SENSIBILIZADORES SENSIBILIZADORES DEL CALCIODEL CALCIO

LEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN

Dr. C. Figueroa Yusta.Dr. C. Figueroa Yusta.

H. U. La Princesa. Madrid.H. U. La Princesa. Madrid.

DOBLE MECANISMO DE ACCIÓNDOBLE MECANISMO DE ACCIÓN

1-UNIÓN CALCIO 1-UNIÓN CALCIO DEPENDIENTE A DEPENDIENTE A TROPONINA CTROPONINA C

-Refuerza contractilidad -Refuerza contractilidad miocárdicamiocárdica

-Mejora la función -Mejora la función diastólicadiastólica

-No aumenta el -No aumenta el consumo de oxigenoconsumo de oxigeno

DOBLE MECANISMO DE ACCIÓNDOBLE MECANISMO DE ACCIÓN

2-ACTIVACIÓN DE CANALES 2-ACTIVACIÓN DE CANALES DE K DEPENDIENTES DE DE K DEPENDIENTES DE ATPATP

-Efecto antistunning-Efecto antistunning

-Efecto antiisquémico-Efecto antiisquémico

-Vasodilatación coronaria y -Vasodilatación coronaria y sistémicasistémica

EFECTO EFECTO MECANISMO PROPUESTOMECANISMO PROPUESTO

1-INOTRÓPICO +1-INOTRÓPICO +

2-LUSITRÓPICO +2-LUSITRÓPICO +

3-VASODILATACIÓN 3-VASODILATACIÓN SISTÉMICASISTÉMICA

Y CORONARIAY CORONARIA

4-EFECTO ANTISTUNNING Y4-EFECTO ANTISTUNNING Y ANTIISQUÉMICOANTIISQUÉMICO

- Sensibilización al CaSensibilización al Ca- Inhibición de PDE (dosis altas)Inhibición de PDE (dosis altas)

- Unión dependiente del CaUnión dependiente del Ca- Inhibición de PDEInhibición de PDE

- Activación canales de KActivación canales de K- Desensibilización al CaDesensibilización al Ca- Bloqueo endotelina -1Bloqueo endotelina -1- Inhibición PDEInhibición PDE

- Activación canales de KActivación canales de K- Mejoría energética del miocardioMejoría energética del miocardio

EFECTOS HEMODINÁMICOSEFECTOS HEMODINÁMICOS

- MEJORÍA CLÍNICAMEJORÍA CLÍNICA (DISNEA , FATIGA… (DISNEA , FATIGA…

- MEJORÍA DE PARÁMETROS HEMODINÁMICOSMEJORÍA DE PARÁMETROS HEMODINÁMICOS

--GASTO CARDIACOGASTO CARDIACO

-PCP-PCP

-MEJORÍA DE RELAJACIÓN-MEJORÍA DE RELAJACIÓN

- BIEN TOLERADOBIEN TOLERADO

-LIGERA HIPOTENSIÓN-LIGERA HIPOTENSIÓN

CAMBIOS HEMODINÁMICOS ESPERABLESCAMBIOS HEMODINÁMICOS ESPERABLES

FUNCIÓN DIASTÓLICAFUNCIÓN DIASTÓLICAMEJORÍA DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA = Mejoría en patrón restrictivo.MEJORÍA DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA = Mejoría en patrón restrictivo.

Mejoría en T de desaceleración de EMejoría en T de desaceleración de E

-Parissis et al 2005-Parissis et al 2005

- Dernellis et al 2005- Dernellis et al 2005

EFECTOS CARDIOPROTECTORESEFECTOS CARDIOPROTECTORES

--Podría proteger a cardiomiocitos de muerte cell apoptoica Podría proteger a cardiomiocitos de muerte cell apoptoica

Disminución de mediadores como peróxido de H2, sFas ligandosDisminución de mediadores como peróxido de H2, sFas ligandos

y IL-6y IL-6 - Maryn et al- Maryn et al

-Parisssis et al-Parisssis et al

-Avgeropoulou et al-Avgeropoulou et al

¿efecto anti”stunning”?¿efecto anti”stunning”?

