8/16/2019 Significado Clínico de Los Valores Elevados de Ferritina Sérica

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FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Determinar la orientacióndiagnóstica del hallazgo de valores altos(2.000-5.000 ng/ml) de ferritina sérica y esta-blecer las entidades clínicas con valores muy al-tos (5.000-10.000 ng/ml).PACIENTES Y MÉTODO: Estudio descriptivo retrospec-tivo de los casos que presentaron determinacio-nes de ferritina sérica de 2.000 ng/ml o superio-res entre marzo de 2000 y noviembre de 2001.Se obtuvieron a través del sistema informáticodel laboratorio y se aplicó un protocolo en el quese recogían los procesos clínicos asociados al va-lor de ferritina sérica señalado.RESULTADOS: Hubo 135 pacientes con ferritinaigual o superior a 2.000 ng/ml. Los procesos clí-

nicos encontrados incluían enfermedades hemato-lógicas (45,9%), hepatopatías (23%), insuficien-cia renal crónica (17,78%), neoplasias (10,4%),enfermedades inflamatorias sistémicas (7,4%),transfusiones crónicas (7,4%) y la infección sisté-mica no debida al virus de la inmunodeficienciahumana (5,9%). Un 3,7% de los pacientes pre-sentaron un proceso clínico no relacionado con laelevación de ferritina. Las enfermedades inflama-torias sistémicas presentaron las concentracionesmás altas, 5.856 (2.492) ng/ml; la enfermedadde Still del adulto, con 4 casos, presentó unas ci-fras de ferritina mayores, 11.322 (5.474) ng/ml.CONCLUSIONES: Las cifras elevadas de ferritina sé-rica constituyen un marcador inespecífico de nu-merosos procesos clínicos. En determinadas en-fermedades inflamatorias, como la enfermedadde Still del adulto, puede ser un importante fac-tor orientador de su diagnóstico.

Palabras clave: Ferritina. Enfermedad de Still del

adulto. Inflamación.

Clinical significance of increased serumferritin levels

BACKGROUND AND OBJECTIVE: We aimed to determi-ne the diagnostic alternatives indicated by se-rum ferritin levels (2000 ng/ml, and to establishthe clinical processes associated with very highlevels (5000-10 000 ng/ml).PATIENTS AND METHOD: We retrospectively analyzedcases with serum levels of ferritin serum equalto or greater than 2000 ng/ml between March2000 and November 2001. Data were obtainedfrom the laboratory’s computerized database.Patients’ medical records were reviewed by me-ans of a protocol which established the clinicalconditions associated with these serum ferritinvalues.RESULTS: The study involved 135 patients with fe-

rritin levels equal to or greater than 2000ng/ml. Clinical syndromes included hematologicaldiseases (45.9%), liver diseases (23%), chronicrenal failure (17.78%), neoplastic diseases(10.4%), systemic inflammatory diseases (7.4%),chronic transfusions (7.4%), and non-HIV syste-mic infections (5.9%). Syndromes which are notusually associated with extreme serum ferritinlevels were identified in 3.7% of the patients.The highest concentrations were seen in the sys-temic inflammatory disease group: 5856 (2492)ng/ml. Within this group, four patients with adultonset Still’s disease (AOSD) displayed the hig-hest mean ferritin levels: 11 322 (5474) ng/ml.CONCLUSIONS: Elevated serum ferritin levels act asa non-specific marker for a large number of disor-ders. In certain inflammatory diseases such asadult onset Still’s disease (AOSD), this findingmay be an important tool.

Key words: Ferritin. Adult Still’s disease. Inflam-mation.

La ferritina es una proteína de depósito ti-sular de hierro con un peso molecularsuperior a 440.000 dalton. Se componede una capa proteica (apoferritina), cons-tituida por 24 subunidades, y un núcleoférrico con aproximadamente 2.500 io-nes de hierro, en las isoformas básicas.Su estructura se caracteriza por 2 subu-nidades distintas, la subunidad ácida deltipo H (heavy) y la ligeramente básica deltipo L (light) . Las últimas son causales

