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Nueva perspectiva para los ejecutores

Descentralización y reforma delsistema de saludSíntesis

La conveniencia de los procesos de descentralización se sustenta en variosmotivos, tanto técnicos como políticos y financieros. En el aspecto técnico, la

descentralización se recomienda con cierta frecuencia como un medio para mejorarla eficiencia administrativa y la prestación de servicios. En términos políticos, elproceso por lo general busca aumentar la participación y la autonomía local, redistribuirel poder y reducir las tensiones étnicas y/o regionales. Por el lado financiero, seinvoca como un medio para aumentar la eficiencia en función de los costos,otorgándoles a las unidades locales mayor control sobre los recursos y los ingresosy mejorando la responsabilidad por la gestión. Sin embargo, también se puede usar(en forma abierta o encubierta) para descargar la responsabilidad financiera de losgobiernos centrales faltos de recursos hacia las entidades regionales y/o locales.

Cuando la descentralización del sector salud ha respondido a razones técnicas,el proceso ha sido uno de los componentes fundamentales en los esfuerzos pormejorar el desempeño. En muchospaíses, la descentralización (junto con lareforma del financiamiento de la salud)ha formado parte de las reformassistémicas durante al menos veinticincoaños. En países donde han primado losobjetivos financieros y políticos, el sec-tor salud ha debido desarrollar estrategiasde superación para mantener los serviciosy avanzar hacia los objetivos de salud.En resumen, es posible que losreformadores del sector salud en ciertoscasos elijan la descentralización, mientrasque en otros el proceso les sea impuesto.

Por consiguiente, evaluar losresultados de la experienciadescentralizadora ha sido difícil por variosmotivos. En primer lugar y como ya sehizo notar, se puede intentar el logro demuchos objetivos a través de ladescentralización y también es posible

plusRPHSocios para la reforma del sector salud No. 1 - Septiembre de 2002

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Nueva perspectiva para los ejecutores 2

Definiciones

La descentralización encara la distribucióndel poder, la autoridad y la responsabilidad delos sistemas políticos, económicos, fiscales yadministrativos entre el centro y la periferia. Eneste caso, nuestro enfoque se centra en ladescentralización administrativa de las políticas

1 Esta es la terminología utilizada en el principal estudio deInvestigación Aplicada de PHR sobre descentralización (Bossert,Beauvais y Bowser, 2000).2 Dennis Rondinelli es la fuente más citada para definir ladescentralización en términos de estos tres tipos, a los cuales élagrega la privatización. Entre sus múltiples publicaciones, se puedeencontrar un amplio tratamiento del tema en Rondinelli(1990) ylecciones aprendidas de experiencias en Rondinelli y Nellis (1986).Consulte también Johnson (1995) y Silverman (1992). En Cohen yPeterson (1997) se presenta una definición alternativa que haceénfasis en el pluralismo institucional. Las demás perspectivas teóricasque abordan la descentralización incluyen la teoría sobre la opciónpública y la nueva economía institucional. Otro impulso importante parapromover la descentralización proviene de la Nueva Gestión Pública,que pone énfasis en la privatización, la reducción de la función delestado y el principio de subsidiaridad, según el cual las funciones degobernabilidad deberían delegarse a los niveles más bajos de laadministración capaces de manejarlas. Consulte, entre otros, enBouckaert y Verhoest (1997).

descentralizar un gran abanico de funciones. Portanto, la experiencia de cada país puedeincorporar múltiples combinaciones y cambios.En segundo lugar, al igual que lo que sucedecon muchos conceptos en el campo deldesarrollo internacional, la descentralización estásujeta a definiciones ambiguas, confusas yconflictivas, lo que dificulta la posibilidad de hacercomparaciones y sacar lecciones. En tercerlugar, muy a menudo se ignora u omite el hechode que la descentralización es un proceso y seolvida el desfase entre la puesta en marcha delproceso y los signos de mejoramiento. Debidoa esta complejidad, es difícil elaborar pautassimples para orientar a las autoridadesinteresadas en descentralizar los sistemas desalud. Este documento intenta ser un aportepara que los actores del sector salud interesadosen diseñar políticas y estrategias dedescentralización, en implementarlas y/o enoperar al interior de sistemas de saluddescentralizados, aborden el tema.