EFECTOS SOBRE BNPEFECTOS SOBRE BNP--Disminución de bnp tras infusiónDisminución de bnp tras infusión

-Efecto antiapoptoico y antiinflamatorio comparado con -Efecto antiapoptoico y antiinflamatorio comparado con dobutaminadobutamina

-Disminución de stress al final de la sístole se correlaciona -Disminución de stress al final de la sístole se correlaciona con disminución de Pro-BNP, TNF-A, IL-6 y Fascon disminución de Pro-BNP, TNF-A, IL-6 y Fas

Reacciones Adversas (%)*Reacciones Adversas (%)*

*Reportadas por el 2% o más de los pacientes que recibieron SIMDAX® en los estudios.† Hipotensión cardiovascular y SNA combinadas.

EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

--DOLOR DE CABEZADOLOR DE CABEZA

-HIPOTENSIÓN-HIPOTENSIÓN

-HIPOK* LIGERA-HIPOK* LIGERA

--HCTHCT -disminución al inicio de la infusión (redistribución) -disminución al inicio de la infusión (redistribución)

-luego mejoría: –respondedores-luego mejoría: –respondedores

-mejora el efecto EPO-mejora el efecto EPO

-Efecto anticitoquina-Efecto anticitoquina

--NO HAY ARRITMIAS IMPORTANTESNO HAY ARRITMIAS IMPORTANTES

-extrasístoles a dosis elevadas-extrasístoles a dosis elevadas

-aumento de QT sin significación clínica a 0.4-aumento de QT sin significación clínica a 0.4

PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓNPROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN

--Administración guiada con monitorización invasivaAdministración guiada con monitorización invasiva

-Individualizar dosis y duración del tratamiento de acuerdo con el cuadro -Individualizar dosis y duración del tratamiento de acuerdo con el cuadro clínico y la respuesta del pacienteclínico y la respuesta del paciente

--Duración 24 hDuración 24 h

-Metabolitos –pico máximo 2 días y duración teórica -Metabolitos –pico máximo 2 días y duración teórica

aprox de 1 sem ?aprox de 1 sem ?

-NUNCA > DE 24 H -NUNCA > DE 24 H

-NO ADMINSTRACIÓN -NO ADMINSTRACIÓN

SERIADASERIADA

(cada 20 días según Parissis)(cada 20 días según Parissis)

PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓNPROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN

BOLO (DOSIS DE ATAQUE)BOLO (DOSIS DE ATAQUE)

¿Cuándo?¿Cuándo? Solo si queremos un efecto Solo si queremos un efecto terapeútico en las primeras horas terapeútico en las primeras horas (ya que con la (ya que con la infusión llegamos al efecto terapeútico en 4 horas)infusión llegamos al efecto terapeútico en 4 horas)

¿Cuánto¿Cuánto ? ? 6-24 mcg /kg en 10-20 mins 6-24 mcg /kg en 10-20 mins

Evitar bolo si TAS < 85Evitar bolo si TAS < 85

PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓNPROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN

Comenzar con dosis de ataque: Comenzar con dosis de ataque: 12-24 mcg/kg12-24 mcg/kg

Seguir infusión de mantenimiento de Seguir infusión de mantenimiento de 0,1 mcg/kg/min0,1 mcg/kg/min durante 24h durante 24h

Evaluar respuesta del paciente (de 30 min)Evaluar respuesta del paciente (de 30 min)

- Si respuesta es excesiva, optimizar precarga - Si respuesta es excesiva, optimizar precarga /noradrenalina a dosis bajas 4 mcg/min , si persiste /noradrenalina a dosis bajas 4 mcg/min , si persiste disminuir la velocidad de infusión a 0,05 mcg/kg/min o disminuir la velocidad de infusión a 0,05 mcg/kg/min o interrumpirinterrumpir

– Si dosis inicial tolerada y se requiere mayor efecto Si dosis inicial tolerada y se requiere mayor efecto hemodinámico, hemodinámico, aumentar la velocidad de infusión a 0,2 aumentar la velocidad de infusión a 0,2 mcg/kg/minmcg/kg/min

USO EN DIFERENTES USO EN DIFERENTES SITUACIONES CLÍNICASSITUACIONES CLÍNICAS

1 DESCOMPESACIÓN AGUDA DE ICC1 DESCOMPESACIÓN AGUDA DE ICC

INDICACIONES TERAPEÚTICASINDICACIONES TERAPEÚTICAS

Tratamiento a corto plazo de la descompensación aguda Tratamiento a corto plazo de la descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca crónica grave.de la insuficiencia cardiaca crónica grave.

