SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION … con elevacion ST Ana...SINDROME CORONARIO AGUDO CON...
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SINDROME CORONARIO AGUDO
CON ELEVACION ST
Ana María Serrador FrutosUnidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista
Hospital Clínico Universitario ValladolidHospital Clínico Universitario. Valladolid
24 de Febrero de 2015
PlacaPlacaPlacaPlacaEstableEstable
PlacaPlacaComplicadaComplicada
SCA2
SCASESTSCASESTArteria abiertaArteria abiertaANGINA ALTO RIESGO
SCACESTSCACESTArteria cerradaINFARTO
SCA: SCASEST Y SCACEST
ROTURA DE PLACAROTURA DE PLACA
SCA: SCASEST Y SCACEST
ROTURA DE PLACAROTURA DE PLACA
TIEMPO ES MIOCARDIO!
¿Qué es la trombosis del Stent?
OBJETIVO TTO AAG: REDUCIR TROMBOSIS
RESTENOSIS TROMBOSISRESTENOSIS TROMBOSIS
-Exceso de endotelización. -Proceso intrínseco del paciente.
-Oclusión aguda intrastent poragregación plaquetariap
- Mayor en diabéticos.-Angor de esfuerzo Estable
g g p q-Suspensión del tto antiagregante. -SCACEST/SCASEST y/o Muerte.
NOVEDADES
NOVEDADES
NOVEDADES
NOVEDADES
NOVEDADES
IDENTIFICACION SCACESTIDENTIFICACION SCACEST
Caso clínico 1Caso clínico 1
IDENTIFICACION SCACEST: Caso Clínico
Paciente de 53 añosPaciente de 53 años.Antecedentes personalesNo alergias, HTA, Dislipemia y exfumador.EPOC H 4 ñ i di i I t id d d h 15dEPOC. Hace 4 años un episodio angina. Intervenido de cadera hace 15d.HistoriaA las 0.30h, mientras camina por un parque comienza con dolor epigástrico opresivo acompañado de sudoración, mareo y astenia que no cede al sentarse después de 20 minutos de espera. Acude a urgencias de un Centro de Salud cercano.ExamenConsciente, eupneico, piel y mucosas pálidas. P.A. 100/60 mm Hg FC 50 lpm. Ritmo regular con R1 y R2 normales. Sin crepitantes.lpm. Ritmo regular con R1 y R2 normales. Sin crepitantes.Pulsos presentes y simétricos en todos los territorios.
CASO CLINICO
¿Qué le sugiere el dolor?
¿Podría tratarse de un síndrome coronario agudo?¿Podría tratarse de un síndrome coronario agudo?
¿Clave para la identificación del SCACEST?
DOLOR TORÁCICO PERFIL ISQUÉMICO
Ó LOCALIZACIÓN:CENTRAL, RETROESTERNAL
CARÁCTER:
OPRESIVO, PESO, QUEMOR..
IRRADIACIÓN:
BRAZOS GARGANTA ESPALDABRAZOS, GARGANTA, ESPALDA…
CAUSAS DE DOLOR TORACICO
-15-25% de los DT son SCA
5% d DT SCACEST-5% de DT son SCACEST
-Antecedentes C.I Y FRC
-Diagnóstico Diferencial: Pericardio Aorta (disección) pulmónPericardio, Aorta (disección), pulmón (TEP), Gastrointestinal (esófago), músculo esquelético…
Exploración física
Inspección general Constantes vitales
Inspección palpación torácicaInspección y palpación torácicaAuscultación cardíaca
Auscultación pulmonar
E l ió bd i lExploración abdominal
Palpación de pulsos
Exploración extremidades
CUESTIONES
1. TRASLADO DEL PACIENTE AL SERVICIO URGENCIAS (LLAMADA CCU-112) Y VALORACION HOSPITALARIA)
2. REALIZACION ECG IN SITU Y MONITORIZACIÓN ECG
3. PROBABLEMENTE SE TRATA DE UN CUADRO VAGAL, ESPERAR EVOLUCION
.
4. SACAR ANALÍTICA Y ESPERAR RESULTADOS ENZIMAS PARA CATALOGAR EL CUADRO
RECOMENDACIONES DCO INICIAL SCACEST
ECG (INTERPRETACIÓN) ( )
CUESTIONES
1. ES UN SCACEST DE LOCALIZACIÓN ANTERIOR
2. ES UN SCASEST DE LOCALIZACION ANTERIOR Y LATERAL
3. ES UN SCACEST DE LOCALIZACIÓN INFERIOR
4. ES UN SCACEST DE LOCALIZACIÓN POSTERIOR
DIAGNÓSTICO ECG DE SCACEST AGUDO
ELEVACIÓN DEL ST (PUNTO J) EN DOSELEVACIÓN DEL ST (PUNTO J) EN DOS O MÁS DERIVACIONES CONTIGUAS.
