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María Mata Ferrón ÍNDICE I

1 Sistema Experto de ayuda a la predicción de la supervivencia de los carcinomas epidermoides de laringe

TESIS DOCTORAL

SISTEMA EXPERTO DE AYUDA A LA

PREDICCIÓN DE LA SUPERVIVENCIA

DE LOS CARCINOMAS

EPIDERMOIDES DE LARINGE

UNIVERSIDAD DE GRANADA

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

DOCTORANDO: MARÍA MATA FERRÓN

DIRECTORES: D. JAVIER ESQUIVIAS LÓPEZ-CUERVO

D. JOSE MANUEL BENITEZ SÁNCHEZ

GRANADA 2012

Editor: Editorial de la Universidad de GranadaAutor: María Mata FerrónD.L.: GR 2169-2012ISBN: 978-84-9028-097-3



UNIVERSIDAD DE GRANADA


Departamento de Cirugía

SISTEMA EXPERTO DE AYUDA A LA PREDICCIÓN DE LA

SUPERVIVENCIA DE LOS CARCINOMAS EPIDERMOIDES

DE LARINGE

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

PRESENTADA POR

María Mata Ferrón

Bajo la dirección de los doctores

Javier Esquivias López-Cuervo y Jose Manuel Benítez Sánchez

Granada, 2012




DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

D. JAVIER ESQUIVIAS LÓPEZ-CUERVO, Facultativo Especialista de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Virgen de la Nieves de Granada. D. JOSE MANUEL BENITEZ SANCHEZ, Profesor del Departamento de Ciencias de la Computación e Inteligencia Artificial de la E.T.S. de Ingeniería Informática de la Universidad de Granada CERTIFICAN: Que Dña. MARÍA MATA FERRÓN, licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Granada, ha realizado, bajo nuestra dirección y supervisión, el trabajo de investigación titulado: “SISTEMA EXPERTO DE AYUDA A LA PREDICCIÓN DE LA SUPERVIVENCIA DE LOS CARCINOMAS EPIDERMOIDES DE LARINGE”, para optar al grado académico de DOCTOR cumpliendo todos los requisitos necesarios para ser presentado y defendido como TESIS DOCTORAL. Y para que así conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes, se expide el presente certificado en:

Granada, Enero 2012.

Fdo. Dr. Javier Esquivias López Cuervo Fdo. Dr. Jose Manuel Benítez Sánchez



A mis padres, hermanos y

Jose Ignacio.



AGRADECIMIENTOS

-En primer lugar quiero agradecerle al Dr. Francisco Fernández- Nogueras

Jiménez el ánimo que me ha dado para poder realizar esta tesis. Gracias a su apoyo

incondicional y a su esfuerzo ha podido llevarse a cabo este proyecto.

-Gracias a mis directores de tesis, al Dr. Javier Esquivias López-Cuervo por

introducirme en el campo de los sistemas expertos y al Dr. Jose Manuel Benítez

Sánchez por aportar el enfoque y los conocimientos informáticos que han sido

necesarios para esta tesis.

-Agradecerle a D. Manuel Parra Royón todo el esfuerzo realizado en el diseño

del sistema experto y la paciencia que ha tenido al trabajar conmigo.

-A todos mis compañeros del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital

Universitario Virgen de las Nieves de Granada cuya aportación personal y profesional

me ha permitido realizar de esta tesis y formarme como médico especialista.

-Dar las gracias a mis padres por apoyarme siempre en mi profesión, ayudarme

a mirar siempre hacia delante e inculcarme los valores del trabajo y el esfuerzo.

-Por último, mi más sincero agradecimiento a Jose Ignacio por ayudarme día a

día en mi trabajo, darme todo su cariño y animarme en cada segundo de nuestro

tiempo a realizar esta tesis.



ÍNDICE I

1. INTRODUCCIÓN-22

1.1. Etiología del carcinoma epidermoide de laringe-23

1.2. Incidencia-26

1.3. Clasificación y estadificación-27

1.4. Compartimentos de la laringe-33

1.5. Evaluación clínica y técnicas diagnósticas-34

1.6. Anatomía patológica-37

1.7. Evolución-39

1.8. Factores pronósticos-41

1.9. Inteligencia Artificial-74

2. JUSTIFICACIÓN-87

3. HIPOTESIS-89

4. OBJETIVOS-91

5. MATERIAL Y MÉTODOS-93

5.1. Sistema experto de ayuda a la predicción de la supervivencia de los

pacientes con carcinoma epidermoide de laringe (SEAPSCEL)-94

5.2. Diseño del estudio de validación del SEAPSCEL-119

5.3. Recogida de datos de la población-121

5.4. Estudio descriptivo de la población estudiada-124

5.5. Construcción de los modelos de aprendizaje automático-129

6. RESULTADOS-130

6.1. Resultados del SEAPSCEL-131

6.2. Resultados de los métodos de aprendizaje automático-149

7. DISCUSIÓN-150

7.1. Factores más influyentes en el pronóstico del carcinoma epidermoide de

laringe: rasgos y reglas del SEAPSCEL-151

7.2. Construcción del SEAPSCEL-158

7.3. Estudio en pacientes con carcinoma epidermodide de laringe-159

7.4. Validación del SEAPSCEL-166

7.5. Resultados-167

8. CONCLUSIONES-170

9. PROYECTOS FUTUROS-172

10. BIBLIOGRAFÍA -174

11. ANEXO 1. FORMULARIO RECOGIDA DE DATOS-198

12. ANEXO 2. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA-202

María Mata Ferrón ÍNDICE II


INDICE II

1. INTRODUCCIÓN-22

1.1. ETIOLOGÍA DEL CARCINOMA EPIDERMOIDE DE LARINGE-23

1.1.1. Tabaco-23

1.1.2. Alcohol-23

1.1.3. Asbestos y otras sustancias de exposición laboral-23

1.1.4. Radiación-24

1.1.5. Vitaminas y factores alimentarios-24

1.1.6. Virus-24

1.1.7. Reflujo gastroesofágico-24

1.1.8. Envejecimiento-24

1.1.9. Factores genéticos-25

1.2. INCIDENCIA-26

1.3. CLASIFICACIÓN Y ESTADIFICACIÓN-27

1.3.1. Clasificación de los tumores de laringe-27

1.3.1.1. Introducción. Concepto-27

1.3.1.2. Objetivos-27

1.3.1.3. Clasificación TNM-27

1.3.1.4. Clasificación TNM: subtipos-32

1.4. COMPARTIMENTOS DE LA LARINGE-33

1.5. EVALUACIÓN CLÍNICA Y TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS-34

1.5.1. Sintomatología-34

1.5.1.1. Sintomatología del cáncer glótico-34

1.5.1.2. Sintomatología del cáncer supraglótico-34

1.5.1.3. Sintomatología del cáncer subglótico-34

1.5.1.4. Sintomatología del cáncer transglótico-35

1.5.2. Exploración-35

1.5.3. Estudio radiológico-35

1.5.4. Estudio anatomopatológico-36

1.6. ANATOMÍA PATOLÓGICA-37

1.6.1. Lesiones precancerosas-37

1.6.2. Tumores malignos de laringe-37

1.6.2.1. Carcinoma epidermoide o escamoso-37

1.6.2.2. Otros carcinomas de laringe-38

1.7. EVOLUCIÓN-39

1.7.1. Fase latente o subclínica-39

1.7.2. Fase clínica local-39

1.7.3. Fase de extensión regional-39

1.7.4. Fase de metástasis a distancia-40



1.8. FACTORES PRONÓSTICOS-41

1.8.1. Edad-42

1.8.2. Comorbilidad-42

1.8.2.1. Definición de comorbilidad-42

1.8.2.2. Índices de comorbilidad-42

1.8.2.3. Índice de Charlson-43

1.8.2.3.1. Sistema de puntuación-44

1.8.2.3.2. Condiciones comórbidas-45

1.8.2.3.3. Modificaciones al Índice de Charlson-47

1.8.2.3.4. Ejemplos de puntuación-47

1.8.3. Localización del tumor laríngeo-48

1.8.4. Anatomía patológica del tumor primario-48

1.8.5. Tratamiento del cáncer de laringe-50

1.8.5.1. Tratamiento quirúrgico del cáncer de laringe-50

1.8.5.1.1. Tratamiento endoscópico del cáncer de

laringe-50

1.8.5.1.2. Cirugía parcial abierta del cáncer de laringe

glótico-51

1.8.5.1.3. Cirugía parcial abierta del cáncer de laringe

supraglótico-53

1.8.5.1.4. Cirugía subtotal de cánceres del reborde-53

1.8.5.1.5. Laringectomías totales-54

1.8.5.2. Tratamiento con radioterapia del cáncer de laringe-55

1.8.5.2.1. Cáncer de laringe supraglótico-55

1.8.5.2.2. Cáncer de laringe glótico-56

1.8.5.2.3. Cáncer de laringe subglótico-57

1.8.5.3. Preservación de órgano en el cáncer de laringe-58

1.8.6. Márgenes quirúrgicos en la laringectomía-64

1.8.7. Tratamiento quirúrgico del cuello-64

1.8.8. Anatomía patológica del vaciamiento cervical-69

1.8.9. Postoperatorio-70

1.8.9.1. Hemorragia-70

1.8.9.1.1. Hemorragia en el postoperatorio inmediato-71

1.8.9.1.2. Hemorragia en el postoperatorio tardío-71

1.8.9.2. Fístulas salivares faríngeas y faringostomas-71

1.8.9.3. Necrosis cervical e infección-72

1.8.9.4. Linforragia-72

1.8.10. Evolución tumoral-73

1.9. INTELIGENCIA ARTIFICIAL-74

1.9.1. Sistemas expertos-74

1.9.1.1. Objetivos generales de un sistema experto-76



1.9.1.2. Características de los sistemas expertos-76

1.9.1.3. Estructura de un sistema experto-77

1.9.1.4. Construcción de un sistema experto-77

1.9.1.4.1. Base de conocimiento-78

1.9.1.4.2. Adquisición del conocimiento-78

1.9.1.4.3. Representación del conocimiento-79

1.9.1.4.4. Como se trata la incertidumbre-79

1.9.1.4.5. Motor de inferencia-80

1.9.1.4.6. Justificación-82

1.9.1.5. Sistemas expertos en Medicina-82

1.9.2. Aprendizaje automático-83

1.9.2.1. Problemas de clasificación-84

1.9.2.2. Redes neuronales artificiales-85

1.9.2.3. Maquinas de vectores soporte-86

2. JUSTIFICACIÓN-87

3. HIPOTESIS-89

4. OBJETIVOS-91

5. MATERIAL Y MÉTODOS-93

5.1. SISTEMA EXPERTO DE AYUDA A LA PREDICCIÓN DE LA SUPERVIVENCIA DE

LOS PACIENTES CON CARCINOMA EPIDERMOIDE DE LARINGE (SEAPSCEL)-94

5.1.1 Estructura del SEAPSCEL-94

5.1.1.1. Conjuntos de rasgos-95

5.1.1.2. Rasgos-95

5.1.1.3. Imágenes-99

5.1.1.4. Reglas-114

5.1.1.5. Pesos-114

5.1.1.6. Correlación de los pesos del SEAPSCEL con la

supervivencia-116

5.1.2. Funcionamiento del SEAPSCEL-117

5.2. VALIDACIÓN DEL SEAPSCEL-119

5.2.1. Objetivo-119

5.2.2. Diseño del estudio, población y ámbito-119

5.2.3. Criterios de inclusión-119

5.2.4. Criterios de no inclusión-120

5.2.5. Criterios de exclusión-120

5.3. RECOGIDA DE DATOS DE LA POBLACIÓN-121

5.3.1. Anatomía patológica-121



5.3.2. Clasificación pTNM-121

5.3.3. Variables evaluadas-122

5.3.4. Hoja de recogida de datos-123

5.3.5. Consideraciones éticas-123

5.4. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA-124

5.4.1. Descripción de la muestra-124

5.5. CONSTRUCCIÓN DE LOS MODELOS DE APRENDIZAJE AUTOMÁTICO-129

6. RESULTADOS-130

6.1. RESULTADOS DEL SEAPSCEL-131

6.1.1. Valoración de los errores del SEAPSCEL-132

6.1.1.1. Edad y sexo-134

6.1.1.2. Comorbilidad-134

6.1.1.3. Grado de diferenciación tumoral-135

6.1.1.4. Tratamiento-136

6.1.1.5. Márgenes quirúrgicos-137

6.1.1.6. Tratamiento complementario a la cirugía-138

6.1.1.7. Localización tumoral-139

6.1.1.8. Tamaño tumoral (T)-140

6.1.1.9. Metástasis ganglionares cervicales (N)-141

6.1.1.10. Tratamiento cervical-142

6.1.1.11. Tipo de tratamiento cervical-143

6.1.1.12. Anatomía patológica del vaciamiento ganglionar

cervical-144

6.1.1.13. Postoperatorio-145

6.1.1.14. Evolución tumoral-146

6.1.1.15. Supervivencia-147

6.2. RESULTADOS DE LOS MÉTODOS DE APRENDIZAJE AUTOMÁTICO-149

7. DISCUSIÓN-150

7.1. FACTORES MÁS INFLUYENTES EN EL PRONÓSTICO DEL CARCINOMA

EPIDERMOIDE DE LARINGE: RASGOS Y REGLAS DEL SEAPSCEL-151

7.1.1. Edad-151


7.1.3. Grado de diferenciación tumoral-152

7.1.4. Tratamiento del tumor primario-153

7.1.5. Bordes de resección quirúrgica del tumor primario-153

7.1.6. Tratamientos previos al tratamiento quirúrgico (QT y/o RT)-153

7.1.7. Tratamientos posteriores al tratamiento quirúrgico (QT y/o

RT)-153

7.1.8. Postoperatorio de la cirugía del tumor primario-154



7.1.9. Localización del tumor primario-154

7.1.10. TNM-154

7.1.11. Tratamiento quirúrgico de los ganglios linfáticos cervicales-155

7.1.12. Anatomía patológica del vaciamiento cervical-155

7.1.13. Evolución tumoral-156

7.2. CONSTRUCCIÓN DEL SEAPSCEL-158

7.3. ESTUDIO EN PACIENTES CON CARCINOMA EPIDERMOIDE DE LARINGE-159

7.3.1. Variables estudiadas-159

7.3.2. Estudio descriptivo de la población estudiada-160

7.3.2.1. Edad y sexo-160

7.3.2.2. Tabaco y alcohol-160

7.3.2.3. Comorbilidad-160

7.3.2.4. Tratamiento del tumor primario-160

7.3.2.5. Tratamiento de los ganglios linfáticos cervicales-165

7.3.2.6. Localización tumoral-162

7.3.2.7. Clasificación TNM-162

7.3.2.8. Estadio Tumoral-163

7.3.2.9. Histología-163

7.3.2.10. Grado de diferenciación tumoral-163

7.3.2.11. Bordes de resección quirúrgica del tumor primario-163

7.3.2.12. Postoperatorio del tumor primario-164

7.3.2.13. Evolución tumoral-165

7.3.2.14. Supervivencia y exitus-165

7.4. VALIDACIÓN DEL SEAPSCEL-166

7.5. RESULTADOS-167

7.5.1. Resultados del SEAPSCEL-167

7.5.1.1. Valoración de los errores del SEAPSCEL-167

7.5.2. Resultados del Aprendizaje Automático-169

8. CONCLUSIONES-170

9. PROYECTOS FUTUROS-172

10. BIBLIOGRAFÍA-174

11. ANEXO 1. FORMULARIO RECOGIDA DE DATOS-198

12. ANEXO 2. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA-202

12.1. DISTRIBUCIÓN ANUAL-203

12.2. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN-204

12.2.1. Edad y sexo-204



12.2.2. Tabaco y alcohol-204


12.3. TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO-207

12.3.1. Tratamiento quirúrgico-207

12.3.2. Tratamiento mixto-209

12.3.3. Tratamiento no quirúrgico-209

12.4. TRATAMIENTO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS CERVICALES-211

12.5. LOCALIZACIÓN TUMORAL-214

12.6. CLASIFICACIÓN TNM-215

12.7. ESTADIO TUMORAL-217

12.8. HISTOLOGÍA-218

12.9. GRADO DE DIFERENCIACIÓN TUMORAL-219

12.10. BORDES DE RESECCIÓN QUIRÚRGICA DEL TUMOR PRIMARIO-220

12.11. POSTOPERATORIO DE TUMOR PRIMARIO-221

12.12 EVOLUCIÓN TUMORAL-222

12.13 SUPERVIVENCIA-223

12.14. EXITUS LETALIS Y CAUSA-224

María Mata Ferrón ÍNDICE TABLAS


ÍNDICE TABLAS

-Tabla 1.3a. Clasificación TNM del cáncer de laringe (UICC, AJCC, 2002)-29

-Tabla 1.3b. Agrupación por estadios de la AJCC-31

-Tabla 1.8a: Comparación de diferentes índices y escalas de comorbilidad según

Hall-43

-Tabla 1.8b. Puntuación de las condiciones comórbidas del Índice de Charlson-45

-Tabla 1.8c. Correspondencia de los puntos del IC con el nivel de comorbilidad-47

-Tabla 1.8d. Impacto del fenotipo en el pronóstico del carcinoma de laringe-49

-Tabla 1.8f. Protocolo de tratamiento del cáncer de laringe según el estadio

tumoral-62

-Tabla 1.8g. Clasificación de los niveles ganglionares cervicales-66

-Tabla 1.8h. Relación de las estructuras cervicales con sus áreas de drenaje linfático-67

-Tabla 1.8i. Clasificación de los vaciamientos ganglionares cervicales-68

-Tabla 5.1a. Equivalencia de la probabilidad de supervivencia a los 5 años con los

valores que se le asignan a los rasgos del SE-116

-Tabla 5.1c. Página de inicio del SEAPSCEL-118

-Tabla 5.4a. Tabla de pacientes con carcinoma epidermoide de laringe incluidos en el

estudio (N=100)-125

-Tabla 6.1b. Tabla de los pacientes cuya supervivencia no ha sido estimada

correctamente por el SEAPSCEL (N=13)-133

-Tabla 12.1a. Distribución anual de los pacientes incluidos en el estudio del SE-203

-Tabla 12.2a. Distribución de pacientes incluidos en el estudio según los rangos de

edad establecidos-204

María Mata Ferrón ÍNDICE FIGURAS


ÍNDICE FIGURAS

-Figura 1.8e. Esquema general del protocolo de preservación de órgano usando

quimioterapia de inducción y radioterapia o cirugía-61

-Figura 5.1b. Esquema de la probabilidad de supervivencia a los 5 años con los valores

que se le asignan a los rasgos del SE-116

-Figura 6.1a. Resultados de la supervivencia (intervalos) estimada por el SEAPSCEL y

sus errores (N=100)-132

-Figura 6.1c. Distribución porcentual de la comorbilidad de los errores del SEAPSCEL

(N=13)-134

-Figura 6.1d. Distribución porcentual del grado de diferenciación tumoral de los

errores del SEAPSCEL (N=13)-135

-Figura 6.1e. Distribución porcentual del tratamiento de los errores del SEAPSCEL

(N=13)-136

-Figura 6.1f. Distribución porcentual de los márgenes quirúrgicos de los errores del

SEAPSCEL que han sido tratados quirúrgicamente (N=10)-137

-Figura 6.1g. Distribución porcentual del tratamiento (QT y/o RT) previo o posterior a

la cirugía de los errores del SEAPSCEL (N=10)-138

-Figura 6.1h. Distribución porcentual de la localización tumoral en los errores del

SEAPSCEL (N=13)-139

-Figura 6.1i. Distribución porcentual del tamaño tumoral (T) de los errores del

SEAPSCEL (N=13)-140

-Figura 6.1j. Distribución porcentual de las metástasis cervicales (N) de los errores del

SEAPCEL (N=13)-141

-Figura 6.1k. Distribución porcentual del tratamiento cervical ganglionar de los errores

del SEAPSCEL (N=13)-142

-Figura 6.1l. Distribución porcentual de los tipos de tratamiento cervical ganglionar de

los errores del SEAPSCEL (N=11)-143



-Figura 6.1m. Distribución porcentual de la anatomía patológica del vaciamiento

cervical de los errores del SEAPSCEL (N=13)-144

-Figura 6.1n. Distribución porcentual del postoperatorio de los errores del SEAPSCEL

(N=10)-145

-Figura 6.1o. Distribución porcentual de la evolución de los errores del SEAPSCEL

(N=13)-146

-Figura 6.1p. Supervivencia ≥ 5 años de los errores del SEAPSCEL (N=13)-147

-Figura 6.1q. Distribución porcentual de la supervivencia estimada de los errores del

SEAPSCEL (N=13)-148

-Figura 7.5a. Distribución porcentual de la supervivencia y mortalidad real y la

estimada por el SEAPSCEL (N=100)-167

-Figura 7.5b. Distribución porcentual de los errores de estimación del SEAPCEL en

cuanto a una supervivencia>5 años (N=13)-168

-Figura 12.2b. Distribución de los 18 ítems del Índice de Charlson (N = 100)-205

-Figura 12.2c. Distribución comorbilidad según el Índice de Charlson en cuatro

categorías (N=100)-206

-Figura 12.3a. Distribución en tres grupos de los tratamientos (N=100)-207

-Figura 12.3b. Distribución porcentual de las laringectomías parciales y totales de los

pacientes sometidos exclusivamente a tratamiento quirúrgico (N=33)-208

-Figura 12.3c. Distribución porcentual de las laringectomías parciales y totales en el

total de la muestra (N=100)-208

-Figura 12.3d. Distribución porcentual del tratamiento mixto en tres grupos: RT y/o QT

previa a la cirugía, posterior a la cirugía y anterior y posterior a la cirugía (N= 49)-209

-Figura 12.3e. Distribución porcentual en tres grupos de los tipos de tratamientos no

quirúrgicos (N=18)-210

-Figura 12.4a. Distribución porcentual del tipo de vaciamiento ganglionar cervical

realizado con intención curativa en la muestra de estudio (N=63)-211



-Figura 12.4b. Distribución porcentual de las adenopatías metastásicas en los

vaciamientos cervicales ganglionares (N=63)-212

-Figura 12.4c. Distribución porcentual en cuatro grupos de las adenopatías

metastásicas en los vaciamientos cervicales ganglionares (N=63)-212

-Figura 12.5a. Distribución de la localización tumoral en los distintos pisos laríngeos

(N=100)-214

-Figura 12.6a. Distribución del tamaño tumoral T (N=100)-215

-Figura 12.6b. Distribución de las metástasis en ganglios linfáticos cervicales

(N=100)-216

-Figura 12.7a. Distribución del estadio tumoral basado en la clasificación TNM (N =

100)-217

-Figura 12.8a. Distribución del tipo histológico tumoral basado en clasificación de OMS

de carcinomas epidermoides de laringe de 1991 (N = 100)-218

-Figura 12.9a. Distribución del tipo grado de diferenciación tumoral (N = 100)-219

-Figura 12.10a. Distribución porcentual de los bordes de resección de la pieza

quirúrgica (N =82)-220

-Figura 12.11a. Distribución del postoperatorio durante el ingreso hospitalario (N =

90)-221

-Figura 12.12a. Distribución porcentual de la evolución tumoral de la muestra

(N=100)-222

-Figura 12.13a. Distribución de la supervivencia ≥ 5años (N=100)-223

-Figura 12.14a. Distribución porcentual de mortalidad a lo largo del seguimiento

durante 5 años (N = 33)-224

María Mata Ferrón GLOSARIO ABREVIATURAS


GLOSARIO DE ABREVIATURAS

ACE-27 Adult Comorbidity Evaluation

ACV Accidente Cerebro Vascular

AAO-HNS Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y

Cuello

AJCC American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting

AIT Accidente Isquémico Transitorio

AP Anatomía Patológica

ASA American Society of Anesthesiologists' class

aTNM TNM autopsia CEL Carcinoma Epidermoide de Laringe

CDS Chronic Disease Scale

CHEP Laringectomía Subtotal con CricoHioidoEpiglotoPexia

CI Charlson Index

CIRS Cumulative Illnes Rating Scale cTNM TNM clínico

DM Diabetes Mellitus

ECM EsternoCleidoMatoideo (músculo) ECV Enfermedad Cerebro-Vascular EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ETC Enfermedad del Tejido Conectivo (conectivopatía) EVP Enfermedad Vascular Periférica FFC Fístula FaringoCutánea

HUVN Hospital Universitario Virgen de las Nieves

IA Inteligencia Artificial IAM Infarto Agudo de Miocardio IC Índice de Charlson ICC Insuficiencia Cardiaca Congestiva

ICED Index of Co-Existent Disease IH Insuficiencia Hepática

IRC Insuficiencia Renal Crónica

ITS Sistema de Enseñanza Inteligente KFC Kaplan Feinstein Comorbidity Scale

LT Laringectomía Total

M Metástasis a distancia

MTX Metástasis a distancia

N Metástasis en los ganglios linfáticos regionales

NE Nervio Espinal NHC Número de Historia Clínica

María Mata Ferrón GLOSARIO ABREVIATURAS


OMS Organización Mundial de la Salud

ORL Otorrinolaringología

PCF Patología Cérvico-Facial

PET Tomografía de Emisión de Positrones

POSTOP. Postoperatorio

pTNM TNM patológico QT Quimioterapia

QX Quirúrgico

RCP Reacción en Cadena de la Polimerasa

RM Resonancia Magnética

RT Radioterapia

rTNM TNM recidiva

SBC Sistema Basado en el Conocimiento

SE Sistema Experto

SEADLINH Sistema Experto de Ayuda al Diagnóstico de los Linfoma No Hodking

SEAPSCEL Sistema Experto de Ayuda a la Supervivencia de los Carcinomas

Epidermoides de Laringe

SIDA Sindrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida

SSEE Sistemas Expertos

sTNM TNM quirúrgico

SVM Support Vector Machines

T Extensión del tumor primario en el órgano afecto

TAC Tomografía Axial Computarizada

TNM Tumor-Node-Metastasis stage TTO Tratamiento

UICC Unión Internacional Contra el Cáncer (International Union Against

Cancer) UP Úlcera Péptica (Ulcus gastroduodenal)

VGC Vaciamiento Ganglionar Cervical

VGCF Vaciamiento Ganglionar Cervical Funcional

VGCFM Vaciamiento Ganglionar Cervical Funcional Modificado VGCR Vaciamiento Ganglionar Cervical Radical VGCRM Vaciamiento Ganglionar Cervical Radical Modificado

VHS Virus del Herpes Simple VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana

VPH Virus del Papiloma Humano

VYI Vena Yugular Interna WUHNCI Washington University Head and Neck Comorbidity Index

INTRODUCCIÓN

María Mata Ferrón INTRODUCCIÓN


1. INTRODUCCIÓN

1.1. ETIOLOGÍA DEL CARCINOMA EPIDERMOIDE DE

LARINGE La etiología del cáncer de laringe es desconocida, pero si existen diversos

factores relacionados con su aparición.

Los factores ambientales que se han asociado con el cáncer de laringe de forma

clara y evidente son dos, el tabaco y el alcohol. Existen muchos otros factores que se

han relacionado con su aparición pero de una forma algo más controvertida:

sustancias de exposición laboral, radiación, infecciones por virus, el reflujo

gastroesofágico y factores dietéticos. Últimamente se ha hablado de la influencia de la

herencia, siendo un aspecto actualmente bastante discutido.

Existen factores etiológicos del cáncer de laringe y factores pronósticos. Hay

que tener claro que no todos los factores etiológicos son considerados factores

pronósticos, esta diferencia es importante tenerla presente.

