SISTEMA DE REPORTE
Transcript of SISTEMA DE REPORTE
SISTEMA DE REPORTE DE INCIDENTES Y EVENTOS
Astolfo Franco H. MD
Carolina Gonzalez, Enf
LOS INCIDENTES Y ERRORES
Enfocan a la organización hacia el mejoramiento como ningún otro evento.
Muestran la realidad del día a día de los servicios
V
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D
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C
H
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Q
U
E
O
DIRECCIONAMIENTO
CULTURA DE SEGURIDAD
CULTURA DE SEGURIDAD
APOYO GERENCIAL
Seguridad
del
Paciente
Reporte de
resultados
adversos
Guías de
Atención
Aseguramiento
de la Medición
Educación
Investigación e
implementación de
prácticas seguras
Seguridad de
la Estructura
Gestión de
Tecnología
Auditoria
de Pares
Gestión del
Riesgo
Involucramiento
del Paciente
Gerenciamiento
de la infección
Errores
Reportados
Errores
Reales
REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS
Muchos de los hospitales fallan en capturar loserrores y los casi errores.
Se reportan solamente el 1.5% de todos los eventos adversos.
Jt Comm Qual Improv 1995: 21; 541-548
Colegio Americano
de Cirujanos
Reporte captura 5-30% de los EA
Solo 20% de las complicaciones y
muertes se discuten en comité.
CJJ 2000; 43: 113-117
Reporte de solo el 6% de los EA encontrados en revisión sistemática de las historias clínicas
BMJ 2007:334;79
FACTORES EXTERNOS QUE AFECTAN EL REPORTE
Cultura de calidad y seguridad del hospital.
Protección a la confidencialidad del reporte.
Encontrar el escenario y métodos óptimos para discutir el
evento con los pacientes.
Barreras asistenciales y de comportamiento individual.
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS DE REPORTE
• Detectan solo un pequeño porcentaje de los problemas
• Se reportan una gran cantidad de eventos mundanos
• Consumidores de tiempo
• Duda sobre su utilidad
• Los médicos no son amigos del reporte
Los médicos son mas renuentes que las enfermeras a reportar eventos con consecuencias negativas para los pacientes, incluso en casos de violación de protocolos claramente establecidos.
Qual Safe Health Care2002; 11: 15-18
MDS ENFER % IC
n % n %
Conocimiento de un sistema de
reporte.
174 93 586 99.8 0.99– 1.03
Saben como acceder o localizar
la forma del reporte.
77 43 515 88.3 1.61– 2.13
Han completado siempre una
forma de reporte.
115 64.6 520 89.2 1.19-1.61
Saben que hacer con una forma
llena.
89 49.7 476 81.9 1.27– 2.13
CONOCIMIENTO Y USO DE UN SISTEMA DE REPORTE
DE EVENTOS ADVERSOS
Qual safe Health Care. 2006; 15: 39-43
BARRERAS DE LOS MEDICOS ALREPORTE
Criterio Porcentaje
*Error sin daño 36
*Forma muy complicada de llenar 31.9
*Personal más joven es injustamente 31.0
culpado
*Reportar no cambia los cosas 10.6
*No quiero discutir casos en reuniones 7.2
administrativas
BARRERAS DE LOS MEDICOS ALREPORTE
Criterio porcentaje
*Falta retroalimentación sobre la 57.7
acción tomada
*Forma de reporte muy larga 54.2
*Incidente trivial 51.2
*Olvido por estar muy ocupado 47.3
*No es mi responsabilidad 37.9
RAZONES DE LOS MÉDICOS A LA RESISTENCIA HACIA ELMEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
1. No están de acuerdo con los criterios con los cuales lacalidad es medida.
2. Ven los programas de mejoramiento y aseguramiento de lacalidad como una oportunidad para culparlos por cualquiercosa mala que le haya sucedido a un paciente.