≥0,2 mV en hombres o ≥0,15 mV en mujeres en
derivaciones V2-V3 y /o ≥0,1 mV en otras derivaciones.
DESCENSO DEL SEGMENTO ST Y CAMBIOS EN LA ONDA T.CAMBIOS EN LA ONDA T.
Descenso del segmento ST ≥0,05 mV en 2 deriv. contiguas;
y /o inversión de la onda T ≥0,1 mV en 2 deriv. Contiguas
con R prominante o R/S >1.
NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDAIZQUIERDANO SE REQUIERE ONDAS Q
ESC GUIDELINES European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619 doi:10.1093/eurheartj/ehs215
Localización de la ARI según ECG
ARI Oclusión ECG Mort 30 d
DA proximal
Proximal a la 1ª Septal Ascenso de ST V1-V6, I, aVL y b. rama o fasciculo
19,6%
DA media Distal a la la 1ª Septal y proximal a la 1ª Diagonal
Ascenso STV1-V6, I, aVL
9,2%
DA distal Distal a la 1ª Diagonal Ascenso de ST V1-V4 o 6,8%gI, aVL, V5-V6
, %
Inferior CD proximal o CX dominante
Ascenso ST II,III,aVF +: 6,4%
extenso dominante V1, V3R,V4R ó
V5-V6 ó
R>S V1 V2R>S V1-V2
Inferior CD distal o rama de CX dominante
Ascenso de ST II,III, aVF 4,5%
ECG Y LOCALIZACION DEL IAM
1 ↓ST VL
ARTERIACULPABLE
1.↓ST VL
2. III>II
3. V1-V3
Antman et al. Guidelines Management of Patients With STEMI-Circulation
ECG Y LOCALIZACION DEL IAM
ECG Y LOCALIZACIÓN DEL IAM
ECG Y LOCALIZACIÓN DEL IAM
V7
V8
V9
LESIÓN DEL TRONCO COMÚN
≥
Yamaji, J Am Coll Cardiol 2001
ECG Y LOCALIZACIÓN DEL IAM
ECG Y LOCALIZACIÓN DEL IAM
10 MINUTOS MAS TARDE10 MINUTOS MAS TARDE
Con el mismo dolor y 30 minutos de evolución. TA 120/65. Fc: 85 lpm. Administran NTG.
EVOLUCIÓN DE UN SCAEST
Basic Electrocardiography- Bayés de Luna 2007
FALSO ECG DE SCACEST
CUESTIONES
1. TRASLADO DEL PACIENTE AL SERVICIO URGENCIAS (LLAMADA CCU-112) Y VALORACION HOSPITALARIA
2. MONITORIZAR ECG Y CERCANÍA A DESFIBRILADOR
3. CONTROL CONSTANTES VITALES: PA, FC, SAT.O2. Y COGER VÍA PERIFÉRICA
4. ANTIAGREGACIÓN INMEDIATA (AAS MASTICABLE O I.V) Y CONTROL DOLOR (MORFICO, MEPERIDINA)( , )
5. TODAS SON CIERTAS.
MANEJO SCACEST: OBJETIVOS BASICOS
Disminuir el tiempo hasta la reperfusiónDisminuir el tiempo hasta la reperfusión.
Garantizar el traslado de la forma más adecuada al lugar más adecuado.
Detectar y tratar arritmias potencialmente mortales.y p
Aliviar la isquemiaAliviar la isquemia.
Calmar el dolor.
MANEJO SCACEST: MEDIDAS GENERALES
Monitorización ECG del paciente/posibilidad desfibrilación. Vía enosa o igenoterapiaVía venosa y oxigenoterapia.Control de constantes vitales: TA, frecuencia, saturación.
C t l d l d lControl del dolor: – Nitroglicerina sublingual o iv.
Cl ó fi– Cloruro mórfico.– Meperidina.
ó SAntiagregación: AAS masticable o IV. Vigilancia de posibles complicaciones.
Elección de la estrategia de reperfusión
Angioplastia 1ª
Reperfusión: Apertura inmediata de la arteria
EL TIEMPO ES MIOCARDIO !!!!!!