A continuación se exponen los principales factores etiológicos del cáncer de

laringe.

1.1.1. TABACO

Actualmente está totalmente aceptada la relación entre el tabaquismo y el

cáncer de laringe¹’³. La mayoría de los carcinomas de laringe aparecen en fumadores

siendo excepcionales en no fumadores²’´’µ.

1.1.2. ALCOHOL

El consumo abusivo de bebidas alcohólicas potencia el desarrollo del cáncer de

laringe, especialmente el de supraglotis sobre todo asociado al consumo de tabaco³.

Por ello la incidencia del cáncer de laringe en grandes bebedores es más frecuente en

la región supraglótica. El alcoholismo provoca también inmunosupresión que favorece

la aparición de cualquier cáncer en el organismo¸.

1.1.3. ASBESTOS Y OTRAS SUSTANCIAS DE EXPOSICIÓN LABORAL

En la actualidad no se ha confirmado una relación clara ni demostrada entre las

distintas sustancias de exposición laboral y el cáncer de laringe¹. Los factores más

citados en la literatura al respecto, son: el asbesto, el níquel, el polvo de la madera, el



polvo del cemento, los barnices, el ácido sulfúrico, la fibra de vidrio, las resinas

termoplásticas, los pesticidas y las pinturas¹’¹⁰⁻¹².

1.1.4. RADIACIÓN

A pesar de que la irradiación es carcinogénica, los carcinomas radioinducidos de

la laringe son infrecuentes y controvertidos, aunque en la bibliografía existen diversos

casos publicados¹³.

1.1.5. VITAMINAS Y FACTORES ALIMENTARIOS

La nutrición ha sido relacionada con la carcinogénesis a lo largo de la historia,

existen estudios que relacionan que el déficit de vitamina A y C en la dieta se asocia a

un mayor riesgo de padecer cáncer de laringe¹´. Otros estudios refieren que un

consumo elevado de frutas, verduras, aceite vegetal, pescado y un consumo limitado

de mantequilla y carnes conservadas disminuye el riesgo de padecer cáncer de laringe ,

al igual que un consumo alto de vitamina C y E ¹µ.

1.1.6. VIRUS

De los virus estudiados en relación con el cáncer de laringe, los más relevantes

son el virus del herpes simple (VHS) y el virus del papiloma humano (VPH)¹¶’¹·.

1.1.7. REFLUJO GASTROESOFÁGICO

En los últimos tiempos, muchos son los estudios que han mantenido que el

reflujo gastroesofágico aumenta significativamente el riesgo del cáncer de laringe,

corrigiendo el efecto del tabaco y del alcohol¹¸.

1.1.8. ENVEJECIMIENTO

Un cáncer se desarrolla como consecuencia de la acumulación de daños

genéticos que promueven la acción de uno o varios oncogenes. La probabilidad de

que una célula acumule varias mutaciones que afecten al control de la proliferación

celular aumenta con la edad, y por ello la incidencia de la mayoría de cánceres crece

con la edad.



1.1.9. FACTORES GENÉTICOS

Actualmente existen muchas lagunas con respecto al conocimiento de los

factores hereditarios en el cáncer de laringe. Se sabe que además de la exposición a un

carcinógeno, otros factores deben intervenir en la aparición de la enfermedad, ya que

sólo entre un 20 y un 30% de las personas expuestas a los hábitos tóxicos desarrollan

un carcinoma. En la mitad de los pacientes de cáncer de laringe se encuentra una

historia familiar de neoplasias, aunque sólo un porcentaje pequeño de ellos se localiza

en la laringe. Se han desarrollado diversos estudios¹¹’²⁰ que han demostrado que los

pacientes afectos por tumores de cabeza y cuello, colon y pulmón tienen una

capacidad de reparación del ADN inferior a la habitual. Otros estudios en familiares de

pacientes con carcinomas de cabeza y cuello han demostrado que los familiares en

primer grado presentan un riesgo mayor de padecer un cáncer de la vía aerodigestiva

superior²¹.



1.2. INCIDENCIA El cáncer de laringe es el segundo tumor maligno del aparato respiratorio

después del cáncer de pulmón y bronquial²² y es la neoplasia más frecuente del área

que engloba la Otorrinolaringología (ORL) y patología cérvico-facial (PCF), ocupando el

sexto lugar entre los tumores malignos que afectan a la población masculina en

España²³. Su incidencia es variable entre los diferentes países, alcanzando las mayores

tasas en países como Francia, Italia y sobre todo España, con aproximadamente unos 8

casos por 100.000 habitantes y año, la más elevada del mundo²´. Otros autores dan

incidencias de hasta 20 y 40 casos al año por cada 100.000 varones²µ’²¶. Para el año 2005 la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer predijo

más de 160.000 nuevos casos de cáncer de laringe en varones y 22.000 en mujeres, lo

que corresponde al 1,7% de los casos nuevos de cáncer de todo el mundo²·. En Estados

Unidos, en el año 2006 se presentaron más de 9.500 nuevos casos y cerca de 3.700

muertes por esta causa, de las cuales más del 80% corresponden al sexo masculino²². Es interesante resaltar que si nos fijamos en localizaciones específicas (cáncer

supraglótico y glótico), la incidencia no es la misma en cada país, existen por tanto

variantes geográficas. La glotis se ha visto clásicamente más afectada que la

supraglotis, excepto en determinados países latinoamericanos y mediterráneos como

el nuestro, en los cuales es más frecuente la localización supraglótica²¸’²¹. Así, España

presenta la incidencia más elevada de cáncer supraglótico, mientras que en Italia

aparece la incidencia más elevada de cáncer glótico.

Estas variaciones en la incidencia pueden ser reflejo del estilo y los hábitos de

vida en la población de los distintos países. Viéndose implicados especialmente el

tabaco y el alcohol, factores de riesgo independientes para el desarrollo de cáncer de

laringe (ampliamente documentados en la bibliografía³⁰’³¹) potenciando sus efectos

negativos en caso de aparecer de forma sincrónica en un mismo individuo. Con relación a las variaciones de esta incidencia a lo largo de los años, todos los

datos disponibles indican que la incidencia del cáncer de laringe ha aumentado

progresivamente en todo el mundo a lo largo del siglo XX; sin embargo, en Estados

Unidos se detectó un descenso de la incidencia del 26% en el año 2001, fruto de la

intensa campaña antitabaco de los años previos³².

Conocidas son las diferencias relacionadas con el sexo, siendo la neoplasia con

más alta razón de varones: mujeres en la mayoría de las poblaciones³³.



1.3. CLASIFICACIÓN Y ESTADIFICACIÓN

1.3.1. CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES DE LARINGE

1.3.1.1. INTRODUCCIÓN. CONCEPTO

La clasificación o estadificación de los tumores de laringe se lleva a cabo,

realizando un estudio de extensión de la lesión, basado en datos clínicos, biológicos o

microscópicos. Para no cometer errores se debe seguir una metodología reglada, que

permita estratificar a los pacientes de forma homogénea, lo que facilita la

comparación de factores pronósticos y de resultados terapéuticos³´. El proceso de

estadificación consiste en la agrupación de pacientes en grupos homogéneos respecto

a la variable para la que se pretende utilizar el resultado de la estadificación. El

resultado de la estadificación debe influir en la elección del tratamiento, junto con

otros factores como el tipo o grado histológico, la edad o el estado general del

paciente.

1.3.1.2. OBJETIVOS

Los objetivos según la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) son:

- Ayudar al especialista a clasificar y estatificar el tumor para realizar una

planificación del tratamiento.

- Dar una indicación pronostica. - Asistir en la evaluación de los resultados del tratamiento.

- Facilitar el intercambio de información.

1.3.1.3. CLASIFICACIÓN TNM

Desde 1950, la American Joint Committee for Cancer Staging and End Results

Reporting (AJCC), y la International Union Against Cancer (UICC)³µ han realizado

esfuerzos de colaboración para liderar el desarrollo de sistemas de clasificación,

inicialmente en el cáncer ginecológico. La base de estos trabajos conjuntos es la

clasificación TNM (T: tumor primario, N: ganglio linfático regional (node), M:

metástasis a distancia), introducida por Denoix entre 1943 y 1952 en el Instituto

Gustav Roussy³¶.

En 1987, ambas organizaciones acordaron la formulación de un sistema

unificado TNM, cuyas reglas de clasificación y agrupación en estadios coincidieron

finalmente, siendo revisadas y actualizadas en 2002³·. La clasificación TNM (Tabla 1.3a) se basa únicamente en la extensión anatómica

del tumor, partiendo del criterio de que la supervivencia es mayor cuando la

enfermedad permanece localmente en el órgano que cuando desborda la localización

inicial y afecta a los ganglios linfáticos regionales o a órganos distantes. Su finalidad es



la de agrupar a los pacientes en distintas categorías pronosticas y comparar los

resultados obtenidos por diferentes instituciones o métodos terapéuticos. En la

actualidad es el sistema universalmente utilizado para la comparación de resultados.

El sistema TNM describe la extensión anatómica de la enfermedad basándose

en la valoración de tres componentes:

- T: Extensión del tumor primario en el órgano afecto.

- N: Presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

- M: Presencia o ausencia de metástasis a distancia.

La adición de números a estos tres componentes indica la extensión de la

enfermedad maligna (de menor a mayor extensión respectivamente), de la siguiente

forma: T0, → T1, → T2, → T3, → T4.

N0, → N1, → N2, → N3.

M0, → M1.

La combinación de los distintos valores de las variables T, N y M permite la

formación de 32 posibilidades diferentes. Con el fin de simplificar los resultados, la

clasificación TNM permite agrupar los distintos resultados en cuatro estadios (Tabla

1.3b), lo que resulta particularmente útil para realizar el tratamiento estadístico de los

datos.

Teóricamente, cada estadio debe de ser más o menos homogéneo respecto al

pronóstico, y sus tasas de supervivencia deberían ser similares, pero la agrupación de

tumores de laringe en estadios es algo más complicada que con otros tumores de la

economía en general o de cabeza y cuello en particular, ya que incluye en grupos

iguales lesiones con comportamientos diferentes dentro de los estadios III y IV,

debiendo basar la determinación pronostica fundamentalmente en el estadio N, el

factor más significativo en el cáncer de laringe, al igual que en otros cánceres de

cabeza y cuello³¸.



CLASIFICACIÓN TNM CÁNCER DE LARINGE

TUMOR PRIMARIO (T)

TX: No puede evaluarse el tumor primario

T0: No hay prueba de tumor primario

Tis: Carcinoma in situ

Supraglotis

T1: Tumor limitado a una sección* de la supraglotis con movilidad normal de las

cuerdas vocales

T2: Tumor invade la mucosa o más de una sección adyacente* de la supraglotis o

glotis, o región fuera de la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua,

valécula o pared media del seno piriforme) sin fijación de la laringe

T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal o invade área

postcricoidea, pared medial del seno piriforme o tejidos preepiglóticos, espacio

paraglótico o erosión menor del cartílago tiroideo (por ejemplo, corteza interior)

T4a: Tumor invade a través de los cartílagos tiroideos o invade los tejidos más allá de

la laringe (por ejemplo, tráquea, tejidos suaves del cuello como los músculos

profundos extrínsecos de la lengua, músculos estriados, tiroidea o esófago)

T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria carótida o invade las

estructuras del mediastino

Los subsitios incluyen los siguientes:

Bandas ventriculares (cuerdas falsas)

Aritenoides

Epiglotis suprahioidea

Epiglotis infrahioidea

Pliegues aritenoepiglóticos

[Nota: la supraglotis incluye muchas secciones individuales. La supervivencia sin recaída

puede diferir por sección y por grupos T y N dentro de cada estadio.]

Glotis

T1: Tumor limitado a la(s) cuerda(s) vocal(es) que puede afectar la comisura

anterior o posterior con movilidad normal

T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal

T1b: Tumor afecta ambas cuerdas vocales

T2: Tumor se extiende a la supraglotis o a la subglotis o hay deterioro de la

movilidad de la cuerda vocal

T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal o invade el espacio

paraglótico, o hay erosión menor del cartílago tiroideo (por ejemplo, corteza

interior)

T4a: Tumor invade a través de los cartílagos tiroideos o invade los tejidos más allá

de la laringe (por ejemplo, tráquea, tejidos blandos del cuello incluyendo los

músculos profundos extrínsecos de la lengua, músculos estriados, tiroidea o

esófago)



T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria carótida o invade

las estructuras del mediastino

[Nota: la presentación glótica puede variar dependiendo del volumen tumoral, la región

anatómica afectada y la presencia o ausencia de movilidad normal de la cuerda. La

supervivencia sin recaída puede diferir por estos y otros factores además de los subgrupos T y

N dentro de cada estadio.]

Subglotis

T1: Tumor limitado a la subglotis

T2: Tumor se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o deteriorada

T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal

T4a: Tumor invade cartílagos tiroideos o cricoides, o invade los tejidos más allá de la

laringe (por ejemplo, tráquea, tejidos blandos del cuello como los músculos

profundos extrínsecos de la lengua, músculos estriados, tiroidea o esófago)

T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria carótida o invade las

estructuras del mediastino

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales

N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales

N1: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, 3 cm o menos en su mayor

dimensión

N2: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, entre 3 cm y 6 cm en su mayor

dimensión o en ganglios linfáticos ipsilaterales múltiples, ninguno 6 cm o menos en su

mayor dimensión, o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno 6 cm

o menos en su mayor dimensión

N2a: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral mayor de 3 cm pero 6

cm o menos en su mayor dimensión

N2b: Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, 6 cm o menos en

su mayor dimensión

N2c: Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, 6 cm o

menos en su mayor dimensión

N3: Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm en su mayor dimensión

En una evaluación clínica, debe medirse el tamaño real de la masa ganglionar y se deberá

dejar espacio para los tejidos blandos que intervienen. La mayoría de las masas que tienen

más de 3 cm de diámetro no son ganglios solos sino ganglios que confluyen o tumores en los

tejidos blandos del cuello. Hay tres estadios de ganglios clínicamente positivos: N1, N2 y N3.

No se requiere el uso de subgrupos a, b y c pero se recomienda.

METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

MX: No puede evaluarse la metástasis a distancia

M0: No hay metástasis a distancia

M1: Metástasis a distancia

Tabla 1.3a. Clasificación TNM del cáncer de laringe (UICC, AJCC, 2002)



ESTADIOS CÁNCER DE LARINGE

Estadio 0

Tis, N0, M0

Estadio I

T1, N0, M0

Estadio II

T2, N0, M0

Estadio III

T3, N0, M0

T1, N1, M0

T2, N1, M0

T3, N1, M0

Estadio IVA

T4a, N0, M0

T4a, N1, M0

T1, N2, M0

T2, N2, M0

T3, N2, M0

T4a, N2, M0

Estadio IVB

T4b, cualquier N, M0

Cualquier T, N3, M0

Estadio IVC

Cualquier T, cualquier N, M1

Tabla 1.3b. Agrupación por estadios del cáncer de laringe de la AJCC



1.3.1.4. CLASIFICACIÓN TNM: SUBTIPOS

El cáncer de laringe puede ser estadificado en diferentes momentos, así que en

la práctica existen cinco clasificaciones³¹: 1.- La cTNM, clasificación clínico - diagnóstica, realizada antes del tratamiento y que

está basada en los datos proporcionados por la clínica y los métodos de imagen.

2.- La sTNM, resultado de la evaluación quirúrgica, realizada en base a los datos

proporcionados por el examen de la lesión durante la exploración o tratamiento

quirúrgico. 3.- La pTNM, o clasificación postoperatoria, en la que es factible distinguir dos niveles:

macroscópico y microscópico.

4.- La rTNM, que puede ser realizada si el tumor recidiva y requiere tratamientos

adicionales.

5.- La aTNM, fruto de los datos proporcionados por la autopsia.

Dado que un tumor puede ser clasificado en varios momentos de su evolución y

por diferentes métodos, para interpretar los resultados es imprescindible conocer cuál

de los citados tipos de clasificación se está utilizando, y únicamente deben compararse

series que se hayan realizado siguiendo el mismo sistema. Habitualmente se emplean

la cTNM y la pTNM. En este sentido es interesante señalar que el análisis

anatomopatológico demuestra que entre un 50 - 60% de los tumores avanzados son

incorrectamente clasificados aún tras realizar los estudios preoperatorios más

sofisticados, y que hasta un 14% de los T1 clínicos resultan ser un pT2 en el estudio

histopatológico´⁰. Además, es necesario recordar que los tumores no tratados quirúrgicamente,

no pueden ser estudiados según la clasificación pTNM´¹. Desde la primera edición de la

clasificación TNM se insiste y recomienda la pTNM como estadificación final de las

neoplasias. A pesar de ello, se estima que un 7% de las metástasis ganglionares no son

descubiertas en el estudio histológico´².



1.4. COMPARTIMENTOS DE LA LARINGE La mucosa endolaríngea está limitada por espacios anatómicos que a su vez

están rodeados por membranas fibroelásicas que delimitan la laringe en tres

segmentos (supraglotis, glotis y subglotis). Estas membranas tienden a limitar el

crecimiento inicial del cáncer en compartimentos específicos, y es por ello que los

tumores pequeños pueden a menudo ser extirpados por laringectomías parciales con

márgenes suficientes, mientras que una vez que estas barreras fibroelásticas se ven

sobrepasadas, el cáncer se extiende con facilidad hacia compartimentos adyacentes o

hacia los tejidos blandos de alrededor o hacia los cartílagos de la laringe´³. Hay autores

que sostienen que no existe dicha barrera y que el concepto de compartimentos

anatómicos delimitando la infiltración neoplásica es sólo aplicable a cánceres

incipientes y no es aceptable para tumores avanzados´µ’´¶.

La laringe puede imaginarse como un órgano tubular´´ compuesto por tres

capas o barreras dispuestas de forma concéntrica:

1. La capa interna o epitelial (escamoso o respiratorio).

2. La capa intermedia o fibroelástica, constituida por unas condensaciones de

tejido fibroelástico.

3. La capa externa o esquelética, representada por los cartílagos hialinos

(tiroides, cricoides y aritenoides) y por el hueso hioides.

En función de esta distribución, consideramos que los espacios intralaríngeos se

encuentran entre estas capas concéntricas y que, por lo tanto, en función de su

situación, podemos considerar dos grupos: profundos y superficiales. Los espacios

superficiales son cuatro y se encuentran situados entre las capas fibroelástica y

epitelial: espacio supraglótico, espacio de Reinke, espacio subglótico y espacio

cricoideo. Los espacios o compartimentos profundos son dos y se encuentran situados

entre las capas esquelética y fibroelástica: espacio paraglótico y espacio preepiglótico.



1.5. EVALUACIÓN CLÍNICA Y TÉCNICAS

DIAGNÓSTICAS El diagnóstico precoz es la clave que permite una buena supervivencia y una

buena preservación de la función de la laringe, por lo que se insistirá en el síndrome

clínico inicial.

1.5.1. SINTOMATOLOGÍA

Además de analizar las tres grandes localizaciones clásicas (glotis, supraglotis y

subglotis), se valorará otra localización, la transglotis.

1.5.1.1. SINTOMATOLOGÍA DEL CÁNCER GLOTICO

Los carcinomas de la glotis representan, en diferentes áreas del mundo, entre

el 30 y el 80% de los cánceres de la laringe². Son lesiones fáciles de diagnosticar

precozmente, ya que la clínica inicial es la alteración fonatoria, con presencia de una

disfonía persistente. Generalmente, esta disfonía aparece de forma larvada y va

empeorando progresivamente. Gracias al conocimiento de este hecho y las campañas

de prevención que insisten en la necesidad de consultar al otorrinolaringólogo frente a

una ronquera persistente, este tumor habitualmente se diagnostica con precocidad. Si

el tumor va creciendo, ocasionará disnea laríngea por ocupación de la luz glótica. Es un

tumor que habitualmente no produce adenopatías: sólo las presentan alrededor de un

3% de los casos en el momento del diagnóstico.

1.5.1.2. SINTOMATOLOGÍA DEL CÁNCER SUPRAGLOTICO

Los carcinomas de la supraglotis suponen en diferentes áreas del mundo entre

el 15 y el 60 % de los cánceres de la laringe y en nuestro medio alrededor del 40% de

los tumores laríngeos². Dentro de la supraglotis, existen dos regiones algo distintas en

cuanto a su sintomatología: el denominado vestíbulo laríngeo (parte superior de la

epiglotis, repliegues aritenoepiglóticos) que dará clínica fundamentalmente deglutoria,

y la parte inferior de la supraglotis (pie de la epiglotis, bandas ventriculares y

ventrículo) que dará clínica fundamentalmente fonatoria. En cualquier caso, en los

cánceres supraglóticos, la clínica inicial suele ser más larvada, lo cual dificulta su

diagnóstico precoz. Estos tumores son más linfófilos que los de la glotis, y en el

momento del diagnóstico, aproximadamente en 40% presenta adenopatías palpables.

1.5.1.3. SINTOMATOLOGÍA DEL CÁNCER SUBGLÓTICO

El cáncer subglótico es, como mucho, la localización menos frecuente,

representando en general alrededor del 2% de los tumores de laringe. Habitualmente

se diagnostican avanzados, dado que la clínica inicial suele ser muy larvada. Su primer

síntoma más típico es la disnea, seguida de la disfonía cuando en su crecimiento

craneal provoca alteraciones en el plano glótico. Son tumores que tienen tendencia a



infiltrar en profundidad y pueden dar adenopatías con frecuencia variable (5 al 50%

según la series), tanto a nivel laterocervical como a nivel de los ganglios paratraqueales

y mediastínicos.

1.5.1.4. SINTOMATOLOGÍA DEL CÁNCER TRANSGLÓTICO

Los carcinomas transglóticos son tumores que afectan a los plano glótico y

supraglótico y cuentan, además, con una amplia infiltración del espacio paraglótico en

el estudio radiológico. En la mayoría de las series no suponen más del 10% de los

tumores de laringe. La clínica inicial más habitual es la disfonía persistente, muestra de

la afectación de la cuerda vocal. Son tumores de difícil visualización en sus fases

iniciales, suelen diagnosticarse a partir de la fijación de una cuerda vocal y/o el

abombamiento de la banda ventricular. Kirchner´· estableció que la invasión y

destrucción del esqueleto laríngeo está directamente relacionada con el tamaño

tumoral: así, los tumores transglóticos de menos de 2 cm no infiltrarían el cartílago, en

tanto que el 65% de los tumores de más de 2 cm lo haría. Aproximadamente, un 25%

de estos tumores presenta adenopatías laterocervicales en el momento del

diagnósticoµ⁰.

1.5.2. EXPLORACIÓN

La exploración clínica de todo paciente con cáncer de laringe debe incluir:

exploración otorrinolaringológica completa con palpación cervical, exploración

radiológica de la laringe, estudio de estado general y búsqueda de metástasis a

distancia.

La exploración clínica debe abarcar toda el área ORL, pero se centra en la

laringoscopia indirecta, la hipofaringolaringoscopia con lupa y fibrolaringoscopia. Se

puede completar aunque no es imprescindible con laringoscopia directa y

microlaringoscopia con endoscopios rígidos, que permite una mejor valoración de la

extensión de las lesiones.

La palpación de cuello permite evaluar la presencia y características de los

ganglios linfáticos. Deben palparse todas las áreas cervicales de forma sistemática y la

propia laringe.

El examen clínico se completa con la búsqueda de metástasis a distancia, con

un examen físico general completo.

La realización habitual de la broncoscopia y la esofagoscopia es controvertidaµ¹,

aunque ya en la mayoría de los centros no se realizan sistemáticamente.

1.5.3. ESTUDIO RADIOLÓGICO

En la actualidad el estudio radiológico más utilizado en el cáncer de laringe es la

tomografía axial computarizada (TAC), dado que permite determinar el tamaño y la



extensión de los tumores laríngeos y su profundidad, así como la afectación de

cartílago y su exteriorización. Se suele realizar sistemáticamente una TAC de laringe a

todos los pacientes con carcinoma de laringe, a veces, no se realiza en aquellos

tumores bien delimitados, T, de tercio medio de cuerda vocal. En los últimos tiempos,

en la mayoría de los centros, ya se proclama como protocolo de una TAC cérvico-

torácico a todos los pacientes con carcinoma de laringe. La resonancia magnética (RM),

aunque presenta unas importantes expectativas de futuro, de momento no se ha

impuesto en el estudio del cáncer de laringe. La tomografía de emisión de positrones

(PET), sobre todo asociada a la TAC, está llamada a ser una exploración fundamental

en un futuro muy próximo, aunque en el momento actual no está consensuada su

indicación sistemática en el cáncer de laringeµ².

1.5.4. ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO

Una vez que tenemos la sospecha clínica y la imagen laringoscopica, es preciso

confirmar el diagnóstico anatomopatológico mediante la biopsia, que se pueden hacer

por laringoscopia indirecta bajo anestesia local o mediante una laringoscopia directa

bajo anestesia general (como la microcirugía laríngea en suspensión según la técnica

descrita por Kleinsasser). Aunque la biopsia bajo anestesia local es fácil y rápida en

muchos casos, en otros centros se prefiere realizarla mediante una laringoscopia

directa, bajo anestesia general, dado que ésta permite una exploración detallada de la

laringe, y al mismo tiempo permite realizar una panendoscopia.



1.6. ANATOMÍA PATOLÓGICA

1.6.1. LESIONES PRECANCEROSAS

El epitelio laríngeo, fundamentalmente en el epitelio escamoso de las cuerdas

vocales, pueden desarrollarse una serie de lesiones, algunas de ellas consideradas

como precursoras del carcinoma escamoso, como son la queratosis, la displasia y el

papiloma de células escamosas.

1.6.2. TUMORES MALIGNOS DE LARINGE

1.6.2.1. CARCINOMA EPIDERMOIDE O ESCAMOSO

Más del 90% de los cánceres de laringe son carcinomas epidermoides.

A su vez histológicamente los carcinomas epidermoides se subdividen en: tipo

común, verrucoso, papilar, fusocelular, basaloide y adenoide.

Carcinoma escamoso común

Constituye entre el 85-90% de los carcinomas escamosos. El carcinoma

epidermoide aparece por una transformación displásica del epitelio plano

poliestratificado de la mucosa laríngea, su característica principal es la aparición de

acúmulos de células atípicas que infiltran el estroma laríngeo formando nidos.

La mayoría de los carcinomas glóticos son bien o moderadamente

diferenciados, en tanto que en otras localizaciones suelen ser moderada o pobremente

diferenciados. Cuando el tumor infiltra sólo las porciones más superficiales del

estroma, justo por debajo del epitelio, se clasifica como carcinoma microinvasivo,

superficial o precoz. Esta última denominación debe ser evitada desde el punto de

vista anatomopatológico, no sólo porque es inadecuada sino también porque es

utilizada por los clínicos con un significado diferente, en especial para indicar si la

movilidad de la cuerda es normal o afecta. Con técnicas de inmunohistoquímica, el

carcinoma epidermoide de laringe muestra positividad constante para citoqueratinas,

se observa asimismo reacción con el factor de crecimiento epidérmico que

aparentemente se relaciona con el grado tumoralµ³. La sobreexpresión del p53 aparece

en aproximadamente el 60% de los casos.