del depósito de hierro a largo plazo yaparecen principalmente en el hígado, elbazo y la médula ósea. Las isoferritinasácidas se encuentran particularmente enel músculo cardíaco, la placenta, el tejidotumoral y, en cantidades inferiores, tam-bién en los órganos de depósito. La ferri-tina medida en la sangre se encuentra enequilibrio con el hierro de depósito del or-ganismo y por lo tanto tiene una funciónindicadora de dicho depósito1,2. Sin em-bargo, las concentraciones séricas pue-den estar elevadas, independientementede los depósitos del metal, en presenciade ciertos síndromes clínicos, entre los

que se incluyen la enfermedad hepática,la enfermedad renal, la infección por elvirus de la inmunodeficiencia humana(VIH), la infección o inflamación sistémi-ca no asociada a VIH y los procesos neo-plásicos3-5. A pesar de que se ha demos-trado que los valores elevados de ferritinase asocian a determinados procesos clí-nicos, es poco conocido el significado clí-nico que tiene una elevación marcada.Por ello nos planteamos como objetivodeterminar los procesos que se asocian avalores muy elevados de ferritina sérica.

Pacientes y método

La determinación cuantitativa de la ferritina, con ana-lizadores automáticos de química clínica, se realizaen nuestro hospital según el test inmunoturbidimétricoin vitro (Tina-quant®). Se utilizan anticuerpos antiferriti-na, fijados a látex, que reaccionan con el antígeno dela muestra y forman un complejo anticuerpo-antígeno;después de la aglutinación, se mide turbidimétrica-mente. Los intervalos de referencia, consideradosnormales, son de 30-400 ng/ml en varones y de 15-150 ng/ml en mujeres. A través del sistema informáti-co del laboratorio se obtuvo una relación de los pa-cientes que entre marzo de 2000 y noviembre de2001 habían presentado una determinación con un

valor superior a 2.000 ng/ml. En el protocolo de reco-gida de datos se incluyeron: sexo, edad, proceso clíni-co asociado y otros parámetros de laboratorio, comola velocidad de sedimentación globular, proteína C re-activa y saturación de transferrina. Los procesos aso-ciados se estudiaron y se clasificaron en 6 categorías,que incluían: enfermedad hepática, enfermedad re-nal, enfermedades neoplásicas, infección sistémicaasociada a VIH o no, enfermedad inflamatoria cróni-ca y procesos que cursan con sobrecarga de hierro–transfusiones periódicas (6 o más unidades de con-centrados de hematíes transfundidos en los 6 mesesanteriores), drepanocitosis y hemocromatosis–. Losdatos se evaluaron con el paquete estadístico SPSS10.0 y se obtuvieron la media y el error estándar dela media. Para la comparación de medias se utilizó laprueba de Mann-Whitney, ya que nuestra muestra noseguía una distribución normal. Se consideró signifi-cativo un valor de p inferior a 0,05.

Resultados

Se obtuvieron 269 determinaciones co-rrespondientes a 135 pacientes con unvalor de ferritina sérica superior a 2.000ng/ml. Los síndromes clínicos asociadosa valores superiores a 2.000 ng/ml se ex-presan en la tabla 1, junto a los valoresmedios de cada grupo. Los pacientes conenfermedad hematológica representaronel grupo más numeroso (45,9%); la leu-cemia aguda mieloblástica, con 15 pacien-

ORIGINAL BREVE 

Significado clínico de los valores elevados de ferritina sérica

Carmen Ramíreza, Carmen Rubioa, Rafael Ángel Fernández de la Pueblaa, Cristóbal Aguilerab,Isabel Espejob y Francisco Fuentesa

a

Servicio de Medicina Interna.bServicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

Correspondencia: Dr. F. Fuentes Jiménez.Hospital Reina Sofía. Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14005 Córdoba. España.Correo electrónico: franciscoj.fuentes.sspa@juntadeandalucia.es

Recibido el 28-7-2003; aceptado para su publicación el 12-1-2004.

TABLA 1

Distribución de los valores de ferritina sérica superior a 2.000 ng/mlpor síndrome clínico

Síndrome clínico PacientesFerritina (ng/ml)

n (%) X–

(EEM) Intervalo

Enfermedad hematológica 62 (45,9) 4.757 (371) 18.990-2.074Enfermedad hepática 31 (23,0) 3.769 (271) 8.225-2.108Insuficiencia renal crónica 24 (17,8) 3.147 (368) 9.190-2.006Neoplasia 14 (10,4) 3.999 (542) 9.375-2.096Enfermedad inflamatoria crónica 10 (7,4) 5.856 (2.492) 27.590-2.043Transfusión crónica 10 (7,4) 4.461 (880) 9.734-2.074Infección sistémica 8 (5,9) 4.602 (690) 8.071-2.599Otros 5 (3,7) 2.482 (188) 8.071-2.599

X–

(EEM): media (error estándar de la media).

