Síndrome Hemolítico- urémico asociado al uso de Gemcitabina.

Diálogos morfo-funcionales II

Académica: Dra. Carolina MirandaIntegrantes: Nicolás Ávila, Constanza Valenzuela, Franco Bozo, Daniel Toro, Catalina Del Pino,

Andrea Soto, Dariel Quevedo, Fabián Trujillo, Camila Muñoz, Marco Morales, Felipe Zarama

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Contextualización del Caso

Presentación caso clínico Discusión

Contextualización del Caso

(SHU) se caracteriza clínicamente por

Anemia hemolítica microangiopática

Trombocitopenia

Injuria renal aguda

Test Coombs positivo

Diversas etiologías

Infecciones entéricas, formas familiares

Enfermedades autoinmunes, trasplante de médula ósea

Embarazo, neoplasias diseminadas

Infecciones por VIH y drogas3-10.

Últimos años Casos de SHU asociado a gemtabicina (GEM)

Introducida el año 1996 para tto de cáncer pancreático irresecable o metastásico

Contextualización del Caso

Se ha utilizado también en

Cáncer pulmonar de células no pequeñas, linfoma

Cáncer de ovario, mama, hígado, vía biliar y vejiga

Varía entre 0,008% y 2,2% de los pacientes tratados con la droga. Se

asocia a Falla Renal con necesidad de diálisis y posee alta mortalidad.

Búsqueda rutinaria de manifestaciones clínicas del

SHU previa administración de GEM permite sospechar

oportunamente el trastorno, muchas veces se revierte solo

al dejar de adminístralo

Se presentara un caso de SHU por GEM en que el diagnóstico clínico-patológico…

Contextualización del Caso

Caso Clínico.

Paciente de 60 años, sin antecedentes mórbidos, a quien en

una tomografía computada de abdomen efectuada por dolor

abdominal, se le encontró un carcinoma de 2 cm localizado en

la cabeza del páncreas. Fue sometido a una operación de

Whipple. Había dos adenopatías regionales con metástasis de

carcinoma y no existía diseminación a distancia.

1.- Linfáticos Superiores: a lo largo del borde superior del cuerpo. 2.- Linfáticos Anteriores: descendentes, se dirigen a los ganglios mesentéricos superiores. 3.- Linfáticos Izquierdos: hacia el hilio del bazo. 4.- Linfáticos Cefálicos: agrupados alrededor de las arcadas Pancreatoduodenales, delante y detras de la cabeza

Cirugía de Whipple

Caso ClínicoTres meses después de la operación se inició quimioterapia con

GEM. Después de recibir 11 dosis de GEM, transcurridos 4

meses de su inicio y habiendo recibido una dosis total

acumulada de 16.400 gr (9.318mg/m2), presentó edema

palpebral y de tobillos e hipertensión arterial de hasta 160/110

mmHg.

Gemcitabina (GEM).• La Gemcitabina pertenece a la categoría de fármacos llamados

antimetabolitos. • Los antimetabolitos son sustancias muy similares a las sustancias normales

que se encuentran dentro de la célula. Cuando las células incorporan estas sustancias a su metabolismo celular, pierden la capacidad de dividirse. Los antimetabolitos son específicos al ciclo celular. Atacan las células en fases muy específicas del ciclo.

• Antagonistas de la pirimidina: 5-fluoruracilo, floxuridina, citarabina, capecitabina y gemcitabina

Los exámenes de laboratorio mostraron hematuria microscópica (26

50 hematíes por campo), proteinuria (1.740mg/24 h), cilindruria

granulosa, ascenso de la creatinina sérica hasta un máximo de 2,0

mg/dL con caída del clearance de creatinina a 52 ml/min/1,73 m2

(medi- do) a los 21 días de la última dosis. Previo a ello se había

observado anemia progresiva (hemoglobina 6.0 g/dL) y

trombocitopenia (20.000 mm3), que se atribuyeron a mielodepresión

por GEM.

La bilirrubinemia total ascendió a 1,79 mg/dL, la directa a 0,93

mg/dL y la LDH a 701 U/L (VN:125-243), lo que se interpretó como

secundario a toxicidad hepática por GEM. Se suspendió la

administración de nuevas dosis de GEM, se prescribió furosemi- de

para controlar el edema y olmesartán para el manejo de la

hipertensión arterial.

Exámenes.