y el financiamiento de la salud y de la prestaciónde servicios. Las definiciones más comunes dedescentralización administrativa distinguenvariantes que se ubican a lo largo de un continuo:desde un fuerte control del centro y un limitadopoder y discreción para los niveles inferioresen un extremo, pasando por una completa gamade un decreciente control del centro y uncreciente poder local y hasta llegar al otroextremo. También es posible plantearse estecontinuo en términos de grados de espaciopara la toma de decisiones, donde ladescentralización se determina según el abanicode opciones disponibles para las autoridades enel nivel local y donde los abanicos más ampliosse relacionan con mayores niveles dedescentralización1 .

La descentralización también implica unaspecto espacial, ya que la autoridad y laresponsabilidad se trasladan a organizacionescon distintas ubicaciones físicas, desde el nivelcentral al local. También es posible identificarun aspecto institucional, puesto que estostraslados implican que los roles y las funcionesse delegan de un organismo central a múltiplesorganismos (desde el monopolio al pluralismo).Los diferentes tipos de descentralización son:desconcentración, delegación y traspaso, los quese definen a continuación2 :

Desconcentración: transferencia de laautoridad y la responsabilidad desde losorganismos centrales de la capital de un paísa las oficinas en terreno de esos organismos,en una variedad de niveles (regional,provincial, estatal y/o local)

Delegación: transferencia de la autoridady responsabilidad desde los organismoscentrales a organizaciones que no estándirectamente bajo el control de esosorganismos, por ejemplo, entidadessemi-autónomas, organizaciones nogubernamentales y gobiernos regionales olocales

3 Descentralización y reforma del sistems de salud

3 Esta lista se basa en Bossert, Beauvais y Bowser (2000).

Traspaso: transferencia de la autoridad yla responsabilidad desde los organismoscentrales del gobierno a unidades degobierno autónomas de nivel inferiora través de disposiciones legales oconstitucionales que asignen poderes yfunciones formales.

La descentralización no es una propuestaexcluyente. En los sistemas administrativos secombinan componentes centralizados ydescentralizados en formas a menudo muycomplejas. Por ejemplo en Zambia, el MinisterioCentral de Salud delegó la autoridad operacionalen un Directorio Central de Salud (CenterBoard of Health, CBoH), pero conservó elpoder de definición de las políticas y lasregulaciones. La responsabilidad operacionalestá desconcentrada adicionalmente en losdirectorios regionales y de distrito de la salud ylos directorios de hospitales, los que puedentomar ciertas decisiones independientemente delCBoH. Si bien en Ghana también se delegó laautoridad operacional al Servicio de Salud deGhana (Ghana Health Service, GHS) yse crearon centros desconcentrados deadministración presupuestaria a nivel local, elGHS cuenta con más autoridad central que elCBoH de Zambia. En Filipinas, se traspasó unamplio espectro de responsabilidades a lasautoridades de los gobiernos locales, mientrascombinaciones que se dan en el mundo real.

ObjetivosLas autoridades a cargo de la reforma de

la salud buscan descentralizar el sistema en granmedida para mejorar el desempeño delsector, pero en muchos casos los objetivospolíticos y de gobernabilidad tambiéncobran importancia. La siguiente lista enumera los objetivos que se citan con másfrecuencia3 :

Aumentar la eficacia en la prestación deservicios adaptándose a las condicioneslocales y abordando las necesidades de lacomunidad.

Mejorar la eficacia en la utilización de losrecursos incorporando las preferenciaslocales en la determinación de lacombinación de servicios y gastos.

Generar conciencia en relación con loscostos y la eficacia de la producción deservicios estrechando los vínculos entre laasignación y la utilización de los recursos.

Aumentar la motivación de los trabajadoresde la salud a través de la supervisión localy la participación de los usuarios del servicioen actividades de seguimiento, evaluacióndel desempeño y otras.

