revista DMD 61/20123€

Sin información, mal podrás

decidir

Información médica en situaciones terminales

La conspiración del silenciode la familia

n

s

paliativa de calidad respetuosa con sus valores y sus creencias, expresados en ese momento o de forma anticipada en el testamento vital (instrucciones previas o voluntades anticipadas). El paciente tiene derecho a recibir información veraz sobre su proceso de enfermedad, a rechazar un tratamiento, a limitar el esfuerzo terapéutico y a elegir entre las opciones disponibles, como la sedación terminal.

Por ello, manifestamos que es responsabilidad de los políticos:

Conocer de manera fehaciente cómo mueren los ciudadanos.

Garantizar el libre ejercicio de estos derechos.

Promover un debate sobre la eutanasia y el suicidio médicamente

cuidados paliativos, un sufrimiento insoportable del que desean liberarse con todas las garantías legales.

(UIMP) ‘Muerte digna, asistencia ante la muerte’ y presentado públicamente el 11 de julio de 2008.

Santanderque nadie decida por ti

1.

2.

3.

Revista DMD. Editor: Asociación Federal Derecho a Morir DignamenteDirección: Puerta del Sol, 6, 3ºizda. 28013 Madrid. Tf. 91 369 17 46. informacion@eutanasia.ws www.eutanasia.wsRedacción: Fernando Pedrós, Pablo Soler, Fernando Marín y Manuel G. TeigellISSN 2171–5947, Depósito legal M–20421–2010

2EDITORIAL

Malos tiempos para los

derechos

ciudadanos

4La información

bajo el mandatode la ley 5 8

12

Los médicos

y su ley del

silencio La conspiración

del silencio 1719

Información médica en situaciones

terminales

Política

y praxis de la

información

Cómo se informa en situaciones límite

29

24

Confl icto y

recurso al

Comité de Ética.

El caso clínico

de un lactante

40ENCASA. Cuidados paliativos en la enfermedad de Parkinson

Permitir la muerte, ayudar en la muerte, facilitar la muerte

ayudar uerte,,

aarr llaa tee 43

49

El Tribunal de Estrasburgo abre camino al derecho a morir

47La muerte libre

52Noticias 55El Libro y su autor

Un mar de muerte:

recuerdos de un hijo

Palabra de médico y autonomía del enfermo

50 Cataluña

51 Madrid

DMD Federal

Cartas al editor

56

Una información

de locos

37

2 | DMD

editorial

Malos tiempos paralos derechos ciudadanosLo que hace poco más de un año era sólo una hipótesis fundada aparece hoy como una evidencia real: la derecha política gobernante, parapetada en la coartada de la crisis fi nanciera causada por la misma derecha económica, se dispone a dinamitar el estado de derecho y bienestar conseguido con mucho esfuerzo tras la muerte del dictador.

Cada viernes, con cara circunspecta muy diferente de la airada con que rechazaban desde la oposición medidas similares del gobierno del PSOE, la portavoz del actual gobierno del PP anuncia a las ciudadanas y ciudadanos de este país una nueva subida de impuestos o un nuevo recorte, ya sea en servicios públicos esenciales, ya en salarios o en ayudas sociales. Sacrifi -cios imprescindibles, se nos dice, para salir de la crisis que, sin embargo, sólo consiguen hacerla más profunda.

La estrategia parece minuciosamente diseñada para lograr la culpabilización y el miedo de la población que, angustiada por lo que se le avecina, termina-rá aceptando cada nuevo castigo como un mal menor del que se esperaba y, en último extremo, imprescindible para pagar el haber vivido, supuestamen-te, “por encima de nuestras posibilidades”.

En todo caso, parece razonable pensar que si la hipótesis de que la derecha quiere aprovechar la crisis para realizar una especie de ajuste de cuentas con el pasado y dar el paso defi nitivo que restaure el antiguo régimen no fuera cierta, el daño producido por las medidas “anticrisis” debería limitarse al orden puramente económico y ni siquiera tangencialmente afectar a los derechos ciudadanos. Podría ser admisible, por ejemplo, que nuestro mer-cado laboral necesitara reformar aspectos que lo hicieran más competitivo y permitieran el crecimiento del empleo, pero lo que se ha hecho con ese pretexto ha sido poner los derechos laborales en nuestro país a fecha de los años cincuenta del siglo pasado y por añadidura, destruyendo más empleo. Del Estatuto de los Trabajadores hemos retrocedido a niveles del Fuero del Trabajo; entre los aplausos y exabruptos de las señorías del PP, para mayor confi rmación.

Respecto a otros derechos básicos como la educación, la vivienda, la liber-tad de expresión y manifestación o el derecho a una información veraz… mejor ni comentar.

Tras conseguir el poder con engaño –prometiendo que no haría nunca aque-llo que tenía decidido hacer tan pronto lograse el gobierno– el PP parece resuelto a devolvernos un país “como Dios manda”, según la expresión tan repetida por el presidente Rajoy. Todo parece indicar que una crisis econó-mica de escala planetaria les va a permitir, a escala doméstica, atrasar el calendario hasta épocas que nunca dejaron de añorar. Aprovechando el río

2 | DMD

DMD | 3

revuelto, se aprestan a cambiar cuantas leyes sea ne-cesario, incluida la antes intocable Constitución, para restaurar su España de orden recuperando la esencia católica, apostólica y romana.

Por si quedaba alguna duda razonable de la involución que se avecina, aquel Gallardón que gozó de cierta aureola progre entre algunos incautos, convertido hoy en ministro de Justicia, ha destapado el frasco de las más rancias esencias y emprendido una nueva cruzada contra el derecho reconocido de las mujeres a decidir sobre su embarazo.

Es ciertamente preocupante que se reabra a estas alturas un debate superado en España hace treinta años –muchos más en Europa– sobre si debe preva-lecer el interés de las mujeres o el presunto de un proyecto vital incapaz de vida independiente; pero mucho más preocupante aún es que, no contento con derogar la actual “ley de plazos”, quiera también revisar, según su criterio, las circunstancias en que la autonomía de la madre debe prevalecer sobre la vida del no nacido reconocidas en la anterior ley. Preten-de Gallardón que las malformaciones embrionarias no puedan ser una justifi cación para abortar porque, según él, el concebido no debe tener menos derechos que quienes, ya nacidos, padecen también defi cien-cias y discapacidades y gozan de todos sus derechos, empezando por el derecho a la vida.

Esa argumentación, falaz, que equipara al solamente concebido con el ya nacido y pretende otorgarle los mismos derechos, es contraria a la interpretación de la Constitución que hizo el Tribunal Constitucional en su día y al sentido común incluso. Ofende también al sentido común, hasta la nausea, tal cinismo en un miembro del mismo gobierno que reduce hasta hacerlas insignifi cantes, las ya de por sí exiguas ayudas a las personas dependientes. Por encima de biensonantes argumentaciones sobre la dignidad, el mensaje real es: tenga usted su hijo aunque no vaya a poder lograr una vida mínimamente humana y Dios la ampare, hermana, para sacarlo adelante.

Quien haya leído al prestigioso neurocirujano Javier Esparza en su carta abierta a Gallardón, publicada el pasado mes de julio en el diario El País, dispone de sufi cientes argumentos para rechazar el empeño del ministro en obligar a nacer a seres sólo abocados al sufrimiento.

Para quienes trabajamos desde la Asociación Derecho a Morir Dignamente por conseguir el reconocimiento de la libre disponibilidad de la propia vida, resulta muy descorazonador asistir al recrudecimiento de esa suerte de “providismo” institucional a cargo del minis-tro de Justicia, precisamente.

Resurge el empecinamiento en considerar que es digna de mantenimiento y debe mantenerse cualquier clase de vida, no sólo por encima del deseo sino incluso del interés objetivo de quienes sufren algunos modos de estar vivo. Esa obstinación en manifestarse “partidarios de la vida” –Rajoy dixit–, sin matizaciones, como si los demás fuésemos “partidarios de la muerte”, obedece a su creencia, que por ahora no se atreven a reconocer en público, de que la vida es propiedad divina y a los seres humanos no nos es permitido disponer de ella; ni siquiera hacer valoraciones sobre su calidad.

La falsa defensa de la vidaLo hemos manifestado muchas veces y seguiremos haciéndolo cuantas haga falta: la idea de que la vida no nos pertenece, es muy respetable, pero no más respetable que su contraria de que cada uno somos propietarios de nuestra vida. Lo que no es respetable es que, desde el poder político que debe servir a todos, se nos quiera imponer esa visión que patrocina la jerarquía católica y que por cierto no tiene consenso ni siquiera entre los creyentes, si hemos de creer a las encuestas sobre el tema.

Basta pensar en los miles de seres humanos que ve-getan maniatados, ulcerados, incapaces de reconocer ni al mundo que les rodea ni a sí mismos, alimenta-dos artifi cialmente y obligados por orgullosos “de-fensores de la vida” a mantenerse en tal estado de indignidad, para saber en qué clase de dios creen y lo que signifi ca para ellos la dignidad del ser humano.

Se avecinan malos tiempos para la libertad y los derechos; los puntos de vista de Gallardón no difi eren esencialmente de los de Berlusconi y el riesgo de le-yes que, anulando las modestas cotas de libertad que nos otorgan todavía las actuales, nos obliguen a per-manecer en estados de indignidad que rechazamos, no es a la vista de los acontecimientos, una hipótesis descabellada. Bastaría con provocar en el ministerio fi scal un cambio de interpretación del impreciso artí-culo 143.3 del vigente Código Penal para criminalizar y perseguir conductas que hoy son legales y legítimas. Desde DMD no cederemos a la acción involucionista. Seguiremos ayudando a nuestros socios desde la in-formación sobre los derechos que le asisten, hasta el apoyo, ayuda y acompañamiento a su decisión seria y fi rme. No es obedeciendo leyes injustas sino comba-tiéndolas democráticamente, como avanzan las socie-dades. En ese empeño permaneceremos fi rmes, con el apoyo creciente de las ciudadanas y ciudadanos, porque no admitimos, como el profesor Esparza, que “ninguna sociedad tenga el derecho, y menos pudiendo evitarlo, de cargar a ningún ser humano con sufrimien-tos más allá de lo imaginable” y, como él, sabemos que son “intereses espurios” los que están detrás de tanta hipocresía.

No hace mucho un médico ya jubilado y con mucho sentido común comentaba en tertulia de amigos que durante muchos años al paciente se le ha pedido que callara y obedeciera. Sus palabras sonaban un poco al ‘come y calla’ de muchas madres a sus hijos. El silencio, el no preguntar ha sido la característica del paciente bien educado. Y todavía a pesar de las diferentes leyes que hablan de la autonomía del paciente y desglosan los derechos del enfermo no han empapado y cambiado el talante del médico para advertir en su ejercicio profesional que el paciente entra en juego en el acto médico como decisor y como protagonista.

No informar o mal informar es inhumano.El médico no es un técnico o un funcionario que meramente realiza unas acciones. Ha de ser ético en su relación con el paciente. El médico no puede hacer una desconexión moral de su tarea de informar con la necesaria y libre decisión del paciente. El médico ha de abrir los ojos al enfermo, informarle sobre su situación real y que así pueda tomar una decisión y dar pasos en su camino de vida o hacia la muerte. La información es tanto más necesaria cuanto más seria y comprometida sea la decisión a tomar. De ahí que el enfermo

Palabra de médicoy autonomía del enfermo

4 | DMD

seriamente amenazado en su salud, con una enfermedad irreversible, con serios dolores físicos y morales necesite que le desvelen su situación y su futuro inmediato.

Si la persona fuera una máquina, o un organismo sin más, al médico lo necesitaríamos como un buen técnico clínico. Pero la persona enferma vive su vida desde su interior y desde su libertad, es el protagonista y espera la palabra del médico, su información pues es sabedor de que él también tiene una palabra por decir y una decisión que tomar. Más cuando la persona vive momentos críticos de dilema entre la vida y la muerte. Y ha de decidir por seguir existiendo con un grado de sentido o dimitir de la vida y dejar de ser.

Esperemos que se acelere el cambio cultural que todos deseamos en la sanidad para que cada vez se oiga menos que la información es secuestrada o es mal dada, que el médico abusa de la autoridad que le aportan las técnicas y tecnologías y que el enfermo muere anónimamente porque no se le informa o se le informa mal y no se le permite ejercer su libertad atrapado por un equipo médico o por su mismos familiares en un hospital.

DMD | 5

La informaciónbajo el mandatode la ley

Los movimientos político-culturales subsiguientes a las revoluciones han cambiado categorías y estruc-turas, y han conquistado derechos político-sociales, pero otros derechos como los del paciente en el campo de la sanidad solo empezaron a moverse a partir de las denuncias contra los médicos y con las sentencias dictadas por los tribunales en EE UU en el siglo XX. De esa manera empieza el ciudadano a ser consciente poco a poco de su derecho a la informa-ción y por ende del derecho a decidir sobre posibles alternativas terapéuticas o al rechazo de todo trata-miento propuesto o ya puesto en práctica por el médi-co. El cambio es comprensible: con la información el enfermo y sus familiares se enteran de la situación, de las propuestas de solución decididas a su espalda, quieren decir su palabra, tomar posición pues la vida y la salud es algo propio…

Así el paciente deja de ser el niño al que se le ocultan las cosas y se le lleva de la mano, se va haciendo adulto y lentamente se va forjando el principio de autonomía del enfermo por el que el paciente ejerce su voluntad libre y decide qué es lo que considera mejor y se enfrenta a todo aquello que estima ajeno al proyecto de su vida.

En España el principio de autonomía afl ora en la legislación con la Ley General de Sanidad promulga-da en 1986, en el primer gobierno socialista, donde se reconoce y respeta la dignidad y la personalidad del paciente y se proclaman los derechos a recibir información completa y continuada de diagnóstico, terapias posibles y pronóstico de su enfermedad y el derecho a la libre elección entre las opciones terapéu-ticas que se le presenten.

En 1997 el Convenio Europeo sobre Derechos Huma-nos y Biomedicina (Convenio de Oviedo) establece el

derecho a la información clínica, al consentimiento y al testamento vital. Posteriormente en 2002 la Ley de Autonomía del Paciente, de acuerdo con el Convenio de Oviedo, primera norma jurídica vinculante en vigor en 2000, desarrolla los derechos del paciente (dero-gando los arts. 10.5, 6, 8, 9 y 11 de la Ley General de Sanidad): información, elección entre opciones de tratamiento, rechazo de tratamiento y testamento vital, sin especifi car nada sobre el proceso de morir. El paciente se convierte dentro de la relación médico-paciente en actor y protagonista de dicha relación de modo que la actuación médica queda supeditada a la decisión del paciente: solamente cuando el pacien-te da su consentimiento a la actuación terapéutica propuesta por el médico, tal actuación estará ética y legalmente justifi cada.

También la Declaración Universal sobre bioética y de-rechos humanos, aprobada por la Conferencia General de la UNESCO el 19 de octubre de 2005, determina (art. 5) que se habrá de respetar la autonomía de la persona en su facultad de adoptar decisiones.

La Ley Básica 41/2002 de Autonomía del Paciente establece los principios básicos que legitiman una actuación sanitaria. En el artículo 2 se dice:

• La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orienta-rán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica.

• Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley.

• El paciente o usuario tiene derecho a decidir libre-mente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.

• Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.

Toda actuación clínica exige el consentimiento del paciente previamente informado de su situación

6 | DMD

En nuestra legislación la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, es una ley básica que reconoce y regula la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Pero en estos últimos diez años el valor de la autono-mía personal ha crecido en la conciencia del ciudada-no y necesariamente se han modifi cado profundamen-te las dimensiones de la relación clínica, que debe adaptarse como anillo al dedo a la individualidad de la persona enferma.

Además, todos no solo aspiramos a vivir dignamente, sino a morir dignamente y los profesionales sanitarios son conscientes de que en el proceso de morir de los enfermos se enfrentan a situaciones clínicas extre-mas y complejas en que es más difícil y problemático el pleno respeto a las libertades personales que exige una sociedad democrática. Por ello el ordenamiento jurídico, en el ámbito jurisdiccional de tres comuni-dades autónomas, se ha enriquecido con las leyes aprobadas de derechos y garantías de las personas en el proceso de muerte, muy similares entre sí. Son, pues, un paso más y sin duda defi nitivo que refrenda las buenas prácticas médicas que cumplen con los derechos y garantías de la dignidad del enfermo en el proceso de morir y de la muerte.

Sanidad lenta y a veces reaccionariaSimplemente con estas instituciones legislativas y sobre todo con la Ley 41/2002 el cuerpo médico debiera haber desarrollado una actitud adecuada a estas normas legales y las organizaciones médicas debieran haber formado a los médicos exigiéndoles el cumplimiento de unos protocolos de actuaciones normalizados acordes con el respeto a la autonomía del enfermo en la relación médico-enfermo. La historia médica de estos años con llamativas excepciones deja patente que la mayoría de médicos implicados y las organizaciones médicas han mantenido un talante reacio –e incluso reaccionario– al cambio, sobre todo cuando la relación médico-enfermo tiene lugar en situaciones críticas del proceso de morir. El médico tiene en su mente una tradicional venera-ción al juramento hipocrático cual si fuera la biblia de la profesión. Y parece ser que esta fe en Hipócrates deja de lado los derechos que el proceso de demo-cratización de la sociedad va afl orando. El principio de benefi cencia –que da sentido a las profesiones sanitarias y siempre digno de respeto– ha de vivir en consonancia con el principio de autonomía del paciente, que desgraciadamente no tiene la solera y tradición del de benefi cencia, pero que se ha logrado gracias al movimiento de liberación al que me refería más arriba y que ha quedado plasmado en conven-ciones internacionales y leyes nacionales. Si por el principio de benefi cencia el médico se esfuerza en su actuación profesional con el enfermo en buscar el mayor benefi cio para su recuperación y bienestar, por el principio de autonomía el paciente tiene la libertad

y el derecho de sopesar la conveniencia para su vida de tales propuestas médicas y haciendo uso de su libre voluntad y, según su criterio, aceptar la terapia, buscar otra alternativa, rechazarla e incluso obviar todo tratamiento y decidir que le llegue la muerte en ausencia de tratamiento.

Parecía ser que desde las leyes españolas iba a ser fácil llegar a saber conjugar los dos principios de benefi cencia y de autonomía del paciente. Pero ni médicos ni estamentos médicos han sido proactivos y ha sido necesario que en estos dos últimos años llegasen tres leyes autonómicas –Andalucía (2010), Aragón y Navarra (2011)– que insistiesen en el tema, desglosándolo en diversas parcelas y presentándolo didácticamente a nivel legislativo bien desarrollado. En la ley andaluza –y lo mismo se puede decir de las posteriores de Aragón y Navarra– el texto legal recoge los derechos y garantías ya expresados de manera ex-plícita o implícita en diversas normas de la legislación estatal. Los cauces principales que señalan las leyes de Andalucía, Aragón y Navarra (y el proyecto de ley en el País Vasco queda aplazado por las elecciones) para hacer posible la dignidad en el proceso de la muerte son la información clínica previa al consentimiento y a la toma de decisiones, y el documento de declaración de voluntad vital anticipada, voluntad que tiene validez aun habiendo perdido el paciente la conciencia. El mé-dico tiene la obligación de respetar las decisiones ex-presadas y en el caso de que no existan instrucciones previas y el enfermo esté inconsciente, tiene demen-cia o se encuentra en estado vegetativo la voluntad del paciente será expresada por sus representantes o bien por el cónyuge o familiares.

Pero la ley no solo insiste en el ejercicio de estos de-rechos del paciente sino que además dedica parte de su articulado a señalar los correspondientes deberes del personal sanitario que atiende a los pacientes en el proceso de muerte. Esta visión de la realidad supone un vuelco en la comprensión tradicional de la relación clínica que debe adaptarse ahora a la indivi-dualidad de la persona enferma. En una sociedad de-mocrática el respeto a la libertad y a la autonomía de la voluntad de la persona ha de mantenerse también en tiempos de enfermedad y llegar hasta el tiempo del proceso de morir y de la muerte.

La autonomía personal ha crecido estos años en la conciencia del ciudadano y ha modifi cado la convencional relación médico-paciente

DMD | 7

Artículo 6. Derecho a la información asistencial

“Las personas que se encuentren en el proceso de muerte o que afronten decisiones relacionadas con dicho proceso tienen derecho a recibir información en los términos que establecen los artículos 4 y 5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre”.

“Cuando, a pesar del explícito ofrecimiento de información asistencial por los profesionales sanitarios implicados en la atención de los pacientes, estos rechacen voluntaria y libremente el ser informados, se respetará dicha decisión, haciéndoles ver la trascendencia de la misma, y se les solicitará que designen una persona que acepte recibir la información y tomar las decisiones en su representación”.

Artículo 7. Derecho a la toma de decisiones y al con-

sentimiento informado

“Las personas que se encuentren en el proceso de muerte o que afronten decisiones relacionadas con dicho proceso tienen derecho a tomar decisiones respecto a las interven-ciones sanitarias que les afecten”.

“Toda intervención en este ámbito requiere el previo consentimiento libre y voluntario de los pacientes, una vez que hayan recibido y valorado la información prevista en el artículo 6”.

“El consentimiento será verbal, por regla general, dejándo-se en todo caso constancia en la historia clínica”.

Artículo 8. Derecho al rechazo y a la retirada de una

intervención

“Toda persona tiene derecho a rechazar la intervención propuesta por los profesionales sanitarios, tras un proceso de información y decisión, aunque ello pueda poner en peligro su vida. Dicho rechazo deberá constar por escrito. Si no pudiere fi rmar, fi rmará en su lugar otra persona que actuará como testigo a su ruego, dejando constancia de su identifi cación y del motivo que impide la fi rma por la persona que rechaza la intervención propuesta. Todo ello deberá constar por escrito en la historia clínica”.

“Los pacientes tienen derecho a revocar el consentimiento informado emitido respecto de una intervención concreta, lo que implicará necesariamente la interrupción de dicha intervención, aunque ello pueda poner en peligro sus vidas”.

“La revocación del consentimiento informado deberá constar por escrito”.

Artículo 9. Derecho a realizar la declaración de voluntad

vital anticipada

“Toda persona tiene derecho a formalizar su declaración de voluntad vital anticipada”.

“Para la toma de decisiones en las situaciones clínicas no contempladas explícitamente en la declaración de

voluntad vital anticipada, a fi n de presumir la voluntad que tendría la persona si estuviera en ese momento en situación de capacidad, quien la represente tendrá en cuenta los valores u opciones vitales recogidos en la cita-da declaración”.

Artículo 17. Deberes respecto a la información clínica

“El médico o médica responsable de cada paciente debe-rá garantizar el cumplimiento del derecho a la información establecido en el artículo 6”.

“El resto de los profesionales sanitarios que atiendan a los pacientes durante el proceso asistencial, o les apliquen una intervención concreta, también tienen obligación de facilitarles información clínica en función de su grado de responsabilidad y participación en el proceso de atención sanitaria”.

“Los profesionales a los que se refi eren los apartados 1 y 2 dejarán constancia en la historia clínica de que dicha información fue proporcionada a los pacientes y sufi cien-temente comprendida por estos”.

Artículo 18. Deberes respecto a la toma de decisiones

clínicas

“El médico o médica responsable, antes de proponer cual-quier intervención sanitaria a una persona en proceso de muerte, deberá asegurarse de que la misma está clínica-mente indicada, elaborando su juicio clínico al respecto basándose en el estado de la ciencia, en la evidencia científi ca disponible, en su saber profesional, en su expe-riencia y en el estado clínico, gravedad y pronóstico de la persona afecta. En el caso de que este juicio profesional concluya en la indicación de una intervención sanitaria, someterá entonces la misma al consentimiento libre y vo-luntario de la persona, que podrá aceptar la intervención propuesta, elegir libremente entre las opciones clínicas disponibles, o rechazarla, en los términos previstos en la presente Ley y en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre”.

“Todos los profesionales sanitarios implicados en la atención de los pacientes tienen la obligación de respetar los valores, creencias y preferencias de los mismos en la toma de decisiones clínicas, en los términos previstos en la presente Ley, en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, en la Ley 5/2003, de 9 de octubre, y en sus respectivas normas de desarrollo, debiendo abstenerse de imponer criterios de actuación basados en sus propias creencias y convicciones personales, morales, religiosas o fi losófi cas”.

Artículo 19. Deberes respecto a la declaración de vo-

luntad vital anticipada

“Los profesionales sanitarios tienen obligación de respetar los valores e instrucciones contenidos en la declaración de voluntad vital anticipada, en los términos previstos en la presente Ley, en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, en la Ley 5/2003, de 9 de octubre, y en sus respectivas normas de desarrollo”.