• Orina: Hematuria – Proteinuria – Cilindruria – Clearance Creatinina

• Sangre: Creatinina – Hemoglobina – Plaquetas – Bilirrubina – LDH

Laboratorio.• Hematuria: 0 a 2 hematíes por campo v/s 26 a 50 • Proteinuria: 80 mg v/s 1740 mg

Creatinina sérica: 0,8 a 1,4 mg/dl. v/s 2,0 mg/dL• Clearance Creatinina: 52 ml/min/1,73 m2 v/s 97 a

137ml/min/m2 (hombres; mujeres: 88 a 128 ml/min.)• Hemoglobina: hemoglobina 6.0 g/dL v/s hombre: de 13.8 a

17.2 gramos por decilitro (g/dL)• Plaquetas: 20.000 mm3 v/s 150.000 a 400.000 por mm3• Bilirrubina: 1,79 mg/dL, la directa a 0,93mg/dL v/s Bilirrubina

total: 0.3 a 1.0 mg/dL

Bilirrubina directa (también llamada conjugada): 0 a 0.3 mg/dL

Hematíes por campo.

Cilindruria Granulosa: Sugieren descamación y lesión tubular.

Granuloso

EritrocíticoHialino

Leucocitario

Creatinina.

• Subproducto químico de la creatina. La creatina es un químico producido por el cuerpo y que se utiliza para proporcionarle energía principalmente a los músculos.

• Este examen se realiza para ver qué tan bien funcionan los riñones. La creatinina es eliminada del cuerpo completamente por estos órganos. Si la función renal es anormal, los niveles de creatinina se incrementan en la sangre, debido a que se elimina menos creatinina a través de la orina.

Estando el recuento de plaquetas sobre 100.000 mm3 se efectuóuna biopsia renal percutánea que mostró hallazgos característicosde una microangiopatía trombótica crónica activa.

Caso Clínico.

Microangiopatía trombótica crónica.

-Microscopia óptica

Presencia de glomérulos con numerosos dobles contornos en sus asas capilares y arteriolas, con intensa disminución de su lumen, hiperplasia concéntrica de miocélulas y depósito hialino mural sugerente de material microtrombótico incorporado en su endotelio y pared.

-El examen de inmunofluorescencia:

No mostró presencia de

complejos inmunes en los glomérulos

Caso Clínico

Microscopia electrónica confirmó:

-Alteraciones glomerulares encontradas en la microscopia óptica. en especial.-Presencia de múltiples dobles contornos con interposición celular y expansión acentuada de la lámina rara interna de la membrana basal por material electrón-lúcido y detritus subendotelial.-Todas estas alteraciones se encontraron en ausencia dedepósitos densos de tipo complejo inmune.

Caso Clínico

Control después de 10 semanas.-Después de la última dosis de GEM= HB 12,3 g/dL.Plaquetas 147.000 mm3.Leucocitos 4.700 mm3.Creatinina sérica 1,18 mg/dl.Clearance de creatinina 85 ml/min/1,73 m2.LDH normal.

Caso Clínico

Discusión. 1 dosis semanal en 3 de cada 4 semanas.

Depresión de la Medula Ósea.Anormalidades de función hepática.Síntomas similares a influenza.Exantema cutáneo.Nauseas y vómitos.

Efectos secundarios

Dosis.

SHU asociado a GEM.

Manifestaciones clínicas.

-Hipertensión arterial.-Anemia purpura o sangrado de mucosas.-Disnea.-Edema periférico.-Edema pulmonar no cardiogénico.-Derrame pleural.-Hematuria macroscópica.-Ictericia.-Exantema cutáneo.-Livedo reticularis.-Síntomas neurológicos-Fiebre.

SHU asociado a GEM.

Exámenes de laboratorio.

-Anemia Hemolítica Microangiopática.-Trombocitopenia.-Ausencia de coagulación intravascular diseminada.-Disfunción renal.

-Después de 5 a 7 meses de iniciado el tratamiento.-Después de la octava dosis o al alcanzar una dosis acumulada de 2000 mg/m2

-Alteraciones Hematológicas después de la quinta dosis de GEM (9318 mg/m2).-Aparición aguda de un síndrome nefrítico.

Paciente:

Tratamiento.-Suspensión de GEM. -Antiplauqetarios. -Hipotensores. -Rituximab.-Diuréticos. - Inmunoglobulinas.-Plasmaferesis. -Transfusiones.

Hipótesis.

• La fisiopatología del SHU asociado a GEM no está bien aclarada existiendo varias hipótesis.

I.- De tipo inmune.II.-Injuria directa a la célula endotelial de los capilares.III.-Producción de anticuerpos contra la enzima ADAMTS-13.

Conclusión.

• La mortalidad de los pacientes con SHU varía entre un 15 -70%.

• Advertir sobre este poco común pero graves efecto secundario del GEM.

• Medir presión arterial y tomar exámenes de laboratorio ante de una nueva dosis o que presentan alguna patología asociada o que reciben cisplatino conjuntamente.

Bibliografía1-Vega, Jorge, Parodi, Christian, Méndez, Gonzalo P, & Goecke, Helmuth. (2013). Síndrome hemolítico-urémico asociado al uso de gemcitabina: Caso clínico. Revista médica de Chile, 141(6), 797-802. Recuperado en 30 de junio de 2015, de http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872013000600016&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0034-98872013000600016.