SilverScript Choice (PDP) Formulario de 2020 · Este formulario fue actualizado el 1 de abril de...

SilverScript Choice (PDP)

Formulario de 2020 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS BAJO ESTE PLAN

Archivo de Formulario 20224, Versión 12 Este formulario fue actualizado el 1 de mayo de 2020. Para obtener información más reciente o para otras preguntas, comuníquese con SilverScript al 1-866-235-5660 o para usuarios de TTY, 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite es.silverscript.com.Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) haga referencia a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa SilverScript® Insurance Company. Cuando haga referencia a “plan” o “nuestro plan”, significa SilverScript Choice (PDP). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan, actualizada al1 de mayo de 2020. Para un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario aparece en la portada y en la contraportada. Usted generalmente debe usar las farmacias de la red para acceder a sus beneficios de medicamentos recetados. Los beneficios, formulario, red de farmacias y/o copagos/coseguro podrían cambiar el 1 de enero de 2021, y de vez en cuando durante el año.

Y0080_62001_FORM_COMP.SP_2020_C FRM-CM-CHC-SP-20

http://es.silverscript.com

¿Qué es el Formulario deSilverScript? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por SilverScript Choice(PDP) conjuntamente con un equipo deproveedores de cuidados de salud, y querepresenta las terapias de medicamentosrecetados que se consideran necesarias en unprograma de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá losmedicamentos en nuestro formulario, siempre ycuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se despache en unafarmacia de la red del plan y se sigan otras reglasdel plan. Para obtener más información sobrecómo despachar sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura.

¿Puede el Formulario (lista demedicamentos) cambiar? La mayoría de los cambios en la cobertura demedicamentos sucede el 1 de enero, peropodríamos añadir o retirar medicamentos de lalista de medicamentos durante el año, desplazarlos a niveles de costo diferentes oañadir nuevas restricciones. Debemos seguir lasreglas de Medicare al hacer estos cambios. Cambios que pueden afectarle este año: En los siguientes casos, se verá afectado por loscambios de cobertura durante el año:

Nuevos medicamentos genéricos.Podríamos retirar de inmediato un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos porun nuevo genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en unomenor, y con la misma o menor cantidadde restricciones. Igualmente, cuando añadimos un medicamento genérico,podríamos decidir mantener elmedicamento de marca en nuestra lista de medicamentos, pero cambiarlo deinmediato a otro nivel de costo compartidoo añadir nuevas restricciones. Si está tomando actualmente ese medicamento de marca, podríamos no informarle poradelantado antes de hacer ese cambio, pero le daremos información despuéssobre los cambios específicos quehicimos.

o Si hacemos un cambio de ese tipo, usted o su proveedor puedenpedirnos que hagamos unaexcepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted.

El aviso que le enviamos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y tambiénpodrá encontrar la información en la sección más abajo llamada “¿Cómosolicito una excepción al Formulariode SilverScript?”

Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos yMedicamentos considera que unmedicamento en nuestro formulario es inseguro o si el fabricante delmedicamento retira el medicamento del mercado, retiraremos el medicamento de nuestro formulario de inmediato e informará a los miembros que toman esemedicamento.

Otros cambios. Podríamos hacer otros cambios que afectan a los miembros queactualmente toman el medicamento. Por ejemplo, podríamos añadir un medicamento genérico que no es nuevoen el mercado para reemplazar unmedicamento de marca que está actualmente en el formulario, o añadir nuevas restricciones al medicamento de marca, o desplazarlo a un nivel de costo compartido diferente. O podríamos hacercambios de acuerdo con nuevas directrices clínicas. Si retiramos medicamentos del formulario, añadimos requisitos de autorización previa, límitesde cantidad o restricciones de terapia por pasos, o si desplazamos un medicamentoa un nivel superior de costo compartido,debemos notificar este cambio a los miembros afectados al menos 30 días antes de la entrada en vigor de dichocambio o cuando que el miembro solicite la repetición de su receta, en cuyo caso elmiembro recibirá un suministro de 30 días del medicamento.

o Si hacemos estos otros cambios, usted o su proveedor puedenpedirnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo elmedicamento de marca para usted.El aviso que le enviamos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y tambiénpodrá encontrar la información en la sección más abajo llamada “¿Cómosolicito una excepción al Formulariode SilverScript?”

i

Cambios que no le afectarán si toma actualmente el medicamento. Generalmente, si usted toma un medicamento en nuestro formulario de 2020 que ha estado cubierto al comienzo del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2020, excepto como se describe arriba. Esto significa que estos medicamentos seguirán disponible al mismo nivel de costo compartido y sin nuevas restricciones para aquellos miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. El formulario adjunto está actualizado al 1 de mayo de 2020. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por SilverScript Choice (PDP), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. En caso de que cualquiera de los cambios en el formulario aprobados por CMS ocurridos a mediados de año, que no sean de mantenimiento, los formularios serán actualizados mensualmente y publicados en nuestro sitio Web.

¿Cómo uso el Formulario? Hay dos maneras de encontrar el medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una condición cardiaca están enunciados bajo la categoría“Cardiovascular”. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría a partir de la página 1. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, consulte el Índice de medicamentos a partir de la página 49. El Índice ofrece un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos están incluidos en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de la página en la que podrá encontrar la información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentosgenéricos? SilverScript Choice (PDP) cubre tantomedicamentos de marca como genéricos. Unmedicamento genérico está aprobado por la FDAcomo medicamento que contiene el mismoingrediente activo que el medicamento de marca.Generalmente, los medicamentos genéricos cuestanmenos que los medicamentos de marca.

¿Hay alguna restricción en micobertura? Algunos medicamentos cubiertos podrían tenerrequisitos adicionales o límites de cobertura.Estos requisitos y límites podrían incluir: Autorización Previa (PA) SilverScript Choice (PDP) requiere que usted osu médico obtengan autorización previa paraciertos medicamentos. Esto significa que usteddeberá obtener nuestra aprobación antes desurtir su receta. Si usted no recibe autorización previa, es posible que no paguemos por elmedicamento. Límites de Cantidad (QL) Para ciertos medicamentos, SilverScript Choice(PDP) limita la cantidad de medicamento quecubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporcionahasta 30 tabletas por receta de rosuvastatin. Esto puede ser además de un suministro estándar de unmes o de tres meses. Terapia Escalonada (ST) En algunos casos, SilverScript Choice (PDP)requiere que usted pruebe primero ciertomedicamento para tratar su condición médicaantes de cubrir otro medicamento para esacondición. Por ejemplo, si un Medicamento A yun Medicamento B tratan su condición por igual,nosotros podríamos no cubrir el Medicamento Ba menos que usted pruebe primero elMedicamento A. Si el Medicamento A no le sirve, entonces cubriremos el Medicamento B. Usted puede saber si su medicamento tienerequisitos o límites adicionales, consultando elformulario a partir de la página 1. También puedeobtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicosvisitando nuestro sitio Web. Hemos publicadodocumentos en línea que explican nuestrasrestricciones de autorización previa y de terapiaescalonada. También puede pedirnos que leenviemos una copia. Nuestra información decontacto, junto con la fecha en la queactualizamos por última vez el formulario apareceen la portada y en la tapa posterior.

ii

Usted puede pedirnos que hagamos unaexcepción a estas restricciones o límites o parauna lista de otros medicamentos similares quepodrían tratar su condición de salud. Consulte lasección “¿Cómo solicito una excepción alFormulario de SilverScript?” en la página iii paraobtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué pasa si mi medicamentono está en el Formulario? Si su medicamento no está en el formulario (listade medicamentos cubiertos), primero debecontactar al Cuidado al Cliente y preguntar si sumedicamento está cubierto. Si usted se entera de que SilverScript Choice(PDP) no cubre su medicamento, usted tiene dosopciones:

Puede pedirle al Cuidado al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista,muéstrela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar cubierto por nuestro plan.

Puede pedirnos que hagamos unaexcepción para cubrir su medicamento. Consulte más abajo para obtener másinformación sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepciónal Formulario de SilverScript? Usted puede pedirnos que hagamos unaexcepción a nuestras reglas de cobertura. Hayvarios tipos de excepciones que puede pedirnosque hagamos.

Puede pedirnos que cubramos unmedicamento, aunque no esté en elformulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido, yusted no podría pedirnos que le demos el medicamento a un nivel inferior de costo compartido.

Nos puede pedir que cubramos unmedicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si estemedicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted tendríaque pagar por su medicamento.

Puede pedirnos que hagamos una exención de las restricciones o límites de cobertura en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad demedicamentos que cubriremos. Si sumedicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos una exención del límite yla cobertura de más cantidad.

Generalmente, SilverScript Choice (PDP) sóloaprobará su solicitud de excepción si losmedicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costocompartido inferior o las restricciones adicionalesde uso no son tan eficaces en el tratamiento de su condición o podría causarle efectos adversos. Usted debería contactarnos para pedir unadecisión de cobertura inicial de una excepción alformulario, a los niveles o a las restricciones de uso. Cuando usted solicita una excepción alformulario, a los niveles o a las restricciones de uso, usted debe presentar una declaraciónde su médico que apoye su solicitud. Por lo general, tomaremos nuestra decisióndentro de las 72 horas siguientes después dehaber recibido la declaración de su médico. Usted puede solicitar una excepción sin demora(rápida) si usted o su médico creen que su saludpodría verse en peligro por esperar hasta72 horas por una decisión. Si su solicitud de urgencia es aceptada, debemosdarle una decisión a más tardar 24 horas después de que recibamos la declaración de sumédico o persona que emite la receta que apoyasu solicitud.

¿Qué hago hasta hablar conmi médico sobre cambiar mi medicamento o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan,usted podría estar tomando medicamentos que noestán en nuestro formulario. O podría estartomando un medicamento que está en nuestroformulario pero que puede obtenerselimitadamente. Por ejemplo, podría necesitarautorización previa antes de despachar unareceta. Debería hablar con su médico para decidirsi debe cambiarse a un medicamento apropiadocubierto por nosotros o solicitar una excepción alformulario para que cubramos el medicamentoque usted toma. Mientras habla con su médico para determinar laacción correcta para usted, podríamos cubrir sumedicamento durante los primeros 90 días en losque sea miembro de nuestro plan.

iii

Para cada uno de los medicamentos que noestán en nuestro formulario o si su capacidad deobtener los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días. Sisu receta es por menos días, permitiremosrepeticiones para darle un máximo de hasta 30días de medicamento. Después de su primer suministro de 30 días, nopagaremos estos medicamentos, aunque hayasido miembro del plan por menos de 90 días. Si reside en una institución de cuidados a largoplazo y necesita un medicamento que no está ennuestro formulario o si su capacidad de recibir susmedicamentos es limitada, pero los primeros 90días de su membresía en nuestro plan hanpasado, cubriremos un suministro de emergenciade 31 días para ese medicamento mientrassolicita una excepción al formulario. Si usted sufre un cambio en su nivel de cuidados, tal como un cambio de una residencia a un centro de cuidados a largo plazo, y necesita unmedicamento que no está en nuestro formulario(o si su capacidad de obtener medicamentos eslimitada), podríamos cubrir un suministrotemporal único de una farmacia de la red porhasta 31 días a menos que tenga una receta pormenos días. Usted debe usar el proceso deexcepción del plan si desea tener coberturacontinua del medicamento una vez que setermine el suministro temporal del medicamento.

Para obtener más información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos recetados de SilverScript Choice (PDP), revise su Evidencia de Cobertura y demás materiales del plan. Si usted tiene alguna pregunta sobre nuestroplan, comuníquese con nosotros. Nuestrainformación de contacto, junto con la fecha en laque actualizamos por última vez el formularioaparece en la portada y en la contraportada. En caso de preguntas generales sobre lacobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 díasde la semana. Los usuarios de teléfono de texto (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048. O, visitehttps://es.medicare.gov.

Formulario de SilverScriptChoice (PDP) El formulario que comienza a partir de la página 1 ofrece información de cobertura de algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 49. La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (ej.: SYNTHROID) y los medicamentos genéricos están indicados en letras itálicas (ej.: levothyroxine). La información en la columna de Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial de cobertura para su medicamento. PA: – Autorización previa. QL: – El medicamento tiene límites de cantidad. ST: – Se requiere de terapia escalonada. NM: – No disponible en nuestras farmacias de envío por correo. NDS: – Suministros de días no extendidos. No está disponible para suministros extendidos (a largo plazo). LA: – Acceso limitado. Esta receta podría estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Cuidado al Cliente al 1-866-235-5660,las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Losusuarios de teléfono de texto (TTY) deben llamaral 711.HR: – Medicamento de alto riesgo. De acuerdocon expertos médicos, estos medicamentospodrían causar más efectos secundarios si ustedes mayor de 65 años. Si usted está tomando unode estos medicamentos, pregúntele a su médicosi hay opciones más seguras disponibles. B/D: – Este medicamento podría estar cubiertobajo la Parte B o D de Medicare, dependiendo delas circunstancias. Podría ser necesario enviar información describiendo el uso y entorno delmedicamento para tomar la decisión.

iv

https://es.medicare.gov

La columna del Nivel en la lista de medicamentos a partir de la página 1 indica en qué nivel se encuentra elmedicamento. La siguiente tabla indica la cantidad del copago o del coseguro (es decir, la parte del costodel medicamento que usted pagará durante la etapa inicial de cobertura) por los medicamentos en cadanivel.

Niveles de Copago / Coseguro de la Etapa Inicial de CoberturaCosto compartido preferente al detal/de envío por correo y estándar al detal/de envío por correo (dentro dela red) (suministro de hasta 30 días)

Estado

Tipo de farmacia (Al detal y por correo)

Nivel 1 (Genéricos preferentes)

Nivel 2 (Genéricos)

Nivel 3 (Marca

preferente)

Nivel 4 (Medicamentos no preferentes)

Nivel 5 (Nivel de

especialidad)

Alabama Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 26%

Alaska Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 28%

Arizona Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 25%

Arkansas Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 26%

California Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 28%

Colorado Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 26%

Connecticut Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 28%

Delaware Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 25%

District of Columbia

Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 25%

Florida Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 28%

Georgia Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 27%

Hawaii Preferente $0.00 $1.00 Estándar $7.00 $8.00

$47.00 35% 25%

Idaho Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 27%

Illinois Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 26%

Indiana Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 26%

Iowa Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 27%

Kansas Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 26%

v

Estado




Nivel 3 (Marca

preferente)


Nivel 5 (Nivel de

especialidad)

Kentucky Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 26%

Louisiana Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 27%

Maine Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 26%

Maryland Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 25%

Massachusetts Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 28%

Michigan Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 27%

Minnesota Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 27%

Mississippi Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 26%

Missouri Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 27%

Montana Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 27%

Nebraska Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 27%

Nevada Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 25%

New Hampshire Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00 $47.00 38% 26%

New Jersey Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 27%

New Mexico Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 27%

New York Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 27%

North Carolina Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 26%

North Dakota Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 27%

Ohio Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 26%

Oklahoma Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 26%

Oregon Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 28%

Pennsylvania Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 26%

vi

Estado




Nivel 3 (Marca

preferente)


Nivel 5 (Nivel de

especialidad)

Rhode Island Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 28%

South Carolina Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 25%

South Dakota Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 27%

Tennessee Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 26%

Texas Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 26%

Utah Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 27%

Vermont Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 28%

Virginia Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 25%

Washington Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 28%

West Virginia Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 26%

Wisconsin Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 29%

Wyoming Preferente $0.00 $1.00 Estándar $5.00 $6.00

$47.00 38% 27%

El Nivel 1 (Genéricos preferentes)El Nivel 2 (Genéricos)El Nivel 3 (Marca preferente)El Nivel 4 (Medicamentos no preferentes)El Nivel 5 (Nivel de especialidad)

Usted puede encontrar información completa sobre el costo compartido y los días de suministro,incluyendo costos de suministros a largo plazo, cuidados a largo plazo y precios en farmacias fuera de lared en su Evidencia de Cobertura.

vii

PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo

1

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites

ANALGÉSICOS GOTA

allopurinol tab (genérico de ZYLOPRIM)

2

colchicine w/ probenecid 3 COLCRYS

QL (120 tabs. / 30 días) 3 QL

MITIGARE QL (60 cáps. / 30 días)

3 QL

probenecid 3 NSAID (AINE) – ANTIINFLAMATORIOS

NO ESTEROIDEOS celecoxib (genérico de

CELEBREX) CÁPS. 50mg QL (240 cáps. / 30 días)

3 QL

celecoxib (genérico de CELEBREX) CÁPS. 100mg

QL (120 cáps. / 30 días)

3 QL



3 QL



3 QL

diclofenac potassium QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

diclofenac sodium TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR.

3

diclofenac sodium TABS. CUB. ENTÉRICA

2

diflunisal TABS. 3 flurbiprofen TABS. 100mg 3

ibu tab 600mg 2 ibu tab 800mg 2

ibuprofen SUSP. 3 ibuprofen TABS. 400mg,

600mg, 800mg 2

meloxicam (genérico de MOBIC) TABS.

1

nabumetone TABS. 2 naproxen (genérico de

NAPROSYN) TABS. 250mg 1

naproxen TABS. 375mg, 500mg

1

naproxen dr (genérico de EC-NAPROSYN) 375mg

2


naproxen dr (genérico de EC-NAPROXEN) 500mg

2

sulindac TABS. 2 ANALGÉSICOS OPIOIDES

acetaminophen w/ codeine 300-15mg

QL (400 tabs. / 30 días)

3 QL

acetaminophen w/ codeine 300-30mg (genérico de

TYLENOL/CODEINE #3) QL (360 tabs. / 30 días)

3 QL

acetaminophen w/ codeine 300-60mg


3 QL

acetaminophen w/ codeine soln

QL (2700 mL / 30 días)

3 QL

butorphanol tartrate SOLN. 1mg/ml, 2mg/ml

4

BUTRANS QL (4 parches / 28 días)

3 QL PA

nalbuphine hcl SOLN. 4 tramadol hcl tab 50 mg

(genérico de ULTRAM) QL (240 tabs. / 30 días)

2 QL

tramadol-acetaminophen (genérico de ULTRACET)


3 QL

ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII EMBEDA CAP. 20-0.8MG

QL (60 cáps. / 30 días) 3 QL PA

EMBEDA CAP. 30-1.2MG QL (60 cáps. / 30 días)

3 QL PA

EMBEDA CAP. 50-2MG QL (60 cáps. / 30 días)

3 QL PA


3 QL PA


3 QL PA

EMBEDA CAP. 100-4MG QL (60 cáps. / 30 días)

3 QL PA

endocet 2.5-325mg (genérico de PERCOCET)


3 QL

endocet 5-325mg (genérico de PERCOCET)


3 QL




endocet 7.5-325mg (genérico de PERCOCET)


3 QL

endocet 10-325mg (genérico de PERCOCET)


3 QL

fentanyl citrate (genérico de ACTIQ) CHUPETÍN

QL (120 pastillas / 30 días)

5 NDS QL PA

fentanyl patch 12 mcg/hr (genérico de DURAGESIC)

QL (10 parches / 30 días)

4 QL PA



4 QL PA



4 QL PA



4 QL PA



4 QL PA

hydroco/apap tab 5-325mg (genérico de NORCO)


3 QL

hydroco/apap tab 7.5-325mg (genérico de NORCO)


3 QL

hydroco/apap tab 10-325mg (genérico de NORCO)


3 QL

hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml

QL (2700 mL / 30 días)

4 QL

hydrocodone-ibuprofen 7.5- 200mg


3 QL

hydromorphone hcl (genérico de DILAUDID) LÍQUIDO

QL (600 mL / 30 días)

4 QL

hydromorphone hcl SOLN. 10mg/ml, 50mg/5ml, 500mg/50ml

4 B/D

hydromorphone hcl (genérico de DILAUDID) TABS.


3 QL

HYSINGLA ER QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL PA

lorcet hd tab 10-325mg (genérico de NORCO)


3 QL

lorcet plus tab 7.5-325 (genérico de NORCO)


3 QL

lorcet tab 5-325mg (genérico de NORCO)


3 QL

methadone hcl SOLN. 5mg/5ml

QL (450 mL / 30 días)

3 QL PA

methadone hcl 5mg (genérico de DOLOPHINE)


3 QL PA

methadone hcl 10mg (genérico de DOLOPHINE)


3 QL PA

methadone hcl intensol (genérico de METHADOSE)

QL (90 mL / 30 días)

3 QL PA

methadone hcl soln 10 mg/5ml

QL (450 mL / 30 días)

3 QL PA

morphine ext-rel tab (genérico de MS CONTIN)


3 QL PA

morphine sul inj 1mg/ml 4 B/D MORPHINE SULFATE

SOLN. 2mg/ml, 4mg/ml, 5mg/ml, 8mg/ml, 10mg/ml

4 B/D

morphine sulfate (genérico de MORPHINE SULFATE)

SOLN. 4mg/ml, 8mg/ml, 10mg/ml

4 B/D

morphine sulfate TABS. QL (180 tabs. / 30 días)

3 QL

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

2


3



morphine sulfate oral soln 10mg/5ml

QL (900 mL / 30 días)

3 QL


QL (900 mL / 30 días)

3 QL


QL (180 mL / 30 días)

3 QL

NUCYNTA ER QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL PA

oxycodone hcl SOLN. QL (900 mL / 30 días)

4 QL

oxycodone hcl (genérico de ROXICODONE) TABS.

5mg, 15mg, 30mg QL (180 tabs. / 30 días)

3 QL

oxycodone hcl TABS. 10mg, 20mg


3 QL

oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg (genérico de

PERCOCET) QL (360 tabs. / 30 días)

3 QL

oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg (genérico de


3 QL

oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg (genérico de


3 QL

oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg (genérico de


3 QL

OXYCONTIN QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL PA

ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES

lidocaine hcl (anestésico local) (genérico de

XYLOCAINE) 2%

4 B/D

lidocaine hcl (anestésico local) (genérico de

XYLOCAINE-MPF) 0.5%, 1%

4 B/D

lidocaine inj 0.5% (genérico de XYLOCAINE)

4 B/D

lidocaine inj 1% (genérico de XYLOCAINE)

4 B/D

lidocaine inj 1.5% preservative free (pf) (genérico de XYLOCAINE-MPF)

4 B/D

ANTIINFECCIOSOS ANTIBACTERIANOS - VARIOS

amikacin sulfate SOLN. 4 gentamicin in saline 4

gentamicin sulfate SOLN. 4 neomycin sulfate TABS. 2 paromomycin sulfate CÁPS. 4 streptomycin sulfate SOLN. RECONST.

5 NDS

SULFADIAZINE TABS. 4 tobramycin (genérico de

KITABIS PAK) NEBULIZACIONES

5 NDS NM PA

tobramycin inj 1.2 gm/30ml 4 tobramycin inj 1.2gm 5 NDS

tobramycin inj 10mg/ml 4 tobramycin inj 80mg/2ml 4

tobramycin sulfate SOLN. 4 ANTIINFECCIOSOS - VARIOS

albendazole (genérico de ALBENZA) TABS.

5 NDS

ALINIA 5 NDS atovaquone (genérico de

MEPRON) SUSP. 5 NDS

aztreonam (genérico de AZACTAM)

4

CAYSTON 5 NDS NM LA PA

clindamycin cap 75mg (genérico de CLEOCIN)

2

clindamycin cap 300mg (genérico de CLEOCIN)

2

clindamycin hcl cap 150 mg (genérico de CLEOCIN)

2

clindamycin phosphate in d5w 4 CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL

4

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020




clindamycin phosphate inj (genérico de CLEOCIN

PHOSPHATE)

4

clindamycin soln 75mg/5ml (genérico de CLEOCIN

PEDIATRIC GRANULE)

4

colistimethate sodium (genérico de COLY-MYCIN

M) SOLN. RECONST.

4

dapsone TABS. 3 daptomycin (genérico de

DAPTOMYCIN) 350mg 5 NDS

daptomycin (genérico de CUBICIN) 500mg

5 NDS

EMVERM QL (12 tabs. / 365 días)

5 NDS QL

ertapenem sodium (genérico de INVANZ)

4

imipenem-cilastatin 3 imipenem-cilastatin (genérico

de PRIMAXIN IV) 3

ivermectin (genérico de STROMECTOL) TABS.

3

linezolid (genérico de ZYVOX) SOLN.; TABS.

4

linezolid (genérico de ZYVOX) SUSP. RECONST.

5 NDS

linezolid in sodium chloride 4 meropenem (genérico de

MERREM) 4

methenamine hippurate (genérico de HIPREX)

3

metronidazole (genérico de FLAGYL) TABS.

2

metronidazole in nacl 4 nitrofurantoin macrocrystal

(genérico de MACRODANTIN) 50mg,

100mg

3

nitrofurantoin monohyd macro (genérico de MACROBID)

3

pentamidine isethionate inh (genérico de NEBUPENT)

4 B/D

pentamidine isethionate inj (genérico de PENTAM 300)

4

praziquantel (genérico de BILTRICIDE) TABS.

3

SIVEXTRO 5 NDS sulfamethoxazole-trimethop

ds (genérico de BACTRIM DS)

2

sulfamethoxazole- trimethoprim inj

4

sulfamethoxazole- trimethoprim susp

3

sulfamethoxazole- trimethoprim tab 400-80mg (genérico de BACTRIM)

2

SYNERCID 5 NDS tigecycline (genérico de TYGACIL)

5 NDS

trimethoprim TABS. 2 vancomycin hcl (genérico de

VANCOCIN HCL) CÁPS. 125mg


4 QL

vancomycin hcl (genérico de VANCOCIN) CÁPS. 250mg


5 NDS QL

vancomycin hcl SOLN. RECONST. 1gm, 5gm, 10gm,

500mg, 750mg

4

VANCOMYCIN IN NACL 4 ANTIMICÓTICOS

ABELCET 5 NDS B/D AMBISOME 5 NDS B/D amphotericin b SOLN. RECONST.

4 B/D

caspofungin acetate (genérico de CANCIDAS)

5 NDS

fluconazole (genérico de DIFLUCAN) SUSP.

