Ismael Mena1

Patricio Ruedi2

Rodrigo Correa3

Carolina Vasquez2

1Departamento de Medicina Nuclear,

Clínica Las Condes2Departamento de Neurología y

Psicología, Clínica Las Condes3Servicio de Psiquiatría, Hospital de

Carabineros

Correspondencia:

Dr. Ismael Mena

e-mail: imenamd@gmail.com

Dr. Patricio Ruedi

pruedi@clinicalascondes.cl

Dr. Rodrigo Correa

rcorreap@gmail.com

Cita / Reference:Mena, Ismael et al. Sídrome de DéficitAtencional del Adulto: Correlación dehallazgos clínico-imagenológicos a partir dela técnica de SPECT cerebral.. AlasbimnJournal 12 (46): October 2009. Article N°AJ46-1 http://www.alasbimnjournal.cl/

Síndrome de Déficit Atencional del Adulto: Correlación dehallazgos clínico-imagenológicos apartir de la técnicade SPECT cerebral. AJ 46-1

Resumen

Contexto del problema

El Síndrome de Déficit Atencional (SDA) del adulto es un trastorno de difícil diagnóstico y cuyo oportuno reconocimiento y tratamiento

puede impactar significativamente la calidad de vida de quienes lo padecen. La ausencia de pruebas diagnósticas concluyentes

justifica la utilización de técnicas de neuro-imagen cerebral funcional en la investigación dirigida a reconocer patrones neuro-

funcionales de valor diagnóstico.

Objetivo

Realizar una descripción de los hallazgos neuro-funcionales encontrados en una cohorte de 23 pacientes adultos con SDA en estado

de reposo a partir de la técnica de neuro-SPECT. A partir de estos hallazgos se proponen patrones neuro-funcionales con significado

diagnóstico.

Método

Se estudió una muestra aleatoria de 23 adultos (hombres: 17; mujeres: 6) con diagnóstico clínico de SDA tratados en la práctica

privada. La muestra fue estudiada a través de la técnica de SPECT cerebral, analizándose 58 áreas de Brodmann, regiones de

interés (ROI), incluyendo corteza cerebral y estructuras sub-corticales.

Resultados

En el análisis de perfusión máxima cortical destaca la hiper-perfusión bilateral de las áreas 9, 10, 17, 18, 22, 23, 24 y 31 de

Brodmann. En el análisis de mínimos se aprecia hipo-perfusión en áreas 4,11, 12, 18, 19 y 36 bilateral y 20 a izquierda. Al evaluar los

valores promedios se observa hipo-perfusión en el área 24 izquierda y 25 bilateral. A nivel de estructuras sub-corticales destaca una

hiper-perfusión talámica bilateral.

Conclusiones

Los resultados reportados por nuestro grupo apoyan el rol de estructuras que se encuentran fuera del córtex frontal en la patogenia

del SDA; especialmente el área que comprende la intersección de los lóbulos temporo-occipital, así como regiones parietales. Se

discute el valor clínico de la hiper-perfusión frontal media como parte de un “default mode” y las implicancias que esto tendría como

modelo explicativo en los rendimientos neuro-psicológicos variables observados en esta patología. Por otra parte, nuestros

hallazgos apoyan el rol de ciertas estructuras sub-corticales en la patogenia del SDA en el contexto del paradigma neuro-científico de

la regulación de “abajo hacia arriba” (bottom-up regulation). El presente trabajo se suma a la literatura ya existente en el tema como

un aporte dirigido a establecer un marcador biológico de enfermedad que permita un diagnóstico certero del SDA en adultos.

Abstract

Clinical Problem Context

The Attention Deficit Syndrome (ADS) in the adult is a clinical entity of difficult diagnosis and with a rewarding improvement of quality of

life when this entity is diagnosed and treated successfully. There is an absence of diagnostic tests and therefore there is full

justification for research applications for Functional NeuroIMaging techniques in ADS.

