Intervención en el dolor del miembro fantasma

1. Amputaciones

Introducción

La amputación es   el   corte   y   separación   de   una   extremidad   del   cuerpo  mediante traumatismo (también llamado avulsión) o cirugía. Como una medida quirúrgica, se la utiliza   para   controlar   el   dolor   o   un   proceso   causado   por   una   enfermedad   en   la extremidad afectada, por ejemplo un tumor maligno o una gangrena. En ciertos casos, se la realiza en individuos como una cirugía preventiva para este tipo de problemas. 

En algunos países, la amputación de las manos o los pies es utilizada como una forma de  castigo  para   los   criminales   y   en   ciertas   culturas   o   religiones,   se   realizan amputaciones menores o mutilaciones como parte de rituales.

La amputación es un problema real que sitúa al paciente en circunstancias negativas 

tanto causadas por el dolor físico como por la discapacidad o invalidez percibida.

Clasificación

Traumáticas:   La   amputación   traumática   se   da   cuando   por   accidente   o 

enfermedad,   la  persona sufre   la   lección  de uno o  varios  de  sus  miembros. 

Puede ocurrir por corte, avulsión o aplastamiento. En general son el resultado 

directo de accidentes laborales, deportivos, de tráfico o terroristas.

Congénitas:   Se   da   cuando   el   niño   nace   con   una   o   varias   extremidades 

incompletas.  Las principales  causas son por:  agentes  ambientales,  químicos, 

radiaciones, drogas, tabaquismo, alcoholismo, medicamentos ingeridos por la 

madre, infecciones o enfermedades de la madre. 

Por enfermedad: 

o Enfermedades   vasculares:   representan   la   causa   más   frecuente   de 

amputación   en   el   paciente   geriátrico   (75-85%   total),   destacando   la 

arteriosclerosis y la diabetes mellitus como complicación más frecuente.

o Cáncer:   se   realizan  para   eliminar   tumores  malignos   agresivos   así   como 

evitar metástasis

o Neoplasia/tumor:   afectan   sobre   todo   a   jóvenes   y   suelen   ser   causa   de 

amputaciones altas.

o Infecciones: la amputación por esta causa puede presentarse en casos de 

infecciones potencialmente mortales donde el único modo eficaz de tratar 

la infección y salvar la vida del enfermo es amputar la parte gravemente 

infectada. Ejemplos: gangrena gasesosa.

Porcentaje  Congénitas:   60%   y   Adquiridas:   40%   (Traumatismos,   neoplasias   e 

infecciones)

La causa más frecuente de amputación en el paciente geriátrico es por enfermedades 

vasculares y en el paciente joven son por los traumatismos, los defectos congénitos y 

los tumores.

La mayoría de amputaciones de miembro inferior tienen un origen vascular mientras 

que las de miembro superior tienen como principal causa los traumatismos.

Consecuencias/características

Características físicasEl nivel de amputación: es el nivel electivo al cual se debe realizar la amputación para obtener un muñon útil para el proceso de protetización. 

Las   amputaciones,   en   general,   deben   ser   realizadas   manteniendo   la   mayor cantidad de miembro posible, así por ejemplo es deseable en un amputación de miembro inferior que esta sea por debajo de la rodilla a que sea por encima de esta, lo que se decide de acuerdo con la severidad de la enfermedad que causa la 

indicación del procedimiento, el pronóstico del miembro afectado y los exámenes paraclínicos.

Características motoras

Se debe  tener  en cuenta  que  las  características  y  consecuencias  a  nivel  motriz 

dependerán   si   la   afectación   del   miembro   es   unilateral   o   bilateral.   Si   se   ha 

amputado el miembro dominante, y el paciente se ve forzado a utilizar el mimebro 

no   dominante,   puede   presentar   incoordinación.   La   pérdida   de   determinados 

miembros  dificulta   la   realización de estiramientos  y/o calentamiento de ciertos 

músculos próximos a la amputación. Como por ejemplo va presentar las siguientes 

dificultades si presenta:

o Amputación de una/dos manos

- Dificultades   en   las   habilidades   físicas   básica(   manipulaciones, 

lanzamientos, recepciones).

- Dificultades en la motricidad fina .

- Mala coordinación óculo-manual.

o Amputación de un miembro o dos miembros superiores

- Pérdida   del   centro   de   gravedad   repercutiendo  negativamente   en   el 

equilibrio y en la motricidad gruesa. 