Para situar al paciente en el marco legal evitando repeticiones, nos fi jamos en el

articulado de la Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de

la Persona en el Proceso de la Muerte de la Comunidad de Andalucía.

8 | DMD

Información médica en

situaciones terminales

Dr. Miguel López Varas

Después del calvario judicial que supuso el “caso Lamela” entiendo como un reconocimiento al trabajo realizado durante años por el personal, sanitario y no sanitario, de la Unidad de Urgencias del Hospital Se-vero Ochoa de Leganés la petición de DMD para poner sobre el papel nuestra fi losofía acerca de la informa-ción médica a familiares y pacientes en situación de terminalidad.

Creo que fue a principios del año 2001 cuando se entregaron las obras tras la reforma estructural de la Unidad de Urgencias. En los planos, con el sello de la Consejería de Sanidad, existía una zona específi ca para el manejo de pacientes terminales o aislados (enfermedades contagiosas). Considerando que este tipo de pacientes ya eran atendidos en la Urgencia, nos pareció correcto disponer de un lugar específi co para su manejo: evitábamos el contagio de enferme-dades en un caso y podíamos ofrecer un trato digno a los pacientes terminales y sus familiares en el otro.

Enfrentarse a la muerteEn la Facultad de Medicina no recibimos ningún tipo de formación que nos ayude a enfrentarnos a la muerte de nuestros pacientes; estudiamos enfermedades, sus características, su pronóstico y sus tratamientos, pero no recibimos formación para poder enfrentar el problema de la muerte, la relación con el paciente y con sus seres queridos. Esto conlleva que en muchas ocasiones se tienda a la medicalización de la muerte, olvidando que manejamos pacientes y no enfermedades como entidades aisladas (es habitual contar en los pases de guardia la enfermedad que padecen los pacientes

y su evolución, complicaciones, etc. en lugar de hablar de pacientes que padecen tal o cual enfermedad). A medida que empiezas a enfrentarte a situaciones relacionadas con la muerte entiendes que es cierto lo referido en multitud de textos médicos: ningún proble-ma es más penoso que el que presenta una persona afectada por una enfermedad incurable, especialmen-te cuando es inevitable una muerte prematura.

Aunque el sufrimiento no es exclusivo de los pacien-tes oncológicos, el concepto de enfermedad incurable y asistencia terminal suele evocar al cáncer y por este motivo en la medicina contemporánea se da la para-doja de que la persona que muere por cáncer tiene una probabilidad mayor de tener una buena muerte que quien padece otra enfermedad terminal. Esta situación debe modifi carse, pues es contraria a los principios bioéticos primarios de justicia, benefi cencia y no malefi cencia, y a los secundarios de solidaridad y humanidad que rigen la atención médica.

En las facultades de Medicina los futuros médicos no reciben formación –ni siquiera información– para poder enfrentar el problema de la muerte, la relación con el paciente y con sus familiares

DMD | 9

Tienes que enfrentarte al problema de défi cit de recur-sos en el ámbito de los cuidados paliativos: en esas fechas no existía Unidad de Paliativos en el Hospital Severo Ochoa de Leganés y con posterioridad se mon-tó una pseudo-Unidad, no multidisciplinar y en la que el responsable (tenía un Máster en Paliativos) tenía horario de 8,00 a 15,00 h.

A lo largo de tu carrera asistencial tienes que enfren-tarte a este tipo de situaciones ya que la probabilidad de la muerte del paciente está presente en cualquier acto médico. Por este motivo tienes que formarte, por tu cuenta, en todo lo relativo al manejo de pacientes terminales; de hecho te formas día a día en el trato con el paciente y sus familiares.

Con la experiencia compruebas que la solución de detalles aparentemente pequeños centrados en las ne-cesidades del paciente puede tener un gran valor para restablecer la sensación de bienestar y la dignidad de una persona, sobre todo durante sus últimas sema-nas o días. En la Urgencia del Hospital de Leganés se atendían muchos pacientes terminales, algunos presentaban patologías fácilmente tratables y volvían a su domicilio para completar el tratamiento, otros pre-cisaban varias visitas a Urgencias para poder manejar patologías incurables pero que no necesariamente precisaban un ingreso hospitalario (drenajes de derra-mes por ejemplo). En otros casos lo importante era la claudicación familiar o que el tratamiento precisaba un mayor control evolutivo y entonces los pacientes se derivaban a Unidades de paliativos (dentro o fuera del Hospital) para ingresos más o menos prolongados. En alguna ocasión la situación agónica del paciente

hacía necesario el inicio de una sedación en la propia Unidad de Urgencias, rodeado el paciente de sus seres queridos. (Considero que el lugar más adecuado para el manejo del paciente es su domicilio, pero esto no siempre es posible por múltiples circunstancias).

Comunicarse con el pacienteDebemos ser conscientes de que no existen normas vinculantes que nos obliguen a decir inmediatamente todo al paciente. Debemos informar dependiendo de la capacidad individual para enfrentarse a una situación de muerte inminente conociendo que esta capacidad crece con el tiempo, y, por lo tanto, debemos proporcionar la información de forma gradual, guiándonos siempre por lo que el paciente quiere saber y cuándo quiere saberlo.

Nunca debemos subestimar el poder del contacto físi-co (el 93% de la comunicación es no verbal). No pue-de valorarse desde el desconocimiento la importancia que para el enfermo tiene sujetar su mano, tocar su hombro, colocar bien la almohada o secar su frente. Hay que cuidar las expresiones faciales, gestuales, posturales, contacto físico, tono de voz, etc. Lo más fácil a la hora de cuidar todos estos detalles es poner-se en el lugar del paciente y de su familia (ponerse en el lado del otro ayuda a entender muchas cosas).

Siempre hay que estar dispuestos a escuchar, lo que dicen, cómo lo dicen y lo que implican esas palabras; dispuestos a sentarnos en la cama del paciente; dispuestos a informar de forma lenta pero continuada; dispuestos a no mentir, aunque no mentir no implica siempre que digamos toda la verdad.

No debemos olvidar que el enfermo, aunque obnubi-lado, somnoliento o desorientado (grados de coma) también tiene percepciones, por lo que debemos hablar con él y preguntarle sobre su confort y proble-mas, cuidando mucho la comunicación no verbal y dando instrucciones a la familia en ese sentido. Todos debemos evitar hacer comentarios inapropiados en presencia del paciente.

Los familiares de pacientes terminales deben reci-bir la información directamente y sin crearles falsas esperanzas, resolviendo sus dudas sin olvidar que en ocasiones es la primera vez que se enfrentan a la muerte. No queremos que pierdan toda esperanza, pero sí que tengan una idea clara del proceso y del pronóstico, sobre todo si nos referimos al manejo de pacientes terminales (menos de 6 meses de super-vivencia). Siempre tenemos que individualizar cada situación recordando que los procesos relacionados con el principio y el fi n de la vida son los más comple-jos a los que podemos enfrentarnos.

En las situaciones agónicas suele ser la familia la que acude a urgencias solicitando ayuda para poder

10 | DMD

enfrentarse a una situación que les resulta de imposi-ble manejo. Lamentablemente hay ocasiones en que la familia, desbordada, acude tarde al lugar adecuado solicitando la ayuda que necesitan, la mayoría de las veces por falta de información previa respecto a la patología del paciente y su pronóstico. Muchos médicos entienden la muerte como un fallo personal y evitan enfrentarse a la situación cuando lo que de-bemos hacer es no desentendernos ni considerar su situación de enfermo terminal como un fracaso de la medicina o un fracaso en el ejercicio de nuestra labor profesional.

Debemos respetar los deseos expresados por los pa-cientes o por sus familiares acerca de la no aplicación de tratamientos en situaciones terminales.

La información suministrada al paciente y/o a los familiares debe ser comprensible y no sesgada; no debemos coaccionar ni sacar partido de nuestra po-tencial dominancia psicológica sobre el paciente y los familiares.

Es verdad que en ocasiones la situación agónica impi-de cumplir con todos estos pasos. En estos momen-tos (fase agónica) es cuando tenemos que redefi nir los objetivos terapéuticos, tendiendo a emplear cada vez menos medios técnicos para el control sintomáti-co del paciente, y prestando más apoyo a la familia.

En el contexto de una enfermedad terminal el objetivo de la medicina debe ser el de asistir más que el de

curar, en el sentido más amplio del término. Al ofrecer asistencia al paciente que está muriendo, el médico debe estar preparado para aliviar los sentimientos de culpabilidad de la familia. Es importante ser capaz de consolar a la familia y transmitirles que se hizo todo lo posible por salvar al paciente.

La sedación del enfermoCuando existen criterios clínicos que la aconsejen la sedación terminal es una buena práctica médica aceptada por la comunidad científi ca. Sería, por tanto, una mala práctica médica no atender la sintomatología de los pacientes en la etapa fi nal de sus vidas.

Evitar el sufrimiento en la fase fi nal de la existencia está reconocido tanto por la comunidad científi ca como por fi lósofos, teólogos, etc. Juan Pablo II recor-dó en una de sus encíclicas que ya Pío XII reconoció como “lícito suprimir el dolor por medio de narcóticos, a pesar de tener como consecuencia limitar la con-ciencia y abreviar la vida” aunque este último efecto nunca sería el que se buscase con la sedación aplica-da con fi nes paliativos.

En ocasiones paliar signos que presenta el enfermo y que inquietan a los cuidadores puede ser benefi cioso para mantener un ambiente de acogida al paciente: un ejemplo muy representativo es el tratamiento de los estertores premorten que no indican ni inducen disnea en el enfermo pero producen gran ansiedad en los familiares.

DMD | 11

En todos los casos debemos evitar el encarnizamiento terapéutico y nunca debemos olvidar que maneja-mos pacientes y no enfermedades como entidades aisladas. Obstinación, ensañamiento o encarniza-miento terapéutico son aquellas prácticas médicas con pretensiones diagnósticas o terapéuticas que no benefi cian realmente al enfermo y le provocan un sufrimiento innecesario, generalmente en ausencia de una adecuada información.

Además de las difi cultades en el reconocimiento y aceptación de la inexorable evolución hacia la muerte, existen otros miedos en el profesional sanitario que favorecen una situación de “orfandad paliativa”. Estos miedos, relacionados con el uso de los opioides y sus dosis para aliviar el dolor y la disnea, o recurrir a la sedación paliativa sin soporte hídrico o nutricional en la fase agónica, solo pueden explicarse por el desco-nocimiento.

Los tratamientos farmacológicos instaurados por la medicina paliativa no constituyen una eutanasia en-cubierta, ni siquiera es preciso recurrir al principio del doble efecto para justifi car su uso. Dichos tratamien-tos no disminuyen la supervivencia de las personas afectadas por una enfermedad terminal. Su utilización está dirigida a corregir el deterioro de la calidad de vida y, en el contexto de una atención integral, a pre-servar la dignidad de la persona moribunda.

En defi nitiva debemos evitar prolongar la agonía del paciente, entendiendo esta como una situación de intenso sufrimiento en el que la vida se extingue gradualmente y en la que suelen estar presentes los signos o síntomas de una muerte inminente.

Favorecer una buena muerte implica asumir que es una experiencia multidimensional que no puede ser reducida exclusivamente a una actuación médica ni al intervalo temporal de las últimas horas de vida.

El objetivo prioritario de los cuidados paliativos es el ali-vio de los síntomas que provocan sufrimiento y deterio-ran la calidad de vida del enfermo en situación terminal.

Es por este motivo que el tratamiento de los sínto-mas/signos del paciente no es una cuestión opcio-nal sino un imperativo ético y un deber deontológico inexcusable en el que no cabe plantear la objeción de conciencia por razón de las convicciones del profesio-nal.

Los médicos tenemos el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea, permanece nuestra obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, aun cuando de ello pueda deri-varse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la vida.

Los médicos podemos dudar sobre prescribir dosis altas de narcóticos y sedantes, por temor a precipitar la muerte. El alivio del dolor y la disnea en enfermeda-des terminales aumentan la comodidad y dignidad del paciente. Cuando las dosis más bajas no bastan para aliviar el sufrimiento, su incremento hasta niveles que puedan inhibir el control respiratorio y facilitar la muerte difi ere de la eutanasia activa y se considera éticamente adecuado debido a que la intención del médico es precisamente aliviar el sufrimiento y no acelerar la muerte. Los médicos también podemos aliviar el sufrimiento del paciente y de los familiares permaneciendo a su lado cuando muere, escuchando y atendiendo a su sufrimiento psicológico.

Las actitudes que mantienen la medicalización de la muerte como respuesta al problema existencial de la vida y la muerte alejan a los profesionales de los principios éticos de la medicina. Condenan a las personas que padecen enfermedades terminales a un sufrimiento innecesario, vivido en una inmensa sole-dad, que atenta contra la dignidad humana.

La sedación no es una opción de tratamiento obliga-da; no siempre es necesaria y ni siquiera conveniente: hay ocasiones en que la muerte digna se traduce en el reconocimiento consciente de la propia situa-ción por parte del enfermo, que afronta sus últimos momentos sin sufrimientos, pero con la lucidez y en el ambiente físico y humano oportuno.

Por último, en los casos en los que se decida utilizar la sedación, no debemos tener dudas sobre que esta decisión es la más adecuada para el paciente termi-nal, ya que llegados a este punto será la única medi-da que pueda evitar que prolonguemos su agonía.

De todos modos nunca debemos tomar decisiones precipitadas, ni debemos presionar para que se decidan en un sentido u otro. Debemos plantear la sedación como una medida terapéutica a tener en cuenta, dando tiempo a la familia para que resuelva sus dudas, ofreciéndonos a contestarlas en el mo-mento que surjan.

Medicalizar la muerte supone una falta de sensibilidad ante la situación existencial de la vida y la muerte y olvidarse de los principios éticos de la medicina

12 | DMD

Los médicosy su ley del

silencioPedro de Ayerbe

El derecho a vivir y el derecho a morir dignamente son dos facetas de la autonomía de la persona que aparecen hoy en día en nuestra sociedad como ob-jetivos de la emancipación del individuo. Parecerá a algunos que, al hablar de emancipación o liberación, estoy utilizando unos términos un tanto inapropiados para el siglo XXI y más en el contexto de la sanidad española. Pero, si se piensa que el enfermo está por lo general secuestrado por el cuerpo médico y atra-pado en el sistema de sanidad, que la mayoría de los enfermos mueren mal y no como quisieran, que el art. 143 del Código Penal secuestra la libertad en la última fase de la vida al prohibir y sancionar penalmente el derecho a morir mediante el suicidio asistido y la eutanasia, habrá que decir que –inde-pendientemente de la sensibilidad social que se tenga– tales derechos no se ejercen y que sobre todo el paciente necesita su liberación para vivir y morir dignamente.

Asimetría médico-enfermoPor desgracia y por culpa de nuestro individualismo las relaciones que establecemos y vivimos son muchas veces asimétricas: siempre gana una parte en perjuicio de la otra. Y si no, véase en las relaciones laborales, en las de género y también en la relación médico-enfermo que tanto nos preocupa en DMD. Y cuando toca ser parte sufriente de tal asimetría, necesariamente tiene que surgir un brote de rebeldía y un movimiento de emancipación que libere de ese desequilibrio que no es otro que la dominación de uno en perjuicio del otro. En el campo de las relaciones sanitarias que afectan al enfermo habría que analizar las diferentes relaciones: enfermo-médico, enfermo-sistema de salud, enfermo-familia, enfermo y mundo en derredor político y social (incluyendo también el jurídico)… Todo forma una tela de araña donde está enredado el paciente

y en general el ciudadano que quiere disponer de su vida, pero por razón de espacio y de evitar la dispersión me centraré únicamente en la relación interpersonal de médico-enfermo en lo que atañe al aspecto de la información y comunicación tal cual exige la categoría “consentimiento informado” de las leyes sanitarias.

Quisiera analizar, aunque sea a grandes rasgos, el tema de la información en las relaciones sanitarias y la urgente necesidad de una emancipación del ciudadano en cuanto paciente. Hablamos, pues de una INFORMACIÓN con mayúsculas, información que como categoría jurídico-sanitaria se incluye en el “consentimiento informado” en el que insisten las leyes sanitarias y que justifi ca y hace legal la actua-ción médico-terapéutica. Por ello, el médico no puede callar, no puede existir una ley del silencio.

Al hablar del enfermo y de su necesidad de estar informado y de ser autónomo para autodeterminarse en la vida y en la muerte, no hablo del enfermo cual un niño que tiene amigdalitis o un adulto que está sufriendo una gripe..., sino del enfermo que entra en una situación crítica o al menos preocupante y que necesita conocer a fondo su situación, pensarla dos veces antes de tomar una decisión al respecto. La búsqueda de una liberación de esta dominación de la información, que se muestra en la afasia del médico o en la parvedad e insufi ciencia de su comunicación, obliga a rebobinar un poco nuestras experiencias para analizar aquellos comportamientos que nos han lleva-do a esta situación de la que querríamos salir.

Formas históricas de la vidaLa forma histórica de la familia que nos ha tocado vivir nos ha hecho dependientes en demasía del médico. La relación con el médico de familia que acudía a casa

DMD | 13

a curar las enfermedades infantiles, las visitas con nuestra madre al pediatra modelaron la función que le asignábamos al médico, el rol que representaba en la asimétrica relación médico-enfermo y representante (nuestra madre), el estatus de “doctor” dominante que decidía, imponía unas normas de actuación. El primer modelo de comportamiento frente al médico se conforma, pues, en la estructura familiar y así se inicia el proceso de nuestro proceder en adelante con el médico. Valga recordar que siempre que te haces un análisis de sangre o de orina el laboratorio cierra los resultados en un sobre y lo pone a nombre del médico que te trata: “A la atención del Dr. X…”. Pero, por qué a la atención de…, si los datos son míos, los he pagado de mi bolsillo, en todo sentido me pertenecen. Hace poco me encontré que en la bolsa de plástico en que me entregaron las imágenes de una ecografía se decía: “Este sobre contiene información clínica, solo debe ser abierto por el médico que ha prescrito la prueba”. Escribí una carta al director del centro insistiendo en tal desfachatez, pero todavía estoy esperando la contestación… Estos pequeños episodios son simples pinceladas que muestran el cuadro del clima cultural ancestral en que se nos ha formado y obligado a mantenernos correctamente y que castra todo comportamiento inquisitivo.

El enfermo adulto siempre empieza su relación con el médico con una pregunta preocupada: “Siento estos síntomas…, ¿qué me pasa, doctor?, ¿es serio?, ¿en cuánto tiempo cree Vd…?” A grandes rasgos las consultas al médico se resumen en el siguiente formato: Tras la evaluación de los síntomas y quizás con alguna prueba el médico recurre a una amplia far-macopea y pone solución al malestar. El médico es el factotum, da solución y el enfermo no ha puesto nada de su parte, ni ha manifestado ninguna exigencia a no ser la de la recuperación de la salud. Te haces unos análisis, una radiografía y los médicos se entienden entre si, establecen unos circuitos de comunicación que prescinden del enfermo. El enfermo no lo perci-be o no quiere percibirlo, no le preocupa. Llega una prueba complicada, con cierto riesgo y te presentan un impreso titulado “consentimiento informado”. Para muchos es la primera vez que oyen hablar de tal fi gura que marca exigencias a la relación médico-enfermo. A este impreso fi rmado por el paciente más bien habría que denominarlo “simulacro de consentimiento” pues es un peaje que paga el enfermo para que le hagan tal prueba y un aval jurídico que blinda al médico en su responsabilidad civil. De todos modos es un ejem-plo más de la manifestación del ego profesional que domina la situación: el médico es el que maneja la situación y con la presentación del impreso más que dar información se está pidiendo un voto de confi anza en quien tiene la ciencia para desentrañar la patología que tiene el enfermo, y conoce las técnicas apropia-das. Es, pues, una muestra más del poder y dominio del ego profesional y del subyugamiento del enfermo.

Desestructurando el rolNadie le va a quitar al médico sus conocimientos, la experiencia que va acumulando a lo largo de su ejercicio profesional, su actualización especializada estudiando la literatura médica de su propia disciplina, esa intuición perceptiva que pueda tener y que llaman “ojo clínico” (que a veces los colegas rebajan a “mera rutina”), etc. Pero el médico, dotado de los valores anteriores, no deja de ser un asesor especializado en sanidad.

En el proceso de la vida sea o no la fase fi nal la preocupación del paciente no ha de ser preservar la vida sin más; hay que preservar siempre la propia per-sona, la libertad de decisión; la persona libre ha de ser el sujeto que gestiona su propia vida, sin interfe-rencias de nadie, aunque es obvio que hay que estar al tanto, saber de la situación y para ello pedir toda la información necesaria y consejo a los expertos.

Nadie acude al sastre o modista a que le haga un tra-je, un vestido con la única indicación que sea lo último en moda y que le siente bien. Además de tomar medi-das habrá que elegir modelo, características, tela,… Además habrá pruebas para ver si va sentando bien y al fi nal uno se mira en diversos espejos y lo acepta o rechaza, según conveniencia. Y todo para una prenda que nos ponemos encima. Sin embargo, respecto a la vida a veces ponemos todo o casi todo en manos del médico y le venimos a decir simplemente: “póngame bien que me siento un tanto averiado…”

¿Por qué lo que es normal en toda relación humana de profesional-cliente no lo es en la medicina y el mé-dico no aporta información, se mantiene reservado, no contesta? El médico se mantiene al otro lado de la

14 | DMD

mesa. Por lo general, se dirige más veces a la panta-lla de su ordenador que al rostro del enfermo, utiliza pocas palabras y sigue escribiendo en el teclado. Parece ser que intenta evitar las palabras y sus frases no son solo concisas, sino hasta cortantes. ¿Qué ocurre?

Toda pregunta tiene un riesgo para el cuestiona-do. Quien pregunta es como un auditor que pide cuentas. Se le pone en un compromiso y por ello el médico zanja la conversación cuando debiera abrirse en un proceso informativo como hace el maestro. El buen maestro no tiene ego dominante, su ego profe-sional se da al otro en la trasmisión de sus conoci-mientos a las mentes de los alumnos. Al médico le va más mantener sus conocimientos en la reserva, no trasmitir y mantener su pose de autoridad frente al que no sabe y ha de mantenerse sumiso. Sus únicas palabras abreviadas son: “no es gran cosa, todo se arreglará, es cuestión de una semana, tenga confi anza…”. No es que sea un mal conversador o persona de pocas palabras; está siguiendo un proto-colo corporativo que confi rma la autoridad científi co-profesional, refuerza el ego profesional y por ello corta el libre juego de la comunicación de persona a persona porque en defi nitiva él es el médico y el enfermo es lego en la materia.

Por mi parte desde hace tiempo, desde que han sur-gido los malestares y disfunciones que me obligan a preocuparme y ocuparme de mi salud, me he converti-do en un impertinente haciendo preguntas. Mi excusa elegante al ver la cara no apacible de algún médico siempre ha sido: “me gusta documentarme…”. Diré más, a veces he percibido que las preguntas ponían en tela de juicio la certidumbre que el médico había mostrado en sus afi rmaciones, le obligaban a buscar razones que fundamentasen sus palabras y asercio-nes anteriores. Si busco, de manera “medicalmente incorrecta”, que en la conversación se entable un proceso informativo es porque quiero enterarme, estar informado para saber en qué situación me encuentro y, en segundo lugar, para poder tomar una decisión pues, si se vive o se muere, es porque se quiere vivir o morir, y se decide hacerlo.

Aprender y prepararseNo tengo empacho en decir que gozamos de libertad, también en la relación con el médico. Pero, si bien

lo miramos, nuestra autonomía como enfermos está oprimida por las costumbres sociales y, si decimos que somos protagonistas en la relación médico-paciente, para que sea verdad y no un eslogan habrá primero que liberarse de ese corsé social. El ciudadano es libre y no un hijo de familia dependiente del paternalismo de sus padres. El médico, sin embargo, tiene a veces secuelas de ese paternalismo en la relación clínica en que el paciente no tiene potestad de opinión y de decisión quedando la autoridad en manos del médico que a veces actúa como padre autoritario. Pero el paciente no hace ningún esfuerzo para crecer y ser adulto libre. Las leyes nos exigen que seamos adultos en la sanidad, saber lo que se hace y lo que se quiere hacer, no dejarse llevar de la mano como un niño, mantener racionalmente una voluntad libre que se atreve a decidir sin admitir tutelas por mucho que digamos que nuestro médico “es una lumbrera”, “tiene fama en el extranjero”, etc. La vida es propia y no la podemos transferir a nadie.

Como el comportamiento del médico puede adole-cer de paternalismo e incluso de cierto despotismo ilustrado (“todo por el paciente, pero sin el paciente”), no estará mal recordar que el enfermo como persona tiene derecho a pensar y a hablar, y además derecho al respeto a su corporalidad tal como reza el art. 15 de la Constitución. Además la relación médico-enfermo tiene una dimensión ética. Podemos decir que en el primer cara a cara de médico y paciente en el gabinete de consulta surge la relación clínica y a la par la dimensión ética por la sola presencia del otro (el paciente).

El consentimiento informado es el elemento principal de la relación ética que conlleva dos momentos: la información del médico y en razón de ella la decisión del paciente que será de consentimiento o de disen-timiento. La ley solo habla de consentimiento porque solamente el consentimiento legitima la consiguiente acción médico-terapéutica. Insisto en esto porque lo mismo que se habla de consentimiento informado se puede considerar el disentimiento informado.

La información no es solo contar, relatar más o menos un largo o corto informe; es una relación intersubjeti-va, una comunicación que lleva al necesario diálogo y a una acción que será el proceso de actuación

El paciente hace pocos esfuerzos para ser un ciudadano libre. Las leyes nos exigen que como pacientes seamos adultos en cualquier situación de enfermedad, sabiendo lo que se nos hace y lo que se nos quiere hacer y no dejándose llevar de la mano como un niño

DMD | 15

terapéutica que el médico une a su diagnóstico. Y en un segundo momento vendrá el consenti-miento (o disentimiento) que supone un “estoy de acuerdo” (o “en desacuerdo”) con la informa-ción recibida y con la propuesta de actuación. La información es, por tanto, una oferta por par-te del médico y una solicitud de reconocimiento y aceptación.

La primera exigencia de un paciente que quiere ser libre en su vida será tener toda la informa-ción necesaria, actualizada y a tiempo para poder tomar una decisión de lo que quiere de su vida en la situación de enfermedad. Quede, pues, bien claro: infórmate, dialoga con tu mé-dico o el equipo médico, exige hasta el último detalle que consideres necesario pues sin información difícilmente podrás decidir y la vida es tuya y está solo en tus manos. Que no te la roben ni te roben tu voluntad libre.

No es sufi ciente conocer la teoría, hay que pre-pararse con antelación. Los médicos tienen en su trabajo protocolos, viven situaciones médica-mente comprometidas todos los días, y saben cómo actuar en su profesión de manera urgente

y organizada. Nosotros no tenemos profesión de pacientes, no nos encontramos en situacio-nes difíciles con frecuencia. Cuando llega el momento crítico, somos unos inexpertos y por ello tenemos que haber pensado las cosas con detenimiento, con antelación y prevención para en cualquier situación emergente saber actuar y no inhibirnos por causa de la sorpresa, el susto, la urgencia… Hay que prepararse para no impro-visar y menos en momentos trágicos, complejos y a veces a contrarreloj. Por ello, debemos ejer-citarnos haciendo un simulacro de protocolos en dos puntos esenciales: cómo obtener toda la información y a la par ser conscientes de nuestra propia visión de la vida y tener siempre a punto nuestro proyecto autónomo.

Cada uno es consciente de que la vida es suya, le es propia. Pero a veces por miedo, por im-potencia parece ser que nos la dejamos robar, permitimos que alguien nos la administre y nos ponemos como niños inconscientes en manos de los médicos e incluso como niños desam-parados decimos “que sea lo que dios quiera” y dejamos que otros decidan por nosotros. En

16 | DMD

la situación más seria y comprometida de la vida –el tránsito de la existencia a la no existencia– la per-sona que ha defendido a capa y espada su libertad, que ha decidido en lo fácil, en lo difícil y en lo trágico renuncia a tomar la decisión y reniega de su libertad cuando no demanda y exige una información completa de su situación. Hemos de tener bien claro –y además ejercerlo– que quien no sabe, quien no tiene informa-ción no puede decidir. En la vida cualquier persona ha tenido que encarar situaciones que no le agradaban, ha debido evaluar pros y contras y tomar con buena o mala cara una decisión. Y en situaciones críticas en el campo de la salud el paciente necesita una selectiva información para evaluar su situación y poder decidir. Por ello debemos estar siempre atentos a la informa-ción y al comportamiento médico respecto al diálogo que mantenga con no-sotros como pacientes.

Se llega a ser adulto a ver claro cuando se está debidamente infor-mado. De lo contrario es vivir de espaldas a la realidad, vivir una apariencia de realidad y esta no es la situa-ción humana más adecuada para abordar el tema de nuestra salud, deliberar y poder tomar una decisión que supone un compromiso consigo mismo y con los demás. Estar informado es salir de las sombras, salir de dudas, de sospechas, de temores, entrar en la realidad por dura que sea, conocer a fondo la propia situación de manera que la decisión –sea cual sea– pueda ser adoptada libremente, no sea frívola sino racional y seria.

Te puedes encontrar con un médico reacio a informar y, aunque informe, no toda información es correcta y sufi ciente, puede tener lagunas o estar cargada de ambigüedad. Ante cualquier sospecha de defi ciencias, siempre hay que demandar más información y una información siempre actualizada que sea creciente conforme se van produciendo nuevos datos, y haya nuevas interpretaciones y pronósticos.

Ante cualquier atisbo de autoritarismo hay que aten-der a la información que se recibe para que no exista el engaño, la manipulación informativa, la pretensión de infl uencia sobre el enfermo o la familia, la coac-ción, el ruido en la información,…

Hay que advertir que el sujeto que muere por lo gene-ral es el viejo, el anciano, el enfermo crónico con una fuerte degeneración de sus capacidades de resisten-cia que dejan al paciente en una situación compleja para la información y la decisión sobre la propia vida lo cual hace que los momentos del proceso de morir y de la muerte requieran una gran sensibilidad primera-

mente en el médico que asiste al paciente y, además, en la familia o en el representante que haya señalado el paciente en sus instrucciones previas.

Las informaciones dadas pueden quedar en un nivel de conocimiento en que el sujeto que ha de valorar y tomar una decisión quede en la indeterminación y la incertidumbre. El sujeto obligado a autodetermi-narse no puede hacerlo. Conocer, saber de la propia situación no es meramente recibir una serie de datos clínicos que describen con la sufi ciente objetividad una patología. La información es aportar objetivamen-te la situación del enfermo. Por ello, será necesario preguntar y volver cuantas veces sea necesario a preguntar, a exigir aspectos, perspectivas que confi gu-ren lo más certeramente el pronóstico como situación

futura inmediata o mediata del enfermo. El problema no está tanto en la situación actual sino en la evolución posterior. El médico ha de dejar bien claro qué alterna-tivas tiene y qué porvenir se espera o bien dejar patente que existe una incertidumbre que no permite pronosticar con sufi ciente fi abilidad. El

elemento de gran importancia para el paciente siem-pre será su futuro y su calidad de vida pues es el ele-mento clave para decidir si la vida merece ser vivida.

Hay ocasiones en que puede acusarse al médico de ser paternalista o por mitifi car los adelantos tecnológi-cos, pero a veces en estos extremos tiene la culpa el enfermo y la familia por no haber informado al médi-co de los valores y proyecto de vida del enfermo. El médico está sin duda esforzándose por aportar y poner a disposición del paciente todos los recursos que la ciencia, la experiencia médica y las diversas tecnolo-gías pueden favorecer la preservación de la vida. Pero las propuestas y alternativas del médico al enfermo podrían variar si al médico como profesional se le hubieran comunicado los valores, los deseos y prefe-rencias del paciente, el sentido de su existencia y su proyecto particular. Desde esta comunicación el médico hubiera comprendido la subjetividad de su paciente, es decir, su autonomía, sus experiencias y percepciones y valoraciones, para saber las alternativas de las que le podía informar y a su vez respetar y comprender su posible decisión ante sus propuestas terapéuticas.

En resumen, que hay razones para decir que muchas veces el médico no cumple con su seria responsabi-lidad de informar al paciente, pero quien le permite actuar con fraude profesional somos los pacientes. Si a veces la relación médico-enfermo es asimétrica y se ha convertido en una repetición de la relación amo-siervo, nuestra tarea es sentir la necesidad de li-beración, dejar de ser un enfermo silencioso y sumiso y poner manos a la obra.

El paciente tiene que tener claro el pronóstico, su futuro y su calidad de vida al ser elementos clave para decidir si la vida merece ser vivida

DMD | 17

La conspiracióndel silencioDr. Fernando Soler

Se conoce como “conspiración de silencio” el acuerdo –tácito o expreso– por el que el entorno afectivo y el asistencial de una persona afectada por una enferme-dad mortal se conciertan para ocultarle la realidad de su pronóstico y, muy frecuentemente, persuadirle de que su vida no está amenazada sino que, mediante la aplicación de determinados tratamientos, su mal encontrará cura. Tal vez para algunas personas el término conspiración resulte excesivamente peyorativo aplicado a este caso, dado que la motivación que da lugar a tal concertación de comportamientos no es contra sino a favor del paciente: por su interés y no en su perjuicio. Intentaré en este artículo identifi car y analizar los diferentes comportamientos implicados en esta conducta que, sobre no ser conforme a las leyes, es, en general y a mi juicio, un perjuicio y no un benefi cio para la persona objeto de dicha conspiración desinformativa.

Empezaré por decir que la información sobre cuanto concierne a su enfermedad se confi gura en nuestras leyes sanitarias como un derecho de la persona enfer-ma y no como esa opción improbable en que la prác-tica diaria ha terminado por convertirla. Un derecho, además, que no está condicionado por la gravedad de la información en sí. Tan crucial es el derecho a la información clínica que es la base sobre la que se sustenta el principio capital de la relación médico-pa-ciente en la actualidad: el consentimiento del intere-sado, imprescindible para que pueda llevarse a cabo “cualquier actuación en el ámbito sanitario”. Dado que el consentimiento ha de ser libre, requiere que

el paciente cuente con toda la información relativa al problema de salud sobre el que debe decidir. Como lo describe la ley de autonomía del paciente, debe ser un consentimiento informado.

Silencio en generalExplicaré ahora el modo más habitual en que, según mi experiencia, tiene lugar el proceso de la informa-ción en nuestros centros sanitarios: el médico res-ponsable, generalmente acompañado por el personal de enfermería y por médicos en formación o incluso estudiantes de medicina, informa a los familiares antes de entrar en la habitación del paciente que el resultado de las pruebas realizadas indica sin lugar a dudas que se trata de un cáncer y que desgraciada-mente se ha extendido ya a otros órganos por lo que no hay posibilidad de tratamiento curativo. Golpeados por la terrible noticia, seguramente aquel de los fami-liares más cercano al paciente pronunciará la frase que inicia la conspiración silenciosa; “doctor, a él –a ella– no le diga la verdad; no lo resistiría”. El médico, al que nunca en su proceso de formación se le ha enseñado cómo dar una mala noticia y aprendió de sus maestros el comportamiento que ahora trasmite a sus propios discípulos, estará de acuerdo inme-diatamente con la ocultación. Por una y otra parte se impondrá una actitud paternalista que tratará por todos los medios que el paciente, el más interesado en su pronóstico, permanezca ignorante hasta el fi nal. Hasta aquí podría parecer un comportamiento inocen-te, caritativo incluso, dirigido a ahorrarle al paciente el trago de saber que va a morir. Es, sin embargo, un

18 | DMD

comportamiento con consecuencias relevantes para la persona enferma. Se inicia un proceso en el que todos los implicados vivirán de espaldas a la realidad. La familia preguntará si no hay nada que se pueda hacer “con tantos adelantos como hay hoy en día”; el médico, nada preparado para aceptar los límites de la ciencia médica y aun los suyos propios, sugerirá la posibilidad de un tratamiento “agresivo” a base de quimioterapia, radioterapia, tal vez combinado con algunas cirugías… Tratamiento al que la familia se adherirá como a una tabla de salvación –mientras hay vida, hay esperanza– Nadie preguntará las posibilida-des reales de conseguir la curación. Nadie informará de que con tal tratamiento “agresivo” apenas existen un 5 o un 10% de posibilidades de que el enfermo siga vivo en el plazo de un año y prácticamente ningu-na de alcanzar los dos años. Nadie preguntará y nadie informará de que, frente a ese improbable resultado, la calidad de vida del enfermo sometido a tales trata-mientos se deteriorará hasta ser inaceptable.

El paciente, sin la información “liberadora”, se ligará a cada nuevo tratamiento suponiendo que tiene opcio-nes razonables de sobrevivir a ellos y seguramente, como ocurre con más de la mitad de enfermos en esas circunstancias, morirá hospitalizado durante la quimioterapia, ignorante de que no tenía ninguna probabilidad de sobrevivir. Morirá sin haber tenido la opción de preferir un fi nal tranquilo, con cuidados paliativos que le proporcionasen el alivio adecuado de sus síntomas, habiendo tenido la oportunidad de asumir el propio fi nal –muchas veces confortado al saber que su sufrimiento no se prolongará demasia-

do– y de culminar su biografía despidiéndose de los suyos e incluso habiendo podido poner en orden algún episodio vital mal cerrado.

La información es posibleUn reciente editorial de nuestra revista comentaba cómo los médicos, conocedores de las posibilidades reales que pueden esperar de esa “medicina agresi-va” a la que invitan a sus pacientes, renuncian cada vez más a un fi nal medicalizado y eligen terminar pa-cífi camente asumiendo su fi nal con lucidez. El hecho debería movernos a refl exión. Es posible que los mé-dicos hayan comenzado a comprender que en realidad no es que exista esperanza mientras hay vida sino, al contrario, que sólo hay vida –al menos que merezca la pena ser vivida– mientras es posible la esperanza.Ha llegado tal vez el momento de que todos –sanita-rios desde luego, pero también familiares bieninten-cionados– analicemos lo que pueda haber de propio interés en esa conspiración de silencio. Una amigable y compasiva pero completa, comprensible, y exacta información a la persona incurablemente enferma le da la oportunidad de tomar sus propias decisiones pero también supone un reto para las personas de su entorno familiar y asistencial que deberán estar dispuestas a acompañarlo en ese duro camino que, vivido en común, puede ser sin embargo enriquece-dor para todos y ayudar a asumir conscientemente el propio fi nal cuando llegue.

Es precisamente el amor profesado a esa persona en trance de morir lo que debería llevarnos a no ocultarle esa verdad que puede hacerlo libre.

DMD | 19

Política ypraxis dela informaciónFernando Pedrós

La ley de Autonomía del Paciente en vigor desde 2002 habla de que el enfermo tiene derecho a estar informado y tomar decisiones autónomas. Es cierto que cualquiera puede renunciar a sus derechos, pero el médico también sabe que todo derecho supone correlativamente una obligación y una res-ponsabilidad en el otro, en este caso en el médico. Y, por ello, la ley viene a decir implícitamente –por responsabilidad correlata– que el médico tiene obligación de informar para que el enfermo conoz-ca y pueda decidir. La ley evidentemente relaciona información del médico y autonomía del enfermo: no solo porque el enfermo tiene derecho a estar informado sino porque tal derecho se deriva de la autonomía y responsabilidad que ha de ejercer en todo momento el enfermo.

El paciente solicita al médico que le aporte toda la información de que dispone para que pueda, estando informado, decidir y manifestar su consen-timiento a la propuesta médica o su disenso total o su deseo de una terapia alternativa. El enfermo y los familiares tienen que dar una respuesta respon-sable que solo será posible si disponen de la sufi -ciente exposición y explicación de la información, es decir, de la comprensión que se obtenga de tal infor-mación. Por ello, es obvio que haya que preguntarse si el paquete informativo de que dispone el médico y que comunica al enfermo tiene visos de veracidad, es sufi ciente, tiene las garantías de validez y, por otra parte, es comprensible para el enfermo y sus familiares de modo que el enfermo, apoyándose en tal información, pueda dar su consentimiento o disentir exigiendo otra alternativa clínica.

Notas esenciales de la informacióny el juicio médicoEl artículo 18 de la Ley de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte describe el proceso de la relación médico-enfermo en el punto que tratamos diciendo:

“El médico o médica responsable, antes de propo-

ner cualquier intervención sanitaria a una persona

en proceso de muerte, deberá asegurarse de que la

misma está clínicamente indicada, elaborando su

juicio clínico al respecto basándose en el estado

de la ciencia, en la evidencia científi ca disponible,

en su saber profesional, en su experiencia y en el

estado clínico, gravedad y pronóstico de la persona

afecta. En el caso de que este juicio profesional

concluya en la indicación de una intervención

sanitaria, someterá entonces la misma al consen-

timiento libre y voluntario de la persona, que podrá

aceptar la intervención propuesta, elegir libremen-

te entre las opciones clínicas disponibles, o recha-

20 | DMD

zarla, en los términos previstos en la presente Ley y

en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.

La Ley General de Sanidad en su art. 10 habla de que el médico ha de aportar al enfermo “información,

completa, continuada, verbal y escrita sobre su pro-

ceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternati-

vas de tratamiento”. Esta información, a su vez, si de veras ha de ser información correcta, ha de ser veraz, clara y comprensible para el paciente o su represen-tante. Estas connotaciones de la información que se trasmita son esenciales y cualquier defi ciencia en una de ellas pone en riesgo la relación correcta de médi-co y enfermo. Pero hablar de una información veraz y completa en lo que se refi ere a diagnóstico y pronós-tico y a alternativas posibles de tratamiento es una información muy seria y compleja. La información ha de ser veraz cuando resulta que muchos conocimien-tos clínicos que se tienen de una situación concreta no se juegan en el paradigma ‘verdadero-falso’ sino que oscilan entre la certidumbre, la probabilidad (más probable, menos probable…), las dudas e incertidum-bres… Y las actitudes del médico al tener que dar su juicio clínico no están exentas de dudas, perplejida-des, temores, cuando no de temeridad.

El médico puede encontrarse ante el enfermo en una situación de ignorancia o de desinformación, por ejem-plo, cuando toma el caso de primera mano y no sabe nada de él. Los primeros datos informativos son los que le empieza a aportar el enfermo y para tener res-puesta a las preguntas que se hace necesita pruebas que le aporten información. Por otra parte, es connatu-ral a todo proceso de conocimiento las difi cultades en la búsqueda de la verdad o al menos de la verosimili-tud y así el médico en la tarea de observar y discrimi-nar percepciones, síntomas, resultados de pruebas, de valorar las aportaciones de fuentes de la literatura mé-dica, y de sus experiencias en el ejercicio profesional pueda al menos dudar de que la información de que dispone sea veraz y lo más completa posible sobre la situación clínica del enfermo. Puede ocurrir que solo se disponga de una información todavía provisional, que se está a la espera de más datos que aporten un marco de conocimiento más amplio o se dude del signifi cado clínico que aportan los datos actuales y,

por tanto, el facultativo no pueda garantizar que sea información veraz y válida para poder formarse un juicio adecuado y no pase de ser una información que solo goce de cierta probabilidad. Puede ser que solo disponga de unos conocimientos con claroscuros que no le satisfacen y solo le permiten emitir un juicio de cierta aproximación. Si el talante del clínico es pater-nalista o con cierta querencia a valorar la autoridad médica por encima del valor superior del consentimien-to informado, se asirá a tales conocimientos probables y hará uso de las consabidas rutinas clínicas.

Información con reservasPuesto que hay que ser realistas, pero también racionales de manera que el juicio diagnóstico y la previsión pronóstica no excedan las posibilidades que aporta la información, lógicamente el médico ha de preguntarse en algún momento de refl exión responsable si tiene sufi ciente información para poder diagnosticar de manera segura y si tal información puede aportarla al enfermo como una información válida para que en situaciones serias el paciente pueda deliberar y tomar una decisión. Es obvio, pues, que la profesión médica que ha de manejarse con la evidencia científi ca en bastantes momentos y circuns-tancias se plantee –o tenga que plantearse– la licitud del manejo de una información incompleta o de una información que no aporta sufi ciente certidumbre sino probabilidades, dudas e incertidumbres.

El proceso cognitivo de búsqueda de la información va en la dirección de aproximarse cada vez más a la realidad de la situación clínica y a ser sufi ciente para emitir un juicio. Se busca la optimización del conoci-miento y del juicio clínico que se emita de manera que este tenga garantías. El facultativo puede encontrarse en un momento del proceso en que solo maneja una información que estima con reservas, es una infor-mación provisional, informaciones insufi cientes que no permiten formular racionalmente un juicio o quizás obligan a suspender el juicio emitido con anterioridad puesto que la situación cognoscitiva de la realidad no se considera consistente. El médico e incluso un equi-po médico se pregunta si tal información es sufi ciente o no, si es válida para tomar postura y, en segunda instancia, para trasmitirla al enfermo y su familia. Quizás no se pueda llegar a la información ideal, pero ¿cuál es la información recogida racionalmente adecuada para que el diagnóstico y el pronóstico sean también adecuados? Es preciso preguntarse si en la actuación clínica es correcto apoyarse meramente en lo probable o si es preciso dar tiempo a tener cono-cimientos que disuelvan las dudas que existen en tal momento. Y todo esto en un proceso clínico que recla-ma urgencia y que obliga a trabajar contra el reloj.

Información y validez del juicio médicoNo se le reclama al médico tener una información completa sino sufi ciente para poder realizar un

¿Cuándo la información recogida por los médicos es completa, veraz, clara y sufi ciente para generar un diagnóstico y un pronóstico adecuados, más si el clínico está trabajando contra el reloj?

DMD | 21

diagnóstico y pronóstico racionales. Se le exige, pues, proporción entre información obtenida y poseída y la calidad del juicio que emite. Además se le reclama que la información obtenida y sufi cientemente documentada la aporte en su integridad al enfermo valorando hasta dónde llega la certeza o probabilidad del juicio que se emite. Quizás pueda considerarse información adecuada clínicamente la información que el médico o el equipo médico estima la mejor posible en tal situación, pero esta consideración no ha de ser en manera alguna alegre o forzada por el impulso de que “algo hay que hacer, tiremos hacia delante…”, “salgamos del paso” sin pensar en las consecuencias que aparecerán posteriormente y quizás sin posible retorno. Puede haber otro riesgo en estas circunstancias de incertidumbre y es que se atienda al criterio de aquellos que defi enden que “si no se arriesga, no se gana”. Pero aquí lo que se pierde no es algo que en otro momento posterior es conseguible o recuperable sino una salud o una vida ya sin retorno. El médico ha de tener claro que la decisión y toma de postura basadas en una información incompleta puede ser verdaderamente lo óptimo que se puede hacer o quizás sea lo contraproducente y quizás sin remedio. Por ello, una decisión basada en una información incompleta supone que ha de llevarse a cabo muy inteligentemente pues, de lo contrario, se corre el riesgo de ser contraproducente.

Es obvio que en la actuación clínica no se puede ser imprudente, pero ¿puede considerarse prudente actuar desde una evaluación de verosimilitud de las informaciones solo probables o desde lo que se consi-dera ‘más probable’ y sean sufi cientemente sólidas para que el médico o equipo médico se formen una opinión correcta que sustente el juicio diagnóstico y de emisión de un pronóstico? ¿Acaso un juicio diagnóstico sustentado en la más o menos proba-bilidad puede generar y dar paso a un programa de acción para, si se lleva a cabo, vislumbrar un futuro de recuperación? Pero es obvio que, si no se diagnostica y se decide el programa terapéutico, el médico puede parecer como que se desentiende y no se comprome-te con la recuperación del paciente que propiamente quedaría descartada.

Los riesgos de la vía de en medioLas dudas y la insatisfacción por la información recogida, espoleadas por la urgencia del momento, pueden llevar a optar por una vía intermedia que tiene sus riesgos. En una situación de información incompleta el médico puede optar por tomar una decisión que objetivamente no está sufi cientemente fundada, pero que se apoya en los supuestos progresos de la medicina. Y así el diagnóstico y el programa terapéutico que presenta al enfermo y familiares aparece avalado por los avances de la medicina y de sus tecnologías y desde tal convencimiento –extrínseco al conocimiento de la situación real del enfermo– se toma postura y sirve como añagaza médica para convencer al enfermo y familia. Este modo de actuar puede servir de recurso para subsanar una información insufi ciente o no completa o bien puede servir de elemento de infl uencia en una información manipuladora que se remite a la fe en el progreso técnico-científi co que puede servir para aparentar una autoridad profesional.