Objectives

We report functional imaging findings by means of HMPAO NeuroSPECT in a group of 23 adult SDA patients. These findings submit

diagnostic Neuroimaging functional patterns that are characteristic of adult SDA.

Method

We report results in a group of 23 adult patients (17 males and 6 females) with clinical diagnosis of SDA. Patients were subjected to

NeuroSPECT imaging and 58 Brodmann areas ROIS were analyzed including cortex and subcortical structures.

Results

Analisis of MAXIMAL perfusion within the Brodmann Area (2.5% higher pixel counts, expressed as % of higher pixel in cortex or

cerebellum, whichever was smaller) demonstrates bilateral focal hyperperfusión in areas 9,10, 17,18,22,23,24 and 31 of Brodmann.

In the analysis of MINIMAL values (2.5% minimal values within the Brodmann area) there is bilateral focal hypoperfusion in areas

4,11,12,18,19, and 36 and area 20 left. MEAN uptake in these Broadmann areas was diminished in area 24 left and bilateral areas 25.

In the subcortical structures there is bilateral thalamic hyperperfusión.

Conclusions

Our results support the concept of the role of structures outside of the cerebral frontal cortex in the pathogenie of SDA. We refer to

areas in the intersection of temporo-occipital lobes and also the parietal lobes. We analyzed the clinical weight of medial frontal

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hyperperfusión as part of the default mode, and the explanation that this model might have in the variance of neuropsychological

performances observed in these patients. Furthermore our findings support also the significance of subcortical structures in the

bottom-up regulation. This current report is a contribution to the existing literature dealing with the definition of a biologic marker for the

accurate diagnosis of adult Attention Deficit Syndrome.

Introducción

El Síndrome de déficit atencional del adulto (SDA) ha adquirido gran relevancia clínica durante la última década como consecuencia

de numerosos estudios que no sólo avalan su existencia nosológica, sino que además dan cuenta de las múltiples dificultades que

este diagnóstico determina tanto en las actividades académico-laborales como en la vida diaria de quienes lo padecen. Un

diagnóstico preciso resulta especialmente importante en el tratamiento del SDA, pues muchas de las entidades clínicas que

constituyen el diagnóstico diferencial no sólo no se beneficiarán de este tratamiento, sino que podrían evolucionar de un modo

tórpido al recibir psico-estimulantes. Un ejemplo claro de esto es la frecuente dificultad para diferenciar el SDA de las

manifestaciones correspondientes al espectro bipolar “soft”, patología esta última en la que se encuentran formalmente contra

indicados los fármacos psico-estimulantes. El presente trabajo tiene como objetivo realizar una descripción de los hallazgos neuro-

funcionales encontrados en una cohorte de 23 pacientes adultos con SDA a partir de la técnica de neuro-SPECT. Los hallazgos

descritos se suman a la literatura ya existente en el tema como un aporte dirigido a establecer un marcador biológico de enfermedad

que permita un diagnóstico certero.

Aspectos Clínicos en SDA

Definición operacional

A partir de la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM III) publicadoen 1980, se acordó

que el problema clínicamente más evidente en SDA, la sobreactividad, no era el más importante. Desde entonces se ha descrito al

déficit de la atención como la característica central de esta afección, teniendo la sobreactividad e impulsividad un valor clínico

comparable entre si. La aparición del DSM IV en 1994 no hizo otra cosa que confirmar la tendencia enunciada por la versión anterior,

separándose conceptualmente los síntomas por falta de atención de los de impulsividad-hiperactividad. Esta diferenciación

conceptual da origen a 3 grupos de pacientes: 1) con predominio de falta de atención, 2) con predominio hiperactivo-impulsivo y 3) el

grupo combinado, en que se expresan igual número de síntomas por inatención como por hiperactividad-impulsividad [1, 2, 3 ]. Como

requisito diagnóstico se plantea que algunos de los síntomas deben aparecer antes de los 7 años de edad y que la sintomatología

actual debe estar presente por no menos de 6 meses, alterando de un modo significativo la vida del paciente, ya sea en las áreas

laboral y/o académica o su desenvolvimiento social. En el caso de pacientes adultos los síntomas por hiper-actividad e impulsividad

tienden a ser mejor controlados y no expresarse clínicamente; por esta razón, predominan los síntomas por inatención.