RECONST.

3

fluconazole (genérico de DIFLUCAN) TABS. 50mg,

100mg, 200mg

3

fluconazole (genérico de DIFLUCAN) TABS. 150mg

2

fluconazole inj nacl 200 4 fluconazole inj nacl 400 4

flucytosine (genérico de ANCOBON) CÁPS.

5 NDS

griseofulvin microsize SUSP.

3

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

4




griseofulvin microsize TABS. 4 griseofulvin ultramicrosize 4

itraconazole (genérico de SPORANOX) CÁPS.

4 PA

ketoconazole TABS. 3 PA MYCAMINE 5 NDS NOXAFIL SUSP.

QL (630 mL / 30 días) 5 NDS QL

nystatin TABS. 3 posaconazole (genérico de

NOXAFIL) QL (93 tabs. / 30 días)

5 NDS QL

terbinafine hcl (genérico de LAMISIL) TABS.

2

voriconazole (genérico de VFEND IV) SOLN.

RECONST.

5 NDS PA

voriconazole (genérico de VFEND) SUSP. RECONST.

5 NDS PA

voriconazole (genérico de VFEND) TABS. 50mg

4

voriconazole (genérico de VFEND) TABS. 200mg

5 NDS

ANTIPALÚDICOS atovaquone-proguanil hcl

(genérico de MALARONE) 4

chloroquine phosphate TABS.

3

COARTEM 4 mefloquine hcl 3

PRIMAQUINE PHOSPHATE 26.3mg

3

primaquine phosphate (genérico de PRIMAQUINE

PHOSPHATE) 26.3mg

3

quinine sulfate (genérico de QUALAQUIN) CÁPS.

4 PA

AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate (genérico de

ZIAGEN) SOLN. 4

abacavir sulfate (genérico de ZIAGEN) TABS.

3

APTIVUS 5 NDS atazanavir sulfate (genérico

de REYATAZ) 4

CRIXIVAN 4

didanosine 4 EDURANT 5 NDS

efavirenz (genérico de SUSTIVA) CÁPS. 50mg

4

efavirenz (genérico de SUSTIVA) CÁPS. 200mg

5 NDS

efavirenz (genérico de SUSTIVA) TABS.

4

EMTRIVA 3 fosamprenavir tab 700 mg

(genérico de LEXIVA) 5 NDS

FUZEON 5 NDS NM INTELENCE 25mg 4 INTELENCE 100mg, 200mg 5 NDS INVIRASE 5 NDS ISENTRESS

MASTICABLES 25mg 3

ISENTRESS MASTICABLES 100mg

5 NDS

ISENTRESS PAQUETE 3 ISENTRESS TABS. 5 NDS

ISENTRESS HD 5 NDS lamivudine (genérico de

EPIVIR) 3

LEXIVA SUSP. 4 nevirapine susp 50 mg/5ml

(genérico de VIRAMUNE) 4

nevirapine tab 100mg er 4 nevirapine tab 200mg

(genérico de VIRAMUNE) 3

nevirapine tab 400mg er (genérico de VIRAMUNE XR)

4

NORVIR PACK 4 NORVIR SOLN. 4

PIFELTRO 5 NDS PREZISTA SUSP.

QL (400 mL / 30 días) 5 NDS QL

PREZISTA TABS. 75mg QL (480 tabs. / 30 días)

4 QL


5 NDS QL


5 NDS QL


5 NDS QL

RESCRIPTOR 4

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

5




REYATAZ PAQUETE 5 NDS ritonavir (genérico de

NORVIR) 3

SELZENTRY SOLN. 5 NDS SELZENTRY TABS. 25mg 4 SELZENTRY

150mg, 300mg TABS. 75mg, 5 NDS

stavudine 15mg, 20mg 3 stavudine (genérico de

ZERIT) 30mg, 40mg 3

tenofovir disoproxil fumarate (genérico de VIREAD)

3

TIVICAY 10mg 3 TIVICAY 25mg, 50mg 5 NDS TYBOST 4

VIDEX EC 125MG 4 VIDEX PEDIATRIC 4

VIRACEPT 5 NDS VIREAD POLVO 5 NDS VIREAD TABS. 150mg,

200mg, 250mg 5 NDS

zidovudine cap 100mg (genérico de RETROVIR)

4

zidovudine syp 50mg/5ml (genérico de RETROVIR)

4

zidovudine tab 300mg 3 COMBINACIÓN DE AGENTES

ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate-lamivudine

(genérico de EPZICOM) 3

abacavir sulfate-lamivudine- zidovudine (genérico de

TRIZIVIR)

5 NDS

ATRIPLA 5 NDS BIKTARVY 5 NDS

CIMDUO 5 NDS COMPLERA 5 NDS DELSTRIGO 5 NDS

DESCOVY 5 NDS DOVATO 5 NDS EVOTAZ 5 NDS

GENVOYA 5 NDS JULUCA 5 NDS

KALETRA TAB. 100-25MG 4 KALETRA TAB. 200-50MG 5 NDS

lamivudine-zidovudine (genérico de COMBIVIR)

4

lopinavir-ritonavir (genérico de KALETRA)

4

ODEFSEY 5 NDS PREZCOBIX 5 NDS

STRIBILD 5 NDS SYMFI 5 NDS SYMFI LO 5 NDS SYMTUZA 5 NDS TEMIXYS 5 NDS TRIUMEQ 5 NDS

TRUVADA TAB. 100-150 QL (30 tabs. / 30 días)

5 NDS QL


5 NDS QL


5 NDS QL


5 NDS QL

AGENTES ANTITUBERCULOSOS cycloserine CÁPS. 5 NDS

ethambutol hcl 100mg

TABS. 3

ethambutol hcl (genérico de MYAMBUTOL) TABS.

400mg

3

isoniazid TABS. 2 isoniazid syp 50mg/5ml 4

PASER D/R 4 PRIFTIN 4

pyrazinamide TABS. 4 rifabutin (genérico de

MYCOBUTIN) 4

rifampin (genérico de RIFADIN) CÁPS.

3

rifampin (genérico de RIFADIN) SOLN.

RECONST.

4

RIFATER 4 SIRTURO 5 NDS LA PA

TRECATOR 4 ANTIVIRALES acyclovir CÁPS. 2

acyclovir (genérico de ZOVIRAX) SUSP.

4

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

6




acyclovir (genérico de ZOVIRAX) TABS.

2

acyclovir sodium 4 B/D adefovir dipivoxil (genérico de

HEPSERA) 5 NDS

BARACLUDE SOLN. 5 NDS entecavir (genérico de

BARACLUDE) 4

EPCLUSA 5 NDS NM PA EPIVIR HBV SOLN. 4

famciclovir 3 ganciclovir sodium (genérico

de CYTOVENE) 4 B/D

HARVONI 5 NDS NM PA lamivudine (hbv) (genérico de

EPIVIR HBV) 4

MAVYRET 5 NDS NM PA oseltamivir phosphate

(genérico de TAMIFLU) CÁPS. 30mg

QL (168 cáps. / año)

3 QL

oseltamivir phosphate (genérico de TAMIFLU)

CÁPS. 45mg, 75mg QL (84 cáps. / año)

3 QL

oseltamivir phosphate (genérico de TAMIFLU)

SUSP. RECONST. QL (1080 mL / año)

3 QL

PEGASYS 5 NDS NM PA PEGASYS PROCLICK 5 NDS NM PA RELENZA DISKHALER

QL (6 inhaladores / año) 3 QL

ribavirin cap 200mg 3 NM ribavirin tab 200mg 4 NM

rimantadine hydrochloride 3 valacyclovir hcl (genérico de

VALTREX) TABS. 3

valganciclovir hcl (genérico de VALCYTE)

5 NDS

VEMLIDY 5 NDS VOSEVI 5 NDS NM PA

CEFALOSPORINAS cefaclor CÁPS. 3 cefaclor SUSP. RECONST. 4

cefadroxil CÁPS. 2

cefadroxil SUSP. RECONST. 3 cefadroxil TABS. 4

CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/100ML-4%

4

cefazolin inj 4 cefazolin sodium RECONST. 1gm

SOLN. 4

CEFAZOLIN SODIUM 1 GM/50ML

4

cefdinir CÁPS. 3 cefdinir SUSP. RECONST. 4

cefepime hcl 4 cefixime (genérico de

SUPRAX) SUSP. RECONST. 4

cefoxitin sodium 4 cefpodoxime proxetil SUSP.

RECONST. 4

cefpodoxime proxetil TABS. 3 cefprozil 3 ceftazidime

RECONST. SOLN. 4

CEFTAZIDIME/DEXTROSE 4 ceftriaxone sodium SOLN.

RECONST. 1gm, 2gm, 10gm, 250mg, 500mg

4

cefuroxime axetil 3 cefuroxime sodium 4

cephalexin (genérico de KEFLEX) CÁPS. 250mg,

500mg

2

cephalexin RECONST.

SUSP. 3

tazicef SOLN. RECONST. 4 TEFLARO 5 NDS

ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS azithromycin PAQUETE 3

azithromycin (genérico de ZITHROMAX) SOLN.

RECONST.

4

azithromycin (genérico de ZITHROMAX) SUSP.

RECONST.

3

azithromycin (genérico de ZITHROMAX) TABS.

250mg, 500mg

2

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

7




8

azithromycin TABS. 600mg 2 clarithromycin TABS. 3

clarithromycin er (genérico de BIAXIN XL)

3

clarithromycin for susp 4 DIFICID 5 NDS

e.e.s. 400mg tab 4 ery-tab 4

ERYTHROCIN LACTOBIONATE

4

erythrocin stearate 4 erythromycin base 4

erythromycin cap 250mg ec 4 erythromycin ethylsuccinate

TABS. 4

erythromycin tab ec 4 FLUOROQUINOLONAS

CIPRO SUSP. RECONST. 500mg/5ml

4

ciprofloxacin hc l tab 100mg 4 ciprofloxacin hcl tab (genérico

de CIPRO) 250mg, 500mg 2

ciprofloxacin hc l tab 750mg 2 ciprofloxacin in d5w 4

levofloxacin (genérico de LEVAQUIN) TABS.

2

levofloxacin in d5w 4 levofloxacin inj 25mg/ml 4

levofloxacin oral soln 25 mg/ml

4

PENICILINAS amoxicillin 2 amoxicillin & pot clavulanate

200-28.5 chw tabs 4

amoxicillin & pot clavulanate 200/5ml susr

3

amoxicillin & pot clavulanate 250-125 tabs

3

amoxicillin & pot clavulanate 250/5ml susr (genérico de

AUGMENTIN)

4

amoxicillin & pot clavulanate 400-57 chw tabs

4


3

amoxicillin & pot clavulanate 500-125 tabs (genérico de

AUGMENTIN)

2


3

amoxicillin & pot clavulanate 875-125 tabs

2

amoxicillin & pot clavulanate er 12hr 1000-62.5 tabs

4

ampicillin & sulbactam sodium (genérico de UNASYN)

4

ampicillin & sulbactam sodium (genérico de UNASYN BULK

PACK)

4

ampicillin cap 500mg 2 ampicillin inj 4

ampicillin sodium 4 BICILLIN L-A 4

dicloxacillin sodium 3 nafcillin sodium 1gm, 2gm 4 nafcillin sodium 10gm 5 NDS NAFCILLIN SODIUM FOR

INJ 10GM 4

oxacillin sodium SOLN. RECONST 1gm, 2gm

4

oxacillin sodium SOLN. RECONST 10gm

5 NDS

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2MU

4

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 3MU

4

PENICILLIN G PROCAINE 4 penicillin g sodium 4

penicillin v potassium 2 penicilln gk inj 5mu 4

penicilln gk inj 20mu 4 pfizerpen-g inj 5mu 4 pfizerpen-g inj 20mu 4

piper/tazoba inj 2-0.25gm 4 piper/tazoba inj 3-0.375gm 4

piper/tazoba inj 4-0.5gm 4 piper/tazoba inj 12-1.5gm 4 piper/tazoba inj 36-4.5gm 4

TETRACICLINAS doxy 100 4

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020




doxycycline (monohydrate) CÁPS. 50mg, 100mg

2

doxycycline (monohydrate) TABS. 50mg, 75mg, 100mg

3

doxycycline hyclate CÁPS. 50mg

3

doxycycline hyclate (genérico de VIBRAMYCIN) CÁPS.

100mg

3

doxycycline hyclate SOLN. RECONST.

4

doxycycline hyclate TABS.20mg, 100mg

3

minocycline hcl (genérico de MINOCIN) CÁPS. 50mg,

100mg

3

minocycline hcl CÁPS. 75mg

3

mondoxyne nl cap 100mg 2 tetracycline hcl CÁPS. 4 AGENTES ANTINEOPLÁSICOS AGENTES ALQUILANTES cyclophosphamide CÁPS. 3 B/D EMCYT 4

GLEOSTINE 10mg 4 GLEOSTINE 40mg, 100mg 5 NDS

LEUKERAN 5 NDS ANTIMETABOLITOS

mercaptopurine TABS. 3 methotrexate sodium inj soln 3 B/D methotrexate sodium inj solr 4 B/D

PURIXAN 5 NDS NM TABLOID 5 NDS

MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA DAURISMO 5 NDS NM LA

PA ERIVEDGE 5 NDS NM LA

PA FARYDAK 5 NDS NM LA

PA IBRANCE CÁPS.

QL (21 cáps. / 28 días) 5 NDS QL NM

LA PA IDHIFA

QL (30 tabs. / 30 días) 5 NDS QL NM

LA PA KISQALI 5 NDS NM PA

KISQALI FEMARA 200 DOSE 5 NDS NM PA KISQALI FEMARA 400 DOSE 5 NDS NM PA KISQALI FEMARA 600 DOSE 5 NDS NM PA

LYNPARZA 5 NDS NM LA PA

NINLARO 5 NDS NM PA ODOMZO 5 NDS NM LA

PA RUBRACA 5 NDS NM LA

PA TALZENNA 5 NDS NM LA

PA TIBSOVO 5 NDS NM LA

PA VENCLEXTA 10mg 4 NM LA PA VENCLEXTA 50mg, 100mg 5 NDS NM LA

PA VENCLEXTA STARTING

PACK 5 NDS NM LA

PA VERZENIO 5 NDS NM LA

PA ZEJULA 5 NDS NM LA

PA ZOLINZA 5 NDS NM PA AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

HORMONALES abiraterone acetate (genérico

de ZYTIGA) 5 NDS NM PA

anastrozole (genérico de ARIMIDEX) TABS.

2

bicalutamide (genérico de CASODEX)

3

DEPO-PROVERA INJ 400/ML 4 B/D ERLEADA 5 NDS NM LA

PA exemestane (genérico de

AROMASIN) 4

flutamide 3 letrozole (genérico de

FEMARA) TABS. 2

leuprolide inj 1mg/0.2 3 NM PA LUPRON DEPOT (1-MES)

3.75mg 5 NDS NM PA

LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3-MESES)

5 NDS NM PA

LYSODREN 3

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

9




10

megestrol ac sus 40mg/ml HR

4

megestrol ac tab 20mg HR

3

megestrol ac tab 40mg HR

3

megestrol sus 625mg/5ml (genérico de MEGACE ES)

HR

4 PA

nilutamide (genérico de NILANDRON)

5 NDS

NUBEQA 5 NDS NM LA PA

SOLTAMOX 5 NDS tamoxifen citrate TABS. 1

toremifene citrate (genérico de FARESTON)

5 NDS

TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 5 NDS NM PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 5 NDS NM PA

XTANDI 5 NDS NM LA PA

ZYTIGA 500mg 5 NDS NM LA PA

INMUNOMODULADORES POMALYST CAP. 1MG


LA PA POMALYST CAP. 2MG






LA PA REVLIMID


LA PA THALOMID 50mg, 100mg


PA THALOMID 150mg, 200mg


PA INHIBIDORES DE LA QUINASA AFINITOR


PA

AFINITOR DISPERZ 2mg QL (150 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM PA


5 NDS QL NM PA


5 NDS QL NM PA

ALECENSA 5 NDS NM LA PA

ALUNBRIG 5 NDS NM LA PA

AYVAKIT QL (30 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

BALVERSA 5 NDS NM LA PA

BOSULIF 5 NDS NM PA BRAFTOVI 5 NDS NM LA

PA BRUKINSA 5 NDS NM LA

PA CABOMETYX


LA PA CALQUENCE 5 NDS NM LA

PA CAPRELSA 5 NDS NM LA

PA COMETRIQ 5 NDS NM LA

PA COPIKTRA 5 NDS NM LA

PA COTELLIC 5 NDS NM LA

PA erlotinib hcl (genérico de

TARCEVA) 25mg QL (90 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM PA

erlotinib hcl (genérico de TARCEVA) 100mg, 150mg


5 NDS QL NM PA

GILOTRIF TAB. 20MG 5 NDS NM LA PA



ICLUSIG 5 NDS NM LA PA

imatinib mesylate (genérico de GLEEVEC) 100mg


5 NDS QL NM PA

imatinib mesylate (genérico de GLEEVEC) 400mg


5 NDS QL NM PA

IMBRUVICA 5 NDS NM LA PA

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020




INLYTA 1mg QL (180 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

INLYTA 5mg QL (120 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

INREBIC 5 NDS NM LA PA

IRESSA 5 NDS NM LA PA

JAKAFI QL (60 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 5 NDS NM LA PA

LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 NDS NM LA PA

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE

5 NDS NM LA PA

LENVIMA 12MG DAILY DOSE

5 NDS NM LA PA


5 NDS NM LA PA


5 NDS NM LA PA


5 NDS NM LA PA


5 NDS NM LA PA

LORBRENA 5 NDS NM LA PA

MEKINIST 5 NDS NM LA PA

MEKTOVI 5 NDS NM LA PA

NERLYNX 5 NDS NM LA PA

NEXAVAR 5 NDS NM LA PA

PIQRAY 200MG DAILY DOSE

5 NDS NM PA


5 NDS NM PA


5 NDS NM PA

ROZLYTREK 5 NDS NM LA PA

RYDAPT 5 NDS NM PA SPRYCEL 5 NDS NM PA

STIVARGA 5 NDS NM LA PA

SUTENT QL (30 cáps. / 30 días)

5 NDS QL NM PA

TAFINLAR 5 NDS NM LA PA

TAGRISSO QL (30 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

TASIGNA 5 NDS NM PA TURALIO 5 NDS NM LA

PA TYKERB 5 NDS NM LA

PA VITRAKVI 5 NDS NM LA

PA VIZIMPRO 5 NDS NM LA

PA VOTRIENT 5 NDS NM LA

PA XALKORI 5 NDS NM LA

PA XOSPATA 5 NDS NM LA

PA ZELBORAF 5 NDS NM LA

PA ZYDELIG 5 NDS NM LA

PA ZYKADIA 5 NDS NM LA

PA VARIOS

bexarotene (genérico de TARGRETIN)

5 NDS NM PA

hydroxyurea (genérico de HYDREA) CÁPS.

2

LONSURF 5 NDS NM PA MATULANE 5 NDS LA SYLATRON 200mcg, 300mcg

5 NDS PA

SYNRIBO 5 NDS NM PA TAZVERIK 5 NDS NM LA

PA tretinoin (quimioterapia) 5 NDS

XPOVIO 60 MG UNA VEZ POR SEMANA

5 NDS NM LA PA


5 NDS NM LA PA

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

11

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020




XPOVIO 80 MG DOS VECES POR SEMANA

5 NDS NM LA PA


5 NDS NM LA PA

AGENTES PROTECTORES leucovorin calcium TABS.

5mg, 10mg 3

leucovorin calcium TABS. 15mg, 25mg

4

MESNEX TABS. 5 NDS CARDIOVASCULARES

COMBINACIONES DE INHIBIDOR DE LA ECA amlodipine besylate-

benazepril hcl cap 2.5-10 mg 2

amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-10 mg

(genérico de LOTREL)

2



2

amlodipine besylate- benazepril hcl cap 5-40 mg

2



2



2

benazepril & hydrochlorothiazide

3

benazepril & hydrochlorothiazide (genérico de LOTENSIN HCT)

3

enalapril maleate & hydrochlorothiazide

2

enalapril maleate & hydrochlorothiazide (genérico

de VASERETIC)

2

fosinopril sodium & hydrochlorothiazide

3

lisinopril & hydrochlorothiazide (genérico de Z ESTORETIC)

1

quinapril-hydrochlorothiazide (genérico de ACCURETIC)

3

INHIBIDORES DE LA ECA benazepril hcl TABS. 5mg 1

benazepril hcl (genérico de LOTENSIN) TABS. 10mg,

20mg, 40mg

1

enalapril maleate (genérico de VASOTEC) TABS.

2

fosinopril sodium 2 lisinopril (genérico de

ZESTRIL) TABS. 2.5mg, 5mg, 30mg, 40mg

1

lisinopril (genérico de PRINIVIL) TABS. 10mg,

20mg

1

moexipril hcl 3 perindopril erbumine 2

quinapril hcl (genérico de ACCUPRIL)

2

ramipril (genérico de ALTACE)

2

trandolapril 1mg, 2mg 2 trandolapril (genérico de

MAVIK) 4mg 2

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA

eplerenone (genérico de INSPRA)

3

spironolactone (genérico de ALDACTONE) TABS. 25mg

1

spironolactone (genérico de ALDACTONE) TABS. 50mg,

100mg

2

ALFA-BLOQUEANTES doxazosin mesylate (genérico

de CARDURA) TABS. 2

prazosin hcl (genérico de MINIPRESS)

3

terazosin hcl 2 COMBINACIONES/ANTAGONISTAS DEL

RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II amlodipine besylate-valsartan

tab 5-160 mg (genérico de EXFORGE)

3

amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg (genérico de

EXFORGE)

3

12





EXFORGE)

3


EXFORGE)

3

ENTRESTO 3irbesartan-hydrochlorothiazide (genérico de A VALIDE)

2

losartan potassium & hctz tab 50-12.5 mg (genérico de

HYZAAR)

1

losartan potassium & hctz tab 100-12.5 mg (genérico de

HYZAAR)

1

losartan potassium & hctz tab 100-25 mg (genérico de

HYZAAR)

1

olmesartan medoxomil- hydrochlorothiazide (genérico de BENICAR HCT)

3

valsartan-hydrochlorothiazide (genérico de DIOVAN HCT)

3

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II

irbesartan (genérico de AVAPRO)

2

losartan potassium (genérico de COZAAR)

1

olmesartan medoxomil (genérico de BENICAR)

TABS.

3

telmisartan (genérico de MICARDIS)

3

valsartan (genérico de DIOVAN)

3

ANTIARRÍTMICOS amiodarone hcl soln 4

amiodarone tab 100mg 4 amiodarone tab 200mg 2 amiodarone tab 400mg 4

disopyramide phosphate (genérico de NORPACE)

HR

4

dofetilide (genérico de TIKOSYN)

4

flecainide acetate 3MULTAQ 4

NORPACE CR HR

4

pacerone 100mg, 400mg 4pacerone 200mg 2

propafenone hcl 3 propafenone hcl 12hr

(genérico de RYTHMOL SR) 4

quinidine sulfate 3 sorine (genérico de

BETAPACE) 80mg, 120mg, 160mg

2

sorine 240mg 2 sotalol hcl (genérico de

BETAPACE) 80mg, 120mg, 160mg

2

sotalol hcl 240mg 2 sotalol hcl (FA/ALA) (genérico

de BETAPACE AF) 2

ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA

atorvastatin calcium (genérico de LIPITOR) TABS.

1

lovastatin 1 pravastatin sodium 10mg,

80mg 2

pravastatin sodium (genérico de PRAVACHOL) 20mg,

40mg

2

rosuvastatin calcium (genérico 3 de CRESTOR)


QL

simvastatin (genérico de ZOCOR) TABS. 5mg, 10mg,

20mg, 40mg

1

simvastatin (genérico de ZOCOR) TABS. 80mg


1 QL

ANTILIPÉMICOS, VARIOS cholestyramine (genérico de

QUESTRAN) 3

cholestyramine light pack 4cholestyramine light powd

(genérico de QUESTRAN LIGHT)

3

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2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020




colestipol hcl gran (genérico de COLESTID)

4

colestipol hcl pack (genérico de COLESTID)

4

colestipol hcl tabs (genérico de COLESTID)

3

ezetimibe (genérico de ZETIA)

3

fenofibrate (genérico de TRICOR) TABS. 48mg,

145mg

3

fenofibrate TABS. 54mg, 160mg

3

fenofibrate micronized 67mg, 134mg, 200mg

3

gemfibrozil (genérico de LOPID) TABS.

2

JUXTAPID 5 NDS NM LA PA

niacin (antihyperlipidemic) 4 niacin er (antihiperlipidémico)

(genérico de NIASPAN) 3

niacor 4 PRALUENT 3 NM PA

prevalite PAQUETE 4 prevalite (genérico de

QUESTRAN LIGHT) POLVO

3

VASCEPA 4 WELCHOL 3

COMBINACIONES DE BETA BLOQUEANTE/DIURÉTICO

atenolol & chlorthalidone (genérico de TENORETIC 50)

2

atenolol & chlorthalidone (genérico de TENORETIC

100)

2

bisoprolol & hydrochlorothiazide (genérico

de ZIAC)

2

metoprolol & hydrochlorothiazide

3

metoprolol & hydrochlorothiazide (genérico

de LOPRESSOR HCT)

3

BETA BLOQUEANTES

acebutolol hcl CÁPS. 2 atenolol (genérico de

TENORMIN) TABS. 1

bisoprolol fumarate 2 BYSTOLIC 2.5mg, 5mg,

10mg QL (30 tabs. / 30 días)

4 QL

BYSTOLIC 20mg QL (60 tabs. / 30 días)

4 QL

carvedilol (genérico de COREG)

2

labetalol hcl TABS. 3 metoprolol succinate

(genérico de TOPROL XL) 2

metoprolol tartrate SOLN. INYECTABLE EN CARTUCHO

4

metoprolol tartrate SOLN. 4 metoprolol tartrate TABS. 25mg

1

metoprolol tartrate (genérico de LOPRESSOR) TABS.

