Sindrome de Ovario Poloquístico

7/25/2019 Sindrome de Ovario Poloquístico

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SINDROME DE OVARIO POLOQUÍSTICO

(Resumen)El síndrome de ovario Poliquístico es una endocrinopatía común y deetiología desconocida, que afecta hasta el 20 % de las mujeres en elmundo, y cuyas manifestaciones clínicas incluyen irregularidadesmenstruales, signos de hiperandrogenismo y obesidad !e haencontrado asociaci"n con resistencia a la insulina, con incremento delriesgo de diabetes mellitus tipo 2 y eventos cardiovasculares #sí mismo, se describe riesgo de preeclampsia, hiperplasia endometrial,c$ncer endometrial e infertilidad Este síndrome es un desordenheterogneo, con evidencia gentica basada en estudios de familias con

herencia autos"mica dominante y se ha identi&cado un alto número degenes candidatos, tres de los m$s estudiados han sido el gen delreceptor de insulina, la regi"n codi&cadora de globulina &jadora dehormonas se'uales y el gen relacionado con el receptor de andr"genos



ANTECEDENTES HISTÓRICOS:

1921: Achard y Th!r" publican un caso de “La mujer barbuda con Diabetes”.

19#$: S%!& y Mcha!' L!(!&%ha' quienes hicieron conocer la asociación depoliquistosis ovárica y amenorrea, hiperandrogenismo y obesidad; en el estudiopatológico, se observaron ovarios con mltiples quistes en su peri!eria, corte"aengrosada y albug#nea blanca nacarada.

19*+: ,!r'a&d: $cantosis nigricans en mujeres con hiperandrogenismo y diabetes

19*9: M!-" empleó el acrónimo de s#ndrome de %tein & Leventhal paradesignar a la entidad de poliquistosis ovárica asociada a la triada de amenorrea,hiperandrogenismo y obesidad.

19./: $cantosis 'igricans e Diabetes (ellitus )nsulinoresistentes en hermanas ygemelas con rasgos acromegaloides.

19+.: ,ah&* )nsulinoresistencia severa en + mujeres adolescentes no obesas.

19/0: r-h!& asoció la )nsulinoresistencia con el %-

19/+: D&&a3 * )nsulinoresistencia y %- en mujeres no obesas y obesas

Es la famosa la mujerbarbuda -cuadro delespañol José deRibera- que muestraun caso severo devirilización ehirsutismo,correspondiente a

Madalena !enturade los "bruzos



INTRODUCCIÓN

l %#ndrome vario -oliqu#stico /%-01 es el trastorno endocrinológico !recuenteen mujeres en edad reproductiva y menos !recuente en ni2as y senectud, que secaracteri"a por varias alteraciones endocrinas y mltiples quistes ováricos. Losquistes son en realidad mltiples !ol#culos inmaduros que se desarrollan en losovarios y que son visibles en la ecogra!#a.

%u etolog#a es desconocida, se cree que ser#a multi!actorial, como ser elincremento de los andrógenos ováricos, o ser secundaria a una dis!unciónhipotálamo3hipo!isaria, hiperandrogenismo adrenal, e incluso a hiperinsulinismo,entre otras. l conocimiento de la insulinorresistencia, independiente de laobesidad ha implicado en su !isiopatolog#a.

4radualmente el nombre varió a s#ndrome de ovarios poliqu#sticos /%-01, yaque en la mayor#a d los casos no se encontraba el tipo mor!ológico de ovariodescrito por %tein y Leventhal y se consideró como patolog#a !undamental elhalla"go de mltiples peque2os quistes en los ovarios, asociados a oligomenorreao amenorrea, obesidad, acn5, hirsutismo e in!ertilidad.

6on el paso del tiempo, se ha llegado a reconocer que las mujeres con ciclosmenstruales regulares, hiperandrogenismo y7u ovarios poliqu#sticos /-01 puedentener el s#ndrome. 8ambi5n en aquellas mujeres que tienen -0 sin evidenciacl#nica de e9ceso de andrógenos y con o sin evidencia de dis!unción ovárica.

La ecogra!#a muestra muchas mujeres con ovarios poli qu#sticos sin quenecesariamente tenga alteraciones menstruales y menos las caracter#sticas de%-0. s decir, el %0 es D):'8 al %-0.

-or ello, el %-0 se mantiene como un s#ndrome y no tiene un criterio diagnósticonico & tal como hiperandrogenismo u -0 3 que sea su!iciente para hacer eldiagnóstico cl#nico. 8ambi5n, el %-0 queda como diagnóstico de e9clusión, puesse debe descartar trastornos que simulan el !enotipo del %-0.

$lrededor del mundo al menos el <=> de las mujeres en edad reproductiva tienenovarios poliqu#sticos, una condición en la cual los ovarios se agrandan ydesarrollan mltiples y peque2os quistes. 6erca de las tres cuartas partes deestas mujeres tienen %-0, el que se caracteri"a por uno o más s#ntomas queincluyen anomal#as menstruales, hirsutismo, obesidad e in!ertilidad. l s#ndromecl#nico de hiperandrogenismo con oligomenorrea o amenorrea se halla en el ?> al@> de estas mujeres. 6orresponde apro9imadamente a un AB> de los casos dein!ertilidad anovulatoria



Las autoras.

DE4INICIÓN DE SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO 5SOPQ)

l s#ndrome de ovarios -oliqu#stico /%-01, tambi5n es llamado s#ndrome dedis!unción ovárica, poliquistosis ovárica, s#ndrome de %tein & Leventhal.

La de!inición utili"ada hasta hace poco por el )nstituto nacional de salud del ni2o ydesarrollo humano de .CC. se basa en + criterios*

?. videncia de hiperandrogenismo cl#nico y7o bioqu#mico<. $novulación crónica.+. 9clusión de otras causas* d5!icit parcial de <? & hidro9ilasa, tumores

secretores de andrógenos, prolactinoma, s#ndrome de 6ushing.

La %ociedad uropea De eproducción umana E mbriolog#a E La %ociedad $mericana De (edicina eproductiva; concluyeron que el %-0 es un s#ndromede dis!unción ovárica. $unque las caracter#sticas cardinales son elhiperandrogenismo y la mor!olog#a del ovario -oliqu#stico, no e9iste un criterionico su!iciente para hacer el diagnóstico cl#nico. (ani!estaron los criterios deótterdam para el diagnóstico del %-0.

Cr%!r6" d! R7%%!rda8 ara !' da-&7"%c6 d!' SOPQ:

%e puede hacer el diagnostico a una mujer con dos de las siguientes tres

mani!estaciones*?. ligoovulación o anovulación.

<. %ignos cl#nicos y7o bioqu#micos de hiperandrogenismo.+. varios poliqu#sticos.

tras mani!estaciones cl#nicas*3 )rregularidades menstruales3 %ignos de e9ceso de andrógenos /testosterona libre o #ndice de

testosterona libre elevados13 besidad3 esistencia a la insulina /ocurre hasta en B=> de pacientes con %-01



4ISIOPATOLOÍA:

La etiolog#a es desconocida, e9istiendo diversas hipótesis y teor#as que han sidoplanteadas acerca de la !isiopatolog#a del %-0*

T!6r;a 8!c<&ca= propuesta por %tein y Leventhal, quienes a!irmaban que lacausa de la en!ermedad era la tnica ovárica engrosada, que no permit#a a los!ol#culos alcan"ar la super!icie.

H7%!"" c'<"ca: como la de e9ceso de estrona /derivado de la aromati"aciónperi!5rica de androstenediona1 o la que propugna una alteración primaria en lasecreción de gonadotropina /elevación en la concentración de L junto con undescenso de :% durante la !ase !olicular1 no e9plican todos los cambios!isiopatológicos del %-0.

O%ra" h7%!"":

• $drenarquia e9agerada• esistencia a la insulina7hiperinsulinemia• 8rastorno !uncional del eje hormona de crecimiento 7)4: 3?• Dis!unción adrenarquica• :actores gen5ticos

n la actualidad, se apunta a un trastorno primario en la s#ntesis de andrógenoscomo causa de anovulación crónica.