Carcinoma escamoso verrucoso

Es una forma de carcinoma epidermoide en laringe, que representa el 5,2% de

todos los tumores. Como en otras localizaciones, aparece como un tumor con amplia

base de implantación y crecimiento papilomatoso. Microscópicamente muestra una

superficie exofítica, papilar, marcadamente queratinizada, y está formado por células



con escasa atipia que forman proyecciones interpupilares redondeadas que empujan

es estroma subyacente. El diagnóstico histológico requiere de una biopsia adecuada

que abarque todo el espesor de la lesión y permita observar las típicas proyecciones

interpapilares. Mediante inmunohistoquímica, RCP e hibridación in situ, se ha

demostrado la presencia de VPH tipo 11, 18 y raramente el 6. Su tratamiento es

quirúrgico, la radioterapia puede provocar la transformación anaplásica del tumorµ´.

Carcinoma escamoso papilar

Representa el 0,8% y tiene carácter exofítico papilar. Se trata de un carcinoma

"in situ".

Carcinoma escamoso fusocelular o carcinosarcoma

Representa el 0,8%. Es una forma peculiar de carcinoma con predilección por el

tracto respiratorio superior. Los de laringe suelen tener una forma polipoide y

características histológicas sarcomatoides, pueden simular un pólipo laríngeo.

Microscópicamente muestra un componente escamoso, con frecuencia poco relevante

y a menudo in situ, y un componente pleomórfico sarcomatoide con numerosas

mitosis atípicas.

Carcinoma escamoso basalioide

Constituye el 0,8% de los carcinomas. Histológicamente recuerda al carcinoma

basocelular de piel. Suele aparecer en la supraglotis en pacientes varones fumadores y

bebedores. Histológicamente se caracteriza por la apariencia basaloide de las células

epiteliales con pequeños espacios quísticos, necrosis, marcada hialinización y

empalizada periférica de los núcleos. Este tumor debe diferenciarse del carcinoma

adenoide quístico, indiferenciado de células pequeñasµµ y neuroendocrino.

1.6.2.2. OTROS CARCINOMAS DE LARINGE

-Tumores neuroendocrinos

-Carcinoma de células pequeñas

-Carcinoma adenoescamoso

-Carcinoma mucoepidermoide

-Carcinoma adenoide quístico

-Carcinoma de células acinares

-Adenocarcinoma de glándula salivar

-Carcinoma de células gigantes

-Carcinoma linfoepitelial



1.7. EVOLUCIÓN Desde el punto de vista clásico, se consideran cuatro fases en la evolución

natural del carcinoma de laringe: fase latente, fase clínica local, fase de extensión

regional y la fase de metástasis a distancia.

1.7.1. FASE LATENTE O SUBLÍNICA

Se inicia con las modificaciones a nivel del material genético que llevará a la

aparición del carcinoma. Este carcinoma, cuando supere la membrana basal del

epitelio, cuenta ya con posibilidades de dar lugar a la aparición de metástasis linfáticas

y a distancia, lo que dependerá de factores clínicos como la localización del tumor y la

riqueza de la trama linfática a dicho nivel (mayor tendencia a la afectación regional en

el carcinoma de supraglotis) o la extensión local del tumor.

1.7.2. FASE CLÍNICA LOCAL

Una vez que el tumor alcanza un determinado volumen, se inician las

manifestaciones clínicas que llevarán a su diagnóstico, tal como se ha expuesto en el

apartado de evaluación clínica.

1.7.3. FASE DE EXTENSIÓN REGIONAL

La capacidad de afectación regional se ha relacionado de forma clásica con la

localización y la extensión intralaríngea´¸. Cuanto mayor es el tumor local, mayor es la

incidencia de metástasis ganglionares. Por otra parte, la supraglotis cuenta con una

capacidad de producir metástasis muy superior al resto de las localizaciones. Las

causas de estas diferencias pueden ser anatómicas (diferente densidad de la red de

drenaje linfático entre las distintas localizaciones) o de biología tumoral (diferente

capacidad metástatizante de los cánceres dependiendo de su lugar de origen).

Desde un punto de vista patológico, los émbolos tumorales alcanzan el ganglio

a nivel del seno marginal. En caso de que el émbolo tumoral consiga implantarse, inicia

la proliferación tumoral, que en principio respeta la mayor parte del parénquima

ganglionar (micrometástasis). En ausencia de su tratamiento adecuado, la proliferación

tumoral acabará sustituyendo la totalidad del parénquima (macrometástasis) y/o

infiltrando la cápsula ganglionar y exteriorizándose en el tejido celuloadiposo cervical

(ruptura capsular).



1.7.4. FASE DE METÁSTASIS A DISTANCIA

La incidencia de metástasis a distancia en el momento del diagnóstico en los

carcinomas de laringe es tan sólo del 0,5% en la mayoría de las series publicadas.

Cuando aparecen, la metástasis suelen detectarse de forma preferente en pulmón y

hueso. Parece existir una relación entre afectación ganglionar y metástasis a distancia

ya que la presencia de afectación ganglionar, ruptura capsular y más de tres ganglios

afectados se ha correlacionado con un mayor riesgo de metástasis a distancia´¹. Las

metástasis también pueden aparecer con posterioridad a un tratamiento que ha

conseguido un control locorregional correcto. Alrededor del 4-5% de los pacientes

tratados de cáncer de laringe desarrollan metástasis a distancia con un control

locorregional correcto. La interpretación es que en el momento del tratamiento ya

existían depósitos tumorales viables diseminados (micrometástasis) que

evolucionaron con posterioridad a la realización del tratamiento locorregional. Del

total de estos pacientes afectos de carcinoma de laringe, tan sólo el 20% presentan

afectación regional (N positivo) en el momento del diagnóstico, pero entre los que

posteriormente desarrollan metástasis a distancia este porcentaje de afectación

ganglionar se eleva al 66%, dato que apoya la correlación entre afectación ganglionar y

la metástasis a distancia.

En aquellos casos sometidos a tratamientos paliativos, o en casos de recidiva

locorregional no controlable con nuevos tratamientos, si la supervivencia del paciente

es suficiente, la evolución natural lleva a la aparición de metástasis a distancia en la

mayoría de los casos.

También hay que considerar la aparición de segundas neoplasias. Se presentan

con un incidencia aproximada de un 4% por añoµ¶, incidencia que se mantiene

bastante estable en toda la evolución. Estas segundas neoplasias se localizan

fundamentalmente en cabeza y cuello, seguida de pulmón y esófago; y empeoran de

forma significativa el pronóstico de estos pacientes.



1.8. FACTORES PRONÓSTICOS El pronóstico en el cáncer de laringe es la probabilidad de curación que

presenta un paciente afecto de esta patología. Su interés radica en la posibilidad de

determinar dicha probabilidad antes de comenzar un determinado tratamiento,

identificando cuáles son los factores que influyen en la evolución, lo cual nos permitirá

adecuar al máximo las posibilidades terapéuticas y mejorar la calidad de vida y la

supervivencia de los pacientes,

Se definen como factores pronósticos aquellas variables clínicas y biológicas

que se relacionan con una evolución más o menos agresiva del tumor, con implicación

directa en la supervivencia.

El cáncer de laringe, dentro del conjunto de los cánceres de la economía, es

una de las localizaciones con mejor pronóstico global, pudiéndose decir que la

curación es más frecuente que la muerte por éste, siendo la supervivencia observada

(todas las causas de muerte incluidas) en el Hospital de la Santa Creu y de San Pablo

del 68% a los cinco años y la ajustada (sólo muertes debidas al cáncer de laringe) del

82% a los cinco años. Es importante realizar un diagnóstico precoz, ya que su

diagnóstico en estadios iniciales mejora su pronóstico y los resultados funcionales del

tratamiento. De hecho uno de los factores pronósticos considerados de mayor

importancia es la clasificación TNM. La extensión local (T) es significativaµ·, en el

sentido de que a mayor tumor peor pronóstico. Sin embargo, todos los estudios

coinciden en que el factor pronóstico per se más importante es la afectación

ganglionar (N)µ·⁻¶⁰. La mejor expresión global de la extensión del cáncer de laringe es

el estadio, que es el fruto de la conjunción de la medida del tumor, de los ganglios y de

la presencia o no de metástasis a distancia. Por lo tanto, la supervivencia empeora

conforme aumenta el estadio.

Son muchos los factores que influyen en la supervivencia pero los factores que

se consideran más determinantes en el pronóstico del cáncer de laringe son: 1) Edad,

2) Comorbilidad, 3) Localización del tumor laríngeo, 4) Grado de diferenciación del

carcinoma epidermoide, 5) Tratamiento del cáncer de laringe, 6) Márgenes quirúrgicos

de la laringectomía, 7) TNM, 8) Tratamiento previo a la cirugía (si se lleva a cabo), 9)

Tratamiento posterior a la cirugía (si se lleva a cabo), 10) Tratamiento quirúrgico del

cuello, 11) Anatomía patológica del vaciamiento cervical, 12) Postoperatorio, 13)

Evolución tumoral.

En los últimos años ha cobrado mayor interés el estudio de factores ligados a la

cinética tumoral, a factores genéticos y a oncogenes que, aunque prometedores, aún

no han llegado a demostrar una utilidad clínica indiscutible¶¹⁻¶³. Podemos destacar el

ADN tumoral, la galectina 1 y 3, el antígeno de Thomsen-Friedenreich¹¸¹, delecciones y

debilidad cromosómica¹¹⁰, factores moleculares, oncogenes (Bcl-1/CCND1)¹¹¹, C-myc¹¹²,

C-erb-2¹¹³, receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)¹¹´, antígenos de



membrana, genes supresores (P53)¹¹µ y marcadores de proliferación (PCNA)¹¹¶, (Ki-

67)¹¹·.

1.8.1. EDAD

El cáncer de laringe, es más frecuente en hombres, con edades comprendidas

entre los 50 y 70 años¶´.

El carcinoma de laringe es muy raro en la infancia y adolescencia, teniendo por

tanto un gran interés con respecto a la etiología, ya que en estas edades no han

aparecido los efectos adversos de los agentes exógenos. Destacar que en estas edades

no hay diferencias en el sexo¶µ.

El mejor o peor pronóstico no sólo está relacionado con la edad sino también

con la influencia de otras patologías añadidas en pacientes de edad avanzada. De igual

forma la edad limita el tipo de tratamiento y resultados obtenidos, lo que influye a su

vez en el pronóstico, añadido a que las perspectivas de supervivencia son menores con

el incremento de la edad.

1.8.2. COMORBILIDAD

1.8.2.1. DEFINICIÓN DE COMORBILIDAD

La comorbilidad se define como la presencia concurrente de dos o más

enfermedades diagnosticadas en el mismo individuo, en relación con otra enfermedad

que es el objeto principal de estudio, o también puede definirse, de una forma más

simple, como la presencia de enfermedades no relacionadas con el diagnóstico

principal del paciente¶¶.

El prototipo de comorbilidad son las patologías crónicas (aunque

ocasionalmente pueden ser agudas). Los enfermos con cáncer de cabeza y cuello, y en

nuestro caso, con cáncer de laringe, presentan en no pocas ocasiones una gran

variedad de enfermedades comórbidas¶·, que con frecuencia se relacionan con el

hábito tabáquico y el alcohol¶¶’¶¸⁻·².

1.8.2.2. ÍNDICES DE COMORBILIDAD Un índice de comorbilidad es una expresión numérica que engloba todas las

enfermedades coexistentes y su severidad en el individuo respecto a una enfermedad

que se considere el objeto de estudio, en nuestro caso cáncer de laringe, permitiendo

su comparación con las puntuaciones de otros pacientes afectos de la misma

enfermedad. La puntuación indica la severidad global de la patología médica del

enfermo, pudiendo variar en un mismo paciente dependiendo de la enfermedad que

se trate de estudiar¶¶. Para medir y clasificar la comorbilidad se han desarrollado y validado diferentes

índices, entre los que cabe destacar:



- The Kaplan – Feinstein Comorbidity Scale (KFC).

- The Cumulative Illness Rating Scale for Geriatric Patients (CIRS (G)) of Miller et

al.

- Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) of Linn et al.

- The Index of Coexistent Disease (ICED).

- Adult Comorbidity Evaluation – 27 (ACE – 27).

- American Society of Anesthesiologists’ Class (ASA).

- Comorbidity Index and Score of Charlson et al.

- Life Threat Risk of Yancik et al.

- Chronic Disease Scale of Von Korff et al Using Drug Data.

- Comorbidity Score of Covinsky et al.

- The Ten Point Comorbidity Index of Kahn et al.

- Equation of Pacala et al for Predicting the Probability of Repeated

Hospital Admissions Within 4 Years for an Elderly Patient.

De todos ellos, se han utilizado en estudios para pacientes con cáncer de

cabeza y cuello:

Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), la Kaplan – Feinstein Classification (KFC),

Index of Coexistent Disease (ICED), Chronic Disease Scale (CDS), Charlson Index (CI), y

en menor medida la American Society of Anesthesiologists’ class (ASA), Adult

Comorbidity Evaluation (ACE – 27), una modificación de la KFC desarrollada

específicamente para pacientes con cáncer·³, Alcohol-Tobacco-Related Comorbidity

Index (ATC) y el Washington University Head and Neck Comorbidity Index (WUHNCI). En un estudio de Hall¶¶, basándose en un resumen de 40 publicaciones

relacionadas con el tema, compara CIRS, KFC, CI, ICED y CDS y hace un juicio de valor

en función de su validez, fiabilidad y facilidad de uso, como se resume en la tabla 1.8a:

VALIDEZ

CONTENIDO

VALIDEZ

INTERNA

VALIDEZ

CONTRUCTO

FIABILIDAD FACILIDAD

USO

CIRS ++ +++ ++ ++ ++

KFC + ++ ++ ++ ++

ÍNDICE

CHARLSON

+++ + +++ +++ +++

ICED + + ++ + +

CDS +++ +++ --- --- +++

Tabla 1.8a. Comparación de diferentes índices y escalas de comorbilidad según Hall



1.8.2.3. ÍNDICE DE CHARLSON

El índice de Charlson es el índice de comorbilidad más ampliamente usado en

la literatura y es considerado por algunos autores como el gold standard en el

momento actual.

Se trata de un índice elaborado por Charlson “A new method of classifying

prognostic comorbidity in longitudinal studies”·´ en 1987, basado en un estudio

longitudinal sobre una cohorte de 607 pacientes admitidos en una unidad médica de

un hospital universitario de Nueva Inglaterra durante 1 mes en 1984, en el que se

registraron las enfermedades presentes en los pacientes del estudio al recibir el alta

médica y estudió la mortalidad por cualquier causa durante un periodo de un año de

seguimiento. Las enfermedades que presentaron un mayor impacto pronóstico fueron

identificadas realizando una regresión de Cox, y los valores que se asignaros a cada una

de ellas (mutuamente excluyentes entre sí) fueron calibrados mediante el riesgo

relativo.

1.8.2.3.1. Sistema de puntuación

Este índice asigna una puntuación específica teniendo en cuenta una serie de

enfermedades comórbidas previas. Las puntuaciones fueron calculadas usando riesgos

relativos ajustados a partir de modelos al azar de 19 condiciones comórbidas

clínicamente significativas.

El sistema de puntuación asigna valores de 0, 1, 2, 3 ó 6 puntos, en función de

la presencia o no de cada una de las condiciones comórbidas que se muestran en la

tabla 1.8b, obteniendo una puntuación final que determina el pronóstico final del

paciente (de mejor a peor pronóstico con puntuaciones que pueden oscilar entre 0 y

31 puntos).



íNDICE DE COMORBILIDAD DE

CHARLSON

PUNTUACIóN CONDICIóN COMóRBIDA

1 Infarto de miocardio

Insuficiencia cardiaca

Enfermedad vascular periférica

Enfermedad cerebrovascular

Demencia

Enfermedad pulmonar crónica

Enfermedad del tejido conectivo

Enfermedad ulcerosa

Hepatopatía crónica leve

Diabetes sin órganos diana

2 Hemiplejia

Enfermedad renal moderada-

severa

Diabetes con órganos diana

Tumor o neoplasia sólida sin

metástasis

Leucemia

Linfoma

3 Hepatopatía crónica moderada-

severa

6 Tumor o neoplasia sólida con

metástasis

SIDA

Tabla 1.8b. Puntuación de las condiciones comórbidas del Índice de Charlson

1.8.2.3.2. Condiciones comórbidas

-Infarto agudo de miocardio (IAM): 1 punto

Evidencia en la historia clínica de hospitalización por IAM

-Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC): 1 punto

Antecedentes de disnea de esfuerzo y/o signos de insuficiencia cardiaca en la

exploración física que respondieron favorablemente con el tratamiento con diuréticos

o vasodilatadores.

-Enfermedad vascular periférica (EVP): 1 punto



Incluye claudicación intermitente, intervenidos de by-pass periférico, isquemia

arterial aguda y pacientes con aneurisma de aorta (torácica o abdominal) de más de 6

cm de diámetro.

-Enfermedad cerebrovascular (ECV): 1 punto

Pacientes con ACV (accidente cerebro - vascular) y mínimas secuelas o AIT

(accidente isquémico transitorio)

-Demencia: 1 punto

Pacientes con evidencia en la historia clínica de deterioro cognitivo crónico.

-Hemiplejía: 2 puntos

Evidencia de hemiplejía o paraplejía por cualquier causa

-Enfermedad respiratoria crónica (EPOC): 1 punto

Evidencia en la historia clínica, exploración física o en exploraciones

complementarias de cualquier enfermedad respiratoria crónica.

-Enfermedad del tejido conectivo (conectivopatia) (ETC): 1 punto

Incluye lupus, polimiositosis, enfermedad mixta, polimialgia reumática, arteritis

células gigantes y artritis reumatoide.

-Úlcera gastroduodenal (UP): 1 punto

Pacientes con diagnóstico y tratamiento completo por ulcus (incluye HDA).

-Hepatopatía crónica / Insuficiencia hepática (IH) leve: 1 punto

Sin evidencia de hipertensión portal (incluye hepatitis crónica).

-Hepatopatía crónica / Insuficiencia hepática (IH) moderada/severa: 3 puntos

Con evidencia de hipertensión portal (ascitis, varices esofágicas o

encefalopatía)

-Diabetes mellitas (DM): 1 punto

Pacientes con insulina o hipoglucemiantes orales pero sin complicaciones

tardías (no incluye los tratados exclusivamente con dieta).

-Diabetes con lesión órganos diana: 2 puntos

Evidencia de retinopatía, neuropatía o nefropatía. Incluye antecedentes de

cetoacidosis o descompensación hiperosmolar.

-Tumor o neoplasia sólida: 2 puntos



Pacientes con cáncer pero sin metástasis documentadas.

-Tumor o neoplasia sólida con metástasis: 6 puntos

-Leucemia: 2 puntos

Incluye leucemia mieloide crónica, leucemia linfática crónica, policitemia vera,

otras leucemias crónicas y toda leucosis aguda.

-Linfoma: 2 puntos

Incluye linfomas, enfermedad de Waldestrom y mieloma.

-Insuficiencia renal crónica (IRC): 2 puntos

Incluye pacientes en diálisis o con creatinina > 3mg/dl de forma repetida

-SIDA definido: 6 puntos

No incluye portadores asintomáticos.

1.8.2.3.3. Modificaciones al Índice de Charlson

Dos modificaciones se han publicado desde la creación del índice en 1987:

1) La realizada por Deyo²¶¸ en 1992, adaptando el índice de Charlson a los

códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades - 9, (CIE-9).

2) La realizada por el propio Charlson·µ en 1994, donde describe cómo se debe

realizar una corrección de la puntuación final mediante un ajuste en relación con la

edad del paciente, añadiendo 1 punto a la puntuación total, por cada década > 40

años. De modo que: entre 50 - 59 años (1 punto); 60 - 69 (2 puntos); 70 - 79 (3 puntos);

80 – 89 (4puntos); 90 - 99 (5 puntos).

1.8.2.3.4. Ejemplos de puntuación

De esta forma se puede estimar el grado de comorbilidad (leve, moderada,

severa) de un paciente en concreto según la puntuación total obtenida (1-2; 3-4, ≥ 5

puntos respectivamente).

íNDICE CHARLSON PUNTUACIóN

LEVE 1 ó 2

MODERADA 3 ó 4

GRAVE 5 ó más

Tabla 1.8c. Correspondencia de los puntos del IC con el nivel de comorbilidad

PUNTUACIÓN TOTAL = PUNTUACIÓN ÍNDICE CHARLSON + PUNTUACIÓN SEGÚN AJUSTE A LA EDAD



Ejemplo: paciente de 58 años con ulcus gástrico y EPOC como antecedentes

personales de interés, con diagnóstico de carcinoma epidermoide de laringe (que es la

enfermedad de estudio en nuestro caso, no puntúa).

PUNTUACIÓN TOTAL: 2 + 1 (ajuste por edad) = 3 puntos → comorbilidad

moderada

En la mayoría de las series, alrededor del 80% tienen una puntuación de 0, y las

puntuaciones ≥ 5 se relacionan con un peor pronóstico.

El índice de Charlson se puede utilizar con o sin ajuste con la edad.

Para facilitar la tarea a los médicos de los distintos centros de trabajo, y para

extender el uso del concepto de comorbilidad en los estudios clínicos, existe una

aplicación electrónica para el rápido cálculo del índice de Charlson, a través de la

descarga por Internet, de un programa informático sencillo, el MS Excel CCI Macro, con

o sin ajuste de edad·´.

(http://www.biomedcentral.com/content/supplementary/1471-2407-4-94-S1.xls).

1.8.3. LOCALIZACIÓN DEL TUMOR LARÍNGEO PRIMARIO

En la laringe se definen distintas localizaciones, la cuáles tienen un gran interés

oncológico. Actualmente la clasificación TNM sigue las mismas normas para la Unión

Internacional Contra el Cáncer (UICC) y para la American Joint Committee on Cancer

(AJCC), en cuya última edición de 2002 expone la definición anatómica de los tres

segmentos de la laringe: supraglotis, glotis y subglotis que se ha explicado

anteriormente, junto con los tumores transglóticos.

Destacar que los carcinomas de subglotis tienen peor pronóstico que los

carcinomas supraglóticos y éstos que los glóticos. Esto se debe a la distribución

linfática de la laringe y a la clínica de cada uno genera. Por ejemplo los tumores

supraglóticos tienden a presentar mayor afectación cervical ganglionar y se suelen

diagnosticar en estadios más avanzados ya que la clínica con la que debutan es más

larvada y no tan característica como los glóticos (que suelen debutar con disfonía).

1.8.4. ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL TUMOR PRIMARIO

El pronóstico de los carcinomas de laringe puede variar según la anatomía

patológica. La mayoría de los carcinomas epidermoides de laringe son carcinomas

escamosos, el pronóstico de los diferentes tipos de carcinomas escamosos también

varía según cada uno de ellos.

Según el grado de diferenciación, pleomorfismo y actividad mitótica se dividen

en bien, moderada y pobremente diferenciados. Se considera que a menor

diferenciación tumoral los tumores presentan una mayor agresividad y por lo tanto el

pronóstico es peor·¶.

http://www.biomedcentral.com/content/supplementary/1471-2407-4-94-S1.xls



El carcinoma escamoso común es el más frecuente y su pronóstico como en la

mayoría de los tumores depende en parte del grado de diferenciación.

El carcinoma escamoso verrucoso puede mostrar extensa invasión local, pero

no metastatiza, igualmente el carcinoma escamoso papilar no es un tumor agresivo, se

trata de un carcinoma "in situ". Sin embargo el escamoso basaloide tiene un

comportamiento muy agresivo y en ocasiones se asocia a otro tumor primario en el

área··.

Fuera de los carcinomas escamosos, el carcinoma de células pequeñas tiene

una elevada capacidad de metástasis.

El pronóstico del carcinoma adenoescamoso es muy pobre y la mayoría de

pacientes fallece en los tres primeros años tras el diagnóstico con metástasis óseas y

pulmonares, el carcinoma mucoepidermoide se considera, sin embargo, menos

agresivo pero muy recidivante y con capacidad de metastatizar.

El carcinoma adenoide quístico es de crecimiento lento y raramente

metastatiza.

En la siguiente tabla se muestra una relación de la supervivencia de distintos

tipos de carcinomas de laringe·¸.

Fenotipo

Tasa de

supervivencia

a los 5 años

Carcinoma de

células escamosas

68%

Carcinoma

verrucoso

95%

Carcinoma de

células fusiformes

17,5%

Carcinoma

neuroendocrino de

células pequeñas

5%

Tumor carcinoide

atípico

48%

Carcinoma

mucoepidermoide

80%

Melanoma 20%

Condrosarcoma 90%

Tabla 1.8d. Impacto del fenotipo en el pronóstico del carcinoma de laringe⁷⁸



1.8.5. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE LARINGE

El tratamiento del cáncer de laringe puede ser quirúrgico, no quirúrgico o

mixto. Se considera un tratamiento mixto, el que incluye tratamiento quirúrgico

asociado a quimioterapia (QT) y/o radioterapia (RT), ya sea previa o posterior a la

cirugía.

Para llevar a cabo uno u otro existen diferentes protocolos que dependen

principalmente del TNM del tumor o estadio (Tabla 1.7f), la patología de base o

comorbilidad del paciente y como no, de su decisión.

El cáncer de laringe, por su relación, con la función fonatoria, respiratoria y de

deglución hacen de él un tumor donde el tratamiento curativo conlleva con frecuencia

secuelas importantes y mutilantes para los pacientes.

1.8.5.1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE LARINGE

Con respecto a la cirugía como método de preservación de órgano. Las cirugías

parciales de la laringe fueron descritas desde mediados del siglo XIX. Sin embargo,

muchas de ellas no fueron ampliamente utilizadas hasta mediados del siglo XX. En la

actualidad existe una amplia variedad de cirugías de este tipo, que van desde la

cordectomía endoscópica, la hemilaringectomía o la laringectomía horizontal

supraglótica, pasando por la laringectomía supracricoidea con cricohiodopexia hasta la

laringectomía casi total de Pearson.

En pacientes con tumores localizados, las cirugías parciales ofrecen buenos

resultados oncológicos y pueden considerarse estándar de tratamiento.

Existen multitud de cirugías parciales de laringe y varias vías de abordaje para la

realización de las mismas: endoscópica o por vía abierta. Igualmente existen técnicas

cada vez más avanzadas como la utilización de láser y últimamente los robots

quirúrgicos.

Desafortunadamente, la cirugía ofrece inconvenientes importantes para ser

usada ampliamente. En primer lugar, requiere una selección precisa de los pacientes

que se benefician del procedimiento para que puedan alcanzar buenas tasas de

curación. Esto descarta automáticamente un amplio grupo de pacientes que poseen

invasión del espacio preepiglótico, paraglótico o subglótico; y pacientes que tienen

función pulmonar comprometida, que en los casos de los tumores de laringe son un

número significativo. En segundo lugar, requiere de cirujanos con entrenamiento y

experiencia en la realización de los distintos procedimientos quirúrgicos.

1.8.5.1.1. Tratamiento endoscópico del cáncer de laringe

El tratamiento endoscópico de cánceres de las cuerdas vocales es muy antiguo.

En 1886 Fränkel lo había utilizado con éxito en casos de tumor muy limitado de la

glotis. La utilización del láser ha hecho esta cirugía mucho más fácil. Permite resecar la

cuerda con el tumor bajo visión microscópica.



El factor más importante para elegir un tratamiento endoscópico es poder

exponer de forma perfecta la endolaringe.

Para los tumores glóticos es una indicación apropiada para un tratamiento

endoscópico puesto que el tumor suele ser de pequeño volumen. Se visualiza

frontalmente, por lo que se expone con facilidad. La indicación clásica está

representada por el cáncer del tercio medio de la cuerda vocal móvil. Las contraindicaciones formales a la cirugía endoscópica son la extensión

subglótica, la lesión de la comisura anterior o del aritenoides y una disminución de

movilidad de la cuerda.