Epidemiología

Las prevalencias descritas varían entre reportes europeos (1% en Inglaterra y 1,2 a 2,1% en Suecia) versus cifras informadas por

investigadores norteamericanos (3 a 5%). Estas diferencias transculturales se deberían fundamentalmente a modos disímiles de

aplicar los criterios diagnósticos más que adiferencias verdaderas en la expresión de esta patología en la población. Un elemento

fundamental en este sentido es la definición diagnóstica planteada por la literatura europea representada en el CIE 10 versus la

visión norteamericana plasmada en el DSM IV. En el primer caso es necesaria la concurrencia de síntomas por inatención,

hiperactividad e impulsividad para realizar el diagnóstico mientras que en el segundo se valida la existencia de estos sub-grupos

sintomáticos de un modo independiente. Las mayores exigencias diagnósticas en el concierto europeo podrían dar cuenta entonces

de las menores prevalencias reportadas. De acuerdo a estadísticas fundadas en el DSM IV se ha informado que alrededor de un

25% de los niños con SDA tienen el sub-tipo con déficit de atención predominante, correspondiendo la mayoría de los pacientes al

sub-tipo combinado. En relación a los factores de riesgo con una asociación estadística significativa, se han descrito los siguientes:

antecedentes familiares de SDA, familiares varones alcohólicos o con rasgos antisociales, familiares de sexo femenino con

Síndrome de Briquet, nivel socio-económico bajo, sexo masculino, disfunción familiar, divorcio, abandono parental, maltrato durante

la infancia, trastorno disocial, bajo peso al nacer y diversas clases de lesión cerebral.

Etiología

Factores Genéticos

La predisposición genética parece importante toda vez que se ha descrito que la incidencia del trastorno en familiares de primer

grado de sujetos con SDA es de 4 a 5 veces mayor que la de familiares de primer grado de sujetos control. Los estudios en

gemelos, familiares de primer grado y en sujetos adoptados concluyen que la heredabilidad estimada para esta patología es de un

76%.

A partir de 1999 alrededor de 30 estudios han examinado preferentemente 4 genes candidatos: DAT1 (gen del transportador de

dopamina), DRD4 (gen del receptor de dopamina tipo 4), COMT (gen que codifica para la Catecol-O-metiltransferasa, ubicado en

cromosoma 22q11.1-q11.2) y el gen de la BDH (Dopamine Beta-hidroxilasa, ubicado en el cromosoma 9q34). Estos cuatro genes

han mostrado evidencias aún contradictorias respecto de su relación con el SDA; sin embargo, parecen los candidatos etiológicos

más fuertes, y sus alteraciones apuntan al rol de la desregulación dopaminérgica por deficiencia o exceso como sustrato

neuroquímico en esta patología. Es relevante destacar el valor experimental de las investigaciones dirigidas a trabajar con el

concepto de endo-fenotipo, realizando una correlación entre los resultados de baterías neuro-psicológicas y hallazgos genéticos [4] .

Neuro-química

Se ha postulado una disminución de los niveles de dopamina mediada por reducción primaria en su síntesis o por súper-

sensibilidad del receptor pre-sináptico que modularía negativamente dicha síntesis. La respuesta terapéutica al uso de agonistas

catecolaminérgicos, especialmente los dopaminérgicos metilfenidato, anfetamina y pemolina, dan un sustento clínico indirecto a

esta hipótesis etiológica. Por otra parte, datos más directos obtenidos a partir de lesiones selectivas tempranas en núcleos

dopaminérgicos en animales de experimentación, informan el inicio de síntomas por inatención y por hiperactividad con mejorías

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sintomáticas ante tratamiento farmacológico.