• (utaciones de genes espec#!icos que a!ectan l s#ntesis de andrógeno• %ecreción de insulina y actividad insul#nica e9plican la mayor#a de los

s#ntomas endocrinos y metabólicos.• %erian los !actores ambientales /durante la vida prenatal o posnatal1 que

convierten al %-0 oculto en un s#ndrome cl#nico mani!iesto.

Los estudios más recientes describen la !isiopatolog#a del %-0 como alteraciónen mujeres de la regulación androg5nica asociada a anovulación /B a ?=>1.

E>"%!& a'-&6" h!ch6" 6?"!r(ac6&a'!" @! a6ya& 'a !%6'6-;a d!' SOPQc686:

!&%ca:

studios de !amilias indican una susceptibilidad gen5tica del %-0 ehiperandrogenemia en un B=> de hermanas.

La mayor secreción de andrógenos y resistencia a la insulina persisten en c5lulascultivadas de la teca y en !ibroblastos de la piel, respectivamente, de mujeres con



%-0; esto sugiere de!ectos intr#nsecos, posiblemente gen5ticos. La resistencia ala insulina y el colesterol LDL elevado tambi5n se encuentra en hermanas demujeres con %-0. Los hermanos de mujeres con %-0 tienen resistencia a lainsulina y sul!ato de dehidroepiandrosterona /D$%1 elevados.

n estudios de !amilias, varios genes se encuentran involucrados en la patogeniadel %-0, especial mente genes en la región del receptor de insulina.

n general, se considera este trastorno como una herencia autosómicadominante, aunque más parece una secuencia compleja con base oligogenica.

H6%<'a86 B h73""

8anto los niveles absolutos de L circulante como su relación a :% estánsigni!icativamente elevados en las mujeres con %-0, lo que se debe a unamayor amplitud y !recuencia de los pulsos de L. La L elevada, por encima delpercentil FB del normal, puede ser observada en apro9imadamente G=> de lasmujeres con %-0, mientras que la relación L7:% puede estar elevada hastaen FB> de las mujeres que no ovulan, por ?= que no puede ser usada comocriterio diagnostico.

Las acciones potenciales negativas de L sobre la reproducción humana sonmotivo de gran controversia.

$lgunos investigadores han sugerido que los valores altos de L pudieran tener e!ectos en detrimento de la maduración y !ertili"ación del ovocito resultando enmenos embara"os y más abortos.

%in embargo, otros estudios no han mostrado acciones negativas de la L sobrela calidad del ovocito y del embrión o sobre a !ertili"ación, la implantación y lastasas de embara"o.

Los niveles de L no a!ectan la ovulación ni la consecución de embara"o cuandose usa citrato de clomi!eno o gonadotropinas e9ógenas. -or ello, el panel deotterdam determino que no se considerara necesario medir la L paradiagnosticar el %-0, sino estimarlo como parámetro secundario, especialmenteen mujeres delgadas con amenorrea.

Pr6'ac%&a

ntre B y +=> de las mujeres con %-0 presentan hiperprolactinemia. ) principalinhibidor de la secreción de prolactina es la dopamina.

Harios investigadores han sugerido que es posible que e9ista un controldopaminergico sobre la secreción de gonadotropinas, de modo que unadisminución en este control podr#a e9plicar un aumento en la liberación deprolactina y L, tal y como se observa en muchas pacientes con %-0. La



prolactina estimula la producción de D$% por parte de la glándula suprarrenal y!recuentemente se acompa2a de descenso en la concentración de %I4, conaumento en la !racción de testosterona libre.

n algunas series, la administración de agonistas dopaminergicos ha sido e!ica"

en el tratamiento del %-0.%e ha descrito casos de mujeres con prolactinomas que presentaban %-0asociado.

8ambi5n se requerirá estudiar -L en la evaluación de pacientes conhiperandrogenismo, a pesar que muchas pacientes hiperandrogenicas puedentener niveles de -L en l#mites normales altos o ligeramente por encima de lonormal. $s#, se ha descrito que algunas mujeres con hiperprolactinemia han sidotratadas como tal, sin haberse percatado que la en!ermedad de !ondo era un%-0.

H6r86&a d! cr!c8!&%6 5H)Diversos estudios han objetivado disminución en la concentración de hormona decrecimiento en las pacientes con %-0.

%in embargo, parece una alteración que acompa2a !undamentalmente a laobesidad, cuya prevalencia es alta entre las mujeres con %-0.

N!r6%ra&"8"6r!"6on respecto a la dopamina, la presencia de alteraciones en la respuesta de L ala administración de sus agonistas y antagonistas orienta a una posibledisminución en el tono dopaminergico como causa de la elevación de L.

-osteriormente, otros estudios no objetivaron cambios en la concentración degonadotropinas tras la administración de bromocriptina. La disminución en el tonodopaminergico podr#a e9plicar, además, la hiperprolactinemia en B a +=> de laspacientes segn las series.

La ausencia de elevación de L tras la administración de nalo9ona en mujeres con%-0 sugirió el rol de una disminución en el tono opioide en el aumento de la L.

%in embargo, la aparente reducción del tono opioide hipotalámico en el %-0 sedeber#a a una alteración en el ambiente estrógenos7progesterona y no a unaalteración intr#nseca del hipotálamo.

E"%r7-!&6" y a&dr7-!&6"%egn la hipótesis de la estrona, la elevación de estrógenos, originada par unamayor aromati"ación peri!5rica de androstenediona a estrona, estimular#a lasecreción de L. %in embargo, estudios posteriores con la administración detestolactona /inhibidor de la aromatasa1 no demostraron una reducción en lapulsatilidad de L o modi!icar las respuestas de esta hormona ala 4n. La



in!usión intravenosa de estrona a pacientes con %-0 y controles no !ue seguidade elevación en la concentración de L, lo que devaluó el posible papel de esteestrógeno d5bil sobre la !isiopatolog#a del desequilibrio de L7:%.

A"!&ca d! r!%r6a'8!&%ac7& &!-a%(a d! !"%rad6' y r6-!"%!r6&a

) principal inhibidor de la !recuencia de la pulsabilidad de 4n durante los ciclosovulatorios es el incremento de estradiol y progesterona, que tiene lugar durante la!ase ltea.

Las alteraciones en este !enómeno pueden promover la elevación en laconcentración de L y producción de de andrógenos por parte de la teca. Lasc5lulas de la granulosa obtenidas de pacientes con %-0 demuestran unacapacidad anormal para sinteti"ar progesterona in vivo e in vitro. sto puedee9plicar la anovulación y los abortos que ocurren en estas pacientes.

I&h?&a La relación )nhibina I7:% en la !ase !olicular media sugiere que la )nhibina Iproducida por el !ol#culo preovulatorio regula la secreción de :%. n el %-0, la)nhibina I DB es mayor que en los controles normales. n la dis!unción ovulatoriapar %-0, no e9iste la pulsatilidad normal de la )nhibina I cada G= a A= minutos.

sta alteración del patrón pulsátil más los niveles basales altos de inhibina Iserian consecuencia de los mltiples peque2os !ol#culos detenidos en sudesarrollo.

%e ha observado que con la diatermia ovárica laparoscópica se recupera lapulsatilidad normal de la )nhibina I y se reinician los ciclos ovulatorios.

E"%!r6d6-&!"" 6(<rca "rarr!&a'La alteración central del s#ndrome está constituida por una e9cesiva secreción deandrógenos de origen ovárico y, en un nmero signi!icativo de pacientes, tambi5nde procedencia suprarrenal.

La causa más probable de este aumento en la secreción androg5nica por ambasglándulas parece ser una alteración en la regulación de las actividades ?A &hidro9ilasa y ?A, <= & liasa del citocromo -@B=c ?AJ, paso limitante en la tasa des#ntesis estrog5nica.

$lgunos estudios sugieren que este aumento de actividad no es un de!ectogen5tico heredado sino inducido por la hiperinsulinemia.

H!ra&dr6-!&"86:

La determinación de !enotipo del %-0 signi!ica determinación de la presencia dehiperandrogenismo cl#nico y7o bioqu#mico y se e9cluye trastornos relacionados.



6on relación al hirsutismo, su determinación es relativamente subjetiva, puespocos m5dicos usan m5todos de puntuación estandari"ados y se trata elhirsutismo sin hacer una evaluación endocrinológica. l hirsutismo puede ser menos prevalente en mujeres hiperandrogenicas de origen asiático o en laadolescencia.

