SINDROME DE OVARIOS

POLIQUISTICOS

STEIN Y LEVENTHAL 1953 - Relación entre

amenorrea y ovarios poliquisticos bilaterales.

CONOCIDO INICIALMENTE COMO S. DE

STEIN

LEVENTHAL: publicaron su descripción de siete

mujeres con amenorrea, hirsutismo, obesidad y la

apariencia característica de ovarios poliquísticos

SINDROME DE OVARIO

ANDROGENICO

INTRODUCCION

DEFINICIO

N Trastorno pluriglandular, que involucrra

ovarios, suprarrenales, hipotalamo, hipofisi

s, y tejido graso. El nombre se debe a que

es frecuente encontrar el ovario con

multiples quistes subcapsulares menores

de 10mm

EXCLUIR

PATOLOGIAS

SINDROME DE OVARIO

ANDROGENICO

PREVALENCIA DEL

SOP

Mujeres premenopáusicas :

4% a 8% entre los 18 y 45 años de edad

35% a 40% en mujeres

infértiles, Constituyéndose en una de las más

importantes y comunes anormalidades

endocrinológicas de la mujer.

ES LA CAUSA MÁS COMÚN DE

INFERTILIDAD EN MUJERES

SINDROME DE OVARIO

ANDROGENICO

1 CAUSA DE CONSULTA

ENDOCRINOLOGICA

obesidad, irregularidades

menstruales, anovulación

crónica, acné, hirsutismo,

seborrea, acanthosis nigricans y alopecia

IMPORTANCIA

Amplio aspecto clinico

Medicos generales, endocrinologos, dermatologos, ginecologos, nutricionistas, internistas.

MORTALIDAD ELEVADA 2 A 4 VECES.

Diabetes mellitus II (obesas 50 65%)

HTA

Dislipidemias

Cardiopatia isquemica (HIPERANDROGEISMO)

ESTUDIO

165 PACIENTES MENORES DE 60 AÑOS.

50% mas cardiopatias.

Alteracion mestrual - IAM : 50%

IMPORTANCIA DURANTE EL

EMBARAZO

Riego de preeclampsia 32% vs 3.7%

Riego HTA gestacional 31% vs 3%

SINDROME DE OVARIO

ANDROGENICO

DESCONOCIDA

Alteración del gen que codifica el citocromo p450-17 en el brazo largo del

cromosoma 10.

• Mayor frecuencia entre las pacientes y sus hermanas (32-66%)

• Mayor frecuencia entre la pacientes y sus madres (24-52%)

Alteración en los compartimientos endocrinológicos.

ETIOLOGIA

OVARIOS

GLANDULAS SUPRARRENALES

PERIFERIA (GRASA Y PIEL)

HIPOTALAMO-HIPOFISIARIOCO

MP

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cé

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COLESTEROL

ANDROSTENDIONA TESTOSTERONA

CELULA DE LA TECA

AROMATIZACION

ANDROSTENDION

A

TESTOSTERON

A

ESTRON

A

ESTRADIO

L

SINDROME DE OVARIO

ANDROGENICO

C. GRANULOSA

Teoría de las 2 células

Andrógenos a dosis baja: Estimulan la actividadaromatasa mediante receptores de la granulosa.

Andrógeno a dosis altas: se activa la alfa 5-reductasa convirtiendo a los andrógenos en unaforma que no se pueden aromatizar.

Ambiente androgenico: Inhibe la expresión dereceptores de FSH sobre la granulosa- laaromatización --- folículo atrésico.

SINDROME DE OVARIO

ANDROGENICO

HIPOTALAMO

↑∆ GnRH pulsatil

HIPOFISIS

↑ Indice LH: FSH (3:1)

OVARIO (TECA)

↑ Androgenos

GLANDULA SUPRARRENA

L

ADIPOSO

Resistencia Insulinica

Atresia FolicularPiel

Hirsutismo, acne, acantosis nigricans

Anovulacion/

amenorrea

↑ Estrona

(no ciclica)

Hiperplasia

endometrial

↑ β-ENDORFINAS

↓ DOPAMINA

(Frecuencia, amplitud, dosis de

pulso)

HIPEPROLACTINEMI

A

(25% de SOP)

METABOLISMO DE

LOS ANDROGENOS

50% Metabolismo intermediario.