Neurobiología en SDA

Circuitos y redes neurales

La información aportada por estudios neuro-imagenológicos, neuro-psicológicos, genéticosy neuro-químicos ha permitido generar

modelos teóricos que orientan respecto de los circuitos y redes neurales más probablemente involucradas en el SDA [5] . A

continuación se destacan las principales redes cuya disfunción se vería asociada a las manifestaciones clínicas de esta patología.

De un modo general es posible afirmar que el SDA se encuentra determinado etiológicamente por circuitos fronto-estriatales

responsables de las funciones ejecutivas. En la tabla 1 se entrega un resumen de las estructuras funcionalmente implicadas en el

SDA.

Tabla1. Estructuras cuya alteración funcional estarían implicadas en la etiología del SDA.

Región cerebral FuncionesFunciones ejecutivas

Corteza prefrontal Cortezaprefrontal dorso lateral Corteza orbito-frontal

Capacidad de planeamiento, working memory y otrasfunciones ejecutivas. Conducta por recompensa,ajuste social y control deimpulsos.

Corteza cingulada anteriordorsal

Cognición, control motor, procesos que median elarousal drive, detección deerrores, selección derespuestas y toma de decisiónbasada en recompensa.

Corteza parietal inferior Área de asociación multimodal relacionada a funcionescognitivas como atención ylenguaje.

Estriatum (caudado, núcleoacumbens, putamen, globuspalidus)

Lesiones experimentalesgeneran hiper-actividad,reducción de working memory yfallas en pruebas de inhibiciónde respuestas del tipo “go–nogo”.

Atención

La red neural principalmente involucrada en la atención incluye la corteza prefrontal medial y lateral, la corteza parietal infero-lateral y

el córtex temporo-parieto-occipital en la superficie del hemisferio derecho.Las principales fibras que conectan estas áreas son 3

componentes del fascículo longitudinal superior, el fascículo del cíngulo y el fascículo longitudinal inferior. Otras estructuras

implicadas en la atención son el esplenio y el istmo del cuerpo calloso así como el núcleo talámico.

Funciones ejecutivas

Las funciones ejecutivas permiten formular objetivos y generar planes dirigidos a su consecución efectiva. Los circuitos

principalmente implicados son el córtex prefrontal y las regiones estriatales, así como estructuras cortico-límbicas (especialmente el

cingulado anterior). Las principales vías que conectan estas áreas son las fibras del cíngulo y proyecciones cortico-estriatales

bilaterales.

Regulación motora

La regulación motora expresada como hiperactividad e impulsividad en SDA podría depender de una desregulación de circuitos

cortico-estriatales y cortico-cerebelosos. Esta red neural consiste en circuitos paralelos que regulan conductas de distinto nivel de

complejidad y que involucran componentes motores, cognitivos y emocionales.

Recompensa

Diversos estudios [6] han dado énfasis en la disfunción de circuitos de recompensa en SDA. Las redes neurales involucradas en

esta función comprenden estructuras como la amígdala, el núcleo acumbens, striatum, tálamo, córtex orbito-frontal, cingulado

anterior y córtex prefrontal dorso lateral. El circuito de recompensa resulta de importancia central para funciones de consolidación y

recuperación anémicas, así como para el procesamiento sensorial en un contexto determinado.

Regulación emocional

Se ha hipotetizado respecto de la afectación de redes neurales involucradas en la irritabilidad e inestabilidad emocional de pacientes

con SDA. Las estructuras que componen estos circuitos son la amígdala, el córtex orbito-frontal, región cingulada pre genual y el

vermis cerebeloso. Los haces conectores de estas estructuras serían principalmente las fibras de cíngulo, las fibras amígdalo-

fugales y las fibras cerebelo-tálamo-corticales.