%e considera que la testosterona libre o el #ndice de testosterona libre son losm5todos más sensibles para determinar hiperandrogenemia.

La sola presencia de acn5 tambi5n !ue considerado como marcador potencial dehiperandrogenismo, pero los estudios son con!lictivos con relación a la e9actaprevalencia de e9ceso de andrógenos en estas pacientes. La presencia aislada dealopecia androg5nica como indicador de hiperandrogenismo ha sido menosestudiada.

$cerca del hiperandrogenismo, el 6onsenso de ótterdam ha se2alado que an!alta in!ormación sobre estudios en poblaciones grandes; la determinación dehirsutismo es generalmente subjetiva, pocos m5dicos emplean m5todos depuntuación del androginismo en algunas poblaciones el hiperandrogenismo esmenos prevalente.

I&"'&a &"'&6rr!""%!&ca%e ha demostrado que e9iste importante insulinorresistencia como !enómenoindependiente de la obesidad y, por lo tanto, tambi5n presente en las mujeresdelgadas con %-0. sta insulinorresistencia parece originarse por unadisminución en la auto!os!orilacion del receptor insul#nico o bien por alteracionesen la se2ali"ación de la cascada pos receptor.

'o hay certe"a si la resistencia a la insulina resulta de un de!ecto gen5ticoespec#!ico pos receptor, tal como un de!ecto en la !os!orilación de serina, o si escomparable a lo que se observa en la diabetes tipo <.

La resistencia a la insulina se de!ine como una menor utili"ación de glucosamediada por insulina. 6uando se reali"a estudios dinámicos de acción de lainsulina, la resistencia a la insulina se encuentra en ?=> a <B> de la población.s todav#a más !recuente en mujeres con %-0, hasta B=>, tanto en mujeresobesas como no obesas.

La insulina tiene un papel importante en la !isiopatolog#a del s#ndrome de ovario-oliqu#stico, por sus acciones a nivel central, sobre h#gado y ovario. $ nivel central,aumenta la amplitud de pulsatilidad de la hormona luteini"ante, promoviendo deeste modo la s#ntesis androg5nica ovárica. %in embargo, estudios recientesse2alan que la secreción inapropiada de gonadotropinas no parece ser consecuencia de la hiperinsulinemia.



La !isiopatolog#a de la resistencia a la insulina en mujeres con %-0 aun no hasido determinada. 'o parece haber decremento del numero de receptores deinsulina o de su a!inidad en pacientes con este s#ndrome.

n la actualidad, no e9iste una prueba cl#nica validada para detectar resistencia a

la insulina en la población general. Las pruebas invasivas y dinámicas depin"amiento euglicemico y la prueba de tolerancia a la glucosa son procedimientosde investigación. %in embargo, hay imper!ecciones que limitan su uso amplio,debido a modi!icaciones en la !unción de la c5lula beta cuando se desarrolla ladiabetes, !luctuaciones !isiológicas normales de los niveles de insulina y la !alta deun ensayo estándar y universal de insulina.

Las reuniones de consenso han recomendado no investigar resistencia a lainsulina en la población general y en poblaciones con riesgo, debido a que estaspruebas pueden no predecir situaciones cl#nicas. n su lugar, se ha desarrolladolos criterios para de!inir un s#ndrome metabólico que incluye al s#ndrome deresistencia a la insulina, obesidad centr#peta, hipertensión, hiperglucemia enayunas y dislipidemia.

L!%&a $unque la leptina !ue descubierta por su relación con la obesidad y ha sidoconceptuada como una se2al molecular para la regulación del balance energ5tico,varios estudios sugieren que la leptina puede participar en la regulación del ejehipotálamo 3 hipó!isis3gonadal.

La leptina acta sobre receptores en el hipotálamo, donde contrarresta los e!ectosdel neurop5ptido E /potente estimulante del apetito segregado por las c5lulas delintestino y del hipotálamo1 y de la anandamida /otro potente estimulante delapetito1 y promueve la s#ntesis de (% al!a /supresor del apetito1. sta inhibiciónes a largo pla"o, mientras que la inhibición rápida a comer lo hacen lacolecistoquinina /66K1 y una supresión más lenta del hambre entre comidas esmediada por --E.

La ausencia de una hormona !uncional o de su receptor lleva a una ingesta dealimentos !uera de control, que resulta en obesidad. La leptina tambi5n actasobre las neuronas del hipotálamo responsables de estimular la secreción de4n. Las mujeres que son muy delgadas por ingesta alimenticia pobre oejercicio !#sico intenso pueden cesar de menstrual debido a !alta de c5lulas grasasecretoras de leptina.

Las mujeres con %-0 presentan obesidad, insulinorresistencia y alteracionesmenstruales, signos y s#ntomas que recuerdan a los observados en ratones ob7obcon d5!icit de leptina.

$lgunos estudios han demostrado concentraciones elevadas de leptina s5rica,mientras que otros no con!irman este halla"go cuando las ci!ras se ajustan por el#ndice de masa corporal.



9isten evidencias del posible papel estimulador de la leptina en la liberación de4n, L y :%. La presencia de obesidad atena la hipersecreción de L y surespuesta a 4n y algn estudio ha postulado una posible relación de laresistencia a la leptina con estas alteraciones. tros estudios indican que la leptinareduce la producción basal de estrógenos y progesterona y aquella estimulada por

:%.

O?!"dadLa incidencia de obesidad en mujeres con %-0 var#a de acuerdo al pa#s y algrupo 5tnico. n CC, cerca de B=> de las mujeres con %-0 tiene sobrepesou obesidad, la que di!iere un poco de la prevalencia de la comunidad general. notros pa#ses, el %-0 parece asociarse con la obesidad, pero menos que en CC. La obesidad tiende a ser central /abdominal1 en su distribución, y aun lasmujeres delgadas con %-0 pueden tener una distribución grasa que !avorece lagrasa del epiplón y de las v#sceras. n las mujeres obesas con %-0, laprogresión de la !unción normal de glucosa a tolerancia a la glucosa alterada odiabetes es más rápida que en las mujeres sin %-0.

Las mujeres con %-0 tienen menos secreción postprandial de colecistoquinina yregulación alterada del apetito asociada a los niveles aumentados de testosterona,todo lo que puede tener importancia en el mayor deseo de comer y el sobrepeso.

D"'d!8as comn encontrar en mujeres con %-0 hipertrigliceridemia, aumento decolesterol LDL y disminución de colesterol DL, particularmente si son obesas.

8ambi5n puede encontrarse elevado el inhibidor del activador de plasminógeno,sugiriendo un proceso crónico in!lamatorio subyacente.

Las mujeres con %-0 y el s#ndrome metabólico di!ieren de sus contrapartes sins#ndrome metabólico en que tienen mayor hiperandrogenemia, menos globulinatransportadora de hormonas se9uales y mayor prevalencia de acantosis nigricans,lo que re!leja la resistencia severa a la insulina.

CLINICA

%e podr#a decir que las caracter#sticas del %-0 se pueden mani!estar acualquier edad, desde la ni2e" /pubertad prematura1, adolescencia /hirsutismo,anormalidades de la menstruación1, adulte" temprana y etapa reproductiva/in!ertilidad, intolerancia a la glucosa1, hasta la edad mayor /diabetes mellitus yen!ermedad cardiovascular1. l trastorno pudiera tener su origen en la vida !etal,asociado a restricción del crecimiento intrauterino o parto pos t5rmino. %e haencontrado que estos ni2os tienen predisposición a hiperinsulinismo, pubarquiaprematura y signos de %-0 temprano en la vida reproductiva.