35% Ovario.

15% Suprarrenales

1% libre para ejercer su función en órgano blanco

80% de la T es transportada en sangre por la SHBG (globulina transportadora de hormona sexual)

SINDROME DE OVARIO

ANDROGENICO

50% OBESAS

Resistencia Insulinica: Respuestareducida de la glucosa a determinadacantidad de insulina.

Hay un defecto posreceptor a la insulinalo que produce HIPERINSULINISMO ymala utilización de la GLUCOSA en lostejidos.

La relación glucemia/ insulinemiabasales < 4,5, identificó resistencia ainsulina con sensibilidad de 95% yespecificidad de 84% . HIPERINSULINEMI

A

FISIOPATOLOGIA

SINDROME DE OVARIO

ANDROGENICO

INSULINORRESISTENCIA

OBESIDAD

HIPER

ANDROGENISMO

ACANTOSIS NIGRICANS

DBM, HTA, ENF.

CV

Involucrada en 30% de SOP

Alteracion:

21β-hidroxilasa

17 β-reductasa

17 -hidroxilasa

Su accion va desde la adolescencia.

SUPRARRENALES

FISIOPATOLOGIA

SINDROME DE OVARIO

ANDROGENICO

EL SOP exageracion de la adrenarquia

ANATOMIA PATOLOGICA

Macroscopica:

Ovarios agrandados (2 y 5

veces mas de lo norrmal).

Capsula blanca, lisa y dura.

Sin signos ovulatorios

“ COLLAR DE PERLAS”.

Microscopica:

Corteza fibrosa con baja

celularidad.

Foliculos atresicos

Teca interna y Celulas

estromales luteinizadas

LA POLIQUISTOSIS “ NO ES PATOGNOMÓNICA”

SINDROME DE OVARIO

ANDROGENICO

CUADRO CLINICO

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de SOP :la historia clínica

En la actualidad basta con la presencia de dos de los siguientes tres criterios propuestos en el 2003 en la reunión de Rotterdam:7

1. OLIGOOVULACIÓN O ANOVULACIÓN.

2. NIVELES ELEVADOS DE ANDRÓGENOS CIRCULANTES O MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE EXCESO DE ANDRÓGENOS OVÁRICOS.

3. MORFOLOGÍA DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS DEFINIDA POR ECOGRAFÍA.

DIAGNOSTIC

O

1. Oligoovulación o anovulación

Los trastornos del ciclo se manifiestan frecuentemente

como:

a. Oligomenorrea: Ciclos mayores de 35 días o la presencia de menos de 9 ciclos en un año. En las mujeres con ciclos regulares cerca de 3,7% tienen anovulación.8

b. Niveles de progesterona en la fase lútea media (día 21) menores de 15 ng/ml.

c. Presencia de hemorragia uterina anormal, no precedida de síntomas premenstruales.

d. Infertilidad.

CRITERIOS DE ROTTERDAN

2. Niveles elevados de andrógenos

circulantes o manifestaciones clínicas de

exceso de andrógenos

Las manifestaciones cutáneas del

hiperandrogenismo: incluyen hirsutismo, piel

grasosa/acné y alopecia de patrón masculino.

Hirsutismo: presencia de pelo en los sitios

dependientes de andrógenos en los cuales no

aparece normalmente en la mujer.

CRITERIOS DE ROTTERDAN

Ferriman-Gallwey Puntaje: >

8.

3. Morfología de ovario poliquístico por

ecografía En el estudio ecográfico del ovario

poliquístico, se requiere que la imagen sea obtenida en la fase folicular temprana (día 3-5 del ciclo).