Mejorar la responsabilidad pública, latransparencia y la legitimidad incorporandola prestación de servicios de salud en lossistemas administrativos locales.

Aumentar la participación de la ciudadaníaen la prestación de servicios de saludcreando sistemas y procedimientos departicipación en la planificación, asignación,supervisión y evaluación.

Aumentar la equidad en la prestación delos servicios permitiendo que los grupospobres y marginados accedan a losproveedores de salud e influyan en la tomade decisiones sobre la combinación deservicios y gastos.

Aumentar la función del sector privado enla prestación de servicios de saludseparando el financiamiento de los serviciosde su prestación.

Casi todas las estrategiasdescentralizadoras incluyen varios de estosobjetivos y, de hecho, muchos soncomplementarios. Sin embargo, también esposible que se presenten disyuntivas, tensionesy conflictos. Por ejemplo, la descentración delas unidades del ministerio de salud puedeproducir una mayor eficiencia en la asignaciónde los recursos al permitir que losadministradores de los establecimientos de salud


4 Esta lista de funciones es una compilación de Bossert, Beauvais yBowser (2000), MSH (n.d.) y Silverman (1992). Bossert reemplaza elgrado de discreción en la toma de decisiones para los tres tipos dedescentralización de esta matriz.5 Los indicadores para delimitar el espacio de toma de decisiones sepueden encontrar en el Anexo A de Bossert, Beauvais y Bowser(2000). La clasificación de reducido, moderado y amplio se basa enlos siguientes factores: transferencias intergubernamentales comoporcentaje del gasto local total en salud; porcentaje del gasto localasignado por autoridades superiores a un fin específico; y la medidaen que las autoridades superiores determinan las opciones deservicios, los mecanismos de pago, la dotación de persona, entreotras.

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decidan sobre la compra de insumos o lareposición de suministros médicos. Sin embargo,esta estrategia puede no ser útil para que losusuarios y beneficiarios del servicio tengan laposibilidad de influir en la toma de decisionesrespecto de la asignación, relativas por ejemploa los horarios en que debe haber personal paraatender a una mayor cantidad de usuarios conmayor comodidad o a la disponibilidad demédicos además de las enfermeras. El personaldel ministerio se puede resistir al aporte quepueda hacer la comunidad, justificándolo con queesta participación es cara y que son losprofesionales de la salud quienes mejor sabenqué servicios y medicamentos se debenproporcionar, cuándo y con qué nivel depersonal de salud.

Otro ejemplo de las tensiones que puedensurgir se presenta cuando las reformasdescentralizadoras comprometen la calidad delos servicios. El análisis de los programas devacunación, por ejemplo, ha demostrado quecuando el EPI (Programa Ampliado deInmunizaciones, según su sigla en inglés) sedelega al nivel local, pueden aumentar losriesgos de problemas relacionados con unmantenimiento inadecuado de la cadena de frío,la compra y uso de equipos no aptos, una menorsupervisión clínica y un alcance más limitado(consulte, por ejemplo, Fielden y Nielsen, 2001).

Funciones

La desagregación del proceso dedescentralización a menudo se realiza porfunciones. Cuando se combina con losdiferentes tipos de descentralización, se generauna matriz que se puede usar para efectos deplanificación, diseño y evaluación. En el Cuadro1 se muestra un conjunto más o menos estándarde las funciones que puede servir para proyectarel sistema de salud de un determinado país4 .

Además de planificar el tipo dedescentralización según la categoría más amplia(desconcentración, delegación o traspaso), sepuede optar por evaluar el grado de espaciopara la toma de decisiones o el abanico deopciones (reducido, moderado y amplio) con quecuentan las autoridades locales para lasdiferentes funciones5 . El Cuadro 2, creado apartir de la investigación sobre descentralizaciónde PHR y publicado en Bossert y Beauvais(2002: 17), ilustra este enfoque con aplicacionespara Ghana, Zambia, Uganda y las Filipinas.Los Cuadros 3 y 4 de Bossert (2002: 13-14)ilustran el enfoque con aplicaciones a tres paísesde América Latina. El Cuadro 3 compara elespacio de decisión en Bolivia, Chile yColombia cuando las municipalidades contabancon el abanico más amplio de opciones. ElCuadro 4 representa una etapa posterior en ladescentralización de los países, cuando elespacio para tomar decisiones generaba elabanico más reducido de opciones.