- Dificultades en habilidades físicas básica (manipulaciones, lanzamientos, 

recepciones, giros, caídas, deambulación, marcha y carrera).

o Amputaciones de un miembro inferior o dos: dependiendo de la ayuda técnica 

que se utilice (silla de ruedas, muletas, prótesis, etc) las dificultades van a ser 

distintas,   pueden   ir   desde   una   vida   normalizada   con   prótesis   desde   el 

nacimiento hasta graves dificultades motrices, como:

- Pérdida   del   centro   de   gravedad   repercutiendo  negativamente   en   el 

equilibrio y en la motricidad gruesa. 

- Dificultades en las habilidades físicas básicas (despalazamientos, giros, 

caídas, marcha, carrera).

- Dificultades   en   la   coordinación   dinámica   general   y   condición   física 

general mermada.

Características cognitivas

 Las características de la personalidad del paciente pueden afectar en su proceso de 

adaptación.  Son sujetos con personalidad ansiosa,  o con tendencia  a somatizar   los 

conflictos emocionales, son más propensos a generar ansiedad antes y después de la 

amputación. La depresión y la ansiedad pueden influir en la percepción y la tolerancia 

del dolor post quirúrgico y del dolor fantasma.

Características emocionales 

o Pérdida de autoestima.

o Fase de negación: no acepta lo sucedido

o Fase de enojo: buscara culpables, se auto culpa.

o Fase   depresiva:   cambios   de   estado   de   ánimo,   ansiedad,   tristeza, 

desesperación, pesadilla, insomnio.

o Síndrome   del  miembro   fantasma:   sensación   del   paciente   que   continua 

sintiendo la extremidad amputada.

Características sociales

o Pérdida de estética.

o Pérdida de oportunidades educativas y laborales. 

o Fase de adaptación y aceptación: poco a poco se reintegraran a la sociedad.

2. Síndrome de miembro fantasma

La sensación de miembro fantasma fue descrita por primera vez en 1511 por A. Paré, 

cirujano militar francés. El concepto de dolor de miembro fantasma fue descrito por 

primera vez por Mitchell, en el año 1872, que publicó un estudio a largo plazo sobre 

los amputados de la Guerra de Secesión. 

Las sensaciones del dolor de miembro fantasma han sido descrita clásicamente como 

percepciones de experiencias  individuales que relataban pacientes en  los cuales un 

miembro o un órgano había perdido la relación física con el cuerpo

El síndrome de miembro fantasma es un término diferente al anteriormente descrito, 

por   cuanto   incluye   todas   las   sensaciones   excepto   el   dolor,   que   acompañan   a   la 

ausencia total o parcial de un miembro. 

Las sensaciones de miembro fantasma pueden aparecer inmediatamente después de 

la amputación o de forma tardía, pero el dolor de miembro fantasma suele aparecer 

en la primera semana postamputación, y habitualmente evoluciona con una reducción 

tanto de la frecuencia como de las crisis de dolor, pero en ocasiones el dolor puede 

persistir durante años. 

El dolor de miembro fantasma se describe habitualmente como quemante o como una 

sensación extraña que puede ser extremadamente angustiosa para algunos pacientes, 

aunque la descripción exacta de la misma puede presentar características individuales 

muy diferentes. Sensaciones frecuentemente descritas como dolorosas son: calor, frío, 

picores, sensación de opresión, falta de tacto y hormigueo. 

Otro   aspecto   a   destacar   es   que   habitualmente   los   pacientes   suelen   notar   las 

sensaciones de miembro fantasma de forma más intensa en las partes distales de la 

extremidad fantasma. Estos fenómenos se pueden producir después de mastectomías, 

extirpaciones de órganos o extracciones dentarias. 

En  los  pacientes  amputados,  no son raras   las  alteraciones  psicológicas  del  tipo de 

estrés,   ansiedad   y   depresión,   que   pueden   relacionarse   con   el   dolor   referido   al 

miembro   pedido.  

Muchos autores apoyan la teoría de que la pérdida de un miembro se relaciona con 

alteraciones   psicológicas   que,   si   se   asocian   a   dolor   crónico   y   trastornos   de 

dependencia,   desencadenan  problemas   biopsicosociales.   Así,   en   los   pacientes   con 

síndrome   de   dolor   del   miembro   fantasma,   son   frecuentes   la   rigidez,   actitudes 

compulsivas y las crisis de autoconfianza. 