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Hallazgos Neuro-imagenológicos funcionales en SDA

Tras la década de 1990 las comunicaciones de neuro-imágenes cerebrales funcionales se han posicionado como la modalidad de

estudio de mayor relevancia en SDA. La tendencia actual en dichos estudios es a considerar otras regiones funcionales, fuera de los

lóbulos frontales, como áreas de interés en la patogenia del SDA. Especial énfasis se ha puesto en considerar circuitos neurales

que participan en el procesamiento espacial y sensorial y el rol que estos tendrían en la regulacion “de abajo hacia arriba” (bottom-up

regulation) de procesos cognitivos y funciones ejecutivas (7) . La heterogeneidad de los protocolos utilizados en el estudio de estas

poblaciones de pacientes dificulta el abordaje meta-analíticode los resultados obtenidos. Dichos análisis resultan de especial

interés toda vez que las muestras son generalmente reducidas, factor que limita el poder estadístico de los hallazgos reportados. Si

bien es cierto que la mayoría de los estudios actuales se han realizado en niños y adolescentes utilizando protocolos de activación

muy diversos, la tendencia más reciente es a estudiar sujetos en distintas etapas de desarrollo y en estado de reposo. En este

sentido, fue Raichle et al. [8] el primero en estimular el interés en el estudio de estados de reposo al describir una red de regiones

cerebrales que actuarían por “default” en lo que llamo el “default mode”. Dichas redes muestran una actividad de alta coherencia y

estabilidad durante estados de reposo, siendo suprimida durante la ejecución de pruebas cognitivas demandantes de atención. Así,

los estudios que utilizan protocolos de activación han descuidado el estudio del mencionado “default mode” y el modo como se

comportan dichos circuitos en respuesta a demandas cognitivas.

De acuerdo a un estudio de meta-análisis realizado en 17 reportes que utilizaron RNM funcional y que fueron publicados durante el

año 2005, existiría una activación reducida en cingulado anterior, corteza pre-frontal inferior, medial y dorso-lateral, ganglios basales,

tálamo y regiones del córtex parietal en niños [9] . Por otra parte, un estudio publicado por Silk et al. [10] comunica una activación

reducida en corteza parietal superior e inferior como en corteza fronto-medial en adolescentes con SDA. Estos niños mostraron

además un aumento en la actividad de corteza temporal superior y media al compararlos con sujetos control. Así, los estudios de

funciones ejecutivas y atencionales no sólo han destacado el clásico rol de circuitos fronto-estriatales, sino que también subrayan el

rol de circuitos parietales y temporales.

La hipótesis de que sujetos con SDA presentarían diferencias funcionales vs. sujetos control respecto de la magnitud de activación

estriatal ante la anticipación de una recompensa se encuentra apoyada por el estudio de Scheres et al. [11] . En dicho reporte se

muestra como un grupo de 11 adolescentes con SDA presentaban una activación estriatal ventral reducida durante la anticipación de

una recompensa, vinculándose este fenómeno con el grado de hiperactividad e impulsividad.

Método

Selección de la muestra

Los pacientes ingresados al protocolo corresponden a una muestra aleatoria de adultos tratados en la práctica privada. Las edades

de los pacientes fluctúan entre 19 y 60 años (x: 37.17; DS: 12.30). La muestra se encuentra conformada por 23 sujetos adultos de

ambos sexos (hombres:17; mujeres: 6) con un cuadro clínico compatible con SDA de acuerdo a criterios DSM IV y corroborado

clínicamente a partir de una batería neuro-psicológica estandarizada.

Análisis de resultados

Los valores de perfusión cortical y sub-cortical de la muestra fueron expresados en términos de porcentaje (%) del máximo en la

referencia, calculando Máximo, Mínimo, Promedio y Desviación Standard (DS) en cada Area de Brodmann. Con el propósito de

identificar sub-regiones de perfusión alteradas dentro del volumen delimitado por las diferentes áreas de Brodmann o regiones de

interes (ROI), se trabajará con los valores de máximos o mínimos por área (Máximo corresponde al 2.5% superior de cuentas por

pixel en la región de Brodmann y Mínimo al 2.5% menor de cuentas por pixel en la misma región). Para las 58 ROI estudiadas se

obtendrán los promedios de la muestra. Se estudiarán del mismo modo las estructuras sub-corticales incluyendo ganglios de la

base y tálamo. Tal como se describió in extenso en 2 trabajos previos publicados por los autores [12, 13], el valor de captación

cerebral obtenido y reflejado en la escala de color se contrasta con una base de datos normativa pareada de acuerdo a edad con el

sujeto en estudio y se expresa finalmente en Desviaciones Standard bajo y sobre el promedio normal para el grupo etareo

correspondiente.

