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Concepto

Enfermedad multiorgnica dominada porhipotensin que amenaza la vida, secundariaa la infeccin por Staphylococcus aureus o porStreptococcus pyogenes.

Etiologa

El SST mediado por S. aureus (SSTSa) estcausado por cepas productoras de toxina 1 deSST, y la mayora de estas cepas producentambin al menos una de las enterotoxinas;se han descrito algunos casos de SSTSa nomenstrual negativos para toxina 1 de SST. Lamayora de los casos de SST mediado porS. pyogenes (SSTSp) pertenecen a los tipos M1, 3, 12 y 28, y suelen producir al menos unade las siguientes protenas superantignicas:

Exotoxina A.

Exotoxina B.

Exotoxina C.

Factor mitognico.

Superantgeno estreptoccico.

Epidemiologa

En la mitad de los casos no puede demostrar-se una puerta de entrada en la infeccin porS. pyogenes y con frecuencia comienza con untraumatismo menor que puede, incluso, nohaber llegado a romper la piel. La varicela y la

gripe facilitan la entrada del germen. ElSSTSp es ms frecuente en los nios mspequeos y podra tener una incidencia globalde 10 a 20 casos / 100.000 individuos. Consti-tuyen factores de riesgo:

HIV.

Cardiopata crnica.

Diabetes mellitus.

El perodo de incubacin del SSTSp dependede la va de adquisicin de la enfermedad y sehan descrito casos que han debutado 14 horasdespus del contagio. Los "contactos" tienenms riesgo de desarrollar enfermedad que lapoblacin general, pero sigue siendo un riesgomuy bajo. El pronstico final de la enferme-dad depende en gran medida de la presenciade una enfermedad invasiva como fascitisnecrotizante, miositis o neumona. Son raraslas recurrencias.

Los casos de SSTSa fueron inicialmente aso-ciados al uso de tampones en mujeres mens-truantes; actualmente los casos asociados aluso de tampones suponen menos del 50%. Esfrecuente la colonizacin por S. aureus pro-ductor de toxina 1, y se supone que esta colo-nizacin dara lugar a la formacin de anti-cuerpos que confieren inmunidad, de modoque ms del 90% de los adultos tienen anti-cuerpos frente a esta toxina. No es frecuentela transmisin persona-persona de estos gr-menes. El perodo de incubacin depende dela va de adquisicin de la enfermedad ypuede ser tan corto como de 12 horas en casos

Sndrome del shock txico (SST)

Ral Gonzlez Montero

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posquirrgicos. La mortalidad con tratamien-to adecuado es inferior al 5%. Son frecuenteslas recurrencias en los casos asociados al usode tampones en chicas adolescentes.

Clnica

Los hallazgos comunes del SST independien-temente de su etiologa son:

Fiebre.

Hipotensin rpidamente progresiva.

Fracaso renal rpidamente progresivo.

Fracaso multiorgnico.

En el SSTSp, el dolor es de aparicin brusca eintenso y habitualmente precede a los hallaz-gos clnicos que suelen estar presentes, comoabscesos, celulitis, miositis o fascitis necroti-zante. El dolor, que habitualmente se refiere a

una extremidad, puede, no obstante, mimeti-zar una peritonitis, una enfermedad plvicainflamatoria, un infarto de miocardio, unapericarditis o una neumona. Es muy raro,aunque posible, que se desarrolle un SSTSp apartir de una faringitis. No hay signos deinfeccin de tejidos blandos en el 20% de loscasos. Pueden estar presentes sntomas seudo-gripales y estados confusionales. En el SSTSaes menos frecuente la aparicin de signoslocales de infeccin y, en cambio, se asociams a la presencia de cuerpos extraos, ya seaun tampn vaginal u otros. El SSTSa sueleasociar diarrea acuosa abundante, vmitos,eritrodermia generalizada, infeccin conjun-tival y mialgias intensas. En ambos casospuede haber infecciones invasivas como oste-omielitis, artritis y endocarditis.

En la tabla I se da la definicin de caso deSSTSa, y en la tabla II, la de SSTSp.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA I. Definicin de caso de SST estafiloccico

1. T 38,9 C2. Exantema: eritema macular difuso3. Descamacin: 1-2 semanas tras el inicio, especialmente en palmas y plantas4. Hipotensin: presin sistlica p5; cada ortosttica en la presin sangunea diastlica de 15 mm Hg de

posicin supina a posicin sentado; mareo o sncope ortosttico5. Afectacin multiorgnica comprometiendo tres o ms de los siguientes:

Gastrointestinal: vmitos o diarrea al inicio de la enfermedad Muscular: mialgia grave o CK > 2 veces el valor normal Alteracin mucosa: vaginal, orofarngea o hiperemia conjuntival Renal: urea o creatinina sricas > 2 veces el valor normal o sedimento urinario con > 5 leucocitos / campo

en ausencia de ITU Heptica: bilirrubina total, AST o ALT > 2 veces el valor normal Hematolgica: plaquetas < 100.000 / mm3

SNC: desorientacin o alteraciones de la conciencia sin focalidad en ausencia de fiebre e hipotensin6. Negatividad en las siguientes pruebas:

