SIMULACION EN CANCER DE MAMA PRINCIPIOS CLINICOS Y TECNICOS
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Hugo Marsiglia
Jefe unidad Patología Mamaria- Instituto Gustave Roussy
Director Médico. Instituto Madrileño de Oncología
SIMULACION EN CANCER DE MAMA
PRINCIPIOS CLINICOS Y TECNICOS
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 1 2008-10
CÁNCER MAMARIO
• PrevenciónPrevención
• Detección precozDetección precoz
• Síntomas de alarmaSíntomas de alarma
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Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 3 2008-10
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 4 2008-10
ESTUDIOS CLÁSICOS RECIDIVA LOCAL ESTUDIOS CLÁSICOS RECIDIVA LOCAL MASTECTOMÍA RADICAL VERSUS MASTECTOMÍA RADICAL VERSUS
TUMORECTOMÍATUMORECTOMÍA
• NSABP B-06, NEJM 1985* (N = 2163)– Mastectomía = 11,8% – Tumorectomía = 39%– Tumorectomía + RT= 10%
• INT Milán, NEJM 1981‡ (N = 701)– Mastectomía = 2%– Cuadrantectomía + RT = 2% *Fischer B.*Fischer B.
‡‡Veronessi U.Veronessi U.
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POSIBILIDAD DE COMPROMISO AXILAR
• TamañoTamaño
• Presentación clínica del primarioPresentación clínica del primario
• Grado de diferenciaciónGrado de diferenciación
• Fase SFase S
• Densidad microvascularDensidad microvascular
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Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 7 2008-10
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 8 2008-10
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 9 2008-10
Parte 1:Beneficios de la radioterapia en recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama, mortalidad total
Parte2:Toxicidad tardía de la radioterapia
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Radioterapia post cirugía conservadora
(BCS+RT vs. BCS)
• 9000 mujeres en 14 trabajos, comenzados 1976-94– Años 0-9: 2000 muertes en 72 000 mujeres-años– Años 10+: 600 muertes en 17 000 mujeres-años
• Radioterapia– Todos los trabajos: conservación mamaria– Algunos estudios: boost y/o otros sitios
• Terapia sistémica– 31% de las mujeres recibieron quimioterapia
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 11 2008-10
BCS+RT vs. BCS
Año 2000 NIH Conferencia de consenso:
RT recomendada post cirugía de conservación
mamaria ya sea enfermedad N+vo and N–vo.
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BENEFICIO DE LA RADIOTERAPIA EN RECURRENCIA LOCAL, MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA,
MORTALIDAD TOTAL
• Radioterapia post cirugía conservadora
(9000 randomizados)
• Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar
(11 000 randomizados)
• Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con Carcinoma in Situ
(4100 randomizados)
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 13 2008-10
EFECTO DE LA RT POST BCS EN ENFERMEDAD N+/N?
Recurrencia Local Muerte cáncer de mama Cualquier muerte
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EFECTO DE LA RT POST BCS EN ENFERMEDAD N-
Recurrencia Local Muerte cáncer mama Cualquier muerte
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Characteristic
Radiotherapy vs control
Absolute reduction
(SE)
p for trend (each factor separately)
p for trend (all factors