Simdax sólo se debe utilizar como terapia añadida en Simdax sólo se debe utilizar como terapia añadida en situaciones en los que la terapia convencional con por situaciones en los que la terapia convencional con por ejemplo, diuréticos, IECAS y digitálicos no sea ejemplo, diuréticos, IECAS y digitálicos no sea suficiente.suficiente.

META-ANÁLISIS LEVOSIMENDAN VERSUS PLACEBOMETA-ANÁLISIS LEVOSIMENDAN VERSUS PLACEBO

MORTALIDAD A CORTO PLAZOMORTALIDAD A CORTO PLAZO

MORTALIDAD A LARGO PLAZOMORTALIDAD A LARGO PLAZO

META-ANÁLISIS LEVOSIMENDAN VERSUS META-ANÁLISIS LEVOSIMENDAN VERSUS DOBUTAMINADOBUTAMINA

MORTALIDAD A CORTO MORTALIDAD A CORTO PLAZOPLAZO

MORTALIDAD A LARGO MORTALIDAD A LARGO PLAZOPLAZO

Guidelines sobre diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia cardiaca aguda(Sociedad Europea de Cardiología)

Clases de Recomendación y Clases de Recomendación y Niveles de EvidenciaNiveles de Evidencia

Clase de Clase de recomendaciónrecomendación

Nivel de evidenciaNivel de evidencia

LEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN IIIIaa BB

DobutaminaDobutamina IIIIbb CC

MilrinonaMilrinona IIIIbb CC

DopaminaDopamina IIIIbb CC

European Heart Journal 2005 Feb; 26(4): 384-416

Oxígeno / CPAP

Furosemida +- vasodilatador

Evaluación clinica (que conduzca a una terapia mecanística)

Insuficiencia cardiaca aguda con disfunción sistólica

Las Guidelines de la SEC recomiendan Las Guidelines de la SEC recomiendan Simdax para pacientes con SBP 85 – 100Simdax para pacientes con SBP 85 – 100

PAS > 100 mmHg

Vasodilatador

(NTG, nitroprusiato, BNP)

Vasodilatador y/o Inotrópico

(dobutamina, IPDE o Levosimendan)

¿Carga de líquido?

Inotrópico y/o dopamina > 5mg/kg/min y/o noradrenalina

No hay respuesta: reconsiderar tratamiento mecánico o agentes

inotrópicos

PAS 85-100 mmHg PAS < 85 mmHg

Buena respuesta

Terapia oral (furosemida, IECA)

European Heart Journal 2005 Feb; 26(4): 384-416

2 -ICC TRAS IAM 2 -ICC TRAS IAM

-Estudio RUSSLAN-Estudio RUSSLAN

Levo versus placeboLevo versus placebo

en fallo cardiaco post IAMen fallo cardiaco post IAM

- Mejoría hemodinámica y clínica- Mejoría hemodinámica y clínica

- Disminución de mortalidad a 180 días.- Disminución de mortalidad a 180 días.

3-SHOCK CARDIOGÉNICO3-SHOCK CARDIOGÉNICO

Delle Karth G et al. Hemodynamic effects of a continuous infusion of levosimendan in critically ill patients with cardiogenic

shock requiring catecholamines. Acta Anaesthesiol Scand 2003

Lehmann A et al: Levosimendan in patients with cardiogenic shock undergoing surgical revascularization: A case series. Med Sci Monit 2004; 10:MT89–93

4-DISFUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA4-DISFUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA

Ukkonen H et al Ukkonen H et al Myocardial efficiency during levosimendan infusion inMyocardial efficiency during levosimendan infusion in congestive heart failurecongestive heart failure. Clin Pharmacol Ther 2000. Clin Pharmacol Ther 2000

Leather HA et al Leather HA et al Effects of levosimendan on right ventricular function Effects of levosimendan on right ventricular function and ventriculovascular coupling in open chest pigsand ventriculovascular coupling in open chest pigs. Crit Care Med 2003. Crit Care Med 2003

Mebazaa A et al Mebazaa A et al Acute right ventricular failure: From pathophysiology to Acute right ventricular failure: From pathophysiology to new treatmentsnew treatments. Intensive Care Med 2004; . Intensive Care Med 2004;

disfunción ventriculo derecho y sdradisfunción ventriculo derecho y sdra

Sdra y VM : hipertension pulmonar y disfunción VD .Core pulmonareSdra y VM : hipertension pulmonar y disfunción VD .Core pulmonare

Grupos franceses : la disfunción VD secundaria a Hipertensión pulmonar Grupos franceses : la disfunción VD secundaria a Hipertensión pulmonar debida a Vt altos , peep alta , y al colapso pulmonar , vasoconstricción debida a Vt altos , peep alta , y al colapso pulmonar , vasoconstricción pulmonar hipóxica es parte fundamental en la fisiopatología y enfoque del pulmonar hipóxica es parte fundamental en la fisiopatología y enfoque del tratamiento del SDRA. CCM 2006 VOL 34 Nº 9tratamiento del SDRA. CCM 2006 VOL 34 Nº 9

Levosimendan vs placebo en SDRA secundario a sepsisLevosimendan vs placebo en SDRA secundario a sepsis

0,2 microgramos/kgr/h de levosimendan , sin bolo .0,2 microgramos/kgr/h de levosimendan , sin bolo .

Efecto vasodilatador pulmonar mediado por los canales de potasio Efecto vasodilatador pulmonar mediado por los canales de potasio dependientes de ATP .Recordar efecto inhibidor fosfodiesterasa .dependientes de ATP .Recordar efecto inhibidor fosfodiesterasa .

Disminuye la PAPM , y más imp disminuye el IRVP .Disminuye la PAPM , y más imp disminuye el IRVP .

No disminuye POAP y disminuye VTDVD .No disminuye POAP y disminuye VTDVD .

Mejora la SVO2 , y la FEVD .Mejora la SVO2 , y la FEVD .

No empeora el shunt intrapulmonar .No empeora el shunt intrapulmonar .

No es vdl pulmonar selectivo , disminuyen las irvs y reciben más No es vdl pulmonar selectivo , disminuyen las irvs y reciben más fluidos .fluidos .

El levosimendan es un farmaco prometedor para el tratamiento del El levosimendan es un farmaco prometedor para el tratamiento del SDRA con sobrecarga del VD .SDRA con sobrecarga del VD .

Levosimendan vs placebo en SDRA secundario a sepsisLevosimendan vs placebo en SDRA secundario a sepsis

5-STUNNING TRAS PCTA5-STUNNING TRAS PCTA

Sonntag S, et al: Sonntag S, et al: The calcium sensitizer levosimendan improves the The calcium sensitizer levosimendan improves the function of stunned myocardium after percutaneous transluminal function of stunned myocardium after percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute myocardial ischemia.coronary angioplasty in acute myocardial ischemia.

J Am Coll Cardiol 2004J Am Coll Cardiol 2004

Levosimendan mejoró la función del Levosimendan mejoró la función del miocardio aturdido sin alterar la función miocardio aturdido sin alterar la función diastólicadiastólica

6-DISFUNCIÓN POSTRESUCITACIÓN6-DISFUNCIÓN POSTRESUCITACIÓN

Estudios experimentalesEstudios experimentales

Mejoría de la función miocárdica Mejoría de la función miocárdica y supervivencia y supervivencia

tras resucitacióntras resucitación

Atribuible a activación canales Atribuible a activación canales de Kde K

6-PAPEL EN CIRUGÍA CARDIACA6-PAPEL EN CIRUGÍA CARDIACA

Características del levosimendan:Características del levosimendan:

-mejora la contractilidad sin aumentar el consumo de oxigeno y con -mejora la contractilidad sin aumentar el consumo de oxigeno y con menor potencial arritmógenomenor potencial arritmógeno

-no altera la función diastólica-no altera la función diastólica

-efecto antiaturdimiento-efecto antiaturdimiento. . Sd bajo gastoSd bajo gasto

-efecto antiinflamatorio-efecto antiinflamatorio ? ? CBPCBP

-efecto-efecto antisquémicoantisquémico--inclusoincluso podría proteger el bypass depodría proteger el bypass de IMA por su IMA por su efecto vasosdiltador directo???? efecto vasosdiltador directo????

BUENA FUNCIÓN VENTRICULARBUENA FUNCIÓN VENTRICULAR

Los resultados en cirugía programada en pacientes con Los resultados en cirugía programada en pacientes con buena FE% solo demuestran una mejoría de la buena FE% solo demuestran una mejoría de la hemodinamia.hemodinamia.

