Sistemas Computarizados de Interpretación Electrocardiográfica

Dr. Luis A. Orellana Vidaurre

Electrofisiología y Arritmias

Electrocardiografía de Alta ResoluciónAspectos teóricos• V de C (IE) en tejido normal es uniforme, en sentido L como T• Alteración anatómica o funcional (necrosis o isquemia) varía

sus propiedades electrofisiológicas Ej V de C, el PR, anisotropía, etc.

• El (IE) puede bloquearse o conducirse lentamente• Motiva (anisotropía) la duración de la R también varíe.

DISPERSION DE LA REPOLARIZACION • Escasos en proporción al No total de IE, duración de QRS no

varía• Amplificado decenas de veces su tamaño, dichos PE pueden

detectarse final del complejo QRS (V de C lenta y de muy baja amplitud)

• Aparición final de QRS: "potenciales tardíos”• Postulado: Si nacen en tabique IV, ocurrirían al inicio del QRS

"potenciales tempranos"

• Prolongación de QT y su dispersión: fenómenos funcionales y dinámicos. Potenciales tardíos: marcador de substrato anatómico

• No son excluyentes. – Dispersión QT son útiles en agudos más proclives a FV– Potenciales tardíos son más en crónicos, más proclive a TV

• Su presencia no es único factor que determina aparición de TV o FV. Necesarios otros elementos: el disparador o gatillo y el modulador– Disparador: usualmente extrasístoles ventriculares (EV) – Modulador: sistema nervioso autónomo (sensibilidad

barorefleja, variabilidad de la FC, etc )• Potenciales tardíos + Arritmias V complejas y VFC disminuida;

puede seleccionar mejor a los pacientes con alto riesgo de eventos arrítmicos

Electrocardiografía de Alta ResoluciónAspectos teóricos

• Antecedente IM y TV: actividad eléctrica (potenciales tardíos) en zona límite entre la necrosis y el tejido circundante

• Refleja zonas de conducción lenta, requisito para reentrada (marcador de riesgo de TV)

• Correlación entre existencia de PT y la ocurrencia de TVMS ha sido demostrada clínicamente

• Registros endocavitarios - electrogramas fraccionados mesodiastólicos en p/TV inducible. Resección Qx. de la zona se asocia con desaparición de dicha actividad

• PT se manifiesta a través de señales de baja amplitud (últimos 40 mseg QRS). Señal, cuya amplitud de 1-25 uV, prolongan la duración del QRS (>114 mseg). Ultimo rasgo anormal la duración de la señal de baja amplitud (LAS-low amplitude signal), supera los 38 mseg.

Electrocardiografía de Alta ResoluciónGénesis de los potenciales tardíos

Signal-Averaged ECG

• “Late potentials” are surface representation

of areas of slow conduction in ventricular myocardium

• Slow conduction, which may be due to myocardial scar or

ischemia, has been correlated with ventricular reentry, one

mechanism of VT

NormalConducti

on

AbnormalConduction

NormalSAECG

AbnormalSAECG

Courtesy of Arrhythmia Research Technology, Inc. (Formerly Corazonix Corp.)

Electrocardiografía de Alta ResoluciónAspectos técnicos

• Utilización de derivaciones ortogonales (tres ejes del espacio, X, Y y Z)

• Registro de 200 a 400 complejos QRS en un tiempo aproximado de 5 minutos

• Amplificados hasta 1000 veces con eliminación de ruidos mediante filtros (25 a 40 Hz) Ideal < 0.5 uV.

• Análisis puede hacerse mediante:– "dominio de tiempo“: cálculos aritméticos (sumas, restas,

raíz cuadrada, etc)– "en dominio de frecuencia“: análisis matemáticos complejos

como la transformación rápida de Fourier (descomponer el QRS en sus componentes de diferente frecuencia y elaborar un espectro)

Electrocardiografía de Alta ResoluciónAspectos técnicos

• "dominio de tiempo“: – Duración del QRS promediado (N hasta 114 ms). BRI es <

145 ms

– "low amplitud signal" (LAS): Duración de la señal al final de la misma desde el momento en que mide 40 microvoltios. N no + de 38-40 ms (con filtro de 40 MHz) o de 32 ms (filtro de 25 MHz).

– "root mean square" (RMS): Raíz cuadrada de la suma de la amplitud de los últimos 40 ms de la señal en cada una de las derivaciones elevada al cuadrado (x2 + y2 + z2). N más de 20 mV (con filtro de 40 MHz) o más de 25 mV (filtro de 25 MHz)

Electrocardiografía de Alta ResoluciónAspectos técnicos

• "en dominio de frecuencia“: – Análisis del poder espectral: Descomposición de señales

sinusoidal en sus mútliples subcomponentes u ondas de

frecuencia a través de una función matemática

– Se analizan los últimos 15 ms del QRS y los siguientes 25

ms, con un ancho de banda de 0,05 a 300 Hz y un nivel de

ruido que debe ser menor de 0,3 mV

– Relacionar el poder espectral con la amplitud (en

decibelios dB) obtienen curvas que pueden analizarse

cualitativa o cuantitativamente

Electrocardiografía de Alta Resolución

Electrocardiografía de Alta Resolución

Electrocardiografía de Alta Resolución

Electrocardiografía de Alta ResoluciónIndicaciones• Cardiopatía Isquémica

– MS con antecedente de IM: 68-87% y en el 79-92% de los pacientes que tienen TV sostenida inducible en EEF