La incapacidad para aportar una información debida-mente contrastada puede manifestarse en el acto de comunicar la información al aportar datos, explica-ciones, comentarios que no vienen al caso, que son de relleno o sirven de telón que oculte una parte o la realidad plena; también puede ocurrir que se apor-ten o pueden aportarse afi rmaciones que no tienen el sufi ciente grado de certeza, que aparecen en su envoltorio como seguras, pero en su interior llevan un contenido de duda, ambigüedad o mezcla de conoci-miento con ignorancias,… Estas maneras de comuni-car la información requerida al paciente no son sino ruido informativo y manipulación y están lejos de la información completa y continuada, veraz y clara que presupone la Ley de Sanidad.

El médico no puede huir hacia adelante ni tampoco intentar salir del paso. Toda temeridad puede llevar a pérdidas de calidad de vida o de la misma vida sin posible retorno

22 | DMD

El médico tiene la obligación de aportar la descripción de la situación del enfermo desde los conocimientos que se tienen con todos los logros y defi ciencias y la garantía que tienen estos conocimientos para poder emitir un juicio diagnóstico y un programa de actua-ción terapéutica. Si fallan las garantías, tiene que mostrarlo claramente y dar a conocer los riesgos de la probabilidad y, por otra parte, evitará utilizar el tram-pantojo de los avances de la medicina y las nuevas tecnologías, como se ha dicho anteriormente, en su comunicación al enfermo y familiares.

La comunicación solo puede hacerse después de que el médico ha determinado críticamente lo que es a juicio racional una aproximación a la verdad, a lo que se considera veraz y, por tanto, puede llevar con lógica a un diagnóstico prudencial. Además la trasmisión de la información aportará el grado de incertidumbre, dudas, probabilidad tanto en diagnóstico como en pronóstico; se exige una precisión del lenguaje que no permite hacer afi rmaciones temerarias cuando la situación del conocimiento solo permite hablar de ‘al parecer’ o ‘es posible’ y toda decisión se juega en un contexto de probabilidad imprudente. En estas cir-cunstancias el médico, condicionado por una informa-ción insufi ciente, ha de advertir que por lógica moral y jurídica, es decir, por la lógica que impera desde la exigencia del consentimiento informado, debiera parar el proceso de emitir un diagnóstico y un pronóstico y de proponer un programa de actuación terapéutica. Únicamente podrá continuar en su tarea de buscar la posible recuperación del enfermo si, una vez explica-da y valorada la defi ciente información, el enfermo o representante da licencia para una actuación de mera probabilidad, pero cuidando con todo esmero que no exista una infl uencia o camufl ada imposición tal como se ha indicado más arriba. De todas maneras a veces, cuando la familia fuerza su consentimiento un tanto ‘a la desesperada’, el médico según la informa-ción de que dispone deberá resolver la situación con radicalidad informando de manera que demuestre y deje patente que la situación no tiene solución.

Información y escuchaLa información es una tarea primordial y asignatura pendiente en el sistema sanitario a pesar de que la relación médico y enfermo siempre se inicia con un ‘qué le pasa’ que solicita información. Si el paciente ha acudido a consulta, es para consultar, preguntar a alguien que le puede sacar de dudas y aclarar su preocupación. Lo que signifi ca que el médico ha de ser un especialista en la difícil tarea de hablar, informar, saber comunicarse. Hay que informar y comunicar. De entrada hay que advertir que no es lo mismo informar que comunicar por más que a veces se utilicen como sinónimos. La comunicación con el enfermo no se reduce a la información técnica, instrumental sino que es una capacidad de habla que tiende al diálogo intersubjetivo, a la inteligencia entre

personas y en búsqueda de un entenderse y de un consenso. Advierto esto para que en adelante se vea que la información, de la que habla el ‘consentimiento informado’, es una comunicación al paciente del bloque informativo que describe y valora su situación patológica y su pronóstico, y la situación y calidad de vida prevista para un futuro. Sin olvidar, como se indicará más adelante, que el paciente también ha de comunicar al médico sus valoraciones personales y sus preferencias subjetivas.

La información médica no pasa de ser el paquete de conocimientos que posee el facultativo acerca de una situación patológica, pero el médico tiene que situarse como emisor de esa información para que llegue al receptor que es en primer lugar el paciente. El médico, al establecer la comunicación, debe conocer el abanico de compromiso a que se obliga: tiene que tener claro –al emitir su informacion– que lo que dice es verdade-ro; que ofrece garantías de lo que dice y de que puede probarlo con sufi cientes razones; que lo comunica para que el otro participe de la situación objetiva y a su vez la acepte. En este proceso comunicativo hay que atender al modo de comunicación del emisor y a la escucha del receptor, escucha entendida no como oir o dar por recibida la información sino como recepción de unos datos y comprensión de su pleno signifi cado y alcance.

El médico teme los momentos de comunicar la información, es muchas veces apático a comunicar, se inhibe o como mínimo no presta toda la atención que corresponde a la tarea de comunicar y solo cumple con una formalidad. Comunicar no es poner un telegrama con palabras del argot científi co-médico sino explicar, y este término signifi ca desplegar la información, su contenido, su signifi cado y su sentido al enfermo y familiares. Por ello, hay que ponerse a nivel del receptor, y, si es necesario, el médico ha de explicar como un maestro parvulista. Muchas veces el médico cree que ha informado por el solo hecho de haber hecho una serie de manifestaciones al enfermo o la familia. Es cierto que ha dado una información por cuanto ha recitado unos datos. Pero solamen-te existe comunicación con el otro cuando este ha entendido el signifi cado y el sentido de lo que se le ha dicho. Por ello el médico debiera ser cuidadoso en cerciorarse de que su interlocutor lo ha comprendido y asimilado, pues, de lo contrario, difícilmente podrá dar racionalmente su consentimiento o disentimiento a la propuesta informativa del médico.

El consentimiento esperado se convirtióen “disenso informado”El médico ha realizado una tarea de esfuerzo con constancia y tenacidad para conocer la situación del paciente, ha ido recogiendo de un modo u otro informa-ciones que, una vez relacionadas y ensambladas todas las piezas, le aportan una síntesis informativa que le

DMD | 23

permite emitir su diagnóstico y plantear un programa de actuación con el objeto de recuperar al enfermo. El médico ha adoptado una actitud de efi cacia y efi cien-cia clínicas y tras su indagación diagnóstica propone medios para conseguir unos fi nes. Pero puede ocurrir que, al informar al paciente, se encuentre con una respuesta negativa: un ‘no’ total o parcial del enfermo a sus propuestas. El médico ante el disenso no tiene por qué asombrarse o sentirse molesto. De entrada tiene que aceptar que la ley, respetando la autonomía del paciente, ha tenido en cuenta esta negativa como un derecho idéntico al del consentimiento. El disenso no va en contra del proyecto clínico-terapéutico que le ofrece al paciente; no va contra su competencia profe-sional. El médico tiene que comprender que el proyecto del paciente, expresado en su disenso, es un refl ejo de su propia subjetividad. Cuando emite su ‘no’ no es que esté enjuiciando el proyecto clínico sino solo manifi esta que ‘no le va’, de acuerdo con los valores de su sub-jetividad. No se trata de una confrontación científi co-médica cual si el paciente perteneciera a otra escuela médica enfrentada a la del médico que le atiende. Su postura pertenece al mundo particular propio del paciente, al modelo ético y estético que ha elegido para dar sentido a su vida, y no a la ciencia y las técnicas médicas. Es como si el paciente a una lección esmera-da de patología impartida por el médico le respondiera que a él más bien le encantan los temas, el estilo y las pinceladas de Toulouse-Lautrec, y cualquiera de sus telas las prefi ere al mundo científi co-médico que ha pre-sentado en su comunicación.

Puede parecer al médico que el enfermo está actuan-do irracionalmente. Tiene razón el facultativo, pero es una irracionalidad desde el campo de la efi cacia y de los medios instrumentales para obtener una recu-peración y más esperanza de vida. Hay, por ejemplo, enfermos de cáncer que ante el panorama de su en-fermedad deciden prescindir de cirugía, de sesiones de quimioterapia aunque saben que su vida necesa-riamente se va a abreviar. Ha hecho una elección no a favor de la prolongación de la vida sino para poder disfrutar una vida personal con mejor calidad. Se ha dicho a sí mismo que más valen tres meses tranqui-los que año y medio o dos años arrostrando todas las

molestias de intervenciones quirúrgicas y sesiones de radiología y quimioterapia con efectos inciertos. En una palabra, los valores personales de tal enfermo, sus criterios, sus deseos y preferencias dan al garete con los planes terapéuticos. El enfermo es autónomo, puede elegir entre el plan médico o lo contrario y opta por lo que considera calidad de vida.

Más días o más calidadCuando el enfermo opta con la negativa al proceso te-rapéutico que presenta el médico, está haciendo una valoración de la vida con unos criterios contrarios a la cultura dominante. El valor primordial de la cultura al uso en la sociedad actual es la supervivencia. Solo hay que ver cómo se pondera el aumento de la edad a la que llega la esperanza de vida en nuestros días. Este comportamiento social supone una valoración de la cantidad de años de vida que parece un valor su-perior a la calidad de vida. Parece ser que esta se da por sobreentendida, pero la realidad es que cuando el paciente se encuentra en una situación complicada de salud o quizás trágica e irreversible, el paciente busca sobrevivir como un naufrago sin pensar y poner en la balanza ponderativa el valor de la calidad de vida. Es curioso que a DMD, que defi ende la calidad de vida ante todo y la muerte digna, se le acuse de mantener una cultura de muerte cuando de veras el valor princi-pal que se defi ende es el vivir cuando merece la pena continuar con vida y determinar la muerte cuando esa vida no merece la pena ser vivida. Es una cultura que valora la sensatez del carpe diem y el día que ya no merece la pena ser continuado porque se sufre o la vida pierde sentido, ese día hay que darlo por descon-tado en nuestra biografía…

En una palabra, en la relación médico-paciente se han encontrado y enfrentado dos modelos de vida: uno asentado en la objetividad del estudio de la patología y otro basado en los valores subjetivos; uno actúa con medios que buscan –dentro de una relación de efi ca-cia, de causa-efecto– un fi n, y otro marcado por los valores del sujeto, sus deseos, preferencias, expecta-tivas y también por sus rechazos y aversiones. Y hay que tener en cuenta que los valores no entran en el juego de medios instrumentales para conseguir un fi n; los valores son un fi n en la vida de la persona.

He insistido en que la información en la relación médico-paciente es una comunicación. En este punto el enfermo, por su parte, no se ha preocupado o no ha sabido comunicar al médico los valores que rigen su economía personal, cuáles son los costes y benefi cios que va a obtener con lo que le propone el médico y los costes y benefi cios de negarse a tal pos-tura o elegir entre alternativas. Es una deliberación de economía personal según valores y preferencias y prioridades en la vida. Al paciente que disiente de los planes del médico no le interesa vivir por encima de todo sino vivir con calidad sin contar los días.

La medicina busca la objetividad patológica, pero el médico no puede prescindir de los valores subjetivos del paciente, sus preferencias, deseos, expectativas y sus rechazos y aversiones

24 | DMD

Confl icto y recurso al

Comitéde Ética

Los comités éticos nacieron en los hospitales de Estados Unidos en la década de los setenta. Con ellos se creaba un espacio de deliberación multidisciplinar y abierta al pluralismo con el fi n de que sus miembros como expertos encontrasen puntos de encuentro ante los diversos problemas morales que surgían en el ámbito hospitalario tanto por los avances tecnológicos de la medicina como por la diversidad de opiniones y criterios entre los profesionales sanitarios.

Desde un comité ético no se pueden emitir ni resoluciones ni dictámenes. El fruto de su trabajo deliberativo son las recomendaciones éticas que se hacen a los sanitarios, no a modo de consejos o sugerencias de buena voluntad sino como recomendaciones fundadas en razonamientos. Por ello la autoridad de un Comité de Etica no se encuentra en los títulos o galardones de sus miembros sino en el peso específi co de las razones y argumentos en que se fundan las recomendaciones éticas.

En este número dedicado en buena parte al tema de la información al paciente y a los familiares recogemos las recomendaciones éticas emitidas por un Comité Ético hospitalario cuyo texto íntegro es seguido por una valoración de un experto, miembro de un Comité Ético, que nos da su opinión crítica.

DMD | 25

Exposición del casoSe trata de un lactante que, a tenor de la valoración de Facultativos Especialistas que han participado en su cuidado, está diagnosticado de una lesión medular a nivel C2 (incompleta) en probable relación a parto traumático mediante fórceps rotado para alivio del periodo expulsivo a las 39 semanas de gestación. Fue trasladado a nuestro centro sanitario para valoración neuroquirúrgica por presentar un hematoma epidural parietal derecho que fue evacuado a los 8-10 horas de vida. Los equipos profesionales de nuestro centro diagnosticaron además, tras estudio pormenorizado, de una lesión medular acompañante de probable mecanismo traumático. Actualmente está dependiente de ventilación mecánica, con nutrición artifi cial por sonda orogástrica y con datos de mejoría neurológica incluso con una exploración que podría ser compatible

Caso clínico de un lactante

con desarrollo aunque con incertidumbre del grado de recuperación que fi nalmente pueda conseguir a nivel motor, respiratorio y control de esfínteres, y el plazo en el que se pueda constatar, siendo probable que culmine con necesidad de apoyo ventilatorio y dependencia en sus cuidados de forma prolongada con los medios existentes hoy en día.

Solicitud de intervención del Comité ÉticoSe solicita informe del Comité Ético por parte de los padres y del equipo sanitario a raíz del confl icto surgido entre ambas partes por diferente posicionamiento respecto a los cuidados que el paciente debe recibir, más concretamente por la petición de consentimiento expreso por parte del equipo médico para la realización de una traqueotomía y una gastrostomía para contribuir a

““

Se solicita informe del Comité Ético por parte de los padres y del equipo sanitario a raiz del confl icto surgido entre ambas partes por diferente posicionamiento respecto a los cuidados que el paciente debe recibir

“

26 | DMD

un mejor tratamiento del paciente, mientras que la familia no solo lo deniega sino que exponen el deseo de limitar el esfuerzo terapéutico, no quieren que su hijo sufra. El grado de limitación no queda expreso, aunque si tanto verbalmente como por escrito se dice claramente que “piden ayuda para su bebé” y que no quieren que sufra, incluyendo el supuesto que de la limitación se conllevara la muerte de su familiar.

Valoración del Comité de ÉticaEl Comité de Ética recaba opinión de ambas partes por separado con exposición de cada uno de sus argumentos y se asesora desde el punto de vista clínico-técnico de las posibilidades de mejoría, supervivencia, cuidados actuales, motivo de solicitud de técnicas propuestas, etc., tras intercambio de información con ambas partes y deliberación expresa unas RECOMENDACIONES y cursos de acción adecuados a tomar:

• La situación del paciente, aun no siendo deseable, siendo realmente dolorosa ya con graves posibi-lidades de culminar en dependencia y minusvalía al menos motora y respiratoria, su pronóstico es incierto, dada la escasez de casos en la literatura con similares características del enfermo y sobre todo con el nivel de cuidados actuales. La evolución favorable que desde el punto de vista neurológico ha experimentado y al ser una lesión incompleta, ofrece incertidumbre sobre sus posibilidades de mejoría y ello motiva al equipo asistencial a seguir sin rebajar el nivel de cuidados no negar medios terapéuticos ni de soporte. Si nos basamos en la experiencia publi-cada en literatura médica, el tiempo de observación y seguimiento del paciente es corto para saber el resultado fi nal del proceso del paciente.

• La propuesta de realización de las técnicas traqueo-tomía y gastrostomía son razonables y proporciona-das al nivel de cuidados que el paciente presenta actualmente. Se fundamentan en el principio de benefi cencia, pues se proponen para conseguir un mejor cuidado, originar menores molestias para el propio paciente y aumentar su nivel de seguridad clínica e incluso confortabilidad, así como en las re-

comendaciones de la ‘lex artis’ de las necesidades de este tipo de pacientes. La aplicación del princi-pio de autonomía es muy problemático en este caso al ser un menor y de las decisiones que se tomen poder depender su vida.

• El paciente del que se trata en este caso es una persona vulnerable y por ello merecedor de todas las garantías de salvaguardia de sus derechos y dignidad plena que hoy por hoy tiene sin discusión, pero también es cierto que la preservación de la vida nunca debe ser a costa de originar un sufri-miento sin posibilidades de mejora con cuidados desproporcionados que prolonguen una situación de deterioro que inexorablemente culminara en la muerte. Si esta situación se presentara, sería lícito desde el punto de vista ético, ajustar el nivel de cuidados para no prolongar de forma artifi cial dicha existencia.

• El Comité de Ética recomendará proporcionalidad de cuidados solo cuando le sea requerido por un con-fl icto moral y ético, emitiendo unas recomendaciones tras detallado ejercicio de asesoramiento y delibera-ción, siendo deseable no tener que llegar a que se produzca tal situación por lo que la vía del entendi-miento entre las partes es la más recomendable y no requerir el arbitraje de la Comisión que sería asesora en resolución de confl ictos de tipo ético.

• Otros cursos de acción recomendables son el apoyo psicológico a los familiares, que se ha iniciado con seguimiento del equipo del Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario de Toledo, así como ofrecer cuantas medidas de apoyo social se puedan proporcionar.

• A nivel afectivo es muy recomendable favorecer el contacto de los padres con el hijo enfermo, hacer-les partícipes de los cuidados básicos y dedicar el máximo tiempo posible para resolver sus dudas.

Toledo, 16 de mayo de 2011

Comité Ético Hospitalario de Toledo

““

La propuesta de realización de las técnicas de traqueotomía y gastrostomía son razonables; (…) se fundamentan en el principio de benefi cencia, pues se proponen para conseguir un mejor cuidado… La aplicación del principio de autonomía es muy problemático en este caso al ser un menor

“

DMD | 27

Valoración crítica deun experto

En resumen el CEAS de Toledo emite una serie de Recomendaciones.

• En el punto primero dicen que dado que “el tiem-po de observación y seguimiento del paciente es corto para saber el resultado fi nal del proceso del paciente”, que la lesión medular es incompleta y que ha tenido una evolución favorable, recomiendan no rebajar el nivel de cuidados y no negar medios terapéuticos y de soporte.

• En el segundo punto recomiendan que se conside-ren las técnicas de traqueotomía y gastrostomía como proporcionadas al nivel de cuidado que requie-re el paciente.

• En la tercera recomendación consideran que, sólo en caso de sufrimiento sin posibilidades de mejoría, dentro de un proceso de deterioro progresivo que fi nalice inexorablemente con la muerte, estaría indi-cado ajustar el nivel de cuidados para no prolongar de forma artifi cial dicha existencia.

• En el cuarto punto consideran que la vía del enten-dimiento entre las partes es la más recomendable y no requerir el arbitraje de la Comisión que sería asesora en resolución de confl ictos de tipo ético.

• Además recomienda otros dos cursos de acción; apoyo psicológico profesional a los padres y favore-cer el contacto de los padres con el hijo enfermo, ha-cerles partícipes de los cuidados básicos y dedicar el máximo tiempo posible para resolver sus dudas.

Partes en confl ictoEl CEAS ante los dos cursos de acción extremos que se establecen de forma antitética:

1. Por parte de los padres, que se limite el esfuerzo terapéutico a su hijo.

2. Por parte de los médicos que se siga con todos los cuidados recomienda continuar con todos los cuidados y no se plantea la limitación del esfuer-zo terapéutico salvo en caso de sufrimiento sin posibilidades de mejoría o deterioro progresivo que fi nalice con la muerte.

Los valores en juego serían por parte de los padres evitar el sufrimiento de un ser querido de acuerdo con el principio de autodeterminación y benefi cencia. Por parte de los médicos la protección de la vida.

28 | DMD

Los cursos extremos suelen salvaguardar un valor y quebrar por completo el otro, suelen ser cursos de acción sencillos de tomar y, en general, no resuelven los problemas sino que los enconan. Posiblemente en situaciones de incertidumbre como la que estamos considerando, sea más útil para las partes implica-das el establecer cursos intermedios de acción que respeten lo más posible los valores de las partes implicadas.

Si tenemos en cuenta las obligaciones que impone el Convenio de Oviedo, ratifi cado por España en 1997 en su artículo 6 (véase recuadro), sobre los tratamientos suministrados a personas que no tienen capacidad para aceptar o rechazar, vemos que establece dos condiciones para poner en marcha cualquier actuación médica en pacientes incapaces: 1. que se realice en el mejor benefi cio del paciente y 2. con el consenti-miento de sus representantes, de una autoridad o de una persona o institución designada por la Ley.

Al menos la segunda condición no se está respetando en este caso, puesto que la familia no consiente en continuar con técnicas de soporte vital y los médicos y el CEAS deciden continuar sin el consentimiento de los familiares o en su defecto con el de la persona designada por la ley, lo que pasaría por la comunica-ción al juez.

Soporte vital, pero no fútilEn cuanto a la intervención médica, debemos con-siderar qué tipo de intervenciones se plantean para la situación clínica del paciente y si realmente están dirigidas en su mejor benefi cio, porque el objetivo de la asistencia no es la cantidad sino la calidad de vida.Hoy día prácticamente todo el mundo acepta la defi ni-ción de tratamiento de soporte vital que hace el Has-tings Center Report: “Toda intervención médica, técnica, procedimiento o medicación que se administra a un paciente para retrasar el momento de la muerte, esté o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o el proceso biológico causal”. Esto signifi ca que procedimientos como: ventilación mecánica, técnicas de circulación asistida, diálisis, marcapasos, oxigena-ción extracorpórea, tratamiento farmacológico con fár-macos vasoactivos, antibióticos, diuréticos, citostáticos, derivados sanguíneos, nutrición enteral y parenteral e hidratación, son tratamientos de soporte vital.

En el caso que nos ocupa tanto la ventilación mecá-nica como la gastrostomía para la nutrición enteral son técnicas de soporte vital y no es esperable que ninguna de las dos funciones fi siológicas afectadas, mejoren pese a las técnicas, ni sea posible que se recuperen tras su retirada. En estas condiciones las dos técnicas de soporte vital aludidas pueden ser consideradas tratamientos fútiles. Un tratamiento se considera fútil cuando no consigue el objetivo fi sio-lógico deseado y por tanto no existe la obligación de

aplicarlo, o lo que es lo mismo, es aquel acto médico cuya aplicación a un enfermo está desaconsejada porque es clínicamente inefi caz, no mejora el pronósti-co, los síntomas o las enfermedades intercurrentes, o porque previsiblemente produce perjuicios personales, familiares, económicos o sociales, desproporcionados al benefi cio esperado.

Pero más allá de la indicación, el objetivo de cualquier tratamiento médico persigue restaurar, mantener o mejorar la calidad de vida del paciente, algo muy im-probable o cuanto no imposible en este paciente.

En defi nitiva, si por un lado, el concepto de futilidad está sujeto a incertidumbre, por otro el pronóstico es incierto y además existen dudas fundadas sobre la po-sibilidad de ofrecer una aceptable calidad de vida sin que esté mantenida artifi cialmente, un curso de acción oportuno que puede contribuir a mejorar la selección del mejor tratamiento, es la “prueba terapéutica”. Con-siste en tomar un curso de acción de los posibles, con el objetivo de comprobar su resultado. Con el acuerdo de la familia o sus representantes, se toma un curso de acción y transcurrido un tiempo si no se consigue alcanzar los fi nes acordados, éste se abandonará.

Otro curso de acción imprescindible para reducir la in-certidumbre en la toma de decisión más oportuna es, en este caso, consultar nuestras decisiones con otros profesionales con experiencia en casos similares.

Convenio de Oviedo

Artículo 5. Regla general. Una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento.Dicha persona deberá recibir previamente una infor-mación adecuada acerca de la fi nalidad y la natura-leza de la intervención, así como sobre sus riesgos y consecuencias.En cualquier momento la persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento.Artículo 6. Protección de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento.1. A reserva de lo dispuesto en los artículos 17 y 20, sólo podrá efectuarse una intervención a una perso-na que no tenga capacidad para expresar su consen-timiento cuando redunde en su benefi cio directo.2. Cuando, según la ley, un menor no tenga capaci-dad para expresar su consentimiento para una inter-vención, ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su representante, de una autoridad o de una persona o institución designada por la ley.La opinión del menor será tomada en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad y su grado de madurez.

DMD | 29

Cómo se informa en situaciones límite

El trabajo que sigue presenta tres artículos en que equipos médicos se han esforzado en analizar la situación de enfermos hospitalizados en fases cercanas a la muerte y nos muestran con metodología científi ca las defi ciencias humanas que viven los enfermos en tales momentos. Al presentar estos resúmenes nos hemos fi jado en especial en los aspectos que atañen a la información y comunicación con el enfermo.

Estos datos y refl exiones sin duda llevarán al lector –profesional sanitario o no– a traer a su memoria escenas conocidas de familiares o personas cercanas que vivieron situaciones similares a las que se refl ejan en los datos concisos y estadísticos de estos trabajos. A veces los profesionales médicos invierten muchos esfuerzos y medios para alargar la vida (que no es más que retrasar la muerte y prolongar dolores y sufrimientos) y muy poco o bastante poco para suavizar sufrimientos y procurar una muerte lo más serena posible.

Puesto que se echa en falta una buena práctica clínica y una dedicación clínica sufi ciente en las situaciones límite para dar respuesta a la demanda actual del ciudadano paciente que exige una ayuda sanitaria al morir, recurrimos en cuarto lugar a la presentación de parte de un capítulo del trabajo del Comité de Bioética de Cataluña titulado ‘Recomendaciones a los profesionales sanitarios para la atención a los enfermos al fi nal de la vida’. En su introducción se dice que “la alternativa que el ciudadano pide es la de una relación más empática y compasiva; que se base en la hospitalidad: es decir, que se interese por el mundo personal que él representa, que se le permita expresar miedos, manifestar deseos y descubrir preferencias, y que se le favorezca llegar a decisiones compartidas basadas en la confi anza mutua”. Por ello trascribimos el capitulo 4 referido a la Comunicación con el enfermo, sin duda una asignatura pendiente de los profesionales de la medicina.

3Cincuenta y seis

muertes en el hospital

4Comunicación conel enfermo2Al enfermo se le miente,

pero no se le engaña

1Toma de decisiones

en fase terminal

Toma de decisiones en fase terminal

Pero para poder morir con sufi ciente paz y dignidad es preciso una serie de toma decisiones por parte de los médicos. Un equipo médico del Hospital Univer-sitario de Bellvitge* abordó el análisis de la toma de decisiones en la historia clínica, en pacientes ancia-nos que fallecían en el hospital por una enfermedad no oncológica en fase terminal. El estudio fue sobre 293 pacientes mayores de 64 años que fallecieron por alguna de las tres enfermedades crónicas en fase terminal a lo largo de dos años. Casi la mitad (46%) fallecieron por demencia, (31%), por insufi ciencia car-díaca congestiva (ICC) y el 23%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La gran mayoría de estos enfermos (93%) de los pacientes provenían en el momento del ingreso del Servicio de Urgencias del Hospital y casi todos ellos (95%) durane el último año habían tenido al menos un ingreso hospitalario previo. El fallecimiento de estos enfermos ocurrió tras un promedio de 11,1 días de estancia media, con extremos entre 2 y 93 días.

Se investigó la existencia de órdenes escritas sobre reanimación cardiopulmonar (RCP), graduación de actuaciones, información dada a la familia, retirada de la medicación habitual e inicio de tratamiento farma-cológico paliativo.

Al hablar de resultados el estudio dice escuetamente que en el 37% de los casos existían en las historias clínicas de los pacientes órdenes sobre reanima-ción cardiopulmonar (RCP), en el 18% graduación de actuaciones y en el 57% se había dado información a la familia. En más de la mitad de los casos (56%) se retiró la medicación habitual y en el 65% se inició

tratamiento paliativo. Pero se puede añadir a esta referencia numérica que es llamativo que ante

unos enfermos terminales cuya esperanza de vida de días (en valores medios no pasaba de

once dias) los médicos informasen a solo el 57 por ciento de las familias

de los pacientes y que fueran los familiares de los afecta-dos de demencia los que recibieron más información sobre la gravedad de la

situación en relación con los otros dos grupos.

* Morir en el hospital por enfermedad terminal no oncológica: análisis de la toma de decisiones, por Francesc Formigaa et alii, Medicina Clínica, 2003;121(3).

30 | DMD

Por el progresivo envejecimiento de la población ha aumentado el porcentaje de ancianos afectados de enfermedades crónicas en fase terminal, que acaban falleciendo en un hospital de agudos. Es básico, pues, que en dichos hospitales se otorgue al paciente terminal el derecho a morir con dignidad, pudiendo elegir y gestionar su propia vida,sus condiciones y su fi nal.

DMD | 31

Defi ciencias y discusión En la evaluacion de los resultados obtenidos el equipo médico de la investigacion constata que la identifi cación de los pacientes con enfermedad crónica no oncológica en fase terminal no está aún bien establecida. Por ello, como primera medida, han decidido en su ámbito de trabajo introducir programas de formación pregrado y posgrado sobre el tratamiento paliativo en pacientes terminales no oncológicos.

Un segundo punto afecta a las infraestructuras: el abordaje –constatan– de los problemas específi cos de los pacientes con enfermedades crónicas en fase terminal supone un problema importante en los hospitales de agudos, tanto por la complejidad del tratamiento como por la carga, el impacto asistencial y la alta necesidad de recursos que implican.

La difi cultad en la identifi cación de la situación como terminal causa que se retrase la dispensacion de una correcta atención paliativa a los pacientes.

En las demencias se hace evidente la difi cultad de una acertada predicción del curso clínico y, con ello, de la administración de un correcto tratamiento

paliativo, que será en la mayoría de las ocasiones la mejor intervención posible en la fase terminal.

Los familiares de los pacientes con demencia son los que reciben un mayor porcentaje de información sobre la gravedad de la situación actual, respecto a las otras dos enfermedades estudiadas.

Un correcto tratamiento permite retrasar, pero no dete-ner la progresión de la ICC. Al analizar las decisiones al fi nal de la vida en los pacientes con ICC se observa que frecuentemente no se reconoce la proximidad de la muerte. Además, en este subgrupo se da un menor porcentaje de retirada de la medicación habitual pre-viamente al fallecimiento.

La prevalencia y la mortalidad de los pacientes con EPOC también aumentan en relación con el envejeci-miento de la población; su salud basal y su capacidad funcional declinan con la edad lenta, pero inexorable-mente, con un período fi nal caracterizado por disnea, con mala calidad de vida y difi cultad para la elección de un tratamiento efectivo. En este estudio se ha ob-servado que en los pacientes con EPOC el tratamiento paliativo se inicia más tarde que en los pacientes con demencia.

Al enfermo se le miente, pero no se le engaña

El titular dado al resumen de un trabajo* es una refl exión de un médico que trata a

pacientes oncológicos: el médico puede mentir, pero el enfermo a pesar de la falsa o

defi ciente información por lo general no se siente engañado.

A esta refl exión desde dentro de casa se une la sor-presa de médicos de otros países que no entienden cómo en España no se transmite sistemáticamente la verdad de un diagnóstico de cáncer a los enfermos. En las consultas de oncología de España, como en las de medicina familiar o las de cualquier otra especiali-dad, la palabra cáncer o sus equivalentes semánticos no se pronuncian con asiduidad cuando el enfermo está presente. El paciente no pregunta si es un cán-cer y el médico entonces tampoco detalla la natura-leza de la enfermedad. Sería equivocado interpretar este hecho como mera comodidad o falta de valentía.

El problema es mucho más complejo. No está escrito, no se dice, pero existe un acuerdo tácito de no hablar de cáncer. Se trata de un modo de hacer, culturalmen-te establecido, que obliga al profesional a ser discreto y a proporcionar una información light cuando se trata de cáncer.

* Estudios sobre la comunicación del diagnóstico de cáncer, por Carlos Centeno Cortés y Juan Manuel Núñez Olartea. Medicina Clínica, vol. 110, n.19, pp. 744 ss.

32 | DMD

En un trabajo realizado en Valladolid y Madrid entre enfermos de cáncer terminal, sólo el 32% de éstos reconocía haber sido informado de su diagnóstico con la palabra cáncer, tumor maligno o enfermedad maligna. Muchas veces se habla de infección, quiste, ganglio, verruga, u otros términos que se relacionan más con enfermedad local y sin la perceptible carga negativa que la sociedad ha puesto a la palabra cáncer.

Según estudios realizados, se puede asegurar que el porcentaje de enfermos que conocen la naturaleza ma-ligna de su enfermedad se puede situar en el 40-70%. Podemos afi rmar con estos datos que el enfermo sabe habitualmente bastante más de lo que se le ha dicho y que los pacientes no se encuentran en una si-tuación de desinformación absoluta, ni mucho menos. Junto con la intuición del enfermo, hay que valorar mucho en nuestro medio otras formas no verbales de comunicar el diagnóstico: el signifi cado de los silen-cios, la cara del médico, la atención de los miembros de la familia, el ambiente del momento, etc. Hay enfermos que preguntan, pero demostrando al tiempo que no desean malas noticias, y enfermos

que no se interesan en absoluto por su verdadero diagnóstico. Cuando esto ocurre, cuando el enfermo no pregunta, se suele facilitar una información alter-nativa (lesión, enfermedad localizada, infl amación, úlcera, etc.).

La actitud de los familiares actúa fuertemente en el proceso de información sobre el cáncer. Los parientes rechazan la comunicación del diagnóstico al enfermo con más frecuencia que la población en general. De los resultados de diversos trabajos se puede concluir que entre el 60 y el 70 por ciento de los familiares eran contrarios a que se informara al enfermo de su patología.

Sin duda, la familia del enfermo de cáncer, presionan-do de una manera u otra al médico, decide qué debe saber el paciente y permite al médico hablar, comuni-car, con más o menos barreras.

Por otra parte, por estudios sobre el comportamiento de los profesionales sanitarios, se aprecia que la acti-tud generalizada en médicos y enfermeras es de pru-dencia, casi de reserva o de ambigüedad calculada. De hecho, entre el 53 y el 85% de los distintos grupos

La actitud de los familiares actúa fuertemente en el proceso de información de la enfermedad. Los parientes rechazan la comunicación del diagnóstico al enfermo con más frecuencia que la población en general

DMD | 33

profesionales, la opinión es que no se puede marcar una dirección única y se debe informar o no según los casos. Entre el 3 y el 18% de los profesionales, según los trabajos, opina que no se debería informar nunca al enfermo. Además, como demuestra una de las conclusiones de un trabajo específi co, son los médi-cos con más experiencia y también las enfermeras, quizá más próximas al paciente, quienes se muestran signifi cativamente más reticentes a comunicar habi-tualmente el diagnóstico al paciente oncológico.

Y esto se sostiene y mantiene en la práctica a pesar de que no puede justifi carse un acto médico sin consentimiento informado. No es de extrañar que por parte de los enfermos haya comportamientos reacios y sordos a la información. A la Unidad de Cuidados Pa-liativos de un hospital de Madrid llegó este escrito de un enfermo: “Siempre preferiré que el enfermo no sepa nada, o lo menos posible. Ningún ser humano sabe cuándo va a venir; por lo tanto, creo que lo más natural es que tampoco sepa cuándo se marchará”.

Cincuenta y seis muertes en el hospital

El equipo de la Unidad de Valoración y Cuidados Geriátricos del Hospital Torrecárdenas (Almería) afrontó la

descripción “real” de la muerte en un conjunto de enfermos de un hospital

general*. El estudio clínico fue observacional del proceso de muerte de 56 pacientes, con

una edad media de 66,6 años, asistidos –“en tiempo real y a la cabecera de la

cama”– por diversas condiciones médicas irreversibles.

El objetivo del trabajo era desvelar el proceso clínico de la agonía, tal y como ocurre diariamente en un hospital general. Por ello estos geriatras registraron el nivel de sedación/analgesia, el grado de instrumen-tación tecnológica, la información compartida entre médico, el paciente, la familia y la enfermería, y las órdenes documentadas de “no reanimar” y a pie de cama pudieron vivir la comunicación con el enfermo, el sufrimiento en las hasta 72 horas que sobrevivían tras ingreso. El núcleo de sus conclusiones es, según sus pala-bras, que la asistencia al moribundo es claramente mejorable. En la mayoría de los casos, la autonomía es usurpada por un paternalismo “bien intenciona-do”. La información proporcionada al paciente fue casi nula e imperó el secretismo. Los pacientes deseaban alivio y se les ofreció tecnología invasi-va. Detectamos una actitud “neutral”, abandono o cierta indiferencia ante el último y mayor sufrimiento humano. Invocamos un cambio de actitud entre los clínicos.

Sobre la información aportada en este tiempo al pa-ciente y sobre la analgesia/sedación que se propor-cionó a los pacientes para una muerte digna apuntan en resumen en el trabajo:

Información dada. Sólo 4 pacientes (7%) habían sido informados de su situación. Se proporcionó información a los familiares de 32 pacientes moribundos (57,1%).El personal de enfermería conocía la situación del enfermo en 29 casos (51,7%), y en ellos existía orden expresa y documentada de ‘no resucitar’.

Aunque la muerte era previsible en todos los casos, sólo se documentó la orden de ‘no reanimar’ en, aproximadamente, la mitad (51,7%), y aun así este dato refl eja una mejor situación que la de hace 10 años. Enfermería estaba avisada de la muerte espe-rable en 29 casos, pero no en el resto (48,3%), por lo que se llevaron a cabo tres reanimaciones cardiopul-monares, ciertamente prescindibles por intempestivas e inútiles. El pacto “bien intencionado” de silencio fue la práctica habitual: 4 pacientes eran conscientes de su fi nal y retuvieron su autonomía y dignidad. En ellos, la muerte fue más dolorosa desde el punto de vista médico, pero tal vez murieron menos angustiados. Esta negación del hecho de la muerte, no por habitual deja de ser dramática.

* Cincuenta y seis muertes, por N. Marín-Gámez et alii. Rev. Esp. De Geriatría y Gerontología, 2002, 37(5), pp. 244ss.

Los familiares conocían el fi nal en el 57,1% de los casos, pero el resto (42,9%) no habían sido informa-dos del fallecimiento, lo cual exigió un importante esfuerzo a la hora de aclarar los hechos, explicar los acontecimientos o en la discusión de las preferencias, a menudo por médicos ajenos al paciente.

Analgesia/sedación. Un 70% de los pacientes agonizaban sin ayuda médica sufi ciente: un 30% sin analgesia o sedación de ningún tipo, y un 40% con analgesia/sedación, pero limitadas, no centradas en el paciente y manifi estamente mejorables. Al 30 por ciento restante se prescribió analgesia o sedación sin limitación, es decir, sin techo.

Salvo una rara excepción, todos soportaron un grado variable de instrumentación invasiva, a menudo pres-cindible. El soporte tecnológico invasivo continuado, pese a la ausencia de expectativas vitales, contrastó con el minimalismo analgésico o sedativo.

Se nos pide un estilo de comunicación menos frío, menos ‘jerga’, más perspectiva humana. Que seamos accesibles, demos tiempo, información; seamos honestos y francos, y más compasión y presencia física

La agonía una cuestión clínica fundamentalEn nuestro medio la muerte acontece en la mayoría de los casos en un hospital.

De la agonía –ese tiempo casi inefable de extremo humano sufrimiento– apenas sabemos ‘objetivamen-te’ algo: las aportaciones que incluyen descripciones clínicas no retrospectivas, o series ‘en tiempo real’, son sencillamente anecdóticas. La agonía, sin em-bargo, debería ser considerada una cuestión clínica fundamental. Es, de hecho, una cuestión que compete a los clínicos, aunque una cuestión obviada.

Opinamos que el conocimiento científi co sobre el he-cho de morir es tan escaso como nuestra compasión demostrada a la cabecera del enfermo que muere. Y, sin embargo, están bien documentadas cuestiones importantes. Se nos pide: un estilo de comunicación menos frío, menos ‘jerga’, más perspectiva humana; que seamos accesibles, tiempo, información, honesti-dad y franqueza; algo de compasión, presencia física y, sobre todo, que no abandonemos. También sabe-mos que los moribundos desean alivio y ser conforta-dos. Nosotros ofrecemos tecnología, procedimientos invasivos y mirada fría.

Si los clínicos no demostramos preocupación e inte-rés reales por el estado del paciente moribundo, si no somos sufi cientemente sensibles y, sobre todo, si no actuamos terapéuticamente de forma razonable, pro-porcionada y empática, la expectativa será una muer-te agitada y nada serena, y el resultado la indignidad.

34 | DMD

DMD | 35

Comunicación conel enfermo

Todos querríamos ahorrarnos dar malas noticias y nos produce desasosiego hablar de la proximidad de la muerte. Con la pretensión de no destruir las defensas del enfermo contra el miedo a la muerte, o simple-mente de unirse al deseo de no entristecerlo, los profesionales tienden a veces a ocultar al paciente, cuando menos parcialmente, su situación real, espe-cialmente con respecto a su pronóstico. Piensan que el tiempo ya se encargará poner las cosas en su sitio: cuando el enfermo vaya perdiendo fuerzas y quizás conciencia, y sean simplemente los hechos visibles los que informen por si mismos.

La informaciónTener información es un derecho básico y general. Ahora bien, tener derecho a la información no es sinónimo de tener necesidad de ella, y es ésta última la que nos tiene que guiar. La conveniencia de comunicar la verdad tiene su límite en las preferencias personales del paciente, que por lo tanto tendremos que explorar ya que cambian mucho de una persona a otra, y en una misma a lo largo del tiempo. Se tiene que dar a entender que se tiene la información a su disposición, para darla sin reticencia y sin compulsión. Es cierto, con la información a menudo se puede producir sufrimiento. Claro está que éste se tiene que minimizar evitando formas bruscas, exhaustivas y brutales, pero es un derecho del enfermo saber todo el que se sabe sobre él y, además, la desinformación puede ser causa de sufrimiento más tarde. Si la información lo produce, la incomunicación lo puede producir todavía más.

En cualquier caso, la mentira es inadmisible: es un abuso de confi anza y un engaño irreversible; por lo tanto, grave. La información siempre “tiene que ser verídica” nos dice la ley actual. No hay “mentiras pia-dosas” sino, si a caso, formas piadosas de aproximar-se a la verdad y progresar a través de ella o detenerse cuando haga falta. También la falta de respuestas, o las poco comprendidas y no bien ajustadas al enfer-mo, o las actitudes evasivas no justifi cadas, son, en principio, salidas falsas.

Dar malas noticiasA pesar de que la comunicación no es sólo una técnica sino sobre todo un arte, y que cada uno tiene que ir encontrando su particular estilo de acercamiento en el mundo único de cada paciente, los profesionales deberían formarse mejor en el manejo de la comunicación en situaciones difíciles. Apuntamos algunas consideraciones que pueden ayudar a dar malas noticias:

• Al informar de una enfermedad que será mortal o irreversible, uno de los principales errores es el de pensar que se tienen que dar “noticias” como piezas de información cerrada, defi nitivas, sin preámbulos, sin gradación. Se tiene que pensar en cambio en abrir un diálogo de descubrimiento mutuo. Se tiene que iniciar un proceso de comunicación con el pa-ciente, escuchando y respondiendo sus preguntas.

• Conviene un lugar adecuado para un diálogo íntimo, quizás con las personas que sean útiles para la comodidad del enfermo. ¿“No le molesta que hable-mos delante de su esposa”?

• El enfermo tiene que tener tiempo para poder expresar sus miedos e inquietudes, incluso las que todavía tiene poco conocidas. Lo necesita para crear un espacio interior donde recibir la informa-ción; por lo tanto tiene que verla venir y no recibirla por sorpresa.

• El profesional debe prepararse para darla, preparar el cómo, el límite y los aspectos positivos a añadir después. Si prevé que puede tener que darla en el futuro es prudente hablar de ello: ¿“Es Usted las personas que quiere saberlo todo?” ¿o “qué teme”?

• El enfermo se preparará mejor si, de alguna mane-ra, ve que le daremos una mala noticia. Se puede presumir a menudo que él la espera, pero conviene investigar antes qué sabe o qué teme. “Tendríamos que hablar usted y yo de algunas cosas que me preocupan de su radiografía” o “las cosas no van tan bien como pensábamos”.

• Se tiene que verbalizar después, sin ambigüedades, el núcleo del problema; sin extenderse demasiado, con las palabras más cercanas, menos destructivas

36 | DMD

(evitando tabúes o miedos ...). Y estar y quedar atento a la respuesta emocional.

• En cuanto a la tensión emocional, el profesional tiene que tener en cuenta la diferencia entre él y el enfermo. Su tensión puede ser alta al empezar y bajar a medida que informa. La del enfermo, en cambio, va subiendo en medida que confi rma su temor. Por lo tanto, conviene que el profesional continúe dispuesto para ayudar cuando ya ha dado la noticia.

• En consecuencia, para comunicar “malas noticias”, la actitud es fundamental. Gran parte de la comuni-cación no es verbal y, a menudo, aquello que queda más grabado, más que las palabras utilizadas, es la actitud con la que se comunicaron. El paciente puede haber anticipado lo que se le tiene que decir, pero vivirá mal que, al hacerlo, nos mostremos fríos, distantes o insensibles.

• Una actitud valiente, próxima, serena y considerada (capaz de decir “lo siento, no lo sé”, o “me sabe mal, hubiera preferido comunicarle otros resulta-dos”) muestra empatía, respeto y voluntad de ayuda a hacer frente a la nueva realidad.

• Porque, fi nalmente, comunicar según qué diagnósti-co ciertamente cierra una puerta –la de la continui-dad de la vida–, pero también puede abrir otras. La información no puede sonar a claudicación profesio-nal, a “nada a hacer”. Tan importante es decir aque-llo que no se puede hacer como enfatizar aquello que sí puede hacerse: estar encima, no dejarlo solo, cuidar de sus síntomas, evitarle dolor, continuar estando abiertos a comunicar, a responder dudas, a ayudar a tomar decisiones... Ofrecerse a apoyarle.

• Si la persona que da la noticia está dispuesta a proporcionarle apoyo, se puede ser honesto sin destruir los mecanismos de adaptación del enfer-mo, pues aunque “no podamos esperar ser curados podemos abrazar otras esperanzas”.

Gestionar la esperanzaEn este punto, es oportuno hacer algunas refl exiones con respecto a la esperanza: la función que cumple y las formas que hay que evitar, o respetar, o promover.

La esperanza proporciona confort en circunstancias negativas, y es corriente cerca de la muerte. A menu-do es un estado de ánimo que trata de evitar el dolor de la lucidez. “No hay esperanza sin miedo, ni miedo sin esperanza” dice Spinoza. Y es cierto que muchos pacientes con mal pronóstico, o incluso en la agonía, prefi eren vivir en la duda con el fi n de mantener preci-samente la esperanza. Se dice a veces que la infor-mación tiene que ser “esperanzada”. Pero debe acor-darse que la esperanza puede ser negativa si no es más que un refugio que tarde o temprano la evolución de la enfermedad destruirá; porque la destrucción puede ser en este caso más dolorosa aún. Es negati-va la que espera que pase lo que no es probable que pase y que no depende de ninguna acción.

Hay esperanzas que sí conviene estimular: las que fa-vorecen la aceptación de aquello que se vive y se tie-ne que vivir, las que promueven el progreso personal y facilitan una muerte mejor. Se trata de esperanzas (quizás “pequeñas”) de incidir en el propio futuro, de hacerlo más controlable, más dependiente de la volun-tad. Tales son, por ejemplo, las de no ser abandonado y mantener la compañía de la gente próxima, puede que la de ir a casa los fi nes de semana; o de que los deseos serán respetados, que los que quedarán lo recordarán bien, que se pueda perdonar... Estos tipos de esperanza razonable sobre aquello que es posible, dan lugar a demandas y acciones que acaban siendo emancipadoras. El enfermo puede oír que, con ellas, religa su pasado con el futuro que tiene delante, que “vale la pena trabajar todavía, y vivir lo que le que-da, para infl uir en las situaciones y esperar algunos frutos”. Con eso añade valor, y por lo tanto da más sentido al presente que vive.

Acompañar al enfermoEsta atención personalizada dirigida a aumentar la aceptación y disminuir el miedo del enfermo, se ha denominado counselling, y pretende defi nir las habilidades de comunicación, tanto de exploración como de apoyo, y promover las actitudes del equipo para ayudar con efi cacia a que el enfermo vulnerable se sienta más comprendido, valorado, respetado y autónomo. El enfermo que se tiene que morir necesita ayuda para controlar lo mejor posible su situación, pero sobre todo compañía para sentirse más seguro; y espera de los profesionales que estén preparados, y sobre todo dispuestos, para ambas demandas. Más allá de los elementos racionales o cognitivos del discurso habrá que estar atentos a los aspectos emocionales vinculados a la incertidumbre, a la necesidad de confi rmar sospechas o incluso a reafi rmarse en su negación.

No es infrecuente que el enfermo haga este tipo de demandas precisamente a personas del equipo que no son el médico; casi seguro que no es casual, y puede ser una señal para activar una alerta sobre su necesidad de información. Es importante ser pruden-tes antes de dar respuestas directas, así como dar por buenas nuestras suposiciones antes de corro-borarlas, porque podemos equivocarnos: hay que inda-gar de qué quiere hablar exactamente, estimulando una autoexploración que lo ayude a desarrollar sus recursos.

La esperanza no puede ser un refugio que tarde o temprano destruirá la evolución de la enfermedad

DMD | 37

Una informaciónde locos

El 19 de enero operaron a nuestra madre de un cáncer de hígado. Hacía algo más de un año que la habían intervenido de lo mismo en una operación complicada debido a la proximidad del tumor a la vena cava y hacía cuatro años de otro tumor en el colon. Ella sabía perfectamente cómo iba a transcurrir su enfermedad ya que su padre murió por un cáncer y los últimos meses de su vida fueron solo sufrimiento por querer alargarle la vida y eso era lo último que quería para ella. Por eso realizó su testamento vital.

Las noticias que teníamos antes de entrar a quirófano eran que el tumor estaba muy localizado y que en prin-cipio se trataba de una operación más sencilla que la anterior.

Pasaron las horas en la sala de espera cuando al fi n nos llamaron para informarnos: malas noticias. El ci-

rujano, que era el jefe de servicio, nos contó que, al existir una

cicatriz anterior, se encontra-ba complicado separar el hígado de la vena cava y del diafragma, al voltearlo para intentar separarlo el pulmón comenzó a sangrar tuvieron que abrir el diafragma, pérdida de mucha sangre, parada,… peor imposible. El tumor no se lo pudieron extir-par y se desconocía el estado del cerebro tras la pérdida de tanta sangre. Mientras nos hablaba el cirujano no se me olvidará la cara de susto del anestesista confi rmando que

había perdido mucha sangre, pero “mucha,

mucha”. La conclusión con la que nos fuimos a casa

era que a nuestra madre le quedaban unas horas de vida.

Por la noche nos llamaron de urgencias para decirnos que tenía una hemorragia interna, que gracias a las casualidades la persona que se encarga de este tipo de intervención se encontraba de guardia y pudieron controlar la hemorragia, pero ella seguía muy grave, y ahora sin el tercer lóbulo del pulmón derecho. Noso-tros comentamos que ella tenía un testamento vital, pero no insistimos demasiado ya que las noticias que nos dieron los médicos eran que la perdíamos duran-te el fi n de semana.

Sorprendentemente llegamos al lunes 23 y los datos eran más horribles. Se no decía que, si nuestra madre superaba lo del pulmón, la vida que le esperaba era poca más que vegetal ya que el estado de su cerebro tenía que ser espantoso después de toda la pérdida de sangre que había tenido. A partir de este momento

38 | DMD

Siguen las contradiccionesEl lunes 30 nos informa el cirujano y la jefa de los anestesistas de la mañana. Nos dicen que nues-tra madre no está terminal y nos explica que lo del pulmón es superable y puede llevar una vida normal, incluso nos dice que no tiene daños cerebrales. Insistimos en el testamento y él continúa con que no está terminal. Nuestra sensación es que el cirujano solo ve a nuestra madre con un pulmón y no como una persona en estado muy grave, que nunca llegó a estar estable, con un tumor inextirpable, neumonía, fi ebre continuada y daños cerebrales a evaluar. Igual-mente nos quejamos de la información tan contra-dictoria que estábamos recibiendo y lo solucionaron haciendo que solo nos informe esta anestesista. En esta reunión nuestro enfado era considerable y solicitamos un informe del estado exacto de nues-tra madre. En principio no sabíamos para qué, pero preferíamos tenerlo por escrito. Esto no les gustó mucho, pero accedieron.

También en esta reunión nos comentaron que habían llevado el caso –solo la parte del pulmón– a otro hospital y que allí opinaban como ellos. Que una cosa que se podía hacer era poner un segundo tubo en el pulmón para quitar el enfi sema subcutáneo tan grande que tenía nuestra madre –estaba más hin-chada que un globo–, el cirujano insistió que requería la autorización de nuestro padre, pero que era algo únicamente ESTÉTICO.

En este momento otra opción que se nos ocurre es hablar con la oncóloga para ver si ella nos aclaraba algo, con la mala suerte de que estaba de viaje y no nos podía atender hasta el día 7.

Al día siguiente en la última visita se nos acercó un médico residente a pedirnos la autorización para po-ner el segundo tubo en el pulmón –ese que solo mejo-raba la estética– y para nuestra sorpresa nos empieza a relatar todas las bondades de esa intervención, la cual resulta ser imprescindible para que el pulmón se contraiga y atrofi e y un montón de cosas más y que como ‘efecto secundario’ era que nuestra madre se ‘desinfl ara’ y tuviera mejor aspecto. Entonces… ¿por qué nos mentía todo el mundo? ¿Dónde iban nuestras palabras cuando hablábamos de testamento vital? Nos encontrábamos ante un muro que no sabíamos franquear sintiéndonos totalmente impotentes. Lo que más deseábamos era conocer el estado real de nuestra madre para apoyarla plenamente tanto en la posible recuperación como en la fi nalización de su sufrimiento.

El miércoles 1 de febrero el destino nos hace llamar a la asociación DMD y ya –gracias a ellos– empezamos a hablar el lenguaje correcto: no se dice ‘ejecutar el testamento vital’ se dice ‘limitar el esfuerzo terapéuti-co’. Y vemos una luz en el camino.

empezamos a insistir con el testamento vital, pero nosotros hablábamos y era como que no nos escucha-ban.

… en un mundo maravillosoEl martes 24 tocó que nos diera la información la anestesista “happy” como nosotros la llamábamos. Nos contó que todo era bonito y maravilloso y que en poco menos de un par de meses nuestra madre iba a ir a su hospital de referencia por propio pie a realizarse placas para ver el estado de su pulmón. INCREIBLE. Al salir de la sala de información todos pensamos lo mismo… “Se ha fumado un porro”. Incluso nos llegó a decir que le habían realizado una prueba que luego resultó que era falso. A esta doctora no la tomamos en consideración por lo incongruente que resultaron sus palabras.

Durante la semana la información fue totalmente contradictoria entre los distintos anestesistas que encontramos. Nosotros insistíamos en el testamento vital de nuestra madre. Unos médicos decían que te-níamos todo el derecho del mundo a hacer cumplir el testamento. Y otros incluso nos llegaron a decir que queríamos MATAR a nuestra madre. Nosotros simple-mente queríamos que NO SUFRIERA MÁS. Tampoco entendíamos por qué los médicos que nos decían que teníamos razón respecto al testamento vital no lo lle-vaban a cabo, ¿a quién lo teníamos que decir…? Con el paso de los días nos enteramos que el que tenía que dar el permiso era el cirujano que la operó. Nues-tro estado emocional era como estar en una montaña rusa constante y ante este sin sentido de información que nos ofrecían decidimos ir a atención del paciente que nos derivó a una asistente social que con muy buenas palabras no nos dijo nada.

El fi n de semana del 29 nos encontramos un anes-tesista que nos indicó que era el cirujano el que nos tenía que dar la información y no ellos, y que era evidente que nuestra madre no iba a salir de esta y ese mismo doctor nos concertó una cita para el día siguiente con el cirujano para ser informados.

Nuestra sensación es que el cirujano solo ve a nuestra madre con un pulmón y no como una persona en estado muy grave, con un tumor inextirpable, neumonía, fi ebre y daños cerebrales

DMD | 39

Todo sigue igual hasta el día 7 en el que tenemos cita con la oncóloga la cual nos dice que no es terminal porque su pronóstico de vida con el tumor es de un año (sin quimio) y que nuestra madre no la toleraba). El futuro cada vez era más negro. ¿Cómo puede ser que nuestra madre, por ejemplo, tardase 6 meses en recuperarse del pulmón si es que tenia alguna opción de hacerlo y sin tener en cuenta las secuelas que le podrían quedar para que cuando estuviese “bien” empezara con el declive del tumor? ERA DE LOCOS. Otra puerta cerrada. Y para colmo de crueldad el ciru-jano y/o anestesista bajaban la sedación a la hora de las visitas para que nuestra madre interactuase con nosotros, pero nosotros solo la veíamos sufrir y tener dolores.

Este mismo día nos comunicaron que nuestra madre tenía hongos. Al día siguiente una bacteria “peligrosa”.

Nos situamos ya en el día 10 de febrero con todo el apoyo de DMD a nuestras espaldas que nos hicieron sentir que no estábamos solos y nos hicieron com-prender que no era ningún crimen lo que estábamos pidiendo. Era simplemente respetar la voluntad de nuestra madre.

Pedimos una nueva reunión con el cirujano y se nos presentó con otra anestesista aún más jefa que la anterior. Exponemos nuestra solicitud y como a niños pequeños nos explica vocalizando mucho que no entendemos, que nos lo ha explicado muchas veces, pero que seguimos sin entender que nuestra madre

es terminal, pero que no está a término. Además nos informa de que debido a la bacteria que tiene nuestra madre hay que trasladarla urgentemente de la REA a la UCI. El nos insistía que este cambio no signifi caba nada, que nos tranquilizásemos porque el seguiría llevando a nuestra madre –esto no nos daba tranquilidad, más bien nos horrorizaba que él siguiera ahí– Pero… digo yo a nuestro poco entender y con la mosca detrás de la oreja: si la pobre llevaba tres días con la bacteria, ¿por qué el cambio era tan urgente ahora? Conseguimos retrasar el traslado 30 minutos negociando con ellos al más puro estilo de regateo de mercadillo. Tiempo que aprovecha-mos para hablar con DMD para que nos orientasen. Accedimos al traslado solicitando una reunión previa con el intensivista. Y desde el primer momento que hablamos con este nuevo médico todo fue perfecto, nos escuchó, nos dio todas las facilidades y nos per-mitió que por fi n el día 12 pudiéramos decir adiós a nuestra madre. Siento si por este motivo este doctor ha tenido algún confl icto con los “otros” médicos; por nuestra parte es mucho lo que le tenemos que agradecer.

Y fi nalizar diciendo que a nuestra madre le sobraron las últimas semanas de vida y que no se las deseo ni siquiera al cirujano que la operó (aunque a lo mejor un poquito sí, no puedo evitarlo). Ya es bastante duro perder a un ser querido como para encima tener que aguantar y esquivar las trabas que te imponen algu-nos médicos. ¡Con lo fácil que se puede hacer todo, tal y como nos demostró el intensivista!

40 | DMD

Todavía mucha gente, incluidos profesionales, aso-cian el concepto cuidados paliativos (CP) al cáncer en situación terminal o a la muerte inminente. Efectiva-mente los CP surgieron en los años 60 para atender enfermos oncológicos desahuciados, pero a la vista de sus resultados en el alivio del sufrimiento y la sa-tisfacción de pacientes y familiares, desde hace unos años se ha propuesto su extensión a los enfermos de ‘no cáncer’. No en vano, ayudar a morir en paz ha sido defi nido como uno de los fi nes de la medicina del siglo XXI, con la misma categoría e importancia que prevenir y curar enfermedades.

Uno de los obstáculos para emplear el abordaje paliati-vo al fi nal de la vida es terminológico. “La transición de los cuidados curativos a paliativos es a menudo gradual, y debe basarse en las necesidades individuales de la persona más que en un plazo concreto de supervivencia esperada”1. Esto signifi ca que dos conceptos funda-mentales en los CP oncológicos, pronóstico y termi-nalidad, no son útiles en otras enfermedades como Parkinson, Alzheimer, esclerosis lateral amiotrófi ca, enfermedad cerebrovascular, daño cerebral o estados de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria provocados por patologías crónicas (pacien-te geriátrico). En su lugar, aparecen conceptos como enfermedad avanzada, irreversibilidad o sufrimiento intolerable, más incómodos porque aumentan el grado de incertidumbre y colocan sobre la mesa la autono-mía del paciente, cuya supervivencia depende de la amplitud de cuidados, es decir, de sus decisiones.

1 Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos del Ministerio de Sanidad de 2007. Disponible en web: http://www.guiasalud.

es/egpc/cuidadospaliativos/resumida/index.html

Cuidados paliativos en la enfermedad de

Parkinson

Esto supone un segundo obstáculo, más difícil de superar, porque es de tipo moral. El médico es el que sabe, pero es el paciente el que decide, tras recibir una información adecuada y dialogar con el profesional. El derecho a rechazar un tratamiento y a elegir entre las opciones clínicas, como enfocar sus cuidados desde un punto de vista paliativo, el derecho a morir con dignidad permitiendo su muerte, está do-blemente supeditado al profesional, que administra la información y limita esa libertad cuando no permite la elección entre todas las posibilidades o no respeta la voluntad del paciente. Confundir la decisión de morir a consecuencia de la enfermedad con la eutanasia no sólo es un error monumental, sino un acto male-fi ciente cuando se utiliza como arma arrojadiza para coaccionar a pacientes y familiares.

Independientemente de las piedras que encontre-mos en el camino, la pregunta fundamental es: ¿Qué

pueden hacer los CP por un enfermo avanzado de

Parkinson? Para responderla trataremos de profundi-zar en la defi nición2:

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los CP como «el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amena-zantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales».

Enfoque. Los CP son “otra forma de hacer medicina”, más cercana a la medicina “de toda la vida” que a la praxis de las especialidades, mucho más dependien-tes de la tecnología. Su fi losofía, en cierto modo, la resume el conocido aforismo del siglo XIV: si puedes curar, cura; si no puedes curar, alivia; si no puedes ali-viar, consuela. Todos los profesionales de la salud en contacto con el proceso de muerte deben hacer CP. Lo esencial de los CP no es un cuerpo de conocimientos, sino una actitud, el desarrollo de habilidades sociales como la capacidad de escucha y acompañamiento. Lo novedoso de los CP no es una teoría, sino una praxis

2 Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos del Ministerio de Sanidad de 2007. Disponible en web: http://www.guiasalud.

es/egpc/cuidadospaliativos/resumida/index.html

Fernando Marín OlallaMédico, Presidente de DMD Madrid

DMD | 41

cálida y humanista. Lo importante no son los datos de laboratorio o las pruebas complementarias, sino profundizar en la experiencia de enfermedad, aliviar el sufrimiento y morir en paz. No se trata de elucubrar sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento, de elaborar el discurso de todo está controlado, sino de ‘estar ahí’, simplemente, a disposición del paciente, atendiendo necesidades, aportando presencia huma-na, soporte, seguridad. No se trata tanto de hablar, de aprender lo que se debe decir, como de callarse, de aprender a estar en silencio, respetando a un ser humano que vive una experiencia profunda, íntima y única.

Calidad de vida. Otra forma de hacer, de acerca-miento, de trato, con otro rumbo: calidad en lugar de cantidad, cuidar y aliviar en lugar de curar. Calidad de vida es un término de uso común que se entiende, pero que hay que matizar en un contexto de deterioro grave. La propuesta de mejorar la calidad de vida de un moribundo puede sonar a sarcasmo, es más adecuado hablar de confort, bienestar o sufrimiento tolerable. El tratamiento de los síntomas no es un fi n, sino un medio para aumentar la satisfacción del enfermo, algo improbable en muchos procesos termi-nales. Pasar la mayor parte del día traspuesto, de la cama al sillón, ‘de los nervios o demasiado tranqui-lo’, obnubilado, desconectado del mundo de relacio-nes, no es satisfactorio, no mejora la calidad de vida, pero hace que sea llevadera y, en cualquier caso, es todo lo que se puede hacer. Que la vida sea acep-table no depende de analgésicos y tranquilizantes, sino del sentido que el enfermo le dé a su experien-cia de sufrimiento, de su manera de trascender más allá de su patología. El sentido no depende tanto de la asistencia, sea o no paliativa, como de la forma de estar de ese individuo en su mundo en particular, de su biografía.

Pacientes y familias. En CP la unidad a tratar no es únicamente el enfermo, sino también su entorno, cuando éste lo consiente. El titular de la información, del derecho a elegir entre opciones clínicas y a recha-zar un tratamiento es el paciente, conciliando los pro-fesionales el respeto a su voluntad con la atención a las personas con las que exista una relación afectiva signifi cativa (no siempre familiares). Al paciente sólo se le puede representar cuando no se puede expre-sar, de acuerdo con su testamento vital o historia de valores (qué diría si pudiera). Mientras que esté en sus cabales es él o ella el que decide, delegando en los demás si así lo desea.

Que se enfrentan con problemas asociados a enfer-

medades amenazantes para la vida. Todo proceso terminal está protagonizado por un deterioro, que es progresivo (día a día, mes a mes, según cada enfermedad) y que fi naliza en la muerte. Como ya se ha dicho, el problema fundamental, el meollo de la cuestión, no son los síntomas, sino la experiencia de sufrimiento de un ser humano que provoca tanto lo que tiene, dependencia y síntomas de enfermedad, como –sobre todo– lo que ha perdido, su vida anterior, su identidad y su proyecto de futuro. Muchas veces la presencia, explícita o no, de la muerte provoca temor pero no tanto como el sufrimiento insoportable. “Doc-tor, yo no temo la muerte, lo que me da miedo es el sufrimiento”. La propuesta de los CP es un cambio de mentalidad: la muerte es un proceso natural inevita-ble, no necesariamente dramático, ni protagonizado por el sufrimiento, que se puede afrontar con cierta serenidad, como una liberación del sufrimiento, con la tranquilidad de que morir en paz es posible.

El sentido no depende tanto de la asistencia, sea o no paliativa, sino de la experiencia que tenga de su sufrimiento, de la forma de estar de ese individuo en su mundo en particular, de su biografía

42 | DMD

Prevención y alivio del sufrimiento. Morir en paz no es evitar todo el sufrimiento, eso es imposible. Existe un sufrimiento evitable, en su mayoría de tipo físico –si se puede decir–, provocado por los síntomas, y otro inevi-table por lo que signifi ca el proceso de morir, el fi nal de la vida, el deterioro, el agotamiento físico y psíquico, el fi n. Independientemente de que el trance de la vida a la muerte deba ser plácido, un dulce sueño en el que el enfermo se va sumiendo dando la impresión a los demás de que no sufre o del privilegio de vivir una des-pedida emocionante por su calidez y su autenticidad, de mostrar gratitud, de desapegarse de todo lo ma-terial, de permitir que se marche, cuando el enfermo llega al fi nal el vaso del sufrimiento ya está lleno, ya ha penado bastante. En las enfermedades degenera-tivas, prevenir el sufrimiento es asegurarle al enfermo que se respetará su voluntad y no se le abandonará nunca. En muchos casos ese respaldo le aportará la serenidad necesaria para que su situación no se haga insoportable. Aliviar el sufrimiento es utilizar todos los medios a nuestro alcance, como la sedación paliativa como último recurso ante el sufrimiento refractario.

Identifi cación temprana e impecable evaluación

y tratamiento del dolor y otros problemas físicos,

psicosociales y espirituales. El abordaje integral de los CP consiste en acercarse a cada persona como un todo, no como una enfermedad o una lista de síntomas como dolor, rigidez muscular, intranquilidad, insomnio, difi cultad respiratoria, temblor, disfagia, náuseas, vómi-tos, etc., sino como un ser humano con historia propia, biografía, con unas creencias y unos valores que deben ser respetados, inserto en un entorno familiar y social peculiar, que también necesita soporte.

El reto es ir más allá del ámbito físico, de lo que se ve, lo que se puede medir, para introducirse en terrenos mucho más intuitivos, más comprometidos, como el de las emociones: la angustia, el miedo, la impotencia, la tristeza, el agotamiento, el desánimo o la desespe-ranza, que no se pueden compartir, ni comprender, sin esta perspectiva global. Es entonces cuando “cómo es-tás” no signifi ca únicamente si has tenido fi ebre o qué te duele, sino “qué te preocupa” y “en qué te puedo ayudar”. El enfermo puede aceptar las contrariedades y los sacrifi cios que impone el deterioro con humor, con resignación o con rabia, con paciencia o con amarga desesperación, encontrando un sentido a su vida a pesar del sufrimiento, o no. Signifi cados que pueden ir cambiando en el tiempo, sobre todo en enfermedades de larga evolución como el Parkinson.

Frente a esta complejidad, propia del ser humano, los CP exigen de los profesionales humildad y honestidad en su tarea. Frente a la dinámica del control, asidua de la medicina curativa, se impone otro estilo, la dinámica del diálogo, del lenguaje no verbal, en la que el sufrimiento de un ser humano increpa a otro que lo reconoce como un igual. “Yo no puedo curarte, ni siquiera puedo evitar que sufras. Pero estoy aquí, ¡uti-lízame!”. Morir es una experiencia única, no existen expertos en la muerte de otros. El valor del profesio-nal reside en haber sido testigo de la muerte de otras personas, haber presenciado otras formas de afrontar y de morir, certifi car que morir en paz, morir con digni-dad está al alcance de cualquier persona.

Morir es una experiencia única, no existen expertos en la muerte de otros. El valor del profesional es ser testigo de la muerte de otros, certifi car que morir en paz, con dignidad está al alcance de todos

DMD | 43

Permitir la muerte, ayudar en la muerte, facilitar la muerte*Dr. Luis Montespresidente federal de DMD

Dr. Fernando Solersecretario de DMD-Madrid

Durante siglos se ha considerado que la razón de ser de la medicina era evitar la muerte. Durante siglos se ha venido considerando la vida como el bien supremo recibido de dios e irrenunciable. Durante siglos se ad-mitió la desigualdad natural de los seres humanos: se nacía rey o se nacía esclavo. En ese contexto social y cultural, la relación entre los médicos y sus pacientes seguía un modelo desigual, vertical, en el mejor de los casos paternalista, en que el médico se situaba en un nivel superior respecto al paciente. No solo en cuanto a sus conocimientos técnicos, también en cuanto a su cualifi cación moral porque el médico, comprome-tido por su juramento hipocrático tenía la misión de velar por la vida del enfermo. El papel del enfermo –el paciente– quedaba reducido a la doble aceptación: de la enfermedad como voluntad de dios, y de las decisiones del médico como conocedor de la ciencia. Llegadas a un punto, ambas voluntades se plegaban a la divina: el paciente sin posibilidad de sanación quedaba “en manos de dios”. Las cosas comenzaron a cambiar, en el plano nor-mativo al menos, con la Declaración Universal de los Derechos Humanos que nos reconoció a todos los seres humanos iguales en dignidad por el mero hecho de serlo y asoció la expresión de esa dignidad a la libertad de diseñar la propia vida de forma autónoma. Aunque se tardó medio siglo hasta que esos derechos humanos se extendieran al campo de aplicación de la medicina, hoy en día la relación médico-paciente es, todavía de un modo imperfecto, una relación igualita-ria: médico y paciente se diferencian en conocimien-tos técnicos, pero no en dignidad. En teoría, ningún interés salvo el bien común está por encima de la voluntad del paciente aunque la realidad en la mayor parte de los países es que esa autonomía no alcanza todavía al proceso fi nal de la vida.

Partiendo, pues, de un concepto actual de la medicina como la ayuda técnica prestada al ser humano enfer-mo desde el respeto a su dignidad y libertad individua-les y de que la muerte es un hecho natural inevitable y añadiendo la evidencia de que la vida no siempre es un bien sino que en ocasiones no es preferible a la muerte, podremos admitir como legítimas y desea-bles las actitudes médicas ante la muerte: permitir la muerte, ayudar en ella e incluso, facilitarla. Intentare-mos argumentarlas.

Permitir la muerteComo queda dicho, en la tradición hipocrática la obligación del médico era preservar la vida incluso por encima de la voluntad del enfermo (“Jamás daré a nadie medicamento mortal, por mucho que me solici-ten, ni tomaré iniciativa alguna de este tipo; tampoco

* Resumen de la conferencia pronunciada por los autores en Alcoy (Alicante) el 23 marzo de 2012.

44 | DMD

administraré abortivo a mujer alguna” del juramento hipocrático) El concepto de calidad de vida no existía porque la vida, como don divino, era considerada en si misma el bien máximo. El médico, una especie de intermediario de dios, se sentía más al servicio de la vida que del ser humano enfermo. En todo caso, durante siglos la capacidad técnica de evitar la muer-te era casi inexistente. Los problemas comenzarán a raíz del desarrollo de la ciencia médica. Durante el siglo XX, especialmente en su segunda mitad, el conocimiento de las causas de las enfermedades y el crecimiento explosivo de las tecnologías aplicadas a esos conocimientos permiten la curación de enferme-dades que habían constituido verdaderos azotes para la humanidad: se acaba con las epidemias, se desa-rrollan cirugías que llegan a permitir el recambio de órganos vitales y se desarrollan métodos de soporte vital que pueden mantener las funciones vitales im-prescindibles indefi nidamente. Todos estos avances, convenientemente amplifi cados por los medios de co-municación de masas, llegan a generar, incluso entre profesionales de la medicina, el ingenuo espejismo de que la muerte puede llegar a ser evitada. Expresiones como “mientras hay vida, hay esperanza” adquieren un sentido casi de garantía: hay que intentarlo todo porque todo es posible.