MALA FUNCIÓN VENTRICULAR PREOPERATORIAMALA FUNCIÓN VENTRICULAR PREOPERATORIA

Sd bajo gastoSd bajo gasto -mejoría hemodinámica y retirada/destete -mejoría hemodinámica y retirada/destete de IABP y drogasde IABP y drogas

IntraoperatorioIntraoperatorio – mejoría hemodinamia, destete exitoso de – mejoría hemodinamia, destete exitoso de

CPB, disminución de catecolaminas y estancia en UCI.CPB, disminución de catecolaminas y estancia en UCI.

Sd bajo gastoSd bajo gasto

IntraoperatorioIntraoperatorio

REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA DE URGENCIAREVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA DE URGENCIA

CIRUGÍA SIN BOMBACIRUGÍA SIN BOMBA

EXPERIENCIAEXPERIENCIA-Pacientes coronarios y valvulares de alto riesgo-Pacientes coronarios y valvulares de alto riesgo

-Administración-Administración

Bolo 10mcgr/kg media hora antes de desclampaje de aorta. Se continua con infusión a Bolo 10mcgr/kg media hora antes de desclampaje de aorta. Se continua con infusión a 0.1mcg/kg/min y se titula para conseguir una mejoría del gasto cardiaco de al menos 0.1mcg/kg/min y se titula para conseguir una mejoría del gasto cardiaco de al menos similar o mejor que el basal. Se asocia infusión de noradrenalina si PAS < 80 tras similar o mejor que el basal. Se asocia infusión de noradrenalina si PAS < 80 tras optimizar la precarga. optimizar la precarga.

ResultadosResultados

-80% consiguieron mejoría de gasto basal en un 20%-80% consiguieron mejoría de gasto basal en un 20% con dosis media de 0.15 mcg/kg/mincon dosis media de 0.15 mcg/kg/min -60% requirieron apoyo con noradrenalina a dosis bajas -60% requirieron apoyo con noradrenalina a dosis bajas para mantener la TAS probablemente debido a disminuciónpara mantener la TAS probablemente debido a disminución de IRVSde IRVS -No hubo dificultad a la salida de bomba -No hubo dificultad a la salida de bomba -No hubo arritmias importantes-No hubo arritmias importantes - Disminución de bajo gasto postoperatorio ?- Disminución de bajo gasto postoperatorio ?

6-PAPEL EN CIRUGÍA CARDIACA6-PAPEL EN CIRUGÍA CARDIACA

-Se sugiere:-Se sugiere:

-mejoría del rendimiento cardiaco tras CBP en pacientes con FE normal-mejoría del rendimiento cardiaco tras CBP en pacientes con FE normal

- terapia de rescate en dificultad de salida de bomba- terapia de rescate en dificultad de salida de bomba

-inicio preop en pacientes de alto riesgo; parece que disminuye necesidad de -inicio preop en pacientes de alto riesgo; parece que disminuye necesidad de catecolaminas, ventilación mecánica y cuidados críticoscatecolaminas, ventilación mecánica y cuidados críticos

PERO……PERO……

-INDICACIONES-INDICACIONES

-DOSIS ÓPTIMA-DOSIS ÓPTIMA

-MOMENTO DE INICIO Y DURACIÓN-MOMENTO DE INICIO Y DURACIÓN

-COMBINACIÓN CON OTROS INOTRÓPICOS-COMBINACIÓN CON OTROS INOTRÓPICOS

-MORBIMORTALIDAD /COSTE EFICACIA-MORBIMORTALIDAD /COSTE EFICACIA

--

7-PAPEL EN SEPSIS7-PAPEL EN SEPSIS

--Se plantea como tratamiento de la disfunción miocárdica provocada Se plantea como tratamiento de la disfunción miocárdica provocada

por la sepsispor la sepsis

Schwarte LA et al . Schwarte LA et al . Levosimendan is superior to milrinone and Levosimendan is superior to milrinone and

dobutamine in selectively increasing microvascular gastric mucosal dobutamine in selectively increasing microvascular gastric mucosal

oxygenation in dogsoxygenation in dogs. . Crit Care Med 2005Crit Care Med 2005

Behrends M et al: Behrends M et al: The calcium sensitizer levosimendan attenuates The calcium sensitizer levosimendan attenuates endotoxin-evoked myocardial dysfunction in isolated guinea pig endotoxin-evoked myocardial dysfunction in isolated guinea pig heartshearts. . Intensive Care Med 2003 Intensive Care Med 2003