La exéresis de la epiglotis y de las bandas ventriculares por vía endoscópica

necesita una perfecta exposición.

La ventaja de esta técnica consiste en realizar una exéresis semejante a la de

una laringectomía horizontal supraglótica sin hacer traqueotomía y con alteraciones de

deglución muy breves (5 a 7 días).

Los inconvenientes están representados por la apertura del espacio paraglótico

y la ausencia de tratamiento de las zonas ganglionares. Por lo tanto, esta intervención

sólo puede ser propuesta en caso de tumor limitado de la cara laríngea de la epiglotis

sin extensión al espacio paraglótico, verificada con una prueba de imagen (TAC) (T1 T2

N0) en los sujetos ancianos de más de 70 años o especialmente débiles que presentan

contraindicaciones para una intervención por vía externa. Por último, puede señalarse

la posibilidad de hacer las resecciones más limitadas de la epiglotis suprahioidea en los

cánceres pequeños del borde libre.

1.8.5.1.2. Cirugía parcial abierta del cáncer de laringe glótico

El nivel glótico implica esencialmente 2 tipos de tumores:

-Los tumores de las cuerdas vocales que representan el 95 % de los casos.

Durante mucho tiempo son estrictamente unilaterales, invaden tardíamente el

cartílago y son poco linfófilos. Por lo tanto, se tratarán fácilmente mediante una

laringectomía parcial.

-Los tumores de la comisura anterior representan el 5 % de los casos. Son

mucho más graves ya que infiltran muy rápidamente el cartílago tiroides por delante,

lo que compromete la cirugía parcial.

Cordectomía

Corresponde, tras una tirotomía mediana por vía externa, a la exéresis de la

cuerda vocal mucosa, membranosa y muscular. Se dirige esencialmente a los tumores

estrictamente limitados al tercio medio de la cuerda perfectamente móvil.

Cordectomía doble o glotectomía extracartilaginosa



Es una operación poco frecuente. Está indicada en caso de cáncer del tercio

medio de la cuerda desarrollado sobre una laringitis crónica con displasia alcanzando la

otra cuerda·¹’¸⁰.

Laringectomía frontolateral

Esta intervención se puede llevar a cabo cuando existe afectación de los 2/3

anteriores de la cuerda vocal, la comisura anterior y el 1/3 anterior de la cuerda vocal

contralateral. La invasión subglótica debe ser mínima y el ventrículo y la banda

ventricular deben estar sanos¸¹.

Hemilaringectomía

Su objetivo consiste en realizar una exéresis de la cuerda vocal con su soporte

cartilaginoso en un bloque como lo aconsejaba Saint Clair Thomson. Se amputa a

menudo el aritenoides por detrás para tener un mayor margen de seguridad a este

nivel. Sin embargo, esta intervención se utiliza menos que antes debido al comienzo de

la práctica de las laringectomías subtotales.

Reconstrucción glótica

Numerosos autores han intentado reducir la disfonía persistente con una

laringectomía parcial por procedimientos plásticos. Se han descrito muchas técnicas

pero pocas parecen eficaces.

Glotectomía horizontal de Caléaro y Teatini

Esta intervención consiste en la exéresis de las 2 cuerdas en un bloque con el

cartílago tiroides subyacente y un aritenoides. Por lo tanto, se dirige a los cánceres

glóticos bilaterales móviles¸².

Laringectomía frontal anterior reconstructiva

Esta operación ha sido popularizada en Francia por Pech¸³ tras las publicaciones

de Kambic¸´ y de Tucker¸µ. Indicada en los cánceres glóticos unilaterales móviles que

alcanzan la comisura anterior o en los cánceres bilaterales superficiales.

Laringectomía subtotal con cricohioidoepiglotopexia (CHEP)

Descrita por Piquet¸¶, quien se inspiró en Majer¸·, esta intervención está

destinada a los cánceres de la glotis extendidos a toda la cuerda con disminución de su

movilidad y sin fijación del aritenoides. El tumor puede invadir la comisura anterior, el

suelo del ventrículo y la mucosa aritenoidea. La subglotis debe quedar libre. Sin

embargo, se puede aceptar una extensión tumoral de 5 mm bajo el nivel glótico.

Éstas son las principales intervenciones de cirugía parcial utilizadas para el

tratamiento de los cánceres glóticos. La exéresis quirúrgica debe ser suficiente para



curar al enfermo. Por lo tanto, no es necesario considerar una irradiación

postoperatoria en el antiguo lecho tumoral. En presencia de márgenes dudosos, los

autores piensan que es preferible vigilar al paciente regularmente cada 3 meses y

reintervenir en caso de que exista la menor duda en lugar de efectuar una irradiación

sistemática con el riesgo de provocar un edema asociado a la dificultad de valorar

posibles recidivas.

1.8.5.1.3. Cirugía parcial abierta del cáncer de laringe supraglótico

Los tumores de epiglotis y de las bandas ventriculares presenta 4 características

dominantes que son: multifocalidad de los focos neoplásicos necesitando la exéresis

completa del vestíbulo; respeto del plano glótico, durante mucho tiempo preservado

sin tumor¸¸; frecuencia de la invasión del espacio paraglótico; y frecuencia de la

invasión ganglionar necesitando un tratamiento bilateral de las zonas ganglionares

cervicales.

Con respecto a los tumores de ventrículo saber que nacen bajo la banda

ventricular a veces en un laringocele. Evolucionan en profundidad con lesión del

cartílago tiroides e infiltración submucosa de la cuerda. En este tipo de tumores no se

lleva a cabo cirugías parciales.

Laringectomía horizontal supraglótica

Se realiza en los cánceres de la epiglotis o del complejo pie de epiglotis-banda

ventricular invadiendo esta última sólo en su mitad anterior, estando libres y móviles

los dos aritenoides y las cuerdas vocales.

Laringectomías supraglóticas ampliadas

Se llevan a cabo igual que la anterior pero ampliando márgenes hacia arriba,

lateralmente o extendiéndose hacia una cuerda vocal.

Laringectomía subtotal con CHP

Esta operación descrita por Labayle¸¹ está indicada: en los cánceres

vestibulares extendidos hacia el aritenoides sin trastorno de movilidad; en los cánceres

del pie de la epiglotis y de la comisura anterior sin lesión del cartílago y en los cánceres

de ventrículo en su un principio.

1.8.5.1.4. Cirugía subtotal de cánceres del reborde

El reborde se sitúa entre la laringe y la hipofaringe en una zona que origina

poca molestia funcional al paciente, por lo tanto, el diagnóstico es a menudo tardío.

Desde el punto de vista anatómico no existe ninguna barrera a la extensión del

proceso neoplásico. Esta extensión se realiza generalmente hacia arriba para alcanzar

la base de la lengua. La linfofilia de estos tumores es grande lo que lleva a realizar un

vaciamiento ganglionar sistemático, generalmente bilateral.



Hiosubglosoepiglotectomía

Esta intervención sobre la que ha insistido Gaillard¹⁰ se indica esencialmente

en los cánceres de la cara lingual de la epiglotis o de la valécula respetando el espacio

preepiglótico.

Está reservada: para los tumores ulcerados; infiltrando menos del tercio

inferior de este órgano ya que sólo se puede amputar la mitad de la base de la lengua

sin ocasionar trastornos importantes de deglución. No debe haber extensión lateral.

Laringectomía horizontal supraglótica por vía lateral

Deriva de la operación de Alonso¹¹. Está indicada por lo tanto en los casos

siguientes: tumor ulcerado de la encrucijada de menos de 2 cm de diámetro; tumor del

pliegue ariepiglótico que queda por encima del aritenoides el cual conserva toda su

movilidad.

1.8.5.1.5. Laringectomías totales

Cuando la extensión tumoral es demasiado importante para que el cirujano

pueda reconstruir un esfínter laríngeo eficaz es necesario recurrir a la laringectomía

total que separa definitivamente la vía aérea de la vía digestiva. Esta operación se

asocia muy a menudo a un vaciamiento ganglionar uni o bilateral según el lugar del

tumor y su volumen.

Laringectomía total de campo estrecho

Se indica en los cánceres glóticos con extensión subglótica y fijación de la

cuerda. También puede ser utilizada como cirugía de recuperación de un cáncer de

cuerda irradiado a dosis total. Nunca debe realizarse para un cáncer del vestíbulo o de

la comisura anterior.

Laringectomías totales ampliadas

Laringectomía total ampliada al espacio preepiglótico. Laringectomía total extendida a la base de la lengua. Laringectomía ampliada al cuerpo del tiroides.

Laringectomía cuadrada

Se trata de una laringectomía total extendida hacia adelante al revestimiento

cutáneo¹². Está indicada en caso de sospecha de permeación anterior de los cartílagos

laríngeos:

-Cáncer del vestíbulo que ha atravesado el compartimento.

-Cáncer del ventrículo o de la comisura anterior que ha destruido el cartílago

tiroides.

-Cáncer de la subglotis que ha infiltrado la membrana cricotiroidea.



1.8.5.2. TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE LARINGE

A pesar de que a lo largo de muchos años algunas indicaciones de la RT fueron

cuestionadas, en la actualidad el tratamiento con RT del cáncer de laringe ya no se

pone en duda, dada su demostrada eficacia tanto de modo exclusivo en estadios

tempranos como en los avanzados asociada a QT, o bien con carácter postoperatorio.

La elección entre un tratamiento u otro depende en muchas ocasiones de la

experiencia del centro en cada tipo de tratamiento, de la extensión del tumor, de las

estructuras que afecta y de la decisión del paciente, debiendo éste ser valorado en el

seno de equipos multidisciplinarios destinados al tratamiento del cáncer de laringe de

la esfera otorrinolaringológica.

Cada unos de los tratamientos con RT conservadora del funcionalismo del

órgano (deglución, fonación, respiración) puede compararse con una opción

quirúrgica, con frecuencia presentando similares resultados en control local y

supervivencia. Sin embargo, no sucede lo mismo en lo que hace referencia a las

complicaciones por tratamientos, cuyo impacto más directo está en la calidad de vida.

Habitualmente, la calidad de vida de los pacientes sometidos a los tratamientos de

cáncer no ha estado considerada porque se le ha dado mayor importancia a la

curación; sin embargo, con los avances en las diferentes técnicas de tratamiento, la

calidad de la vida por complicaciones asociada a la RT o la cirugía cada vez adquieren

mayor importancia para los pacientes. Pudiéndose llevar a cabo tanto en estadios

tempranos como en avanzados, la preservación de órgano pretende, siempre que es

posible, evitar cirugías extensas con supervivencias similares, tener bajo número de

complicaciones, y mantener la fonación, la deglución y la autoimagen. La preservación

de órgano no significa siempre mejor calidad de vida y, por ello, en estos tratamientos

debe efectuarse una estricta valoración de los resultados, cuando se requiera deben

utilizarse técnicas de rehabilitación, y es por esto que es necesaria la participación de

todo un equipo multidisciplinario.

En la valoración de la RT a efectuar en el cáncer de laringe, las consideraciones

son diferentes en función del estadio y de si se trata de un cáncer de laringe

supraglótico, de glotis o de subglotis, y así lo expondremos.

1.8.5.2.1. Cáncer de laringe supraglótico

Debido a la alta incidencia de afectación ganglionar en los tumores

supraglóticos, la RT en este tipo de tumores se lleva a cabo de modo complementario a

la cirugía o con intención radical¹³.

El tratamiento con RT en T1-T2N0 es un buen tratamiento, pero la RT debe ser

cuidadosa para minimizar las complicaciones a largo plazo, que, aunque suelen no ser

importantes ni muy frecuentes, pueden dar lugar a alteraciones en la deglución por

incoordinación deglutoria y, como consecuencia, un pequeño número de pacientes

tendrá neumonías de repetición. Ocasionalmente, después de la irradiación puede

apreciarse deformidad o amputación de la epiglotis residual por la desaparición del



tumor que destruía el cartílago epiglótico¹³. El tamaño tumoral ha sido asociado por

algunos autores a los resultados del tratamiento. Así tamaños tumorales medidos por

TAC superiores a 3,5 cm¹³ se han asociado a peores resultados en control local en

comparación con la cirugía cuando ésta es factible¹´.Los resultados descritos en cuanto

a control local a los 5 años son del 90-100% para los T1N0 y del 80-90% para los T2N0.

En los tumores avanzados, si el paciente y el equipo médico que lo valora es

partidario de la RT, ésta debe asociarse a QT simultánea y/o esquemas de

hiperfracionamiento en RT¹³’¹µ’¹¶. Los pacientes que desestimen la cirugía son

excelentes candidatos para estos tratamientos. En tumores T3-T4, con o sin afectación

ganglionar, el control local con RT exclusiva se sitúa en un 37 y un 23 %,

respectivamente, mientras que si la irradiación tiene carácter postoperatorio estas

cifras se incrementan al 50-60%.

En aquellos pacientes tratados inicialmente con cirugía, la indicación de RT

postoperatoria queda establecida en las siguientes situaciones: márgenes afectados,

invasión perineural, invasión vasculolinfática, histologías de mal pronóstico, tumores

avanzados, extensión extralaríngea, presencia de adenopatías positivas y, sobre todo,

si hay ruptura capsular.

La cirugía mediante láser CO2 es una técnica con una menor incidencia de

complicaciones en comparación con otras técnicas quirúrgicas preservadoras de la

laringe o la laringectomía total. Una mayor incidencia de recidivas se asocia a la

presencia de márgenes afectados después de la cirugía, por lo que se recomienda la

irradiación en estas situaciones independientemente del estadio¹³. La asociación de la

RT a esta técnica en estadios avanzados ha demostrado, en un estudio efectuado por

Pradier y cols.¹·, similares resultados a la laringectomía total seguida de RT. Sin

embargo, estos resultados deben confirmarse en estudios aleatorizados bien

diseñados, y ser comparados con la radioquimioterapia en cuanto control local y

supervivencia, calidad de vida, complicaciones y coste de estos tratamientos; en los

casos con preservación de laringe, tiene que considerarse además el funcionalismo de

la laringe residual en todos sus aspectos, la necesidad de una posterior laringectomía y

la satisfacción del paciente.

En las recidivas después de la cirugía, deberá estudiarse la mejor opción

terapéutica, pero, generalmente, estos casos suelen requerir de la RT de rescate o

radioquimioterapia simultánea.

1.8.5.2.2. Cáncer de laringe glótico

Es especialmente en el cáncer glótico donde la preservación de la calidad de

voz adquiere la mayor relevancia.

En facultativos expertos, los resultados de los diferentes tratamientos en

cuanto a control local y supervivencia son superponibles. El fracaso local se ha descrito

para los T1 tratados con RT con rangos muy amplios de hasta el 5 y 20% y, para los T2,



entre un 28 y 44%. En general, en control local a los cinco años no deberían aceptarse

para los tumores T1 resultados inferiores al 90% y para los T2 del 70%.

Por otra parte se han descritos recidivas a muy largo plazo, sobre todo en los

estadios tempranos, que pueden haberse tratado de segundas neoplasias (2% por año

de supervivencia, aunque el 50% de ellas son de pulmón y el resto se reparten entre

esófago y las diferentes localizaciones del área otorrinolaringológica)¹¸.

La RT, tanto en estadios tempranos como en avanzados, permite la

preservación de la función con iguales resultados a la cirugía. La elección de un

tratamiento u otro suele depender de la tendencia de cada centro, y en ocasiones,

como consecuencia, las preferencias del pacientes no se han tenido suficientemente

en cuenta.

En la actualidad, en el cáncer de glotis en estadio temprano debe considerarse

la RT como uno de los tratamientos de elección, principalmente en aquellos casos en

los que la calidad de voz puede verse afectada mediante cirugía. En los estadios

avanzados, siempre que sea posible, debe considerarse la opción conservadora, siendo

evaluado el paciente por un equipo multidisciplinario y teniendo en cuenta los deseos

del paciente. El reto en la próxima década se sitúa en identificar a aquellos pacientes

que se van a beneficiar de los protocolos de QT y RT en preservación de órgano y

cuáles van a ser tributarios de tratamientos más tradicionales, en establecer las

diferencias entre tratamientos en cuanto a la calidad de voz, deglución y calidad de

vida, en definir el mejor esquema de tratamiento existente y en el avance tecnológico

en RT con la investigación de nuevos fármacos para mejorar todavía más los

resultados.

1.8.5.2.3. Cáncer de laringe subglótico

La RT del cáncer subglótico es poco frecuente dada la rareza de este tumor (1-

2%). La mayoría de estos tumores son extensiones subglóticas de tumores glóticos. Es

por esto último que es muy difícil encontrar en la bibliografía series ampliadas de esta

localización tumoral tratadas con RT.

La RT en el cáncer de subglotis se puede administrar con carácter exclusivo o

asociada a QT con intención radical o con carácter postoperatorio. En la intención de

tratamiento radical, puede efectuarse en estadios tempranos, con lo que se evita la

laringectomía total, o en avanzados para preservar la laringe o por contraindicación

quirúrgica médica o por la edad del paciente. La RT postoperatoria tiene las mismas

indicaciones que en el resto del cáncer de laringe.

El control local con RT es variable en función de los autores y oscila

ampliamente, entre el 40 y el 80%, y después del rescate quirúrgico las supervivencias

de la series se sitúan en el 80%. Los pobres resultados de algunas series son

probablemente debidos a que el cáncer de subglotis se diagnóstica en estadios

avanzados en el 80% de los casos, incluyéndose éstos en el análisis de las

supervivencias al contar las series con muy poco número de pacientes¹¹⁻¹⁰µ.



1.8.5.3. PRESERVACIÓN DE ÓRGANO EN EL CÁNCER DE LARINGE

El cáncer de laringe es uno de los tumores donde se han introducido las más

variadas formas de tratamiento, entre ellas el concepto de preservación de órgano¹⁰¶.

En principio, la preservación de órgano en cáncer de laringe ha sido generalmente

atribuido al tratamiento con radioquimioterapia que intenta preservar la laringe, en

casos donde la laringectomía total tradicionalmente era la terapia de elección. Es

necesario entender como preservación de órgano o métodos de prevención de la

función laríngea todo tratamiento que se realice en un paciente candidato a

laringectomía total y que tras tratamiento mantenga las funciones de la laringe, la

respiración y la voz sin producir episodios de broncoaspiración que comprometan la

vida, y evidentemente debe ser un tratamiento que como mínimo se compare con la

laringectomía total con respecto a términos de recurrencia, supervivencia global y

supervivencia libre de enfermedad. Por lo tanto pueden encuadrarse en este concepto

las cirugías parciales de la laringe con o sin láser, la RT exclusiva con fraccionamiento

estándar o alternativo y la radioquimioterapia de inducción o concomitante.

Desafortunadamente, existen pocos ensayos clínicos de buena calidad que

permitan obtener conclusiones definitivas respecto al uso de una u otra terapia.

Además de pensar en la cirugía como método primario de preservación de

órgano, es necesario pensar en ella como parte integral del tratamiento con

radioquimioterapia (es decir como cirugía de rescate). En este contexto la cirugía de

rescate ofrece la posibilidad de control de la enfermedad, a costa de sacrificar la

laringe, y en parte es la responsable de las altas tasas de control locorregional que

muestran los tratamientos de radioqumioterapia. Existen multitud de estudios¹⁰·’¹⁰¸,

que muestran resultados que indican las ventajas que la laringectomía de rescate

ofrece a aquellos pacientes que no responden a la QT y la necesidad de considerarla

parte de este protocolo.

Con respecto al tratamiento quirúrgico del cuello en protocolos de preservación

de órganos¹⁰¹’¹¹⁰, parece que lo más aceptado es realizar vaciamiento cervical en los

pacientes que no tienen respuesta cervical completa a la QT, antes de administrar la

RT.

La RT administrada en las dosis de fraccionamiento estándar o con

modificaciones por hiperfraccionamiento ha demostrado su utilidad como terapia

preservadora de órgano. No obstante hay que recordar que esta sólo se incluye en

esta categoría cuando se trata de tumores avanzados. Los resultados son muy dispares

en función del TNM de los pacientes incluidos en los estudios.

Teóricamente, la intención de combinar la QT y la RT es mejorar los efectos

locales de la RT por efecto de la sensibilización que el agente quimioterápico ejerce

sobre las células neoplásicas, disminuir el volumen tumoral y disminuir

simultáneamente el riesgo de metástasis a distancia. Como ventaja secundaria se

espera un aumento en el número de órganos conservados.



Hoy en día se sabe que el objetivo de la QT es seleccionar a aquellos pacientes

en los que se ha obtenido una importante disminución del volumen tumoral, que serán

aquellos en los que obtendremos mejores resultados tras la aplicación de la RT,

disminuyendo el número de pacientes candidatos a la laringectomía total.

El uso de la QT se justifica por distintas razones: disminuiría potencialmente las

micrometástasis y metástasis a distancia, reduce el tamaño tumoral y actúa como

radiosensibilizante¹¹¹. La administración de drogas quimioterapéuticas puede ser previo

a otro tratamiento (neoadyuvante o de inducción), en forma simultánea (concomitante

o concurrente) o posterior al tratamiento (coadyuvante). Se han utilizado distintas

drogas, ubicándose el cisplatino entre las más frecuentes. Este actúa como un agente

alquilante, uniéndose tanto al DNA como al RNA. Se excreta por vía renal donde puede

generar importante toxicidad. Su administración se asocia con náuseas y vómitos. El 5-

fluoracilo también se ha usado ampliamente. Actúa como antimetabolito y su principal

complicación es la mucositis. Los taxoides (paclitaxel, docetaxel) tienen un efecto

citotóxico al impedir la despolimerización de los microtúbulos. Su principal

complicación es la neutropenia dosis-dependiente.

La respuesta del tumor se considera completa cuando no hay evidencia de

tumor residual; parcial, cuando hay una disminución del tamaño tumoral en al menos

un 50%; estable, si no varía el tamaño del tumor post tratamiento; y progresiva,

cuando el tumor aumenta en tamaño en un 25% o más. El cisplatino como monodroga

se asocia con un 30% de respuesta; al combinarlo con 5-fluoracilo ésta mejora hasta un

70%. Sin embargo, no se ha demostrado una mayor sobrevivencia con el uso de

asociación de drogas versus terapia con monodroga; en cambio, aumenta la

morbilidad asociada al tratamiento. El primer dato relevante en la literatura con

respecto a la preservación de órgano es la publicación de los resultados del protocolo

del “Grupo de los Veteranos”¹¹². En este trabajo se incluyeron 332 pacientes portadores

de cáncer laríngeo estadio III ó IV. Se randomizaron en dos grupos: A. QT de inducción

con cisplatino 100 mg/mt2 asociado a 5-fluoracilo 1000 mg/mt2, seguido de RT en los

pacientes con respuesta parcial o total. B. Cirugía complementada con RT

postoperatoria. Si bien no hubo diferencia en la supervivencia, en los pacientes que se

trataron con quimio-radioterapia se logró conservar la laringe a dos años en el 64% de

ellos. Estos resultados fueron frustrantes en lo relativo a la supervivencia al añadir QT,

pero apareció el concepto de preservación de órgano. La gran crítica de este trabajo es

no haber evaluado la RT exclusiva. La conservación de la laringe pasó a ser el hecho

relevante, planteándose que la quimio-radioterapia debía permitir una mejor calidad

de vida sin comprometer la supervivencia. El seguimiento de los pacientes del

Veteran’s Affair demostró que la laringe se conservó aproximadamente en un 25% de

los casos, y que la calidad de vida fue mejor en el grupo con QT respecto al grupo

tratado con cirugía, a pesar de no haber evidenciado una mejor funcionalidad de la

laringe. Los pacientes con fijación de cuerda al inicio del tratamiento tuvieron un peor

pronóstico funcional.



La inmovilidad de las cuerdas vocales se ha comprobado que es un factor

pronóstico independiente en la recidiva de pacientes sometidos a un tratamiento con

RT y/o QT. Los pacientes con inmovilidad de las cuerdas vocales al finalizar el

tratamiento tendrán un peor pronóstico. Por lo tanto la inmovilidad de las cuerdas

vocales después del tratamiento puede predecir el fracaso del tratamiento con RT y/o

QT de los carcinomas de laringe¹¹³.

A continuación se muestra un esquema general del protocolo de preservación

de órgano usando QT de inducción y RT o cirugía (Figura 1.8e) y el protocolo de

tratamiento del cáncer de laringe según el estadio tumoral (Tabla 1.8f).



ESQUEMA GENERAL DEL PROTOCOLO DE PRESERVACIÓN DE ÓRGANO USANDO

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN Y RADIOTERAPIA O CIRUGÍA

Figura 1.8e. Esquema general del protocolo de preservación de órgano usando quimioterapia de

inducción y radioterapia o cirugía ¹¹²



PROTOCOLO DE TRATAMIENTO POR ESTADIOS

Estadio I

· SUPRAGLOTIS: La RT con haz externo y la laringectomía supraglótica. La laringectomía total

puede ser reservada para los pacientes incapaces de tolerar posibles complicaciones

respiratorias de la cirugía o de la laringectomía supraglótica¹¹·.

· GLOTIS: RT¹¹¸’¹¹¹’²⁰⁰’²⁰¹, cordectomía (en pacientes seleccionados cuidadosamente que

tienen lesiones T1 limitadas y superficiales²⁰²’²⁰³), hemilaringectomía o laringectomía parcial o

total (dependiendo de las consideraciones anatómicas) y escisión con láser²⁰². La cordectomía

láser para tratar el carcinoma glótico en estadios iniciales es una alternativa válida a la RT, con

buen pronóstico y un pequeño impacto en la calidad de vida.

· SUBGLOTIS: Las lesiones pueden tratarse exitosamente con RT sola para la preservación de

la voz normal. La cirugía se reserva para los casos donde la RT fracasa o para pacientes que no

pueden ser evaluados con facilidad para RT.

Estadio II

· SUPRAGLOTIS: RT con haz externo sola para las lesiones más pequeñas²⁰´’²⁰µ. Laringectomía

supraglótica o laringectomía total, dependiendo de la ubicación de la lesión, del estado clínico

del paciente y de la pericia del equipo de tratamiento. Debe hacerse una selección cuidadosa

para asegurar la función pulmonar y de ingestión postoperatorias. Se deberá preferir la RT a

causa de los buenos resultados, la preservación de la voz y la posibilidad de recuperación

quirúrgica en los pacientes que tienen recidiva local²⁰¶. Se indica RT postoperatoria para

márgenes quirúrgicos positivos o próximos.

· GLOTIS: RT²⁰´’²⁰µ’²⁰¹’²¹⁰’²¹¹ y hemilaringectomía parcial o laringectomía o total, dependiendo

de las consideraciones anatómicas. En algunas circunstancias, la microcirugía láser puede ser

apropiada²¹².

· SUBGLOTIS: Las lesiones pueden ser tratadas exitosamente con RT sola con la preservación

de la voz normal²⁰´. La cirugía se reserva para los que fracasan con la RT o para pacientes en

los que es posible que el seguimiento será difícil.



Estadio III

· SUPRAGLOTIS: Cirugía con RT postoperatoria o sin esta²¹³⁻²¹¸. RT definitiva con cirugía para

recuperación de fracasos de radiación²¹¹. La QT administrada conjuntamente con RT puede

ser una opción a tomar en cuenta en aquellos pacientes que requerirían de una laringectomía

total para el control de la enfermedad. La laringectomía sería reservada para aquellos

pacientes con una respuesta a la quimioterapia menor de 50% o que tienen enfermedad

persistente después de someterse a radiación²²⁰⁻²²µ.