Dicha imagen debe mostrar crecimiento ovárico con 12 o más folículos antrales que varían de 2 a 10 mm en diámetro, organizados en distribución periférica y central incremento del estroma central mayor del 25% del área ovárica .13

.

SINDROME DE OVARIO

ANDROGENICOCRITERIOS DE ROTTERDAN

Dx Ecográfico

El consenso de Rotterdam

proponen los siguientes

criterios:

1- mas de 12 folículos

2. entre 3 y 9 mm de diámetro

3- volumen ovárico mayor o igual

a 10ml

SINDROME DE OVARIO

ANDROGENICO

DX. ECOGRAFICO

En caso de haber un folículo dominante (>10 mm) o un cuerpo lúteo, el ultrasonido debería repetirse durante el siguiente ciclo.

El diagnóstico diferencial se hace con el OVARIO MULTIFOLICULAR, en el cual el tamaño es normal o discretamente incrementado,

contiene 6 o más folículos, sin

distribución periférica ni

aumento del estroma central

SINDROME DE OVARIO

ANDROGENICO

Obesidad

Pres ente en el 30% de los SOP. Aumento de

la adiposidad visceral y patrón centripeto

(perimetro de cintura mayor a 88cm).Asociada

a hiperandrogenismo, resistencia a la

insulina, intolerancia a la glucosa y dislipemia

Evaluación del

laboratorio

Medición de testosterona total, DHEAS y 17 OHP.

(exclusión de un tumor productor de andrógenos).

Como parte de la evaluación de oligomenorrea y ante la

sospecha clínica, debe medirse TSH y prolactina séricas.

La medición de niveles de gonadotropinas (relación

LH/FSH) no se recomienda, ya que esta no da información

adicional al diagnóstico y cerca de una tercera parte de

pacientes pueden tener LH en rango normal.

La testosterona libre tiene su principal utilidad en el

monitoreo de la eficacia del tratamiento para la reducción de

la producción de andrógenos.

No se cuenta con valores locales de referencia, DE

LOS ANDROGENOS ajustados por edad, peso y

raza para los andrógenos en nuestra

población, sin embargo, valores >200 ng/dl de

testosterona total y

>7000ng/ml de dehidroepiandrosterona (DHEAS)

sugieren la presencia de una neoplasia productora

de

andrógenos.

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIALIncluye otras causas de exceso androgénico:

Tumor secretor de andrógenos

Andrógenos exógenos

Síndrome de Cushing

Hiperplasia adrenal congénita

Acromegalia

Defectos genéticos en la acción de la insulina

Amenorrea hipotalámica primaria

Falla ovárica primaria

Enfermedad tiroidea

Trastornos de la prolactina

LABORATORIOS

Se recomienda hacer medición del perfil de

lípidos en pacientes obesos con SOP, pues la

hiperandrogenemia, hiperinsulinemia y

obesidad ejercen en forma independiente

efectos adversos sobre el perfil de lípidos.

Enfermedad cardiovascular: Mayor predisposición a desarrollar enfermedad macro vascular y trombosis. La hiperandrogenemia y la resistencia a insulina resultan en un perfil lipidicodesfavorable (colesterol HDL bajo, colesterol LDL y triglicéridos elevados).

Intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2: 30 al 40% de las mujeres de 40 anos con SOP presentan intolerancia a la glucosa; 10% presentan diabetes tipo 2. La resistencia a la insulina no es el factor determinante del desarrollo de diabetes tipo II.