Resultados

Perfusión cortical

Al observar las áreas de perfusión máxima cortical destaca la hiper-perfusión bilateral de las áreas 9, 10, 17, 18, 22, 23, 24 y 31 de

Brodmann con un máximo por sobre 3 DS respecto de la base de datos control. En el análisis de mínimos se aprecia hipo-perfusión

en áreas 11 y 12 bilateral (ambas fusionadas y descritas como área 11), áreas 4, 18, 19 y 36 bilateral y 20 a izquierda con valores

inferiores a 6 DS respecto del promedio de la base de datos control. Al evaluar los valores promedios se observa hipo-perfusión en

el área 24 izquierda y 25 bilateral de Brodmann con valores que se diferencias en más de 2 DS respecto de la base de datos control

(Tabla 2). En la Figura 1 se presenta un resumen de los principales hallazgos corticales obtenidos.

Perfusión sub-cortical

En las estructuras sub-corticales analizadas (Tálamo, Caudado y Putamen) sólo se pesquisaron valores anormales en ambos

tálamos con una hiper-perfusión superior a 3 DS en el análisis de máximos.

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Tabla 2.1

ROI Label A. 4 I

A. 4D

A. 19 I

A. 19 D

A. 36 I

36 D

Promedio 36.41 35.87 36.42 36.22 36.68 51.24

Desv St 41.82 42.89 41.20 41.45 41.55 63.57

> 6 StDev.

> 6 StDev.

> 6 StDev.

> 6 StDev.

> 6 StDev.

> 6 StDev.

Tabla 2.1 Resultados de perfusión cortical, originalmente en cuentaspor píxel normalizadas a porcentaje del máximo cortical o cerebeloso,cualquiera sea menor, permitiendo un análisis de MINIMOS. Seaprecia hipo-perfusión en áreas 4, 11, 18,19 y 36 bilateral y 20 aizquierda, con valores inferiores a 7 o 6 DS respecto de la base dedatos control.

Tabla 2.2.1

ROI Label A.10 I

A.10 D

A. 18 I

A. 18 D

A. 31I

A. 31 D

TálamoI Tálamo D

Promedio 96.24 96.91 95.94 95.79 96.24 96.19 93.24 93.28

Desv St 5.74 3.37 6.0 5.28 6.83 6.30 8.48 8.77

>4 St

Dev.> 4 StDev.

> 4 StDev.

> 4 StDev.

> 4 StDev.

> 4 StDev.

>3 StDev

>3 St Dev

Tabla 2.2.1 Resultados de perfusión cortical y sub-cortical, análisis de MAXIMOS; originalmenteen cuentas por píxel normalizadas a porcentaje del máximo cortical o cerebeloso, cualquiera seamenor. Destaca la hiper-perfusión cortical bilateral de lasáreas 9,10,17,18, 22, 23, 24 y 31 deBrodmann con un máximo por sobre 3 DS respecto de la base de datos control. En el análisis deestructuras sub-corticales se observa hiper-perfusión en ambos tálamos con valores superioresa 3 DS respecto de la base de datos control.