· GLOTIS: Cirugía con RT postoperatoria o sin esta²¹³⁻²¹¸’²³µ. RT definitiva con cirugía para

recuperación de fracasos de radiación²¹¹’²³¶. La QT administrada conjuntamente con RT puede




persistente después de someterse a radiación²²⁰⁻²²µ.

· SUBGLOTIS: Laringectomía junto tiroidectomía aislada y disección de ganglios

traqueoesofágicos generalmente seguida de RT postoperatoria²¹³’²¹µ. El tratamiento con RT

sola está indicado para pacientes que no son candidatos para cirugía.

Estadio IV

No hay un consenso sobre cuál es el método más efectivo para el tratamiento de los

carcinomas avanzados de laringe. Diferentes opciones terapéuticas, que incluyen asociaciones

entre QT, RT y cirugía, buscan incrementar la supervivencia del paciente reduciendo la

morbilidad terapéutica, y optimizando los recursos disponibles. La mejor opción varía en

función del estado general del paciente, características del tumor (infiltración en profundidad,

destrucción del cartílago, volumen tumoral), experiencia del equipo terapéutico,

disponibilidad de infraestructuras y preferencias del paciente.

· SUPRAGLOTIS: Laringectomía total con RT postoperatoria²³·⁻²´³. RT definitiva con cirugía

para recuperación de fracasos de radiación²´´. La QT administrada conjuntamente con RT

puede ser una opción a tomar en cuenta en aquellos pacientes que requerirían de una

laringectomía total para el control de la enfermedad. La laringectomía sería reservada para

aquellos pacientes con una respuesta a la quimioterapia menor de 50% o que tienen

enfermedad persistente después de someterse a radiación²´µ⁻²µ⁰.

· GLOTIS: Laringectomía total con RT posoperatoria²³·⁻²´⁰’²µ¹. RT definitiva con cirugía para

recuperación de fracasos de radiación²´´. La QT administrada conjuntamente con RT puede




persistente después de someterse a radiación²´µ⁻²µ⁰.

· SUBGLOTIS: Laringectomía total junto con tiroidectomía y disección de ganglios

traqueoesofágicos bilaterales generalmente seguidas de RT postoperatoria²³·⁻²´⁰. Se indica

tratamiento de RT sola para los pacientes que no son candidatos a la cirugía.

Tabla 1.8f. Protocolo de tratamiento del cáncer de laringe según el estadio tumoral (AJCC)¹⁹⁷⁻²⁶⁰



1.8.6. MÁRGENES QUIRÚRGICOS DE LA LARINGECTOMÍA

La confirmación histológica de células tumorales en los márgenes de resección

de una pieza quirúrgica se describe en la literatura como margen positivo ¹¸¹’¹¸². En la

cirugía oncológica, no sólo en la de la laringe, es muy importante obtener márgenes

quirúrgicos libres, que son los que nos dan la seguridad de extirpar una lesión maligna

de forma completa tanto macroscópicamente como microscópicamente.

Debido al pequeño tamaño de la laringe, en la extirpación de un tumor la

obtención de márgenes quirúrgicos libres puede hacer que se realice una

laringectomía total en lugar de una parcial, con las consecuencias que conlleva para la

calidad de vida del paciente. Por ello el tamaño de los márgenes quirúrgicos depende

de la localización tumoral¹¸³. Con respecto a los tumores de cabeza y cuello, la cavidad

oral y faríngea se ha demostrado la importante tendencia a la diseminación

submucosa, lo que justifica una resección más amplia¹¸´.

De todas formas aunque sea dificultoso, siempre tenemos que tener claro que

lo prioritario es que la cirugía siga las reglas oncológicas. Actualmente no existe un

consenso con respecto al tamaño de los márgenes quirúrgicos. En nuestro ámbito de

trabajo consideramos márgenes quirúrgicos libres aquellos que se encuentra a más de

5 mm de la lesión.

La obtención de márgenes libres en la cirugía de laringe se relaciona con un

mejor pronóstico para el paciente¹¸µ.

1.8.7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CUELLO

La evolución de la cirugía ganglionar a lo largo del último siglo ha estado

marcada por dos líneas de pensamiento, la norteamericana y la latina.

La perspectiva norteamericana:

En 1906 George Washington Crile fue el padre del vaciamiento

ganglionar cervical radical (VGCR), donde la imperativa de la cirugía oncológica era la

extirpación en bloque. La idea de exéresis radical en bloque exigía el sacrificio de

estructuras próximas al tejido linfático cervical, pero, al mismo tiempo, permitía la

conservación de otras, cuyo precio funcional era muy alto para poder ser sacrificadas.

Así, mientras se extirpaba de forma rutinaria el nervio espinal (NE), la vena yugular

interna (VYI) o el músculo esternocleiodomastoideo (ECM), se conservaba por sistema

la arteria carótida, el vago, el simpático cervical, el hipogloso o el nervio lingual.

Ante esta situación, comenzaron a aparecer vaciamientos modificados

que pretendían reducir la morbilidad del procedimiento estándar, conservando su

eficacia oncológica. Desde el punto de vista conceptual, es importante resaltar que

estos procedimientos son simplemente modificaciones técnicas del vaciamiento

radical.



La perspectiva latina:

En los países latinos existe una mayor incidencia de tumores de línea

media, sobre todo supraglóticos, lo cuales precisan un tratamiento cervical bilateral y

en los que la incidencia de metástasis ocultas es particularmente alto. Esto hizo que se

buscaran técnicas eficaces pero menos agresivas que el vaciamiento radical clásico.

Mientras en Norteamerica lo que se buscaban eran técnicas modificadas del

vaciamiento radical, los expertos latinos buscaban otras técnicas con distintos

principios básicos y diferente técnica quirúrgica.

El gran responsable del concepto latino de vaciamiento cervical es el

argentino Osvaldo Suárez, quién bautizó su intervención quirúrgica con el nombre de

vaciamiento ganglionar cervical funcional (VGCF).

El VGCF se basa en la existencia de compartimentos fasciales en el

cuello, que permiten la separación entre el tejido linfático y las estructuras nobles por

medio de una barrera fascial.

La Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y

Cuello (AAO-HNS) estandariza la nomenclatura en relación a niveles y disecciones

ganglionares cervicales en el año 1991 y posteriormente la actualiza en 2002. En ella se

reafirma la división de los ganglios cervicales en los 6 niveles conocidos previamente,

pero con la novedad de agregar subdivisiones a los niveles I, II y V y de correlacionar

los límites de estos niveles con referencias anatómicas reconocibles.



NIVELES GANGLIONARES CERVICALES

Nivel I: Ganglios Submentonianos y Submandibulares

IA: Submentonianos: Ganglios ubicados entre ambos vientres anteriores del músculo

digástrico y el hueso hioides.

IB: Submandibulares: Ganglios ubicados entre el cuerpo de la mandíbula, el vientre anterior

del músculo digástrico y el músculo estilohioideo (su correlación radiológica es el borde

posterior de la glándula submaxilar).

Nivel II: (Grupo ganglionar Yugular alto)

Ganglios adyacentes a la VYI desde la base de cráneo hasta el borde inferior del hioides, por

detrás del músculo estilohioideo y por delante del borde posterior del ECM. IIA: Ganglios

ubicados por delante del NE. IIB: Ganglios ubicados por detrás del NE.

Nivel III: (Grupo ganglionar Yugular medio)

Ganglios adyacentes a la VYI ubicados entre los bordes anterior y posterior del ECM, desde el

borde inferior del hioides hasta el borde inferior del cricoides.

Nivel IV: (Grupo ganglionar Yugular bajo)

Ganglios adyacentes a la VYI ubicados entre los bordes anterior y posterior del ECM, bajo el

borde inferior del cricoides y sobre la clavícula.

Nivel V: (Grupo ganglionar del Triángulo posterior)

Ganglios ubicados por detrás del borde posterior del ECM y por delante del borde anterior del

trapecio, entre la confluencia de estos músculos por arriba hasta la clavícula por abajo.

VA: Ganglios ubicados por arriba del plano que pasa por el borde inferior del anillo cricoídeo

anterior, alrededor de la porción inferior del NE.

VB: Ganglios ubicados por debajo del plano descrito, alrededor de los vasos cervicales

transversos.

Nivel VI: (Grupo ganglionar del Compartimiento anterior)

Ganglios ubicados entre ambas arterias carótidas, en un espacio que se extiende desde el

hioides por arriba hasta el esternón por abajo. Incluye los ganglios pre y paratraqueales,

precricoídeos y peritiroídeos.

Tabla 1.8g. Clasificación de los niveles ganglionares cervicales según la AAO-HNS (2002)



ÁREAS DE DRENAJE LINFÁTICO CERVICAL

Tabla 1.8h. Relación de las estructuras cervicales con sus áreas de drenaje linfático

Área I

IA

IB

-Ganglios submentales

-Ganglios submandibulares

-Suelo de boca, porción

anterior de la lengua móvil,

reborde alveolar anterior,

labio inferior

-Cavidad oral, porción

anterior de la fosa nasal,

partes blandas de la región

mediofacial, glándula

submaxilar

Área II

IIA

IIB

-Ganglios situados por

delante del plano cervical

definidos por el nervio

espinal

-Ganglios situado por detrás

del plano vertical definido

por el nervio espinal

-Cavidad oral, fosa nasal,

nasofaringe, orofaringe,

hipofaringe, laringe,

glándula parótida

Área III -Ganglios yugulares medios -Cavidad oral, nasofaringe,

orofaringe, hipofaringe,

lengua.

Área IV -Ganglios yugulares bajos -Hipofaringe, laringe, esófago

cervical.

Área V

VA

VB

-Ganglios situados por

encima del plano horizontal

definido por el borde inferior

del cricoides (esta subzona

incluye parte de los ganglios

de la cadena espinal)

-Ganglios situados por debajo

del plano horizontal definido

por el borde inferior del

cricoides (esta subzona

incluye los ganglios de la

cadena cervical transversa)

-Nasofaringe, orofaringe.

Área VI -Ganglios pretraqueales y

paratraqueales, ganglios

prelaríngeos y cadenas

recurrenciales.

-Glándula tiroides, laringe

(glotis y subglotis), ápex el

seno piriforme, esófago

cervical.



CLASIFICACIÓN CONCEPTUAL DE LOS VACIAMIENTO CERVICALES

Vaciamiento ganglionar cervical funcional (VGCF):

Disección cervical siguiendo los planos anatómicos definidos por los espacios fasciales

del cuello.

La extensión de la disección depende de la localización tumoral y de la experiencia del

cirujano, y se hará constar en la descripción del procedimiento.

Vaciamiento ganglionar cervical radical (VGCR):

Disección cervical siguiendo los principios de la técnica descrita por Crile en 1906.

La extensión de la disección depende de la localización tumoral y de la experiencia del

cirujano, y se hará constar en la descripción del procedimiento

.

Vaciamiento ganglionar cervical funcional modificado (VGCFM):

Disección cervical por planos fasciales que requiere la extirpación de alguna

estructura no linfática de las que habitualmente se conservan en el vaciamiento funcional

(VYI, NE o ECM).

Se hará constar en la descripción del procedimiento la(s) estructura(s) modificada(s).

Vaciamiento ganglionar cervical radical modificado (VGCRM):

Disección cervical clásica en la que se puede conservar alguna estructura no linfática

de las que habitualmente se extirpan en el vaciamiento radical (VYI, NE o ECM)).

Se hará constar en la descripción del procedimiento la(s) estructura(s) modificada(s).

Tabla 1.8i. Clasificación de los vaciamientos ganglionares cervicales según la AAO-HNS (2001)



Todas estas técnicas de disección cervical son oncológicamente seguras si están

bien indicadas y se llevan a cabo de forma correcta. La diferencia principal que

presentan es la morbilidad que se le añade al paciente con cada una de ellas. Los

vaciamientos radicales son más agresivos y suponen una mayor morbilidad al paciente.

Pero es importante destacar que en los casos en los que es necesario llevar a cabo un

vaciamiento radical son aquellos tumores más linfófilos a nivel cervical por lo que por

sí mismos tendrán un peor pronóstico.

1.8.8. ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL VACIAMIENTO CERVICAL

La diseminación del cáncer de laringe se hace generalmente por vía linfática.

Las células son transportadas hasta el primer obstáculo ganglionar donde forman una

metástasis que sustituye progresivamente todo el parénquima hasta destruir la

cápsula e infiltrar estructuras adyacentes.

El pronóstico del paciente no sólo viene determinado por la extensión cervical

del tumor o la disección cervical que se ha realizado, sino por las características de este

tipo de invasión. Estas características se evidencian en el estudio anatomopatológico

de las estructuras extirpadas en el vaciamiento, principalmente de las adenopatías.

Dentro de este estudio se pueden tener en cuenta multitud de aspectos que

determinen una mayor o menor agresividad tumoral a nivel cervical. Presentan

especial interés el porcentaje de adenopatías metastásicas aisladas en el vaciamiento,

cuantas más adenopatías afectadas peor pronóstico, también es importante la

extensión extracapsular, y la invasión perivascular de los ganglios, estos tres últimos:

factores de mal pronóstico.

Se acepta en general que la presencia de metástasis ganglionares cervicales en

los pacientes con neoplasias malignas es el factor determinante más importante para

su pronóstico¹¹´. En número, tamaño y localización de las mismas, son importantes

determinantes para algunos autores¹¹µ’¹¹¶, aunque otros no encuentran implicaciones

directas de estos aspectos de las metástasis linfáticas¹¹·’¹¹¸.

La frecuencia de metástasis aumenta bruscamente en los grandes carcinomas

de cuerda vocal. La supervivencia del cáncer glótico es peor en los estadio III y IV, con

tamaño grande, que en estadios I y II. Así mismo, diferenciado el estadio II en: IIa

movilidad normal y IIb movilidad afecta, también existe diferencia en la supervivencia

a los 5 años. Por tanto, la movilidad de la cuerda vocal es un factor pronóstico

importante en los pacientes cuyo cáncer asienta en ella, teniendo una mayor

significación que la extensión supra o subglótica, donde, en profundidad, el músculo

tiroaritenoideo no tiene por qué estar afecto¹¹¹’¹²⁰. Según Mc Gavran¹²¹ las metástasis

regionales se observan en un 52% de pacientes con tumor transglótico y fijación de la

cuerda vocal, en cambio Mittal¹²² en una serie de 152 pacientes solo aprecia un 26%.

La frecuencia de metástasis de carcinoma de cuerda vocal con extensión

subglótica está muy relacionada con el tamaño del tumor. Kleinsasser en 1988 refiere



que si el tumor no se ha extendido más de 20 mm por debajo del borde libre de la

cuerda vocal no encuentra metástasis. No obstante, si el tumor se extiende

inferiormente más de 20mm, las metástasis regionales se encuentran en un 30-40% de

los casos en el momento de hacer el diagnóstico. Existen obviamente excepciones a

esta regla. Los carcinomas subglóticos metastatizan casi sin excepción a los linfáticos

paratraqueales¹²³.

La bilateralidad metastásica se produce con frecuencia en los tumores

supraglóticos. Cuando las metástasis están presentes en un lado, las metástasis ocultas

son muy posibles en el lado opuesto, manifestándose en un 40-50% de los casos entre

1 y 2 años después¹²´.

La posibilidad de aparecer metástasis ocultas, según Bocca¹²µ, se correlaciona

directamente con el tamaño tumoral, no siendo así con el aspecto macroscópico del

tumor. El riesgo medio de metástasis ocultas en cánceres extraglóticos es del 15,2%

nunca menos del 12%. De entre los diferentes parámetros clínicos que pueden tener

una correlación con el riesgo de metástasis ocultas, se han demostrado y se ha dado

valor predictivo a la localización y tamaño tumoral.

La extensión extracapsular se ha considerado un indicador de considerable

importancia. Se ha visto que ésta es más común de lo pensado en los pequeños

ganglios linfáticos N1, no confirmándose la idea de que en general está limitada a

grandes nódulos fijos. En los ganglios menores de 3 cm ya existe extensión

extracapsular. La extensión extracapsular sugiere una lesión más agresiva y puede

indicar una depresión de la inmunocompetencia¹¹·.

1.8.9. POSTOPERATORIO

La evolución postoperatoria va a variar en gran medida en función del tipo de

cirugía que se lleva a cabo, además de otros factores dependientes del estado general

del paciente y de su patología de base.

Las complicaciones del postoperatorio inmediato son muy similares en todas

las cirugías de laringe con vaciamiento ganglionar cervical.

1.8.9.1. HEMORRAGIA

La frecuencia de hemorragias postoperatorias es del 2,5 % según De Cássia¹²¶

en una revisión de 530 pacientes intervenidos de neoplasia de cavidad oral y

orofaringe. Herranz¹²·, en 471 pacientes intervenidos por neoplasia de laringe e

hipofaringe, presenta un 2,3% de hemorragias. La frecuencia de rotura carotídea se

sitúa según otros autores en el 1% de los intervenidos¹²¸.

Para evitar las hemorragias postoperatorias es necesario una correcta

valoración preoperatoria, corregir las alteraciones metabólicas como los trastornos de

la coagulación, utilizar las técnicas de imagen para valorar el grado de infiltración

vascular y planificar las incisiones cutáneas con la protección de grandes vasos



mediante colgajos (especialmente en pacientes previamente radiados). El drenaje

precoz de colecciones e infecciones en el postoperatorio como el diagnóstico precoz

de fístulas son medidas que no por rutinarias dejan de tener su importancia en la

profilaxis de dichas hemorragias¹²¹.

Las hemorragias pueden producirse en el postoperatorio inmediato o tardío, al

margen de que se hayan producido hemorragias de mayor o menor importancia en el

acto quirúrgico. Igualmente estas hemorragias pueden ser de origen venoso o arterial.

1.8.9.1.1. Hemorragias postoperatorias inmediatas

Dentro de las hemorragias que se producen en el postoperatorio inmediato

(primeras 72 horas), éstas son debidas habitualmente a dehiscencia de ligaduras o a

apertura de pequeños vasos.

1.8.9.1.2. Hemorragias postoperatorias tardías

Rotura carotídea

También denominado “estallido carotideo” (carotid blow out), es la hemorragia

más temida. Suelen producirse pasada la primera semana del postoperatorio¹³⁰.

Esta hemorragia, a pesar de su gravedad, es infrecuente, con una incidencia

menor al 1%, siendo más frecuente en cirugías de rescate y en grandes

resecciones¹²¸’¹³¹.

La situación de mayor riesgo suele deberse a la realización de cirugía faringo-

laríngea junto con tratamiento cervical en pacientes, previamente irradidos, que

presentan una infección del lecho quirúrgico en el postoperatorio por fístula salivar.

Rotura de la vena yugular interna

Esta complicación es más frecuente que la anterior debido a la menor

resistencia de la pared de la VYI.

Los factores favorecedores y su forma de presentación son similares a la

anterior.

1.8.9.2. FÍSTULAS SALIVARES FARÍNGEAS Y FARINGOSTOMAS

Los faringostomas son comunicaciones de la cavidad faríngea con el exterior. Se

caracterizan por la salida de saliva a la superficie del cuello. Por el contrario las fístulas

faringocutáneas (FFC) son comunicaciones que se establecen con un segmento

intermediario subcutáneo más o menos largo¹³².

La aparición de una FFC es, sin duda, una de las complicaciones postoperatorias

más importantes y comunes tras la cirugía mayor de cabeza y cuello. Su etiología es

multifactorial y su incidencia varía enormemente desde un 9%¹³³ y el 23%¹³´.

Su aparición estaría favorecida por un estado nutritivo deficiente, la diabetes,

una tasa baja de hemoglobina, una traqueotomía previa, la asociación a la

laringectomía de un vaciamiento no funcional, la cirugía de rescate después de RT, la



utilización de determinadas suturas, el método de cierre de la faringe, la hemorragia y

la infección postoperatoria¹³µ’¹³¶.

La presencia de la FFC puede hacerse patente entre el séptimo y el undécimo

día tras la cirugía¹³·’¹³´.

La aparición de FFC tras los procedimientos quirúrgicos de cabeza y cuello

incrementa la estancia hospitalaria de los pacientes en una media de 18 días más que

en los pacientes no complicados, incrementando el coste económico por cada paciente

y año en 1,4 millones de dólares¹³¸.

1.8.9.3. NECROSIS CERVICAL E INFECCIÓN

“La necrosis o muerte celular accidental es un proceso patológico que ocurre

cuando las células se exponen a un medio físico desfavorable”¹¸¶. Es evidentemente

una definición muy amplia que habría que completar y concretar más para conocer las

causas de la muerte celular, pero si nos quedamos en la práctica clínica, nos daremos

cuenta de que los tejidos mueren por falta de nutrientes, que son transportados por la

sangre. Así pues, cuando un tejido se queda sin vascularización, sobreviene la necrosis.

Si revisamos la literatura, veremos, y en esto estamos de acuerdo con Encinas

et al.¹³¹, que son poco frecuentes los artículos que hablan de complicaciones en la

cirugía abierta de la región cérvico-facial y menos de aquellas en las que se alude a la

necrosis cutánea. Si aparecen estas complicaciones, mencionadas como tales, cuando

se trata de evaluar los resultados de la cirugía de rescate después de tratamiento con

QT y RT sucesivas y/o concomitantes, o en casos de éste como tratamiento único;

incluso en estos casos la necrosis cutánea pocas veces se contempla de manera

aislada.

Los resultados de los últimos trabajos y más recientes y significativos se observa

un porcentaje de necrosis cutánea que oscila entre un 5 y un 16 %¹³¹⁻¹´².

Existen factores favorecedores de la necrosis cutánea como son la falta de

aporte sanguíneo, alteraciones del estado general, la anemia, la irradiación previa, una

amplia extirpación o cicatrices previas.

1.8.9.4. LINFORRAGIA

La fístula linfática es una complicación infrecuente, pero se trata de una

complicación de la cirugía mayor del cuello y de otras cirugías que sí pueden ocasionar

importantes problemas respiratorios y nutricionales. Esta complicación prolonga la

estancia hospitalaria y puede provocar alteraciones de líquidos, proteínas y electrolitos

en el organismo¹´³⁻¹´µ.

Las fístulas quilosas por lesión del conducto torácico pueden ser internas o

externas según donde drene su contenido, y según su etiología, espontáneas

(normalmente de mal pronóstico), traumáticas que son las secundarias a cirugía o

debidas a otras causas, como trombosis de la vena subclavia, invasión de los vasos

linfáticos o reacciones inflamatorias de las mismos¹´¶.



La incidencia en las distintas series de esta complicación es de 1-3% en la

cirugía cervical, fundamentalmente en los vaciamientos cervicales, con un 25 % de

incidencia en el lado derecho del cuello y un 75% en el lado izquierdo en disecciones

de los nódulos linfáticos del nivel IV. Muy raramente es bilateral¹´³⁻¹´µ.

Existen variaciones anatómicas importantes en el trayecto del conducto

torácico cervical; la influencia de las mismas en el daño del conducto en la cirugía

cervical es discutido¹´´.

La radiación preoperatoria no se ha demostrado como factor predisponente

significativo en las fístulas linfáticas postoperatorias¹´³.

1.8.10. EVOLUCIÓN TUMORAL

La evolución natural del carcinoma de laringe (fase latente, fase clínica local,

fase de extensión regional y fase de metástasis a distancia) se ha desarrollado

anteriormente en el apartado 1.6.

En la evolución de un tumor se pueden dar principalmente 5

circunstancias¹¸µ’¹¸·: curación (se denomina así al paciente que ha sobrevivido 5 años o

más después del diagnóstico de un carcinoma), persistencia tumoral, recidiva local,

recidiva regional y metástasis a distancia. Todas ellas, excepto la curación oscurecen el

pronóstico del paciente, siendo primordial para su futuro el tratamiento posterior que

reciba el paciente.

Se considera persistencia tumoral cuando aparece nuevamente una lesión

laríngea o cervical confirmada mediante biopsia de la misma dentro de los cuatro

primeros meses a partir de la fecha del diagnóstico. En caso de aparecer esa misma

lesión laríngea o cervical a partir de los cuatro meses desde la fecha del diagnóstico

hasta superar los cinco años de supervivencia o el exitus, se considera recidiva tumoral

(local o regional). Las metástasis del cáncer epidermoide de laringe pueden aparecer en el

momento del diagnóstico del tumor, por lo que lo reflejaríamos en un principio en el

TNM, o aparecer durante la evolución de la enfermedad.



1.9. INTELIGENCIA ARTIFICIAL La Inteligencia Artificial es la disciplina que se encarga de la construcción de

procesos y sistemas capaces de exhibir un comportamiento que se entiende

inteligente. Una característica distintiva de estos sistemas es el uso de conocimiento.

Este conocimiento puede ser incluido directamente por el diseñador o incorporado

mediante el propio sistema, total o parcialmente, a través de un proceso de

aprendizaje. La Inteligencia Artificial (IA) se ha aplicado a un extenso abanico de problemas

de la actividad humana. Una de las áreas de aplicación más activas y fructíferas ha sido

la Medicina. Entre los tipos de herramientas o sistemas de IA más empleados, los

sistemas basados en el conocimiento o sistemas expertos son de los más ampliamente

empleados en el ámbito de la Medicina. En esta memoria se desarrolla un sistema de

esta clase para abordar un problema importante. Así mismo estudiaremos la aplicación

de dos técnicas de Aprendizaje Automático para abordar un problema vinculado al

objetivo general.

1.9.1. SISTEMAS EXPERTOS

Un Sistema Basado en el Conocimiento (SBC) es aquel programa (en general

sistema hardware-software) que emplea masivamente conocimiento para resolver un

problema dentro de un dominio determinado. Dentro de este ámbito se pueden

englobar aplicaciones que actualmente van desde la predicción meteorológica hasta el

control y detección de fallos en plantas industriales.

Un tipo particular de los sistemas basados en conocimiento son los sistemas

expertos. Un sistema experto (SE) es sistema que emula el comportamiento de un

experto en un dominio concreto. Se trata de sistemas informáticos que resuelven

problemas para los que es preciso disponer de un conocimiento extenso y depurado

sobre un problema. El objetivo es, como mínimo, alcanzar el nivel de resolución de

problemas de un experto en el área. Esto requiere el uso de conocimiento y de

métodos de inferencia adecuados. Entre los principales objetivos de los SSEE uno de

importancia prioritaria es mejorar la calidad y rapidez en las respuestas que

proporciona, redundando en un aumento de la productividad de los expertos.

Actualmente para la práctica médica diaria es necesario que el médico

disponga de una información de calidad y con fácil acceso, que requiera un mínimo

esfuerzo obteniendo un máximo rendimiento. La formación médica continuada y su

práctica basada en la evidencia son objetivos prioritarios para el desarrollo profesional.

Los pasos a seguir ante una patología determinada y conseguir el beneficio

máximo para el paciente en cada uno de ellos requiere un esfuerzo importante para el

profesional médico. Se tienen que tomar decisiones de forma constante a lo largo del



proceso médico. Cada una de estas decisiones marcan la evolución y el pronóstico del

paciente. El que se tome una u otra decisión depende de una serie de circunstancias,

determinadas por la patología y el paciente, pero sobre todo de la formación y

experiencia del profesional. La experiencia resulta decisiva para la evolución del

paciente, por ello tener un experto en la materia que nos ayude a tomar decisiones

influiría de forma positiva en el proceso médico.

Para que la ayuda de un experto en la materia sea factible en la práctica médica

diaria, se crean los sistemas expertos en Medicina. En palabras de E.A. Feigenbaum:

“Un experto desarrolla más conocimiento en un área particular que cualquier otro

componente que trabaja en ese campo concreto, pudiendo utilizar dicho

conocimiento, para desempeñar su labor de una forma más efectiva y eficiente que el

resto”.