Funciones

Descentralización de la planificaciónFormulación de políticasDiseño de programas/proyectos

Desconcentración Delegación Traspaso

FinanciamientoGeneración de ingresos y susfuentesDeterminación de presupuestos,asignación de recursosGestión y contabilidad de gastosAuditorías financieras

Recursos humanosDotación de personal (planificación,contratación, despidos, evaluación)Salarios y beneficiosCapacitación

Cuadro 1. Tipos de descentralización y funciones de la administración del sector salud

Prestación de servicios eimplementación de programas/proyectos

Definición de paquetes de servicios(atención primaria, atención terciaria)Focalización de la prestación deserviciosFijación de normas, estándares,reglamentosSeguimiento y vigilancia de losprestadores de servicioParticipación de los usuariosAdministración de planes de segurosContratación

Mantenimiento del servicioFármacos y suministros (pedidos,pagos, inventario)Vehículos y equiposEstablecimientos e infraestructura

Administración de la informaciónDiseño de sistemas de información desaludRecopilación, procesamiento y análisisde datosDivulgación de la información adiferentes partes interesadas

Tipos de descentralización administrativa


Estos planes pueden ayudar a clarificar la “imagen” de descentralización de un sistema desalud específico e identificar fuentes de tensión, actuales o potenciales problemas de capacidade inquietudes políticas y/o burocráticas.

Municipalidades colombianas después de la certificaciónMunicipalidades chilenas antes del Estatuto de Recursos HumanosMunicipalidades bolivianas antes de la Ley sobre Seguro Materno-infantil.

Función

FinanciamientoFuentes de entradasGastosIngresos por tarifas

Reducido Moderado Amplio

Organización del servicioAutonomía de los hospitalesPlanes de segurosMecanismos de pagoContratos con proveedores privados

Cuadro 2. Comparación del espacio para la toma de decisiones:Ghana, Filipinas, Uganda y Zambia

Recursos humanosSalariosContratosAdministración pública

Reglas de acceso

Ejercicio del poderGobierno localDirectorios de establecimientoOficinas de saludParticipación de las comunidades

Espacio para la toma de decisiones

Zambia Ghana, UgandaLos cuatroGhana, Uganda,Zambia

Filipinas

Filipinas

Ghana, ZambiaGhana, UgandaGhana, Uganda

Uganda

FilipinasZambia

FilipinasFilipinas, ZambiaZambiaUganda

Los cuatroGhanaGhana

FilipinasFilipinas, Uganda,Zambia

Uganda, Zambia

Ghana Filipinas, Uganda,Zambia

Ghana, ZambiaLos cuatroGhana, FilipinasGhana, Uganda

Uganda, ZambiaFilipinas, Zambia

Filipinas, Uganda

Función



Organización del servicioAutonomía de los hospitalesPlanes de seguros

Mecanismos de pagoContratos con proveedores privados

Cuadro 3. Comparación del espacio de toma de decisiones en los abanicosmás amplios de opciones


Reglas de accesoFocalización


Abanico de opciones

Chile

Colombia, ChileColombia, BoliviaColombia, Bolivia

BoliviaChile

Colombia, ChileColombia, Chile,Bolivia

Colombia, Chile

Bolivia

Colombia, BoliviaBolivia

Chile

Colombia, Bolivia

Colombia, BoliviaColombia, Bolivia

ChileChileChile

Colombia, Chile

ChileColombia, BoliviaColombia, BoliviaBolivia

ChileChile

Colombia, Bolivia

Colombia, Chile

Bolivia


Municipalidades colombianas antes de la certificaciónMunicipalidades chilenas después del Estatuto de Recursos HumanosMunicipalidades bolivianas después de la Ley sobre Seguro Materno-infantil.