simultaneously) Age (years) < 50 11 vs 33 22 (2) <0.001 0.001 50 – 59 6 vs 22 15 (2) 60 – 69 4 vs 15 11 (1) 70+ 2 vs 9 7 (1) Tumour grade Well differentiated 3 vs 11 8 (2) <0.001 <0.001 Moderately differentiated 7 vs 22 15 (2) Poorly differentiated 10 vs 33 22 (3) Tumour size (T category) 1-20 mm (T1) 4 vs 17 13 (1) 0.005 0.8 21-50 mm (T2) 13 vs 33 21 (3) >50 mm (T3) or T4 - - ER status ER-poor 12 vs 29 17 (3) 0.6 0.6 ER-positive 5 vs 21 16 (1) All women 6 vs 20 14 (1)
BCS ± RT EN ENFERMEDAD N-VO
FACTORES PRONÓSTICOS Y RIESGO DE RECAÍDA LOCAL A 5 AÑOS
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16
05
1015
2025
Ga
in (
%)
Well Mod/Poor
<50 50-59 60-69 70+ <50 50-59 60-69 70+
5-year gain in local recurrence by age and tumour gradeBCS +- RT trials, N0/N- women onlypEstudios BCS ± RT mujeres N-
Ganancia a 5 años en recurrencia local por edad y grado tumoral
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5-y gain 18.84 % (SE 1.62)
BCS+RT14.2%
BCS34.5%
010
2030
4050
60Is
olat
ed lo
cal r
ecur
renc
e (%
)
0 5 10 15 20Years since randomisation
Isolated local recurrence(<50W, <50MP, 50-59MP, 60-69MP, 70+MP)
10+% 5-year local recurrence gain
15-y gain 5.2 % (SE 2.23)logrank 2p = .013
BCS+RT27.7%
BCS32.9%
010
2030
4050
60B
reas
t can
cer
mor
talit
y (%
)
0 5 10 15 20Years since randomisation
Breast cancer mortality(<50W, <50MP, 50-59MP, 60-69MP, 70+MP)
10+% 5-year local recurrence gainBCS ± RT : Mujeres N- con ganancia >10% a 5-años en recaída local (edad< 50 bien diferenciado,
cualquier edad moderado o pobremente diferenciado)
Recurrencia Local Muerte cáncer mama Ganan 5 años .9% (SE 1.6) Ganan 15 años5.2% (SE 2.2)
logrank 2p=0.01
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5-y gain 5.55 % (SE 1.89)
BCS+RT8.9%
BCS20.2%
01
02
03
04
05
06
0Is
ola
ted
loca
l re
curr
en
ce (
%)
0 5 10 15 20Years since randomisation
Isolated local recurrence(50-59W, 60-69W, 70+W)
<10% 5-year local recurrence gain
15-y loss 3.39 % (SE 3.64)logrank 2p = .665
BCS+RT14.9%
BCS11.5%
01
02
03
04
05
06
0B
rea
st c
an
cer
mo
rta
lity
(%)
0 5 10 15 20Years since randomisation
Breast cancer mortality(50-59W, 60-69W, 70+W)
<10% 5-year local recurrence gain
BCS ± RT : Mujeres N-con ganancia <10% a 5 años en recurrencia
Local (edad 50+ bien diferenciado
Recaída Local Muerte cáncer mama
Ganan. 5 años 5.6% (SE 2.0) Pérdida a 15 años 3.4% (SE 2.2) logran k 2p=0.7
0.7
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BCS+RT vs BCS Conclusiones
• En estos estudios, la RT reduce la mortalidad por cáncer de mama a 15 años y mejora la sobrevida total a 15 años en mujeres axila positiva.
• La RT también reduce mortalidad por cáncer de mama a 15 años en varios grupos de mujeres con axila N-
• Sin embargo , RT no reduce mortalidad en cáncer de mama axila N- en mujeres mayores con tumores bien diferenciados
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Beneficio de la radioterapia en recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama,
mortalidad total
• Radioterapia post cirugía conservadora (9000 randomizados)
• Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar (11 000 randomizados)
• Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con Carcinoma in Situ
(4100 randomizados)
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RADIOTERAPIA POST MASTECTOMÍA CON VACIAMIENTO AXILAR
(MAST+AC+RT VS. MAST+AC)
• 11 000 mujeres en 26 estudios, comienzo 1961-84– Años 0-9: 5000 muertes en 70 000 mujeres años– Años 10+: 2000 muertes en 40 000 mujeres años
• Radioterapia– Todos triales: Axila y/o fosa supraclavicular– Mayoría triales: Pared costal y cadena mamaria int.