Fenomenología del miembro fantasma

Después de una amputación, es muy frecuente, hasta en un 90% de los casos, seguir 

percibiendo el miembro perdido. Pero habitualmente, conforme pasa el tiempo, esta 

sensación va desapareciendo. Cuando persiste durante años, puede aparecer de forma 

intermitente bajo ciertas condiciones

En   la   descripción   del  miembro   fantasma   es   importatne   distinguir   dos   grupos   de 

alteraciones:

-En  primer   lugar,   la   experiencia   del  miembro   fantasma   como  una  percepción   del 

miembro   amputado   en   lo   que   se   refiere   a   sus   características   espaciales.   En   este 

sentido constituiría la persistencia del esquema corporal.

-En   segundo   lugar,   a   diferencia   de   lo   anterior,   estaría   las   sensaciones   percibidas 

procedentes   del  miembro   fantasma   (parestesias,   dolor,   sensación   de   pesadez,   de 

calor, de frío, calambres…). 

La experiencia de miembro fantasma es extremadamente realista en las fases iniciales 

y, en consecuencia, el enfermo con un miembro amputado puede cometer muchos 

errores.   Conforme   pasa   el   tiempo   se   va   produciendo   un   reajusta,   y   los   errores 

cometidos previamente se dejan de producir. Sin embargo, un hecho impresionante es 

que, en los sueños, los pacientes no se sienten amputados.

El   miembro   fantasma   está   constituído   por   componentes   somestésicos.   Toda   la 

información   somestésica   de   tamaño,   longitud,   peso   posición   y   movimiento   está 

presenta. 

Inicialmente,   la   posición   del   miembro   fantasma   puede   asumir   tanto   la   posición 

relajada como contraída; en éste último caso, suele ser similiar a una espasticidad tras 

una hemiplejia.

El miembro fantasma se hace de forma gradual mas pequeño y peor definido, y la 

porción   distal   que   permanece   estable   se   aproxima   finalmente   al   muñón   hasta 

desaparecer dentro del mismo. Hay que hacer notar sin embargo, que antes de que 

esto suceda, el miembro fantasma ya ha comenzado a desaparecer, sobre todo en las 

zonas situadas entre las grandes articulaciones. 

Trucos y consejos

- El SMF es más soportable cuando se está usando la prótesis. Utilízala todo el tiempo 

que se pueda, manteniendo una higiene escrupulosa del muñón y del encaje.

-Siempre, antes y después de colocar la prótesis, masajear durante un buen rato el 

muñón con una esponja áspera.

-El control mental es importante. Tratar de fijar la mente en otra cosa cuando le duela 

(leyendo, escuchando música, hablando con alguien…).

-Los baños de contraste pueden suavizar el dolor.

-Golpetear el muñón todos los días con un saquito de arena y otra cosa de textura 

áspera. 

-El  dolor  es  peor  cuando el  muñón está   frío.  Si  notas  esa  sensación  masajéalos  o 

colócate compresas calientes. 

-Mirarse atentamente durante un buen rato desnudo frente al espejo puede ser una 

buena  opción.   Se   trata  de   convencer  a   tu   cerebro  a   través  de   la   vista  de  que   le 

miembro no existe, para facilitar su reorganización. 

3. La técnica de la caja espejo

Historia

La caja espejo fue  inventada por Vilayanur S. Ramachandran para ayudar a aliviar el 

dolor del miembro fantasma, en el que los pacientes sienten que tienen un miembro 

está   presente   a   pesar   de   estar   amputado.  Para   entrenar   al   cerebro,   y   por   tanto 

eliminar la parálisis, Ramachandran y Rogers-Ramachandran (Ramachandran, Rogers-

Ramachandran y Cobb, 1995) crearon la caja espejo.

Vilayanur S. Ramachandran es neurólogo en EEUU además de profesor y director del 

Laboratorio   del   Cerebro   y   Percepción   de   la   Universidad   de   California,   San   Diego 

(UCSD),  profesor   adjunto  en  el   Instituto   Salk  para   Estudios  Biológicos   en   La   Jolla, 

California,   y   del   Programa  de  Ciencias  Cognitivas  en   la  UCSD.  Es  uno  de   los  más 

famosos  y   reconocidos   investigadores  del   cerebro,  por   cuyos  estudios  ha   recibido 

honores científicos como la medalla de oro de la Universidad Nacional de Australia 

(1998) y la membresía del All Souls College, en Oxford. Entre sus principales áreas de 

investigación   se   encuentran   las   neurociencias   cognitivas,   la   neurología 

comportamental -el estudio de los déficits perceptuales y cognitivos en los pacientes 

neurológicos- plasticidad neural y miembros fantasma, rehabilitación psicofísica visual, 

fenómenos de cognición y percepción.