Temas crucialesUna variedad de temas y problemas surge

cuando se diseña e implementa un proceso dedescentralización del sector salud.

Discordancia entre autoridad yresponsabilidad. Este es un problema que sepuede presentar de muchas formas diferentes,como en las iniciativas de descentralización delsector o en la descentralización administrativay fiscal. Un ejemplo de lo primero se producecuando se delega la responsabilidad por laadministración del personal de la salud públicaen las unidades de salud regionales omunicipales, pero el ministerio central mantieneel poder de contratación, despido y promoción.En el segundo caso, el gobierno local, porejemplo, puede tener la responsabilidad por elgasto en salud, pero no el poder sobre lageneración de recursos. Otra variante se pro-duce cuando las unidades centrales asignanresponsabilidades adicionales a los organismos

locales o regionales del sector salud, pero noles entregan recursos adicionales (mandatos nofinanciados). Esta discordancia entre laautoridad y la responsabilidad con ciertafrecuencia se produce respecto de lasdecisiones relacionadas con la generación deingresos y los gastos, y el personal.

También pueden surgir otros problemascuando los límites administrativos de los distritosde salud desconcentrados no coinciden con losde las autoridades del gobierno local a los cualesse traspasó el poder. En estos casos, losdiferentes grados de autoridad y responsabilidadpor la salud se deben alinear y coordinar encierta medida para atender a sectores decaptación de la población que pueden estardentro de un solo distrito de salud, pero a cargode dos autoridades de gobierno local separadas(o todo lo contrario).

Tensiones y conflictos entre objetivos.Esto se puede traducir, entre otros, en unalejamiento de la combinación de servicios de

Función



Organización del servicioAutonomía de los hospitalesPlanes de seguros

Mecanismos de pagoContratos con proveedores privados

Cuadro 4. Comparación del espacio de toma de decisiones en los abanicosmás reducidos de opciones


Reglas de accesoFocalización


Abanico de opciones

ColombiaColombiaChile, Bolivia

Chile, BoliviaChile, BoliviaColombia

Colombia, ChileColombia, Chile,BoliviaColombiaColombia, Chile,Bolivia

Bolivia

Chile, Bolivia

Colombia, Chile

Colombia, BoliviaColombia, Bolivia

ChileChileChile

Colombia, Chile

ChileColombia, BoliviaColombia, BoliviaBolivia

ChileChile

Colombia, Bolivia

Colombia, Chile

Bolivia


aquellos que son prioritarios, lo que constituyeuno de los resultados que se predicen y se citancon mayor frecuencia en la descentralizacióndel sector salud. En algunos casos, el traspasopuede empujar a los proveedores locales desalud a responder a las preferencias locales porservicios de salud curativos en lugar de laatención preventiva y primaria. Si bien en estecaso se cumple el objetivo de responder a laspreferencias locales, el resultado es unaasignación de recursos menos que óptima desdeel punto de vista del sistema de salud nacional.En algunos casos, el gobierno local puedeconsiderar que la atención de salud de algúntipo es menos prioritaria que la inversión en otrosector, lo que resulta en que la salud quedadespojada de recursos. Estas consecuencias sepueden ver en muchos países, en especial enlas etapas iniciales de la descentralización.

Para abordar los conflictos y tensiones,primero hay que entregar pautas o requisitoscentrales claros (para los fondos decontrapartida, por ejemplo) que puedan equilibrarlas presiones ejercidas por un gobierno local porquitarle recursos a los servicios de salud. Sepueden diseñar diferentes fórmulas paratransferir fondos centrales a los niveles localesque incluyan montos con destinacionesespeciales, porcentajes obligatorios para la salud(asignados a fines específicos) y/oponderaciones para distritos con una mayorproporción de población en riesgo o pobre. Ensegundo lugar, es posible retener algunasfunciones en el nivel central, por ejemplo, laadquisición de fármacos esenciales, ciertoselementos del Programa ampliado deinmunizaciones, etc. Sin embargo, siempre sepresentarán disyuntivas. En algunascircunstancias, la imposición de prioridadescentrales podría socavar la responsabilidad porla gestión a nivel local e influir en la motivacióndel personal de salud. También podría tenerconsecuencias inesperadas para la equidad o laeficiencia. No existen las respuestas simples6 .