50mg, 100mg

1

pindolol 3 propranolol cap er (genérico

de INDERAL LA) 3

propranolol hcl TABS. 2 propranolol oral sol 3

timolol maleate TABS. 3 BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE

CALCIO amlodipine besylate (genérico

de NORVASC) TABS. 1

cartia xt (genérico de CARDIZEM CD)

3

dilt-xr cap 3 diltiazem cap 240mg cd

(genérico de CARDIZEM CD) 3

diltiazem cap 360mg cd (genérico de CARDIZEM CD)

4

diltiazem cap er/12hr 4 diltiazem hcl (genérico de

CARDIZEM) TABS. 30mg, 60mg, 120mg

2

diltiazem hcl TABS. 90mg 2

14




diltiazem hcl coated beads (genérico de CARDIZEM CD)

CP24

4

diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr (genérico de

CARDIZEM CD)

3

diltiazem hcl extended release beads cap sr (genérico de TIAZAC) 120mg, 180mg, 240mg, 300mg, 360mg, 420mg

3

diltiazem hcl extended release beads cap sr (genérico de CARDIZEM CD) 180mg

3

diltiazem inj 4 felodipine 2 nifedipine (genérico de

PROCARDIA XL) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR.

3

nifedipine er 3 nimodipine CÁPS. 5 NDS NYMALIZE 5 NDS

taztia xt (genérico de TIAZAC) 3 tiadylt er (genérico de TIAZAC)

3

verapamil cap er (genérico de VERELAN PM) 100mg,

200mg

4

verapamil cap er (genérico de VERELAN) 120mg, 180mg,

240mg

3

verapamil cap er 300mg, 360mg

4

verapamil hcl SOLN. 4 verapamil hcl TABS. 2

verapamil hcl (genérico de CALAN SR) TABS. LIBER.

PROLONG.

2

verapamil tab er 180mg 2 verapamil tab er (genérico de

CALAN SR) 240mg 2

GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS digitek (genérico de LANOXIN) .25mg

PA si tiene 70 a ños o más; HR

3 PA

digitek (genérico de LANOXIN) .125mg

QL (30 tabs. / 30 días) HR (dosis > 0.125 mg/día)

3 QL

digox (genérico de LANOXIN) 125mcg


3 QL

digox (genérico de LANOXIN) 250mcg

PA si tiene 70 años o más; HR

3 PA

digoxin (genérico de LANOXIN) TABS. 125mcg


3 QL

digoxin (genérico de LANOXIN) TABS. 250mcg


3 PA

digoxin inj (genérico de LANOXIN)

HR (dosis > 0.125 mg/día)

4

digoxin sol 50mcg/ml PA si tiene 70 años o más; HR

4 PA

DIURÉTICOS acetazolamide CÁPS.

LIBER. PROLONG. 12 HR. 4

acetazolamide TABS. 3 amiloride &

hydrochlorothiazide 2

amiloride hcl TABS. 2 bumetanide SOLN. 4

bumetanide (genérico de BUMEX) TABS.

3

chlorothiazide TABS. 3 chlorthalidone 3

furosemide SOLN. 2 furosemide (genérico de

LASIX) TABS. 1

furosemide inj 4 hydrochlorothiazide CÁPS.; TABS.

1

indapamide 2 methazolamide TABS. 4

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2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020




metolazone 3 spironolactone &

hydrochlorothiazide (genérico de ALDACTAZIDE)

3

torsemide tabs 2 triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-

25 mg (genérico de DYAZIDE)

2

triamterene & hydrochlorothiazide tabs

(genérico de MAXZIDE)

1

triamterene & hydrochlorothiazide tabs

(genérico de MAXZIDE-25)

1

VARIOS aliskiren fumarate (genérico

de TEKTURNA) 4

clonidine hcl (genérico de CATAPRES) TABS.

2

clonidine hcl ptwk (genérico de CATAPRES-TTS-1)

.1mg/24hr

4


.2mg/24hr

4


.3mg/24hr

4

CORLANOR 4 DEMSER 5 NDS PA

hydralazine hcl SOLN. 4 hydralazine hcl TABS. 2

midodrine hcl 3 minoxidil TABS. 2

NORTHERA 100mg QL (90 cáps. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

NORTHERA 200mg, 300mg QL (180 cáps. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

ranolazine (genérico de RANEXA)

4

NITRATOS isosorb mononitrate tab 2

isosorbide dinitrate (genérico de ISORDIL TITRADOSE)

5mg

3

isosorbide dinitrate 10mg, 20mg, 30mg

3

isosorbide mononitrate er 2 minitran (genérico de NITRO-

DUR) 3

NITRO-BID 3 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 4 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 4

nitroglycerin (genérico de NITROSTAT) SUBLINGUAL

3

nitroglycerin td patch .1mg/h 3 nitroglycerin td patch

(genérico de NITRO-DUR) .2mg/h, .4mg/h, .6mg/h

3

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR ADEMPAS


LA PA ambrisentan (genérico de

LETAIRIS) QL (30 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

OPSUMIT QL (30 tabs. / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

sildenafil citrate tab 20 mg (hipertensión pulmonar)

(genérico de REVATIO) QL (90 tabs. / 30 días)

3 QL NM PA

VENTAVIS 5 NDS NM PA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ANSIOLÍTICOS alprazolam tab 0.5mg

(genérico de XANAX) QL (150 tabs. / 30 días)

3 QL

alprazolam tab 0.25mg (genérico de XANAX)


3 QL

alprazolam tab 1mg (genérico de XANAX)


3 QL

alprazolam tab 2 mg (genérico de XANAX)


3 QL

buspirone hcl TABS. 5mg, 10mg, 15mg

2

buspirone hcl TABS. 7.5mg, 30mg

3

fluvoxamine maleate TABS. 3

16




lorazepam (genérico de ATIVAN) SOLN.

4

lorazepam (genérico de ATIVAN) TABS.


2 QL

lorazepam intensol QL (150 mL / 30 días)

3 QL

ANTICONVULSIVOS APTIOM


BANZEL SUS 40MG/ML 5 NDS PA BANZEL TAB. 200MG 5 NDS PA

BANZEL TAB. 400MG 5 NDS PA BRIVIACT INJ 50MG/5ML 4 PA

BRIVIACT SOL 10MG/ML 4 PA BRIVIACT TAB. 10MG 4 PA BRIVIACT TAB. 25MG 4 PA BRIVIACT TAB. 50MG 4 PA BRIVIACT TAB. 75MG 4 PA BRIVIACT TAB. 100MG 4 PA

carbamazepine MASTICABLES

3

carbamazepine (genérico de CARBATROL) CÁPS.

LIBER. PROLONG. 12 HR.

4

carbamazepine (genérico de TEGRETOL) SUSP.

4

carbamazepine (genérico de TEGRETOL) TABS.

3

carbamazepine (genérico de TEGRETOL-XR) TABS.


4

CELONTIN 4 clobazam (genérico de ONFI) 4 PA

clonazepam (genérico de KLONOPIN) TABS. 2mg


2 QL

clonazepam (genérico de KLONOPIN) TABS. .5mg,


2 QL

clonazepam TABS. DISPERSABLES 2mg


3 QL

clonazepam TABS. DISPERSABLES .125mg,

.25mg, .5mg, 1mg QL (90 tabs. / 30 días)

3 QL

clorazepate dipotassium QL (180 tabs. / 30 días)

PA si tiene 65 años o más

4 QL PA

DIASTAT ACUDIAL 4DIASTAT PEDIATRIC 4

diazepam (genérico de VALIUM) TABS.

QL (120 tabs. / 30 días) PA si tiene 65 años o más

2 QL PA

diazepam gel 4 diazepam inj 4

diazepam intensol QL (240 mL / 30 días)


3 QL PA

diazepam oral soln 1 mg/ml QL (1200 mL / 30 días)


3 QL PA

DILANTIN CAP. 30MG 4 DILANTIN CAP. 100MG 4

DILANTIN CHEW TAB. 50MG 4 DILANTIN-125 SUSP 4

divalproex sodium (genérico de DEPAKOTE SPRINKLES)

CÁPS. ESPOLVOREABLES LIBER. RET.

4

divalproex sodium (genérico de DEPAKOTE ER) TABS.


4

divalproex sodium (genérico de DEPAKOTE) TABS.

CUB. ENTÉRICA

3

EPIDIOLEX QL (600 mL / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

epitol (genérico de TEGRETOL)

3

ethosuximide (genérico de ZARONTIN) CÁPS.; SOLN.

4

felbamate (genérico de FELBATOL) SUSP.

5 NDS

felbamate (genérico de FELBATOL) TABS.

4

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2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020




FYCOMPA SUSP. QL (720 mL / 30 días)

4 QL PA

FYCOMPA TABS. 2mg, 4mg, 6mg


4 QL PA

FYCOMPA TABS. 8mg, 10mg, 12mg


4 QL PA

gabapentin (genérico de NEURONTIN) CÁPS.

100mg QL (1080 cáps. / 30

días)

2 QL


300mg QL (360 cáps. / 30 días)

2 QL



2 QL

gabapentin (genérico de NEURONTIN) SOLN.

QL (2160 mL / 30 días)

3 QL

gabapentin (genérico de NEURONTIN) TABS. 600mg


3 QL

gabapentin (genérico de NEURONTIN) TABS. 800mg


3 QL

lamotrigine (genérico de LAMICTAL CHEWABLE DISPERS) MASTICABLES

3

lamotrigine (genérico de LAMICTAL) TABS.

2

levetiracetam (genérico de KEPPRA) SOLN.

4

levetiracetam (genérico de KEPPRA) TABS.

3

levetiracetam (genérico de KEPPRA XR) TABS. LIBER.

PROLONG. 24 HR.

3

levetiracetam in sodium chloride (genérico de LEVETIRACETAM)

4

levetiracetam sol 100mg/ml (genérico de KEPPRA)

3

NAYZILAM 4 oxcarbazepine (genérico de

TRILEPTAL) SUSP. 4

oxcarbazepine (genérico de TRILEPTAL) TABS.

3

PEGANONE 4 phenobarbital ELIXIR


4 PA

phenobarbital TABS. PA si tiene 70 años o más; HR

3 PA

PHENOBARBITAL SODIUM SOLN. 65mg/ml


4 PA

phenobarbital sodium SOLN 65mg/ml, 130mg/ml


4 PA

PHENYTEK 4 phenytoin (genérico de

DILANTIN INFATABS) MASTICABLES

3

phenytoin (genérico de DILANTIN-125) SUSP.

3

phenytoin sodium extended (genérico de DILANTIN)

100mg

3

phenytoin sodium extended (genérico de PHENYTEK)

200mg, 300mg

3

phenytoin sodium inj 50mg/ml 4 pregabalin (genérico de

LYRICA) CÁPS. 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, 150mg


3 QL PA

pregabalin (genérico de LYRICA) CÁPS. 200mg


3 QL PA

pregabalin (genérico de LYRICA) CÁPS. 225mg,


3 QL PA

pregabalin (genérico de LYRICA) SOLN.

QL (900 mL / 30 días)

4 QL PA

18




primidone (genérico de MYSOLINE) TABS.

2

roweepra (genérico de KEPPRA)

3

roweepra xr (genérico de KEPPRA XR)

3

SPRITAM 4 subvenite tab (genérico de

LAMICTAL) 2

SYMPAZAN 5mg 4 PA SYMPAZAN 10mg, 20mg 5 NDS PA

tiagabine hcl (genérico de GABITRIL)

4

topiramate (genérico de TOPAMAX SPRINKLE)

CÁPS. ESPOLVOREABLES

3

topiramate (genérico de TOPAMAX) TABS.

2

valproate sodium SOLN. 4 valproate sodium oral soln 3

valproic acid CÁPS. 3 VALTOCO 4

vigabatrin powd pack 500mg (genérico de SABRIL)

QL (180 paquetes / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

vigabatrin tab 500mg (genérico de SABRIL)


5 NDS QL NM LA PA

vigadrone (genérico de SABRIL)


5 NDS QL NM LA PA

VIMPAT 50mg QL (120 tabs. / 30 días)

4 QL

VIMPAT 100mg, 150mg, 200mg


4 QL

VIMPAT INJ 200MG/20ML 4 VIMPAT SOL 10MG/ML

QL (1200 mL / 30 días) 4 QL

zonisamide (genérico de ZONEGRAN) CÁPS. 25mg,

100mg

3

zonisamide CÁPS. 50mg 3 ANTIDEMENCIA

donepezil hydrochloride (genérico de ARICEPT)

TABS. 5mg QL (30 tabs. / 30 días)

2 QL

donepezil hydrochloride (genérico de ARICEPT) TABS. 10mg

2

donepezil hydrochloride TABS. DISPERSABLES 5mg


3 QL

donepezil hydrochloride TABS. DISPERSABLES

10mg

3

EXELON PATCHES QL (30 parches / 30

días)

3 QL

galantamine hydrobromide SOLN.

4

galantamine hydrobromide (genérico de RAZADYNE)

TABS. 4mg QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

galantamine hydrobromide TABS. 8mg, 12mg


3 QL

galantamine hydrobromide er (genérico de RAZADYNE ER)


4 QL

memantine hcl cp24 (genérico de NAMENDA XR)

PA si < 30 años

4 PA

memantine soln PA si < 30 años

4 PA

memantine tabs (genérico de NAMENDA)

PA si < 30 años

3 PA

NAMZARIC 4 rivastigmine tartrate caps

1.5mg, 3mg QL (90 cáps. / 30 días)

4 QL

rivastigmine tartrate caps 4.5mg, 6mg


4 QL

ANTIDEPRESIVOS amitriptyline hcl TABS.

HR 3

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

19




amoxapine HR

3

bupropion hcl TABS. 3 bupropion hcl (genérico de

WELLBUTRIN SR) TABS. LIBER. PROLONG. 12 HR.

2

bupropion hcl (genérico de WELLBUTRIN XL) TABS.

LIBER. PROLONG. 24 HR. 150mg, 300mg

3

citalopram hydrobromide SOLN.

3

citalopram hydrobromide (genérico de CELEXA)

TABS.

1

clomipramine hcl (genérico de ANAFRANIL) CÁPS.

HR

4 PA

desipramine hcl (genérico de NORPRAMIN) TABS. 10mg,

25mg HR

4

desipramine hcl TABS. 50mg, 75mg, 100mg, 150mg

HR

4

desvenlafaxine succinate (genérico de PRISTIQ)


4 QL PA

doxepin hcl CÁPS.; CONCENTRADO

HR

3

DRIZALMA SPRINKLE 20mg, 30mg, 60mg QL (60 cáps. / 30 días)

4 QL PA

DRIZALMA SPRINKLE 40mg


4 QL PA

duloxetine hcl (genérico de CYMBALTA) CÁPS. LIBER. RETARDADA 20mg, 30mg,


3 QL

EMSAM QL (30 parches / 30 días)

5 NDS QL PA

escitalopram oxalate SOLN. 4

escitalopram oxalate (genérico de LEXAPRO)

TABS.

2

FETZIMA 20mg, 40mg QL (60 cáps. / 30 días)

4 QL PA

FETZIMA 80mg, 120mg QL (30 cáps. / 30 días)

4 QL PA

FETZIMA TITRATION PACK 4 PA fluoxetine cap 10mg (genérico

de PROZAC) 1

fluoxetine cap 20mg (genérico de PROZAC)

1

fluoxetine cap 40mg (genérico de PROZAC)

1

fluoxetine hcl SOLN. 2 imipramine hcl TABS.

HR 2

maprotiline hcl 3 MARPLAN TAB. 10MG


mirtazapine TABS. 7.5mg 3 mirtazapine (genérico de

REMERON) TABS. 15mg, 30mg

2

mirtazapine TABS. 45mg 2 mirtazapine (genérico de

REMERON SOLTAB) TABS. DISPERSABLES

3

nefazodone hcl 4 nortriptyline hcl (genérico de

PAMELOR) CÁPS. HR

2

nortriptyline hcl SOLN. HR

4

paroxetine hcl (genérico de PAXIL) TABS.

HR

2

PAXIL SUSP. QL (900 mL / 30 días)

HR

4 QL

phenelzine sulfate (genérico de NARDIL) TABS.

3

protriptyline hcl HR

4

sertraline hcl (genérico de ZOLOFT) CONCENTRADO

4

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

20




sertraline hcl (genérico de ZOLOFT) TABS.

1

tranylcypromine sulfate (genérico de PARNATE)

4

trazodone hcl TABS. 50mg, 100mg

2

trazodone tab 150mg 2 trimipramine maleate CÁPS. 25mg

QL (240 cáps. / 30 días) HR

4 QL

trimipramine maleate CÁPS. 50mg


4 QL

trimipramine maleate CÁPS. 100mg


4 QL

TRINTELLIX 5mg QL (120 tabs. / 30 días)

4 QL


4 QL


4 QL

venlafaxine hcl (genérico de EFFEXOR XR) CP24

2

venlafaxine hcl TABS. 3 VIIBRYD STARTER PACK 4

VIIBRYD TAB. QL (30 tabs. / 30 días)

4 QL

AGENTES ANTIPARKINSONIANOS amantadine hcl CÁPS.

QL (120 cáps. / 30 días) 3 QL

amantadine hcl JARABE 2 amantadine hcl TABS. 3

APOKYN QL (20 cartuchos / 30

días)

5 NDS QL NM LA PA

benztropine mesylate inj (genérico de COGENTIN)

4

benztropine mesylate tab 0.5mg


3 PA

benztropine mesylate tab 1mg PA si tiene 70 a ños o más; HR

3 PA

benztropine mesylate tab 2mg PA si tiene 70 a ños o más; HR

3 PA

bromocriptine mesylate (genérico de P ARLODEL) CÁPS.; TABS.

4

carbidopa-levodopa (genérico de SINEMET) TABS.

3

carbidopa-levodopa TTABS.LIBER. PROLONG.

3

carbidopa-levodopa TABS. DISPERSABLES

4

carbidopa/levodopa/entacapo ne

4

carbidopa/levodopa/entacapo ne (genérico de STALEVO

100)

4

carbidopa/levodopa/entacapo ne (genérico de STALEVO

150)

4

entacapone (genérico de COMTAN)

4

NEUPRO 4 pramipexole tab 0.5mg (genérico de MIRAPEX)

2

pramipexole tab 0.25mg 2 pramipexole tab 0.75mg (genérico de MIRAPEX)

2

pramipexole tab 0.125mg (genérico de MIRAPEX)

2

pramipexole tab 1.5mg (genérico de MIRAPEX)

2

pramipexole tab 1mg (genérico de MIRAPEX)

2

rasagiline mesylate (genérico de AZILECT) TABS.

4

ropinirole tab 0.5mg 2 ropinirole tab 0.25mg 2

ropinirole tab 1mg 2 ropinirole tab 2mg 2 ropinirole tab 3mg 2 ropinirole tab 4mg 2 ropinirole tab 5mg 2

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

21




selegiline hcl CÁPS.; TABS. 3 trihexyphenidyl hcl


3 PA

ANTIPSICÓTICOS ABILIFY MAINTENA

QL (1 inyección / 28 días)

4 QL

aripiprazole odt QL (60 tabs. / 30 días)

5 NDS QL

aripiprazole oral solution 1 mg/ml

QL (900 mL / 30 días)

5 NDS QL

aripiprazole tab (genérico de ABILIFY)


4 QL

ARISTADA 441mg/1.6ml, 662mg/2.4ml, 882mg/3.2ml


4 QL

ARISTADA 1064mg/3.9ml QL (1 inyección / 56

días)

4 QL

ARISTADA INITIO 4 CAPLYTA


chlorpromazine hcl TABS. 4 CHLORPROMAZINE INJ 4

clozapine odt 4 PA clozapine tab 25mg (genérico

de CLOZARIL) 3

clozapine tab 50mg (genérico de CLOZARIL)

3


4


4

FANAPT QL (60 tabs. / 30 días)

4 QL PA

FANAPT TITRATION PACK 4 PA fluphenazine decanoate

SOLN. 4

fluphenazine hcl 4 GEODON SOLN.

RECONST. QL (6 mL / 3 días)

4 QL

haloperidol TABS. 3 haloperidol conc 2mg/ml 2

haloperidol decanoate (genérico de HALDOL

DECANOATE 50) SOLN. 50mg/ml

4

haloperidol decanoate (genérico de HALDOL

DECANOATE 100) SOLN. 100mg/ml

4

haloperidol lactate inj 5mg/ml (genérico de HALDOL)

4

INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

INVEGA 6mg QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

INVEGA SUST INJ 39MG/0.25ML


4 QL



4 QL



4 QL

INVEGA SUST INJ 156MG/ML


4 QL



4 QL

INVEGA TRINZA QL (1 inyección / 90

días)

4 QL

LATUDA 20mg, 40mg, 60mg, 120mg


4 QL

LATUDA 80mg QL (60 tabs. / 30 días)

4 QL

loxapine succinate 3 molindone hcl 4

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

22




NUPLAZID CÁPS. QL (30 cáps. / 30 días)

4 QL NM LA PA

NUPLAZID TABS. 10MG QL (30 tabs. / 30 días)

4 QL NM LA PA

olanzapine (genérico de ZYPREXA) SOLN.

RECONST. QL (3 ampolletas / 1 día)

4 QL

olanzapine (genérico de ZYPREXA) TABS. 2.5mg,

5mg, 10mg QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

olanzapine (genérico de ZYPREXA) TABS. 7.5mg,

15mg, 20mg QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

olanzapine (genérico de ZYPREXA ZYDIS) TABS.

DISPERSABLES 5mg, 15mg, 20mg


4 QL

olanzapine (genérico de ZYPREXA ZYDIS) TABS.

DISPERSABLES 10mg QL (60 tabs. / 30 días)

4 QL

perphenazine TABS. 3 PERSERIS


4 QL

pimozide 4 quetiapine fumarate (genérico

de SEROQUEL) TABS. 3

quetiapine fumarate (genérico de SEROQUEL XR) TABS.

LIBER. PROLONG. 24 HR. 50mg, 300mg, 400mg


4 QL PA

quetiapine fumarate (genérico de SEROQUEL XR) TABS.

LIBER. PROLONG. 24 HR. 150mg, 200mg


4 QL PA

REXULTI 3mg, 4mg QL (30 tabs. / 30 días)

4 QL

REXULTI 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg


4 QL

RISPERDAL INJ 12.5MG QL (2 inyecciones / 28

días)

4 QL

RISPERDAL INJ 25MG QL (2 inyecciones / 28

días)

4 QL

RISPERDAL INJ 37.5MG QL (2 inyecciones / 28

días)

4 QL

RISPERDAL INJ 50MG QL (2 inyecciones / 28

días)

4 QL

risperidone (genérico de RISPERDAL) SOLN.

4

risperidone (genérico de RISPERDAL) TABS. .5mg,

1mg, 2mg, 3mg, 4mg

2

risperidone TABS. .25mg 2 risperidone TABS.

DISPERSABLES 1mg, 2mg, 3mg, 4mg


4 QL

risperidone TABS. DISPERSABLES 0.25mg,

0.5mg QL (90 tabs. / 30 días)

4 QL

SAPHRIS QL (60 tabs. / 30 días)

4 QL

SECUADO QL (30 parches / 30

días)

4 QL

thioridazine hcl TABS. 3 thiothixene 4

trifluoperazine hcl 3 VERSACLOZ

QL (600 mL / 30 días) 5 NDS QL PA

VRAYLAR 1.5mg QL (60 cáps. / 30 días)

4 QL PA

VRAYLAR 3mg, 4.5mg, 6mg QL (30 cáps. / 30 días)

4 QL PA

VRAYLAR THERAPY PACK 4 PA ziprasidone hcl (genérico de

GEODON) QL (60 cáps. / 30 días)

4 QL

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

23




ziprasidone mesylate (genérico de GEODON)

QL (6 inyecciones / 3 días)

4 QL

ZYPREXA RELPREVV 300mg

QL (2 ampolletas / 28 días)

4 QL PA

ZYPREXA RELPREVV 405mg

QL (1 ampolleta / 28 días)

4 QL PA

ZYPREXA RELPREVV 210MG


4 QL PA

TRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD Y DÉFICIT DE ATENCIÓN amphetamine-

dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg (genérico de

ADDERALL XR) QL (90 cáps. / 30 días)

4 QL

amphetamine- dextroamphetamine cap sr

24hr 10 mg (genérico de ADDERALL XR)


4 QL




4 QL




4 QL




4 QL




4 QL

amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg

(genérico de ADDERALL) QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5

mg (genérico de ADDERALL) QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

amphetamine-dextroamphetamine tab 10


3 QL

amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5


3 QL



3 QL



3 QL



3 QL

atomoxetine hcl (genérico de STRATTERA) 10mg, 18mg,


4 QL

atomoxetine hcl (genérico de STRATTERA) 40mg


4 QL

atomoxetine hcl (genérico de STRATTERA) 60mg, 80mg,


4 QL

dexmethylphenidate hcl (genérico de FOCALIN)

TABS. 2.5mg, 5mg QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

dexmethylphenidate hcl (genérico de FOCALIN) TABS. 10mg


3 QL

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

24




guanfacine er (tdah) (genérico de INTUNIV)

PA si tiene 70 a ños o más; HR

3 PA

metadate tab 20mg er QL (90 tabs. / 30 días)

4 QL

methylphenidate hcl (genérico de RITALIN) TABS. 5mg,


3 QL

methylphenidate hcl (genérico de RITALIN) TABS. 20mg


3 QL

methylphenidate hcl oral soln (genérico de METHYLIN)

5mg/5ml QL (1800 mL / 30 días)

4 QL

methylphenidate hcl oral soln (genérico de METHYLIN)

10mg/5ml QL (900 mL / 30 días)

4 QL

methylphenidate hcl tbcr 10mg


4 QL

methylphenidate hcl tbcr 20mg


4 QL

HIPNÓTICOS BELSOMRA


HETLIOZ 5 NDS NM LA PA

SILENOR QL (30 tabs. / 30 días)

HR (dosis > 6mg/día)

3 QL

temazepam (genérico de RESTORIL) 7.5mg

QL (30 cáps. / 30 días) PA aplica si tiene 65 años

de edad o más después de un suministro de 90 días en

un año calendario

3 QL PA

temazepam (genérico de RESTORIL) 15mg

QL (60 cáps. / 30 días) PA aplica si tiene 65 años

de edad o más después de un suministro de 90 días en

un año calendario

3 QL PA

zolpidem tartrate (genérico de AMBIEN) TABS.