3. Consideran que su participación en estos programas les quitael tiempo de sus pacientes.
Shekelle, Qual saf HC 2002; 11
CAUSAS DE NO REPORTE
Falta de tiempo
Miedo al castigo
No se percibe el beneficio
Int J Qual HC 2008:20;184
CAUSA DE NO REPORTE ENTRE LOS MÉDICOS
Pena
Miedo a la demanda
Perdida de reputación
Desaprobación por los pares
Arch intern Med 2008:168;41
98 % Hospitales con Sistema de
Reporte centralizado
75% distribución a comités/dptos
25% NO SE DISTRIBUYEN
Qual Safe Health Care 2008:17;416
The frustating case of incident reporting
systems
Shojania, Qual Safe Helath Care 2008:17;400
SISTEMA DE REPORTE IDEAL
Fácil de usar
Claro
Contar el detalle
Necesidad de investigación
Respuesta efectiva
SI NO EXISTE RESPUESTA SE PERDERÁ EL INTERÉS EN EL
REPORTE
No hay respuesta visible
No hay cambios en los procesos
GERENCIAMIENTO DEL RIESGO
Cual es el mejor método para desarrollar
un sistema de reporte?
Como se deben monitorear los problemas de seguridad del paciente en general?
Aviación : > 30.000 reportes / año
Además del reporte utilizan varios métodos para detectar incidentes y eventos adversos
Retroalimentan a quien reporta
Comunican el aprendizaje
Acoplan el reporte con el mejoramiento
UN SISTEMA DE REPORTE EXITOSO
SIGNOS DE ALERTA
Reingreso al servicio por la misma causa en menos de 72 horas
Daño a un paciente ocurrido en el hospital (caídas, quemaduras, ulcera de presión)
Sepsís
Paro cardio-respiratorio
Apgar score bajo
Reacciones adversas a medicamentos
Traslado no planeado a la UCI
Traslado no planeado a otra unidad de cuidado agudo del hospital
SIGNOS DE ALERTA
Reingreso no planeado a cirugía
Déficit neurológico no presente al ingreso
Procedimientos adicionales no planeados en cirugía
Muerte no esperada
SIGNOS DE ALERTA
MONITOREO DE LOS PROBLEMAS DE SEGURIDAD Y CALIDAD
Contacto confidencial con los clínicos
Registros de auditoria
Conferencias de M–M
Resumen de egresos
Quejas de pacientes y familiares
Rondas de Seguridad
Observación discreta
Autopsias
Monitoreo de los problemas de Seguridad y Calidad
Sistema de reporte
• Incidentes
• Eventos adversos
• Reacciones adversas
• Fallas Inter. procesos
• Eventos trazadores
• Eventos centinela
• Sospecha
CLASIFICACIÓN DE LOS EA
• TIPO A
• TIPO B
• TIPO C
• TIPO D1
• TIPO D2
Incidente
Daño Importante
PSP: Efectividad en los procesos
DIRECCIONAMIENTO
GESTIÓN
DIRECCIONAMIENTO
DE LA
CULTURA
GESTIÓN DE LOS PROCESOS
GESTION DE RESULTADOS CLINICOS
REPORTE Y CLASIFICACIÓN DE FALLAS / EVENTOS
AUTOCONTROLAUDITORIA DE PARES
ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
PROTOCOLO DE
LONDRES
MASP
ANALISIS
PEDAGOGÍA DEL ERROR
ANALISIS
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
E. ADVERSOS
MUERTES
TIPO A
TIPO B
TIPO C
TIPO D1
TIPO D2CENTINELA
SERVICIOS CLINICOS
POTENCIALES
SIN DAÑO
DAÑO LEVE
DAÑOMODERADO
DAÑOSEVERO
PEDAGOGÍA DEL ERROR
MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LOS PROCESOS CONTINUO DE LOS PROCESOS
NUESTRO GRAN OBJETIVO: SER LIDERES PARA CUIDAR Y PRESERVAR LA VIDA
0
100
200
300
400
500
600
2004 2005 2006 2007 2008 2009
77
113
154167
381
568
Numero
EVENTOS ADVERSOS/AÑO
EA SEGÚN SU ASOCIACIÓN
EA SEGÚN SU ASOCIACIÓN
30,5%
27,3%
23,3%
5,8%
2,3% 1,9%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
%
Evento Adverso según su asociación
Evento Adverso asociados a
medicamentos - Urgencias
20,8%19,5%
25,5% 24,6%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
Prescripción Dósis Médicamento Vía
%
SISTEMA DE REPORTE
REPORTE
RESPUESTA ALREPORTE
MEJORAMIENTO