MANIFESTACIONES DEL SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO A DIFERENTES EDADES

n el tero $lrededor de la pubertad $dolescencia y adulte" dad mayor 3 %#ndrome debebe peque2o.3 6)C

3 $drenarquia e9agerad.3 andrógenos adrenales3 ↑insulina3 iperandrogenismo

ovárico

3 %-03 $novulación3 iperandrogenismo3 %-0

3 besidad /B=>1

3 %#ndrome metabólico3 ipertensión3 Dislipidemia3 ↑ inhibidor y activador

plasminógenoorigina

$lteración de lasalud a largopla"o

-ubertad preco" 8rastorno de lareproducción

!ectos metabólicos

%e )e ha considerado el trastorno endocrino más comn en mujeres en edadreproductiva, pues ocurre en @> a A> de mujeres en edad reproductiva 3de B> a?=> si se usa los criterios diagnósticos de los institutos 'acionales de %alud delos CC) y algunos autores encuentran su prevalencia hasta en += a @=> demujeres con oligomenorrea7amenorrea.

abitualmente, estas pacientes consultan por el problema est5tico, pero lasevidencias muestran un riesgo aumentado de desarrollar diabetes mellitus y7oen!ermedad coronaria lo que debemos tener en consideración para saber orientar a la paciente sobre su cuidado !uturo. La obesidad está presente en un B= a G=>posiblemente menos incidencia en mujeres !uera de los CC, ejerciendoprobablemente un e!ecto sin5rgico sobre las mani!estaciones del %-0.

U&dad '6"!?<c!a 5UPS)) aumento en la producción androg5nica y7o de una mayor sensibilidadandrog5nica en la unidad pilosebácea puede originar hirsutismo, acn5, seborrea yalopecia. Los andrógenos más activos a este nivel son la testosterona y su

metabolito dehidrotestosterona.

s !recuente que la e9presión cl#nica del e!ecto $'D4M')6 sobre la C-% seavariable, dependiendo de la locali"ación aspecto relacionado con la sensibilidadandrog5nica tisular. n algunas C-%, como las locali"adas en algunas áreas delcuero cabelludo, la estimulación androg5nica provoca una involución del vello,que se traduce en alopecia. n otras "onas, denomina das andrógeno3dependientes /cara, bra"os, tóra9. produce desarrollo del vello terminal, mientrasque en otras regiones tiene lugar la hipertro!ia de la glándula sebácea, queconstituye la base para la aparición de acn5. La principal mani!estaciónhiperandrog5nica es el hirsutismo, debe ser valorado segn escalas como la de

:erriman34allNey, el hirsutismo se evala desde = /ausencia1 hasta @ /abundantevello terminal1 en las di!erentes áreas androgenodependientes /labio superior,submentoniano, tóra9 anterior, abdomen, msculos y bra"os1, obteniendo unapuntuación !inal que de!inirá la e9istencia de hirsutismo por encima de un valor segn la escala utili"ada. ) 6onsenso de ótterdam concluye que la presencia deacn5 o alopecia androg5nica son pobre marcadores de hiperandrogenismo, salvoen la oligoanovulacion.Aca&%6"" &-rca&"



s !recuente la presencia de acantosis nigricans, lesiones de hiperqueratosis ypapilomatosis con !recuencia hiperpigmentadas, clasicamente asociada asituaciones de insulinorresistencia. -odemos locali"ar estas lesiones en la regióncervical posterior, a9ilas, en ?=s pliegues submamarios y otras áreasintertriginosas, as# como en "onas de roce como codos y nudillos.

A'%!rac6&!" M!&"%ra'!" ! &3!r%'dadLas pacientes con %-0 presentan con !recuencia sangrado uterino irregular eimpredecible. 8anto la oligomenorrea, que se la de!ine como la presencia deintervalos entre ciclos mayores de +B d#as y menor de + meses, como laamenorrea que implica ausencia de ciclos durante al menos G mese seguidos son!recuentes en el %-0. 8ambi5n se describe ciclos con intervalos menores de <?d#as.La producción estrog5nica en el %-0 es constante y no es contrapuesta por la

progesterona, debido a la ausencia de ovulación. $s# que, la presencia demetrorragia o polimenorrea debe hacer sospechar la presencia de hipertro!ia ohiperplasia endometrial. -robablemente, la anovulación constituye el de!ectoprimario responsable de la in!ertilidad en las pacientes con este s#ndrome. La tasade embara"o es menos e9itosa cuando de induce la ovulación, y e9iste una mayor prevalencia de aborto espontaneo.

A'%!rac6&!" card6(a"c'ar!" y 8!%a?7'ca"n las ltimas dos d5cadas, un nmero creciente de estudios ha demostrado laasociación de %-0 con la obesidad, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,hiperuricemia, resistencia insul#nica, diabetes mellitus, dislipidemias, hipertensión

arterial, alteraciones en la !ibrinólisis y otros !actores de riesgo vascular.

Las caracter#sticas metabólicas de %-0 son un riesgo para la en!ermedadcardiovascular. %e ha comunicado mayor presencia de %-0 en mujeres jóvenescon estrechamiento de los vasos coronarios en angiogra!#a. Las mujeres con%-0 tambi5n tienen mayor evidencia sonográ!ica de obstrucción prematura deotros grandes vasos. %in embargo, un estudio de historias cl#nicas y certi!icadosde muerte en el eino Cnido de mujeres con diagnostico histológico de %-0 no



mostro evidencia de mas in!artos de miocardio u otros tipos de en!ermedadcardiaca.

6omo consecuencia, el en!oque en el manejo de estas pacientes ha cambiado. 'ose trata nicamente del problema est5tico al que se en!renta una mujer con

hirsutismo y acn5 ni de regulari"ar los ciclos menstruales. stas pacientes debenser seguidas a largo pla"o, prestando especial atención al desarrollo de diabetes ode en!ermedad coronaria. La obesidad probablemente ejerce un e!ecto sin5rgicoen las mani!estaciones del %-0.

-or otro lado, se describe en mujeres de @= a @< a2os dos !ormas de %-0, lasque aparentemente tuvieron di!erente origen de acuerdo a su vida intrauterina. Lasmujeres obesas e hirsutas que presentan aumento en la secreción de andrógenosováricos, se las asocia con peso alto al nacer y obesidad materna. (ientras quelas mujeres delgadas, que tienen alteración del control hipotalámico para liberar L, pero testosterona normal, resultaron de embara"as prolongados.

) impacto de la insulinorresistencia es notable, incluso en las pacientes nodiab5ticas. -or ejemplo, la insulinorresistencia aumenta la secreción hepática deHLDL, lo que origina mayor trans!erencia del 5ster de colesterol desde DL aHLDL y una consiguiente reducción en la concentración de DL. La propiaresistencia a la insulina !avorece la actividad simpática y con ello la hipertensión, atrav5s del aumento del gasto cardiaco, la vasoconstricción y la mayor reabsorciónde sodio.

La hiperinsulinemia compensadora ha demostrado estimular la s#ntesis de -a)3?,en algunos estudios, situación que inhibe la !ibrinólisis en respuesta a la oclusiónvenosa. La persistencia de microtrombos en los vasos puede acelerar la apariciónde en!ermedad macrovascular a trav5s de la liberación de mitógenos. Laresistencia a la insulina tambi5n puede a!ectar la !unción plaquetaria, de modo quealteraciones en la se2ali"ación insul#nica pueden resultar paradójicamente enactivación plaquetaria, a pesar de la presencia de altas concentracionesde insulina en sangre. %i consideramos que las plaquetas pueden ser consideradas generadores de trombina, las alteraciones plaquetaria potenciarán lacascada de la coagulación.

n pacientes con diabetes se observa elevación de !ibrinógeno, !actor vonOillebrand y !actor H)) de coagulación, asociados con aumento de riesgo deen!ermedad macrovascular.

Los mecanismos potenciales de dislipidemia en la paciente con %-0 incluyen lapresencia de hiperinsulinemia e hiperandrogenismo. ) patrón lip#dico mas!recuente entre las mujeres con %-0 consiste en descenso en la concentraciónde colesterol DL, elevación de triglic5ridos y colesterol HLDL y, a veces, aumentoen la concentración de apolipoprote#na I y colesterol LDL.



La acción de los estrógenos y los andrógenos sobre la !unción vascular tambi5nestá siendo objeto de investigación. Los estrógenos, como antio9idantes, in!luyenen las respuestas in!lamatorias y a!ectan la cascada de la coagulación.Disminuyen la acumulación de colesterol LDL sobre la pared vascular, aumentanlos niveles de DL, descienden los de LDL y endotelina. $demás, tienen e!ecto

vasodilatador y antagonista del calcio y aumentan los niveles de prostaciclina. Losniveles circulantes de estradiol en las mujeres con %-0 son menores que losque alcan"an las mujeres que ovulan con normalidad.