Los sistemas informáticos en este campo van dirigidos a crear herramientas que

simplifiquen el trabajo y que permitan que esta ayuda e información sea constante y

de fácil acceso, para utilizarla en cualquier momento. Los SSEE en Medicina se suelen

utilizar en aquellos campos en los que se manejan multitud de posibilidades, como en

el diagnóstico de una patología, aunque se puede emplear para otros objetivos clínicos

como el pronóstico.

Las ventajas de un sistema experto son múltiples, muchas de ellas centradas en

la eliminación de los puntos débiles de un experto humano o en la superación de las

limitaciones de éste. Así por ejemplo, un sistema experto:

-No se cansa.

-No tiene cambios de estado de ánimo o humor, que afecten a su labor.

-No plantea problemas laborales.

-Está disponible de forma permanente: 24 horas diarias, todos los días.

-Su capacidad de almacenamiento de conocimiento y de inferencia es

netamente superior a la de un ser humano. Este factor crece con las magnitudes de las

prestaciones de los equipos informáticos, que de forma general siguen la ley empírica

de Moore: las prestaciones se duplican aproximadamente cada 18 meses.

-Son más rápidos.

-Son fáciles de reproducir (clonar).

-El coste de construcción inicial puede ser alto, pero el de reproducción es bajo.

-Fáciles de transportar y explotar en áreas diversas y extensas o peligrosas.

También es cierto que hay ventajas del ser humano que, al menos de

momento, los sistemas expertos no pueden incluir. Algunos ejemplos:

-La intuición desarrollada y particularmente, ese sexto sentido popularmente

denominado “ojo clínico” no pueden ser desarrollados por un SE.

-Aunque se ha mejorado bastante la interacción hombre-máquina, aún no

pueden usar fluidamente el lenguaje natural.



-Es más fácil para un ser humano aprender de la experiencia en la práctica

médica y de la interacción con colegas que lo es para un SE. Particularmente, un ser

humano puede aprender bien de sus propios errores.

-El ser humano maneja más fácilmente conocimiento estructurado, ambiguo o

incompleto.

1.9.1.1. OBJETIVOS GENERALES DE UN SISTEMA EXPERTO

Como objetivo general a la hora de crear un SE se plantea el desarrollar un

sistema computacional que sea capaz de resolver problemas en el área de

conocimiento particular al nivel de un experto humano. Claramente, cuanto más

delimitado esté el ámbito de actuación más factible es este objetivo y más fácil de

conseguir. El objetivo se torna más complejo cuando se va extendiendo el área de los

problemas a abordar.

Además de ese objetivo general, se imponen una serie de requisitos sobre el

sistema, también generales o más particulares en función del área de explotación.

Un requisito esencial para facilitar la aceptación del sistema es que proporcione

una interacción con el usuario humano lo más cómoda y cercana a éste posible. En ese

sentido se ha ido avanzando en caminos como procesamiento del lenguaje natural,

reconocimiento de voz y conversaciones, síntesis de textos y lectura o reconocimiento

de imágenes.

También es una propiedad distintiva del SE que sea capaz de ofrecer una

justificación clara de las decisiones que toma. Este aspecto es una diferencia

fundamental con respecto a otros enfoques de la Inteligencia Artificial para la

resolución de problemas, como pueden ser las técnicas de Aprendizaje Automático. En

el caso de estas últimas, se prioriza la calidad del modelado o una tasa de error

reducida en la respuesta frente a la posibilidad de ofrecer una descripción detallada

del proceso de resolución.

Este último aspecto, debidamente elaborado puede convertir un SE en un

sistema de enseñanza inteligente, denominados ITS. Pueden actuar como “tutores

virtuales” capaces de desarrollar la experiencia de los futuros profesionales de la

Medicina a través de casos problema, guiándolos en el camino adecuado hacia el

diagnóstico preciso.

1.9.1.2. CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS EXPERTOS

Con los SSEE de lo que se trata es de llegar a la respuesta más adecuada a cada

problema, ya sea a un diagnóstico, un pronóstico o cualquier otra respuesta. La

operación habitual de los SSEE es inferir a partir del conocimiento sobre el problema

que poseen y de los datos que le son proporcionados para cada caso particular. A

partir de ellos y aplicando métodos de inferencia tratan de obtener conclusiones con

las que elaborar la respuesta al problema. En el ámbito de la Medicina, lo habitual es



que los sistemas realicen un razonamiento hipotético-deductivo, con generación

temprana de hipótesis.

Tanto los médicos inexpertos como los expertos utilizan en el proceso la misma

estrategia: generación y comprobación de hipótesis. El médico experto avanza a pasos

rápidos en el proceso de inferencia, llegando con el tiempo a no realizar un estudio

progresivo de una hipótesis, sino plantear una hipótesis rápida basada en su

experiencia previa: es capaz de tomar decisiones rápidas con sólo observar una

información mínima. A continuación, comprueba la hipótesis y la compara con

hipótesis alternativas, hasta encontrar la respuesta más adecuada, sin olvidar que

nunca tendremos una certeza del 100%. Es decir, es capaz de decidir por ejemplo que

tratamiento establecer a un determinado paciente de forma inmediata, sabiendo que

este tratamiento es el que mejor resultados va a obtener y por lo tanto es el que va a

permitir al paciente tener una mayor supervivencia. Igualmente lo hará con el resto de

decisiones que se toman a lo largo de la enfermedad de un paciente.

El sistema no sólo pretende ser una ayuda en cuanto a la respuesta que

queramos obtener, sino que también puede ser utilizado por no expertos para

aprender cómo se manejan los pacientes. Además, ya que el conocimiento médico

avanza constantemente, el sistema ha de estar abierto a modificaciones para poder

depurarlo y actualizarlo conforme las nuevas necesidades.

1.9.1.3. ESTRUCTURA DE UN SISTEMA EXPERTO

A nivel de bloques un SE está constituido por los siguientes componentes:

-Base de conocimientos. Contiene el conocimiento con el que se resuelven los

problemas.

-Interfaz con el usuario. Este módulo genera y gestiona la comunicación con el

usuario sirviendo para captar los datos de entrada, pidiendo datos necesarios

conforme se avanza en el proceso de resolución y mostrando los resultados finales.

-Motor de inferencia. Es el módulo que realiza el proceso de razonamiento para

llegar desde los hechos a las conclusiones.

-Módulo de justificación. Este componente elabora una descripción detallada

del proceso de resolución para explicar cómo se ha alcanzado la solución propuesta.

1.9.1.4. CONSTRUCCIÓN DE UN SISTEMA EXPERTO

La construcción de un SE requiere definir cada uno de sus componentes.

Existen distintos métodos y procedimientos ya establecidos para la construcción de un

SE, si bien cada problema particular requiere de ciertas adaptaciones para garantizar la

obtención de un sistema efectivo. En esta sección estudiamos cómo se ha abordado el

desarrollo de cada uno de los componentes del SE objeto del presente estudio.



1.9.1.4.1. Base de conocimiento

Una tarea clave en la construcción de cualquier sistema basado en

conocimiento es la obtención y representación del conocimiento pertinente en el

dominio de interés (realmente este proceso es la clave en toda realización de

Inteligencia Artificial y constituye el objeto de la denominada Ingeniería del

Conocimiento). Esta necesidad ha estimulado una intensificación de las investigaciones

sobre la obtención automática del conocimiento experto y del desarrollo de la

capacidad de adaptación.

El dominio experto que necesita ser transferido a un SE es un conjunto de

definiciones, relaciones, factores especializados, procedimientos, heurísticas,

estrategias y suposiciones. La transmisión del conocimiento desde alguna fuente al

sistema basado en conocimiento se denomina adquisición del conocimiento.

Una vez obtenido el conocimiento hay que adaptar la información extraída, en

términos y formato comprensible para la maquina, esto es la representación del

conocimiento.

1.9.1.4.2. Adquisición del conocimiento

La adquisición del conocimiento y la representación de éste son fases en el

desarrollo de un sistema experto que se llevan a cabo prácticamente al mismo tiempo.

Ambas fases son vitales para la integridad de la base de reglas del sistema que se va a

construir.

Esta etapa suele ser muy costosa debido a diversos factores. Por un lado, el

experto maneja de forma precisa y efectiva su conocimiento pero suele tener

dificultades para expresarlo de forma adecuada. La intercomunicación con el ingeniero

del conocimiento no suele ser fácil inicialmente, debido sobre todo a la falta de un

lenguaje común. Existen distintas herramientas y procedimientos para conseguir

derivar el conocimiento del experto. La entrevista en sus distintas facetas suele ser la

más efectiva. Si bien es conveniente estructurarla e ir adaptándola a los progresos del

experto para no hacer el proceso tedioso.

Además, son fuentes del conocimiento las publicaciones disponibles sobre el

tema en distintos formatos y soportes: artículos científicos, monografías, vídeos o

tutoriales. En muchos casos, requieren de una interpretación por parte del experto

para obtener el máximo rendimiento.

Finalmente, se puede recurrir a técnicas de Aprendizaje Automático e incluso

de Minería de Datos para obtener conocimiento a partir de ejemplos de la actuación

del experto. Pero estos están fuertemente supeditados a la disponibilidad de un

conjunto de datos suficientemente extenso y representativo.



1.9.1.4.3. Representación del conocimiento

El conocimiento del que hace uso un experto está almacenado en su memoria.

La representación exacta de este conocimiento en las estructuras del cerebro sigue

siendo en gran parte un misterio. Los investigadores en Inteligencia Artificial y

Psicología están muy interesados en cómo almacena el hombre su conocimiento, y

existen muchas teorías al respecto¹¶¶. En el caso de la construcción de un SE estamos

interesados en el desarrollo de formas de representación del conocimiento

procesables por un ordenador. Necesitamos plasmar el conocimiento de forma que un

sistema de cálculo pueda emplearlo para inferir con él.

Este problema de representación del conocimiento ha sido ampliamente

abordado y existen distintas propuestas. Una representación diseñada desde el tiempo

de los griegos es la lógica, evolucionada hacia las reglas de producción.

La mayoría de los sistemas expertos desarrollados emplean bases de reglas,

estos suelen ser más baratos que los que utilizan otras alternativas de representación.

Las reglas reproducen una forma natural de representación del conocimiento, por lo

que el tiempo necesario para entender cómo desarrollar una base de reglas es

reducido. Las bases de reglas se pueden modificar fácilmente, ya que la adición,

eliminación y revisión de reglas son procesos relativamente sencillos. Esto hace a su

vez que la validación del contenido de un sistema, basado en reglas, resulte también

un proceso bastante sencillo.

Los sistemas basados en reglas utilizan éstas en forma SI-ENTONCES. Una regla

está formada por una condición y una acción:

donde C es alguna condición que tiene que ser satisfecha por los datos leídos antes de

que la regla pueda ser aplicada, siendo la A la acción tomada.

Por otro lado C puede ser una expresión compuesta de múltiples condiciones

que van a implicar A.

1.9.1.4.4. Como se trata la incertidumbre

La mayoría del conocimiento de los humanos es inexacto o incierto.

Esta incertidumbre se debe a varios factores. A veces no hay datos suficientes

para poder afirmar que el conocimiento se puede representar de un modo definido,

hay veces en que el conocimiento disponible se debe a la capacidad de observación no

existiendo reglas definidas para ello. Igualmente existen conocimientos que no pueden

definirse, y en otros casos éste no es totalmente fiable, éstos son los casos en los que

existen varias teorías que dan lugar a la incertidumbre.

Una de las herramientas más asentadas para la representación y manejo de la

incertidumbre es la Teoría de Factores de Certeza. Se fundamenta en representar la

incertidumbre o certeza de cada hecho o regla representada en el sistema mediante

Si C A



un valor numérico. Cada regla ha de especificar la certidumbre (el peso) con que se

llega a una consecuente cuando se acepta el antecedente.

Factor certeza:

Es un valor perteneciente al intervalo [-1, 1], donde un 1 representa una regla

en la que estamos absolutamente seguros de su consecuente, y un -1 que la obtención

de su consecuente como resultado es falsa. De esta manera las reglas van a ir

acompañadas de un factor de certeza, que será la medida en la que un antecedente

implicará que se dé el consecuente.

El formato de las reglas será el siguiente:

Si antecedente (s) entonces consecuente con FC

siendo FC el factor de certeza que nos va a indicar la veracidad de la conclusión cuando

el antecedentes se satisface.

Los factores de certeza asociados a reglas son medidas de fiabilidad de esas

reglas.

La Teoría de los Factores de Certeza asocia una medida de certeza (C (X)) a cada

estado objetivo de modo que valdrá 1 si el estado objetivo es cierto y -1 si es falso.

Siendo la regla si A entonces X con factor de certeza FC, donde A es la condición y X la

conclusión, entonces vamos a buscar el factor de certeza de la conclusión C(X/A)

utilizando el factor de certeza acumulado hasta el momento para dicho objetivo C(X) y

el FC la regla.

1.9.1.4.5. Motor de inferencia

El motor de inferencia realiza los procesos de inferencia y control para el SE. Es

el auténtico núcleo del SE y marcará la clave para establecer la efectividad y eficiencia

del SE.

La inferencia es el proceso de llegar a una conclusión (tanto intermedia, como

final) a partir de un conjunto de reglas, para un control específico de hechos, dada una

situación. La inferencia es el procesamiento del conocimiento de un SE desde el

comienzo hasta el final del procesamiento.

Para la obtención de conclusiones en los SSEE se utilizan diferentes tipos de

estrategias de inferencia y control de razonamiento.

Existen fundamentalmente dos tipos de estrategias de inferencia (Modus

Ponens y Modus Tollens).

En el Modus Ponens si la premisa de una regla es cierta, la conclusión también

lo es.

Si A, entonces B

A, por lo tanto B



El motor de inferencia opera sobre las reglas de la base de conocimiento y los

datos proporcionados por el usuario para obtener conclusiones. Ejecuta un proceso de

razonamiento para elaborar una respuesta al problema que definen los datos

aportados como entradas.

La separación entre el conocimiento (base de conocimiento) y el proceso de

razonamiento (motor de inferencia) proporciona numerosas ventajas. Primero,

permite hacer cambios en la base de conocimiento con el mínimo impacto en el motor

de inferencia y viceversa. Segundo, el motor de inferencia puede reutilizarse en otros

SSEE a los que sólo les faltaría crear una base de conocimiento, siempre y cuando la

estrategia de razonamiento sea la misma.

El propósito de un SE es obtener y recomendar una solución propuesta (o un

conjunto de soluciones) para un problema dado. Para llevar a cabo esta tarea, el

sistema debe conducir la búsqueda de la solución, y es responsabilidad del motor de

inferencia realizar esta búsqueda de forma eficiente y efectiva.

Existen dos estrategias de búsqueda: encadenamiento hacia delante y

encadenamiento hacia atrás:

-Encadenamiento hacia delante:

Se mueve desde las premisas a las conclusiones. En este método las reglas son

aplicables solamente si sus premisas se satisfacen. Este método comienza cuando el

usuario introduce los datos en el sistema. Entonces se buscan en la base de

conocimiento aquellas reglas que encajen con los datos introducidos. Las reglas

encontradas se activan o disparan. Esto significa que se trabaja con los factores de

certeza para dar el grado de certidumbre a los resultados parciales, y así devolver

como resultado la solución o soluciones encontradas con su coeficiente de

certidumbre.

-Encadenamiento hacia atrás:

Va de una posible solución hacia atrás en las premisas para determinar si los

datos admiten esta solución.

-Estrategia mixta:

Se hace uso de ambas alternativas.

En primer lugar se va a llevar a cabo un encadenamiento hacia delante, es

decir, a partir de los datos introducidos por el usuario llegaremos a una serie de

conclusiones parciales. Estas condiciones se ordenan por probabilidad descendiente.

Mediante encadenamiento hacia atrás, se determinan qué datos son necesarios para

confirmar la conclusión más probable y se solicitan esos datos al usuario. Con los

nuevos datos añadidos a los primeros se inicia de nuevo el proceso hacia delante. Así

se continúa el ciclo alterno hasta que se alcance una conclusión con un nivel de certeza

por encima de cierto umbral establecido o no se puedan aportar más datos.



1.9.1.4.6. Justificación

La posibilidad de explicar y justificar es una característica que incorporan

algunos SSEE.

Tenemos la impresión frecuentemente de que los SSEE tienen la capacidad de

explicar y justificar sus decisiones como lo haría un experto humano, pero no suele ser

así. Actualmente la justificación y las explicaciones a las que se llegan en un SE se

llevan a cabo mediante rudimentarias rutas trazadas por el motor de inferencia. En el

proceso de inferencia se van almacenando las reglas que se han ido disparando, y

estas servirán para dar justificación, la cual consiste básicamente en proporcionar al

usuario un listado con las reglas utilizadas para llevar a un determinado resultado.

La justificación consiste entonces en decir: “el usuario introdujo los siguientes

datos, con la presencia de esos datos, se han disparado las siguiente reglas, y ese es el

porqué de qué hayamos obtenido este resultado”.

El objetivo de dar una justificación a un determinado resultado, es para que el

usuario a la vez que obtiene la solución, pueda entender porque se ha llegado a la

misma, y como ha sido el razonamiento del SE. Así podrá aprender gracias a la forma

de razonar del sistema. También puede darse el caso de que el usuario no esté muy

convencido de la solución dada por el sistema, así la explicación correspondiente y el

modo en que se ha llegado a ella permita convencer al usuario.

1.9.1.5. SISTEMAS EXPERTOS EN MEDICINA

Hay varios SSEE en el campo de la Medicina como MYCIN¹´·, INTERNIST¹´¸, PIP,

EXPERT, CADIAG, SPHINX¹´¹, específicos para diversos aspectos (enfermedades

infecciosas, Medicina General, Medicina Interna, Reumatología, etc…). En España

programas como CAROUSEL¹µ⁰ para el diagnóstico del vértigo, aplicaciones como

PNEUMONIA¹´¹ y entornos como MILORD¹µ⁰, representan avances importantes.

En Anatomía Patológica se han desarrollado algunos SSEE orientados a distintas

aplicaciones. Así el CAS 200 System se dedica a evaluar los tipos de células linfoides

según la morfología nuclear y otros rasgos en fluidos orgánicos ricos en linfocitos¹µ¹. El

sistema Fel-expert 2.9 es un SE de diagnóstico de linfomas¹µ². También se ha ideado un

sistema tridimensional de reconocimiento morfológico de imágenes histológicas para

linfomas foliculares que establece sus distintos subtipos¹µ³. Pathfinder- Intellipath es

un sistema que, mediante diálogos interactivos, va avanzando en la identificación

diagnóstica de un caso problema y que se comercializa como sistema diagnóstico y

docente¹µ´’¹µµ. Como sistemas estrictamente docentes, existen algunas experiencias¹µ¶,

a través de Internet. En el Reino Unido existe un sistema interactivo de patología en

CD-ROM¹µ·. En España el sistema Texcan, aplicable a la citología de tiroides, cáncer de

mama y linfomas¹µ¸’¹µ¹ y el programa Interpat, suponen los esfuerzos más relevantes.

Autores de nuestro grupo de trabajo¹¶⁰’¹¶¹ vienen desarrollando SSEE para el

diagnóstico histológico y citológico desde 1997, con la característica de ser sistemas



abiertos o “conchas”. Es decir, que una vez elaborados ofrecen la posibilidad de poder

sustituir su base de conocimiento y así ser una aplicación que puede ser utilizada para

obtener resultados en múltiples patologías. Así, el sistema SEADLINH (Sistema Experto

de ayuda al diagnóstico de los linfomas no Hodking)¹¶², que se basa en el

reconocimiento de patrones, ofrece imágenes, que el usuario seleccionará según su

semejanza con las imágenes histológicas de los pacientes, siendo así una ayuda para el

diagnóstico histológico de los linfomas no Hodking. Por su estructura de patrones de

lesiones histológicas modelo, ofrece en primer lugar unos patrones generales con los

cuales se comparan los casos problema. Según se vayan seleccionado unos u otros,

ofrece determinados patrones de detalle para seleccionar dejando otros sin mostrar.

Todo ello de acuerdo a lo configurado según las reglas de producción y a la

exclusividad y obligatoriedad de los patrones. A partir de esta experiencia previa se

desarrollaron otros sistemas con la particularidad de estar disponibles on line:

NOSETIROIDES¹¶³’¹¶´y NOSECERVIX¹¶µ. Son SSEE de ayuda al diagnóstico de la citología

tiroidea y del cérvix uterino, respectivamente.

1.9.2. APRENDIZAJE AUTOMÁTICO

El Aprendizaje Automático (Machine Learning)²¶¹⁻²¶³ es la rama de la

Inteligencia Artificial cuyo objetivo es el desarrollo de sistemas con la capacidad de

aprender o adaptación al medio. Son sistemas capaces de inducir conocimiento a

partir de la interacción con el medio en que se desenvuelven. La rama ha tenido un

desarrollo intenso y existe una miríada de métodos y técnicas propuestos para abordar

problemas de naturaleza distinta.

Los problemas objetivo de estas técnicas son aquellos en los que es difícil

expresar el conocimiento de forma elaborada o las fuentes de conocimiento no

permiten su traducción en forma de reglas u otra representación manejable

directamente por un ordenador como el conocimiento empleado en los sistemas

expertos. En cambio sí suele disponerse de un conjunto de datos suficientemente

extenso y representativo del problema que se está tratando. Mediante procedimientos

de inferencia se construye una hipótesis que trata de explicar y reproducir el modelo

subyacente al conjunto de datos procesados. Son problemas típicamente abordados

con estas técnicas el reconocimiento de patrones, la identificación de sistemas o la

extracción de conocimiento.

Uno de los problemas que habitualmente se pueden resolver mediante técnicas

de Aprendizaje Automático son los problemas de clasificación. El objetivo es encontrar

una regla de decisión que permita adscribir a una clase de entre un número finito

previamente preestablecido cuál es la clase a la que pertenece un nuevo caso. Entre



las técnicas más exitosas en este ámbito destacan las Redes Neuronales Artificiales y

las Máquinas de Vectores Soporte.

1.9.2.1 PROBLEMAS DE CLASIFICACIÓN

El problema del pronóstico puede formularse claramente como un problema de

clasificación²¶¸. En su versión más simple, el objetivo es predecir la supervivencia del

paciente en un periodo de tiempo prefijado. A partir de un conjunto de datos del

paciente se pretende estimar cuál será el pronóstico para ese paciente.

La idea subyacente a este enfoque está en la inducción de conocimiento desde

un conjunto de datos. En lugar de disponer de conocimiento ya elaborado como en el

caso de los sistemas expertos, se trata de construir un sistema que apreenda ese

conocimiento sin habérselo expresado de forma manifiesta. El modelo aprende las

regularidades que subyacen al conjunto de ejemplos de modo suficientemente general

como para poder aplicarlas a nuevas entradas no vistas durante el proceso de

aprendizaje. El objetivo es construir una función que a partir de datos de entrada

calcule la clase o categoría a que corresponde el dato representado por dichas

entradas.

En la modalidad de aprendizaje supervisado, el sistema es presentado

inicialmente con un conjunto de datos, cada uno de los cuales incluye tanto los valores

de entrada como la clase correcta. El proceso de aprendizaje consiste en el ajuste de

parámetros internos, que van siendo modificados en sucesivas presentaciones de los

datos de entrenamiento. Después de procesar esos datos durante un número

adecuado de iteraciones, el sistema debe clasificar perfectamente o con un error muy

bajito los datos de ese conjunto.

Sin embargo, la prueba realmente relevante del sistema será no su respuesta

sobre el conjunto de datos que ha estado empleando durante el aprendizaje, sino la

respuesta frente a datos que no ha visto antes. Son datos denominados de prueba o

test. El error que cometa sobre ellos será una indicación de la capacidad de

generalización del sistema que es realmente lo que interesa en el caso de

clasificadores.

Para el caso del problema que nos ocupa, los datos de entrada son los que

defina el experto en relación al paciente y las clases de salida son dos: sobrevive o no

sobrevive en un horizonte temporal de cinco años.

El objetivo final del sistema clasificador puede ser: emplearlo para derivar de él

conocimiento o emplearlo sólo como predictor. En el primer caso es importante poder

disponer de un método que traduzca el sistema construido a una representación

computable, como por ejemplo las reglas. En el segundo caso, lo único que interesa es

que el error cometido sobre conjuntos de datos nuevos sea lo más pequeño posible.



En ese sentido, estos clasificadores se utilizan como dispositivos de caja negra

donde no es relevante cómo se hace el cálculo, sino cuál es el resultado final.

1.9.2.2. REDES NEURONALES ARTIFICIALES

Son sistemas desarrollados en el ámbito de la IA con el objetivo de imitar el

“órgano de la inteligencia”²¶¶’²¶·. La investigación sobre el cerebro durante el siglo

pasado permitió conocer con cierto detalle la estructura y organización interna del

cerebro.

De un modo simplificado, el cerebro es una red interconectada de células

especiales, llamadas neuronas. La funcionalidad básica de estas neuronas es la

transmisión de impulsos eléctricos. Una característica fundamental es la elevada tasa

de interconexión, ya que en promedio cada neurona está conectada con otras 10.000.

Los estímulos que recibe una neurona a través de sus dendritas son integrados en su

cuerpo o soma. Si el resultado conjunto de esos impulsos supera un cierto umbral, el

impulso es retransmitido a través de su axón.

Sobre la idea de que construir reproducciones simplificadas del cerebro llevaría

a la obtención de sistemas que generarían parte del comportamiento de éste, se

construyen redes de neuronas artificiales. McCullogh y Pitts son los pioneros en esta

senda construyendo modelos rudimentarios de neuronas, pero con una capacidad

sencilla de cálculo. Pueden reproducir el cómputo de funciones lógicas simples.

Descripción del modelo de red simple y de la estructura de red

A partir del trabajo inicial de McCullogh-Pitts, se desarrolla una línea muy

productiva de modelos que pronto se bifurca en dos grandes líneas: modelos de

plausibilidad biológica y modelos centrados en la resolución de problemas.

Dentro de la segunda rama, el modelo más exitoso y que cuenta con un

número de aplicaciones mucho más elevado que el resto es el perceptron multicapa.

La base de su éxito estriba en el descubrimiento de un algoritmo para el ajuste de los

pesos de las interconexiones. El algoritmo descrito por autores diversos de formas

variopintas tuvo su difusión masiva en la forma publicada por Rumelhart et al.,

conocido con el nombre de Backpropagation. En esencia se trata de repartir el efecto

del error de forma proporcional al nivel de activación de las neuronas y propagar este

efecto desde la capa de salida hacia la de entrada, mediante un descenso en gradiente.

Las unidades de procesamiento o neuronas de un perceptron multicapa se

organizan en capas orientadas. Habitualmente hay una capa de unidades de entrada y

una de salida. El tamaño de esas capas se corresponde con el número de datos de

entrada y el número de clases, respectivamente. La capacidad de aprendizaje, sobre

todo cuando el problema es complejo se estructura en torno a una o más capas



ocultas. Una vez definida la arquitectura y topología de la red, queda aplicar el

algoritmo de ajuste de fuerzas de interconexión o pesos para encontrar un conjunto de

valores que permitan construir un buen modelo. En ese sentido el algoritmo, ya

clásico, de retropropagación de errores sigue siendo uno de los más usados.

De cara al uso de este método tan sólo es necesario definir el valor de la tasa de

aprendizaje y, en su caso, el de la tasa de momento o de regularización.