QL (30 tabs. / 30 días) PA aplica si tiene 70 años de edad o más después de un suministro d e 90 días en un año calendario; HR

2 QL PA

MIGRAÑA AIMOVIG

QL (1 pluma / 30 días) 3 QL NM PA

dihydroergotamine mesylate inj 1 mg/ml (genérico de D.H.E. 45)

5 NDS

dihydroergotamine mesylate nasal spr 4 mg/ml (genérico

de MIGRANAL) QL (8 mL / 30 días)

5 NDS QL PA

EMGALITY AUTO-INYECCIÓN

QL (2 plumas / 30 días)

3 QL NM PA

EMGALITY SOSY 120mg/ml QL (2 jeringas / 30 días)

3 QL NM PA

ergotamine w/ caffeine (genérico de CAFERGOT)

TABS.

4

naratriptan hcl (genérico de AMERGE)


3 QL

rizatriptan benzoate 5mg QL (18 tabs. / 30 días)

3 QL

rizatriptan benzoate (genérico de MAXALT) 10mg


3 QL

rizatriptan benzoate odt 5mg QL (18 tabs. / 30 días)

3 QL

rizatriptan benzoate odt (genérico de MAXALT-MLT)


3 QL

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

25



PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA- Acceso limitado NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo

sumatriptan inj 4mg/0.5ml (genérico de IMITREX

STATDOSE SYSTEM) AUTO-INYECCIÓN


4 QL


STATDOSE REFILL) SOLN. INYECTABLE EN

CARTUCHO QL (18 inyecciones / 30

días)

4 QL


STATDOSE SYSTEM) AUTO-INYECCIÓN


4 QL


STATDOSE REFILL) SOLN. INYECTABLE EN

CARTUCHO QL (12 inyecciones / 30

días)

4 QL

sumatriptan inj 6mg/0.5ml (genérico de IMITREX)

SOLN. QL (12 inyecciones / 30

días)

4 QL

sumatriptan inj 6mg/0.5ml SOSY QL (12 inyecciones / 30

días)

4 QL

sumatriptan nasal spray (genérico de IMITREX)

5mg/act QL (24 inhaladores / 30

días)

4 QL

sumatriptan nasal spray (genérico de IMITREX)

20mg/act QL (12 inhaladores / 30

días)

4 QL

sumatriptan succinate (genérico de IMITREX)

TABS. QL (12 tabs. / 30 días)

2 QL

VARIOS AUSTEDO 6mg


PA AUSTEDO 9mg, 12mg


PA INGREZZA CÁPS.

QL (30 cáps. / 30 días) 4 QL NM PA

INGREZZA CPPK QL (28 cáps. / 28 días)

4 QL NM PA

lithium carbonate CÁPS.; TABS.

2

lithium carbonate er (genérico de LITHOBID) 300mg

2

lithium carbonate er 450mg 2 LITHIUM SOLN. 8MEQ/5ML 4

LYRICA CR QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL PA

NUEDEXTA QL (60 cáps. / 30 días)

4 QL PA

pyridostigmine tab 60mg (genérico de MESTINON)

3

riluzole (genérico de RILUTEK)

3

tetrabenazine (genérico de XENAZINE) 12.5mg


5 NDS QL NM PA

tetrabenazine (genérico de XENAZINE) 25mg


5 NDS QL NM PA

AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

BETASERON QL (14 jeringas / 28

días)

5 NDS QL NM PA

COPAXONE INJ 20MG/ML QL (30 jeringas / 30

días)

5 NDS QL NM PA

COPAXONE INJ 40MG/ML QL (12 jeringas / 28

días)

5 NDS QL NM PA

dalfampridine (genérico de AMPYRA) TB12

3 NM PA

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

26




GILENYA CAP. 0.5MG QL (28 cáps. / 28 días)

5 NDS QL NM PA

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES OSTEOMUSCULARES

baclofen TABS. 10mg, 20mg 3 cyclobenzaprine hcl TABS.

5mg, 10mg PA si tiene 70 años o más; HR

3 PA

dantrolene sodium (genérico de DANTRIUM) CÁPS.

25mg, 50mg

4

dantrolene sodium CÁPS. 100mg

4

tizanidine hcl TABS. 2mg 2 tizanidine hcl (genérico de

ZANAFLEX) TABS. 4mg 2

NARCOLEPSIA/CATAPLEJÍA armodafinil (genérico de

NUVIGIL) 50mg QL (90 tabs. / 30 días)

3 QL PA

armodafinil (genérico de NUVIGIL) 150mg, 200mg,


3 QL PA

XYREM QL (540 mL / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

PSICOTERAPÉUTICOS-VARIOS acamprosate calcium 4

buprenorphine hcl SUBLINGUAL


3 QL PA

buprenorphine hcl-naloxone hcl sl


2 QL

bupropion hcl (disuasivo del tabaco)

3

CHANTIX CONTINUING MONTH

4 PA

CHANTIX PAK 0.5& 1MG 4 PA CHANTIX TAB. 0.5MG 4 PA CHANTIX TAB. 1MG 4 PA

disulfiram (genérico de ANTABUSE) TABS.

3

naloxone inj 0.4mg/ml 2 naloxone inj 1mg/ml 2

naltrexone hcl TABS. 3 NARCAN 3

NICOTROL INHALER 4 NICOTROL NS 4

SUBOXONE MIS 2-0.5MG QL (90 películas / 30 días)

4 QL

SUBOXONE MIS 4-1MG QL (90 películas / 30 días)

4 QL

SUBOXONE MIS 8-2MG QL (90 películas / 30

días)

4 QL

SUBOXONE MIS 12-3MG QL (60 películas / 30

días)

4 QL

VIVITROL 5 NDS NM ENDOCRINOS Y METABÓLICOS

ANDRÓGENOS ANADROL-50 5 NDS PA ANDRODERM


4 QL PA

oxandrolone tab 2.5mg 3 PA oxandrolone tab 10mg 4 PA

testosterone GEL 1% QL (300 gramos / 30 días)

4 QL PA

testosterone (genérico de ANDROGEL) GEL

25mg/2.5gm, 50mg/5gm QL (300 gramos / 30

días)

4 QL PA

testosterone cypionate (genérico de DEPO-

TESTOSTERONE) SOLN.

3 PA

testosterone enanthate SOLN.

3 PA

ANTIDIABÉTICOS, INYECTABLES BASAGLAR KWIKPEN 3

HISOPOS DE ALCOHOL BD 3 JERINGA DE INSULINA BD

ULTRAFINE 3

PLUMAS DE INSULINA BD ULTRAFINE/NANO

3

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

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BYDUREON BCISE QL (4 plumas / 28 días)

3 QL

BYDUREON PEN QL (4 plumas / 28 días)

3 QL

BYETTA QL (1 pluma / 30 días)

4 QL

FIASP 3 FIASP FLEXTOUCH 3

FIASP PENFILL 3ALMOHADILLAS DE GASA

2" X 2" 3

HUMULIN R INJ U-500 5 NDS B/D HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 NDS

PLUMA DE INSULINA 3JERINGAS DE INSULINA CON DISPOSITIVO DE

SEGURIDAD

3

JERINGA DE INSULINA 3LEVEMIR 3

LEVEMIR FLEXTOUCH 3 NOVOLIN 70/30

(la marca RELION no está cubierta)

3

NOVOLIN 70/30 FLEXPEN (la marca RELION no está

cubierta)

3

NOVOLIN N (la marca RELION no está

cubierta)

3

NOVOLIN N FLEXPEN (la marca RELION no está

cubierta)

3

NOVOLIN R (la marca RELION no está

cubierta)

3

NOVOLIN R FLEXPEN (la marca RELION no está

cubierta)

3

NOVOLOG 3 NOVOLOG 70/30 FLEXPEN 3

NOVOLOG FLEXPEN 3 NOVOLOG MIX 70/30 3

NOVOLOG PENFILL 3OZEMPIC INJ 0.25 OR

0.5MG/DOSE QL (1 pluma / 28 días)

3 QL

OZEMPIC INJ 1MG/DOSE QL (2 plumas / 28 días)

3 QL

SOLIQUA 100/33 QL (10 plumas / 30 días)

3 QL

TRESIBA FLEXTOUCH 3 TRESIBA INJ 3

TRULICITY QL (4 plumas / 28 días)

3 QL

VICTOZA QL (3 plumas / 30 días)

3 QL

XULTOPHY 100/3.6 QL (5 plumas / 30 días)

3 QL

ANTIDIABÉTICOS, ORALES acarbose (genérico de

PRECOSE) TABS. 3

FARXIGA QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

glimepiride (genérico de AMARYL) 1mg, 2mg

QL (90 tabs. / 30 días) HR

2 QL

glimepiride (genérico de AMARYL) 4mg

QL (60 tabs. / 30 días) HR

2 QL

glip/metform tab 2.5-250mg QL (240 tabs. / 30 días)

3 QL

glip/metform tab 2.5-500mg QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

glip/metform tab 5-500mg QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

glipizide (genérico de GLUCOTROL) TABS. 5mg


1 QL

glipizide (genérico de GLUCOTROL) TABS. 10mg


1 QL

glipizide (genérico de GLUCOTROL XL) TABS.

LIBER. PROLONG. 24 HR. 2.5mg, 5mg


2 QL

glipizide (genérico de GLUCOTROL XL) TABS.

LIBER. PROLONG. 24 HR. 10mg


2 QL

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

28




glipizide xl (genérico de GLUCOTROL XL) 2.5mg,


2 QL

glipizide xl (genérico de GLUCOTROL XL) 10mg


2 QL

JANUMET QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

JANUMET XR TAB. 50-500MG


3 QL

JANUMET XR TAB. 50-1000 QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

JANUMET XR TAB. 100-1000 QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

JANUVIA QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

JARDIANCE 10mg QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

JARDIANCE 25mg QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

JENTADUETO QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

JENTADUETO TAB. XR 2.5-1000 MG


3 QL

JENTADUETO TAB. XR 5-1000 MG


3 QL

metformin er 500mg QL (120 tabs. / 30 días)

(genérico de GLUCOPHAGE XR)

1 QL

metformin er 750mg QL (60 tabs. / 30 días)

(genérico de GLUCOPHAGE XR)

1 QL

metformin hcl TABS. 500mg QL (150 tabs. / 30 días)

1 QL

metformin hcl TABS. 850mg QL (90 tabs. / 30 días)

1 QL

metformin hcl TABS. 1000mg


1 QL

nateglinide (genérico de STARLIX)


3 QL

pioglitazone hcl (genérico de ACTOS)


2 QL

repaglinide 2mg QL (240 tabs. / 30 días)

3 QL

repaglinide .5mg, 1mg QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

SYNJARDY TAB. 5-500MG QL (120 tabs. / 30 días)

3 QL

SYNJARDY TAB. 5-1000MG QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

SYNJARDY T AB. 12.5-500MG


3 QL

SYNJARDY T AB. 12.5-1000MG


3 QL

SYNJARDY XR TAB. 5-1000MG


3 QL



3 QL

SYNJARDY XR TAB. 12.5-1000MG


3 QL



3 QL

TRADJENTA QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

XIGDUO XR TAB. 2.5-1000MG


3 QL

XIGDUO XR TAB. 5-500MG QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL


3 QL


3 QL

XIGDUO XR TAB. 10-1000MG


3 QL

BIFOSFONATOS

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

29




alendronate sodium tab. 5 mg 1alendronate sodium tab. 10 mg

1

alendronate sodium tab. 35 mg

1

alendronate sodium tab. 40 mg

3

alendronate sodium tab. 70 mg (genérico de FOSAMAX)

1

ibandronate sodium tabs (genérico de BONIVA)

3 B/D

PAMIDRONATE DISODIUM 6mg/ml

4 B/D

pamidronate disodium 30mg/10ml, 90mg/10ml

4 B/D

pamidronate inj 30mg 4 B/D pamidronate inj 90mg 4 B/D

zoledronic acid inj 4mg/100ml 4 B/D NM zoledronic acid inj 5mg/100ml

(genérico de RECLAST) 4 B/D NM

zoledronic inj 4mg/5ml 4 B/D NM AGENTES QUELANTES

CHEMET 4deferasirox (genérico de JADENU) TABS.

5 NDS NM PA

JADENU 180mg 5 NDS NM LA PA

JADENU SPRINKLE 5 NDS NM LA PA

kionex sus 15gm/60ml 3 LOKELMA 3

penicillamine (genérico de DEPEN TITRATABS) TABS.

5 NDS

sodium polystyrene sulfonate powder

3

sodium polystyrene sulfonate susp

3

sps 3 trientine hcl (genérico de

SYPRINE) 5 NDS PA

ANTICONCEPTIVOS altavera tab 3 alyacen 1/35 3

apri 3 aranelle 3

aubra 3

aviane 3 balziva 3 bekyree (genérico de MIRCETTE)

3

blisovi fe 1.5/30 (genérico de LOESTRIN FE 1.5/30)

3

briellyn 3 camila 3

caziant pak 3 cryselle-28 3

cyclafem 1/35 3 cyclafem 7/7/7 (genérico de ORTHO-NOVUM 7/7/7)

3

cyred tab 3 dasetta 1/35 3

dasetta 7/7/7 (genérico de ORTHO-NOVUM 7/7/7)

3

deblitane 3 desogestrel & ethinyl estradiol 3

desogestrel-ethinyl estradiol (bifásico) (genérico de

MIRCETTE)

3

drospirenone-ethinyl estradiol (genérico de YASMIN 28)

3

drospirenone-ethinyl estradiol(genérico de Y AZ)

3

ELLA 3 emoquette 3

enpresse-28 3 enskyce 3

errin (genérico de ORTHO MICRONOR)

3

estarylla tab 0.25-35 3 ethynodiol diacet & eth estrad 3

ethynodiol tab 1-50 3 falmina 3 femynor 3

gianvi (genérico de YAZ) 3 heather 3 incassia 3 introvale 3 isibloom 3

jasmiel (genérico de YAZ) 3 jolessa 3

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

30

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020




jolivette (genérico de ORTHO MICRONOR)

3

juleber 3 junel 1.5/30 (genérico de

LOESTRIN 1.5/30-21) 3

junel 1/20 (genérico de LOESTRIN 1/20-21)

3

junel fe 1.5/30 (genérico de LOESTRIN FE 1.5/30)

3

junel fe 1/20 (genérico de LOESTRIN FE 1/20)

3

kariva (genérico de MIRCETTE)

3

kelnor 1/35 3 kelnor 1/50 3

kurvelo 3 larin 1.5/30 (genérico de

LOESTRIN 1.5/30-21) 3

larin 1/20 (genérico de LOESTRIN 1/20-21)

3

larin fe 1.5/30 (genérico de LOESTRIN FE 1.5/30)

3

larin fe 1/20 (genérico de LOESTRIN FE 1/20)

3

larissia tab 3 leena 3

lessina 3 levonest 3

levonor/ethi tab 3 levonorgestrel & eth estradiol 3

levonorgestrel-ethinyl estradiol (91 días)

3

levora 0.15/30-28 3 loryna (genérico de YAZ) 3

low-ogestrel 3 lutera 3

lyza (genérico de ORTHO MICRONOR)

3

marlissa 3 medroxyprogesterone acetate

(anticonceptivo) (genérico de DEPO-PROVERA

CONTRACEPTIV)

3

microgestin 1.5/30 (genérico de LOESTRIN 1.5/30-21)

3

microgestin 1/20 (genérico de LOESTRIN 1/20-21)

3

microgestin fe 1.5/30 (genérico de LOESTRIN FE 1.5/30)

3

microgestin fe 1/20 (genérico de LOESTRIN FE 1/20)

3

mili 3 mono-linyah tab 0.25-35 3

necon 0.5/35-28 3 nikki (genérico de YAZ) 3

nora-be 3 norethindrone (anticonceptivo)

(genérico de ORTHO MICRONOR)

3

norethindrone acet & eth estra (genérico de LO ESTRIN 1/20-21)

3

norgest/ethi tab 0.25/35 3 norgestimate-ethinyl estradiol

(trifásico) 0.18-25/0.215- 25/0.25-25 mg-mcg (genérico

de ORTHO TRI-CYCLEN LO)

3

norgestimate-ethinyl estradiol (trifásico) 0.18-35/0.215-

35/0.25-35 mg-mcg

3

nortrel 0.5/35 (28) 3 nortrel 1/35 3 nortrel 7/7/7 (genérico de

ORTHO-NOVUM 7/7/7) 3

ocella (genérico de YASMIN 28)

3

orsythia 3 philith 3

pimtrea (genérico de MIRCETTE)

3

pirmella 1/35 3 portia-28 3 previfem 3 reclipsen 3

setlakin tab 3 sharobel (genérico de

ORTHO MICRONOR) 3

sprintec 28 3 sronyx 3

31

syeda (genérico de YASMIN 28)

3

tarina fe 1/20 (genérico de LOESTRIN FE 1/20)

3

tilia fe (genérico de ESTROSTEP FE)

3

tri-estarylla 3 tri-legest fe (genérico de ESTROSTEP FE)

3

tri-linyah 3 tri-lo marzia (genérico de ORTHO TRI-CYCLEN LO)

3

tri-lo-estarylla (genérico de ORTHO TRI-CYCLEN LO)

3

tri-lo-sprintec (genérico de ORTHO TRI-CYCLEN LO)

3

tri-mili 3 tri-previfem 3 tri-sprintec 3 tri-vylibra 3 tri-vylibra lo (genérico de ORTHO TRI-CYCLEN LO)

3

trivora-28 3 tulana 3

velivet 3 vienva 3

viorele (genérico de MIRCETTE)

3

vyfemla 3 vylibra 3 xulane 4 zarah (genérico de YASMIN 28)

3

zovia 1/35e 3 ENDOMETRIOSIS danazol CÁPS. 4 SYNAREL 5 NDSSUBSTITUTOS DE ENZIMAS CARBAGLU 5 NDS NM LA

PA CERDELGA 5 NDS NM PA CYSTADANE POW 5 NDS NM LA CYSTAGON 4 NM LA PA KUVAN 5 NDS NM LA

PA

levocarnitine (modificadores metabólicos) (genérico de CARNITOR)

4 B/D

miglustat (genérico de 5 NDS NM PA ZAVESCA)

nitisinone (genérico de ORFADIN)

5 NDS NM PA

NITYR 5 NDS NM LA PA

ORFADIN 5 NDS NM LA PA

sodium phenylbutyrate (genérico de BUPHENYL)

5 NDS NM PA

ESTRÓGENOSDELESTROGEN 10mg/ml 4 ESTRACE CREMA 3 estradiol (genérico de CLIMARA) PARCHE POR SEMANA

HR

3

estradiol (genérico de ESTRACE) TABS. .5mg, 1mg, 2mg

HR

2

estradiol valerate inj (genérico de DELESTROGEN)

4

fyavolv HR

3

fyavolv (genérico de FEMHRT LOW DOSE)

HR

3

jinteli HR

3

norethindrone acetate-ethinyl estradiol

HR

3

norethindrone acetate-ethinyl estradiol (genérico de FEMHRT LOW DOSE)

HR

3

GLUCOCORTICOIDES cortisone acetate TABS. 4 DEXAMETHASONECONCENTRADO

4

dexamethasone ELIXIR; SOLN.

3

dexamethasone TABS. 2

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites


32

dexamethasone sodium phosphate 4mg/ml, 10mg/ml, 20mg/5ml, 100mg/10ml, 120mg/30ml

4

dexamethasone sodium phosphate (genérico de DEXAMETHASONE SODIUM PHOS) 10mg/ml

4

fludrocortisone acetate TABS.

2

hydrocortisone (genérico de CORTEF) TABS.

3

methylpr ss inj (genérico de SOLU-MEDROL)

4 B/D

methylpred pak 4mg (genérico de MEDROL DOSEPAK)

2

methylpred tab 4mg (genérico de MEDROL)

3 B/D


3 B/D


3 B/D


3 B/D

methylprednisolone acetate (genérico de DEPO-MEDROL)

4 B/D

pred sod pho sol 5mg/5ml (genérico de PEDIAPRED)

4 B/D

prednisolone sodium phosphate SOLN. 15mg/5ml

2 B/D

prednisolone sol 15mg/5ml 2 B/D prednisolone sol 25mg/5ml 4 B/D PREDNISONE CON 5MG/ML 4 B/D prednisone pak 5mg 3 prednisone pak 10mg 3 prednisone sol 5mg/5ml 4 B/D prednisone tab 1mg 2 B/D prednisone tab 2.5mg 2 B/D prednisone tab 5mg 2 B/D prednisone tab 10mg 2 B/D prednisone tab 20mg 2 B/D prednisone tab 50mg 2 B/D SOLU-CORTEF 4

AGENTES HIPERGLUCEMIANTES GLUCAGEN HYPOKIT 3

GLUCAGON EMERGENCY KIT

3

PROGLYCEM SUS 50MG/ML 4 VARIOS

cabergoline 3 calcitonin (salmón) (genérico de MIACALCIN)

3 B/D

cinacalcet hcl (genérico de SENSIPAR) 30mg, 90mg


5 NDS B/D QL NM

cinacalcet hcl (genérico de SENSIPAR) 60mg


5 NDS B/D QL NM

FORTEO 5 NDS NM PA GENOTROPIN 5 NDS NM PA GENOTROPIN MINIQUICK .2mg

3 NM PA

GENOTROPIN MINIQUICK .4mg, .6mg, .8mg, 1mg,

1.2mg, 1.4mg, 1.6mg, 1.8mg, 2mg

5 NDS NM PA

INCRELEX 5 NDS NM LAPA

KORLYM 5 NDS NM LA PA

NATPARA 5 NDS NM PA octreotide acetate (genérico de SANDOSTATIN) 50mcg/ml, 100mcg/ml

4 NM PA

octreotide acetate 200mcg/ml

4 NM PA

octreotide acetate (genérico de SANDOSTATIN) 500mcg/ml

5 NDS NM PA

octreotide acetate 1000mcg/ml

5 NDS NM PA

OSPHENA 3 PAPROLIA


4 QL NM

raloxifene tab 60mg (genérico de EVISTA)

3

SIGNIFOR 5 NDS NM LA PA

SOMATULINE DEPOT 5 NDS NM PA SOMAVERT 5 NDS NM LA

PA

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límites

PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad


ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo

33

TYMLOS 5 NDS NM PA XGEVA 5 NDS NM PA AGENTES AGLUTINANTES DEL FOSFATO AURYXIA

QL (360 tabs. / 30 días) 4 QL PA

calcium acetate (aglutinador del fosfato) (genérico de PHOSLO) CÁPS.


3 QL

calcium acetate (aglutinador del fosfato) TABS.


3 QL

RENVELA PAK 0.8GM QL (540 paquetes / 30 días)

3 QL

RENVELA PAK 2.4GM QL (180 paquetes / 30 días)

3 QL

RENVELA TAB. 800MG QL (540 tabs. / 30 días)

3 QL

PROGESTINAS medroxyprogesterone acetate tab (genérico de PROVERA)

2

norethindrone acetate (genérico de AYGESTIN) TABS.

3

AGENTES TIROIDEOS levothyroxine sodium (genérico de SYNTHROID) TABS.

2

liothyronine sodium (genérico de CYTOMEL) TABS.

3

methimazole (genérico de TAPAZOLE) TABS.

2

propylthiouracil TABS. 3 SYNTHROID 4VASOPRESINAS desmopressin acetate spray (genérico de DDAVP)

4

desmopressin acetate spray refrigerated

4

desmopressin acetate tabs (genérico de DDAVP)

3

desmopressin inj 4mcg/ml (genérico de DDAVP)

4

STIMATE 5 NDS NM GASTROINTESTINALES ANTIEMÉTICOS aprepitant (genérico de EMEND) 40mg, 80mg

4 B/D

aprepitant 125mg 4 B/D aprepitant pak 80mg & 125mg 4 B/D compro 4 dronabinol

QL (60 cáps. / 30 días) 4 B/D QL

EMEND SUSP. RECONST. 4 B/D granisetron hcl SOLN. 4 granisetron hcl TABS. 4 B/D meclizine hcl TABS.

HR 2

metoclopramide hcl SOLN. 2 metoclopramide hcl (genérico de REGLAN) TABS.

2

metoclopramide hcl inj 4 ondansetron hcl (genérico de ZOFRAN) TABS. 4mg, 8mg

3 B/D

ondansetron hcl TABS. 24mg

3 B/D

ondansetron hcl inj 4 ondansetron hcl oral soln 4 B/D ondansetron odt 3 B/D prochlorperazine inj 4 prochlorperazine maleate TABS.

2

prochlorperazine supp 4 promethazine hcl JARABE; TABS.


2 PA

promethazine hcl inj (genérico de PHENERGAN)


4 PA

scopolamine (genérico de TRANSDERM SCOP)



4 QL PA

ANTIESPASMÓDICOS

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020




34

dicyclomine hcl cap 10mg HR

3

dicyclomine hcl soln 10mg/5ml

HR

4

dicyclomine hcl tab 20mg HR

3

glycopyrrolate tab 1mg 3 glycopyrrolate tab 2mg 3

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE H2 famotidine in nacl 4

famotidine inj 4 famotidine tab (genérico de PEPCID)

2

ranitidine hcl inj 4 ranitidine hcl tab. 150mg 2

ranitidine hcl tab. 300mg 2 ranitidine syrup 3 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ASACOL HD 4 balsalazide disodium (genérico de COLAZAL)

3

budesonide ec (genérico de ENTOCORT EC)

4

CANASA 4 colocort (genérico de

CORTENEMA) 4

hydrocortisone (enema) (genérico de CORTENEMA)

4

mesalamine (genérico de DELZICOL) CÁPS. LIBER. RET.