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Mast+AC+RT vs. Mast+ACAño 2000 NIH Conferencia de consenso:
Recomendaciones de RT post mastectomía, vaciamiento axilar y positividad (p) de los ganglios (N):
• pN0 : no RT• pN4+ : RT• pN1-3: mayor incertidumbre
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Mast+AC+RT vs. Mast+AC
Ganglios # randomizados
Ganglios N-:
pN0 1354
(Todos N-) (1847)
Ganglios N+:
pN1-3 3344
pN4+ 2876
(Todos N+) (9106)
2/3 disponibilidad de estadificación patologican(p) de ganglios
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Recaída local aislada según estado nodal patológico (pN)
pN0 pN1-3 pN4+
49 eventos en1277 mujeres 399 eventos en 3316 mujeres 487 eventos en 2813 mujeres
Mast+AC+RT vs. Mast+AC
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Mortalidad cáncer mama según estado nodal patológico (pN)
pN0 pN1-3 pN4+
414 eventos en 1354 mujer 1552 eventos en 3344 mujer 1986 eventos en 2876 mujer
Mast+AC+RT vs. Mast+AC
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Mast+AC+RT vs. Mast+ACCualquier muerte según estado nodal patológico (pN)
pN0 pN1-3 pN4+
903 eventos en 1354 mujer 1934 eventos en 3344 mujer 2134 eventos en 2876 mujer
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Mast+AC+RT vs. Mast+AC
Conclusiones
• En axila N-, RT no reduce mortalidad por cáncer de mama en estos triales y la sobrevida a 15 años fué peor con RT que sin ella.
• En promedio, en estos antiguos estudios de RT, la mortalidad por cáncer de mama a 15 años fué reducida, y la sobrevida total a 15 años fué mejorada, ya sea enfermedad N1-3y N4+.
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Beneficio de la radioterapia en recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama,
mortalidad total
• Radioterapia post cirugía conservadora
(9000 randomizados)
• Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar
(11 000 randomizados)
• Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con Carcinoma in Situ
(4100 randomizados)
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Radioterapia post cirugía conservadora de mama en mujeres
con Carcinoma in Situ (CIS +RT vs. CIS)
• 4100 mujeres en 5 triales, comienzo 1985-1990
- seguimiento medio 8.7 años, 295 muertes
• Cirugía: BCS
Márgenes claros no fueron requeridos
• Radioterapia: Volúmen mamario
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CIS ± RT
RECURRENCIA(CIS e invasora) MORTALIDAD CANCER MAMA
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Radioterapia post carcinoma in situ (CIS±RT)
Conclusiones
• En estos triales, la radioterapia reduce recurrencia alrededor del 10%
• La radioterapia no tiene efecto en la mortalidad por cáncer de mama
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 32 2008-10
•Con mejores esquemas de RT, las reducciones proporcionales de mortalidad por cáncer de mama podrían ser mayores que en estos trabajos.
•Si los riesgos absolutos de recurrencia son menores actualmente, ganancias absolutas por RT podrían ser correspondientemente menores.
•Más estudios se necesitan para beneficios de RT a 10 años, 20 años, y más allá.
•Recomendaciones generales y elecciones individuales de RT deben depender no solo de estos antiguos triales sino también de otras consideraciones.
COSIDERACIONES FINALES SOBRE LOS BENEFICIOS DE LA
RADIOTERAPIA
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Parte 1:Beneficios de la radioterapia en recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama, mortalidad total
Parte2:Toxicidad tardía de la radioterapia
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TOXICIDAD TARDÍA DE LA TERAPIA RADIANTE
1.Segundos cánceres primarios post radioterapia.
2.Mortalidad no por cáncer de mama en EBCTCG.
3.Enfermedad cardiaca radio-inducida.
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1.Segundos cánceres primarios post radioterapia.
2.Mortalidad no por cáncer de mama en EBCTCG.
3.Enfermedad cardiaca radio-inducida.
TOXICIDAD TARDÍA DE LA TERAPIA RADIANTE
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 36 2008-10
1.Segundos cánceres primarios post radioterapia.
2.Mortalidad no por cáncer de mama en EBCTCG.