1.9.2.3. MÁQUINAS DE VECTORES SOPORTE

Buscando una fundamentación formal de los procesos de Aprendizaje

Automático, surge la Statistical Learning Theory. En el contexto del desarrollo de esta

teoría, se proponen unos modelos con rigurosa fundamentación matemática, que

resultan obtener los mejores resultados en conjuntos amplios de problemas de

clasificación. Estos modelos se denominan Máquinas de Vectores Soporte, Support

Vector Machines²⁶⁵, en inglés (SVM, para abreviar).

En esencia, se trata de métodos para clasificación binaria a través de un

hiperplano que separe lo máximo posible dos clases. Cuando es necesaria una

separación no lineal, se recurre a una transformación desde el espacio de

características original a un espacio transformado donde la separación se más efectiva.

El proceso se redondea con el empleo de matrices de similitud en lugar del cálculo

directo en el espacio transformado. A estas matrices se las denomina matrices Kernel.

Por su efectividad, contrastada en conjuntos extensos de problemas de

clasificación, las SVM son actualmente la técnica de construcción de clasificadores por

antonomasia y componentes obligadas de cualquier estudio que incluya tecnología

que sea estado del arte.

La versión más clásica aplicada a clasificación son las C-SVM, donde la

constante C sirve para regular la complejidad del modelo y, de forma indirecta,

controlar el grado de violación a las restricciones impuestas por el conjunto de datos.

JUSTIFICACIÓN

María Mata Ferrón JUSTIFICACIÓN


2. JUSTIFICACIÓN En el cáncer de laringe, existen múltiples factores pronósticos lo que hace

complicado estimar su supervivencia. Actualmente basándonos en la literatura y en

estudios publicados podemos intuir de forma aproximada la influencia pronostica que

tienen determinados rasgos. Sin embargo, no existe una manera de poder combinar

esos múltiples factores de cada paciente para obtener una estimación pronostica

individualizada.

Por ello con esta tesis se intentan descifrar cuáles son los aspectos más

determinantes en la supervivencia de los pacientes con carcinoma epidermoide de

laringe, y como éstos pueden ser utilizados en una aplicación informática que nos

ayude de forma automática y rápida a estimar su supervivencia.

HIPÓTESIS

María Mata Ferrón HIPÓTESIS


3. HIPÓTESIS

La supervivencia de un paciente con carcinoma epidermoide de laringe se

puede aproximar de forma individualizada mediante un sistema experto construido

para tal fin. El conocimiento que precisa dicho sistema experto se basa en los factores

cuya influencia pronostica es mayor según la literatura. El resultado será un sistema

que, de forma automática y rápida, evalúa la probabilidad de supervivencia a los cinco

años de un paciente.

Frente a la solución basada en el conocimiento destilado que supone un

sistema experto, planteamos también la posibilidad de formular el problema de

estimación de la prognosis como un problema de clasificación. En tal caso, sugerimos

desarrollar modelos basados en técnicas que sean estado del arte.

OBJETIVOS

María Mata Ferrón OBJETIVOS


4. OBJETIVOS

1. Identificar los factores más influyentes en el pronóstico del carcinoma

epidermoide de laringe.

2. Construir un sistema experto que estime la probabilidad de supervivencia a

los cinco años de los pacientes diagnosticados de carcinoma epidermoide de laringe.

3. Aplicar métodos de Aprendizaje Automático para el problema de predicción

de supervivencia

MATERIAL

Y MÉTODOS

María Mata Ferrón MATERIAL Y MÉTODOS


5. MATERIAL Y MÉTODOS

5.1. SISTEMA EXPERTO DE AYUDA A LA PREDICCIÓN DE

LA SUPERVIVENCIA DE LOS CARCINOMAS EPIDERMOIDES

DE LARINGE (SEAPSCEL)

Para la construcción del SEAPSCEL hay que tener presente que debe de ser un

SE:

1. De fácil acceso y manejo.

2. Intuitivo.

3. Disponible en cualquier momento.

4. Modificable.

5. Capaz de dar justificación a sus resultados.

De esta manera debe de servir: A. De aprendizaje para futuros expertos que comienzan a iniciarse en el

manejo oncología laríngea.

B. De segunda opinión médica a un experto otorrinolaringólogo. C. De conocimiento acerca del futuro de nuestros pacientes para poder

actuar en función a ello.

Tanto la estructura general del sistema como el análisis de requisitos

funcionales y no funcionales se pueden derivar de SSEE construidos previamente

mediante colaboraciones entre los grupos de investigación de los directores del

trabajo.

Un aspecto de particular relevancia será una interfaz del sistema. Se emplearán

imágenes como elemento esencial de la interfaz haciendo más ameno e intuitivo el uso

del sistema. Además, para favorecer su uso por múltiples usuarios y su mantenimiento

se diseñará como aplicación web. Por tanto, definidos de forma clara estos aspectos

técnicos pasamos a detallar la estructura del SE.

5.1.1. ESTRUCTURA DEL SEAPSCEL

El SE objeto de esta tesis está dotado de la arquitectura y componentes

habituales de un SE ya descritos en la sección 1.9.1.4. Como elementos particulares del

sistema a definir para nuestro problema cabe particularizar la representación del

conocimiento, la estructura de la base de conocimiento y el motor de inferencia.



El conocimiento se representará mediante reglas clásicas de producción con

factores de certeza. Las reglas serán de estructura sencilla:

Si Rasgo Supervivencia (CF)

Por tanto el primer paso es la identificación minuciosa de todos los rasgos

relevantes así como de su pronóstico o supervivencia. Esta etapa es especialmente

sensible para definir con precisión los componentes realmente relevantes. Afectará

sustancialmente a la efectividad del SE. Requiere de un proceso de ingeniería del

conocimiento combinado con un estudio profundo de la literatura sobre el tema, para

combinando ambas fuentes obtener una base de conocimiento depurada.

5.1.1.1. CONJUNTOS DE RASGOS

En el SEAPSCEL se ha establecido una serie de conjuntos de rasgos. Estas

variables han sido consideradas como las más determinantes en el pronóstico del

cáncer de laringe. Son muchos los factores que influyen en la supervivencia, pero para

obtener una aplicación dinámica y rápida, se ha creado un sistema lo más exacto

posible pero con las mínimas variables necesarias para obtener un buen resultado. Se

exponen a continuación:

-Edad

-Comorbilidad según el índice de Charlson

-Grado de diferenciación tumoral

-Tratamiento del tumor primario

-Bordes de resección quirúrgica del tumor primario

-Tratamientos previos al tratamiento quirúrgico

-Tratamientos posteriores al tratamiento quirúrgico

-Postoperatorio de la cirugía del tumor primario

-Localización del tumor primario

-TNM

-Tratamiento quirúrgico de los ganglios linfáticos cervicales (vaciamiento

ganglionar cervical)

-Anatomía patológica del vaciamiento ganglionar cervical

-Evolución tumoral

Estos conjuntos de rasgos han sido elegidos en función de los factores más

influyentes en el pronóstico del cáncer de laringe según la literatura y la experiencia de

los Otorrinolaringólogos que hemos participado en este estudio.

5.1.1.2. RASGOS

Pertenecientes a cada uno de los conjuntos de rasgos nos encontramos con

una serie de rasgos que dan respuesta a los mismos:

-Edad:

-<50 años

-50-70 años



->70 años

-Comorbilidad según el índice de Charlson:

-Nula

-Leve

-Moderada

-Grave

-Grado de diferenciación tumoral:

-Bien diferenciado

-Moderadamente diferenciado

-Pobremente diferenciado

-Tratamiento del tumor primario:

-No quirúrgico

-Quirúrgico:

-Bordes de resección quirúrgica del tumor primario:

-Positivos

-Negativos

-Tratamientos previos al tratamiento quirúrgico (QT y/o RT):

-Si

-No

-Tratamientos posteriores al tratamiento quirúrgico (QT y/o RT):

-Si

-No

-Postoperatorio de la cirugía del tumor primario:

-Bueno

-Fístula

-Infección herida quirúrgica/necrosis

-Faringostoma

-Hemorragia

-Localización del tumor primario:

-Supraglótico

-Glótico

-Subglótico

-Transglótico

-TNM:

-T1 T2 T3 T4

-N0 N1 N2a N2b N2c N3 -M0 M1 Mx

-Tratamiento quirúrgico de los ganglios linfáticos cervicales:

-No (con tratamiento quirúrgico del tumor primario)

-No (sin tratamiento quirúrgico del tumor primario)

-VGCF uni o bilateral



-VGCR o VGCRM

-Anatomía patológica del vaciamiento ganglionar cervical:

-Adenopatías metastásicas (<50%)

-Adenopatías metastásicas (>50%)

-Extensión extracapsular

-Infiltración perivascular/perineural

-Evolución tumoral:

-Persistencia tumoral

-Recidiva local

-Recidiva regional (sin VGC previo)

-Recidiva regional (con VGC previo)

-Metástasis a distancia

-Segundos tumores primarios

Estos rasgos vienen definidos por dos propiedades que son la exclusión y la

obligatoriedad. Un rasgo excluyente significa que sólo se podrá elegir una imagen

(rasgo) de este conjunto; si no es excluyente, podrán ser elegidas varias imágenes del

mismo conjunto. Un conjunto es obligatorio si es necesario elegir una imagen

perteneciente al mismo; si no es obligatorio, se podrá prescindir de elegir una imagen

del grupo.

1. Rasgos obligatorios:

-Edad (excluyente):

-<50 años

-50-70 años

->70 años

-Comorbilidad según el índice de Charlson (excluyente):

-Nula

-Leve

-Moderada

-Grave

-Grado de diferenciación tumoral (excluyente):

-Bien diferenciado

-Moderadamente diferenciado

-Pobremente diferenciado

-Tratamiento del tumor primario (excluyente):

-No quirúrgico

-Quirúrgico

-Localización del tumor primario (excluyente):

-Supraglótico

-Glótico

-Subglótico



-Transglótico

-TNM (no excluyente, pero sólo se puede seleccionar un T, un N y un M):

-T1 T2 T3 T4

-N0 N1 N2a N2b N2c N3

-M0 M1 Mx

-Tratamiento quirúrgico de los ganglios linfáticos cervicales (excluyente):

-No (con tratamiento quirúrgico del tumor primario)

-No (sin tratamiento quirúrgico del tumor primario)


-VGCR o VGCRM

2. Rasgos no obligatorios:

A. SÓLO SE SELECCIONARAN SI TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TUMOR

PRIMARIO:

-Bordes de resección quirúrgica del tumor primario (excluyente):

-Positivos

-Negativos

-Tratamientos previos al tratamiento quirúrgico (QT y/o RT) (excluyente):

-Si

-No

-Tratamientos posteriores al tratamiento quirúrgico (QT y/o RT) (excluyente):

-Si

-No

-Postoperatorio de la cirugía del tumor primario (no excluyente, se pueden dar

varias complicaciones en el mismo paciente)

-Bueno

-Fístula

-Infección herida quirúrgica/necrosis

-Faringostoma

-Hemorragia

B. SÓLO SE SELECCIONARAN SI TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CUELLO

-Anatomía patológica del vaciamiento ganglionar cervical (no excluyente, los

dos primeros rasgos no excluyen a los dos últimos, es decir, se puede dar un rasgo de

los dos primeros y uno o los dos últimos):

-Adenopatías metastasicas (<50%)

-Adenopatías metastasicas (>50%)


-Infiltración perivascular/perineural

C. SÓLO SE SELECCIONARAN SI NO BUENA EVOLUCIÓN TUMORAL:



-Evolución tumoral (no excluyente, se pueden dar varias circunstancias en la

evolución):

-Persistencia tumoral

-Recidiva local

-Recidiva regional (sin vaciamiento ganglionar cervical previo)

-Recidiva regional (con vaciamiento ganglionar cervical previo)

-Metástasis a distancia

-Segundos tumores primarios

5.1.1.3. IMÁGENES

A cada uno de los rasgos se le asocia una imagen representativa, eso hace que

el SE sea más intuitivo y atractivo. A su vez, a cada una de las imágenes se le añade un

pequeño texto en el que se da información de la misma y del rasgo.

La asociación de imágenes a los rasgos parte de la idea del SE NOSECERVIX y

NOSETIROIDES, en el que cada rasgo es una imagen de citología de cérvix o células

tiroideas. En el SEAPSCEL las imágenes no tienen la misma relevancia que en los SSEE

de ayuda al diagnóstico citológico, pero hacen más fácil su manejo.



RASGOS, CARACTERÍSTICAS E IMÁGENES DEL SEAPSCEL

-EDAD

<50 años

50-70 años

>70 años

El cáncer de laringe es raro en

los menores de 50 años.

El cáncer de laringe es más

frecuente entre los 50 y los 70

años. Su pronóstico es el más

favorable.

El cáncer de laringe es menos

frecuente en los mayores de 70

años. Su pronóstico es el peor.



-COMORBILIDAD SEGÚN EL ÍNDICE DE CHARLSON

Nula COMORBILIDAD PUTUACIÓN INDICE DE

CHARSLON

Nula 0

Leve 1 ó 2

Moderada 3 ó 4

Grave 5 ó mas

Leve COMORBILIDAD PUTUACIÓN ÍNDICE DE

CHARSLON

Nula 0

Leve 1 ó 2

Moderada 3 ó 4

Grave 5 ó mas

Moderada COMORBILIDAD PUTUACIÓN ÍNDICE DE

CHARSLON

Nula 0

Leve 1 ó 2

Moderada 3 ó 4

Grave 5 ó mas

Grave

COMORBILIDAD PUTUACIÓN ÍNDICE DE

CHARSLON

Nula 0

Leve 1 ó 2

Moderada 3 ó 4

Grave 5 ó mas

La comorbilidad en el cáncer de laringe es un factor

muy determinante para el pronóstico del mismo.

Para medirla utilizamos en ÍNDICE DE CHARLSON,

que se calcula siguiendo este esquema:

ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE

CHARLSON

PUNTUACIÓN CONDICIÓN COMÓRBIDA

1 -Infarto de miocardio -Insuficiencia cardiaca -Enfermedad vascular periférica -Enfermedad cerebrovascular -Demencia -Enfermedad pulmonar crónica -Enfermedad del tejido

conectivo -Enfermedad ulcerosa -Hepatopatía crónica leve

-Diabetes sin órganos diana

2 -Hemiplejia -Enfermedad renal moderada-

severa -Diabetes con órganos diana -Tumor o neoplasia sólida sin

metástasis -Leucemia -Linfoma

3 -Hepatopatía crónica moderada-severa

6 -Tumor o neoplasia sólida con metástasis

-SIDA



-GRADO DE DIFERENCIACIÓN TUMORAL

Bien

Moderado

Pobre

El carcinoma epidermoide bien

diferenciado es el que presenta

un mejor pronóstico, seguido del

moderado y del pobremente

diferenciado que es el de peor

pronóstico.

Esto se debe a que los tumores

menos indiferenciados son más

agresivos en su comportamiento.



-TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO

Si

No

-BORDES DE RESECCIÓN QUIRÚRGICA DEL TUMOR PRIMARIO

Negativos

Positivos

En un principio solo

diferenciamos entre

tratamiento quirúrgico y no

quirúrgico, aunque más

adelante se muestran otros

rasgos sobre tratamiento previo

o posterior al tratamiento

quirúrgico.

En esta imagen vemos una pieza

de laringectomía total, con todos

los BORDES NEGATIVOS, lo cual

en un factor de buen pronóstico.

La imagen muestra una pieza de

laringectomía total ampliada a base de

lengua, se observa como el borde superior

esta marcado con tinta china lo que indica

que el BORDE ES POSITIVO, por lo que este

paciente tendrá una peor pronóstico. Se

considera un borde positivo cuando se

encuentra a menos de 5mm de la lesión.



-TRATAMIENTOS PREVIOS AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Si (QT y/o RT)

No

-TRATAMIENTOS POSTERIORES AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Si (QT y/o RT)

No

En esta imagen observamos una sala con

varios pacientes recibiendo tratamiento con

QT. En el caso de que un paciente reciba

tratamiento previo a la cirugía suele ser QT

de inducción o neoadyuvante.

Esta imagen indica que el paciente no

ha recibido tratamiento previo a la

cirugía, siendo lo más frecuente, en

dicho caso, la QT.

El tratamiento más frecuente

después de la cirugía suele ser

la RT. La imagen representa

una sesión de RT.



-POSTOPERATORIO DE LA CIRUGÍA DEL TUMOR PRIMARIO

Bueno

Fístula

Infección/necrosis

Faringostoma

Hemorragia

Imagen de un paciente

laringectomizado con un

traqueostoma en buen estado y sin

complicaciones.

Se observa un paciente

laringectomizado con secuelas de una

fistula salivar en región cervical.

Paciente que ha sufrido

una infección y posterior

necrosis de la región

cervical.

Imagen de paciente laringectomizado

con gran faringostoma en región

submental en el que se observa la

sonda nasogástrica.

Imagen de un vaciamiento cervical en la que

se observa la vena yugular interna, su rotura

es una causa frecuente de hemorragia tanto

en el acto quirúrgico como en el

postoperatorio.



-LOCALIZACIÓN DEL TUMOR PRIMARIO

Supraglotico

Glótico

Subglótico

Transglótico

Imagen endoscópica de tumoración

excrecente de epiglotis.

Imagen endoscópica de tumoración

excrecente de la cuerda vocal izquierda.

Imagen endoscópica de lesión subglótica

que obstruye la luz dejando un pequeño

paso de aire en el tercio posterior.

Imagen endoscópica de un tumor típico

transglótico derecho con origen en

ventrículo y espacio paraglótico, es un

tumor submucoso (mucosa laríngea

indemne).



-TNM

T1

T2

T3

T4

Imagen de un carcinoma

de laringe T1 glótico.









N0

N1

N2a

N2b

Imagen de una disección cervical

sin afectación tumoral N0.

Imagen de metástasis

cervical N1.


cervical N2a.


cervical N2b.



N2c

N3

M0

M1


cervical N2c.


cervical N3.

Imagen de PET/TAC sin

afectación metastásica.

(M0).

Imagen de PET/TAC en el que se observa una

masa pulmonar hiliar derecha sugerente de

metástasis pulmonar (M1).



-TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS

CERVICALES

No

No (sin tratamiento quirúrgico del tumor primario)

VGCF

VGCR O VGCRM

Imagen anatómica

cervical.

Imagen de un cuello no

tratado.

Imagen en la que se señala la zona del VGCF.

Imagen en la que se señala la zona del

VGCR o VGCRM.



-ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL VACIAMIENTO CERVICAL

<50% Adenopatías Mtx

>50% Adenopatías Mtx

Extensión Extracapsular

Infiltración Perivascular /Perineural

Corte axial de un TAC cervical en el que se

observan adenopatías de características

metastásicas, la de mayor tamaño en el

área II izquierda.

Corte axial de un TAC cervical en el

que se observan adenopatías de

características metastásicas, sobre

todo derechas.

Corte axial de un TAC cervical en el que se

observa un gran conglomerado adenopático

derecho con rotura capsular e infiltración de

tejidos adyacentes con desplazamiento

contralateral de la vía aéra.

Imagen anatomopatológica de

infiltración vascular.



-EVOLUCIÓN TUMORAL

Persistencia tumoral

Recidiva local

Recidiva regional sin tratamiento cervical previo

Imagen de lesión excrecente leucoplásica

en el tercio anterior de cuerda vocal

derecha con afectación de la comisura

anterior, que puede tratarse de una

PERSISTENCIA TUMORAL.

Imagen de lesión en tercio anterior de

cuerda vocal izquierda y en la unión del

tercio anterior y medio de la cuerda

vocal derecha, que puede tratarse de

una RECIDIVA LOCAL.

Imagen de tumoración cervical izquierda en

área II-III, que puede tratarse de una

RECIDIVA REGIONAL CERVICAL, en un

paciente sin tratamiento cervical previo.



Recidiva regional con tratamiento cervical previo

Metástasis a distancia

Segundos primarios

Imagen en la que se señala la zona del

vaciamiento ganglionar cervical funcional,

para indicar que el paciente ha sido

tratado anteriormente a nivel cervical.

Imagen radiológica típica de

“suelta de globos”

característica de METÁSTASIS

pulmonares .

Imagen de lesión ulcerada en el tercio posterior

lateral derecho de la lengua que representa un

SEGUNDO TUMOR PRIMARIO



5.1.1.4. REGLAS

Existen una serie de reglas en el sistema experto, que se activan o disparan en

función de los rasgos que vayan seleccionando dando así un resultado, en este caso, de

supervivencia.

5.1.1.5. PESOS

Los pesos son los valores que se les aplica a cada uno de los rasgos en función

de su influencia en la supervivencia. Estos valores se encuentran entre -1 y 1.

Para establecer los pesos nos hemos basado también en el NOSECERVIX, que

utiliza la misma escala. Entre estos dos valores se han definido todos los pesos en

función de su influencia positiva (aumento) o negativa (disminución) en la

supervivencia.

De esta manera se adjudica el valor -1, a aquel rasgo que influye de forma más

negativa a la supervivencia (que lleva al paciente a tener una peor supervivencia) y 1 al

rasgo que influye más positivamente en el aumento de la supervivencia de los

pacientes con cáncer de laringe

Este ha sido el trabajo más complicado en la creación del SEAPSCEL, ya que se

conocemos qué factores son los más influyentes, pero es difícil definir el valor exacto

(peso) que representa cada uno. Por tanto los valores que se han aplicado a cada rasgo

se han adjudicado de forma intuitiva basándonos en nuestra experiencia y en la

literatura.

A continuación se muestra la relación de los rasgos con los pesos que se le han

adjudicado:

-Edad:

-<50 años (0,45)

-50-70 años (0,75)

->70 años (0,15)

-Comorbilidad según el índice de Charlson:

-Nula (0,9)

-Leve (0,6)

-Moderada (0,3)

-Grave (0)

-Grado de diferenciación tumoral:

-Bien diferenciado (0,15)

-Moderadamente diferenciado (0)

-Pobremente diferenciado (-0,3)

-Tratamiento del tumor primario:

-No quirúrgico (-0,6)

-Quirúrgico (0,15)

-Bordes de resección quirúrgica del tumor primario:



-Positivos (-0,3)

-Negativos (0,3)

-Tratamientos previos al tratamiento quirúrgico (QT y/o RT):

-Si (-0,45)

-No (0,45)

-Tratamientos posteriores al tratamiento quirúrgico (QT y/o RT):

-Si (-0,45)

-No (0,45)

-Postoperatorio de la cirugía del tumor primario:

-Bueno (0,3)

-Fístula (0)

-Infección herida quirúrgica/necrosis (0)

-Faringostoma (-0,45)

-Hemorragia (-0,45)

-Localización del tumor primario:

-Supraglótico (0)

-Glótico (0,45)

-Subglótico (-0,15)

-Transglótico (-0,45)

-TNM:

-T1 (0,6) T2 (0,3) T3 (-0,3) T4 (-0,6)

-N0 (0,6) N1 (0,3) N2a (-0,3) N2b (-0,45) N2c (-0,75)

N3 (-0,9)

-M0 (0) M1 (-0,9) Mx (0)

-Tratamiento quirúrgico de los ganglios linfáticos cervicales:

-No (0,6)

-No (sin tratamiento quirúrgico del tumor primario) (0,15)

-VGCF uni o bilateral (0)

-VGCR o VGCRM (-0,6)

-Anatomía patológica del vaciamiento ganglionar cervical:

-Adenopatías metastásicas (<50%) (-0,3)

-Adenopatías metastásicas (>50%) (-0,6)

-Extensión extracapsular (-0,75)

-Infiltración perivascular/perineural (-0,75)

-Persistencia, recidiva local o regional y metástasis a distancia:

-Persistencia tumoral (-0,9)

-Recidiva local (-0,15)

-Recidiva regional (sin vaciamiento ganglionar cervical previo) (-0,15)

-Recidiva regional (con vaciamiento ganglionar cervical previo) (-0,75)

-Metástasis a distancia (-0,75)

-Segundos primarios (-0,6)



5.1.1.6. CORRELACIÓN DE LOS PESOS DEL SISTEMA EXPERTO CON LA SUPERVIVENCIA

Una vez que se le ha dado un peso a cada uno de los rasgos, tenemos que

establecer a que supervivencia corresponde cada uno de estos valores.

Sabemos que -1 es el valor que más negativamente influye en la supervivencia

y que 1 es un factor positivo, de apoyo a la supervivencia, pero aún no sabemos a qué

supervivencia corresponden de forma exacta.

Para solventar esto se ha creado una correspondencia por grupos entre los

pesos de los rasgos y la probabilidad de supervivencia a los 5 años. Esta correlación se

muestra a continuación en la tabla 5.1a y la figura 5.1b.

SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS VALORES SE

<10% ≤ -0,60

10-30% Entre -0,59 y -0,30

31-50% Entre -0,29 y 0

51-70% Entre 0,01 y 0,30

71-90% Entre 0,31 y 0,60

>90% >0,60

Tabla 5.1a. Equivalencia de la probabilidad de supervivencia a los 5 años con los valores que se

le asignan a los rasgos del SE

Figura 5.1b. Esquema de la probabilidad de supervivencia a los 5 años con los valores que se le asignan a

los rasgos del SE

Es decir, si a al rasgo “edad < 50 años” se le ha dado el valor de 0,45 eso

significa que como factor independiente tendría una probabilidad de supervivencia a

los 5 años de entre el 71 y el 90%.

A partir de cada uno de estos valores, a través del motor de inferencia del SE

basado en la Teoría de los factores de certeza, se obtendrá una supervivencia final, o lo

que es lo mismo obtendremos la probabilidad de supervivencia a los 5 años.

Se ha establecido la supervivencia como un periodo de tiempo mayor o igual a

5 años desde el diagnostico, en el cual el paciente se encuentra libre de tumor, por lo

tanto se considera curado para su enfermedad. Hemos definido el diagnóstico como



fecha a partir de la cual se estima la supervivencia, teniendo en cuenta que no se ha

demorado el tratamiento en ningún caso más de los que marcan los protocolos.

5.1.2. FUNCIONAMIENTO DEL SEAPSCEL

En el modo experto los usuarios van a poder ejecutar la inferencia del SE, para

ello, se deben mostrar unas serie de imágenes, de cada uno de los rasgos principales

que hemos expuesto anteriormente. El usuario va seleccionando imágenes en función

de los rasgos que presente su paciente. A medida que va seleccionando imágenes y

emite su valoración, el sistema en modo experto realizará la inferencia para ajustar los

datos de entrada (valoraciones de imágenes) al subconjunto de supervivencia según la

regla almacenada en la base de conocimiento. En todo momento el sistema debe

permitir deshacer y rehacer pasos.

A continuación se muestra la dirección de la página web donde se encuentra

disponible el SEAPSCEL y una tabla donde se muestra la página de inico del sistema.



Tabla 5.1c. Página de inicio del SEAPSCEL

Acceder al Sistema Experto

Departamentos

Autoría del proyecto

SEAPSCEL Sistema experto de ayuda a la predicción de la superviencia de los carcinomas

epidermoides de laringe.

Se trata de un sistema experto que nos ayuda a estimar la probabilidad de supervivencia de los pacientes con carcinoma epidermoide de laringe. Es un sistema en el que se muestran los factores pronósticos más importantes en el cáncer de laringe representados por imagenes. Se marcarán las imagenes en función de las características del paciente hasta obtener un resultado: probabilidad de supervivencia a los 5 años.