Oldner et al: Oldner et al: Effects of levosimendan, a novel inotropic Effects of levosimendan, a novel inotropic calcium-sensitizing drug, in experimental septic shockcalcium-sensitizing drug, in experimental septic shock..Crit Care Med. 2001Crit Care Med. 2001

Mejoría de transporte de 02 y Mejoría de transporte de 02 y acidosis intramucosaacidosis intramucosa

¡Pero hipotensión y ¡Pero hipotensión y persistencia de acidosis persistencia de acidosis

láctica!láctica!

Levo y sepsisLevo y sepsis

Depresión miocardica en la sepsisDepresión miocardica en la sepsis

Descenso de la fracción de eyección biventricular , y Descenso de la fracción de eyección biventricular , y dilatación .dilatación .

Descenso de la sensibilidad al calcio , aumento longitud Descenso de la sensibilidad al calcio , aumento longitud miocitos , dilatación .miocitos , dilatación .

Hiporespuesta a los beta adrenergicos .Hiporespuesta a los beta adrenergicos .

Posible papel para los sensibilizadores del calcioPosible papel para los sensibilizadores del calcio

Compara levo y dobuta en 28 pacientes con shock séptico tras 48 h Compara levo y dobuta en 28 pacientes con shock séptico tras 48 h con apoyo típico. Disfunción cardiaca atribuible a sepsis. con apoyo típico. Disfunción cardiaca atribuible a sepsis. Mejora hemodinamia y perfusión esplácnica ( aumenta el flujo Mejora hemodinamia y perfusión esplácnica ( aumenta el flujo mucosa gástrica, y disminución lactato)mucosa gástrica, y disminución lactato)

Levo y sepsisLevo y sepsis

Levo y sepsisLevo y sepsis

EXPERIENCIAEXPERIENCIAComparación levo/dobuta en pacientes con disfunción miocárdica con shock Comparación levo/dobuta en pacientes con disfunción miocárdica con shock

sépticoséptico

CriterioCriterio : : EEn pacientes sin historia cardiológica previa con shock séptico de origen abdominal :n pacientes sin historia cardiológica previa con shock séptico de origen abdominal :

tras dobutamina+ noradrenalina persiste gasto bajo con dPmax bajotras dobutamina+ noradrenalina persiste gasto bajo con dPmax bajo..

--AdministraciónAdministración : sin bolo , 0.05 mcg/kg/min de inicio : sin bolo , 0.05 mcg/kg/min de inicio

ResultadosResultados

-Mejoría del gasto en un 30 % pero a expensas de doblar perfusión de noradrenalina -Mejoría del gasto en un 30 % pero a expensas de doblar perfusión de noradrenalina y optimizar precargay optimizar precarga

-Mejoría de dpmax-Mejoría de dpmax -Ligero aumento del transporte de 02-Ligero aumento del transporte de 02 -No hay mejoría del ácido láctico o prot C-No hay mejoría del ácido láctico o prot C -No hay por ahora diferencias -No hay por ahora diferencias

7 OPTIMIZACIÓN DE CIRUGÍA DE ALTO 7 OPTIMIZACIÓN DE CIRUGÍA DE ALTO RIESGORIESGO

-La cirugía del cáncer de esófago se considera una cirugía de -La cirugía del cáncer de esófago se considera una cirugía de alto riesgo. Puede presentar complicaciones respiratorias y alto riesgo. Puede presentar complicaciones respiratorias y digestivas postoperatorias importantes que derivan en una digestivas postoperatorias importantes que derivan en una alta morbimortalidadalta morbimortalidad

- La intención es comparar un grupo de pacientes a los La intención es comparar un grupo de pacientes a los cuales se optimiza versus grupo sin optimizar ( cuales se optimiza versus grupo sin optimizar ( de formade forma retrospectiva)retrospectiva)

- Mejoría del transporte de 02Mejoría del transporte de 02- Efecto antiinflamatorio mejoría en morbimortalidad??Efecto antiinflamatorio mejoría en morbimortalidad??- Efecto vasodilatador digestivo especifico Efecto vasodilatador digestivo especifico

ObjetivoObjetivo:: conseguir aumentar el gasto cardiaco al menos un 30% del conseguir aumentar el gasto cardiaco al menos un 30% del basalbasal

-Optimizar precarga (pvc , ITBI) y Hct > 28-Optimizar precarga (pvc , ITBI) y Hct > 28 -Bolo 10 mcg /kg + infusión a demanda para conseguir el objetivo. -Bolo 10 mcg /kg + infusión a demanda para conseguir el objetivo.