En poco tiempo, los progresos técnicos, las vacunas, los antibióticos o las cirugías, unidas sobre todo a las mejoras en higiene y alimentación, elevan la espe-ranza de vida al nacer hasta duplicarla en sólo un siglo (al menos en los países desarrollados). El siglo XX consiguió dar más años a la vida. Lamentable-mente, con el aumento de los años de vida aparecen o se multiplican las enfermedades que llamamos degenerativas y cada vez es mayor el número de personas que las padecen y se ven obligadas a vivir entre sufrimientos crecientes cuando no en estados de deterioro mental progresivo, incluso de incons-ciencia, que reducen su vida a niveles meramente vegetativos con pérdida de las funciones de relación y autoconciencia que distinguen a los seres humanos del resto de los seres vivos. Se consiguió dar más años a la vida, pero no siempre más vida a los años. Este desarrollo de la medicina generó en los profesio-nales un entusiasmo comprensible. Por primera vez se adquirió la capacidad de infl uir efi cazmente en el curso de las enfermedades: una apendicitis aguda dejó de ser un cólico miserere mediante una simple cirugía que puede practicar el cirujano más inexperto;

los avances en el conocimiento de las infecciones y el desarrollo de los antibióticos terminaron con las pestes que han diezmado a la humanidad; las vacu-nas borran del mapa enfermedades que causaban la muerte en la edad infantil. El médico adquiere así un poder que hace más difícil renunciar a todo el arsenal terapéutico para mantener con vida a su paciente. A muchos médicos les es difícil asumir que no todo lo que es técnicamente posible es éticamente acepta-ble. La creencia del médico en que su obligación es mantener la vida, unida a la capacidad real de hacerlo traen consigo el mal empleo de las tecnologías y de las técnicas de mantenimiento que se llegan a aplicar incluso sin la menor esperanza de poder evitar la muerte. Se produce lo que se conoce como encarniza-miento, obstinación o empecinamiento terapéuticos. De morir cuando dios quería se pasó a morir cuando el médico lo permite.

Desde la práctica de una medicina humanitaria, cen-trada en la persona enferma y no en la enfermedad, hay que rechazar el empleo de medidas de sostén que, incapaces de revertir la situación, solo tienen la fi nalidad de mantener a la persona en una apariencia de vida. Igualmente rechazable es a nuestro juicio la alimentación e hidratación forzadas cuando el grado de deterioro que produce la enfermedad ha llegado a impedir incluso estas funciones elementales. Preten-der que estas medidas son irrenunciables por básicas es desconocer las leyes que nos asisten y nos reco-nocen el derecho a renunciar a cualquier actuación en el ámbito sanitario y, en el fondo, una cínica manera de seguir ejerciendo el dominio sobre el paciente y su entorno afectivo.

Para nosotros, nuestra obligación ética como médicos es permitir que la muerte ocurra cuando es inevitable sin confundir la prolongación de la vida con el alarga-miento de la agonía. Es la enfermedad y no la limita-ción de medidas incapaces de revertirla, la causa de la muerte.

Ayudar en la muerteCuando un médico se encuentra ante un paciente sin curación posible a pesar de todos los recursos terapéu-ticos de que dispone, se enfrenta al reto más impor-tante y difícil de su profesión. Lo cierto es que en las facultades de medicina, la muerte y la forma de afron-tarla son absolutamente ignoradas. En realidad, en la práctica médica diaria no se emplea apenas el término

““

Los avances médicos a veces provocan el ingenuo espejismo de que hay que intentarlo todo porque todo es posible y de que mientras hay vida, hay esperanza

“

DMD | 45

muerte. Solemos referirnos a ella como exitus (de exitus letalis que quiere decir salida mortal). Con esta escasa formación para afrontarla, la muerte inevitable genera en el médico convencido de que su obligación es vencerla, una frustración profesional y personal que a menudo aunque cada vez menos, lleva al desenten-dimiento, al abandono del paciente a su suerte: “ya no se puede hacer nada” suele ser la frase que condena al paciente a una muerte en medio de sufrimientos que la ciencia médica ha aprendido a evitar hace años. Esta práctica inaceptable se conoce como abandono terapéutico. Todavía demasiados médicos siguen entendiendo que la prohibición hipocrática de acortar la vida está por encima de su obligación de aliviar el sufrimiento y esgrimen “razones de conciencia” para no administrar fármacos que alivien el sufrimiento fi nal aunque fuera a costa de acortar una vida que es sólo ya agonía. Acortamiento que, por otra parte, nadie ha demostrado hasta hoy. Someter a un mo-ribundo y a su familia a una muerte no aliviada o a una agonía prolongada durante días para evitar una posible conducta eutanásica no tiene a nuestro juicio justifi cación desde una ética profesional que debe poner por encima de todo el bienestar del paciente en el respeto a su dignidad y su libertad de elección. Nadie debería sufrir padecimientos que no desea y, como dicen expresamente las leyes de muerte digna de Andalucía, Aragón o Navarra, es deber del médico “abstenerse de imponer criterios de actuación basa-dos en sus propias creencias y convicciones persona-les, morales, religiosas o fi losófi cas”.

Actuaciones lamentables e injustifi cadas como la del consejero Lamela poniendo en cuestión la sedación de pacientes terminales en el Hospital de Leganés no han ayudado a avanzar en esa muerte asistida, sin sufrimiento, en un sueño tranquilo y acompañado que constituyen hoy el ideal de muerte digna para la inmensa mayoría de los ciudadanos. Como tampoco garantiza esta clase de muerte la reciente Guía de Sedación Paliativa de la Organización Médica Colegial y la Sociedad Española de Cuidados Paliativos que parecen más empeñadas en evitar el deslizamiento hacia la eutanasia que un sufrimiento fi nal especial-mente innecesario ante la falta de perspectivas.

Muchos médicos hoy viven como una exigencia ética personal y profesional la ayuda en la muerte y entien-den que el único objetivo terapéutico irrenunciable desde una ética profesional respetuosa con la digni-dad del paciente y su familia, es evitar el sufrimiento no deseado. Otros siguen anclados en la ética hipo-crática que coloca al médico y su moral por encima del paciente. Cómo muramos depende en gran medi-da de en manos de qué clase de médico tengamos que vivir nuestro fi nal.

Facilitar la muertePor más que se empeñen algunos en defenderla, la pretendida sacralidad de la vida no desmiente el hecho de que en ocasiones la vida no resulta un bien deseable sino una condena inaceptable. Frecuente-mente no es tanto el sufrimiento físico lo que hace la vida indeseable sino el sentimiento de pérdida de dignidad asociado al deterioro físico que experimenta el paciente. Aunque se pretenda ignorar o incluso justifi car desde posiciones confesionales, la reali-dad es que muchas personas son obligadas a vivir en situaciones clínicas que nadie en su sano juicio desearía para sí mismo y que ofenden la sensibilidad y la dignidad de quienes las contemplan.

ue

onon cortar

viar el a” para

miento ida que

otra parte, r a un mo-

aliviada o a ra evitar una

a nuestro juicio onal que debe tar del paciente

bertad de elección.s que no desea y,

yes de muerte dignaes deber del médico

uación basa-rsona-

hoy viven como una exigencia ética ayuda en la muerte y enti

péutico irrenunciablsa con la d

f im

En ocasiones el sentimiento de pérdida de la dignidad asociado al deterioro físico que se padece hace que la vida no sea un bien deseable sino una condena inaceptable

46 | DMD

Ni desde los principios constitucionales, ni desde una deontología médica comprometida con los pacien-tes, ni probablemente desde posiciones religiosas, puede seguir negándosenos el control sobre la etapa fi nal de nuestra vida. Nuestra Constitución proclama la libertad como el valor superior y la dignidad de la persona y el libre desarrollo de su personalidad como fundamentos del orden político sin ninguna reserva respecto a ninguna etapa de la vida. Es cierto que la constitución defi ende también el derecho a la vida y a la integridad física y moral pero no convierte tal dere-cho en una obligación de vivir y, al contrario, establece que nadie puede ser sometido a torturas, penas o tra-tos inhumanos o degradantes. Torturas, penas y trato inhumano y degradante al que son sometidos cientos de enfermos mantenidos en situaciones indignas con-tra su voluntad y la de sus legítimos representantes en nuestros centros sanitarios.

Es una incongruencia inaceptable que nuestras leyes sanitarias, especialmente la Ley de Autonomía del paciente, nos reconozcan el derecho a renunciar a cualquier medida terapéutica, aunque de ello se siga una muerte cierta y que el suicidio sea impune en el vigente Código Penal, pero siga castigándose, aunque sea atenuadamente, la ayuda prestada para abando-nar una vida que constituye un tormento para quién la padece. Esta hipocresía legislativa deja especial-mente desprotegidos a aquellos que, como Ramón Sampedro, se encuentran más indefensos. Con toda convicción entendemos que una ética médica que tiene como su primera obligación el respeto a la autonomía del paciente en la toma de decisiones y la siguiente, procurarles el bien que necesitan, no puede negarse a facilitar la muerte liberadora a quien lo solicita reiterada y seriamente ante un sufrimiento que, con todo derecho, considera inaceptable. A este respecto pueden resultar reveladoras las palabras de la Federación Flamenca de Cuidados Paliativos de Bél-gica, segundo país europeo en despenalizar la euta-nasia: “Los cuidados paliativos y la eutanasia no son

ni opciones alternativas ni se oponen la una a la otra. Cuando (…) un paciente, a pesar de recibir el mejor tratamiento posible, continúa experimentando la vida como insoportable, no existe ninguna brecha entre los cuidados paliativos proporcionados antes y la eutana-sia que se aplica ahora, más bien lo contrario”.

En conclusión: en el siglo XX, en el que nacimos, conseguimos el reconocimiento de los derechos fundamentales como personas y también como per-sonas enfermas: derecho a consentir o rechazar un tratamiento, aunque ello origine la muerte; derecho a recibir cuidados paliativos de calidad, incluida la sedación terminal; derecho a ser representados; de-recho a expresar anticipadamente nuestra voluntad… El siglo XXI, en el que moriremos, es el de la lucha por los derechos de salida que culminarán el proceso de autonomía personal; de ciudadanía completa. La dignidad de la vida sólo se alcanzará completamente cuando también las decisiones fundamentales sobre su proceso fi nal, la muerte, dejen de estar en manos de otros, ya sean obispos, políticos o médicos.

La ética médica exige como primera obligación respetar la autonomía del paciente en la toma de decisiones y la segunda, procurarles el bien que necesitan. El médico no puede negarse a facilitar la muerte liberadora a quien lo solicita seriamente ante un sufrimiento inaceptable

El Tribunal de Estrasburgo abre camino al derecho a morirMª Jesús Díaz-VeigaAbogada de DMD

1.- Antecedentes del CasoHace aproximadamente un año, en el número 58 de esta revista, escribí un comentario sobre la admisión de una demanda por parte del Tribunal de Estrasburgo (Tribunal Europeo de Derechos Humanos) del ciudada-no Ulrich Koch contra Alemania.

La esposa de Ulrich Koch estaba afectada de una tetraplejia sensomotriz total, y por ello había solicita-do a las autoridades administrativas alemanas quince gramos de pentobarbital para poner fi n a su vida. Ante la negativa del Estado alemán a suministrarle la sustancia, ésta acabó con su vida trasladándose, en compañía de su esposo, a Zurich, en territorio suizo, donde asistida por la asociación Dignitas, puso fi n a su vida. Su esposo continuó con el procedimiento ante las autoridades judiciales alemanas, lo que le permitió llegar hasta el Tribunal de Estrasburgo.

El Tribunal de Estrasburgo admitió su demanda por entender que se podía haber vulnerado, entre otros, el artículo 8 del Convenio Europeo de Derechos Huma-nos.

El artículo 8 del Convenio dice:

“1. Toda persona tiene derecho al respeto de su vida privada y familiar, de su domicilio y su corres-pondencia.2. No podrá haber ingerencia de la autoridad pú-blica en el ejercicio de este derecho sino en tanto en cuanto esta ingerencia esté prevista por la ley y constituya una medida que, en una sociedad demo-crática, sea necesaria para la seguridad nacional, la seguridad pública, el bienestar económico del país, la defensa del orden y la prevención de las infracciones penales, la protección de la salud o de la moral, o la protección de los derechos o liberta-des de los demás”

2.- Cuestiones a resolverEn el presente caso había dos cuestiones que debían ser examinadas por el Tribunal. La primera, la negativa del Estado alemán a estudiar la queja que el propio Ulrich Koch había presentado en nombre propio. El demandante alegaba que el sufrimiento de su espo-sa, con la que llevaba casado desde el año 1982, y las especiales circunstancias de su muerte le habían afectado en su condición de esposo compasivo y cuidador de manera que se había dado lugar a una violación de sus propios derechos. A la luz de esta alegación el Tribunal de Estrasburgo consideró que debía examinar si el demandante podía ser conside-rado víctima desde la perspectiva del artículo 8 del Convenio.

La segunda cuestión planteada era si el Estado ale-mán había vulnerado el derecho de autodeterminación de la esposa de Ulrich Koch al impedirle la obtención de pentobarbital sódico que le hubiera permitido po-ner fi n a su vida.

Respecto a la primera cuestión, esto es, la relativa a la admisibilidad de la demanda del señor Koch, puede decirse que su planteamiento suponía la posibilidad de “ampliar el concepto de víctima” recogido en el artículo 34 del Convenio para integrar como tales en el artículo 8 no solamente a la persona directamente afectada por la posible vulneración de su derecho a la vida privada entendida como autodeterminación, sino también a aquellas personas que por mantener una estrecha relación con la víctima principal podían ser consideradas también como víctimas.

Ello no es una cuestión secundaria o baladí. Ya se-ñalé en mi anterior artículo que las personas que se encuentran en una situación análoga a la de la señora Koch (esto es, gravemente enfermas con padecimien-tos físicos o psíquicos insoportables e importantes) desean poner fi n a su vida en un tiempo razonable. Y los tribunales, normalmente, hacen esperar mucho más tiempo del razonable. Por tanto constituye un evidente desamparo obligar a esas personas a que prolonguen su sufrimiento a fi n de garantizar que su caso no será rechazado por falta de legitimación por las últimas instancias judiciales. En el presente caso el proceso del que trae causa la sentencia que co-mento se inició en noviembre de 2004 y ha fi nalizado en julio de 2012.

Nuestro Tribunal Constitucional en el caso de Ramón Sampedro entendió que la reclamación del derecho a poner fi n a la propia vida, aun suponiendo que tal derecho existiera, era de carácter eminentemente personal e intransferible. Por tanto solo la propia víctima estaba legitimada para interponer los corres-pondientes recursos judiciales. No cabía, por tanto, la sucesión procesal. Es decir, ni los herederos de la víctima ni sus más allegados podían sucederle en la

reclamación judicial. Esta tesis fue también confi rma-da por el propio Tribunal de Estrasburgo en el caso Sanlés Sanlés c. España.

Quizás fuera ese escollo procesal el motivo por el que Ulrich Koch, reivindicó desde el comienzo del proceso su condición, no solo de esposo de la víctima sino también de ser víctima él mismo de la falta de asistencia a su esposa por parte de las autoridades estatales para poner fi n a sus padecimientos.

3.- Decisión de Estrasburgo El 19 de julio de 2012 el Tribunal de Estrasburgo dictó sentencia por la que, a pesar de confi rmar la tesis de la jurisprudencia anterior, es decir que el deman-dante no tiene legitimación para invocar los derechos de su difunta esposa en virtud de la naturaleza no transferibles de éstos (por tanto no cabe la sucesión procesal), declaró QUE HABÍA HABIDO VIOLACION DEL ARTICULO 8 DEL CONVENIO porque los tribunales ale-manes se habían negado a examinar la reclamación del propio demandante, esto es, por haberle negado la condición de víctima que el demandante había ale-gado a lo largo del proceso.

En este sentido señala que el Sr. Ulrich Koch había estado casado durante 25 años con su esposa. Había acompañado a su esposa a través de su sufrimiento y fi nalmente había aceptado y apoyado su deseo de acabar con su vida. Igualmente presentó un recurso administrativo junto con su esposa y continuó los pro-cesos en su propio nombre después de la muerte de ésta. Finalmente señala que las cuestiones que giran en torno al derecho a la libre determinación de una persona a acabar con su vida tienen interés general por ser cuestiones que han sido reiteradamente plan-teadas ante el Tribunal (casos Pretty c. Reino Unido; Sanles Sanles c. España y Haas c. Suiza).

Con base en estos argumentos, el Tribunal de Estras-burgo ha declarado que ha existido vulneración del artículo 8 del Convenio en la persona de Ulrich Koch. Sin embargo, al no concederle legitimación (por no ser posible la sucesión procesal) en la reclamación por vulneración del derecho de autodeterminación de su esposa, el Tribunal no ha podido (o no ha querido) dar un paso más en el camino iniciado en anteriores sen-tencias (Pretty c. Reino Unido y Haas c. Suiza) y dotar de mayor contenido el derecho de autodeterminación de las personas a disponer de su propia vida.

No obstante, el pronunciamiento del Tribunal en el presente caso no es irrelevante. Reconocer el carác-ter de víctima al esposo de la persona enferma que sufre es un paso en el reconocimiento de los dere-chos de los allegados de estas personas y parece abrir un camino para poder salvar el escollo de la imposibilidad de la sucesión procesal que habrá que ir investigando.

48 | DMD

DMD | 49

La muerte libre(así lo dijo Zaratustra)Antonio Aramayona

F. Nietzsche dedica numerosos textos de su obra a la necesidad de la libertad en la vida y en la muerte (las ideas básicas de algunos de estos textos vienen a continuación, casi a modo de paráfrasis). Por ejemplo, un capítulo entero de “Así habló Zaratustra” titulado ‘De la muerte libre’ o un sustancioso párrafo en ‘Cre-púsculo de los ídolos’ (Incursiones de un intempesti-vo, 36. Moral para médicos).

Nietzsche declara desde el principio, con su estilo a veces algo enigmático, que hay que morir en el momento justo, en lugar de morir demasiado tarde o demasiado pronto. Para ello, sin embargo, es preciso también vivir en el momento justo.

Hay gente que, braceando únicamente sobre la superfi cie de la realidad y abrumando de tristeza el hecho mismo de morir, se preocupa sobremanera de la muerte, aunque en el fondo desconoce su verdade-ro rostro. Nietzsche, por el contrario, propone a quien ama la vida en plenitud celebrar la fi esta de la muerte plena y cabalmente realizada: es así como morir se muestra como la consumación de una victoria y quien muere se quiere y se sabe rodeado de personas lle-nas de esperanza y de promesas.

Hemos de aprender a morir, dejándonos de festejar la muerte como quieren que lo hagamos quienes han renunciado a vivir. Morir así es un acontecer gran-dioso, a condición de que muramos combatiendo y prodigando lo mejor de nosotros mismos. De hecho, morir está en las antípodas de esa muerte que entre aspavientos ven algunos acercarse furtivamente como un temible ladrón.

Esta es la muerte que deseo, dice Nietzsche, la muer-te libre, que viene a mí porque yo quiero. La quiero en el momento justo –continúa–, cuando perciba que alcanzo mi meta y otros van a continuar el camino que ahora estoy recorriendo. Sin coronas marchitas, sin mirar hacia atrás, en su justo momento. Aferrarse me-cánicamente al tiempo a toda costa, apurar sin límite la madurez lleva a quedar como manzanas arrugadas. En tal caso, la cobardía es lo que principalmente retie-ne en su rama.

Hay que acabar con los discursos que predican resignación ante la muerte lenta y paciencia con “lo terrenal”. En realidad, son las cosas “terrenales” las que tienen paciencia con esos predicadores de la resignación y la muerte lenta, olvidando que hasta su fundador, Jesús, murió, en cambio, demasiado pronto. ¿Por qué no dejarse de temores y plañideras, y apren-der, en cambio, a vivir y amar la tierra y lo terrenal, también a reír?

Una señal de haber alcanzado la verdadera madurez es percatarnos serena y apasionadamente del niño que nos alienta dentro; un niño que es inocencia y

olvido, un nuevo comienzo, un juego, una rueda que se mueve por sí misma, un primer movimiento, un Sí excelso a la vida. En ese niño el espíritu se atreve a desear sin límites y sin trabas. Es en ese niño como nos comprendemos mejor en la muerte y en la vida.Libres para la muerte y libres en la muerte, se muere amando a la vida, afi rmando con la misma pasión lo humano y lo terreno. Por eso mismo es tan deseable el morir donde sigue brillando la fuerza de la vida, ya que, de lo contrario, se habrá malogrado hasta el morir mismo.

Maravilloso anhelo el de morir un día rodeado de ami-gos amantes de la tierra. Fecundo deseo el de volver a la tierra para volver a ser tierra como acto defi nitivo de amor a la tierra.

Dejándose de ambigüedades, Nietzsche recalca sin descanso que hay que “morir con orgullo cuando ya no es posible vivir con orgullo. Él mismo propone una muerte gloriosa, elegida libremente, realizada a tiempo, con lucidez y alegría, rodeado de hijos y de testigos, de forma que todavía sea posible un autén-tico adiós, al que asista verdaderamente quien se despide y haga una tasación real de lo deseado y de lo conseguido a lo largo de toda su vida; la muerte, así, se opone totalmente a la horrible y lamentable comedia que el cristianismo ha hecho de la misma. No le debemos perdonar nunca al cristianismo que haya abusado de la debilidad del moribundo para vio-lar su conciencia, al igual que ha hecho con la forma de morir para emitir juicios de valor sobre el hombre y sobre su pasado”.

La muerte libre. La vida libre. La misma dignidad en el vivir y en el morir. El derecho a decidir libre y respon-sablemente mi vivir y mi morir, sin que nadie usurpe o suplante jamás ese derecho. Como escribe Epicuro, “nada hay temible en el vivir para quien ha compren-dido rectamente que nada temible hay en el no vivir” (Carta a Meneceo, 124).

50 | DMD

DMD CataluñaMercé 2012 y visita de Aycke Smook y Derek Humphry

Dentro del conjunto de actos que marcan la celebra-ción de la festividad de La Mercè, patrona de Bar-celona, se celebró durante los días 22, 23 y 24 de Septiembre, en la Plaza de Catalunya, una muestra de asociaciones de la ciudad, en la que DMD-CAT partici-pó por segunda vez.

En esta plaza diariamente se celebraron actuaciones relacionadas con asociaciones culturales lo que hizo que hubiera estos dias una gran afl uencia de público.

A lo largo de los tres días que dura la Mostra d’Associacions, DMD-CAT atendió durante las 34 ho-ras que permaneció abierto el recinto a más de 600 personas a las que les interesaban recibir informacion relativa a nuestra asociación. Hemos hecho un balan-ce de los temas tratados en las entrevitas y por orden de importancia han sido los siguientes: el documento de voluntades anticipadas; las actuaciones y activida-des de DMD cara a los socios, objetivos y fi nes de la asociación; las reivindicaciones por la eutanasia y el suicidio asistido; cómo hacerse socio, y cómo llegar a ser voluntario; la ley en España y en otros países (Países Bajos, Suiza, Oregón, Washington, Montana, Exit, Dignitas,…); estructura en España (federal, autonomías, Baleares, Levante), algún caso personal, derechos del enfermo, etc.

Poco antes de la clausura, visitó la Mostra la delega-da de Salud del ayuntamiento, Cristina Iniesta Blasco, se detuvo en la carpa de DMD-CAT y mostró un vivo interés por la asociación, ya que actualmente su de-partamento y la regiduría de Drets Civils están cola-borando con DMD Catalunya en la preparación de una jornada cara al público sobre la muerte en tres grupos humanos: niños, enfermos mentales, y ancianos.

Invitados internacionales de Right to DieComo noticia fi nal diremos que en las fechas de la Mostra llegaron a Barcelona, en viaje particular, Aycke Smook, presidente de Right to Die Europe (RtD’s), venido de Holanda, y de Derek Humphry, fundador en Oregón (donde reside) de la Hemlock Society para la defensa de la eutanasia, expresidente de la World Federation for right to die with dignity (WF), y autor de varios libros muy conocidos sobre estos temas.

Aycke y Derek fueron invitados a visitar la carpa de DMD y posteriormente a conocer el local de la asocia-ción, en compañía de María Benítez y Gustavo Subi-rats (presidenta y secretario, respectivamente), y de María José Anía, Sara Estrada y Patricia Malagarriga, que gestionan la comunicación con RtD’s y con WF.