• Otras Cardiopatías– MC-D no isquémica (Baja incidencia)– MC-H 20 – 50 %– Cardiopatía chagásica 77.7 % – Sindrome QT prolongado congénito– Displasia AVD 81 %– Trasplante Cardiaco; presencia indicaría – Prolapso de la válvula mitral– Cardiopatía congénita: TF– Síncope de causa no aclarada y antecedente de IM puede

predecir la inducción de TV en el EEF. No es útil en sujetos con síncope sin cardiopatía

• Además distrofia muscular de Duchenne, ESP, sindrome CREST, enfermedad de Kawasaki para la deteccion detección no invasiva de isquemia/infarto, HTA, toxicidad por antraciclinas e incluso en la obesidad no concomitante a diabetes o hipertensión

Electrocardiografía de Alta ResoluciónSensibilidad y Especificidad• La prevalencia de potenciales tardíos en pacientes con

antecedentes de infarto agudo de miocardio oscila entre el 20 y el 50% según diferentes reportes.

• En relación con la ocurrencia de TV en el seguimiento, se acepta una sensibilidad del 70%, una especificidad del 80% y un alto valor predictivo negativo (hasta el 94%). El bajo valor predictivo positivo (20-40%) podría deberse a que el electrocardiograma de señales promediadas evalúa solamente el sustrato y, en realidad, la presencia de arritmia ventricular depende además del gatillo y de factores moduladores

Signal-Averaged ECG

• Intermediate positive predictive value

• High negative predictive value, i.e.,

patients with EF > 40% and negative

SAECG or patients with no complex PVCs

and negative SAECG low probability

of arrhythmic event

Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (VFC)Introducción• Al inicio utilizada como un método experimental para analizar

el estado del tono autonómico• En la actualidad, se ha introducido en la clínica: evaluar el

riesgo arrítmico en pacientes con enfermedad cardiaca. • Método: Medir las variaciones (mseg) de los intervalos RR

para determinar el tono autonómico predominante– Tono simpático produce una disminución↑

– Tono parasimpático la aumenta.

• Determinación puede hacerse por períodos breves (5 minutos) o prolongados (24 horas)- tendría > correlación con eventos clínicos.

• Datos adquiridos se analizan en dominio de tiempo y en dominio de frecuencia

Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (VFC)Aspectos Técnicos

• Dominio de tiempo: Propuestas para evaluar el tono autonómico: – NN: Intervalo latido a latido evaluado. – SDNN: Desvío standard del intervalo NN / 24 horas. – SDANN: Desvío standard del intervalo NN / 5 minutos de

análisis. – NN50: Cantidad de intervalos con una variación más de 50

mseg (registro de 24 h.) – pNN50: Porcentaje de los ciclos con variaciones > a 50

mseg. – r-MSSD: La raíz cuadrada de las diferencias sucesivas de

los NN.

Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (VFC)Aspectos Técnicos

• Dominio de tiempo:

Pacientes con SDANN < de 100 mseg (tono

simpático aumentado) presentaron mayor

mortalidad que aquellos que poseían una variación >

de 100 mseg.

Variabilidad de la Frecuencia CardiacaAspectos Técnicos

• Dominio de frecuencia (poder espectral): Adquirido intervalos RR, mediante la transformación rápida de Fourier se determina la densidad del poder espectral para cada valor de frecuencia.

• Se determinan cuatro zonas:– muy baja frecuencia (VLF) (0,003-0,04 Hz) que se

modifica con los cambios posicionales– baja frecuencia (LF) (0,04-0,15 Hz) que corresponde al

tono simpático– alta frecuencia (HF) (0,15-0,40 Hz) que refleja el tono

parasimpático– muy alta frecuencia (VHF) (0,40-0,50 Hz) que corresponde

a los movimientos respiratorios

Variabilidad de la Frecuencia CardiacaAspectos Técnicos

• Dominio de frecuencia (poder espectral):– Evaluación con TMB, se observaron cambios en

la banda VLF seguida de la LF (expresión de ↑en tono simpático)

– En hiperventilación la banda modificada es la VHF y en reposo se modifica la HD.

– IM: Se ha demostrado una muy buena correlación entre el poder espectral de las bandas de VLF y LF y mortalidad al año, con un valor predictivo independiente

– Recuperación más temprana de la VFC: con infarto inferior en comparación con infarto anterior

Variabilidad de la Frecuencia CardiacaIndicaciones

• IMA: Evaluación del riesgo de MS• No precisa valor predictivo independiente en otros

cuadros: angina inestable, CMP-H, valvulopatías y cardiopatías congénitas.

• Pacientes en espera de trasplante cardíaco– Patrón VFC de tono simpático, se relaciona ↑ > incidencia

de MS– Con tono simpático presentaron ↑ > tasa de mortalidad

• Evaluar respuesta durante el TMB (si del tono ↑simpático precede al síncope)

• Documentar denervación y reinervación en pacientes trasplantados cardíacos

Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca