Algunos expertos recomiendan tratar con penicilina benzatnica, 50,000 U/kg, nica dosis IM si el seguimiento es incierto

Recordar que es una enfermedad de denuncia obligatoria a Divisin Epidemiologa del MSP.TRATAMIENTO EN LA MADREEl tratamiento de la mujer embarazada con sfilis debe realizarse con penicilina benzatnica 2.400.000 UI. El uso de cualquier otra medicacin puede ser efectiva para la madre pero no est comprobado cientficamente que proteja al feto. En caso de alergia a la penicilina, se deber ingresar a la paciente para realizar una desensibilizacin, y posteriormente realizar el tratamiento con penicilina benzatnica.Si la sfilis tiene menos de 1 ao de duracin se indicar 2 dosis (1 por semana).

Si la sfilis tiene ms de un ao de duracin, o se desconoce esta variable, se indicarn 3 dosis (1 por semana).

Debe existir un mes libre de tratamiento para considerar que el recin nacido se encuentra protegido.

Debe informarse a la madre que an realizando un tratamiento adecuado existe un pequeo porcentaje de fetos en que el tratamiento no ser efectivo, por lo que el recin nacido requerir valoracin y seguimiento. El tratamiento de la sfilis congnita ya fue referido previamente.

SEGUIMIENTO Todo recin nacido VDRL positivo ( o cuyas madres fueron VDRL positivo en el momento del parto) deben tener un seguimiento cuidadoso mediante control clnico y sexolgico. Deben realizarse test treponmicos cada 2 a 3 meses hasta su negativizacin ( el primero al mes de vida si no recibi tratamiento). Los titulos no treponmicos deben descender a los 3 meses y ser no reactivos a los 6 meses si el nio no est infectado y la reactividad de la prueba en el recin nacido fue debida a pasaje transplacentario de IgG materna, o fue infectado pero adecuadamente tratado. Si los ttulos permanecen estables o aumentan luego de los 6 meses, el nio debe ser evaluado y tratado con 10 das de penicilina.

En los recin nacidos en los cuales el examen del LCR es patolgico debe repetirse cada 6 meses hasta que el resultado sea normal: si el LCR es VDRL reactivo o el citoquimico es patologico en cualquiera de esas instancias, no debe ser atribuido a otra patologa y requiere retratamiento ante la posibilidad de una neurosfilis.

PREVENCIN

La sfilis es una enfermedad endmica pero con periodos de aumento en el numero de casos, lo cual tiene relacin directa con las condiciones socioeconmicas prevalentes en el momento analizado. Su prevencin requiere de un manejo multifactico:

1) Informar a la poblacin acerca de que es la sfilis y sus formas de transmisin.

2) Cuidados de salud adecuados y accesibles a toda la poblacin.

3) Explicar la importancia del tratamiento de la pareja y/o compaeros sexuales asintomticos en vistas a evitar la reinfeccin y la diseminacin de la enfermedad.

4) Adecuado control del embarazo en cantidad y calidad.

5) Realizar test serolgicos para sfilis durante el embarazo y en el momento del parto en vistas a optimizar la deteccin y tratamiento de la infeccin en la madre y prevenir la infeccin en el feto.6) Deteccin y tratamiento de la infeccin congnita antes de la aparicin de los sntomas.

BIBLIOGRAFA

Mandell GL. Principles and practice of Infectous Disease 2000: 2474-90 Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics 18th ed. 2007. Section 8 Cap 215 Syphilis.

Long: Principles and Practice of Pediatric Infectous Disease, 3rd ed. 2008 Section A. Chapter 182

Pauta del MSP 2005 y actualizacin 2007

Actualizacin Sfilis congnita (CDC Atlanta 2006)

Figura 1 y 2 .Radiografas de huesos largos de un recin nacido con sfilis congnita. Note la disminucin en la mineralizacin de las metafisis de los huesos largos de miembros superiores (A) y miembros inferiores (B), as como lesiones lticas bilaterales a nivel del calcneo y tibia proximal, (B).PAGE 2