Cualquier retraso supone un importante i l lid dimpacto en la mortalidad
Lo importante es mantener
la arteria abiertala arteria abierta
Reperfusión: Apertura inmediata de la arteria
CANDIDATOS A REPERFUSION
ELECCION DE ESTRATEGIA REPERFUSION
TIEMPO INICIO SINTOMAS
FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTEEL PACIENTEESTADO CLINICO Y HEMODINAMICO
CONTRAINDICACIONES TROMBOLISISCONTRAINDICACIONES TROMBOLISIS
TIEMPO ESTIMADO DE ICP ARTERIA TIEMPO ESTIMADO DE ICP ARTERIA CULPABLE
ANGIOPLASTIA PRIMARIA
FIBRINOLISIS
LOGÍSTICA
LOGÍSTICA
En general < 120’ IAMEn general < 120’ IAM.Extenso y presentación precoz< 90’
E h it l HEn hospitales con Hemo:≤90 min en general. ≤ 60 min: IAM extenso y presentación precoz.
CASO CLINICO
Contraindicacón de TBL y realización de ICP primaria a CDmContraindicacón de TBL y realización de ICP primaria a CDm
¡ No olvidar!
1 S h IAM t d d l t á i di li d1. Sospeche IAM en todo dolor torácico, disnea no explicada o síntomas vagales.
2 No espere las enzimas positivas para hacer el diagnóstico2. No espere las enzimas positivas para hacer el diagnóstico.
3. El ECG solo eleva el ST en la tercera parte de los IAM.
4 R it f á id t l h di ó ti4. Remita en forma rápida y oportuna con la sospecha diagnóstica de IAM a un centro asistencial con recursos de fibrinolisis o hemodinamica.hemodinamica.
5. No salva vidas si el centro al que remite no cuenta con hemodinamica o trombolisis.
6. Es mejor una trombolisis rápida que una angioplastia tardía.
C lí i 2Caso clínico 2
Caso clínico
Paciente varón de 63 añosPaciente varón de 63 años.
Antecedentes personales:Antecedentes personales:
No alergias.
Factores de riesgo coronario: HTA, Dislipemia, DM tipo 2 y exfumadorexfumador.
Vida activa. Camina durante 2 horas a diario sin limitacionesV da ac va. Ca a du a e o as a d a o s ac o esFines de semana 30-35 Km de bicicleta.
Caso clínico
Comienza con dolor torácico de 1h45min de evolución. Opresivo retroesternal irradiado a brazo izquierdo Acude a su Centro de Saludizquierdo. Acude a su Centro de Salud.
Asistencia por Emergencias Sanitarias
Examen Físico
Consciente, orientado, eupneico, piel y mucosas de color normal.
Peso aproximado 70 Kg. Talla 165 cm.
P A 110/60 mmHg F C 70 lpm Sat O2 97%P.A. 110/60 mmHg F.C. 70 lpm. Sat O2 97%.
Auscultación Cardiaca: Ritmo regular con R1 y R2 normales.
Auscultación Pulmonar: murmullo vesicular conservado. Sin crepitantescrepitantes.
Extremidades Inferiores: Pulsos presentes y simétricos en todos los territorios.
ECG Y LOCALIZACIÓN DEL IAM
Asistencia por Emergencias Sanitarias
A 15 minutos de distancia del Hospital de Referencia (HCUV)
Además de instaurar las medidas generales, hay que DISMINUIR EL TIEMPO PARAhay que DISMINUIR EL TIEMPO PARA REPERFUSIÓN. Su actitud sería…?
1. Traslado al centro de referencia y valorar terapia de
reperfusiónp
2. Fibrinolisis inmediata y traslado al hospital con hemodinámica
3. Fibrinolisis inmediata y traslado al centro de referencia (sin
hemodinámica )hemodinámica.)
4. Traslado directo para angioplastia primaria
5. Cualquiera de las anteriores es válida
Además de instaurar las medidas generales, hay que DISMINUIR EL TIEMPO PARA
1 Traslado al centro de referencia y valorar terapia de
hay que DISMINUIR EL TIEMPO PARA REPERFUSIÓN. Su actitud sería…?
1. Traslado al centro de referencia y valorar terapia de
reperfusión
2. Fibrinolisis inmediata y traslado al hospital con
hemodinámicahemodinámica
3. Fibrinolisis inmediata y traslado al centro de referencia (sin hemod.)
4. Traslado directo para angioplastia primaria
5. Cualquiera de las anteriores es válida
Caso clínico 3Caso clínico 3
Nuestro primer paciente.
Varón de 46 años de edad.
Sin alergias medicamentosas conocidas
No factores de riesgo cardiovascular.
Vida activa.
El paciente comienza con dolor…
Electrocardiograma
A d l CS áAcude al CS más cercano
1h 50 minmin
Varón de 46 años
Infarto agudo de miocardio anterior
15 minutos desde inicio de dolor
Tiempo de traslado a hospital con e po de t as ado a osp ta co
hemodinámica: 1h 50 min
¿Qué haríamos en estos momentos?