Discrepancias en la capacidad. Unproblema clásico en todo proceso de

descentralización es la falta de capacidades. Enmuchos países, las unidades desconcentradasdel ministerio de salud tienen tanto debilidadestécnicas como administrativas. Además, amedida que las responsabilidades del centro sedesplazan hacia prestar su apoyo a unaprestación de servicios descentralizada, amenudo se produce una escasez en lascapacidades de fiscalización y regulación delnivel central. En algunos casos, los gobiernoslocales pueden no tener la capacidad paraestimular la participación de la comunidad en elejercicio del poder, incluido los servicios de salud.Más aún, normalmente los pobres y marginadoscuentan con pocos elementos para movilizarsey aprovechar las oportunidades de participaciónque ofrece la descentralización. Cuando ladescentralización traspasa el poder de generary gastar ingresos, la falta de capacidadadministrativa puede redundar en un mal manejofinanciero, despilfarro de recursos y corrupción.A menudo se dice que esta situación es sólouna localización de la corrupción y otrosproblemas de administración que ya existían anivel central.

Tensiones entre la integración verticaly horizontal. Es bien conocido el fenómeno dela “chimenea” asociado a los programasverticales y el financiamiento de donantes quelos acompaña. Si los servicios de salud localesconstan principalmente de un conjunto deprogramas verticales financiados por losministerios de salud centrales (y los donantes),la discreción en la toma de decisiones en el nivellocal será bastante baja y la descentralizaciónse verá limitada en el mejor de los casos sólo auna desconcentración. La delegación y/otraspaso de poder para lograr una prestaciónde servicios integrada al nivel local necesitacompensar los efectos de estas líneas verticalesde control. La creación de comités de salud dedistrito para que ejecuten las funciones deplanificación, administración y supervisiónfinanciera es una respuesta institucional clásicapara enfrentar este problema. Empero, laevidencia acerca de la eficacia de estarespuesta es variada.

6 Un análisis más profundo de estas tensiones y contradicciones seencuentra en Mills (1994) y Smith (1997).


Dimensiones políticas y de proceso.Como lo han hecho notar muchos observadores,la descentralización es un procesoprofundamente político que a menudo cuentacon la oposición de grupos que tienen interesescreados para mantener el statu quo y queperderán poder, influencia y recursos luego deuna descentralización fiscal o administrativa.Aunque existan poderosas razones técnicas afavor de emprender una descentralización delsector salud, las reformas pueden no producirlas mejoras esperadas en eficiencia, eficacia yequidad si no se presta la debida atención a losfactores políticos involucrados. Dado que lasreformas descentralizadoras no se producen dela noche a la mañana, estas dinámicas políticascobran especial importancia. El proceso dereforma puede ser muy prolongado, incluso sila estrategia implementadora conlleva unimpulso integral y de gran envergadura. Si nohay muestras de avances, el apoyo logrado sepuede desvanecer muy pronto y se puedenproducir retrocesos. Al considerar ladescentralización como un proceso, se hacehincapié en la importancia de contar con laparticipación de las partes interesadas, unacomunicación eficiente y la voluntad políticanecesaria.

Orientación y lecciones

En los siguientes párrafos se presenta algode orientación y algunas lecciones divididas enlas etapas de la reforma: diseño, implementacióny evaluación.

Diseño

Muchos gobiernos y ministerios de saludya han adoptado decisiones de diseño claverespecto de las reformas descentralizadoras yestán en proceso de implementarlas, algunasdesde hace varios años. En otros casos, laimplementación está en sus etapas tempranas,los procesos de descentralización están

estancados y las decisiones iniciales estánsiendo revisadas. En la mayoría de los casos,puede ser pertinente modificar el diseño orediseñar la estrategia.

