Sindrome Confucional Agudo socemi
-
Upload
sociedad-cientifica-de-estudiantes-de-medicina-de-ica -
Category
Documents
-
view
592 -
download
9
description
Transcript of Sindrome Confucional Agudo socemi
Síndrome Síndrome Confusional AgudoConfusional Agudo
Dr Martín José Montenegro GuerraDr Martín José Montenegro GuerraMédico GeriatraMédico GeriatraHospital Essalud de PiscoHospital Essalud de PiscoFMH “San Luis Gonzaga” de IcaFMH “San Luis Gonzaga” de Ica
Síndrome Confusional AgudoSíndrome Confusional Agudo
Alteración del estado mental “Aguda y Reversible”. Desorden cognitivo más prevalente e importante en el AM. Debe ser considerado como “síntoma de una enfermedad
subyacente” Puede ser la forma de presentación de una enfermedad clínica
grave. La falta de diagnóstico y tratamiento oportuno pudiera
ocasionar daño cerebral o muerte. Mayor riesgo de caídas y fracturas = Mayores costos de
atención
Premature Death Associated With Deliriumat 1-Year Follow-upDouglas L. Leslie, PhD; Ying Zhang, MD, MPH; Theodore R Holford, PhD; Sidney T. Bogardus, MD;Linda S. Leo-Summers, MPH; Sharon K. Inouye, MD, MPH.Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662.
Los pacientes con Delirium no solo se mueren más,
sino que se mueren antes
FISIOPATOLOGIA
No se conoce con certeza No hay daño cerebral estructural (“lesión
funcional”). Manifestación neuropsiquiátrica de un desorden del
metabolismo neuronal y neurotransmisores. Trastorno del sistema colinérgico (hipótesis). Mediadores de inflamación (interleukinas, linfokinas)
ETIOPATOGENIA
Metabolismo oxidativo
Envejecimiento
Neurotransmisores
Citocinas
Sind. Confusional Agudo
Prevalencia: 10 al 30% de la población geriátrica AM hospitalizados: 10-60% Terminales: 80% Dx al ingreso: 11- 24% Dx en la evolución: 5-35% 40% de pacientes con demencia presentaba delirio al
ingreso Del total de pacientes con delirio el 25% presentaba
demencia
Sind. Confusional Agudo
…!! Prevalencia 15-53% en los pacientes de post op de
cirugía general 30% en post op de cirugía cardiaca 50% en post op de cirugía de cadera 70-87% en UCI 20-60% en hospicios
Factores favorecedores de la aparición de cuadro confusional agudo en pacientesmayores de 84 años con fractura de fémur
Francesc Formiga, Elsienda Marcos, Claudia Olmedo, Josep María Ramon,Alfonso López-Soto y Ramón Pujol
Med Clin (Barc).2005;124:535-7.
Delirium en pacientes ancianoshospitalizados
Francisco Guillén Llera
Med Clin (Barc).2005;124:538-40
Inouye S,Charpentier JAMA1996;275(11):852-857
Sind. Confusional Agudo Factores PredisponentesFactores Predisponentes:
Envejecimiento. Sexo masculino Pluripatología Deprivación sensorial. Demencia Deterioro funcional Inmovilidad Depresión
Sind. Confusional Agudo Factores Precipitantes:Factores Precipitantes:
Infecciones Metabólicos ACV Dolor Polifarmacia Cirugía Impactación fecal Hospitalización Ambientales Endocrinas Síndrome de abstinencia Cardiopatías Deshidratación Trauma
DROGAS ASOCIADAS A DELIRIO. (JAGS, VOL 40, Nº8, pg 833)
Narcóticos: morfina, meperidina
Sedantes: triazolam, alprazolam Antipsicóticos: tioridazina
Bloqueadores H2: ranitidina, famotidina, cimetidina
Antiparkinsonianos: amantadina, levodopa/ carbidopa, bromocriptina
Anticolinérgicos: amitriptilina, difenhidramina, atropina, escopolamina, quinidina
Otros: digoxina, corticoides, propanolol, clonidina, metildopa, lidocaina, rifampicina, AINE, antidiabéticos, etc.