-or tanto, las mujeres con %-0 son hipoestrogenicas y esto probablementeaumenta su riesgo vascular. n cuanto a los andrógenos y su e!ecto directo sobrela pared vascular, parece que podr#an aumentar la adhesión monocitaria en lasc5lulas endoteliales, un e!ecto proaterog5nico mediado, al menos en parte, por unaumento en la e9presión de la mol5cula de adhesión H6$(3) en la super!icieendotelial. La hiperandrogenemia a largo pla"a desciende la capacidad de uniónde la %I4, aumentando la biodisponibilidad de la testosterona.

ecientemente, se ha descrito un riesgo aumentado de s#ndrome de apneaobstructiva del sue2o /%$%1 en mujeres obesas con %-0, al compararlas concontroles tambi5n obesos pero con ciclos ovulatorios. oy en d#a está demostradoque la presencia de %$% se asocia con mayor riesgo de hipertensión, in!arto demiocardio y accidente cerebrovascular. %u mayor !recuencia entre las pacientescon %-0 probablemente se debe al e9ceso crónico de andrógenos que a su ve"ocasiona una distribución central de la grasa, que se traduce en un aumento del#ndice cintura3cadera. 8ambi5n se ha objetivado alteraciones ecocardiográ!icas/tendencia a dis!unción diastólica no restrictiva1 en mujeres con %-0

La dis!unción diastólica es considerada como un signa preco" de en!ermedadcoronaria, por tanto, esta alteración contribuir#a a aumentar el riesgocardiovascular.



SECUELAS RIESOS A LARO PLAFA

Las secuelas a largo pla"o observadas son*

Da?!%!" 8!''%"

Las evidencias indican que <= a @=> de las mujeres obesas con %-0 presentanantes de los B= anos intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus /D(1 tipo <.

-ero, tambi5n las mujeres con D( tipo ) tienen alta prevalencia de trastornoshiperandrogenicas, incluyendo %-0 e hirsutismo. $demás, las mujeres conhistoria de D( gestacional tienen mayor prevalencia de ovarios poliqu#sticos, masglucosa en ayunas y caracter#sticas reminiscentes del s#ndrome metabólico, comomayor #ndice de masa corporal, relación cintura7cadera, mas insulina en ayunas,mas triglic5ridos y menor sensibilidad a la insulina.

E&3!r8!dad card6(a"c'ar stá condicionada por la obesidad, por su acción sin5rgica sobre lasconsecuencias metabólicas de este s#ndrome* dislipidemia con aumento de losácidos grasos libres, triglic5ridos y !racción LDL3c, y disminución de la !racciónDL<. La insulina, más que los andrógenos, se correlaciona con la dislipidemia.

n el %-0 se ha encontrado dis!unción endotelial, por su asociación con nivelesmás altos de andrógenos circulantes y por la resistencia a la insulina; por ello, elmayor riesgo de en!ermedad macrovascular. 8ambi5n se ha observado un menor Pndice de pulsatilidad y presión de retorno /sugestivo de reducción del tonovascular1 en la circulación cerebral de mujeres con %-0, lo que se2ala riesgo deen!ermedad cerebro vascular.

llo es independiente de la presión arterial, de la resistencia a la insulina y deotros !actores endocrinos o metabólicos.

%in embargo, el 6onsenso de ótterdam <==+ se2ala que estudiosepidemiológicos limitados no muestran evidencia directa de mayor incidencia deen!ermedad coronaria en mujeres en edad mediana con %-0, aunque s# se haencontrado ligero aumento de apoplej#a.

La oligomenorrea y el hirsutismo pueden ser se2ales de un trastorno metabólicosubyacente que aumenta el riesgo cardiovascular en las mujeres, principalmentecon ambos s#ntomas se asocian con obesidad. Las mujeres jóvenes con rasgoscl#nicos de %-0 deber#an controlar su riego cardiovascular de manera regular, loque debe continuar en la adulte".

C<&c!r !&d68!%ra'%e ha encontrado que las mujeres con %-0 tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer endometrial, debido a la anovulación crónica con e9posición permanentesin oposición del endometrio, aunque la evidencia epidemiológica aun es limitada.



DIANÓSTICO

%egn los criterios de ótterdam, el diagnóstico de %-0 se puede hacer a unamujer con dos de las siguientes tres mani!estaciones*?. ligoovulación o anovulación,

<. %ignos cl#nicos y7o bioqu#micos de hiperandrogenismo,+. varios poliqu#sticos.

%e debe descartar otros trastornos con signos similares, como hiperplasiasuprarrenal cong5nita, tumores secretores de andrógenos o s#ndrome de 6ushing.

Los ovarios poliqu#sticos con !unción ovárica normal y sin hiperandrogenismo nopueden ser considerados %-0 sin un estudio e9haustivo. ) descarte de lahiperplasia suprarrenal no clásica de de!iciencia de <l3hidro9ilasa puede hacersedeterminando los valores basales matutinos de ?A3hidro9iprogesterona, que var#anentre < y +.

La evaluación inicial en las mujeres que presentan oligo7anovulación puedetambi5n incluir la determinación de :% y < en sangre, de manera de e9cluir elhipogonadismo hipogonadotrópico o la !alla ovárica prematura, caracteri"ada por concentraciones bajas de < y altas de :%. De acuerdo a la clasi!icación de la(%, el %-0 es parte de la anovulación normogonadotrópica normoestrogenica/(% <1. %e debe recordar que la L se encuentra elevada con !recuencia enestas pacientes.

$l igual que en la sintomatolog#a, los halla"gos de laboratorio carecen de

uni!ormidad, siendo caracter#stica la producción e9cesiva de andrógenos. Laslimitaciones de de!inir e9ceso de andrógenos midiendo niveles de andrógenoscirculantes es en parte debido a que los m5todos de laboratorio no son siempreprecisos y tienen gran variabilidad. %e e9plica que hay mltiples andrógenos queno son considerados, que hay gran variabilidad en la población, que no se hacaracteri"ado apropiadamente las poblaciones control, ni se ha considerado edadni #ndice de masa corporal para establecer los valores normales. La medida de 8libre o el #ndice de 8 libre /andrógeno libre1 son los m5todos más sensibles para



determinar hiperandrogenemia. Cn peque2o grupo de pacientes con %-0puede tener elevaciones aisladas de sul!ato de dehidroepiandrosterona /D$%1.ay poca in!ormación sobre la estimación rutinaria de androstenediona, aunquepodr#a estar algo más elevada en pacientes con hiperplasia adrenal no clásica por de!iciencia de la <?3hidro9ilasa que en pacientes con %-0.

:inalmente, se debe e9cluir s#ndromes de resistencia severa a la insulina, els#ndrome de 6ushing, neoplasias secretoras de andrógenos o empleo de altasdosis de andrógenos e9ógenos. Las mujeres con %-0 obesas comparadas conmujeres con %-0 no obesas presentan niveles elevados de insulina,testosterona libre y estrona, pero bajas en %I4, )4: I-) y normales de L. %eha se2alado que los tres mejores modelos predictivos para identi!icar resistencia ala insulina en mujeres con %-0 son* a1 circun!erencia de 6intura, junto conaumento de insulina /modelo ?*/<1 Q =,AA1; b1 triglic5ridos /modelo ))* /<1 Q=,GB1; y, c1 pliegue de piel subscapular /modelo )))* /<1 Q =,G@1.

Las pacientes con %-0 muestran un riesgo aumentado de desarrollar diabetesmellitus y7o en!ermedad coronaria.