Cancer: Aumenta la prevalencia de hiperplasia y carcinoma de endometrio, relacionados ambos al estimulo estrogenico sin oposición progestacional.

procurar una descamación periódica delendometrio

controlar alteraciones fenotípicas

Instaurar medidas a largo plazo que permitanreducir las alteraciones metabólicas

obtener una adecuada ovulación en lamujeres que presentan alteraciones en lafertilidad

la reducción de peso con

una disminución sostenida

de un 5 % a 10 %

ejercicio periódico y

persistente aumenta el flujo

sanguíneo en la masa

muscular produciendo un

incremento de 30 a 40% de

glucosa por parte del

musculo

2. Tratamiento hormonal

Presentan beneficios sobre el SOP:

inducen la descamación endometrial periódica

el componente estrogenito de los mismos inhibe la secreción de LH

y la síntesis de andrógenos en la teca

estimulan la síntesis de proteínas ligadoras de hormonas sexuales

en el hígado, disminuyendo la fracción libre de testosterona.

Cuando la progestina asociada es derivada de 17α

hidroxiprogesterona (ciproterona, clormanidona) presenta un

efecto antiandrogenico mayor.

Deben evitarse las formulaciones derivadas de 19- nortestosterona

(norgestrel y levonorgestrel) por su actividad androgénica.

métodos cosméticos como ceras y combinarlas con laelectrólisis.

modificadores biológicos del folículo piloso +

Antiandrógenos como espironolactona, drospirenonaciproterona,clormanidona, flutamida, finasteride,ketoconazol. Además, algunos parecen demostrarmejores resultados cuando se combinan con unanticonceptivo oral y la metformina

incrementa la

sensibilidad de las células

musculares a la

insulina, permitiendo el

mejor paso de glucosa al

musculo.

Reduce la absorción de

carbohidratos , colesterol

y sales biliares por el

intestino

Reduce la

gluconeogenesis hepatica

• La evidencia ha

demostrado que el uso de

metformina en forma

aislada da lugar a la

regularización de los

ciclos.

• Puede usarse en

asociación con el

clomifeno y con la FSH

recombinante, mejorando

las tasas de ovulación y

concepción.

DOSIS: 50 MG V.O CADA 12 HORAS

El Consensus on Infertility Treatment Related toPolycystic Ovary Syndrome realizado enGrecia en 2007, recomendó en primera línea alcitrato de clomifeno como inductor de laovulación, seguido por la FSH recombinante oel Drilling laparoscópico, y finalmente, lastécnicas de reproducción asistida.

inductor de la ovulación

Mecanismo de acción

1. A nivel hipotalomico: bloqueando el feedback (-)

esterogenico produciendo elevación de la secreción

de GnRH

2. A nivel hipofisiario: aumenta la respuesta hipofisiaria a

la GnRH mediada por un efecto estrogenico

3. en el ovario actúa sinérgicamente con las

gonadotropina favoreciendo la esteroidogenesis y la

que a su vez estimula la secreción de LH y FSH.

fase proliferativa precoz (del 2do al 5to día del ciclo menstrual)

Se administraran 50 mg por día durante 5 días (dosis máxima de 150 mg/día).

La ovulación ocurre entre 75% a 80%

tasas de concepción son alrededor de 22% por

ciclo, es decir, 66% en 3 ciclos para un total de

6 ciclos de tratamiento.

las tasas de concepción y ovulación

aumentan en combinación con la

METFORMINA.

Ventajas

desarrollo

multifolicular

Desventajas

• costo

• embarazo múltiple

• síndrome de

hiperestimulacion

ovarica

Análogos de la GNRH

disminuyen la producción ovárica de esteroidespor supresión de LH y FSH.

evitar la luteinización precoz foliculary controlar el momento de la ovulación paraque no se produzca de forma prematura.

Indicaciones

• Mujeres mayores de 37 años

• Bajas respondedoras

• eres con riesgo de padecer el síndrome de hiperestimulación

ovárica.

•uando se requiere de una supresión inmediata de la producción de

las gonadotropinas (FSH y LH) endógenas.

Consisten en puncionar , por

laparascopia, la superficie del ovario. 3-

10 punciones con una profundidad de 5 –

7 mm.

destrucción del estroma ovárico productor

de andrógenos