Características clínicas principales:(Lipowsky 1990)
Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente empeoramiento durante la noche (por lo que es importante interrogar a familiares y cuidador).
Inversión del ritmo sueño - vigilia. Desorientación en tiempo y espacio. Oscurecimento de la conciencia. Alteración de la
atención: incapacidad de mantener la atención a un estímulo externo. Se distraen fácilmente, no siguen órdenes.
Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en test de repetir 3 palabras).
Características clínicas principales:(Lipowsky 1990)
Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones , que con frecuencia no recuerdan posteriormente.
Alteración del nivel de actividad: agitación, vagabundeo o intranquilidad que alterna con somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas.
Alteraciones del lenguaje: vago, incoherente. Pensamiento desorganizado, fragmentado, y
distorsionado. Humor variable, con frecuencia hay miedo y
ansiedad.
Subtipos Clínicos de Delirio
Hiperalerta, hiperactivo. Agitado. (Fácil diagnóstico). (19%)
Hipoalerta, hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir con demencia. (15%)
Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo. (52%)
Crit Care Nurse 2003 Apr; 23(2): 25-35
DiagnósticoDiagnóstico
Debe incluir examen mental y búsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo, fecaloma, etc)
Laboratorio: Hg, G, U Cr sodio, potasio, ex orina, AGA, B12, perfil tiroideo, etc.
Imágenes: Rx tórax, TAC cerebral
Test de Pfeiffer: 1.- Fecha de hoy (dia, mes, año) 2.- Día de semana? 3.- En qué lugar estamos? 4.- Cuántos años tiene? 5.- Dónde nació? 6.- Número telefónico (o dirección si no tuviera) 7.- Nombre del presidente actual? 8.- Nombre del presidente anterior? 9.- Apellidos de soltera de su madre? 10.-Restar de 3 en 3 desde 300-2: Normal 3-4: Leve 5-7: Mod 8-10:SevCon 1 error más si no tiene primaria completa.
DiagnósticoDiagnóstico
Criterios DSM IVCriterios DSM IV: Alteración de la conciencia con menor capacidad para enfocar, mantener
o cambiar la atención. Cambio en lo cognitivo (déficit de memoria, desorientación, alt del
lenguaje) o aparición de disturbios de la percepción no explicables por una demencia preexistente o en desarrollo.
Desarrollo en un corto periodo (horas o días), y con fluctuaciones a lo largo del día.
Evidencia por anamnesis, examen físico o laboratorio que el delirio es causado por:
una enfermedad médica general, o intoxicación o efecto colateral de drogas, o privación de sustancias, o múltiples factores.
Diagnóstico de Delirio
The Four “I” of Delirium
Intermittent impairment of cognition
Inattention
Incoherent thought
Impaired consciousness
…only takes two “I” to see delirium…
…the “I” may see what the minddoes not know…
Crausman RS. The Four “I” of Delirium.J Am Geriatr Soc 2004;52:645
Tratamiento
Enfocado en 3 Niveles:
PrevenciónMedidas no farmacológicasTratamiento de la enfermedad de baseManejo sintomático
...Tratamiento
Prevención:Prevención: Evitar uso de anticolinérgicos. Evitar el uso de sedantes y narcóticos. Buena hidratación y oxigenación. Tratamiento precoz de cualquier complicación
médica. Personal de enfermería entrenado. Ambiente tranquilo con elementos de orientación
(reloj, calendario etc).
...Tratamiento
Medidas no farmacológicasMedidas no farmacológicas1. Habitación adecuada2. Luces indirectas nocturnas3. Evitar sobre e infraestimulación4. Calendarios y relojes en la habitación5. Recordar fechas6. Recuerdos familiares7. Uso de ayudas sensoriales8. Optimizar el cuidado de enfermería9. Favorecer la interacción con familiares y cuidadores
…Tratamiento
Tratamiento de la EtiologíaTratamiento de la Etiología Es el pilar del manejo del sind. Confusional Tratar la enfermedad de base enérgicamente Muchas veces el delirio demora más en resolverse
que la patología desencadenante. Eliminar drogas que pudieran producir delirio Asegurar adecuada hidratación y alimentación Descartar deprivación de benzodiazepinas o alcohol.