La obesidad está presente en un B=> a G=>, ejerciendo probablemente un e!ectosin5rgico sobre las mani!estaciones del %-0. Debido a ello, el panel deotterdam recomendó que se debe evaluar por s#ndrome metabólico a las mujerescon %-0, midiendo la obesidad abdominal, triglic5ridos, lipoprote#nas de altadensidad, hipertensión y glicemia en ayunas y por prueba de tolerancia.

sto es porque ellas tienen mltiples !actores de riesgo para diabetes /riesgoincrementado + a A veces1 3obesidad, historia !amilia de diabetes tipo <3, as# como,resistencia a la insulina y dis!unción de la c5lula beta. 8ambi5n, las mujeres con%-0 tienen mayor riesgo de en!ermedad cardiovascular, e9istiendo dislipidemiay marcadores de !unción vascular anormal. s esencial e9cluir intolerancia a laglucosa con la prueba respectiva. ay duda sobre si se debe estudiar insulina,pues su interpretación es alterada par la obesidad. $lgunos investigadores hanrecomendado calcular el #ndice de re resistencia a la insulina a partir de losniveles de glucosa e insulina.



n resumen, las mujeres con %-0, comparadas con normales, presentanelevaciones de los niveles de testosterona libre, de androstenediona, L, aumentode la relación L7:% /en A=> de los casos1, estradiol libre, estrona e insulina enayunas, as# como la reducción de los niveles de %I4. $lgunos estudios hanpublicado elevaciones signi!icativas de homocisteina y ácido rico en pacientes

con %-0, as# como prote#na 6 reactiva. tros análisis cl#nicos que serecomienda reali"ar a una paciente con sospecha de %-0 son ?A &hidro9iprogesterona, D$3%, prolactina, 8% y per!il lip#dico.

Ec6-ra3;aDespu5s que los ovarios poliqu#sticos /-01 hablan pasado a un segundo planoen el diagnostico del %-0, el 6onsenso de ótterdam los ha considerado comouno de los criterios diagnósticos del %-0. 6on su!iciente especi!icidad ysensibilidad.

La ecogra!#a trasnvaginal es actual mente el m5todo de elección para eldiagnóstico de los ovarios de apariencia -oliqu#stico segn los criterios deotterdam, en el %-0 se determina ovarios agrandados que contienen por lomenos ?< !ol#culos cada uno que miden < a F mm de diámetro yo con volumenincrementado a ?=ml volumen o mas. %olo se necesita que un ovario )lene estoscriterios para corresponder a la de!inición de ovarios poliqu#sticos. %e debe omitir la distribución de los !ol#culos y el aumento en la ecogenicidad del estroma.

8ambi5n se ha se2alado un estroma aumentado en grosor. %in embargo, estasalteraciones ecográ!icas no siempre se acompa2an de las caracter#sticas propiasdel %-0. $lteraciones similares pueden ser visuali"adas en otras patolog#as,como el d5!icit parcial de <?3hidro9ilasa, hiperprolactinemia, dis!unción tiroidea yperiodo perimenarquico. %u signi!icado en mujeres asintomáticas es hoy en d#a untema de investigación.

Harios investigadores han se2alado que los ovarios de apariencia poliquistica/-01 alcan"an una prevalencia de hasta el<= a <B> en las mujeres jóvenes, enmujeres que usan anticonceptivos orales, en mujeres menores de +B a2os; y R>en mujeres de +G o más a2os. Los -0 sin anovulación o hiperandrogenismo nodeben ser considerados como %-0. La ecogra!#a ayuda, además, a monitori"ar las inducciones de la ovulación y se estará atento al s#ndrome dehiperestimulacion ovárica /%1. -ara la inducción de la ovulación, se debetener una ecogra!#a trasnvaginal de la !ase !oliculartemprana /d#as +3B del ciclo1,incluyendo las mujeres con oligo37amenorrea, luego de sangrado par disrupcioncon progestinas. %i hay un !ol#culo dominante mayor de S= mm = un cuerpo luteo,se repetirá la ecogra!#a en el ciclo siguiente, La presencia de un quiste anormal ode asimetr#a ovárica debe ser investigada. 6uando se encuentra -0 por ecogra!#a, los ovarios al ser estimulados para !ertili"ación de alta complejidad secomportan como ovarios en %-0, con mayor riesgo de hiperestimulacion y%.



$demás, el ultrasonido demuestra hiperplasia endometrial. 'o se justi!ica elempleo de la laparoscopia p5lvica, tomogra!#a computari"ada y resonanciamagn5tica para diagnosticar solo %-0. La biopsia endometrial y la histeroscopiapueden ser usadas para investigar sangrado uterino sin diagnostico.

DIANOSTICO DI4ERENCIAL

Debe reali"arse el diagnostico di!erencial con las siguientes patolog!as*• irsutismo idiopatico.• De!iciencia en"imatica suprarrenal.

• 8umor ovarico = suprarrenal productor de androgenos.• ipertecosis estromal.• %!ndrome de 6ushing.• -rolactinoma.• $cromegalia.• latrogenia.

l hiperandrogenismo bioqu#mico oculto puede ser descubierto usando agonistasde 4n /4n3a1 en mujeres ovulatoria% con ovario -oliqu#stico /-01* conesta prueba, las respuestas suprarrenales permanecen normales.



TRATAMIENTO DEL SOPQ

La complejidad en la etiolog#a del s#ndrome ha motivado que el tratamiento deestas pacientes depende de la sintomatolog#a que presenten y el momento de lavida en que se encuentren.

n la adolescencia, habitualmente consultan por hirsutismo, acn5 = alteracionesmenstruales y, más adelante, por in!ertilidad. 'o debemos perder la pista a estaspacientes en edades más avan"adas, a !in de evaluar su riesgo vascular ymetabólico.

6omo la mayor !recuencia de pulso de 4n contribuye a una mayor secreciónde L, que se acompa2a de :% insu!iciente y anovulación, en el %-0 lasestrategias tratan de desacelerar al gene radar de pulso de 4n. %e ha probadoagonistas y antagonistas de dopamina, anticonceptivos orales /$61 combinados,anti andrógenos o bloqueadares de los receptores de andrógeno ysensibili"adores de insulina.

Los $6 suprimen la hiperandrogenemia ovárica, regulan la menstruación yreducen el riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma endometrial. Losbloqueadores de andrógenos y los antiandrogenos mejoran el acn5 e hirsutismoinducidos por los andrógenos y pueden restablecer la ovulación.

%e desconoce si el e!ecto es mediado peri!5rica o centralmente.an ganado popularidad los modi!icadores de insulina, que tratan de mejorar lasensibilidad a la insulina y la disponibilidad de glucosa, lo que podr#a revertir algunas de las caracter#sticas del %-0, incluyendo la anovulación y la !ertilidad.l e!ecto podr#a ser central.

MEDIDAS ENERALES

La normali"ación del peso, mediante la modi!icación en los hábitos de vida, unplan de alimentación equilibrado y practicando ejercicio !#sico con regularidad,disminuye la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia. ) #ndice de masa6orporal mayor de <R3+= !"m# se correlaciona con hirsutismo, alteraciones delciclo e in!ertilidad. $l disminuir el peso aumenta la producción hepática de %I4 e)4:I-3?, disminuyen las !racciones libres de andrógenos e )4:3) y la producciónandrog5nica; mejora el per!il endocrino y, con ello, la ovulación espontanea einducida y puede obtenerse un embara"o saludable. La reducción de pesomediante una dieta no debe ser de corto pla"o, será guiada por el m5dico y7 o unanutricionista y puede lograrse en un pla"o de @ a B meses. %i bien la modi!icacióndel estilo de vida es di!#cil de mantener, las mujeres que buscan embara"o estanmuy motivadas, lo que permite la intervención de la mujer con %-0 y sobrepeso.

l abandono del habito tabáquico es una medida aconsejable si consideramos queel %-0 acompa2a a la paciente de por vida y sus consecuencias delet5reas



pueden aparecer en el periodo peri menopáusico en !orma de patolog#acardiovascular.

UNIDAD PILOSEACEA: HIRSUTISMO ACNG SEORREA ALOPECIAstas mani!estaciones pueden ser tratadas can medidas cosm5ticas y!armacológicas. Los m5todos de depilación pueden resultar e!icaces, siendo deelección la electrolisis. 'o e9isten de momento estudios sobre la e!icacia deltratamiento con laser.

%in embargo, esto no modi!ica las alteraciones hormonales presentes, siendo?=mas probable que el vello vuelva a aparecer. Los !ármacos anti andrógenosbloquean la acción androg5nica, inhibiendo la unión de testosterona odihidrotestosterona al receptor androg5nica /espironolactona, acetato deciproterona y !lutamida1 = bloqueando la conversion de testosterona adihidrotestosterona mediante la inhibición de la %areductasa /!inasterida1.