4

mesalamine ENEMA 4 mesalamine w/ cleanser (genérico de ROWASA)

4

sulfasalazine (genérico de AZULFIDINE) TABS.

2

sulfasalazine ec (genérico de AZULFIDINE EN-TABS.)

3

LAXANTES constulose 3 enulose 2 gavilyte-c 2

gavilyte-g (genérico de GOLYTELY)

2

gavilyte-n/flavor pack (genérico de NULYTELY/FLAVOR PACKS)

2

generlac 2 GOLYTELY 3lactulose SOLN. 3 lactulose (encefalopatía) 2 NULYTELY/FLAVOR PACKS 3 peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate

2

peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate (genérico de GOLYTELY)

2

peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride (genérico de NULYTELY/FLAVOR PACKS)

2

PLENVU 4SUPREP BOWEL PREP KIT 4

trilyte (genérico de NULYTELY/FLAVOR PACKS)

2

VARIOS alosetron hcl (genérico de

LOTRONEX) 5 NDS PA

AMITIZA 8mcg QL (180 cáps. / 30 días)

3 Q L

AMITIZA 24mcg QL (60 cáps. / 30 días)

3 Q L

cromolyn sodium (mastocitosis) (genérico de GASTROCROM)

5 NDS

diphenoxylate w/ atropineLÍQUIDO

HR

4

diphenoxylate w/ atropine (genérico de LOMOTIL) TABS.

HR

3

GATTEX 5 NDS NM LA PA

LINZESS QL (30 cáps. / 30 días)

4 QL

loperamide hcl CÁPS. 3

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límites límites


35

misoprostol (genérico de CYTOTEC) TABS.

3

MOVANTIK 12.5mg QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

MOVANTIK 25mg QL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

RELISTOR SOLN. 5 NDS PA sucralfate (genérico de

CARAFATE) TABS. 3

ursodiol (genérico de ACTIGALL) CÁPS.

3

ursodiol (genérico de URSO 250) TABS. 250mg

4

ursodiol (genérico de URSO FORTE) TABS. 500mg

4

XIFAXAN 550mg 5 NDS PAENZIMAS PANCREÁTICAS CREON 3 ZENPEP 4 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES DEXILANT CAP. 30MG DR


DEXILANT CAP. 60MG DR QL (30 cáps. / 30 días)

4 QL

lansoprazole (genérico de PREVACID) CÁPS. LIBER. RET.


3 QL

omeprazole cap 10mg 2 omeprazole cap 20mg 2 omeprazole cap 40mg 2 pantoprazole sodium (genérico de PROTONIX) SOLN. RECONST.

4

pantoprazole sodium (genérico de PROTONIX)TABS. CUB. ENTÉRICA

2

GENITOURINARIOS HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA alfuzosin hcl (genérico de UROXATRAL)

2

dutasteride (genérico de AVODART) CÁPS.


3 QL

finasteride (genérico de PROSCAR) TABS. 5mg

2

tamsulosin hcl (genérico de FLOMAX)

2

VARIOS bethanechol chloride TABS. 5mg, 10mg

3

bethanechol chloride (genérico de URECHOLINE)

TABS. 25mg, 50mg

3

potassium citrate (alcalinizador) er tabs

(genérico de UROCIT-K 15) 15meq

4

potassium citrate (alcalinizador) er tabs

(genérico de UROCIT-K 5) 540mg

4

potassium citrate (alcalinizador) er tabs (genérico de UROCIT-K 10) 1080mg

4

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS MYRBETRIQ TAB. 25MG


MYRBETRIQ TAB. 50MG QL (30 tabs. / 30 días)

4 QL

oxybutynin chloride JARABE 3 oxybutynin chloride TABS. 3 oxybutynin chloride (genérico de DITROPAN XL) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 5mg, 10mg

3

oxybutynin chloride TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 15mg

3

tolterodine tartrate cap er (genérico de DETROL LA)


4 QL ST

tolterodine tartrate tabs (genérico de DETROL)

4 ST

TOVIAZQL (30 tabs. / 30 días)

3 QL

tros pium chloride TABS. 3 ANTIINFECCIOSOS VAGINALES

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020



36

clindamycin phosphate vaginal (genérico de CLEOCIN)

3

metronidazole vaginal 4 terconazole vaginal 3 vandazole 4 HEMATOLÓGICOS ANTICOAGULANTES COUMADIN 3ELIQUIS 2.5mg


ELIQUIS 5mg QL (74 tabs. / 30 días)

3 QL

ELIQUIS STARTER PACK QL (74 tabs. / 30 días)

3 QL

enoxaparin sodium (genérico de LOVENOX)

4

fondaparinux sodium (genérico de ARIXTRA) 2.5mg/0.5ml

4

fondaparinux sodium (genérico de ARIXTRA) 5mg/0.4ml, 7.5mg/0.6ml, 10mg/0.8ml

5 NDS

heparin sod (porcina) in d5w 4 heparin sod inj 1000/ml 3 B/D heparin sod inj 5000/ml 3 B/D heparin sod inj 10000/ml 3 B/D heparin sod inj 20000/ml 3 B/D

HEPARIN SODIUM/NACL 0.45%

4

jantoven (genérico de COUMADIN)

1

PRADAXA QL (60 cáps. / 30 días)

4 QL

warfarin sodium (genérico de COUMADIN)

1

XARELTO 2.5mg QL (60 tabs. / 30 días)

3 QL

XARELTO 10mg, 15mg, 20mg


3 QL

XARELTO STARTER PACK QL (51 tabs. / 30 días)

3 QL

FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO

PROCRIT2000 unidades/ml, 3000 unidades/ml 4000 unidades/ml, 10000 unidades/ml

3 NM PA

PROCRIT 20000 unidades/ml, 40000 unidades/ml

5 NDS NM PA

ZARXIO 5 NDS NM PA VARIOS anagrelide hcl 1mg 4anagrelide hcl (genérico de AGRYLIN) .5mg

4

BERINERT QL (24 cajas / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

cilostazol 2DROXIA 3ENDARI 5 NDS NM LA

PAHAEGARDA 2000 unidades


5 NDS QL NM LA PA

HAEGARDA 3000 unidadesQL (20 ampolletas / 30 días)

5 NDS QL NMLA PA

icatibant acetate (genérico de FIRAZYR)

QL (9 jeringas / 30 días)

5 NDS QL NM PA

pentoxifylline TABS. LIBER. PROLONG.

2

PROMACTA PACK 12.5mg QL (360 paquetes / 30 días)

5 NDS QL NM LA PA

PROMACTA TABS. 12.5mg, 25mg


5 NDS QL NM LA PA

PROMACTA TABS. 50mg, 75mg


5 NDS QL NM LA PA

tranexamic acid (genérico de CYKLOKAPRON) SOLN.

4

tranexamic acid (genérico de LYSTEDA) TABS.

3

INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓNPLAQUETARIA aspirin-dipyridamole (genéricode AGGRENOX)

4

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020


PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No 37 disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo

BRILINTA 4clopidogrel tab 75mg (genérico de PLAVIX)

1

prasugrel hcl (genérico de EFFIENT)

4

AGENTES INMUNOLÓGICOS FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FARME) ENBREL SOLN. RECONST.


5 NDS QL NM PA

ENBREL SOSY 25mg/0.5ml QL (16 jeringas / 28 días)

5 NDS QL NM PA

ENBREL SOSY 50mg/ml QL (8 jeringas / 28 días)

5

NDS QL NM PA

ENBREL MINI QL (8 inyecciones / 28 días)

5 NDS QL NM PA

ENBREL SURECLICK QL (8 inyecciones / 28 días)

5 NDS QL NM PA

HUMIRA 10mg/0.1ml, 20mg/0.2ml


5 NDS QL NM PA

HUMIRA 40mg/0.4ml QL (6 inyecciones / 28 días)

5 NDS QL NM PA

HUMIRA INJ 10MG/0.2ML QL (2 jeringas / 28 días)

5 NDS QL NM PA

HUMIRA KIT 20MG/0.4ML QL (2 jeringas / 28 días)

5 NDS QL NM PA

HUMIRA KIT 40MG/0.8ML QL (6 jeringas / 28 días)

5

NDS QL NM PA

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE

5 NDS NM PA

HUMIRA PEN QL (6 plumas / 28 días)

5 NDS QL NM PA

HUMIRA PEN CD/UC/HS STARTER

5 NDS NM PA

HUMIRA PEN INJ CD/UC/HS STARTER

5 NDS NM PA

HUMIRA PEN INJ PS/UV STARTER

5 NDS NM PA

HUMIRA PEN-PS/UV STARTER

5 NDS NM PA

hydroxychloroquine sulfate (genérico de PLAQUENIL)

3

leflunomide (genérico de ARAVA) TABS.


3 QL

methotrexate sodium tabs 3 RINVOQ


PASKYRIZI

QL (7 inyecciones/año) 5 NDS QL NM

PASTELARA SOLN 45mg/0.5ml

QL (1 ampolleta / 28 días)

5 NDS QL NM LA PA

STELARA SOSY QL (1 jeringa / 28 días)

5 NDS QL NM PA

XATMEP 4 B/DXELJANZ


PA XELJANZ XR


PAINMUNOGLOBULINAS BIVIGAM 5 NDS NM PA GAMASTAN S/D 3 B/D NM GAMMAKED 5 NDS NM PA GAMMAPLEX 5 NDS NM PA GAMMAPLEX 10GM/100ML 5 NDS NM PA OCTAGAM 5 NDS NM PA PANZYGA 5 NDS NM PA PRIVIGEN 5 NDS NM PA INMUNOMODULADORES ACTIMMUNE 5 NDS NM LA

PA ARCALYST 5 NDS NM PA INTRON-A INJ 10MU 5 NDS B/D INTRON-A INJ 18MU 5 NDS B/D INTRON-A INJ 25MU 5 NDS B/D INTRON-A INJ 50MU 5 NDS B/D INMUNOSUPRESORES azathioprine (genérico de IMURAN) TABS.

3 B/D

BENLYSTA 5 NDS NM PA cyclosporine (genérico de

SANDIMMUNE) CÁPS.; SOLN.

4 B/D

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020



38

cyclosporine modified (para microemulsión) (genérico de NEORAL) CÁPS. 25mg, 100mg

4 B/D

cyclosporine modified (para microemulsión) CÁPS. 50mg

4 B/D

cyclosporine modified (para microemulsión) (genérico de NEORAL) SOLN.

4 B/D

everolimus (immunosuppressant) (genérico de ZORTRESS) .5mg, .75mg

5 NDS B/D

everolimus (immunosuppressant)

(genérico de ZORTRESS) 0.25mg

4 B/D

gengraf (genérico de NEORAL)

4 B/D

mycophenolate mofetil (genérico de CELLCEPT) CÁPS.; TABS.

3 B/D

mycophenolate mofetil (genérico de CELLCEPT) SUSP. RECONST.

5 NDS B/D

mycophenolate sodium tbec (genérico de MYFORTIC) 180mg

HR

4 B/D

mycophenolate sodium tbec (genérico de MYFORTIC) 360mg

4 B/D

PROGRAF PAQUETE 4 B/D SANDIMMUNE SOLN. 100mg/ml

3 B/D

sirolimus (genérico de RAPAMUNE) SOLN.

5 NDS B/D

sirolimus (genérico de RAPAMUNE) TABS. 2mg

5 NDS B/D

sirolimus (genérico de RAPAMUNE) TABS. .5mg, 1mg

4 B/D

tacrolimus (genérico de PROGRAF) CÁPS.

4 B/D

ZORTRESS TAB. 0.5MG 5 NDS B/D ZORTRESS TAB. 0.25MG 5 NDS B/D

ZORTRESS TAB. 0.75MG 5 NDS B/D ZORTRESS TAB. 1MG 5 NDS B/D VACUNAS

ACTHIB 3 ADACEL 3

BCG VACCINE 4 BEXSERO 4 BOOSTRIX 3 DAPTACEL 3 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID

3 B/D

ENGERIX-B SUSP. 3 B/DGARDASIL 9 4

HAVRIX 3 HIBERIX 3

IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 4 B/D INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3

IXIARO 4 KINRIX 3

M-M-R II 3 MENACTRA 4MENVEO 4 PEDIARIX 3 PEDVAX HIB 3 PENTACEL 3

PROQUAD 3 QUADRACEL 3 RABAVERT 4 B/D RECOMBIVAX HB 3 B/D ROTARIX 3ROTATEQ 3 SHINGRIX

QL (2 ampolletas de por vida)

4 QL

TDVAX 3 B/D TENIVAC 3 B/D

TRUMENBA 4 TWINRIX INJ 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 4 YF-VAX 4

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39

ZOSTAVAX QL (1 ampolleta de por

vida)

4 QL

COMPLEMENTOS NUTRICIONALES ELECTROLITOS klor-con 8 2 klor-con 10 2 klor-con m10 2 klor-con m15 2 klor-con m20 2 klor-con pak 20meq 4 klor-con spr cap 8meq 3 klor-con spr cap 10meq 3 MAGNESIUM SULFATE SOLN. 2gm/50ml, 4gm/100ml, 4gm/50ml, 20gm/500ml, 40gm/1000ml

3

magnesium sulfate (genérico de MAGNESIUM SULFATE) SOLN. 2gm/50ml, 4gm/100ml, 4gm/50ml, 20gm/500ml, 40gm/1000ml

3

magnesium sulfate SOLN. 50%

3

MAGNESIUM SULFATE IN D5W

3

magnesium sulfate in dextrose (genérico de MAGNESIUM SULFATE IN D5W)

3

magnesium sulfate inj 50% 3 potassium chloride CÁPS. LIBER. PROLONG.

3

potassium chloride PAQUETE

4

potassium chloride SOLN. 10%, 20%

4

potassium chloride TABS. LIBER. PROLONG. 8meq, 10meq

2

potassium chloride (genérico de K-TAB.) TABS. LIBER. PROLONG. 20meq

2

potassium chloride microencapsulated crystals er

2

sodium chloride SOLN. 2.5meq/ml

4

sodium fluoride chew; tab; 1.1 (0.5 f) mg/ml soln

2

TPN ELECTROLYTES 4 B/D NUTRICIÓN INTRAVENOSA

AMINOSYN II INJ 10% 4 B/D AMINOSYN-PF 7% 4 B/D AMINOSYN-PF 10% 4 B/D

CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5%

4 B/D

CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%

4 B/D

CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%

4 B/D

CLINIMIX INJ 4.25/D10 4 B/D clinisol sf 15% 4 B/D

CLINOLIPID 4 B/D FREAMINE HBC 6.9% 4 B/D

FREAMINE III 4 B/D hepatamine 4 B/D

INTRALIPID 30% 4 B/D INTRALIPID INJ 20% 4 B/D

NEPHRAMINE 4 B/D NUTRILIPID INJ 20% 4 B/D

plenamine 4 B/D PREMASOL 10% 4 B/D PROCALAMINE 4 B/DPROSOL 4 B/DTRAVASOL 4 B/D

TROPHAMINE INJ 10% 4 B/D SOLUCIONES DE REEMPLAZO INTRAVENOSAS dextrose 2.5%/nacl 0.45% 4 dextrose 5% 4 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE

4

dextrose 5%/nacl 0.2% 4 DEXTROSE 5%/NACL 0.3% 4 dextrose 5%/nacl 0.9% 4 dextrose 5%/nacl 0.45% 4 dextrose 5%/nacl 0.225% 4 dextrose 5%/potassium chl 4 dextrose 10% flex contain 4

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020




40

DEXTROSE 10% W/ SODIUM CHLORIDE 0.2%

4

dextrose 10%/nacl 0.45% 4 dextrose 50% 4 dextrose in lactated ringers 4 dextrose inj 70% 4 ISOLYTE P 4 ISOLYTE S 4 kcl0.15%/d5w/nacl0.2% 4 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 4 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% 4

kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% 4 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225%

4

kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% 4 kcl/d5w inj 0.3% 4

kcl/d5w/nacl inj 0.22%/0.45% 4 kcl/d5w/nacl inj .15/.45% 4

kcl/nacl inj 0.3-0.9 4 kcl/nacl inj 0.15%-0.9% 4 lactated ringer's 4

NORMOSOL-M IN D5W 4 NORMOSOL-R 4

NORMOSOL-R IN D5W 4 PLASMA-LYTE A 4 PLASMA-LYTE-148 4 pot chloride inj 2meq/ml 4 potassium chloride SOLN.

2meq/ml 4

POTASSIUM CHLORIDE SOLN. .4meq/ml, 10meq/100ml, 10meq/50ml, 20meq/100ml, 40meq/100ml

4

potassium chloride in nacl 4 sod chloride inj 0.9% 4 sodium chloride SOLN. 3%, 5%

4

sodium chloride 0.45% 4 VITAMINAS

calcitriol (genérico de ROCALTROL) CÁPS.

3 B/D

calcitriol inj 4 B/D calcitriol oral soln 1 mcg/ml (genérico de ROCALTROL)

4 B/D

M-NATAL PLUS 3 paricalcitol (genérico de ZEMPLAR) CÁPS. 1mcg, 2mcg

4 B/D

paricalcitol CÁPS. 4mcg 4 B/D PNV FOLIC ACID + IRON MUL

3

PRENATAL 3PRENATAL PLUS 3PRENATAL PLUS LOW IRON 3 RAYALDEE 5 NDSTRICARE 3OFTÁLMICOS ANTIINFECCIOSOS/ ANTIINFLAMATORIOS bacitracin-poly-neomycin-hc 3BLEPHAMIDE POMADA 4neomycin-polymy-dexameth (genérico de MAXITROL)

2

neomycin-polymyxin-hc (oftálm.)

4

sulfacetamide sod-prednisolone

2

TOBRADEX POMADA 4 TOBRADEX ST 4 tobramycin-dexamethasone (genérico de TOBRADEX)

4

ZYLET 3 ANTIINFECCIOSOS AZASITE 4 bacitracin (oftálmico) 3 bacitracin-polymyxin b (oftálm.)

2

BESIVANCE 3 CILOXAN POMADA 3 ciprofloxacin hcl (oftálm.) (genérico de CILOXAN)

2

erythromycin (oftálm.) 2 gentak 2 gentamicin sulfate soln (oftálm.)

3

MOXEZA 4 moxifloxacin hcl (oftálm.)

(genérico de VIGAMOX) 3

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41

moxifloxacin hcl (ophth) 0.5% (dos veces al día) (genérico de MOXEZA)

4

NATACYN 4neomycin-bacitracin znpolymyxin

3

neomycin-polymyxingramicidin

3

ofloxacin (oftálm.) (genérico de OCUFLOX)

2

polymyxin b-trimethoprim (genérico de POLYTRIM)

2

sulfacetamide sodium (oftálm.) POMADA

3

sulfacetamide sodium (oftálm.) (genérico de BLEPH-10) SOLN.

3

tobramycin (oftálm.) (genéricode TOBREX)

2

trifluridine 3 ZIRGAN 4

ANTIINFLAMATORIOS ALREX 3 BROMSITE 4dexamethasone sodium phosphate (oftálm.)

3

diclofenac sodium (oftálm.) 3 DUREZOL 4 fluorometholone 3 flurbiprofen sodium 3 ILEVRO 4 ketorolac tromethamine (oftálm.) (genérico de

ACULAR LS) .4%

3

ketorolac tromethamine (oftálm.) (genérico de ACULAR) 0.5%

3

LOTEMAX GEL; POMADA 3 loteprednol etabonate (genérico de LOTEMAX)

3

prednisolone acetate (oftálm.) (genérico de PRED FORTE)

3

PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE (OFTÁLM.)

3

PROLENSA 3ANTIALÉRGICOS

azelastine drop 0.05% 3 BEPREVE 3cromolyn sodium (oftálm.) 2 LASTACAFT 4olopatadine hcl 0.2% 4 PAZEO 3

ANTIGLAUCOMA ALPHAGAN P SOL 0.1% 3 ALPHAGAN P SOL 0.15% 3 AZOPT 4 betaxolol hcl (oftálm.) 3 BETOPTIC-S 4

brimonidine sol 0.2% 2 carteolol hcl (oftálm.) 2 COMBIGAN 3 dorzolamide hcl (genérico de TRUSOPT)

3

dorzolamide hcl-timolol maleate (genérico de COSOPT)

3

ISTALOL 3 latanoprost (genérico de XALATAN) SOLN.

2

levobunolol hcl 2 LUMIGAN 3

PHOSPHOLINE IODIDE 4 pilocarpine hcl (genérico de

ISOPTO CARPINE) SOLN. 3

RHOPRESSA 4 SIMBRINZA 4

timolol maleate (oftálm.) soln (genérico de TIMOPTIC)

2

timolol maleate gel (genérico de TIMOPTIC-XE)

4

TRAVATAN Z 3 VARIOS ATROPINE SULFATE

SOLN. 1% 3

CYSTARAN 5 NDS NM LAPA

proparacaine hcl (genérico de ALCAINE) SOLN.

3

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42

RESTASIS QL (60 ampolletas de un

solo uso / 30 días)

3 QL

RESTASIS MULTIDOSE QL (1 frasco / 30 días)

3 QL

RESPIRATORIOS COMBINACIONES DE

ANTICOLINÉRGICOS/BETA AGONISTAS ANORO ELLIPTA

QL (60 ampollas / 30 días)

3 QL

BEVESPI AEROSPHERE QL (1 inhalador / 30 días)

3 QL

COMBIVENT RESPIMAT QL (2 inhaladores / 30 días)

4 QL

ipratropium-albuterol nebu 3 B/D TRELEGY ELLIPTA

QL (60 ampollas / 30 días)

3 QL

ANTICOLINÉRGICOS ATROVENT HFA

QL (2 inhaladores / 30 días)

4 QL

INCRUSE ELLIPTA QL (30 ampollas / 30 días)

3 QL

ipratropium bromide SOLN. 2 B/D ipratropium bromide (nasal) 3

ANTIHISTAMÍNICOS azelastine spr 0.1% 3 azelastine spr 0.15% 3 cetirizine syrup 2 cyproheptadine hcl JARABE; TABS.


3 P A

diphenhydramine hcl inj 50mg/ml

4

hydroxyzine hcl JARABE PA si tiene 70 años o más; HR

3 P A

hydroxyzine hcl TABS. PA si tiene 70 años o más; HR

2 P A

hydroxyzine hcl inj PA si tiene 70 años o más; HR

4 PA

hydroxyzine pamoate (genérico de VISTARIL)CÁPS. 25mg, 50mg


2 PA

levocetirizine dihydrochloride TABS.

2

BETA AGONISTAS albuterol sulfate NEBULIZACIONES 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml, 2.5mg/0.5ml

3 B/D

albuterol sulfate NEBULIZACIONES 0.083%

2 B/D

albuterol sulfate JARABE 3 albuterol sulfate TABS. 4 SEREVENT DISKUS

QL (60 inhalaciones / 30 días)

3 QL

terbutaline sulfate TABS. 4 VENTOLIN HFA

QL (2 inhaladores / 30 días)

3 QL

XOPENEX HFA QL (2 inhaladores / 30 días)

3 QL

MODULADORES DE LEUCOTRIENOS montelukast sodium (genérico de SINGULAIR) MASTICABLES; TABS.

2

montelukast sodium (genérico de SINGULAIR) PAQUETE

4

zafirlukast (genérico de ACCOLATE)

3

ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS cromolyn sod neb 20mg/2ml 3 B/D

VARIOS acetylcysteine SOLN. 10%, 20%

3 B/D

ARALAST NP 5 NDS NM LAPA

DALIRESP 4

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43

epinephrine (anafilaxis) (genérico de EPIPEN 2-PAK) 0.3mg/0.3ml

(genérico de EpiPen)

3

epinephrine (anafilaxis) (genérico de EPIPEN-JR-2-PAK) 0.15mg/0.3ml

(genérico de EpiPen)

3

epinephrine (anafilaxis) .15mg/0.15ml, .3mg/0.3ml

(genérico de Adrenaclick)

3

ESBRIET 5 NDS NM PAKALYDECO 5 NDS NM PA

NUCALA 5 NDS NM LA PA

OFEV 5 NDS NM PAORKAMBI 5 NDS NM PAPROLASTIN-C 5 NDS NM LA

PA PULMOZYME 5 NDS NM PA

SYMDEKO 5 NDS NM LA PA

SYMJEPI 4 theophylline 4 theophylline tab er 12hr 300mg

4

theophylline tab er 12hr 450 mg

4

theophylline tab sr 24hr 3 TRIKAFTA 5 NDS NM LA

PA XOLAIR 5 NDS NM LA

PA ZEMAIRA 5 NDS NM LA

PA ESTEROIDES NASALES

flunisolide (nasal) QL (3 frascos / 30 días)

3 Q L

fluticasone propionate (nasal) QL (1 frasco / 30 días)

2 Q L

INHALANTES ESTEROIDEOS ARNUITY ELLIPTA


3 QL

budesonide (inhalación) (genérico de PULMICORT) .25mg/2ml, .5mg/2ml

4 B/D

FLOVENT DISKUS 50mcg/ampolla, 100mcg/ampolla


4 QL

FLOVENT DISKUS 250mcg/ampolla


4 QL

FLOVENT HFA QL (2 inhaladores / 30 días)

4 QL

PULMICORT FLEXHALER QL (2 inhaladores / 30 días)

4 QL

COMBINACIONES DE BETA AGONISTAS/ESTEROIDES ADVAIR DISKUS


3 QL

ADVAIR HFA QL (1 inhalador / 30 días)

3 QL

BREO ELLIPTA QL (60 ampollas / 30 días)

3 QL

SYMBICORTQL (1 inhalador / 30 días)

3 QL

TÓPICOS DERMATOLOGÍA, ACNÉ

amnesteem 4 PAavita (genérico de RETIN-A)

CREMA QL (45 gramos / 30 días)

4 Q L PA

avita GEL QL (45 gramos / 30 días)

4 Q L PA

claravis 4 PA clindamycin phosphate (tópico) (genérico de CLEOCIN-T) GEL

QL (75 gramos / 30 días)

4 QL

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44

clindamycin phosphate (tópico) (genérico de CLEOCIN-T) LOCIÓN

3

clindamycin phosphate (tópico) SOLN.