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tes, fue la enfermedad hematológica másfrecuente, seguida de la leucemia mieloi-de crónica en 12 casos. El síndrome mie-lodisplásico ocupaba el tercer diagnósticodentro de los procesos hematológicos,

con 10 casos. Se diagnóstico a 7 pacien-tes de mieloma múltiple, 6 de leucemiaaguda linfoblástica y a otros 6 de aplasiamedular. Otros diagnósticos fueron: linfo-ma no hodgkiniano en 3, leucemia linfoi-de crónica en 2 y enfermedad de Hodg-kin en 1 paciente. El segundo diagnósticomás frecuente fue la enfermedad hepáti-ca (23%). La hepatopatía etílica fue lamás común con 14 pacientes, seguida dela hepatitis por virus B y C en 7 casos. Lahepatitis aguda de etiología no filiada, en6 pacientes, y la hepatopatía colestásica,en 4, son otras enfermedades hepáticasasociadas a concentraciones de ferritinasuperiores a 2.000 ng/ml. El siguientegrupo más numeroso fueron los pacien-tes con insuficiencia renal crónica, con24 casos (17,7%), de los cuales 18 esta-ban en hemodiálisis.Un total de 14 casos (10,4%) tenían pro-cesos neoplásicos de origen no hematoló-gico, que incluían los de origen pulmonar(n = 4), urotelial (n = 2) y biliar (n = 2).Las transfusiones crónicas y las enferme-dades inflamatorias sistémicas represen-taron el 7,4% cada una, con 10 pacien-tes; la enfermedad de Still del adulto, con4 casos, fue el diagnóstico más habitual.Otros procesos inflamatorios sistémicosfueron: lupus eritematoso sistémico en 2

pacientes, vasculitis sistémica, poliartritissimétrica seronegativa, espondilitis anqui-losante y artritis crónica juvenil con 1 pa-ciente en cada uno. En 8 casos (5,9%) seencontró una infección sistémica no aso-ciada al VIH; incluían a 2 pacientes confiebre de origen desconocido y otros 2 coninfección diseminada por citomegalovirus.Otras infecciones sistémicas fueron laneumonía necrosa por Pseudomonas , bru-celosis, sepsis por Staphylococcus epider- midis, Acinetobacter baumani  y Staphylo- coccus aureus con 1 paciente cada una; 5pacientes (3,7%) presentaron un síndromeclínico no relacionado con la ferritina séri-

ca; destaca un caso con una trombosis ve-nosa de ambas femorales e hipertrofia be-nigna prostática y otro con un síndromediarreico crónico, de etiología desconocida.Se encontraron 27 pacientes con más deun síndrome clínico. Dieciséis casos conenfermedades hematológicas presenta-ron además otra categoría, la transfusióncrónica fue la más frecuente. Nueve pa-cientes tenían insuficiencia renal crónicay otros 9 enfermedad hepática. Los valo-res más elevados de ferritina se encon-traron en las enfermedades inflamatoriassistémicas (tabla 1). De los 135 pacientesestudiados, 35 (25,93%) presentaron unvalor superior a 5.000 ng/ml y sólo 3 pa-cientes un valor superior a 10.000 ng/ml.

Los procesos clínicos a los que se asocia-ban se indican en la tabla 2. La enferme-dad de Still del adulto fue la que presentóun mayor valor de ferritina sérica, conuna media (error estándar) de 11.322

(5.474) ng/ml. Al comparar la media deferritina en los diferentes grupos de pro-cesos clínicos, se encontraron diferenciassignificativas en el grupo de enfermeda-des hematológicas (p = 0,001), insufi-ciencia renal crónica (p = 0,001) y en elapartado de otros procesos no asociadoshabitualmente a ferritina sérica elevada(p = 0,035).