%i además de bloquear el receptor androg5nica o inhibir la BJ reductasasuprimimos la secreción de andrógenos ováricos, aumentaremos notablemente larespuesta al tratamiento. sto habitualmente se reali"a administrando compuestosque contienen estrógenos y progestágenos, que además corrigen un e!ectosecundario !recuente bajo tratamiento con espironolactona y acetato deciproterona, como es la irregularidad menstrual. $demás, aumentan laconcentración de %I4, disminuyendo la !racción libre de androgenos. %inembargo, el uso de estos compuestos se ha asociado con e!ectos adversos sobreel metabolismo hidrocarbonado y lip#dico en mujeres normales, pudiendo agravar la presencia de hiperinsulinemia y dislipidemia en mujeres con %-0. Lamagnitud y variabilidad de los e!ectos metabolicos adversos observados con estoscompuestos dependen !undamentalmente del componente progestageno.-robablemente, el compuesto estrógeno 3 gestag5nico más adecuado para lasmujeres hirsutas es el que contiene acetato de ciproterona como progestageno.



Ac!%a%6 d! cr6%!r6&a) acetato de ciproterona /$6-1 es un potente progestageno, con e!ectoantiandrogeno moderadamente potente y d5bil acción glicocorticoide. Iloquea launion de dihidrotestosterona /D81 a su receptor con una a!inidad del ?<,B>/comparada con la D81. $demas, reduce la actividad de la Ba3reductasa y altera

la produccion de androgenos. De este modo, suprime la produccion androgenicade origen ovarico y disminuye la testosterona plasnuitica, ademas de bloquear elreceptor androg5nico.

-resenta una vida media biologica larga, en parte. porque se almacena en tejidoadiposo. sta disponible a dosis de < mg combinado con +B !lg de etinilestradiol oen comprimidos de B= mg. $unque bajo tratamiento con < mg de $6- y +B !lg deetinilestradiol el crecimiento del vello se reduce, habitual mente es necesarioutili"ar dosis mas elevadas de $6- para tratar el hirsutismo. La pauta habitualconsiste en administrar B= a ?==mg de $6- en los primeros ?=d#as del ciclomenstrual junto con un estrógeno los d#as ? a <? del ciclo, suspendiendo durante Ad#as ambas medicaciones. sta combinación ha demostrado ser tan e!ica" comolos agonistas de 4n en suprimir los niveles de L y testosterona, siendo losresultados cl!nicos de ambos tratamientos similares.

'ormalmente es bien tolerado. %i es administrado sin estrogenos, con cierta!recuencia produce irregularidades menstruales, manchado y amenorrea. n altasdosis !avorece el aumento de peso, probablemente deri vado de su e!ectoglicocorticoide. %e ha publicado algun caso de hepatoto9icidad severa, siendopoco !recuente su aparición cuando es administrado c#clicamente. n ocasionesproduce descensos en la concentracion de DL y LDL colesterol.

$ pesar de la considerable mejor#a en el per!il androgenico, el tratamiento conetinilestradiol7acetato de ciproterona no altera la acción de la insulina sobre el%-0 y esta resistencia a la insulina no parece estar determinada por la!recuencia de pulso de la insulinaT?L. a hiperinsulinemia y la resistencia a lainsulina parecen empeorar espontáneamente en el %-0, pero no elhiperandrogenismo. l tratamiento prolongado estrógeno 3 progestagenocontrarresta esta tendencia, probable mente al mejorar el patron de distribucion dela grasa corporal, pues se reducen los depósitos grasos del abdomen.

E"r6&6'ac%6&aLa espironolactona es un antagonista de la aldosterona. riginalmente usada paratratar la hipertensión por su antagonismo mineralocorticoide. -osteriormente, seobservo que las pacientes hirsutas que tomaban este !ármaco presentaban undescenso en el crecimiento del vello, ya que se un#a al receptor androg5nico conuna a!inidad relativa del GA>, comparada con D8. $demás, es un progestágenomuy d5bil, inhibe directamente

Directamente la BJ3reductasa e inhibe las en"imas ?A3 hidro9ilasa y ?A,<=3liasa,ambas necesarias para la s#ntesis androg5nica resultando en un descensomoderado en los niveles de testosterona. La e!icacia del tratamiento con



espironolactona directamente con la dosis, siendo má9ima a dosis de ?== a <==mg7d#a. -osteriormente, se puede dejar una dosis de mantenimiento de <B a B=mg7d#a. 6omo agente nico, la espironolactona es tan e!ectiva como el acetato de6iproterona con estradiol para el tratamiento prolongado del hirsutismo idiopático.

n el %-0, reduce el hirsutismo, pero para las mani!estaciones hormonales ometabólicas es mejor combinarla con un agente antigonadotropico o medicaciónque mejore la sensibilidad peri!5rica a la insulina. De este modo, tambi5n se evitala aparición de polimenorrea e irregularidades menstruales, e9tremadamente!recuentes en )as pacientes que toman espironolactona de !orma e9clusiva.

tros e!ectos secundarios son poliuria habitualmente desaparece en unassemanas3, nauseas, mastodinia, ce!alea y disminución de la libido. %u uso estácontraindicado en la insu!iciencia renal, por el riesgo de hiperpotasemia.

4'%a8daLa !lutamida es un antiandrogeno no esteroideo ampliamente utili"ado en eltratamiento del cancer de próstata. %u a!inidad reUativa por el receptor androgenico es de =.=R>.la dosis habitual es de ?<B a <B= mg dos veces al d#a,siendo conveniente asociar estrogenos, porque la !lutamida carece de e!ectoantigonadotropico. La tolerancia !armacológica es buena, en l#neas generales,siendo el e!ccto secundario más !recuente la sequedad cutánea. tros e!ectosposibles son el descenso de la libido, aumento de apetito e induccion deamenorrea.

l principal problema que presenta es el riesgo de hepato to9icidad, que aparececon menos del =,B> de las pacientes y que aconseja reali"ar un control depruebas de !unción hepática alas dos semanas de iniciar el tratamiento. -or estemotivo, y por su elevado costo, no se encuentra entre los !ármacos de primeraelección para tratar las mani!estaciones del hiperandrogenismo.

La !lutamida a dosis bajas es e!ectiva y segura en adolescentes conhiperandrogenismo ovarico !uncional, para reducir el hirsutismo y los andrógenoscirculantes, el colesterol LDL y los triglic5ridos. %in embargo, no aumenta elcolesterol DL a disminuye la hiperinsulinemia, que son !actores de riesgo deen!ermedad cardiovascular.

4&a"%!rda) !inasterida es un inhibidor de la BJ3reductasa, que bloque la conversiónintracelular de testosterona a dihidrotestosterona.

8iene un e!ecto predominante sobre la isoen"ima tipo <, e9presada en la glándulasebácea. sta isoen"ima tambi5n es la responsable de la masculini"ación del !etovarón y, por tanto, el !enasterida puede causar genitales ambiguos en el !eto varónsi se le adminsitra durante el primer trimestre de embar"ao. La dosishabitualmente utili"ada es de B mg diarios. Los niveles plasmática de testosteronapueden aumentar durante el tratamiento, mientras que los de dehidrotestosterona



disminuyen. -resenta m#nimos e!ectos secundarios gastrointestinales no altera 2aciclicidad menstrual; nicamente debe ser utili"ada con precaución en mujeres enedad !5rtil, advirti5ndoles de la necesidad de usar un m5todo de anticoncepcióne!ica".

n general, el tiramiento !armacológico del hirsutismo requiere per#odosprolongados de administración, advirti5ndose mejor#a cl#nica a partir del tercer ocuarto mes de iniciali"ado. La respuesta en las mani!estaciones androg5nicamenores, como acn5 o seborrea, tiene lugar en !orma más preco". Dado que eltratamiento antiandrógeno constituye una medida sintomática, es convenientecombinar los procedimientos !#sicos que condu"can a la eliminación de!initiva delhirsutismo.

ANOVULACION E IN4ERTILIDAD

La causa de in!ertilidad en las pacientes con %-0 es generalmente la !alta de

ovulación debido a que a los !ol#culos no crecen mas halla de ?=cm. 6omo lamayor#a de los ciclos son anovulatorios, es esencial inducir la ovulación.