Identificar las principales funciones deplanificación, financiamiento, recursoshumanos, prestación de servicios,operacionales y/o de información quemejorarían con algún grado dedescentralización.

Identificar los objetivos de ladescentralización para cada una de esasfunciones.

Considerar atentamente cuáles decisionesse tomarían de manera más eficiente en elnivel central y cuáles en el nivel local, porparte de las autoridades de salud o delgobierno local. Hacerlo a la luz de losobjetivos y las capacidades.

Delinear la actual estructura administrativay de financiamiento e identificar posiblesfuentes de tensiones, conflictos, problemasde capacidad y políticos.

Considerar la incorporación gradual de laimplementación, formación de capacidades,mecanismos de información y planes demonitoreo y evaluación (M y E).

Implementación

Identificar a las principales partesinteresadas, esclareciendo cuáles serían loseventuales ganadores y perdedores (algode esto se puede hacer durante la etapa dediseño).

Formular planes para la negociación,compromiso, promoción y solución deconflictos, a fin de superar las inquietudesde las partes interesadas.


Mantener un sistema de monitoreo de losprocesos de políticas clave y resultadosprovisorios relacionados con los objetivos dela descentralización.

Establecer y hacer cumplir un proceso deintercambio de información y de decisionespara usar la información del monitoreo ymantener la línea de las reformasdescentralizadoras y/o para hacercorrecciones a mediados del período deejecución.

Donde corresponda y sea posible, considerarla ejecución de pruebas pilotos de loscomponentes de descentralización que seanmás problemáticos y para los cuales senecesite lograr consenso.

Evaluación

Con la ayuda de los objetivos de ladescentralización, establecer un plan deMyE que use información rutinaria delmonitoreo en combinación con las revisionesperiódicas en terreno.

Para prevenir consecuencias no deseadas,considerar la preparación de un diseño deevaluación a más largo plazo que mida elimpacto de la descentralización sobre losprincipales objetivos del programa, al igualque sobre los objetivos más amplios del sec-tor salud en el país.

En la medida de lo posible, diseñarcuidadosamente una estrategia deevaluación que pueda identificar losresultados debido a la descentralizaciónfrente a otros factores que pueden estarcontribuyendo a ese resultado, como unadisminución en el uso de serviciosprioritarios. Por ejemplo, es posible que lassiguientes circunstancias se den al mismotiempo: fases de contracción económicagrave, devaluación de la moneda, revuelta

política, disminución de las vacunas provistaspor donantes y/o un alza brusca en el preciode la gasolina que retarden el transporte yla entrega de medicamentos.

Herramientas y datos dePHRplus

Todos los informes de PHRplus se pueden descargardesde www.PHRproject.com.

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Socios para la reforma del sector salud(PHRplus) es financiado por USAID y ejecutadopor Abt Associates Inc. y sus colaboradores:Development Associates, Inc.; Emory UniversityRollins School of Public Health; Program forAppropriate Technology in Health; Social SectorsDevelopment Strategies, Inc.; Training ResourcesGroup; Tulane University School of Public Healthand Tropical Medicine; y University Research Co.,LLC.

Nueva perspectiva para los ejecutores:Descentralización y reforma del sistema de saludfue redactada por Derick Brinkerhoff, EdD; y CharlotteLeighton, PhD.Los autores desean agradecer a Nancy Pielemeier,DrPH, Mary Paterson, PhD, y Stephen Musau, B.Com,FCA por sus útiles comentarios a borradores anteriores.

Nueva perspectiva para los ejecutores está diseñadapara ayudar a las contrapartes de PHRplus a conocernuestra estrategia y enfoque en torno a ciertos temastécnicos. Esta edición fue editada por Linda Moll yZuheir Al-Faqih. El diseño y producción estuvo a cargode Michelle Hamadeh.Para obtener más copias, comuníquese con nosotros ovisite el sitio web de proyectos:

PHRplus Resource CenterAbt Associates Inc.4800 Montgomery Lane, Suite 600Bethesda, Maryland 20814 USATel 301-913-0500Fax 301-652-3916Correo electrónico: [email protected] www.PHRproject.com

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