Cultivo de sangre, farngeo, LCR; el hemocultivo puede ser (+) para S. aureus Serologa de leptospira o sarampin

Clasificacin del caso: Probable: Presencia de 5 de los 6 hallazgos mencionados Confirmado: Presencia de los 6 hallazgos, incluyendo descamacin. Si fallece antes de descamar, se considera

caso definitivo

El curso clnico es muy rpido, estando pre-sente el shock en el momento del ingreso o enlas siguientes 4 a 8 horas; slo en un 10% delos pacientes la TA sistlica vuelve a la nor-malidad en las horas siguientes a la adminis-tracin de lquidos, antibiticos dopamina uotras medidas. La disfuncin renal progresa opersiste en la mayora a pesar del tratamiento,pudiendo ser necesaria la dilisis. Puede desa-rrollarse distrs respiratorio agudo, que suelesuponer la necesidad de ventilacin asistida.

Laboratorio

En el caso de SSTSp la afectacin renalpuede evidenciarse por la presencia de hemo-globinuria y por elevacin de la creatininasrica; precede a la hipotensin en un

40-50 % de los casos. Se asocia hipoalbumi-nemia e hipocalcemia. La neutrofilia puedeno ser muy intensa, pero suele ser muy alto elporcentaje de formas jvenes. Los hemoculti-vos son positivos en un 50-60% de los casos ylos cultivos de los puntos de infeccin sonhabitualmente positivos, permaneciendopositivos durante varios das tras iniciar untratamiento antibitico adecuado. En el culti-vo debe determinarse el patrn de sensibili-dad a penicilina frente a la que esta bacteriasigue siendo uniformemente sensible eritro-micina y clindamicina. En los casos en los queel cultivo sea negativo, puede valorarse elincremento en ASLO o antiDNAasa B en las4-6 semanas siguientes a la infeccin.

En el caso de SSTSa el hemocultivo no espositivo en ms del 5% de los casos, mientras

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Infectologa

TABLA II. Definicin de caso de SST estreptoccico

I. Aislamiento de Streptococcus betahemoltico grupo AA. A partir de un punto supuestamente estril (sangre, LCR, lquido asctico, muestra de

biopsia)

B. A partir de un punto no estril (faringe, esputo, vagina)

II. Signos clnicos de gravedad

A. Hipotensin: presin sistlica p5y

B. Dos o ms de los siguientes:

Afectacin renal: creatinina 2 veces el valor normal para la edad Coagulopata: plaquetas < 100.000 /ml o CID Afectacin heptica: ALT o AST o bilirrubina total > 2 veces el valor normal

Sndrome de distrs respiratorio del adulto

Exantema macular generalizado que puede descamar

Necrosis de tejidos blandos, incluyendo fascitis o miositis necrotizante o gangrena

Clasificacin de caso:

Definitivo: Cumple criterios IA, IIA y IIB

Probable: Cumple criterios IB, IIA y IIB, y no hay otra causa que justifique la enfermedad

que s suele ser positivo el cultivo del puntode infeccin. Dado que en nuestro medio noes infrecuente la aparicin de S. aureus meti-cilinresistentes, es necesario realizar la sus-ceptibilidad del aislamiento.

Diagnstico diferencialDebe hacerse con:

Shock sptico y cualquier causa de shockdistributivo.

Enfermedad de Kawasaki.

Erlichiosis.

Escarlatina.

Sarampin.

Lupus eritematoso sistmico.

TratamientoDeben seguirse las prioridades siguientes:

1. Retorno venoso suficiente y un gasto car-diaco capaz de prevenir la hipoxemia tisu-lar.

2. Anticipacin del control del fallo multior-gnico, asegurando funcin cardiaca y res-piratoria.

3. Antibiticos parenterales a las dosis mxi-mas para la edad:

destruir los microorganismos con agen-tes bactericidas inhibidores de la paredcelular;

detener la produccin de toxinas conantibiticos inhibidores de la sntesisproteica.

El tratamiento antibitico inicial debe asegu-rar cobertura frente a los dos agentes implica-dos y se consigue bien con la asociacin decloxacilina + clindamicina; el primero deestos antibiticos mata el mayor nmero de

agentes en el menor tiempo, mientras que elsegundo inhibe la formacin de toxinas. Unavez obtenidos los resultados de cultivos y sen-sibilidad, se pueden hacer los ajustes en fun-cin de stos. La duracin mnima del trata-miento antibitico ser de 14 das paraS. aureus , con el fin de erradicar el microor-ganismo, y para S. pyogenes vendr determi-nada por la naturaleza del proceso subyacen-te. El tratamiento ser parenteral hasta conse-guir la desaparicin de la fiebre, la estabilidadhemodinmica y la negatividad de los culti-vos, pudiendo posteriormente completarsepor va oral. Es fundamental la actuacin qui-rrgica precoz con drenaje de cualquier even-tual absceso, desbridaje del tejido necrtico yeliminacin del cuerpo extrao que pudieraestar presente. En casos refractarios al trata-miento puede considerarse la utilizacin degammaglobulina intravenosa a dosis altas,con la pauta de 0,4 g/kg 5 das o con dosisnica de 2 g/kg.

Bibliografa

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