Tabla 2.2.2

ROI Label A.9I

A. 9 D

A.17 I

A. 17 D

A.22 I

A.22 D

A.23 I

A. 23 D

A 24 I

A. 24 D

Promedio 93.80 93.88 92.23 92.05 90.20 90.1 92.41 92.55 91.85 90.18

Desv S 5.09 3.82 5.51 4.47 4.77 6.55 6.05 6.69 5.12 5.12

>3 StDev

>3 StDev

>3 StDev

>3 StDev

>3 StDev

>3 StDev

>3 StDev

>3 StDev

>3 StDev

>3 StDev

Tabla 2.2.2. Resultados de perfusión cortical y sub-cortical, análisis de máximos;originalmente en cuentas por píxel normalizadas a porcentaje del máximo cortical ocerebeloso, cualquierasea menor. Destaca la hiper-perfusión cortical bilateral de las áreas9,10,17,18, 22, 23, 24 y 31 de Brodmann con un máximo por sobre 3 DS respecto de labase de datos control. En el análisis de estructuras sub-corticales se observa hiper-perfusión en ambos tálamos con valores superiores a 3 DS respecto de la base de datoscontrol.

Tabla 2.3

ROI Label Area 24 I

Area 25 I

Area 25 D

Promedio 29.80 29.54 29.27

Desv.ST. 5.74 4.38 5.51

> 2 St Dev > 2 St Dev > 2 St Dev

Tabla 2.3. Resultados de perfusión cortical, análisis devalorespromedio,originalmente en cuentas por píxel normalizadas aporcentaje del máximo cortical o cerebeloso, cualquiera seamenor . Destaca hipo-perfusión en área 24 izquierda y 25bilateral, subgenuales con una diferencia mayor a 2 DSrespecto de la base de datos control.

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Figura 1. Resumen de principales hallazgos Neuro-funcionales en SDA. Destaca la hiper-perfusión cortical bilateral de lasáreas 9,10,17,18, 22, 23, 24 y 31 de Brodmann con un máximo por sobre 4 DS respecto de la base de datos control. Destacaademás hipo-perfusión mínima en áreas 4, 11, 12, 18, 19 y 36 bilateral y 20 a izquierda con valores inferiores a 7 DS respectode la base de dados control. En el análisis de promedios destaca una hipo-perfusión mayor a 2 DS en áreas 24 izquierda yen ambas áreas 25 sub-genuales.

Figura 2. Neuro-SPECT de paciente con Déficit Atencional del adulto, sexo masculino, 46 años, demuestra hiper-perfusión a 2 y 3 DS Sobre el promedio normal etáreo en lóbulos frontales extendiéndose al segmento orbito-frontal,además se observa hiper-perfusión subgenual, bilateral, e hipo-perfusión temporal izquierda lateral y en el gyrusinferior (color celeste y azul 2 y 3 DS bajo el promedio normal).

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Figura 3. Se observa hiper-perfusión de ambos tálamos y núcleos lentiformes (color blanco > 2 DS promedionormal). El núcleo caudado aparece normalmente perfundido (color rojo).

Figura 4. Proyección de plantilla de áreas de Brodmann en imagen cortical de perfusión, destacando aumento deperfusión en area 10 de Brodmann, también en área 12. Hay Hipo-perfusión en área 21, 6 y 24.

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Conclusiones

Los resultados obtenidos en este estudio son concordantes con algunos de los hallazgos previamente descritos a partir de neuro-

imágenes cerebrales de tipo funcional. Las alteraciones más relevantes corresponden a las regiones de hipo-perfusión cortical en el

análisis de los valores mínimos por área. La hipo-perfusión de corteza frontal inferior tanto a medial como a lateral (áreas11 y 12 de

Brodmann, fusionadas cuantitativamente en área 11),en córtex parietal lateral (área 4 de Brodmann), así como de las áreas

correspondientes a la intersección temporo-occipital (área 36 y 20, correspondientes a regiones temporales infero-medial e infero-

lateral respectivamente) y del cingulado anterior a izquierda (área 24 de Brodmann), explican los déficit atencionales y en funciones

ejecutivas presentes en esta cohorte de pacientes. La disfunción encontrada a nivel de tálamo, representada por una hiper-perfusión

bilateral, tendría también un rol hipotético en circuitos atencionales. Tal como ya se ha comentado en otros estudios, nuestros

resultados apoyan el rol de disfunciones fuera del córtex frontal como sustrato etiológico para las alteraciones atencionales y

ejecutivas del SDA. En este sentido, la región representada por la intersección temporo-parieto-occipital parece especialmente

relevante y se encuentra representada por la ya comentada hipo-perfusión en áreas 20 y 36, así como por la hiper-perfusión en las