3 QL

ery pad 2% 3 erythromycin (para el acné) (genérico de ERYGEL) GEL

4

erythromycin (para el acné) SOLN.

3

isotretinoin CÁPS. 4 PAmyorisan 4 PAsulfacetamide sodium (acné) (genérico de KLARON)

4

tretinoin (genérico de RETIN-A) CREMA


4 QL PA

tretinoin (genérico de RETIN-A) GEL .01%, .025%


4 QL PA

zenatane 4 PADERMATOLOGÍA, ANTIBIÓTICOS gentamicin sulfate (tópico) CREMA

4

gentamicin sulfate (tópico) POMADA

3

mupirocin POMADA QL (220 gramos / 30 días)

2 QL

silver sulfadiazine (genérico de SILVADENE) CREMA

2

ssd (genérico de SILVADENE)

2

SULFAMYLON CREMA 4 DERMATOLOGÍA, ANTIMICÓTICOS ciclopirox (genérico de LOPROX) CREMA


3 QL

ciclopirox (genérico de LOPROX) SUSP.


3 QL

clotrimazole (tópico) CREMA

3

clotrimazole (tópico) SOLN. QL (30 mL / 30 días)

3 QL

clotrimazole w/ betamethasone CREmA

3

ketoconazole cream QL (60 gramos / 30 días)

3 QL

nyamyc QL (60 gramos / 30 días)

3 QL

nystatin (tópico) CREMA; POMADA

3

nystatin (tópico) POLVO QL (60 gramos / 30 días)

3 QL

nystop QL (60 gramos / 30 días)

3 QL

DERMATOLOGÍA, ANTIPSORIÁSICOS acitretin (genérico de SORIATANE) 10mg, 25mg

4 P A

acitretin 17.5mg 4 P Acalcipotriene (genérico de DOVONEX) CREMA


4 QL PA

calcipotriene POMADA QL (120 gramos / 30 días)

4 QL PA

calcipotriene SOLN. QL (120 mL / 30 días)

4 QL PA

calcitrene QL (120 gramos / 30 días)

4 QL PA

tazarotene (genérico de TAZORAC) CREMA


3 QL PA

TAZORAC CREMA .05% QL (60 gramos / 30 días)

4 QL PA

DERMATOLOGÍA, ANTISEBORREICOS ketoconazole shampoo (genérico de NIZORAL)

2

selenium sulfide LOCIÓN 2DERMATOLOGÍA, CORTICOSTEROIDES ala-cort 2

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45

alclometasone dipropionate 3 betamethasone dipropionate (tópico) CREMA; LOCIÓN

3

betamethasone dipropionate (tópico) POMADA

4

betamethasone dipropionate augmented (genérico de

DIPROLENE AF) CREMA

3

betamethasone dipropionate augmented GEL; LOCIÓN

4

betamethasone dipropionate augmented (genérico de

DIPROLENE) POMADA

4

betamethasone valerate CREMA; LOCIÓN; POMADA

3

ENSTILAR QL (120 gramos / 30 días)

4 QL PA

fluocinolone acetonide CREMA 0.01%

3

fluocinolone acetonide (genérico de SYNALAR) CREMA 0.025%

3

fluocinolone acetonide (genérico de SYNALAR) POMADA

3

fluocinolone acetonide (genérico de SYNALAR) SOLN.


4 QL

fluocinonide CREMA .05% QL (120 gramos / 30 días)

4 QL

fluocinonide GEL QL (60 gramos / 30 días)

4 QL

fluocinonide POMADA QL (60 gramos / 30 días)

4 QL

fluocinonide SOLN. QL (60 mL / 30 días)

3 QL

fluocinonide emulsified base QL (120 gramos / 30 días)

4 QL

fluticasone propionate CREMA; POMADA

3

halobetasol propionate CREMA; POMADA


4 QL

hydrocortisone (tópico) crema 1%

2

hydrocortisone (tópico) crema 2.5%

2

hydrocortisone (tópico) loción 2.5%

3

hydrocortisone (tópico) pomada 2.5%

2

hydrocortisone butyrate cream 0.1% (genérico de LOCOID)


4 QL

hydrocortisone butyrate oint 0.1% QL (45 gramos / 30 días)

4 Q L

mometasone furoate CREMA; POMADA; SOLN.

3

triamcinolone acetonide (tópico) CREMA 0.1%


2 Q L

triamcinolone acetonide (tópico) CREMA 0.025%,

0.5%

2

triamcinolone acetonide (tópico) LOCIÓN

3

triamcinolone acetonide (tópico) POMADA 0.025%, 0.1%, 0.5%

2

DERMATOLOGÍA, ANESTÉSICOS LOCALES glydo

QL (30 mL / 30 días) 3 Q L PA

lidocaine (genérico de LIDODERM) PARCHE 5%

QL (3 parches / 1 día)

4 Q L PA

lidocaine hcl GEL QL (30 mL / 30 días)

3 Q L PA

lidocaine hcl SOLN. 4% QL (50 mL / 30 días)

3 Q L PA

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46

lidocaine oint 5% QL (50 gramos / 30 días)

4 QL PA

lidocaine-prilocaine QL (30 gramos / 30 días)

3 QL PA

DERMATOLOGÍA, VARIOS PARA LA PIELY LA MEMBRANA MUCOSA ammonium lactate CREMA; LOCIÓN

3

diclofenac sodium (tópico) (genérico de VOLTAREN) GEL


3 Q L

fluorouracil (tópico) (genérico de EFUDEX) CREMA 5%


4 Q L

fluorouracil (tópico) SOLN. QL (10 mL / 30 días)

3 Q L

imiquimod (genérico de ALDARA) CREMA 5%


3 Q L

metronidazole (tópico) (genérico de METROCREAM)

CREMA

4

metronidazole (tópico) (genérico de METROLOTION)LOCIÓN

4

metronidazole gel 0.75% 4 PANRETIN


5 NDS QL

PICATO 0.05% QL (2 tubos / 30 días)

4 QL

PICATO 0.015% QL (3 tubos / 30 días)

4 QL

podofilox SOLN. 3 procto-med hc (genérico de ANUSOL-HC)

3

procto-pak (genérico de PROCTOCORT)

3

proctosol hc cre 2.5% (genérico de ANUSOL-HC)

3

proctozone-hc (genérico de ANUSOL-HC)

3

RECTIVQL (30 gramos / 30 días)

4 QL

rosadan (genérico de METROCREAM)

4

tacrolimus (tópico) (genérico de PROTOPIC)


4 QL

TARGRETIN GEL QL (60 gramos / 30 días)

5 NDS QL NMPA

VALCHLOR QL (60 gramos / 30 días)

5 NDS QL NMLA PA

VOLTAREN GEL 1% QL (1000 gramos / 30 días)

3 QL

DERMATOLOGÍA, ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS

malathion 4 permethrin cre 5% (genérico de ELIMITE)

3

DERMATOLOGÍA, AGENTES CICATRIZANTES DE HERIDAS

acetic acid 0.25% 2 REGRANEX


5 NDS QL PA

SANTYL 4sodium chlor sol 0.9% irr 2 agua para irrigación, estéril 3 AGENTES DENTALES/FARÍNGEOS/BUCALES chlorhexidine gluconate (bucofaringeo) (genérico de PERIDEX)

2

clotrimazole PASTILLAS 4 lidocaine hcl (bucofaringeo) 2 nystatin (bucofaringeo) 3 paroex sol 0.12% (genérico de PERIDEX)

2

periogard (genérico de PERIDEX)

2

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ST - Tratamiento escalonado NM - No 47 disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo

pilocarpine hcl (oral) (genérico de SALAGEN)

4

triamcinolone acetonide (bucal)

3

ÓTICOS acetic acid (ótico) 3 CIPRODEX 4

flac (genérico de DERMOTIC) 4 fluocinolone acetonide (ótico) (genérico de DERMOTIC)

4

neomycin-polymyxin-hc (ótico) 3 ofloxacin (ótico) 4

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48

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

Índice

A ABELCET............................

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..........4 ABILIFY

ver aripiprazole tab 22 ABILIFY MAINTENA 22 acamprosate calcium 27 ACCOLATE

ver zafirlukast 43 ACCUPRIL

ver quinapril hcl 12 ACCURETIC

ver quinapril-hydrochlorothiazide 12

acebutolol hcl 14 acetaminophen w/ codeine 300-15mg 1 acetaminophen w/ codeine 300-60mg 1 acetaminophen w/ codeine soln 1 acetazolamide 15 acetic acid 47 acetic acid (ótico) 48 acetylcysteine 43 acitretin 45 ACTHIB 39 ACTIGALL

ver ursodiol 36 ACTIMMUNE 38 ACTIQ

ver fentanyl citrate 2 ACTOS

ver pioglitazone hcl 29 ACULAR

ver ketorolac tromethamine (oftálm.) 42

ACULAR LS ver ketorolac tromethamine (oftálm.) 42

acyclovir 6 acyclovir sodium 7 ADACEL 39 ADDERALL

ver amphetamine-dextroamphetamine tab 10

mg 24 ver amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg 24 ver amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg 24 ver amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg 24 ver amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg 24 ver amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg 24 ver amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg 24

ADDERALL XR ver amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg 24 ver amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg 24 ver amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg 24 ver amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg 24 ver amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg 24 ver amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg 24

ADEMPAS 16 ADVAIR DISKUS 44 ADVAIR HFA 44 AFINITOR 10 AFINITOR DISPERZ 10 AGGRENOX

ver aspirin-dipyridamole 37

AGRYLIN ver anagrelide hcl 37

agua para irrigación, estéril 47

AIMOVIG 25 ala-cort 45 ALBENZA

ver albendazole 3 albuterol sulfate 43 ALCAINE

ver proparacaine hcl 42 alclometasone dipropionate

46 ALDACTAZIDE

ver spironolactone & hydrochlorothiazide 16

ALDACTONE ver spironolactone 12

ALDARA ver imiquimod 47

ALECENSA 10 alendronate sodium tab. 10 mg 30 alendronate sodium tab. 35 mg 30 alendronate sodium tab. 40 mg 30 alendronate sodium tab. 5 mg 30 alendronate sodium tab. 70 mg 30 ALINIA 3 ALMOHADILLAS DE GASA 2" X 2" 28 ALPHAGAN P SOL 0.1% . 42 ALPHAGAN P SOL 0.15% 42 ALREX 42 ALTACE

ver ramipril 12 altavera tab 30 ALUNBRIG 10 alyacen 1/35 30 amantadine hcl 21 AMARYL

ver glimepiride 28

49

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

AMBIEN ver zolpidem tartrate ......

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...........25

AMBISOME 4 AMERGE

ver naratriptan hcl 25 amikacin sulfate 3 amiloride & hydrochlorothiazide 15 amiloride hcl 15 AMINOSYN II INJ 10% 40 AMINOSYN-PF 10% 40 AMINOSYN-PF 7% 40 amiodarone hcl soln 13 amiodarone tab 100mg 13 amiodarone tab 200mg 13 amiodarone tab 400mg 13 AMITIZA 35 amitriptyline hcl 19 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 2.5-10 mg 12 amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-40 mg 12 ammonium lactate 47 amnesteem 44 amoxapine 20 amoxicillin 8 amoxicillin & pot clavulanate 200/5ml susr 8 amoxicillin & pot clavulanate 200-28.5 chw tabs 8 amoxicillin & pot clavulanate 250/5ml susr 8 amoxicillin & pot clavulanate 250-125 tabs 8 amoxicillin & pot clavulanate 400/5ml susr 8 amoxicillin & pot clavulanate 400-57 chw tabs 8 amoxicillin & pot clavulanate 500-125 tabs 8 amoxicillin & pot clavulanate 600/5ml susr 8 amoxicillin & pot clavulanate 875-125 tabs 8 amoxicillin & pot clavulanate er 12hr 1000-62.5 tabs 8

amphotericin b 4 ampicillin cap 500mg 8 ampicillin inj 8 ampicillin sodium 8 AMPYRA

ver dalfampridine 26 ANADROL-50 27 ANAFRANIL

ver clomipramine hcl 20 anagrelide hcl 37 ANCOBON

ver flucytosine 4 ANDRODERM 27 ANDROGEL

ver testosterone 27 ANORO ELLIPTA 43 ANTABUSE

ver disulfiram 27 ANUSOL-HC

ver procto-med hc 47 ver proctosol hc cre 2.5% 47 ver proctozone-hc 47

APOKYN 21 aprepitant 34 aprepitant pak 80mg & 125mg 34 apri 30 APTIOM 17 APTIVUS 5 ARALAST NP 43 aranelle 30 ARAVA

ver leflunomide 38 ARCALYST 38 ARICEPT

ver donepezil hydrochloride 19

ARIMIDEX ver anastrozole 9

aripiprazole odt 22 aripiprazole oral solution 1 mg/ml 22 ARISTADA 22 ARISTADA INITIO 22 ARIXTRA

ver fondaparinux sodium 37

ARNUITY ELLIPTA 44 AROMASIN

ver exemestane 9 ASACOL HD 35 ATIVAN

ver lorazepam 17 ATRIPLA 6 ATROPINE SULFATE 42 ATROVENT HFA 43 aubra 30 AUGMENTIN

ver amoxicillin & pot clavulanate 250/5ml susr 8 ver amoxicillin & pot clavulanate 500-125 tabs 8

AURYXIA 34 AUSTEDO 26 AVALIDE

ver irbesartan-hydrochlorothiazide 13

AVAPRO ver irbesartan 13

aviane 30 avita 44 AVODART

ver dutasteride 36 AYGESTIN

ver norethindrone acetate 34

AYVAKIT 10 AZACTAM

ver aztreonam 3 AZASITE 41 azelastine drop 0.05% 42 azelastine spr 0.1% 43 azelastine spr 0.15% 43 AZILECT

ver rasagiline mesylate . 21 azithromycin 7, 8 AZOPT 42 AZULFIDINE

ver sulfasalazine 35 AZULFIDINE EN-TABS.

ver sulfasalazine ec 35 B bacitracin (oftálmico) 41 bacitracin-polymyxin b (oftálm.) 41

50

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

bacitracin-poly-neomycin-hc ..........................................

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41 baclofen 27 BACTRIM

ver sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80mg 4

BACTRIM DS ver sulfamethoxazole-trimethop ds 4

BALVERSA 10 balziva 30 BANZEL SUS 40MG/ML 17 BANZEL TAB. 200MG 17 BANZEL TAB. 400MG 17 BARACLUDE 7

ver entecavir 7 BASAGLAR KWIKPEN 27 BCG VACCINE 39 BELSOMRA 25 benazepril & hydrochlorothiazide 12 benazepril hcl 12 BENICAR

ver olmesartan medoxomil 13

BENICAR HCT ver olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide 13

BENLYSTA 38 benztropine mesylate tab 0.5mg 21 benztropine mesylate tab 1mg 21 benztropine mesylate tab 2mg 21 BEPREVE 42 BERINERT 37 BESIVANCE 41 betamethasone dipropionate (tópico) 46 betamethasone dipropionate augmented 46 betamethasone valerate 46 BETAPACE

ver sorine 13 ver sotalol hcl 13

BETAPACE AF ver sotalol hcl (FA/ALA) . 13

BETASERON 26 betaxolol hcl (oftálm.) 42 bethanechol chloride 36 BETOPTIC-S 42 BEVESPI AEROSPHERE . 43 BEXSERO 39 BIAXIN XL

ver clarithromycin er 8 BICILLIN L-A 8 BIKTARVY 6 BILTRICIDE

ver praziquantel 4 bisoprolol fumarate 14 BIVIGAM 38 BLEPH-10

ver sulfacetamide sodium (oftálm.) 42

BLEPHAMIDE 41 BONIVA

ver ibandronate sodium tabs 30

BOOSTRIX 39 BOSULIF 10 BRAFTOVI 10 BREO ELLIPTA 44 briellyn 30 BRILINTA 38 brimonidine sol 0.2% 42 BRIVIACT INJ 50MG/5ML 17 BRIVIACT SOL 10MG/ML 17 BRIVIACT TAB. 100MG 17 BRIVIACT TAB. 10MG 17 BRIVIACT TAB. 25MG 17 BRIVIACT TAB. 50MG 17 BRIVIACT TAB. 75MG 17 BROMSITE 42 BRUKINSA 10 bumetanide 15 BUMEX

ver bumetanide 15 BUPHENYL

ver sodium phenylbutyrate 32

buprenorphine hcl 27 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 27

bupropion hcl 20 bupropion hcl (disuasivo del tabaco) 27 buspirone hcl 16 butorphanol tartrate 1 BUTRANS 1 BYDUREON BCISE 28 BYDUREON PEN 28 BYETTA 28 BYSTOLIC 14 C cabergoline 33 CABOMETYX 10 CAFERGOT

ver ergotamine w/ caffeine 25

CALAN SR ver verapamil hcl 15 ver verapamil tab er 15

calcipotriene 45 calcitrene 45 calcitriol inj 41 calcium acetate (aglutinador del fosfato) 34 CALQUENCE 10 camila 30 CANASA 35 CANCIDAS

ver caspofungin acetate 4 CAPLYTA 22 CAPRELSA 10 CARAFATE

ver sucralfate 36 CARBAGLU 32 carbamazepine 17 CARBATROL

ver carbamazepine 17 carbidopa/levodopa/entacap one 21 carbidopa-levodopa 21 CARDIZEM

ver diltiazem hcl 14 CARDIZEM CD

ver cartia xt 14 ver diltiazem cap 240mg cd 14 ver diltiazem cap 360mg cd 14

51

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

ver diltiazem hcl coated beads.............................

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........................................15

ver diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 15 ver diltiazem hcl extended release beads cap sr 15

CARDURA ver doxazosin mesylate .12

CARNITOR ver levocarnitine (modificadores metabólicos) 32

carteolol hcl (oftálm.) 42 CASODEX

ver bicalutamide 9 CATAPRES

ver clonidine hcl 16 CATAPRES-TTS-1

ver clonidine hcl ptwk 16 CATAPRES-TTS-2

ver clonidine hcl ptwk 16 CATAPRES-TTS-3

ver clonidine hcl ptwk 16 CAYSTON 3 caziant pak 30 cefaclor 7 cefadroxil 7 CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/100ML-4% 7 cefazolin inj 7 cefazolin sodium 7 CEFAZOLIN SODIUM 1 GM/50ML 7 cefdinir 7 cefepime hcl 7 cefoxitin sodium 7 cefpodoxime proxetil 7 cefprozil 7 ceftazidime 7 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 7 ceftriaxone sodium 7 cefuroxime axetil 7 cefuroxime sodium 7 CELEBREX

ver celecoxib 1 CELEXA

ver citalopram

hydrobromide 20 CELLCEPT

ver mycophenolate mofetil 39

CELONTIN 17 cephalexin 7 CERDELGA 32 cetirizine syrup 43 CHANTIX CONTINUING MONTH 27 CHANTIX PAK 0.5& 1MG . 27 CHANTIX TAB. 0.5MG 27 CHANTIX TAB. 1MG 27 CHEMET 30 chloroquine phosphate 5 chlorothiazide 15 chlorpromazine hcl 22 CHLORPROMAZINE INJ 22 chlorthalidone 15 cholestyramine light pack 13 cholestyramine light powd . 13 cilostazol 37 CILOXAN 41

ver ciprofloxacin hcl (oftálm.) 41

CIMDUO 6 cinacalcet hcl 33 CIPRO 8

ver ciprofloxacin hcl tab 8 CIPRODEX 48 ciprofloxacin hcl tab 8 ciprofloxacin in d5w 8 citalopram hydrobromide 20 claravis 44 clarithromycin 8 clarithromycin for susp 8 CLEOCIN

ver clindamycin cap 300mg 3 ver clindamycin cap 75mg 3 ver clindamycin hcl cap 150 mg 3 ver clindamycin phosphate vaginal 37

CLEOCIN PEDIATRIC GRANULE

ver clindamycin soln

75mg/5ml 4 CLEOCIN PHOSPHATE

ver clindamycin phosphate inj 4

CLEOCIN-T ver clindamycin phosphate (tópico) 44, 45

CLIMARA ver estradiol 32

clindamycin phosphate (tópico) 45 clindamycin phosphate in d5w 3 CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL 3 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 40 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 40 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 40 CLINIMIX INJ 4.25/D10 40 clinisol sf 15% 40 CLINOLIPID 40 clonazepam 17 clorazepate dipotassium 17 clotrimazole 47 clotrimazole (tópico) 45 clotrimazole w/ betamethasone 45 clozapine odt 22 CLOZARIL

ver clozapine tab 100mg 22 ver clozapine tab 200mg 22 ver clozapine tab 25mg . 22 ver clozapine tab 50mg . 22

COARTEM 5 COGENTIN

ver benztropine mesylate inj 21

COLAZAL ver balsalazide disodium 35

colchicine w/ probenecid 1 COLCRYS 1 COLESTID

52

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

ver colestipol hcl gran .......

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14 ver colestipol hcl pack 14 ver colestipol hcl tabs 14

COLY-MYCIN M ver colistimethate sodium 4

COMBIGAN 42 COMBIVENT RESPIMAT .43 COMBIVIR

ver lamivudine-zidovudine 6

COMETRIQ 10 COMPLERA 6 compro 34 COMTAN

ver entacapone 21 constulose 35 COPAXONE INJ 20MG/ML 26 COPAXONE INJ 40MG/ML 26 COPIKTRA 10 COREG

ver carvedilol 14 CORLANOR 16 CORTEF

ver hydrocortisone 33 CORTENEMA

ver colocort 35 ver hydrocortisone (enema) 35

cortisone acetate 32 COSOPT

ver dorzolamide hcl-timolol maleate 42

COTELLIC 10 COUMADIN 37

ver jantoven 37 ver warfarin sodium 37

COZAAR ver losartan potassium ..13

CREON 36 CRESTOR

ver rosuvastatin calcium 13 CRIXIVAN 5 cromolyn sod neb 20mg/2ml 43 cromolyn sodium (oftálm.) .42 cryselle-28 30

CUBICIN ver daptomycin 4

cyclafem 1/35 30 cyclobenzaprine hcl 27 cyclophosphamide 9 cycloserine 6 cyclosporine modified (para microemulsión) 39 CYKLOKAPRON

ver tranexamic acid 37 CYMBALTA

ver duloxetine hcl 20 cyproheptadine hcl 43 cyred tab 30 CYSTADANE POW 32 CYSTAGON 32 CYSTARAN 42 CYTOMEL

ver liothyronine sodium . 34 CYTOTEC

ver misoprostol 36 CYTOVENE

ver ganciclovir sodium 7 D D.H.E. 45

ver dihydroergotamine mesylate inj 1 mg/ml 25

DALIRESP 43 danazol 32 DANTRIUM

ver dantrolene sodium 27 dantrolene sodium 27 dapsone 4 DAPTACEL 39 DAPTOMYCIN

ver daptomycin 4 dasetta 1/35 30 DAURISMO 9 DDAVP

ver desmopressin acetate spray 34 ver desmopressin acetate tabs 34 ver desmopressin inj 4mcg/ml 34

deblitane 30 deferasirox 30 DELESTROGEN 32

ver estradiol valerate inj 32 DELSTRIGO 6 DELZICOL

ver mesalamine 35 DEMSER 16 DEPAKOTE

ver divalproex sodium 17 DEPAKOTE ER

ver divalproex sodium 17 DEPAKOTE SPRINKLES

ver divalproex sodium 17 DEPEN TITRATABS

ver penicillamine 30 DEPO-MEDROL

ver methylprednisolone acetate 33

DEPO-PROVERA CONTRACEPTIV

ver medroxyprogesterone acetate (anticonceptivo) 31

DEPO-PROVERA INJ 400/ML 9 DEPO-TESTOSTERONE

ver testosterone cypionate 27

DERMOTIC ver flac 48 ver fluocinolone acetonide (ótico) 48

DESCOVY 6 desipramine hcl 20 desmopressin acetate spray refrigerated 34 desogestrel & ethinyl estradiol 30 DETROL

ver tolterodine tartrate tabs 36

DETROL LA ver tolterodine tartrate cap er 36

dexamethasone 32 DEXAMETHASONE 32 DEXAMETHASONE SODIUM PHOS

ver dexamethasone sodium phosphate 33

dexamethasone sodium

53

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

phosphate .........................