Parar infusión si >0.3 , arritmias o hipotensión incontraladaParar infusión si >0.3 , arritmias o hipotensión incontralada

Resultados:Resultados:

-Se consiguió el objetivo en todos los pacientes con una media de -Se consiguió el objetivo en todos los pacientes con una media de infusión de 0.15 mcg/kg/min. Se llegó al objetivo de media a las dos infusión de 0.15 mcg/kg/min. Se llegó al objetivo de media a las dos horashoras

-No hubo efectos adversos importantes-No hubo efectos adversos importantes -Comparado con grupo retrospectivo hay una disminución-Comparado con grupo retrospectivo hay una disminución de SIRS, complicaciones respiratorias , lactato, prot C y de de SIRS, complicaciones respiratorias , lactato, prot C y de

morbilidad. morbilidad. PERO esta por determinar si es estadísticamente PERO esta por determinar si es estadísticamente significativo (pte de estudio , factores de confusión)significativo (pte de estudio , factores de confusión)

CONCLUSIONESCONCLUSIONESHasta la fecha el levosimendan ha sido estudiado en más Hasta la fecha el levosimendan ha sido estudiado en más

de 3000 pacientes y su uso esta aprobado en algunos de 3000 pacientes y su uso esta aprobado en algunos países de Europa, Sudamerica y Asiapaíses de Europa, Sudamerica y Asia

ACTUALMENTE EL USO DE LEVOSIMENDAN ACTUALMENTE EL USO DE LEVOSIMENDAN SOLO TIENE EVIDENCIA CIENTIFICA (IIa , B) SOLO TIENE EVIDENCIA CIENTIFICA (IIa , B) PARA SER USADO EN INSUFICIENCIA PARA SER USADO EN INSUFICIENCIA CARDIACA SISTÓLICA SIN HIPOTENSIÓN CARDIACA SISTÓLICA SIN HIPOTENSIÓN SEVERA.SEVERA.

SE NECESITAN MÁS ESTUDIOS PARA HACER SE NECESITAN MÁS ESTUDIOS PARA HACER UNA RECOMENDACIÓN DEFINITIVAUNA RECOMENDACIÓN DEFINITIVA

OPTIMIZACIÓN DE CIRUGÍA DE ALTO RIESGOOPTIMIZACIÓN DE CIRUGÍA DE ALTO RIESGO

Presentación casoPresentación caso

71 a. Hta , dislipemia , cardiopatÍa isquémica , ac x FA crónica .71 a. Hta , dislipemia , cardiopatÍa isquémica , ac x FA crónica .

Tto : sintrom , aldactone ,dinisor , dilutol , ziloric .Tto : sintrom , aldactone ,dinisor , dilutol , ziloric .

Disnea 4 días . ICC . Tos no productiva .Disnea 4 días . ICC . Tos no productiva .

Eco : HTP 70/35 , ITsevera , IM leve ,dilatación moderada VD .Eco : HTP 70/35 , ITsevera , IM leve ,dilatación moderada VD .

2d ingreso cateterismo : lo mismo que eco , coronarias normales .2d ingreso cateterismo : lo mismo que eco , coronarias normales .

4 d : cirugía de urgencia para cirugía reparadora desgarro femoral 4 d : cirugía de urgencia para cirugía reparadora desgarro femoral

Inestable hemodinamicamente TA70/30, fa 160 lpm. Hb 5,6 gr/dl. 4 c. hties , nora 3 Inestable hemodinamicamente TA70/30, fa 160 lpm. Hb 5,6 gr/dl. 4 c. hties , nora 3

Post inmediato : CAP : PAP 80/40, POAP 16, IC 2,2 , RVPI 379 , RVSi 2100Post inmediato : CAP : PAP 80/40, POAP 16, IC 2,2 , RVPI 379 , RVSi 2100

Mal control FC con atenolol , masdil . Rx Torax : EAPMal control FC con atenolol , masdil . Rx Torax : EAP

1D Post . Dobuta no tolerada taquicardia 200 lpm1D Post . Dobuta no tolerada taquicardia 200 lpm

Picco : GEVDI 730 , FEG 11% , ELWI 16 . Pafi > 200 Peep 6.Picco : GEVDI 730 , FEG 11% , ELWI 16 . Pafi > 200 Peep 6.