Su obra “Phantoms in the Brain: Probing the Mysteries of the Human Mind” [traducida 

al español como “Fantasmas en el Cerebro. Los misterios de la mente al descubierto” 

(Editorial Debate, Madrid, 1999)], en coautoría con Sandra Blakeslee, fue seleccionada 

como “una de las mejores de 1998” por The Economist y fue finalista por el Premio al 

Libro promovido por  Los  Angeles  Times.  Allí  abordan una teoría  neurológica  de  la 

mente y del yo y ofrecen explicaciones para algunas de  las más extrañas dolencias 

físicas   de  origen  neurológico.   Ramachandran   y  Blakeslee   afirman  que,   cuando   los 

miembros   fantasma  que  algunas  personas   con  brazos  o  piernas  amputados   creen 

poseer (incluso al punto de sentir dolor), las zonas del cerebro relacionadas con esas 

funciones quedan “desocupadas”. Entonces, las zonas neurológicamente adyacentes 

(correspondientes a otras partes del cuerpo) se “expanden”, dando “trabajo” al área 

desocupada.   El   resultado   es   que   aparecen   esas   extrañas   sensaciones   donde   el 

miembro “ya no está”. En el libro explican cómo controlar esas percepciones. Si una 

“mano fantasma” “pica” y uno se quiere rascar,  por ejemplo,   la molestia se calma 

¡rascándose   en   la  mejilla!  Moraleja:   las   “ciencias   duras”,   a   veces,   pueden   arrojar 

resultados tan sorprendentes como la más fantástica de las pseudociencias.

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=4Gwl_WIihNc

Desarrollo

La caja espejo es una caja con dos espejos en el centro (uno en cada sentido) donde el paciente introduce el miembro sano en un lado, y el amputado en el otro, entonces mira en el lado donde está el miembro sano. Por lo que al mover el miembro sano, lo verá   reflejado   en   el   espejo,   haciendo   como   si   el  miembro   fantasma   también   se moviera.

Un diagrama de una caja espejo. Un paciente  inserta su mano en un agujero, y su 

miembro   fantasma   en   el   otro.   Visto   desde   cierto   ángulo,   se   engaña   al   cerebro 

haciéndole pensar que ve dos manos completas.

A través del uso de la retroalimentación visual, hace posible al paciente "mover" el miembro fantasma, y eliminar las posiciones potencialmente dolorosas. Mediante el uso   de   feedback   visual   artificial   es   posible   que   el   paciente   "mover"   el  miembro fantasma,   y  para   aflojar   las   posiciones   potencialmente   dolorosas.   Entrenamiento repetido   en   algunas  materias   ha   llevado   a  mejorar   a   largo   plazo,   y   en   un   caso excepcional, incluso a la eliminación total de la extremidad fantasma entre la mano y el hombro (de modo que la mano fantasma estaba colgando de los hombros).

Explicación esquemática de la caja espejo. El paciente introduce el miembro en un lado de la caja (en este caso, la mano derecha) y el miembro amputado en el otro lado. Debido al espejo, el paciente ve el reflejo de la mano buena en el lugar donde se encontraría el miembro perdido (indicado con menor contraste). El paciente recibe una retroalimentación visual artificial de que el miembro "resucitado" se está moviendo a la vez que la mano sana.

Hace poco, la realidad virtual se ha utilizado para combatir el malestar causado por el síndrome del  miembro  fantasma.  Científicos  de   la  Universidad de Manchester  han demostrado  que   el   dolor   del  miembro   fantasma  puede   ser   relevado  por   unir   las extremidades reales de la víctima a una interfaz que les permite ver dos extremidades se mueven en una simulación por computadora. Esto funciona con un principio similar a   la   técnica   de   caja   de   espejo   en   el   que   la   corteza   somatosensorial   está   siendo "engañado" a excepción de que la ilusión es más fuerte.

Efectividad 

Aunque el uso de la terapia se ha mostrado efectiva en algunos casos aunque no hay ninguna teoría aceptada de cómo funciona. En un estudio del 2010 sobre el dolor del 

miembro fantasma, Martin Diers y sus compañeros descubrieron que "En un ensayo controlado y aleatorio que usaba imágenes motoras graduadas y el entrenamiento con el espejo, los pacientes con síndrome de dolor regional complejos o dolor de miembro fantasma mostraron una disminución del  dolor así  como una mejora de  la función post-tratamiento   en   el   seguimiento   de   6  meses.   Este   estudio   descubrió   que   las imágenes especulares no producían actividad cortical significativa en pacientes con el miembro   fantasma   y   concluyó   que   "El  método   óptimo  para   alterar   el   dolor   y   la representación cerebral,  y   los mecanismos cerebrales que subyacen los efectos del entrenamiento   con   espejos   o   las   imágenes   motoras   graduadas,   aún   no   están claros"(Diers et al., 2010).