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33 dexamethasone sodium phosphate (oftálm.) 42 DEXILANT CAP. 30MG DR 36 DEXILANT CAP. 60MG DR 36 dextrose 10% flex contain .40 DEXTROSE 10% W/ SODIUM CHLORIDE 0.2% 41 dextrose 10%/nacl 0.45% .41 dextrose 2.5%/nacl 0.45% 40 dextrose 5% 40 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE 40 dextrose 5%/nacl 0.2% 40 dextrose 5%/nacl 0.225% .40 DEXTROSE 5%/NACL 0.3% 40 dextrose 5%/nacl 0.45% 40 dextrose 5%/nacl 0.9% 40 dextrose 5%/potassium chl 40 dextrose 50% 41 dextrose in lactated ringers 41 dextrose inj 70% 41 DIASTAT ACUDIAL 17 DIASTAT PEDIATRIC 17 diazepam gel 17 diazepam inj 17 diazepam intensol 17 diazepam oral soln 1 mg/ml 17 diclofenac potassium 1 diclofenac sodium 1 diclofenac sodium (oftálm.) 42 diclofenac sodium (tópico) 47 dicloxacillin sodium 8 dicyclomine hcl cap 10mg .35 dicyclomine hcl soln 10mg/5ml 35 dicyclomine hcl tab 20mg 35 didanosine 5 DIFICID 8 DIFLUCAN

ver fluconazole 4 diflunisal 1 digoxin sol 50mcg/ml 15 dihydroergotamine mesylate nasal spr 4 mg/ml 25 DILANTIN

ver phenytoin sodium extended 18

DILANTIN CAP. 100MG 17 DILANTIN CAP. 30MG 17 DILANTIN CHEW TAB. 50MG 17 DILANTIN INFATABS

ver phenytoin 18 DILANTIN-125

ver phenytoin 18 DILANTIN-125 SUSP 17 DILAUDID

ver hydromorphone hcl 2 diltiazem cap er/12hr 14 diltiazem hcl 14 diltiazem inj 15 dilt-xr cap 14 DIOVAN

ver valsartan 13 DIOVAN HCT

ver valsartan-hydrochlorothiazide 13

diphenhydramine hcl inj 50mg/ml 43 diphenoxylate w/ atropine . 35 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID 39 DIPROLENE

ver betamethasone dipropionate augmented 46

DIPROLENE AF ver betamethasone dipropionate augmented 46

DITROPAN XL ver oxybutynin chloride .. 36

DOLOPHINE ver methadone hcl 10mg . 2 ver methadone hcl 5mg 2

donepezil hydrochloride 19 DOVATO 6 DOVONEX

ver calcipotriene 45

doxepin hcl 20 doxy 100 8 doxycycline (monohidrato) 9 doxycycline hyclate 9 DRIZALMA SPRINKLE 20 dronabinol 34 DROXIA 37 DURAGESIC

ver fentanyl patch 100 mcg/h 2 ver fentanyl patch 12 mcg/h 2 ver fentanyl patch 25 mcg/h 2 ver fentanyl patch 50 mcg/h 2 ver fentanyl patch 75 mcg/h 2

DUREZOL 42 DYAZIDE

ver triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg 16

E e.e.s. 400mg tab 8 EC-NAPROSYN

ver naproxen dr 1 EC-NAPROXEN

ver naproxen dr 1 EDURANT 5 EFFEXOR XR

ver venlafaxine hcl 21 EFFIENT

ver prasugrel hcl 38 EFUDEX

ver fluorouracil (tópico) 47 ELIMITE

ver permethrin cre 5% 47 ELIQUIS 37 ELIQUIS STARTER PACK

37 ELLA 30 EMBEDA CAP. 100-4MG 1 EMBEDA CAP. 20-0.8MG 1 EMBEDA CAP. 30-1.2MG 1 EMBEDA CAP. 50-2MG 1 EMBEDA CAP. 60-2.4MG 1 EMBEDA CAP. 80-3.2MG 1

54

EMCYT ............................................................

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9 EMEND 34

ver aprepitant 34 EMGALITY 25 emoquette 30 EMSAM 20 EMTRIVA 5 EMVERM 4 enalapril maleate & hydrochlorothiazide 12 ENBREL 38 ENBREL MINI 38 ENBREL SURECLICK 38 ENDARI 37 ENGERIX-B 39 enpresse-28 30 enskyce 30 ENSTILAR 46 ENTOCORT EC

ver budesonide ec 35 ENTRESTO 13 enulose 35 EPCLUSA 7 EPIDIOLEX 17 epinephrine (anafilaxis) 44 EPIPEN 2-PAK

ver epinephrine (anafilaxis) 44

EPIPEN-JR 2-PAK ver epinephrine (anafilaxis) 44

EPIVIR ver lamivudine 5

EPIVIR HBV 7 ver lamivudine (hbv) 7

EPZICOM ver abacavir sulfate-lamivudine 6

ERIVEDGE 9 ERLEADA 9 ery pad 2% 45 ERYGEL

ver erythromycin (para el acné) 45

ery-tab 8 ERYTHROCIN LACTOBIONATE 8 erythrocin stearate 8

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

erythromycin (oftálm.) 41 erythromycin (para el acné) 45 erythromycin base 8 erythromycin cap 250mg ec 8 erythromycin ethylsuccinate 8 erythromycin tab ec 8 ESBRIET 44 escitalopram oxalate 20 estarylla tab 0.25-35 30 ESTRACE 32

ver estradiol 32 ESTROSTEP FE

ver tilia fe 32 ver tri-legest fe 32

ethambutol hcl 6 ethynodiol diacet & eth estrad 30 ethynodiol tab 1-50 30 everolimus (immunosuppressant) 39 EVISTA

ver raloxifene tab 60mg . 33 EVOTAZ 6 EXELON PATCHES 19 EXFORGE

ver amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg 13 ver amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg 13 ver amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg 12 ver amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg 12

F falmina 30 famciclovir 7 famotidine in nacl 35 famotidine inj 35 FANAPT 22 FANAPT TITRATION PACK 22 FARESTON

ver toremifene citrate 10 FARXIGA 28 FARYDAK 9 FELBATOL

ver felbamate 17

felodipine 15 FEMARA

ver letrozole 9 FEMHRT LOW DOSE

ver fyavolv 32 ver norethindrone acetate-ethinyl estradiol 32

femynor 30 fenofibrate 14 fenofibrate micronized 14 FETZIMA 20 FETZIMA TITRATION PACK

20 FIASP 28 FIASP FLEXTOUCH 28 FIASP PENFILL 28 FIRAZYR

ver icatibant acetate 37 FLAGYL

ver metronidazole 4 flecainide acetate 13 FLOMAX

ver tamsulosin hcl 36 FLOVENT DISKUS 44 FLOVENT HFA 44 fluconazole inj nacl 200 4 fluconazole inj nacl 400 4 fludrocortisone acetate 33 flunisolide (nasal) 44 fluocinolone acetonide 46 fluocinonide 46 fluocinonide emulsified base

46 fluorometholone 42 fluorouracil (tópico) 47 fluoxetine hcl 20 fluphenazine decanoate 22 fluphenazine hcl 22 flurbiprofen 1 flurbiprofen sodium 42 flutamide 9 fluticasone propionate 46 fluticasone propionate (nasal) 44 fluvoxamine maleate 16 FOCALIN

ver dexmethylphenidate hcl 24

55

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

FORTEO ...........................

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33 FOSAMAX

ver alendronate sodium tab. 70 mg 30

fosinopril sodium 12 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 12 FREAMINE HBC 6.9% 40 FREAMINE III 40 furosemide 15 furosemide inj 15 FUZEON 5 fyavolv 32 FYCOMPA 18 G GABITRIL

ver tiagabine hcl 19 galantamine hydrobromide19 GAMASTAN S/D 38 GAMMAKED 38 GAMMAPLEX 38 GAMMAPLEX 10GM/100ML 38 GARDASIL 9 39 GASTROCROM

ver cromolyn sodium (mastocitosis) 35

GATTEX 35 gavilyte-c 35 generlac 35 GENOTROPIN 33 GENOTROPIN MINIQUICK 33 gentak 41 gentamicin in s aline 3 gentamicin sulfate 3 gentamicin sulfate (tópico) 45 gentamicin sulfate soln (oftálm.) 41 GENVOYA 6 GEODON 22

ver ziprasidone hcl 23 ver ziprasidone mesylate 24

GILENYA CAP. 0.5MG 27 GILOTRIF TAB. 20MG 10 GILOTRIF TAB. 30MG 10 GILOTRIF TAB. 40MG 10

GLEEVEC ver imatinib m esylate 10

GLEOSTINE 9 glimepiride 28 glip/metform tab 2.5-250mg 28 glip/metform tab 2.5-500mg 28 glip/metform tab 5-500mg . 28 glipizide 28 glipizide xl 29 GLUCAGEN HYPOKIT 33 GLUCAGON EMERGENCY KIT 33 GLUCOTROL

ver glipizide 28 GLUCOTROL XL

ver glipizide 28 ver glipizide xl 29

glycopyrrolate tab 1mg 35 glycopyrrolate tab 2mg 35 glydo . 46 GOLYTELY 35

ver gavilyte-g 35 ver peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate 35

granisetron hcl 34 griseofulvin microsize 4, 5 griseofulvin ultramicrosize 5 H HAEGARDA 37 HALDOL

ver haloperidol lactate inj 5mg/ml 22

HALDOL DECANOATE 100 ver haloperidol decanoate 22

HALDOL DECANOATE 50 ver haloperidol decanoate 22

halobetasol propionate 46 haloperidol 22 haloperidol conc 2mg/ml 22 HARVONI 7 HAVRIX 39 heather 30 heparin sod (porcina) in d5w

37 heparin sod inj 1000/ml 37 heparin sod inj 10000/ml 37 heparin sod inj 20000/ml 37 heparin sod inj 5000/ml 37 HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% 37 hepatamine 40 HEPSERA

ver adefovir dipivoxil 7 HETLIOZ 25 HIBERIX 39 HIPREX

ver methenamine hippurate 4

HISOPOS DE ALCOHOL BD 27

HUMIRA 38 HUMIRA INJ 10MG/0.2ML 38 HUMIRA KIT 20MG/0.4ML38 HUMIRA KIT 40MG/0.8ML38 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE 38 HUMIRA PEN 38 HUMIRA PEN CD/UC/HS STARTER 38 HUMIRA PEN INJ CD/UC/HS STARTER 38 HUMIRA PEN INJ PS/UV STARTER 38 HUMIRA PEN-PS/UV STARTER 38 HUMULIN R INJ U-500 28 HUMULIN R U-500 KWIKPEN 28 hydralazine hcl 16 HYDREA

ver hydroxyurea 11 hydrochlorothiazide 15 hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml 2 hydrocodone-ibuprofen 7.5-200mg . 2 hydrocortisone (tópico) crema 1% 46 hydrocortisone (tópico) crema 2.5% 46 hydrocortisone (tópico)

56

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39 IMURAN

ver azathioprine 38 incassia 30 INCRELEX 33 INCRUSE ELLIPTA 43 indapamide 15 INDERAL LA

ver propranolol cap er 14 INFANRIX 39 INGREZZA 26 inhalador de pentamidine isethionate 4 INLYTA 11 INREBIC 11 INSPRA

ver eplerenone 12 INTELENCE 5 INTRALIPID 30% 40 INTRALIPID INJ 20% 40 INTRON-A INJ 10MU 38 INTRON-A INJ 18MU 38 INTRON-A INJ 25MU 38 INTRON-A INJ 50MU 38 introvale 30 INTUNIV

ver guanfacine er (tdah) 25 INVANZ

ver ertapenem sodium 4 INVEGA 22 INVEGA SUST INJ 117MG/0.75ML 22 INVEGA SUST INJ 156MG/ML 22 INVEGA SUST INJ 234MG/1.5ML 22 INVEGA SUST INJ 39MG/0.25ML 22 INVEGA SUST INJ 78MG/0.5ML 22 INVEGA TRINZA 22 INVIRASE 5 inyección de pentamidine isethionate 4 IPOL INACTIVATED IPV 39 ipratropium bromide 43 ipratropium bromide (nasal) 43

loción 2.5% 46 hydrocortisone (tópico) pomada 2.5% 46 hydrocortisone butyrate oint 0.1% 46 hydromorphone hcl 2 hydroxyzine hcl 43 hydroxyzine hcl inj 43 HYSINGLA ER 2 HYZAAR

ver losartan potassium & hctz tab 100-12.5 mg 13 ver losartan potassium & hctz tab 100-25 mg 13 ver losartan potassium & hctz tab 50-12.5 mg 13

I ibandronate sodium tabs 30 IBRANCE 9 ibu tab 600mg 1 ibu tab 800mg 1 ibuprofen 1 ICLUSIG 10 IDHIFA 9 ILEVRO 42 IMBRUVICA 10 imipenem-cilastatin 4 imipramine hcl 20 IMITREX

ver sumatriptan inj 6mg/0.5ml 26 ver sumatriptan nasal spray 26 ver sumatriptan succinate 26

IMITREX STATDOSE REFILL

ver sumatriptan inj 4mg/0.5ml 26 ver sumatriptan inj 6mg/0.5ml 26

IMITREX STATDOSE SYSTEM

ver sumatriptan inj 4mg/0.5ml 26 ver sumatriptan inj 6mg/0.5ml 26

IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

ipratropium-albuterol nebu 43 IRESSA 11 ISENTRESS 5 ISENTRESS HD 5 isibloom 30 ISOLYTE P 41 ISOLYTE S 41 isoniazid 6 isoniazid syp 50mg/5ml 6 ISOPTO CARPINE

ver pilocarpine hcl 42 ISORDIL TITRADOSE

ver isosorbide dinitrate 16 isosorb mononitrate tab 16 isosorbide dinitrate 16 isosorbide mononitrate er . 16 isotretinoin 45 ISTALOL 42 IXIARO 39 J JADENU 30

ver deferasirox 30 JADENU SPRINKLE 30 JAKAFI 11 JANUMET 29 JANUMET XR TAB. 100-1000 29 JANUMET XR TAB. 50-1000

29 JANUMET XR TAB. 50-500MG 29 JANUVIA 29 JARDIANCE 29 JENTADUETO 29 JENTADUETO TAB. XR 2.5-1000 MG 29 JENTADUETO TAB. XR 5-1000 MG 29 JERINGA DE INSULINA 28 JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINE 27 JERINGAS DE INSULINA CON DISPOSITIVO DE SEGURIDAD 28 jinteli 32 jolessa 30 juleber 31 JULUCA 6

57

JUXTAPID.........................

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14 K KALETRA

ver lopinavir-ritonavir 6 KALETRA TAB. 100-25MG .6 KALETRA TAB. 200-50MG .6 KALYDECO 44 kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% 41 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% 41 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% 41 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% 41 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 41 kcl/d5w inj 0.3% 41 kcl/d5w/nacl inj .15/.45% 41 kcl/d5w/nacl inj 0.22%/0.45% 41 kcl/nacl inj 0.15%-0.9% 41 kcl/nacl inj 0.3-0.9 41 kcl0.15%/d5w/nacl0.2% 41 KEFLEX

ver cephalexin 7 kelnor 1/35 31 kelnor 1/50 31 KEPPRA

ver levetiracetam 18 ver levetiracetam sol 100mg/ml 18 ver roweepra 19

KEPPRA XR ver levetiracetam 18 ver roweepra xr 19

ketoconazole 5 ketoconazole cream 45 KINRIX 39 kionex sus 15gm/60ml 30 KISQALI 9 KISQALI FEMARA 200 DOSE 9 KISQALI FEMARA 400 DOSE 9 KISQALI FEMARA 600 DOSE 9 KITABIS PAK

ver tobramycin 3 KLARON

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

ver sulfacetamide sodium (acné) 45

KLONOPIN ver clonazepam 17

klor-con 10 40 klor-con 8 40 klor-con m10 40 klor-con m15 40 klor-con m20 40 klor-con pak 20meq 40 klor-con spr cap 10meq 40 klor-con spr cap 8meq 40 KORLYM 33 K-TAB.

ver potassium chloride 40 kurvelo 31 KUVAN 32 L labetalol hcl 14 lactated ringer's 41 lactulose 35 lactulose (encefalopatía) 35 LAMICTAL

ver lamotrigine 18 ver subvenite tab 19

LAMICTAL CHEWABLE DISPERS

ver lamotrigine 18 LAMISIL

ver terbinafine hcl 5 LANOXIN

ver digitek 15 ver digox 15 ver digoxin 15 ver digoxin inj 15

larissia tab 31 LASIX

ver furosemide 15 LASTACAFT 42 LATUDA 22 leena . 31 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 11 LENVIMA 12MG DAILY DOSE 11 LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 11 LENVIMA 18 MG DAILY

DOSE 11 LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 11 LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 11 LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 11 LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 11 lessina 31 LETAIRIS

ver ambrisentan 16 leucovorin calcium 12 LEUKERAN 9 leuprolide inj 1mg/0.2 9 LEVAQUIN

ver levofloxacin 8 LEVEMIR 28 LEVEMIR FLEXTOUCH 28 LEVETIRACETAM

ver levetiracetam in sodium chloride 18

levobunolol hcl 42 levocetirizine dihydrochloride

43 levofloxacin in d5w 8 levofloxacin inj 25mg/ml 8 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 8 levonest 31 levonor/ethi tab 31 levonorgestrel & eth estradiol

31 levonorgestrel-ethinyl estradiol (91 días) 31 levora 0.15/30-28 31 LEXAPRO

ver escitalopram oxalate20 LEXIVA 5

ver fosamprenavir tab 700 mg 5

lidocaine 46 lidocaine hcl 46 lidocaine hcl (bucofaringeo)

47 lidocaine oint 5% 47 lidocaine-prilocaine 47 LIDODERM

58

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

ver lidocaine ..................

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46 linezolid in sodium chloride .4 LINZESS 35 LIPITOR

ver atorvastatin calcium .13 lithium carbonate 26 lithium carbonate er 26 LITHIUM SOLN. 8MEQ/5ML 26 LITHOBID

ver lithium carbonate er .26 LOCOID

ver hydrocortisone butyrate cream 0.1% 46

LOESTRIN 1.5/30-21 ver junel 1.5/30 31 ver larin 1.5/30 31 ver microgestin 1.5/30 31

LOESTRIN 1/20-21 ver junel 1/20 31 ver larin 1/20 31 ver microgestin 1/20 31 ver norethindrone acet & eth estra 31

LOESTRIN FE 1.5/30 ver blisovi fe 1.5/30 30 ver junel fe 1.5/30 31 ver larin fe 1.5/30 31 ver microgestin fe 1.5/30 31

LOESTRIN FE 1/20 ver junel fe 1/20 31 ver larin fe 1/20 31 ver microgestin fe 1/20 31 ver tarina fe 1/20 32

LOKELMA 30 LOMOTIL

ver diphenoxylate w/ atropine 35

LONSURF 11 loperamide hcl 35 LOPID

ver gemfibrozil 14 LOPRESSOR

ver metoprolol tartrate 14 LOPRESSOR HCT

ver metoprolol & hydrochlorothiazide 14

LOPROX ver ciclopirox 45

lorazepam intensol 17 LORBRENA 11 LOTEMAX 42

ver loteprednol etabonate 42

LOTENSIN ver benazepril hcl 12

LOTENSIN HCT ver benazepril & hydrochlorothiazide 12

LOTREL ver amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-20 mg 12 ver amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-40 mg 12 ver amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-10 mg 12 ver amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-20 mg 12

LOTRONEX ver alosetron hcl 35

lovastatin 13 LOVENOX

ver enoxaparin sodium 37 low-ogestrel 31 loxapine succinate 22 LUMIGAN 42 LUPRON DEPOT (1-MES) 9 LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3-MESES) 9 lutera . 31 LYNPARZA 9 LYRICA

ver pregabalin 18 LYRICA CR 26 LYSODREN 9 LYSTEDA

ver tranexamic acid 37 M MACROBID

ver nitrofurantoin monohyd macro 4

MACRODANTIN ver nitrofurantoin macrocrystal 4

magnesium sulfate 40 MAGNESIUM SULFATE 40

ver magnesium sulfate 40 MAGNESIUM SULFATE IN D5W 40

ver magnesium sulfate in dextrose 40

magnesium sulfate inj 50% 40

MALARONE ver atovaquone-proguanil hcl 5

malathion 47 maprotiline hcl 20 marlissa 31 MARPLAN TAB. 10MG 20 MATULANE 11 MAVIK

ver trandolapril 12 MAVYRET 7 MAXALT

ver rizatriptan benzoate . 25 MAXALT-MLT

ver rizatriptan benzoate odt 25

MAXITROL ver neomycin-polymy-dexameth 41

MAXZIDE ver triamterene & hydrochlorothiazide tabs16

MAXZIDE-25 ver triamterene & hydrochlorothiazide tabs16

meclizine hcl 34 MEDROL

ver methylpred tab 16mg 33 ver methylpred tab 32mg 33 ver methylpred tab 4mg 33 ver methylpred tab 8mg 33

MEDROL DOSEPAK ver methylpred pak 4mg 33

mefloquine hcl 5

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2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

MEGACE ES ver megestrol sus 625mg/5ml .....................

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10 megestrol ac sus 40mg/ml 10 megestrol ac tab 20mg 10 megestrol ac tab 40mg 10 MEKINIST 11 MEKTOVI 11 memantine soln 19 MENACTRA 39 MENVEO 39 MEPRON

ver atovaquone 3 mercaptopurine 9 MERREM

ver meropenem 4 mesalamine 35 MESNEX 12 MESTINON

ver pyridostigmine tab 60mg 26

metadate tab 20mg er 25 metformin er 29 metformin hcl 29 methadone hcl 2 methadone hcl soln 10 mg/5ml 2 METHADOSE

ver methadone hcl intensol 2

methazolamide 15 methotrexate sodium inj soln 9 methotrexate sodium inj solr 9 methotrexate sodium tabs .38 METHYLIN

ver methylphenidate hcl oral soln 25

methylphenidate hcl tbcr 10mg .25 methylphenidate hcl tbcr 20mg 25 metoclopramide hcl 34 metoclopramide hcl inj 34 metolazone 16 metoprolol & hydrochlorothiazide 14

metoprolol tartrate 14 METROCREAM

ver metronidazole (tópico) 47 ver rosadan 47

METROLOTION ver metronidazole (tópico) 47

metronidazole gel 0.75% 47 metronidazole in nacl 4 metronidazole vaginal 37 MIACALCIN

ver calcitonin (salmón) 33 MICARDIS

ver telmisartan 13 midodrine hcl 16 MIGRANAL

ver dihydroergotamine mesylate nasal spr 4 mg/ml 25

mili 31 MINIPRESS

ver prazosin hcl 12 MINOCIN

ver minocycline hcl 9 minocycline hcl 9 minoxidil 16 MIRAPEX

ver pramipexole tab 0.125mg 21 ver pramipexole tab 0.5mg 21 ver pramipexole tab 0.75mg 21 ver pramipexole tab 1.5mg 21 ver pramipexole tab 1mg 21

MIRCETTE ver bekyree 30 ver desogestrel-ethinyl estradiol (bifásico) 30 ver kariva 31 ver pimtrea 31 ver viorele 32

mirtazapine 20 MITIGARE 1 M-M-R II 39

M-NATAL PLUS 41 MOBIC

ver meloxicam 1 moexipril hcl 12 molindone hcl 22 mometasone furoate 46 mondoxyne nl cap 100mg 9 mono-linyah tab 0.25-35 31 morphine sul inj 1mg/ml 2 morphine sulfate 2 MORPHINE SULFATE 2

ver morphine sulfate 2 morphine sulfate oral soln 100mg/5ml 3 morphine sulfate oral soln 10mg/5ml 3 morphine sulfate oral soln 20mg/5ml 3 MOVANTIK 36 MOXEZA 41

ver moxifloxacin hcl (ophth) 0.5% (dos veces al día) 42

moxifloxacin hcl (ophth) 0.5% (dos veces al día) 42 MS CONTIN

ver morphine ext-rel tab 2 MULTAQ 13 mupirocin 45 MYAMBUTOL

ver ethambutol hcl 6 MYCAMINE 5 MYCOBUTIN

ver rifabutin 6 mycophenolate sodium tbec

39 MYFORTIC

ver mycophenolate sodium tbec 39

myorisan 45 MYRBETRIQ TAB. 25MG . 36 MYRBETRIQ TAB. 50MG . 36 MYSOLINE

ver primidone 19 N nabumetone 1 nafcillin sodium 8 NAFCILLIN SODIUM FOR

60

INJ 10GM .................................................

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8 nalbuphine hcl 1 naloxone inj 0.4mg/ml 27 naloxone inj 1mg/ml 27 naltrexone hcl 27 NAMENDA

ver memantine tabs 19 NAMENDA XR

ver memantine hcl cp24 19 NAMZARIC 19 NAPROSYN

ver naproxen 1 naproxen 1 NARCAN 27 NARDIL

ver phenelzine sulfate 20 NATACYN 42 NATPARA 33 NAYZILAM 18 NEBUPENT

ver inhalador de pentamidine isethionate 4

necon 0.5/35-28 31 nefazodone hcl 20 neomycin sulfate 3 neomycin-bacitracin zn-polymyxin 42 neomycin-polymyxin-gramicidin 42 neomycin-polymyxin-hc (oftálm.) 41 neomycin-polymyxin-hc (ótico) 48 NEORAL

ver cyclosporine modified (para microemulsión) 39 ver gengraf 39

NEPHRAMINE 40 NERLYNX 11 NEUPRO 21 NEURONTIN

ver gabapentin 18 nevirapine tab 100mg er 5 NEXAVAR 11 niacin (antihyperlipidemic).14 niacor 14 NIASPAN

ver niacin er

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

(antihiperlipidémico) 14 NICOTROL INHALER 27 NICOTROL NS 27 nifedipine er 15 NILANDRON

ver nilutamide 10 nimodipine 15 NINLARO 9 nitisinone 32 NITRO-BID 16 NITRO-DUR

ver minitran 16 ver nitroglycerin td patch 16

NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 16 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 16 nitroglycerin td patch 16 NITROSTAT

ver nitroglycerin 16 NITYR 32 NIZORAL

ver ketoconazole shampoo 45

nora-be 31 NORCO

ver hydroco/apap tab 10-325mg 2 ver hydroco/apap tab 5-325mg 2 ver hydroco/apap tab 7.5-325mg 2 ver lorcet hd tab 10-325mg 2 ver lorcet plus tab 7.5-325 2 ver lorcet tab 5-325mg 2

norethindrone acetate-ethinyl estradiol 32 norgest/ethi tab 0.25/35 31 norgestimate-ethinyl estradiol (trifásico) 0.18-35/0.215-35/0.25-35 mg-mcg 31 NORMOSOL-M IN D5W 41 NORMOSOL-R 41 NORMOSOL-R IN D5W 41

NORPACE ver disopyramide phosphate 13

NORPACE CR 13 NORPRAMIN

ver desipramine hcl 20 NORTHERA 16 nortrel 0.5/35 ( 28) 31 nortrel 1/35 31 nortriptyline hcl 20 NORVASC

ver amlodipine besylate 14 NORVIR

ver ritonavir 6 NORVIR PACK 5 NORVIR SOLN. 5 NOVOLIN 70/30 28 NOVOLIN 70/30 FLEXPEN

28 NOVOLIN N 28 NOVOLIN N FLEXPEN 28 NOVOLIN R 28 NOVOLIN R FLEXPEN 28 NOVOLOG 28 NOVOLOG 70/30 FLEXPEN

28 NOVOLOG FLEXPEN 28 NOVOLOG MIX 70/30 28 NOVOLOG PENFILL 28 NOXAFIL 5

ver posaconazole 5 NUBEQA 10 NUCALA 44 NUCYNTA ER 3 NUEDEXTA 26 NULYTELY/FLAVOR PACKS 35

ver gavilyte-n/flavor pack 35 ver peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride 35 ver trilyte 35

NUPLAZID CÁPS. 23 NUPLAZID TABS. 10MG 23 NUTRILIPID INJ 20% 40 NUVIGIL

ver armodafinil 27

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nyamyc......................................................