Discusión

Los valores elevados de ferritina sérica sehan relacionado con numerosos procesosclínicos y se consideran un marcador re-actante de fase aguda inespecífico. Sinembargo, unos valores extremadamenteelevados, como se observa en este estu-dio, se asocian con más frecuencia a de-terminadas enfermedades inflamatoriassistémicas, como es la enfermedad deStill del adulto. A pesar de que nuestrosresultados se ven influidos por el criteriodel clínico para solicitar la determinaciónde ferritina sérica, encontramos similitu-des con otros trabajos. En un estudio re-trospectivo realizado por Lee y Means3,en el que se estudió a 95 pacientes, losprincipales síndromes encontrados co-rrespondían a enfermedad hepática, re-nal y procesos neoplásicos. La enferme-

dad hepática fue el diagnóstico máshabitual en esta serie, mientras que ennuestro caso fue el segundo diagnósticoen frecuencia. La enfermedad renal y losprocesos neoplásicos, con el mismo por-centaje, ocupaban el segundo lugar. Lasenfermedades hematológicas malignas

son las neoplasias que más frecuente-mente se asocian a ferritina elevada, tan-to en la serie de Lee y Means3 como en lanuestra, aunque con un porcentaje supe-rior en nuestro caso. Creemos que este

hecho se debe a que a los pacientes conenfermedades hematológicas malignasse les realiza de forma habitual un estu-dio del metabolismo férrico. Los valoresmás elevados, en el trabajo citado, se en-contraron en los síndromes clínicos aso-ciados a sobrecarga de hierro, como latransfusión crónica y la drepanocitosis,con valores medios (DE) de 10.855(5.754) ng/ml y 9.201 (417) ng/ml, res-pectivamente. Los pacientes con infec-ción por el VIH ocupaban el cuarto lugaren la serie de Lee y Means3, mientras queestuvieron ausentes en nuestro trabajo.Dado que la determinación de ferritina noforma parte del protocolo de estudio delos pacientes con infección por el VIH,pensamos que por este motivo no encon-tramos ningún caso en nuestro grupo. Laferritina elevada contribuye a la inmuno-depresión e interfiere con la función delos linfocitos, cuya proliferación limita,causa reducción de la liberación de linfo-cinas totales e inhibe la función inmuno-dependiente de linfocinas6.Aunque ningún paciente de la serie deLee y Means3 presentó una enfermedadinflamatoria sistémica, este grupo de en-fermedades es el que se asocia a valoresmás elevados, en especial la enfermedadde Still del adulto. Su diagnóstico se basa

en la conjunción de una serie de criteriosclínicos, propuestos por Yamaguchi etal7, con una elevada sensibilidad (96%) yespecificidad (92%). En los últimos añosse han descrito valores elevados de ferri-tina sérica asociados a este proceso,superiores a los encontrados en otras en-

RAMÍREZ C, ET AL. SIGNIFICADO CLÍNICO DE LOS VALORES ELEVADOS DE FERRITINA SÉRICA

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TABLA 2

Porcentaje de pacientes con ferritina sérica superior a 5.000 y 10.000 ng/mlrespecto al total de pacientes (con ferritina superior a 2.000 ng/ml) en cada grupo

Síndrome clínico Ferritina Ferritina> 5.000 ng/ml > 10.000 ng/ml

Enfermedad hematológica 21 (33,9) 2 (3,2)Leucemia mieloblástica aguda 6 (28,6) –

Aplasia medular 3 (14,3) 1 (50)Leucemia linfoblástica aguda 3 (14,3) 1 (50)Leucemia mieloide crónica 3 (14,3) –Síndrome mielodisplásico 3 (14,3) –Enfermedad de Hodgkin 1 (4,8) –Linfoma no hodgkiniano 1 (4,8) –Mieloma 1 (4,8) –

Enfermedad hepática 7 (22,5)Hepatopatía viral 3 (42,9) –Hepatopatía de origen no filiado 2 (28,6) –Hepatopatía etílica 2 (28,6) –

Insuficiencia renal crónica 4 (16,7)Hemodiálisis 2 (50) –Sin hemodiálisis 2 (50) –

Infección sistémica 4 (50)Fiebre de origen desconocido 2 (50) –Otros 2 (50) –

Enfermedad inflamatoria crónica 3 (30) 1 (10)Enfermedad Still del adulto 3 (100) 1 (100)

Neoplasia 3 (21,4)

Los datos se expresan como número de pacientes, con el porcentaje entre paréntesis.

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