áreas 17 y 18 a nivel occipital. Por otra parte, la regulación emocional expresada como impulsividad o inestabilidad anímica en SDA,

se encuentra representada por una hipo-perfusión orbito-frontal bilateral (áreas 11 y 12 de Brodmann), en cingulado anterior a

izquierda (área 24 de Brodmann) y en la región sub-genual bilateral (área 25 de Brodmann). Dichas estructuras se encontrarían

también relacionadas con la respuesta anticipatoria ante una recompensa. Sin embargo y, por haberse realizado este estudio en

condiciones de reposo, no es posible derivar esta conclusión a partir de los resultados de este estudio.

La hiper-perfusión observada en el área frontal media (áreas 9 y 10 de Brodmann) es el resultado más disímil respecto de los

reportes previos que informan hipo-perfusión frontal en forma casi unánime. Esta diferencia podría deberse a que la mayoría de

estos estudios reportan resultados basados en protocolos de activación en los que se observaría una hipo-perfusión “paradojal”

frontal ante demandas atencionales. Una explicación similar es posible plantear para la ausencia de alteraciones en estructuras

sub-corticales, especialmente a nivel de estriado. Posteriores estudios con protocolos de activación basados en el test de selección

de cartas de Wisconsin deberían ser capaces de replicar dicha hipo-perfusión “paradojal”. Por lo pronto es posible hipotetizar que

una hiper-actividad frontal en condiciones de reposo podría indicar una actividad basal sincrónica de “alerta” atencional, dirigida a

compensar los déficits atencionales y ejecutivos, pudiendo ser parte del “default mode” enunciado por Raichle et al. Esta hiper-

actividad basal con eventual respuesta paradojal ante demandas atencionales podría también explicar, al menos en parte, la

variabilidad temporal en los rendimientos neuro-cognitivos tan propio de esta patología. Por otra parte y tal como ya se ha

comentado, el SDA en adultos se expresa preferentemente con dificultades atencionales y raramente con hiperactividad /

impulsividad. Esta diferencia clínica podría dar cuenta de la ausencia de alteraciones en circuitos fronto-estriatales en la muestra de

pacientes analizada. Debido a limitaciones en el software utilizado en el análisis de la data, no es posible estudiar cerebelo y, por lo

tanto, carecemos de información en relación a posibles alteraciones a nivel de circuitos cortico-cerebelosos también implicados en

las manifestaciones por hiperactividad / impulsividad.

El presente estudio corrobora la presencia de alteraciones neuro-funcionales en una cohorte de pacientes adultos con SDA en

condiciones de reposo. Esta aproximación metodológica resulta relevante pues permitiría apreciar alteraciones que corresponderían

a marcadores de rasgo de enfermedad; así como disfunciones imperceptibles, bajo protocolos de activación, en el llamado “default

mode”. Un concepto destacable y confirmado por nuestro estudio es el rol que tendrían regiones fuera de la corteza frontal,

especialmente la intersección temporo-parieto-occipital, en la patogenia del SDA. Finalmente, y debido a que nuestra muestra de

pacientes esta constituida por adultos con predominio de síntomas atencionales, sólo se observan alteraciones funcionales sub-

corticales a nivel de tálamo, no observándose hallazgos significativos en el núcleo estriado. La presencia de este tipo de alteraciones

apoyan el rol de mecanismos regulatorios de tipo “bottom-up” o “de abajo hacia arriba” en la patogenia de este cuadro clínico.

Futuros estudios dirigidos a reconocer correlaciones específicas entre patrones neuro-psicológicos y las alteraciones neuro-

funcionales descritas en estado de reposo, aportarán valiosos datos de valor etiológico y diagnóstico.

Referencias

1. Tratado de psiquiatria Kaplan y Sadock 1997, 6ta Edición. Capítulo 38:2217-2234. Volver.

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