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45 NYMALIZE 15 nystatin 5 nystatin (bucofaringeo) 47 nystatin (tópico) 45 nystop 45 O OCTAGAM 38 octreotide acetate 33 OCUFLOX

ver ofloxacin (oftálm.) 42 ODEFSEY 6 ODOMZO 9 OFEV 44 ofloxacin (ótico) 48 olopatadine hcl 0.2% 42 omeprazole cap 10mg 36 omeprazole cap 20mg 36 omeprazole cap 40mg 36 ondansetron hcl 34 ondansetron hcl inj 34 ondansetron hcl oral soln 34 ondansetron odt 34 ONFI

ver clobazam 17 OPSUMIT 16 ORFADIN 32

ver nitisinone 32 ORKAMBI 44 orsythia 31 ORTHO MICRONOR

ver errin 30 ver jolivette 31 ver lyza 31 ver norethindrone (anticonceptivo) 31 ver sharobel 31

ORTHO TRI-CYCLEN LO ver norgestimate-ethinyl estradiol (trifásico) 0.18-25/0.215-25/0.25-25 mg-mcg 31 ver tri-lo marzia 32 ver tri-lo-estarylla 32 ver tri-lo-sprintec 32 ver tri-vylibra lo 32

ORTHO-NOVUM 7/7/7 ver cyclafem 7/7/7 30

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

ver dasetta 7/7/7 30 ver nortrel 7/7/7 31

OSPHENA 33 oxacillin sodium 8 oxandrolone tab 10mg 27 oxandrolone tab 2.5mg 27 oxybutynin chloride 36 oxycodone hcl 3 OXYCONTIN 3 OZEMPIC INJ 0.25 OR 0.5MG/DOSE 28 OZEMPIC INJ 1MG/DOSE 28 P pacerone 13 PAMELOR

ver nortriptyline hcl 20 pamidronate disodium 30 PAMIDRONATE DISODIUM 30 pamidronate inj 30mg 30 pamidronate inj 90mg 30 PANRETIN 47 PANZYGA 38 paricalcitol 41 PARLODEL

ver bromocriptine mesylate 21

PARNATE ver tranylcypromine sulfate 21

paromomycin sulfate 3 PASER D/R 6 PAXIL 20

ver paroxetine hcl 20 PAZEO 42 PEDIAPRED

ver pred sod pho sol 5mg/5ml 33

PEDIARIX 39 PEDVAX HIB 39 peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate 35 PEGANONE 18 PEGASYS 7 PEGASYS PROCLICK 7 penicillamine 30 PENICILLIN G POT IN

DEXTROSE 2MU 8 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 3MU 8 PENICILLIN G PROCAINE . 8 penicillin g sodium 8 penicillin v potassium 8 penicilln gk inj 20mu 8 penicilln gk inj 5mu 8 PENTACEL 39 PENTAM 300

ver inyección de pentamidine isethionate 4

pentoxifylline 37 PEPCID

ver famotidine tab 35 PERCOCET

ver endocet 10-325mg 2 ver endocet 2.5-325mg 1 ver endocet 5-325mg 1 ver endocet 7.5-325mg 2 ver oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg 3 ver oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg 3 ver oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 3 ver oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg 3

PERIDEX ver chlorhexidine gluconate (bucofaringeo) 47 ver paroex sol 0.12% 47 ver periogard 47

perindopril erbumine 12 perphenazine 23 PERSERIS 23 pfizerpen-g inj 20mu 8 pfizerpen-g inj 5mu 8 PHENERGAN

ver promethazine hcl inj 34 phenobarbital 18 phenobarbital sodium 18 PHENOBARBITAL SODIUM

18

62

PHENYTEK .......................

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18 ver phenytoin sodium extended 18

phenytoin sodium inj 50mg/ml 18 philith 31 PHOSLO

ver calcium acetate (aglutinador del fosfato) 34

PHOSPHOLINE IODIDE 42 PICATO 47 PIFELTRO 5 pimozide 23 pindolol 14 piper/tazoba inj 12-1.5gm 8 piper/tazoba inj 2-0.25gm 8 piper/tazoba inj 3-0.375gm 8 piper/tazoba inj 36-4.5gm 8 piper/tazoba inj 4-0.5gm 8 PIQRAY 200MG DAILY DOSE 11 PIQRAY 250MG DAILY DOSE 11 PIQRAY 300MG DAILY DOSE 11 pirmella 1/35 31 PLAQUENIL

ver hydroxychloroquine sulfate 38

PLASMA-LYTE A 41 PLASMA-LYTE-148 41 PLAVIX

ver clopidogrel tab 75mg 38

plenamine 40 PLENVU 35 PLUMA DE INSULINA 28 PLUMAS DE INSULINA BD ULTRAFINE/NANO 27 PNV FOLIC ACID + IRON MUL 41 podofilox 47 POLYTRIM

ver polymyxin b-trimethoprim 42

POMALYST CAP. 1MG 10 POMALYST CAP. 2MG 10 POMALYST CAP. 3MG 10

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

POMALYST CAP. 4MG 10 portia-28 31 pot chloride inj 2meq/ml 41 potassium chloride 40, 41 POTASSIUM CHLORIDE . 41 potassium chloride in nacl . 41 potassium chloride microencapsulated crystals er 40 PRADAXA 37 PRALUENT 14 pramipexole tab 0.25mg 21 PRAVACHOL

ver pravastatin sodium 13 pravastatin sodium 13 PRECOSE

ver acarbose 28 PRED FORTE

ver prednisolone acetate (oftálm.) 42

prednisolone sodium phosphate 33 PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE (OFTÁLM.) . 42 prednisolone sol 15mg/5ml 33 prednisolone sol 25mg/5ml 33 PREDNISONE CON 5MG/ML 33 prednisone pak 10mg 33 prednisone pak 5mg 33 prednisone sol 5mg/5ml 33 prednisone tab 10mg 33 prednisone tab 1mg 33 prednisone tab 2.5mg 33 prednisone tab 20mg 33 prednisone tab 50mg 33 prednisone tab 5mg 33 PREMASOL 10% 40 PRENATAL 41 PRENATAL PLUS 41 PRENATAL PLUS LOW IRON 41 PREVACID

ver lansoprazole 36 prevalite 14 previfem 31

PREZCOBIX 6 PREZISTA 5 PRIFTIN 6 PRIMAQUINE PHOSPHATE

5 ver primaquine phosphate 5

PRIMAXIN IV ver imipenem-cilastatin 4

PRINIVIL ver lisinopril 12

PRISTIQ ver desvenlafaxine succinate 20

PRIVIGEN 38 probenecid 1 PROCALAMINE 40 PROCARDIA XL

ver nifedipine 15 prochlorperazine inj 34 prochlorperazine maleate 34 prochlorperazine supp 34 PROCRIT 37 PROCTOCORT

ver procto-pak 47 PROGLYCEM SUS 50MG/ML 33 PROGRAF 39

ver tacrolimus 39 PROLASTIN-C 44 PROLENSA 42 PROLIA 33 PROMACTA 37 promethazine hcl 34 propafenone hcl 13 propranolol hcl 14 propranolol oral sol 14 propylthiouracil 34 PROQUAD 39 PROSCAR

ver finasteride 36 PROSOL 40 PROTONIX

ver pantoprazole sodium 36

PROTOPIC ver tacrolimus (tópico) 47

protriptyline hcl 20

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2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

PROVERA ver medroxyprogesterone acetate tab .....................

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34 PROZAC

ver fluoxetine cap 10mg 20 ver fluoxetine cap 20mg 20 ver fluoxetine cap 40mg 20

PULMICORT ver budesonide (inhalación) 44

PULMICORT FLEXHALER 44 PULMOZYME 44 PURIXAN 9 pyrazinamide 6 Q QUADRACEL 39 QUALAQUIN

ver quinine sulfate 5 QUESTRAN

ver cholestyramine 13 QUESTRAN LIGHT

ver cholestyramine light powd 13 ver prevalite 14

quinidine sulfate 13 R RABAVERT 39 RANEXA

ver ranolazine 16 ranitidine hcl inj 35 ranitidine hcl tab. 150mg 35 ranitidine hcl tab. 300mg 35 ranitidine syrup 35 RAPAMUNE

ver sirolimus 39 RAYALDEE 41 RAZADYNE

ver galantamine hydrobromide 19

RAZADYNE ER ver galantamine hydrobromide er 19

RECLAST ver zoledronic acid inj 5mg/100ml 30

reclipsen 31 RECOMBIVAX HB 39

RECTIV 47 REGLAN

ver metoclopramide hcl 34 REGRANEX 47 RELENZA DISKHALER 7 RELISTOR 36 REMERON

ver mirtazapine 20 REMERON SOLTAB

ver mirtazapine 20 RENVELA PAK 0.8GM 34 RENVELA PAK 2.4GM 34 RENVELA TAB. 800MG 34 repaglinide 29 RESCRIPTOR 5 RESTASIS 43 RESTASIS MULTIDOSE 43 RESTORIL

ver temazepam 25 RETIN-A

ver avita 44 ver tretinoin 45

RETROVIR ver zidovudine cap 100mg 6 ver zidovudine syp 50mg/5ml 6

REVATIO ver sildenafil citrate tab 20 mg (hipertensión pulmonar) 16

REVLIMID 10 REXULTI 23 REYATAZ 6

ver atazanavir sulfate 5 RHOPRESSA 42 ribavirin cap 200mg 7 ribavirin tab 200mg 7 RIFADIN

ver rifampin 6 RIFATER 6 RILUTEK

ver riluzole 26 rimantadine hydrochloride 7 RINVOQ 38 RISPERDAL

ver risperidone 23 RISPERDAL INJ 12.5MG . 23

RISPERDAL INJ 25MG 23 RISPERDAL INJ 37.5MG 23 RISPERDAL INJ 50MG 23 risperidone 23 RITALIN

ver methylphenidate hcl 25 rivastigmine tartrate caps 19 rizatriptan benzoate 25 rizatriptan benzoate odt 25 ROCALTROL

ver calcitriol 41 ver calcitriol oral soln 1 mcg/ml 41

ropinirole tab 0.25mg 21 ropinirole tab 0.5mg 21 ropinirole tab 1mg 21 ropinirole tab 2mg 21 ropinirole tab 3mg 21 ropinirole tab 4mg 21 ropinirole tab 5mg 21 ROTARIX 39 ROTATEQ 39 ROWASA

ver mesalamine w/ cleanser 35

ROXICODONE ver oxycodone hcl 3

ROZLYTREK 11 RUBRACA 9 RYDAPT 11 RYTHMOL SR

ver propafenone hcl 12hr 13

S SABRIL

ver vigabatrin powd pack 500mg 19 ver vigabatrin tab 500mg 19 ver vigadrone 19

SALAGEN ver pilocarpine hcl (oral) 48

SANDIMMUNE 39 ver cyclosporine 38

SANDOSTATIN ver octreotide acetate 33

SANTYL 47 SAPHRIS 23

64

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

scopolamine ..............................................

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34 SECUADO 23 selegiline hcl 22 selenium sulfide 45 SELZENTRY 6 SENSIPAR

ver cinacalcet hcl 33 SEREVENT DISKUS 43 SEROQUEL

ver quetiapine fumarate .23 SEROQUEL XR

ver quetiapine fumarate .23 setlakin tab 31 SHINGRIX 39 SIGNIFOR 33 SILENOR 25 SILVADENE

ver silver sulfadiazine 45 ver ssd 45

SIMBRINZA 42 SINEMET

ver carbidopa-levodopa .21 SINGULAIR

ver montelukast sodium.43 SIRTURO 6 SIVEXTRO 4 SKYRIZI 38 sod chloride inj 0.9% 41 sodium chlor sol 0.9% irr 47 sodium chloride 40, 41 sodium chloride 0.45% 41 sodium fluoride chew tab 1.1 (0.5 f) mg/ml soln 40 sodium polystyrene sulfonate powder 30 sodium polystyrene sulfonate susp 30 SOLIQUA 100/33 28 SOLTAMOX 10 SOLU-CORTEF 33 SOLU-MEDROL

ver methylpr ss inj 33 SOMATULINE DEPOT 33 SOMAVERT 33 SORIATANE

ver acitretin 45 sorine 13 sotalol hcl 13

SPORANOX ver itraconazole 5

sprintec 28 31 SPRITAM 19 SPRYCEL 11 sps 30 sronyx 31 STALEVO 100

ver carbidopa/levodopa/entac apone 21

STALEVO 150 ver carbidopa/levodopa/entac apone 21

STARLIX ver nateglinide 29

stavudine 6 STELARA 38 STIMATE 34 STIVARGA 11 STRATTERA

ver atomoxetine hcl 24 streptomycin sulfate 3 STRIBILD 6 STROMECTOL

ver ivermectin 4 SUBOXONE MIS 12-3MG 27 SUBOXONE MIS 2-0.5MG 27 SUBOXONE MIS 4-1MG 27 SUBOXONE MIS 8-2MG 27 sulfacetamide sodium (oftálm.) 42 sulfacetamide sod-prednisolone 41 SULFADIAZINE 3 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 4 sulfamethoxazole-trimethoprim susp 4 SULFAMYLON 45 sulindac 1 sumatriptan inj 6mg/0.5ml . 26 SUPRAX

ver cefixime 7 SUPREP BOWEL PREP KIT 35

SUSTIVA ver efavirenz 5

SUTENT 11 SYLATRON 11 SYMBICORT 44 SYMDEKO 44 SYMFI 6 SYMFI LO 6 SYMJEPI 44 SYMPAZAN 19 SYMTUZA 6 SYNALAR

ver fluocinolone acetonide 46

SYNAREL 32 SYNERCID 4 SYNJARDY TAB. 12.5-1000MG 29 SYNJARDY TAB. 12.5-500MG 29 SYNJARDY TAB. 5-1000MG

29 SYNJARDY TAB. 5-500MG

29 SYNJARDY XR TAB. 10-1000MG 29 SYNJARDY XR TAB. 12.5-1000MG 29 SYNJARDY XR TAB. 25-1000MG 29 SYNJARDY XR TAB. 5-1000MG 29 SYNRIBO 11 SYNTHROID 34

ver levothyroxine sodium 34

SYPRINE ver trientine hcl 30

T TABLOID 9 TAFINLAR 11 TAGRISSO 11 TALZENNA 9 TAMIFLU

ver oseltamivir phosphate7 tamoxifen citrate 10 TAPAZOLE

ver methimazole 34

65

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

TARCEVA ver erlotinib hcl ..............

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10 TARGRETIN 47

ver bexarotene 11 TASIGNA 11 tazicef 7 TAZORAC 45

ver tazarotene 45 TAZVERIK 11 TDVAX 39 TEFLARO 7 TEGRETOL

ver carbamazepine 17 ver epitol 17

TEGRETOL-XR ver carbamazepine 17

TEKTURNA ver aliskiren fumarate 16

TEMIXYS 6 TENIVAC 39 TENORETIC 100

ver atenolol & chlorthalidone 14

TENORETIC 50 ver atenolol & chlorthalidone 14

TENORMIN ver atenolol 14

terazosin hcl 12 terbutaline sulfate 43 terconazole vaginal 37 testosterone 27 testosterone cypionate 27 testosterone enanthate 27 tetracycline hcl 9 THALOMID 10 theophylline 44 theophylline tab er 12hr 300mg 44 theophylline tab er 12hr 450 mg 44 theophylline tab sr 24hr 44 thioridazine hcl 23 thiothixene 23 tiadylt er 15 TIAZAC

ver diltiazem hcl extended release beads cap sr 15

ver taztia xt 15 ver tiadylt er 15

TIBSOVO 9 TIKOSYN

ver dofetilide 13 timolol maleate 14 TIMOPTIC

ver timolol maleate (oftálm.) soln 42

TIMOPTIC-XE ver timolol maleate gel 42

TIVICAY 6 tizanidine hcl 27 TOBRADEX 41

ver tobramycin-dexamethasone 41

TOBRADEX ST 41 tobramycin inj 1.2 gm/30ml . 3 tobramycin inj 1.2gm 3 tobramycin inj 10mg/ml 3 tobramycin inj 80mg/2ml 3 tobramycin sulfate 3 TOBREX

ver tobramycin (oftálm.) . 42 TOPAMAX

ver topiramate 19 TOPAMAX SPRINKLE

ver topiramate 19 TOPROL XL

ver metoprolol succinate14 torsemide tabs 16 TOVIAZ 36 TPN ELECTROLYTES 40 TRADJENTA 29 trandolapril 12 TRANSDERM SCOP

ver scopolamine 34 TRAVASOL 40 TRAVATAN Z 42 trazodone hcl 21 trazodone tab 150mg 21 TRECATOR 6 TRELEGY ELLIPTA 43 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 10 TRELSTAR LA INJ 11.25MG 10 TRESIBA FLEXTOUCH 28

TRESIBA INJ 28 tretinoin (quimioterapia) 11 triamcinolone acetonide (bucal) 48 triamcinolone acetonide (tópico) 46 TRICARE 41 TRICOR

ver fenofibrate 14 tri-estarylla 32 trifluoperazine hcl 23 trifluridine 42 trihexyphenidyl hcl 22 TRIKAFTA 44 TRILEPTAL

ver oxcarbazepine 18 tri-linyah 32 trimethoprim 4 tri-mili 32 trimipramine maleate 21 TRINTELLIX 21 tri-previfem 32 tri-sprintec 32 TRIUMEQ 6 trivora-28 32 tri-vylibra 32 TRIZIVIR

ver abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 6

TROPHAMINE INJ 10% 40 trospium chloride 36 TRULICITY 28 TRUMENBA 39 TRUSOPT

ver dorzolamide hcl 42 TRUVADA TAB. 100-150 6 TRUVADA TAB. 133-200 6 TRUVADA TAB. 167-250 6 TRUVADA TAB. 200-300 6 tulana 32 TURALIO 11 TWINRIX INJ 39 TYBOST 6 TYGACIL

ver tigecycline 4 TYKERB 11 TYLENOL/CODEINE #3

ver acetaminophen w/

66

codeine 300-30mg ......................................

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1 TYMLOS 34 TYPHIM VI 39 U ULTRACET

ver tramadol-acetaminophen 1

ULTRAM ver tramadol hcl tab 50 mg 1

UNASYN ver ampicillin & sulbactam sodium 8

UNASYN BULK PACK ver ampicillin & sulbactam sodium 8

URECHOLINE ver bethanechol chloride 36

UROCIT-K 10 ver potassium citrate (alcalinizador) er tabs 36



UROXATRAL ver alfuzosin hcl 36

URSO 250 ver ursodiol 36

URSO FORTE ver ursodiol 36

V VALCHLOR 47 VALCYTE

ver valganciclovir hcl 7 VALIUM

ver diazepam 17 valproate sodium 19 valproate sodium oral soln 19 valproic acid 19 VALTOCO 19 VALTREX

ver valacyclovir hcl 7 VANCOCIN

ver vancomycin hcl 4

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

VANCOCIN HCL ver vancomycin hcl 4

vancomycin hcl 4 VANCOMYCIN IN NACL 4 vandazole 37 VAQTA 39 VARIVAX 39 VASCEPA 14 VASERETIC

ver enalapril maleate & hydrochlorothiazide 12

VASOTEC ver enalapril maleate 12

velivet 32 VEMLIDY 7 VENCLEXTA 9 VENCLEXTA STARTING PACK 9 venlafaxine hcl 21 VENTAVIS 16 VENTOLIN HFA 43 verapamil cap er 15 verapamil hcl 15 verapamil tab er 15 VERELAN

ver verapamil cap er 15 VERELAN PM

ver verapamil cap er 15 VERSACLOZ 23 VERZENIO 9 VFEND

ver voriconazole 5 VFEND IV

ver voriconazole 5 VIBRAMYCIN

ver doxycycline hyclate 9 VICTOZA 28 VIDEX EC 125MG 6 VIDEX PEDIATRIC 6 vienva 32 VIGAMOX

ver moxifloxacin hcl (oftálm.) 41

VIIBRYD STARTER PACK 21 VIIBRYD TAB. 21 VIMPAT 19 VIMPAT INJ 200MG/20ML19

VIMPAT SOL 10MG/ML 19 VIRACEPT 6 VIRAMUNE

ver nevirapine susp 50 mg/5ml 5 ver nevirapine tab 200mg 5

VIRAMUNE XR ver nevirapine tab 400mg er 5

VIREAD 6 ver tenofovir disoproxil fumarate 6

VISTARIL ver hydroxyzine pamoate 43

VITRAKVI 11 VIVITROL 27 VIZIMPRO 11 VOLTAREN

ver diclofenac sodium (tópico) 47

VOLTAREN GEL 1% 47 voriconazole 5 VOSEVI 7 VOTRIENT 11 VRAYLAR 23 VRAYLAR THERAPY PACK

23 vyfemla 32 vylibra 32 W WELCHOL 14 WELLBUTRIN SR

ver bupropion hcl 20 WELLBUTRIN XL

ver bupropion hcl 20 X XALATAN

ver latanoprost 42 XALKORI 11 XANAX

ver alprazolam tab 0.25mg 16 ver alprazolam tab 0.5mg 16 ver alprazolam tab 1mg . 16 ver alprazolam tab 2 mg 16

XARELTO 37

67

2020 SSI Choice 20224 v12 eff 5/01/2020

XARELTO STARTER PACK ..........................................

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37 XATMEP 38 XELJANZ 38 XELJANZ XR 38 XENAZINE

ver tetrabenazine 26 XGEVA 34 XIFAXAN 36 XIGDUO XR TAB. 10-1000MG 29 XIGDUO XR TAB. 10-500MG 29 XIGDUO XR TAB. 2.5-1000MG 29 XIGDUO XR TAB. 5-1000MG 29 XIGDUO XR TAB. 5-500MG 29 XOLAIR 44 XOPENEX HFA 43 XOSPATA 11 XPOVIO 100 MG UNA VEZ POR SEMANA 12 XPOVIO 60 MG UNA VEZ POR SEMANA 11 XPOVIO 80 MG DOS VECES POR SEMANA 12 XPOVIO 80 MG UNA VEZ POR SEMANA 11 XTANDI 10 xulane 32 XULTOPHY 100/3.6 28 XYLOCAINE

ver lidocaine hcl (anestésico local) 3 ver lidocaine inj 0.5% 3 ver lidocaine inj 1% 3

XYLOCAINE-MPF ver lidocaine hcl (anestésico local) 3 ver lidocaine inj 1.5% preservative free (pf) 3

XYREM 27

Y YASMIN 28

ver drospirenone-ethinyl estradiol 30 ver ocella 31 ver syeda 32 ver zarah 32

YAZ ver drospirenone-ethinyl estradiol 30 ver gianvi 30 ver jasmiel 30 ver loryna 31 ver nikki 31

YF-VAX 39 Z ZANAFLEX

ver tizanidine hcl 27 ZARONTIN

ver ethosuximide 17 ZARXIO 37 ZAVESCA

ver miglustat 32 ZEJULA 9 ZELBORAF 11 ZEMAIRA 44 ZEMPLAR

ver paricalcitol 41 zenatane 45 ZENPEP 36 ZERIT

ver stavudine 6 ZESTORETIC

ver lisinopril & hydrochlorothiazide 12

ZESTRIL ver lisinopril 12

ZETIA ver ezetimibe 14

ZIAC ver bisoprolol & hydrochlorothiazide 14

ZIAGEN ver abacavir sulfate 5

zidovudine tab 300mg 6 ZIRGAN 42 ZITHROMAX

ver azithromycin 7 ZOCOR

ver simvastatin 13 ZOFRAN

ver ondansetron hcl 34 zoledronic acid inj 4mg/100ml 30 zoledronic inj 4mg/5ml 30 ZOLINZA 9 ZOLOFT

ver sertraline hcl 20, 21 ZONEGRAN

ver zonisamide 19 zonisamide 19 ZORTRESS

ver everolimus (immunosuppressant) 39

ZORTRESS TAB. 0.25MG 39 ZORTRESS TAB. 0.5MG . 39 ZORTRESS TAB. 0.75MG 39 ZORTRESS TAB. 1MG 39 ZOSTAVAX 40 zovia 1/35e 32 ZOVIRAX

ver acyclovir 6, 7 ZYDELIG 11 ZYKADIA 11 ZYLET 41 ZYLOPRIM

ver allopurinol tab 1 ZYPREXA

ver olanzapine 23 ZYPREXA RELPREVV 24 ZYPREXA RELPREVV 210MG 24 ZYPREXA ZYDIS

ver olanzapine 23 ZYTIGA 10

ver abiraterone acetate 9 ZYVOX

ver linezolid 4

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