…Tratamiento
Tratamiento sintomático del Delirio:Tratamiento sintomático del Delirio: Complementar manejo con apoyo psicosocial y
terapia ocupacional. No hay fármaco ideal. De elección fármacos con escaso efecto
anticolinérgico e hipotensor. Monitoreo diario y reajuste de la dosis según
respuesta. Retirar el fármaco lo antes posible.
...Tratamiento
Medidas farmacológicas: Haloperidol en mínimas dosis y corto tiempo. Neurolépticos atípicos. Benzodiazepinas de acción corta Narcóticos son útiles para delirio secundario a
dolor
Medicamentos efectivos en el tratamiento de DELIRIO de acuerdo a la revisión Cochrane
Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patientsat Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study
Kees J. Kalisvaart MD, Jos F.M. de Jonge, PhD, Marja J. Bogaards, PharmD,Ralph Vreeswijk, RN, MSc, Toine C.G. Egberts, PhD, Bart J. Burger, MD, PhD,Piet Eikelenboom, MD, PhD, and Willem A. van Gool, MD, PhD
J Am Geriatr Soc. 2005;53:1658-66.
Randomizado, doble ciego y controlado
1,5 mg haloperidol vs placebo
No reduce la incidencia (CAM), pero si la severidad (DRS), duración y estancia hospitalaria
Pronóstico
Mortalidad de 2 a 20 veces mayor al grupo control
Además, la morbilidad a corto plazo es también mayor, hay mayor estadía intrahospitalaria, mayor frecuencia de complicaciones médicas y mayor riesgo de institucionalización
El estudio de Francis sobre pronóstico post alta, encontró una mortalidad de 39% a dos años plazo en el grupo de enfermos que tuvo delirio vs 23% en el grupo control. Además, los enfermos con delirio tuvieron una mayor pérdida de la independencia y mayor riesgo de disminución futura en el aspecto cognitivo.
Pronóstico ¿Es el delirio completamente reversible? Lleva a
cambios neurológicos permanentes o demencia? Algunos pacientes con delirio no se recuperan nunca. Altas tasas de demencia luego de presentar delirio. Puede haber daño neuronal según algunos autores. Se presenta hipoperfusión cerebral y en estudio otros
métodos de neuroimágenes. ¿Altera el delirio la trayectoria de la demencia?
Los pacientes que desarrollan delirio tienen peor pronostico de su demencia.
Diferencia entre Delirio y Demencia
INICIO AGUDO O SUBAGUDO INSIDIOSO
CURSO FLUCTUANTE, USUALMENTE RESUELVE EN DIAS/SEMANAS
PROGRESIVO
NIVEL DE CONCIENCIA USUALMENTE ALTERADO, FLUCTUA RAPIDO
LUCIDO HASTA ESTADIOS AVANZADOS
DEFECTOS COGNITIVOS POBRE MEMORIA INMEDIATA POBRE ATENCION
POBRE MEMORIA INMEDIATA ATENCION MENOS AFECTADA
ALUCINACIONES COMUNES, ESPECIALMENTE VISUALES
USUALMENTE AUSENTES
DELUSIONES FUGACES, NO SISTEMATIZADAS
USUALMENTE AUSENTES, SISTEMATIZADAS
ACTIVIDAD PSICOMOTORA AUMENTADA, REDUCIDA O IMPREDECIBLE
PUEDE SER NORMAL
DELIRIO DEMENCIA
ConclusionesConclusiones El delirio corresponde a un complejo sindrome con
manifestaciones pleomórficas determinadas por enfermedades médicas agudas, drogas, y enfermedades cerebrales crónicas subyacentes.
Los pacientes mayores que desarrollan un sindrome confusional agudo generalmente tienen una alteración funcional de base, y están en riesgo de sufrir un mayor deterioro en su independencia después de salir del hospital.
Las alteraciones conductuales propias del delirio pueden ser manejadas farmacológicamente lográndose un buen control a corto plazo, pero no sabemos si ello va a mejorar el pronóstico a largo plazo. Este va a depender primariamente de la presencia o ausencia de una patología cerebral de base.