Eco trans : PAP 80740 , dilatacioón severa VD , desplazanmiento septo con Eco trans : PAP 80740 , dilatacioón severa VD , desplazanmiento septo con afectación severa VI, ITsevera , IM moderada severa , dilatación severa cava inf . Fc afectación severa VI, ITsevera , IM moderada severa , dilatación severa cava inf . Fc 125 lpm125 lpm

Levosimendan . Bolo 3 microgramos/kgr/h .Perfusión 0,2 microgramos/kgr/hLevosimendan . Bolo 3 microgramos/kgr/h .Perfusión 0,2 microgramos/kgr/h

Evolución casoEvolución caso

1d. Post levosimendan : IC 2,7 , FEG19% , PAP 71/33 , GEVDI 752 , POAP 16 , 1d. Post levosimendan : IC 2,7 , FEG19% , PAP 71/33 , GEVDI 752 , POAP 16 , RVPI 334 . Nora 2,5 , RVSI 1970 .FC 115 ELWI 12RVPI 334 . Nora 2,5 , RVSI 1970 .FC 115 ELWI 12

Levo ( se mantiene perfusión ) más sildenafilo 50 mgr/6 h enteral . NO preparado si Levo ( se mantiene perfusión ) más sildenafilo 50 mgr/6 h enteral . NO preparado si no buena evolución .no buena evolución .

1 dia post levo mas sildenafilo .: IC 3 , Nora 1,3 , RVPI 292 , PAP 65/25 ,PAOP 12 , 1 dia post levo mas sildenafilo .: IC 3 , Nora 1,3 , RVPI 292 , PAP 65/25 ,PAOP 12 , FC 95 , FEG 22 , ELWI 10FC 95 , FEG 22 , ELWI 10

Perfusión de masdil desde el primer día .procalcit>10 .Imipenen 3 díasPerfusión de masdil desde el primer día .procalcit>10 .Imipenen 3 días

4 dia Rea : nora retirada , levo retirado el día antes , Pafi 300 , Elwi 9 , FEG 25. 4 dia Rea : nora retirada , levo retirado el día antes , Pafi 300 , Elwi 9 , FEG 25. FRA : diuréticos perfusión continua . FRA : diuréticos perfusión continua .

VNI durante 3 días evitar reintubación .VNI durante 3 días evitar reintubación .

6 día Rea Eco trans : PAP 55720 , ITmoderada , IM leve , dilatación moderada VD , 6 día Rea Eco trans : PAP 55720 , ITmoderada , IM leve , dilatación moderada VD , función VI normal .función VI normal .

12 día Rea : alta a planta . 12 día Rea : alta a planta .

20d después alta a domicilio . Eco al alta PAP 40/18 , dilatación leve VD , IT leve.20d después alta a domicilio . Eco al alta PAP 40/18 , dilatación leve VD , IT leve.

Serología , ANCAS , TAC helicoidal : negativosSerología , ANCAS , TAC helicoidal : negativos

Rea oRea o Levo d 1Levo d 1 Levo+sild Levo+sild

d 2d 2

Levo+sildLevo+sild

d 4d 4

AltaAlta

PAPPAP 80/4080/40 73/3573/35 65/2565/25 55/2055/20 40/1840/18

RVPIRVPI 379379 334334 292292

ICIC 2,22,2 2,72,7 33 3,23,2

POAPPOAP 1818 1616 1212

GEDVIGEDVI 730730 752752 742742 810810

RVSIRVSI 21002100 19701970 18501850 21002100

NORANORA 33 2,52,5 1,31,3 00

FEGFEG 1111 1919 2222 2525

ELWIELWI 1616 1212 1010 99

FCFC 135135 115115 9595 8080 6868

ideasideas

Grupo trabajo levo en otras indicaciones Grupo trabajo levo en otras indicaciones que las cardiológicas .que las cardiológicas .

Registro utilización levoRegistro utilización levo

Grupo ICC perioperatoria .Grupo ICC perioperatoria .

Protocolo levosimendanProtocolo levosimendan