-ara regulari"ar el ciclo menstrual, es conveniente elegir un progestágeno de bajaactividad androg5nica, como noretisterona, o anticonceptivos orales. stos!ármacos suprimen la secreción de L y aumenta la producción de %I4,reduciendo la s#ntesis de andrógenos y su !racción libre circulante. educen elriesgo de carcinoma endometrial, que puede ocurrir en presencia de unaestimulación estrog5nica prolongada en ausencia se progesterona.

%in embargo, no conseguimos corregir la ausencia de ovulación. %e les

contraindica en aquellas mujeres con trastornos protrombóticos o en las!umadoras mayores de +B a2os.

l tratamiento de ni2as adolescentes que su!ren de %-0 es e!ectivo con elempleo de preparados combinados de ciproterona y desogestrel, sin e!ectoscolaterales sobre el metabolismo lip#dico.

C%ra%6 d! c'683!&6

l citrato de clomi!eno bloquea la se2al estrog5nica inhibidora en el ejehopotalamohipo!isiario, y aumenta la secreción de :%, la que estimula la s#ntesisde estrógenos; 5stos, a trav5s de un mecanismo de retroalimentación positiva,provocan una descarga de L y la ovulación. La dosis inicial es de B= mg diariosde los d#as < al G del ciclo menstrual y puede aumentarse progresivamente hasta<== mg si no conseguimos inducir la ovulaciGn.

%e estima que un R=> de las mujeres con %-0 consigue ovular con clomi!eno,pero las tasas de embara"o son mucho menores.



%e ha encontrado que, cuando el clomi!eno es administrado desde el d#a < delciclo, ovula A= a RB> de las mujeres tratadas y concibe@= aB=>. -ero, hayembara"o mltiple en ))>, aborto en <+> /los niveles de L y < son más altosluego de tratamiento con clomi!eno1; no aumentan las mal!ormaciones.

%e puede bajar la dosis a <B mg, pero no se debe subir la dosis por encima de?==mg. Las obesas pueden necesitar mayor dosis.

%e monitori"a la terapia midiendo niveles de estrGgeno, seguimiento de los!ol#culos por ecogra!#a y niveles de progesterona ltea /V <= nmol7L1. La !alla en larespuesta se asocia con mayor #ndice de masa corporal y niveles elevados deandrógenos.

$dministrar gonadotropinas corionicas /h641 solo si el !ol#culo no se rompe. 8ener presente la posibilidad de neoplasias de ovario a largo pla"o, cuando seadministra citrato de clomi!eno por más de ?< ciclos.

M!%36r8&a

l empleo de este sensibili"ador de la insulina a dosis de B== a < B== mg por d!aes controversial, pero parece que aumenta la ciclicidad menstrual y la tasa deembara"o. Cna revisión sistemática reciente sugiere que el met!ormina es e!ica"en la induce ion de la ovulación, sola o en combinación con el citrato declomi!endo. Los nuevos agentes sensibili"antes a insulina3las Wglita"onastroglita"ona /descontinuada1, rosiglita"ona y pioglita"ona3, han tambiendemostrado ser e!ectivas en la inducción de la ovulación, pero e9iste temor sobre

sus e!ectos sobre el !eto.

6&ad6%r6&a"

La inducción con gonadotropinas 3gonadotropinas menopáusicas /h(41, homlonaestimulante !olicular /:%1 o :% recombinante se reali"a en los casos de %-0que no ovulan con clomi!eno /alrededor de <=>1 o cuando hay hipersecreción deL o las pruebas poscoitales son negativas por e!ecto antiestrogenico en el mococervical.

$lgunos pre!ieren no administrar gonadotropinas si el clomi!eno !alla en G /enmujeres menores de <B anos1 o ?</mujeres mayores de <B anos1 ciclosovulatorios, y pasar a la !ertili"ación asistida, pues las pacientes resistentes alclomi!eno tambi5n lo son alas gonadotropinas.

-ara la inducción con h(4 o :% en el %-0, se empie"a el d#a B de lamenstruación espontanea o inducida, con la determinación del segundo o tercer d#a que los ovarios no tienen quistes o !ol#culos persistentes y el endometrio es



menor de Gmm. %e puede usar los esquemas creciente (ste$%u$& AB C h(4 o:%, aumentar AB C cada + as d#as luego del d#a ?@ 3primer ciclo3 o d#a A 3ciclossubsiguientes31 = decreciente (ste$%'on& < a + ampollas por + a @ d#as y disminuir a ) ampolla, para mantener el desarrollo !olicular1. $) inicio del desarrollo !olicular hay mas receptores de :%, lo que requiere ?= a +=> mayor dosis de :%

e9ógena; luego se requiere menos, para mantener el crecimiento de los !ol!cu)os.

Las dosis bajas disminuyen la presentación de embara"os mltiples y el s#ndromede hiperestimulacion ovárica /%1, que son más probables en el %-0.

:inalmente, se indicara hormona gonadotropina coriGnica /h641 ?==== /ó B===1 C)( cuando al menos haya un !ol#culo mayor de ?A mm, mejor si es de <=mm, y elendometrio es mayor de Rmm.'o se debe indicar h64 ni mantener relacionesse9uales si es que hay < = mas !ol#culos de ?G mm ó más de @ !ol#culos de más de?@mm.

n a2os recientes, virtual mente todos los ciclos :lH incluyen un agonista de4n, ?=que resulta en mejores tasas de embara"o y menos abortos, que con eluso de solo gonadotropinas.

La hipótesis es que disminuyen los niveles de L que disminuyen la calidad delovocito. tro m5todo utili"a anticonceptivos orales por <R d#as; durante la ltimasemana, la paciente inicia el agonista de 4n. Harios d#as despu5s de terminar los anticonceptivos orales, la mayor#a de pacientes e9perimentara sangrado por disrupción. De acuerdo a los halla"gos en sangre y ecogra!#a, la pacientedisminuye la dosis de agonista de 4n y empie"a una dosis baja degonadotropinas. Las pacientes que usan este protocolo normali"an su relaciGnL7:%, disminuyen los andrógenos y tienen menos hiperestimulación. %inembargo, el pretratamiento con 4na antes de inducir la ovulación con :% noparece mejorar la ovulacion ni la tasa de embara"o en mujeres con %-0 yanovulación.

s conveniente reali"ar monitori"ación ecográ!ica de la mor!olog#a ovárica, porquelas pacientes con %- presentan mayor predisposición para desarrollar s#ndromede hiperestimulacion ovárica. -ara prevenir el % = el embara"o mltiple en laspacientes con %-0, es mejor cancelar el ciclo el d#a R si hay más de A !ol#culosde R o más mm y la relación :%*L es X ?,G

n los pacientes con hiperprolactinemia, la administración previa de cabergolinamejora la respuesta ovárica a la administración de gonadotropinas y reduce elriesgo de s#ndrome de hiperestimulacion ovárica, sin disminuir la tasa deembara"o.



CONCLUSIÓN

Despu5s de hacer un recorrido por los aspectos gen5ticos, moleculares yhormonales del trastorno endocrino con mayor presentación cl#nica en mujeres

jóvenes, podemos concluir la importancia gen5rica de determinar la transición o lainclusión diagnóstica de marcadores moleculares que e9presan un riesgo elevadode desarrollo del s#ndrome secundario a la activación g5nica por los !actoresambientales debido a la representación de grandes potencialidades m5dicas yterap5uticas de aplicación en el quehacer del m5dico general y del especialista.6on ello, se posibilita una apro9imación diagnóstica integradora y completa en un!uturo mediato, con !ácil acceso y oportunidad para las pacientes y sus !amilias.

6omo producto de dicha transición, emerge la necesidad de implementar medidaspreventivas orientadas al cambio en los estilos de vida que incluyen el controlm5dico de peso, actividad !#sica regulada e ingesta calórica que responda al per!ilmetabólico de cada paciente. 6on ello, se impacta en la salud pblica en relacióna la en!ermedad cardiovascular, principal causa de mortalidad en nuestro medio, ypermite al personal de salud establecer acciones diagnósticas tempranas, iniciar un tratamiento oportuno y propender por una rehabilitación ampliada.



RE4ERENCIAS ILIOR4ICAS

Uos5 -acheco omero. 4inecolog#a bstetricia y reproducción.%#ndrome de ovario -oliqu#stico. %egunda edición editorial - %$6. -er.

-ág. <F+ 3 +=?

Sindrome de Ovario Poloquístico

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