Dereck Humphry y G. Subirats. Aycke Smook y María Benítez

DMD | 51

DMD MadridTalleres de Atención Personalizada

En el mes de noviembre DMD Madrid abre unos Talle-res de Atención Personalizada. DMD se defi ne como un movimiento ciudadano por una muerte digna y por esta razón se entiende que todos nuestros socios y socias debe formar una base sólida de personas que compartan y comprendan lo que este hecho signifi ca. Por ello se quiere ofrecer a los socios un espacio de formación con objeto de profundizar en aquellos te-mas de interés para llegar a ser más conscientes de nuestros derechos y que, llegado el momento, sepa-mos defenderlo y actuar en consecuencia.

Desde estas páginas invitamos, pues, a los socios y socias de la Comunidad de Madrid a participar en los Talleres de Atención Personalizada. La duración de cada taller será de 1 hora y media y la metodología utilizada será eminentemente práctica y participa-tiva. Se pretende realizar una puesta en común de las impresiones y apreciaciones de los participantes

para garantizar la interiorización de los conceptos tratados.

La actividad estará abierta tanto a socios/as como también a no socios/as y se llevará a cabo por dos profesionales del Equipo de Atención Personalizada de DMD. Si las reservas por asistir a estos talleres superaran el número de plazas previstas, se generará una lista de espera para organizar nuevos grupos en fechas posteriores y así poder atender la demanda.

La dignidad al fi nal de la vida El comienzo del curso de DMD Madrid ha tenido lugar con un ciclo de conferencias sobre la dignidad al fi nal de la vida organizado conjuntamente con la Sección de Derechos Civiles del Ateneo de Madrid. Ha sido un ciclo breve de tres sesiones que han tenido lugar cada mes en el Salón Estafeta del Ateneo de Madrid y han sido presididas y presentadas por María Ángeles Siemens, presidenta de la Sección de Derechos Civiles del Ateneo. La primera sesión (20 septiembre) estuvo a cargo de los médicos Fernando Marín y Fernando Soler, presidente y secretario, respectivamente, de DMD Madrid.

El 17 de octubre Pablo Soler, coordinador de grupos de DMD, disertó sobre el Testamento vital. La última sesión (14 de noviembre) tendrá lugar en el salón de actos y consistirá en un Cine-forum en que se visio-nará la pieza ‘La muerte voluntaria en el cine’. La presentación y la moderación del diálogo correrán a cargo de Luis Montes, presidente federal de DMD.

52 | DMD

Canadá A favor de la legalización de la eutanasia

HolandaEutanasia a una paciente con Alzheimer

Una década después de la aprobación de La Ley de Eutanasia en Holanda, ha sido aplicada por primera vez a una paciente con demencia severa. La mujer pa-decía un Alzheimer en estado avanzado. Es el primer caso que se produce, tal como indica la Asociación holandesa para el fi nal de la vida voluntario (NVVE). «Ciertamente se trata de un paso importante. Antes los pacientes que morían mediante eutanasia se encontraban en un estadio muy precoz de la demen-cia, lo que no era el caso de esta mujer», declaraba Walburg de Jong, portavoz de la NVVE.

La legislación holandesa no autoriza la eutanasia sino cuando el paciente lo solicita con plena conciencia y cuando sufre dolores insoportables debidos a una enfermedad diagnosticada como incurable.

La mujer de 64 años, residente en Brabante (al sur del país), estaba enferma desde hacia mucho tiem-po y había perdido ya la consciencia de sus actos. A pesar de que la ley exige que el enfermo pida la eutanasia por sí mismo de forma clara y reiterada, en esta ocasión ha valido una declaración escrita fi rmada por la fallecida. El documento es indispensable para que el médico siga adelante con el procedimiento; la fallecida señaló así su deseo de morir. Según sus parientes, “no quería perder por completo la cabe-za y depender de otros confi nada en un centro”. Su muerte ocurrió en marzo y desde ese momento ha sido estudiada y objeto de encuesta, según exige la ley vigente.

“No puedo jurar que se trate del primer caso en el mun-do, pero esta señora se encontraba en un estadio de enfermedad mucho más avanzado que Claus”, subraya-ba el portavoz de la NVVE, en referencia a Hugo Claus, escritor belga, con Alzheimer, que murió mediante eutanasia el 19 de marzo de 2008 en Amberes. «Se trata también de un mensaje para los médicos pues a veces rechazan la eutanasia a personas en estadios avanzados de demencia aun a pesar de que lo hubie-ran solicitado expresamente», añadía Walburg de Jong.

Hay que legalizar la eutanasia y el suicidio asistido ha afi rmado un comité de expertos canadienses de la So-ciedad Real de Canadá, aunque sugiere que se haga en un marco regulador exigente. El comité reclama que los gobiernos, las instituciones sanitarias y los médicos trabajen conjuntamente para garantizar los mejores cuidados paliativos.

Este comité compuesto por seis expertos de diferen-tes disciplinas como la ética, el derecho, la medicina recomienda al gobierno modifi car el Código Penal para poder permitir el suicidio asistido y la eutana-sia cuando lo solicite el paciente en las condiciones adecuadas para tomar esta decisión. El grupo de expertos estima que el suicidio asistido y la eutanasia voluntaria debieran estar permitidos para aquellos in-dividuos que pueden tomar una decisión libre y lúcida. El informe no recomienda que haya que limitar estas conductas eutanásicas solamente a los enfermos en fase terminal.

Actualmente en Canadá la causa de Sue Rodríguez está haciendo jurisprudencia. Esta mujer con esclero-sis lateral amiotrófi ca (ELA), llamada también enfer-medad de Lou Gehrig, solicitaba que se le autorizase legalmente a alguien para que le ayudase a morir. En 1993, en un juicio muy dividido (5 miembros contra 4), el Tribunal Supremo de Canadá dictaminó que en el estado actual del derecho no se podía permitir una excepción a la ley que prohíbe la ayuda médica al suicidio.

Según Daniel Weinstock, uno de los autores del infor-me, las cosas han cambiado mucho desde entonces. En entrevista a la RDI, el experto en ética y en fi loso-fía de la Universidad de Montreal ha recordado que en aquel momento los jueces del Tribunal Supremo habían alegado los riesgos de deriva para justifi car su decisión y también habían recordado que países, comparables con Canadá en términos de cultura política, no habían aceptado la despenalización. Para M. Weinstock, con la despenalización en países como Bélgica y los Países Bajos, “tenemos ahora razones para pensar que es posible regular la práctica de la eutanasia y el suicidio asistido de manera que se eviten abusos”.

DMD | 53

Reino UnidoComisión de suicidio asistido

La Comisión para la Muerte Asistida británica tiene previsto entregar un informe en el que indica que el suicidio con ayuda médica debe despenalizarse en algunos casos, según ha informado el diario The Guardian.

La comisión tiene un carácter semipúblico. Aunque está fi nanciada por fondos privados, su presidente es un miembro de la Cámara de los Lores, Charles Falconer, quien fue el primer secretario de Estado para Asuntos Constitucionales británico durante los Gobier-nos de Tony Blair.

La recomendación de este grupo de expertos consiste en cambiar la actual legislación, que establece penas de hasta 14 años de cárcel para quienes ayuden a una persona a cometer suicidio. La condena es muy superior a la española, donde en determinadas cir-cunstancias (que se trate de un enfermo incurable en estado terminal que haya solicitado repetidas veces ayuda para poner fi n a su sufrimiento) la colaboración necesaria con el suicidio, tipifi cada en el artículo 143 del Código Penal, establece de una manera general que “el que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años”.

Pero, sin embargo, matiza que si lo hace “por la peti-ción expresa, seria e inequívoca de este, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produ-jera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados”. El español Pedro Martínez tuvo que llegar a un estado terminal para recibir ayuda médica para morir

La aplicación estricta de la legislación británica había llevado a casos en los que la persona afectada por una enfermedad terminal decidía acudir a Suiza (único país donde el suicidio asistido está permitido) temían que quien les acompañara fueran procesados a la vuelta.

“Una persona como Sue Rodríguez debiera tener el derecho a determinar las condiciones de su muer-te, no solamente cuando ella esté en la agonía, en los últimos días de su vida, sino también cuando ella sienta que la progresión de su enfermedad sea incompatible con su manera de concebir una vida aceptable”. Al proponer la despenalización de la eutanasia y el suicidio asistido, los expertos de la Sociedad Real de Canadá estiman que las medidas que se establezcan deben ser tales que eviten las derivas. “Es preciso un cuadro regulador muy estre-cho cuya principal función sea asegurar que cuando surja una solicitud se vea que procede de una perso-na que manifi esta un deseo bien informado, racional y que perdura en el tiempo”.

El grupo de expertos, además, estipula que, si el gobierno federal que claramente ha indicado no querer volver a abrir el debate sobre la eutanasia y el suicidio asistido no iba a llevar adelante la legaliza-ción; las provincias debieran ejercer ciertas prácticas por su parte y puedan avanzar solas no incriminando a los profesionales de la salud implicados en muer-tes asistidas.

Los expertos subrayan en su trabajo que los gobier-nos, instituciones y familias de Canadá no se pre-paran sufi cientemente respecto a la muerte de los ciudadanos y próximos. Piden, pues, que se preste atención a los cuidados paliativos, califi cados de ‘me-diocres’ en Canadá, a los testamentos vitales y a la educación para mejorar los cuidados de los pacientes en la fase fi nal de su vida.

Es más, los expertos consideran que las dudas e incertidumbres relativas al estatuto jurídico de la abs-tención y de la interrupción de tratamientos suscepti-bles de mantener al paciente con vida sin el consenti-miento de la persona concernida debían resolverse lo antes posible.

Los expertos citan una reciente encuesta de Econo-mist Intelligence Unit, que compara la calidad de la muerte en 40 países. Si Canadá se encuentra en el décimo lugar, el estudio recalca que la medicalización de la muerte en Cañada ha generado una cultura en que los ciudadanos tienen miedo a abordar el tema de la muerte. Medicalización o no, la mayor parte de los canadienses desean morir en casa, pero el 68,6 acaba muriendo en el hospital y en Quebec llegan a morir en el hospital el 86 %.

Los Canadienses se muestran favorables a la legaliza-ción de la eutanasia. El 85 % de los canadienses se pronuncia a favor de la eutanasia porque cree que per-mitirá librarse de los sufrimientos. El 66 % creen que legalizar la eutanasia no supone mandar un mensaje a la sociedad de que la vida de personas incapacita-das tienen menos valor.

54 | DMD

El último de ellos fue el de Debbie Purdy, una mujer con esclerosis múltiple que pleiteó para asegurar que su marido, Omar Puente, no iba a ser procesa-do si la acompañaba. Purdy lo consiguió en 2009, pero Diane Pretty, siete años antes, no lo logró, y al fi nal murió por las complicaciones de su enferme-dad.

En España el último caso conocido de una persona que pidió ayuda médica para morir porque padecía

ItaliaEl cardenal pide morir en paz, sedado

El 31 de agosto murió el cardenal Martini. Al día si-guiente de su muerte Corriere della Sera publicaba una entrevista hecha unos 20 días antes y que no había sido publicada por cierto miedo. Tras revisar el texto de la entrevista, ya incapaz de comer y beber, llamó a su médico y le dio las instrucciones para su muerte: que no le dieran ninguna alimen-tación ni tratamiento terapéutico, y que lo dejaran

Reino UnidoMuerte del paciente víctima del síndrome de cautiverio

Tan sólo una semana después de perder su última batalla ante la justicia para que se le reconociera el derecho a una muerte digna, el británico Tony Nicklin-son, un hombre de 58 años paralizado de cuello para abajo desde hacía siete años, ha fallecido por “cau-sas naturales”. La policía de Wiltshire, su condado de residencia en Inglaterra, parece no cuestionar el dicta-men médico de deceso por neumonía, puesto que ha declinado la apertura de una investigación.

La justicia británica había rechazado la petición del enfermo víctima del síndrome del cautiverio, al entender que “la eutanasia voluntaria es un asesi-nato” en cualquiera de los casos. No se bastaba por sí solo: no era capaz de hablar y su única forma de comunicarse con los demás era mediante un progra-

ma informático que transformaba sus parpadeos en sonidos. Nicklinson defi nía su vida de “indigna, triste y miserable”.

Nicklinson llevaba siete días rechazando cualquier tipo de alimentación cuando le sobrevino la muerte, o el fi nal de lo que él mismo califi có de “una pesadilla en vida”, a las 10 de la mañana. Tomó esa decisión tras conocer la sentencia de la High Court (Alto Tribunal) en la que tres jueces estimaban que no les corres-ponde a ellos modifi car la legislación según la cual “la eutanasia voluntaria equivale a un asesinato”. Aquel día lloró ante las cámaras y denunció la “cobardía” de una justicia que persigue a los médicos y familiares dispuestos a ayudar a morir a un paciente terminal, aunque en la práctica ello no siempre sea así.

una enfermedad terminal ha sido el de Pedro Martí-nez. A pesar de residir en Andalucía, una comunidad con una ley de muerte digna, tuvo que esperar a que un médico decidiera que estaba ya en situación ter-minal para recibir una sedación, en lugar de la asis-tencia al suicidio que pedía. Martínez, de 34 años, padecía una esclerosis lateral amiotrófi ca (ELA) y mu-rió el pasado diciembre en Sevilla tras una sedación administrada por médicos de la asociación Derecho a Morir Dignamente (DMD).

morir en paz, sedado. Quería morir con la misma libertad que había ejercido siempre en su comporta-miento. Lo mismo que rechazaba el encarnizamien-to terapéutico atacaba la incomprensión con los homosexuales. En la misma entrevista comentaba: “Si dos gais desean fi rmar un pacto para dar una estabilidad a su pareja, ¿por qué queremos que no sea así?”

DMD | 55

El libro y su autor

Un mar de muerte:recuerdos de un hijo*

Una tarde de fi nales de marzo de 2004 el periodista David Rieff después de un mes de idas y venidas entre Jerusalén y Cisjordania volvía a Nueva York. Su tarea urgente al parecer era poner en orden sus notas y redactar un amplio reportaje sobre los palestinos. Sin embargo la tarea que empezaba era un recorrido de dos años que acabaría con la muerte de su madre, Susan Sontag, dos años más tarde. Al día siguiente la llevó al médico. Era el tercer episodio de cáncer que le sobrevenía y que iba a ser más difícil de salvar que los dos anteriores. El primero había sido casi treinta años antes, pero el carácter voluntarioso y férreo de Sontag había arremetido contra todos los obstáculos.

Sontag era un mujer imbuida de una conciencia fuerte, al parecer desde niña estaba convencida de que podría superar las difi cultades más adversas. Hablando de un episodio de su niñez deja escrito “Mi primer decisión infantil: Juro por Dios que no lo conseguirán. Era la decisión terminante de que no acabarían conmigo”. Este era el talante de Susan Sontag y su hijo lo deja refl ejado en el libro que es una crónica y refl exión sobre las conversaciones

acerca del afán de supervivencia, de la lucha denodada contra el cáncer. Nunca sobre su muerte.

La enfermedad la aísla y, aunque man-tiene intensas relaciones con amigos, es impenetrable en el campo del dolor, de los sentimientos propios, del miedo, del afán de vivir…. Su hijo para poder tras su muerte para comprenderla se adentra en sus diarios para conocer en qué mun-do se había confi nado. Rieff descubre que en ese tiempo, a sus cuarenta y dos años, no estaba lista para la muerte. Es más en su diario confi esa que se ha descubierto en una especie de estado de “pánico en fuga”. No es que quiera salvar su vida, quiere prolongarla. Ella se sentía demasiado joven y testaruda. “La gente se refi ere a la enfermedad como una profundización. No me siento más profunda. Me siento allanada. Me he hecho impenetrable a mi misma”. Y no sabe cómo ese sentimiento pueda “convertirlo en una liberación”.

Pero, aunque sus libros sobre el reino de la enfermedad en nuestros días no contengan ni siquiera referencias autobiográfi cas siempre es de interés echarles un vistazo. En uno de ellos, ‘El sida y sus metáforas’, escrito unos diez años después de su primer cáncer, cuenta su triunfo y con orgullo recorda-ba haber “frustrado el pesimismo de mis médicos”. Y contra todo pronóstico exigió una cirugía radical.

Contraofensiva militar

En 1978 empieza a publicar en la revista The New York Review of Books, unas entregas que después formarán el libro ‘La enfermedad como metáfora’.El cáncer, que está en el centro de su vida, es el tema central del libro.

Cada época histórica ha tenido sus en-fermedades contra las que el hombre ha tenido que luchar, ha tenido que decla-rarse vencido en la mayoría de los casos o bien soportando todas sus maldades ha logrado escapar con suerte. Para

nosotros son historia pasada la lepra, la peste bubónica, la gangrena, etc. pero han sido sustituidas por otras no menos agresivas. Es la ley de la vida y nadie se salva de la invasión de la enfermedad. Así constatará Sontag: “Cada persona al nacer posee una ciudadanía dual, en el reino de los sanos y en el reino de los enfermos. Aunque todos preferiríamos sólo utilizar el pasaporte bueno, tarde o temprano cada uno se ve obligado, al menos por un tiempo, a identifi carse como ciudadano de aquel otro lugar”.

A Sontag desde los cuarenta y tres años hasta su muerte, a los setenta y uno, le tocó residir en el reino de los en-fermos. Y siempre se comportó como la obstinada niña que gritaba en silencio “Juro por Dios que no lo conseguirán”. No es de extrañar que aquella niña bas-tantes años después, tras haber sufrido la cirugía del cáncer de mama confi ase a su diario: “La desesperación te hará libre”. Parece como si la situación crí-tica, la desesperanza e incluso la des-esperación fueran el gran acicate que le hacía luchar –siempre contra viento y marea– en busca de un resquicio no de milagro sino de salvación por encima de las leyes estadísticas que hablan de muerte fatal. De ahí el sentido de que la desesperación le llevaba a ser libre.

Una mujer a la que le apasionaba la vida, no quería ser inmortal, pero sí prolongar la vida, no despedirse de sus amigos, seguir trabajando pues siempre tenía un proyecto entre manos y una idea o bastantes en su cabeza. La intensidad de la vida no le permitía dar paso a la desesperanza. El libro de Rieff es un homenaje a su madre, pero sobre todo, para el lector, es la crónica de una pasión por la vida, de una lucha inaudita contra la enfermedad y sobre todo el retrato psicológico de una mujer que murió como había vivido, sin recon-ciliarse con la idea de mortalidad.

* David Rieef, Un mar de muerte. Recuerdos

de un hijo. Barcelona, Edit. Debate.

56 | DMD

Cartas al editor

Sabíamos que iba a llegar el Partido Popular. Era una llegada anunciada hacia tiempo. Pero ciertamente yo no me esperaba que el exalcalde de Madrid, que parecía tolerante, cuando se ha vestido la casaca

de ministro de Justicia resultase tan fundamentalista. Parece ser que vamos a vivir peores tiempos de aquellos en que se perseguía a las clínicas que practicaba la interrupción del embarazo. Al menos entonces se reconocía el pluralismo aunque algunos sectores obstaculizasen con denuncias y juicios la libertad de las mujeres.

Recuerdo esto por lo que pueda afectar al derecho a la muerte digna. A este paso y siguiendo el proceso del an-tiaborto de Gallardón, el nuevo ministro no va a endurecer más el art. 143 del Código Penal, pero sin duda corren peligro las leyes de muerte digna de las tres comunidades autónomas y no habrá que esperar que el gobierno reactive en el Congreso la ley similar, pero con alcance estatal que había preparado el anterior gobierno. Juan R.

He leído con gusto las dos páginas de ENCASA. Sabía algo de esta aso-

ciación, pero me ha agradado conocerla más y espero mucho de esta sección en los números puesto que sin duda será muy práctica para los que vivimos ya nuestras etapa fi nal y de-seamos la muerte en casa como alternativa de calidad al hospital. Sabemos los que vivimos con averías notables que en un momento dado nuestros familiares se verán en la necesidad de llevarnos a urgencias. Creo que para esos momentos tenemos que estar preparados y de-cididos a tomar una decisión que nos devuelva a casa a su tiempo. Francisca P. Madrid.

“

“

Sí,

En-C

ASA

El cristiano no es sádico

Con el PP hemos dado

“

“

“

Soy un cristiano libre en la Iglesia. Imbuido de lo mejor del espíritu del evangelio, p.ej., del

amor al prójimo: “amad a vuestros enemigos pues, si solo amais a los que os quieren, ¿dónde está el mé-rito?”. Es justo por ese amor al otro por lo que soy el socio 10.223 de DMD Madrid.

Cualquier psiquiatra diagnosticaría que el empeño en imponer a otro un sufrimiento innecesario en contra de su voluntad es característica relevante de sadismo. Enfermedad mental grave, y socialmente peligrosa, los campos de exterminio nazis obedecieron al impulso de Hitler y sus cachorros de descargar sobre “las razas inferiores” la ira provocada por sus derrotas bélicas.

Los obispos españoles proceden de manera similar (suele olvidarse que ser cristiano inclina a ser antiepis-copal). Sus vidas están frustradas, comenzando por sus seminarios y universidades convertidos en guetos en los que no entra el aire, y siguiendo por su celibato obligatorio, que tanta pedofi lia ha provocado. Por ello, como la avispa pican a la menor ocasión. Se gozan en descargar el propio veneno.

Su oposición subterránea a los cuidados paliativos, y, no digamos, su oposición estentórea al suicidio asisti-do, así como la de sus huestes mas enfermas, deriva de lo mismo:” ¡Que sufran!, ¡que paguen lo que noso-tros ya hemos pagado por nuestras vidas no vividas!”. ¿Cómo se puede vivir si no se siente y se piensa con la propia cabeza? Eduardo Cierco, abogado y socio.

“

DMD | 57DMD | 57

Servicios que te ofrece DMD

Actividades de DMD

entra en www.eutanasia.ws y asóciate

Difusión en la sociedad de los � nes de la Asociación promoviendo una opinión pública favorable.

Reivindicación de derechos ciudadanos colaborando con instituciones, movimientos y colectivos ciudadanos, para in� uir social y políticamente.

Atención al socio en relación con el � nal de su vida: derechos, recursos, testamento vital, grupo de ayuda mutua, etc...

Información actualizada sobre la muerte digna.

Página web con acceso a una zona exclusiva de socios, envío periódico de boletines electrónicos y de la revista de DMD al domicilio, invitación a actos públicos (conferencias, debates, cine-fórum, cursos, etc).

Participación en las actividades de DMD.

Atención personalizada al � nal de la vida.

Asesoramiento médico y jurídico sobre sus derechos, testamento vital (modelos, requisitos, registro, utilidad...), recursos asistenciales existentes (cuidados paliativos públicos y privados, red de sanitarios por una muerte digna), decisiones al � nal de la vida, guía de autoliberación (socios con 3 meses de antigüedad).

Hazte socioPor el derecho a una muerte digna

GRUPOS AUTONÓMICOS

DMD FEDERALPuerta del Sol 6, 3º Izda.28013 Madrid� 91 369 17 46� informacion@eutanasia.ws� grupos@eutanasia.ws � web@eutanasia.ws

Hazte amigo y fan en facebook.

Síguenos en twitter.

Lee nuestra revista en issuu.

DMD ARAGÓN � 660 236 242� dmdaragon@eutanasia.ws

DMD ASTURIASApartado de Correos 16933500 Llanes, Asturias

� 628 362 300� dmdasturias@yahoo.es

DMD ANDALUCÍA / CÓRDOBA � 650 890 392� 645 422 324� dmdandalucia@eutanasia.ws

DMD SEVILLA � 609 946 711� dmdsevilla@eutanasia.ws

DMD MÁLAGA � 618 649 828� dmdmalaga@eutanasia.ws

DMD GRANADA � 638 399 305� dmdgranada@eutanasia.ws

DMD CATALUNYAAv. Portal de l’Àngel, 7 4º B08002 Barcelona

� 934 123 203� 934 121 454� dmdcatalunya@eutanasia.ws

DMD EUSKADIApartado de correos 36201080 Vitoria-Gasteiz

� 635 73 81 31� dmdeuskadi@eutanasia.ws

DMD GALICIA � dmdgalicia@eutanasia.ws

DMD MADRIDPuerta del Sol 6, 3º Izda.28013 Madrid

� 91 369 17 46� dmdmadrid@eutanasia.ws

DMD NAVARRA � dmdnavarra@eutanasia.ws

DMD SALAMANCA � dmdsalamanca@eutanasia.ws

DMD VALENCIA � 608 153 612� dmdvalencia@eutanasia.ws

DMD ALICANTE � dmdalicante@eutanasia.ws