Una   serie   de   pequeños   estudios   de   investigación   han   mostrado   resultados alentadores, sin embargo, no hay un consenso sobre la efectividad de la terapia con espejo. Las revisiones de las investigaciones publicadas por Moseley (Moseley et al., 2008) y Ezendam (Ezendam et al, 2009) concluyen que gran parte de las pruebas que apoyan   la   terapia   con   espejo   es   anecdótica  o   viene   de   estudios   con  una   calidad metodológica débil. En el 2011, una revisión a gran escala de la literatura espejo por terapia   con   Rothgangel   (Rothgangel   et   al.,   2011)   resumió   la   investigación   de   la siguiente manera:

“Para el accidente cerebrovascular hay una prueba de calidad moderada de que la MT

(Mirror Therapy) como intervención adicional mejora la recuperación de la función del

brazo, y una prueba de baja calidad con respecto a la función del miembro inferior y el

dolor tras un accidente cerebrovascular. La calidad de las pruebas en pacientes con

síndrome de dolor regional complejo también es baja. No se pueden hacer conclusiones

definitivas. Se conoce poco de qué pacientes son más propensos a beneficiarse de MT, y

cual es la mejor forma en la que debe ser aplicada la MT. Los estudios futuros con

descripciones claras de protocolos de intervención deben enfocarse en medidas de

resultado estandarizadas y registrar sistemáticamente los efectos adversos.

(Rothgangel et al., 2011)”

4. Caso clínico

Varón de 41 años, de nacionalidad rumana. Reside en Zaragoza desde hace 12 años, con su mujer, ama de casa, y sus dos hijas adolescentes. En su trabajo desempeña funciones de pintor industrial, carretillero y montador, durante el desarrollo de las cuales, sufre el 19/12/2011 un accidente en su mano dominante. Acude a Mutua de Accidentes de Zaragoza “MAZ” tras inyección de pintura a presión en el 3er dedo de la mano derecha. Presenta una herida inciso contusa en la cara palmar de la segunda falange con edema, palidez, hipoestesia, entumecimiento y dolor que se irradia por la 

cara palmar de la mano en el recorrido del aparato flexor. Tras tres días, aparece necrosis del dedo y se procede a la amputación estética de dicha falange. Aunque es tratado con anestesia de plexo braquial y continua tratamiento medicamentoso con: Lyrica 300mg/día, Palexia 100mg/día, Cymbalta 60mg/día, Pontalsir 102,5mg/975mg/día; desarrolla dolor de miembro residual y sensación de miembro fantasma. A raíz del accidente, se encuentra de baja laboral percibiendo por ello una pensión equivalente al 75% de su sueldo en activo. Tras mes y medio de inmovilización, ingresa en febrero en la unidad ambulatoria de 

rehabilitación de dicho hospital.

Se estudia el caso del sujeto que recibe tratamiento de Terapia Ocupacional mediante la caja espejo como método de retroalimentación visual en DMF por amputación de la tercera falange de su mano dominante. Se asumen las limitaciones del caso, ya que la sobrerrepresentación de los dedos en la corteza sensorial dificulta la eliminación de las memorias somatosensoriales responsables del dolor y por ende, la recuperación del control volitivo sobre los movimientos del dedo y la eliminación del DMF, resulta más dificultosa. Además el tiempo dedicado a la técnica durante el tratamiento se restringe por dificultades técnicas y el paciente no puede desarrollar estas actividades en su casa cuando aparecía DMF, como es lo indicado.

A pesar de todo, los resultados apuntan que tiene un efecto positivo. Mejora ciertos aspectos valorados y se registra una disminución en: intensidad inicial del dolor en un 30%, percepción de las sensaciones dolorosas de tipo pulsaciones y entumecimiento, intensidad media y afectación del dolor en las últimas 24 horas, interferencia del dolor en relación con otras personas y en capacidad de diversión, dolor corporal e hipersensibilidad en zona cicatricial. Además, no se registran sentimientos de moral baja en el último mes, recupera el uso de   la   extremidad   dominante   durante   la   realización   de   actividades   unimanuales   y aumenta la intensidad de las actividades del tratamiento.

5. Conclusión

El   tratamiento de este  síndrome es,  en  muchas  ocasiones,  de gran complejidad,  y requiere un enfoque multimodal y multidisciplinar que conlleve un alivio satisfactorio del dolor y una mejoría funcional. 

6- Bibliografía

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