3.Enfermedad cardiaca radio-inducida
TOXICIDAD TARDÍA DE LA TERAPIA RADIANTE
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EBCTCG 2006: RESULTADO PROVISIONALES
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Blanco Field
arrangement
Definición de bordes de campo Energía Comentar
Chest wall/ breast
Tangential pair
Superior – second costal cartilage Inferior – 1cm below inframammary fold
Medial – midline (or match to IMC)
Lateral – midaxillary line
250 kev
Cobalt-60
6 MV
Internal mammary nodes
Direct anterior
Superior – sternal notch
Inferior – xyphoid-sternal junction
Medial – midline
Lateral – 6cm from medial border
250 kev
Cobalt-60
6 MV
Usual size = 17x6cm
DISPOSICIÓN CAMPOS RADIANTES
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Tangential pair with medial border at midline
Supraclavicular fossa field Posterior axillary field
Direct anterior electron chest wall field Direct anterior photon IMC field
Técnicas radiantes reconstruidas para estimación de dosis cardiacas
Chest wall/breast and IMC - 250 kv tangential pair
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 40 2008-10
SIMULACIÓN VIRTUAL DE CAMPO MAMARIO INTERNO
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 41 2008-10
Dosis promedio (Gy)
Año Corazón Descendente anterior
izquierda
Coronaria
derecha
Coronaria
circunfleja
Sweden 1970s 13.3 31.8 9.1 6.9
Sweden 1990s 4.7 21.9 2.0 2.8
UK 2006 2.3 7.6 2.0 1.2
Reducción de dosis en estructuras cardíacas por radiación tangencial mamaria izquierda
Taylor et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys (2007 & in press)
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 42 2008-10
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 43 2008-10
PRINCIPIOS TECNICOS
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 44 2008-10
ETAPASETAPAS
• Preparación material
• Consulta pre scanner
• Toma de datos
• Hoja de ruta
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 45 2008-10
LA PREPARACIONIntroducir los datos:
- IPU : 0900000- IDENTIFICACON : NOMBRE, APELLIDO- SEXO : F o M - OPERADOR : BINOMIO- LOCALIZACION : “SCAN DOSI SEIN” Protocolo:” DOSI SEIN”
material : pendiente, el bloque de tinta roja, de agujas para tatuar; fieltro negro, hilo Beekley, bola de plomo, plomo, cámara.
Instalar :soporte de carbono, e inmovilizaciones : plano inclinado
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 46 2008-10
EL PACIENTE• EXPLICAR EXAMENES • INSTALACION.• VERIFICAR POSICIONAMIENTO CON LOS LASERES . Llame a su
médico:Las marcas de los contornos: alambre Beekley sellado alrededor de la glándula mamaria, alambre de sellado para identificar el Beekley, cicatriz y el centro, una cruz de plomo en el pezón, una bola de plomo a la isocentro.
Dos casos : Mama sin adenopatías : El balón se coloca en el lado para-esternal para el
tratamiento de la altura del pecho Medio.Con adenopatías : lado de la línea paraesternal a tratar en el marco del
esterno-clavicular.
Paciente va hasta el nivel 0 del scanner.
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LA POSICION DEL PACIENTE
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LAS MARCAS
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 49 2008-10
TOMA DE DATOS
• Se inicializa el topograma anterior :Se elige la longitud topograma a partir del cero del escaner.
• Se colocan los cortes : Confirmacion del medico - limite sup : - limite inf : - limites lats : incluir todas las partes blandas
• Se realiza la adquisición : cortes superpuestos de 2.5mm cada 2mm• Verificar la integridad del escaner :calidad de la reconstrucción,
limites y referencias plomadas : confirmación del médico• Anotar la DLP, anotar el eje de la marca plomada con la ayuda del
laser axial.• Se toma una foto del paciente : una foto ampliada para visualizar la
marcas plomadas y un plano para visualizar la posición del paciente.
• Se tatua al paciente a nivel de la marca plomada.
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 50 2008-10
FIN DEL EXAMEN
hoja de ruta con recomendaciones.Parte administrativa : - Noter l’examen dans le cahier radiothérapie ainsi que la DLP.- Envoyer l’examen sur le serveur : cmsda1- Rentrer les photos du patient dans MOSAIQ- Créer un champs de simulation pour y noter les contentions- Envoyer la tâche : « scan dosi fait » à la dosimétrie- Aller dans navigateur -> notes : et noter :
SCAN DOSI FAIT CE JOURDOSE RECU environ 300mGY.cm(initiales de l’opérateur et du médecin)
- Coter l’examen
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 51 2008-10
RESUMEN DE RIESGOS POR RADIOTERAPIA A LARGO PLAZO
• Radioterapia mamaria previene muerte por cáncer de mama.
• Radioterapia puede causar muerte por causa cardiológica y esto depende de técnicas y tecnologías.
• Esquemas actuales pueden entregar dosis a miocardio.
• Relaciones dosis-respuesta pueden predecir riesgo cardíaco.
• Mejor comprensión de la enfermedad radio-inducida
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