A. Traslado a centro de referencia y valorar de terapia de reperfusión.
B. Fibrinolisis inmediata y traslado a centro con hemodinámica.
C. Fibrinolisis inmediata y traslado a centro de referencia (sin hemodinámica).
D. Traslado a centro con hemodinámica y ACTP primaria.
Caso clínico 4Caso clínico 4
Varón de 67 añosVarón de 67 años
Hipertensión arterialDislipemiaFumador Peso 90 kg talla 1 70 m IMC 31Peso 90 kg, talla 1.70 m, IMC 31
Sin tratamiento habitual
2:002:00 11 4 h C A11 4 h C A2:00 2:00 DolorDolor
11:45 h C.A.P11:45 h C.A.PCon dolorCon dolor
Línea del tiempo
Dolor de 11 45 horas de evoluciónDolor de 11,45 horas de evolución.
CUESTIONES
1. Dolor prolongado poco sugerente de origen coronario.
2 R li ió d ECG d 10 i2. Realización de ECG en menos de 10 minutos
3 Coger vía y sacar analítica Esperar resultados para aclarar3. Coger vía y sacar analítica. Esperar resultados para aclarar etiología del dolor
4. Contactar con CCU-112 para traslado inmediato del paciente.
5. Solicitar a un familiar que le acerque en coche al S.U del hospitalhospital.
ECG
Primeros 10 minutos del PCM
¿Qué haríamos en estos momentos?
Se contacta con el CCU para la siguiente actuación:Se contacta con el CCU para la siguiente actuación:
1. Traslado para realización de angioplastia primaria.
2. Traslado a su H.Referencia (sin Hemodinámica) para Fibrinolisis y esperar criterios de reperfusión.
3. Fibrinolisis y traslado inmediato a centro con hemodinámica
4. Tratamiento médico Infarto de 11,45 horas de evolución
Coronariografía
Angioplastia
Resultado final
Diagnóstico
Cardiopatía isquémica:
Infarto agudo de miocardio posterolateral killip I.
Enfermedad coronaria de primera obtusa marginal revascularizada de modo completo con stent convencional
Función ventricular conservada
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIONGRACIAS POR VUESTRA ATENCION
Marcadores cardiacos
Medición Enzimas Cardiacas
Tratamiento Antiagregante SCACEST
AAS masticable o iv
CLOPIDOGRELFibrinolisis <75 añosClopidogrel 300mg /75 mg/24 h, Enoxa 30 mg iv, 1mg/Kg/12h SC
75 ñENOXAPARINA
≥75 añosClopidogrel 75 mg/75 mg Enoxa 0,75 mg/Kg/12h SC
SCACESTReperfusión
ICP ELECTIVA (3-24h) ICP RESCATE
ReperfusiónAAS 300/100 mg
+
ICP PrimariaCLOPIDOGREL 600/75 mgóPRASUGREL 60/10 mg
+
óTICAGRELOR 180/90 mg/12h
Tratamiento Antiagregante SCACEST
SCASESTALTO RIESGO
1º: AAS 250 mg.2º: Valorar riesgo hemorrágico:Alto: (Score CRUSADE > 40 o ≥75 años o
ALTO RIESGO ICP Inmediata
hemorragia reciente): Clopidogrel 300 mg.Bajo:Ticagrelor 180 mg/90 mg cada 12hClopidogrel 600/75 mg
SCASESTSCASESTNO ALTO RIESGOICP precoz <24h o programada < 72h
1º: AAS 250 mg.2º: Valorar riesgo hemorrágico:Alto: (Score CRUSADE > 40 o ≥75 años oprogramada < 72h Alto: (Score CRUSADE 40 o ≥75 años o hemorragia reciente): Clopidogrel 75 mg.Bajo: Clopidogrel 300 mg
*: Indicación: trombosis del stent. Dosis de carga: 60 mg. Contraindicaciones: >75 años, alto riesgo hemorrágico, < 60 Kg y antecedentes de ACVA o AIT.
PRASUGREL: tras conocer coronariografía situaciones de alto riesgo de trombosis.
Tratamiento Antitrombótico en Fibrinolisis
PRASUGREL Y TICAGRELOR
N b d FIBRINOLISIS NO USARNo probados en FIBRINOLISIS NO USAR
ANTICOAGULACIÓNANTICOAGULACIÓN
Obligatoria en fibrinolísis: HNF• <75 añosEnoxa 30 mg iv 1mg/Kg/12h SCOb gato a e b o s s: N
ENOXAPARINA:
Enoxa 30 mg iv, 1mg/Kg/12h SC
• ≥75 añosEnoxa 0,75 mg/Kg/12h SC
ANTI IIB/IIIA
Evitar en mayores 75 años. Restringido a hemodinámica.