Proyecto desarrollado para la Tesis de María Mata Ferrón

Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada - España)

http://dicits.ugr.es/software/SEAPSCEL/



5.2. VALIDACIÓN DEL SEAPSCEL

5.2.1. OBJETIVO

Cuando hablamos de validar el SEAPSCEL nos referimos a comprobar que el SE

cumple la función para la que se ha creado. Es decir, que estima de forma adecuada la

supervivencia de los pacientes con CEL. Para ello necesitamos introducir una serie de

pacientes en el SE y comparar la supervivencia real con la estimada por el SE. Si la

probabilidad de supervivencia que estima el SE es ≥51% y el paciente ha sobrevivido

consideramos que el SE ha acertado; igualmente el SE ha acertado si estima una

supervivencia <51% y el paciente ha fallecido antes de los cinco años; sino es así el SE

no habrá estimado correctamente la supervivencia y consideraremos que ha fallado.

Consideramos que la validación del SEAPSCEL es correcta cuando su estimación

sea lo más cercana a la realidad. No tenemos los resultados de otros SSEE en cuanto a

pronóstico en cáncer de laringe para poder compararlos o marcarnos el objetivo de

obtener un mejor resultado. Tampoco existen otros métodos de estimación pronostica

de este tipo. Por lo tanto hemos aceptado como buen resultado de validación obtener

más de un 80% de coincidencia entre la supervivencia estimada por el SE y la real.

5.2.2. DISEÑO DEL ESTUDIO, POBLACIÓN Y ÁMBITO

Se realiza un estudio de cohorte clínica retrospectiva. Para ello se seleccionaron

de la Base de Datos del Servicio de Otorrinolaringología (ORL) del Hospital

Universitario Virgen de la Nieves (HUVN), todos los pacientes que habían sido

intervenidos quirúrgicamente con el diagnostico de carcinoma de laringe o con el

procedimiento de laringectomía parcial, total, microcirugía endolaríngea o

laringoscopia directa para estudio o biopsia laríngea. Se seleccionaron los pacientes

que se intervinieron entre Enero de 1999 y Diciembre de 2005.

5.2.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

-Pacientes con carcinoma epidermoide de laringe en cualquiera de sus

variantes anatomopatológicas (según grado de diferenciación).

-Cualquier localización (supraglóticos, glóticos, subglóticos y

transglóticos)

-Cualquier estadio tumoral según la clasificación TNM para cáncer de

laringe (UICC/AJCC, 2002).



-Cualquier tratamiento ya sea quirúrgico o no.

-Pacientes con un seguimiento conocido posterior al alta hospitalaria de

al menos 5 años después de su diagnóstico.

-Pacientes de cualquier edad y sexo.

5.2.4. CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN

Los criterios de no inclusión fueron los siguientes:

-Paciente con diagnostico anatomopatológico diferente al de carcinoma

epidermoide o lesión preneoplásica. -Pacientes tratados previamente de cáncer de laringe en otro centro.

-Pacientes con localización en faringe (seno piriforme).

5.2.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes sin seguimiento conocido posterior al alta.



5.3. RECOGIDA DE DATOS DE LA POBLACIÓN De la Historia Clínica se recogieron los datos referentes a la filiación (edad y

sexo), comorbilidad, localización del tumor (supraglotico, glótico, subglótico,

transglótico), grado de diferenciación del carcinoma epidermoide, tratamiento,

márgenes quirúrgicos y postoperatorio si cirugía del tumor primario, disección cervical

y resultado de su estudio anatomopatológico, seguimiento posterior del paciente

identificando si existe persistencia tumoral, recidiva local, regional o a distancia o

segundos tumores primarios, recogiendo en última instancia el exitus si éste se

produjo y la causa del mismo (tumoral o no).

El Archivo de Documentación Clínica del HUVN facilitó el acceso a la Historia

Clínica de los pacientes del estudio, revisando los registros de cada paciente, a partir

de los cuales se extrajo información referente a otras patologías que presentaba el

paciente, según lo reflejado en las Historias Clínicas abiertas por otras especialidades o

en informes de alta por ingresos previos a la fecha de la cirugía por cáncer de laringe,

con la finalidad de recoger aquellos datos que estuvieran incompletos en la base de

datos y la información necesaria para la realización del índice de Charlson. También

ayudó a este propósito la base de datos de los pacientes atendidos en el Hospital a

través del programa informático ESTACIÓN CLINICA.

5.3.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA

En la mayoría de los casos se realizó una biopsia en quirófano mediante la

realización de una microcirugía laríngea en suspensión según la técnica descrita por

Kleinsasser. En algunos casos aislados la confirmación diagnóstica se obtuvo en el

mismo momento de la cirugía del tumor laríngeo (de forma intraoperatoria).

Para evitar problemas de nomenclatura se utilizó de forma sistemática la

clasificación propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) “Tipos

histológicos de tumores del tracto respiratorio superior y oído” en la segunda edición

de 1991¹¶·.

Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes con el diagnóstico

anatomopatológico de carcinoma epidermoide en cualquiera de sus variantes (común,

verrucoso, papilar, fusocelular y basaloide).

5.3.2. CLASIFICACIÓN pTNM

Los tumores fueron clasificados siguiendo la clasificación TNM patológica

(pTNM) a partir de la descripción de la pieza quirúrgica (basados a su vez en el estudio

de los cortes histopatológicos) y de acuerdo con los informes proporcionados por el

Servicio de Anatomía Patológica del HUVN. Los pacientes que no habían sido tratados



quirúrgicamente se les aplicó la clasificación cTNM según la clínica y las técnicas de

imagen.

5.3.3. VARIABLES EVALUADAS

Las variables que se han considerado en el estudio se muestran a continuación,

pero no todas ellas se utilizaron para construir el SE. 1. Número de Historia Clínica 2. Edad: <50 años

50-70 años

>70 años

3. Sexo

4. Tabaco

5. Alcohol

6. Índice de Charlson (IAM, insuficiencia cardiaca, enfermedad

arterial periférica, enfermedad cerebro vascular, demencia, hemiplejía,

enfermedad respiratoria crónica, conectivopatía, úlcera gastroduodenal,

hepatopatía crónica, diabetes mellitus, tumor o neoplasia sólida, leucemia,

linfoma, insuficiencia renal crónica y SIDA).

7. Localización tumoral (supraglótico, glótico, subglótico,

transglótico)

8. Grado de diferenciación del carcinoma epidermoide (bien

diferenciado, moderadamente diferenciado y pobremente diferenciado)

9. Tratamiento quirúrgico del tumor (si o no)

10. Vaciamiento cervical:

-No vaciamiento -No vaciamiento y no tratamiento quirúrgico del tumor

primario


-VGCR o VGCRM 11. Anatomía patológica del vaciamiento cervical:

-No adenopatías metastasicas

-<50% de adenopatías metastasicas

->50% de adenopatías metastasicas


-Infiltración perivascular/perineural 12. Bordes de resección (positivo o negativos)

13. TNM: -Categoría T (T1, T2, T3, T4)

-Categoría N (N0, N1, N2a, N2b, N2c, N3, Nx)

-Categoría M (M0, M1, Mx)



14. Estadio Tumoral

15. Postoperatorio del tumor primario

-Bueno

-Fístula salivar

-Faringostoma

-Infección de la herida quirúrgica/necrosis

-Hemorragia -Linforragia 16. Evolución del paciente

- Persistencia tumoral

- Recidiva tumoral local

- Recidiva tumoral regional (cervical)

-Con tratamiento cervical previo

-Sin tratamiento cervical previo

17. Fecha de la última cita ORL (última revisión)

18. Fecha de la última cita en otro Servicio (incluido Urgencias)

hospitalario

19. Exitus

20. Fecha del exitus

21. Causa del exitus (tumoral (laringe / segundo tumor) o no tumoral) No todas las variables que se han recogido de los pacientes del estudio se han

considerado para la creación del SEAPSCEL, es decir, de todas las variables estudiadas

se han seleccionado como rasgos del SE aquellos considerados de mayor relevancia

para el pronóstico.

5.3.4. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS

Para la recogida de datos de nuestra población se creó una plantilla (Anexo

1).

5.3.5. CONSIDERACIONES ÉTICAS

En este estudio se garantiza la confidencialidad de los datos recogidos.

No se pudo solicitar un consentimiento informado previo a la realización del

estudio puesto que este se ha realizado de forma retrospectiva.



5.4. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA POBLACIÓN

ESTUDIADA

5.4.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA

Se parte de una población inicial de 386 pacientes incluidos en las Base de

Datos del Servicio de ORL del HUVN que habían sido intervenidos quirúrgicamente con

el diagnostico de carcinoma de laringe o con el procedimiento de laringectomía

parcial, total o microcirugía endolaríngea o laringoscopia directa para biopsia o

exploración entre Enero de 1999 y Diciembre de de 2005.

De estos 386 pacientes se seleccionaron al azar los 100 pacientes que

presentaban un Número de Historia Clínica (NHC) más bajo y que cumplían los criterios

de inclusión: diagnóstico anatomopatológico de carcinoma epidermoide de laringe en

cualquier localización (excepto carcinoma de seno piriforme), cualquier estadio

tumoral según la clasificación TNM para cáncer de laringe (UICC/AJCC, 2002), cualquier

tratamiento ya sea quirúrgico o no, con un seguimiento conocido posterior al alta

hospitalaria de al menos 5 años después de su diagnóstico, de cualquier edad y sexo.

Ninguno de ellos fue sometido a cirugía o a tratamientos complementarios en

otros centros.

A continuación, en la tabla 5.4a se muestran todos los datos de los pacientes

que han formado parte de estudio. La descripción más detallada de la muestra se

puede ver en el Anexo 2.


EDAD IC DIFERENCIACIÓN TTO QX PRIMARIO

MARGENES QX

TNM LOCALIZACIÓN TUMOR

PRIMARIO

TTO CERVICAL

TTO PREVIO

TTO POSTERIOR

VACIAMIENTO AP VACIAMIENTO: METÁSTASIS

AP VACIAMIENTO: EXTENSIÓN

EXTRACAPSULAR

AP VACIAMIENTO: INFILTRACIÓN

VASCULAR

POSTOP. EVOLUCIÓN TUMORAL

RESULTADO: SUPERVIVENCIA

1 68 2. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T2N0M0 Glótico NO NO SI NO * * * Bueno Buena >5 años

2 62 0. NULA Moderadamente NO * T4N3M0 Supraglótico NO * * NO * * * * Buena NO

3 58 1. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T2N2AM0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) No No Bueno Buena > 5 años

4 67 4. MODERADA Moderadamente SI NEGATIVOS T3N0M0 Glótico SI NO NO FUNCIONAL 0 No No Bueno Buena >5 años

5 69 0. NULA Moderadamente SI POSITIVOS T4N0M0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL 0 No No Bueno Buena >5 años

6 78 0.NULA Moderadamente NO * T1N0M0 Glótico NO * * N0 * * * * Buena >5 años

7 72 3. MODERADA Moderadamente NO * T2N3M0 Supraglótico SI * * RADICAL SI (<50%) si no * Buena NO

8 78 2. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T3N2M0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) NO NO Hemorragia Buena NO

9 74 0. NULA Bien NO * T1N0M0 Supraglótico NO NO SI NO * * * * Buena > 5 años

10 56 2. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T3N0M0 Glótico SI NO NO FUNCIONAL 0 NO NO Hemorragia Faringostoma

Buena >5 años

11 67 1. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T1N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Bueno RECIDIVA LOCAL

>5 años

12 86 1. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T3N2BM0 Subglótico SI NO NO RADICAL SI (>50%) SI NO Bueno SEGUNDO PRIMARIO

NO

13 74 1. LEVE Bien SI NEGATIVOS T3N0M0 Transglótico SI NO SI FUNCIONAL 0 NO NO Bueno Buena NO

14 65 1. LEVE Pobremente SI NEGATIVOS T3N1M0 Supraglótico SI NO SI RADICAL SI (<50%) SI NO Bueno Buena NO

15 70 3. MODERADA Bien SI POSITIVOS T3N0M0 Glótico SI NO SI FUNCIONAL 0 NO NO Bueno Buena >5 años

16 59 1. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T2N2M0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) SI No Bueno SEGUNDO PRIMARIO

NO

17 62 5. GRAVE Moderadamente SI NEGATIVOS T3N0M0 Glótico SI NO No FUNIONAL 0 No NO Bueno RECIDIVA LOCAL

>5 años

18 58 2. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T3N1M0 Glótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) No No Bueno RECIDIVA REGIONAL

NO

19 55 1. LEVE Bien SI NEGATIVOS T1N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Bueno RECIDIVA LOCAL

>5 años

20 63 3. MODERADA Moderadamente SI NEGATIVOS T2N0M0 Supraglótico SI NO NO FUNCIONAL 0 No No Hemorragia Buena >5 años

21 74 4. MODERADA Bien SI NEGATIVOS T1N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Bueno Buena >5 años

22 68 3. MODERADA Moderadamente SI NEGATIVOS T3N2M0 Supraglótico SI SI SI FUNCIONAL SI (>50%) No NO Bueno RECIDIVA REGIONAL

NO

23 60 0. NULA Moderadamente SI POSITIVOS T4N2BM0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) NO NO Faringostoma RECIDIVA LOCAL

> 5 años

24 49 0. NULA Moderadamente NO * T2N0M0 Supraglótico NO * * NO * * * * NO >5 años

25 68 2. LEVE Bien SI POSITIVOS T1N0M0 Glótico SI NO NO FUNCIONAL 0 NO NO Bueno RECIDIVA LOCAL

>5 años

26 66 2. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T3N0M0 Supraglótico SI NO NO FUNCIONAL 0 NO NO Bueno NO >5 años


27 55 1. LEVE Pobremente NO * T3N3M0 Supraglótico NO * * NO * * * * NO NO

28 70 3. MODERADA Moderadamente SI NEGATIVOS T4N1M0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) SI NO Bueno METÁSTASIS A DISTANCIA

NO

29 58 1. LEVE Bien SI NEGATIVOS T2N0M0 Glótico SI NO NO FUNCIONAL 0 No No Bueno NO >5 años

30 75 3. MODERADA Pobremente SI NEGATIVOS T4N3M0 Glótico SI NO SI RADICAL SI (<50%) No NO Bueno NO NO

31 49 0. NULA Moderadamente NO * T4N0M0 Supraglótico NO * * NO * * * * NO >5 años

32 50 0. NULA Moderadamente SI POSITIVOS T3N2M0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) NO NO Bueno NO >5 años

33 74 2. LEVE Moderadamente NO * T1N0M0 Glótico NO * * NO * * * * NO >5 años

34 63 1. LEVE Moderadamente T2N0M0 Glótico NO No SI NO * * * Bueno RECIDIVA LOCAL

>5 años

35 58 2. LEVE Bien SI NEGATIVOS T1N0M0 Supraglótico NO NO NO FUNCIONAL 0 No No Bueno METÁSTASIS A DISTANCIA

NO

36 61 2. LEVE Bien NO * T3N2BM0 Supraglótico NO * * NO * * * * NO NO

37 69 2. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T2N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Bueno NO >5 años

38 72 3. MODERADA Moderadamente NO * T3N2BM0 Supraglótico NO * * NO * * * * NO NO

39 67 0. NULA Moderadamente SI POSITIVOS T2N1M0 Glótico SI NO Si FUNCIONAL SI (<50%) NO NO Bueno RECIDIVA LOCAL

NO

40 55 0. NULA Moderadamente SI NEGATIVOS T3N0M0 Glótico SI NO SI FUNCIONAL 0 NO NO Bueno NO >5 años

41 79 3. MODERADA Pobremente SI NEGATIVOS T2N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Bueno RECIDIVA LOCAL

> 5años

42 43 0. NULA Pobremente SI NEGATIVOS T3N0M0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL 0 NO NO Bueno Buena >5 años

43 47 0. NULA Moderadamente NO * T2N0M0 Supraglótico NO * * NO * * * * Buena >5 años

44 73 4. MODERADA Moderadamente SI NEGATIVOS T4N0M0 Supraglótico NO NO SI NO * * * Fístula Buena >5años

45 61 3. MODERADA Moderadamente SI NEGATIVOS T4N0M0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL 0 * * Hemorragia Faringostoma

Buena NO

46 65 3. MODERADA Pobremente SI NEGATIVOS T2N3M0 Supraglótico SI SI SI RADICAL SI (<50%) NO NO Bueno METASTASIS A DISTANCIA

NO

47 79 2. LEVE Bien SI POSITIVOS T3N0M0 Glótico NO NO SI NO * * * Faringostoma Buena NO

48 40 0. NULA Bien SI NEGATIVOS T4N0M0 Glótico SI NO SI FUNCIONAL 0 NO NO Faringostoma NO >5 años

49 69 1. LEVE Bien SI POSITIVIOS T4N0M0 Glótico SI NO SI FUNCIONAL 0 NO NO Bueno RECIDIVA REGIONAL

NO

50 58 5. GRAVE Moderadamente SI NEGATIVOS T4N3N0 Transglótico SI NO SI RADICAL SI (<50%) SI NO Fístula Buena NO

51 64 1. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T1N0M0 Glótico SI NO NO FUNCIONAL SI (<50%) NO NO Bueno RECIDIVA LOCAL

>5años

52 74 0. NULA Moderadamente SI NEGATIVOS T3N0M0 Glótico SI NO NO FUNCIONAL 0 NO NO Hemorragia Buena >5 años

53 67 3. MODERADA Moderadamente SI NEGATIVOS T3N0M0 Glótico SI NO NO FUNCIONAL 0 NO NO Bueno Buena >5 años

54 76 1. LEVE Pobremente SI NEGATIVOS T2N2BM0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) SI NO Bueno Buena NO


55 62 4. MODERADA Bien SI NEGATIVOS T1N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Bueno Buena >5 años

56 64 2. LEVE Bien SI NEGATIVOS T1N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Bueno RECIDIVA LOCAL

>5 años

57 58 2. LEVE Bien SI NEGATIVOS T3N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Bueno Buena > 5 años

58 55 2. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T2N1M0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) NO NO Bueno Buena >5 años

59 77 2. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T1N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Bueno Buena >5 años

60 56 0. NULA Moderadamente SI NEGATIVOS T2N2M0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) NO NO Bueno RECIDIVA LOCAL

NO

61 52 0. NULA Bien SI NEGATIVOS T1N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Bueno Buena >5 años

62 56 0. NULA Pobremente SI POSITIVOS T4N1M0 Glótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) NO NO Bueno Buena >5 años

63 69 1. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T3N2CM0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) SI NO Bueno SEGUNDO PRIMARIO

>5 años

64 70 1. LEVE Moderadamente NO * T1N0M0 Glótico NO * * NO * * * * RECIDIVA LOCAL

>5 años

65 68 1. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T3N1M0 Glótico NO NO SI FUNCIONAL SI (<50%) NO NO Fistula Buena NO

66 79 0. NULA Moderadamente SI NEGATIVOS T3N3M0 Supraglótico SI SI SI RADICAL SI (>50 %) NO NO Bueno Buena NO

67 79 2. LEVE Bien SI NEGATIVOS T1N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Bueno Buena >5 años

68 82 1. LEVE Bien SI NEGATIVOS T3N2M0 Glótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) NO NO Bueno SEGUNDO PRIMARIO

NO

69 62 3. MODERADA Moderadamente SI NEGATIVOS T2N0M0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL 0 NO NO Necrosis Buena >5 años

70 67 1. LEVE Pobremente SI POSITIVOS T4N0M0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL 0 NO NO Bueno Buena > 5 años

71 72 3. MODERADA Bien SI NEGATIVOS T3N0M0 Glótico NO NO NO FUNCIONAL 0 NO NO Fístula Buena >5 años

72 62 0. NULA Bien SI NEGATIVOS T1N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Hemorragia Buena >5 años

73 62 3. MODERADA Moderadamente NO * T4N1M0 Transglótico NO * * NO * * * * Buena NO

74 67 0. NULA Bien SI NEGATIVOS T2N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Bueno Buena >5 años

75 82 2. LEVE Moderadamente si NEGATIVOS T2N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Bueno Buena >5 años

76 74 1. LEVE Pobremente SI NEGATIVOS T4N2M0 Supraglótico SI SI NO RADICAL SI (>50%) SI NO Bueno RECIDIVA LOCAL

>5 años

77 61 3. MODERADA Pobremente SI NEGATIVOS T1N3M0 Supraglótico SI NO SI RADICAL SI (<50%) NO NO Bueno METÁSTASIS A DISTANCIA

NO

78 59 1. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T3N2M0 Glótico SI NO SI RADICAL SI(<50%) NO NO Bueno METÁSTASIS A DISTANCIA

NO

79 68 0. NULA Moderadamente NO * T2N2M0 Supraglótico SI * * RADICAL SI (>50 %) NO NO * Buena >5 años

80 59 0. NULA Pobremente SI NEGATIVOS T3N2BM0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) SI NO Bueno Buena >5 años

81 65 1. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T2N0M0 Supraglótico SI NO NO FUNCIONAL 0 NO NO Bueno Buena >5 años

82 70 0. NULA Moderadamente SI NEGATIVOS T3N2BM0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) NO NO Faringostoma Buena >5 años


Tabla 5.4a. Tabla de pacientes con carcinoma epidermoide de laringe incluidos en el estudio (N=1

83 75 0. NULA Bien NO * T1N0M0 Glótico NO * * NO * * * * Buena >5años

84 52 1. LEVE Pobremente SI NEGATIVOS T2N2BM0 Glótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) NO NO Buena SEGUNDO PRIMARIO

NO

85 44 0 .NULA Bien SI NEGATIVOS T1N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Buena Buena >5 años

86 63 1. LEVE Bien SI NEGATIVOS T2N2CM0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) NO NO Buena Buena >5 años

87 58 2. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T4N0M0 Transglótico SI NO SI FUNCIONAL 0 NO NO Buena Buena >5 años

88 68 2. LEVE Bien SI NEGATIVOS T3N1M0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) NO NO Buena Buena >5 años

89 68 1. LEVE Bien SI NEGATIVOS T3N0M0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL 0 NO NO Buena Buena >5 años

90 64 3. MODERADA Moderadamente SI NEGATIVOS T4N1M0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL SI (<50%) NO NO Buena METÁSTASIS A DISTANCIA

NO

91 60 0. NULA Moderadamente SI NEGATIVOS T4N0M0 Supraglótico SI NO SI FUNCIONAL 0 NO NO Fístula Buena NO

92 48 0. NULA Bien SI POSITIVOS T2N0M0 Supraglótico SI NO NO FUNCIONAL 0 NO NO Bueno RECIDIVA LOCAL >5 años

93 72 1. LEVE Moderadamente NO * T3N3M0 Supraglótico SI * * FUNCIONAL SI (<50%) No NO * Buena > 5 años

94 73 1. LEVE Moderadamente SI NEGATIVOS T3N2CMO Supraglótico NO NO SI FUNCIONAL SI (<50%) SI NO Faringostoma RECIDIVA REGIONAL METASTASIS A DISTANCIA

NO

95 62 0. NULA Moderadamente SI NEGATIVOS T2N0M0 Glótico SI NO SI NO * NO NO Bueno RECIDIVA REGIONAL

>5 años

96 74 3. MODERADA Moderadamente SI NEGATIVOS T3N0M0 Glótico SI NO NO FUNCIONAL 0 NO NO Bueno Buena >5 años

97 52 2. LEVE Moderadamente NO * T4N2M0 Glótico NO * * NO * * * * Buena >5 años

98 74 0. NULA Moderadamente NO * T1N0M0 Glótico NO * * NO * * * * RECIDIVA LOCAL

>5 años

99 51 0. NULA Bien SI POSITIVOS T1N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Bueno RECIDIVA LOCAL

>5 años

100 54 1. LEVE Bien SI NEGATIVOS T1N0M0 Glótico NO NO NO NO * * * Hemorragia Buena >5 años



5.5. CONSTRUCCIÓN DE LOS MODELOS DE

APRENDIZAJE AUTOMÁTICO De cara a abordar la solución del problema de prognosis con clasificadores

hemos seleccionado las dos técnicas indicadas en la sección 1.9.2. Concretamente un

perceptron multicapa y una máquina de soporte vectorial. La estructura externa de

ambos clasificadores viene definida por el problema de clasificación a abordar: tantas

entradas como rasgos y una sola salida, pues consideramos sólo dos clases, que se

corresponden a si el paciente sobrevive después de cinco años o no

La estructura interna de los modelos se hace siguiendo el procedimiento

habitual para cada tipo. En particular, para definir la topología de la red o el tipo de

kernel de las SVM se realizó un estudio experimental previo con el que fijar los

parámetros estructurales. Además se realizó un proceso previo de preprocesamiento

de los datos, una de cuyas etapas fundamentales fue la selección de características.

También se aplicaron filtros de alisado y ajuste de datos desconocidos.

El número de características finalmente usado fue de 13, lo que supone una

reducción sustancial con respecto al conjunto inicial y que redundó en una mejora de

la eficacia del aprendizaje.

A. Red Neuronal:

Empleamos un perceptron multicapa con una única capa oculta formada por

nueve unidades. El algoritmo de entrenamiento es Retropropagación de errores con

desvanecimiento de pesos (Backpropagation with weight decay).

B. SVM:

Usamos una C-SVM con Kernel Gaussiano y parámetros C=4 y sigma=0,032.

Metodología experimental

Debido al reducido tamaño del conjunto de datos (sólo 100 muestras) es

necesario aplicar validación cruzada para obtener resultados significativos. Se realizó

un estudio experimental de validación cruzada con factor 5.

RESULTADOS

María Mata Ferrón RESULTADOS


6. RESULTADOS

6.1. RESULTADOS DEL SEAPSCEL

De los 100 casos que se han estudiado a través de SE y que nos han servido para

confirmar el buen funcionamiento del SE, hemos obtenido un 87% de aciertos, es

decir, la supervivencia real de los pacientes ha coincidido con la estimada por el SE en

un 87% de los casos.

Una vez que se han introducido los pacientes en el SE se obtiene un resultado

con respecto a la supervivencia. Este resultado viene expresado por el SEAPSCEL de

forma porcentual y en intervalos de probabilidad de supervivencia ≥ 5 años: >90%, 71-

90%, 51-70%, 31-50%, 10-30% y <10%.

De los 100 pacientes, el SEAPSCEL ha estimado una supervivencia ≥ 5 años

>90% en 48 pacientes que coincide con la supervivencia real en 46 de ellos, es decir se

dan 2 errores (4,2%) de estimación del SE (95,8% de acierto), 71-90% en 3 pacientes

con ningún error (0%) del SE (100% de acierto), 51-70% en 9 pacientes con un solo

error (11,1%) del SE (88,9% de acierto), 31-50% en 7 pacientes con 2 errores (28,6%)

del SE (71,4% de acierto), 10-30% en 15 pacientes con 4 errores (26,7%) del SE (73,3%

de acierto) y <10% en 18 pacientes con 4 errores (22,2%) del SE (77,7% de acierto).

En la figura 6.1a y 6.1b se muestran estos resultados.



Figura 6.1a. Resultados de la supervivencia (intervalos) estimada por el SEAPSCEL y sus errores (N=100)

Si el paciente presenta una supervivencia real igual o superior a cinco años y el

SE estima una probabilidad de supervivencia ≥51% (correspondería al intervalo entre el

51-70% o a cualquier intervalo superior) consideramos que el SE ha estimado de forma

correcta la supervivencia (acierto). Y si presenta una supervivencia real igual o inferior

a cinco años y el SE estima una probabilidad de supervivencia <51% (correspondería al

intervalo entre el 50-31% o a cualquier intervalo inferior), consideramos que es

igualmente un acierto, de lo contrario serán considerados como errores de estimación

del SE.

6.1.1. VALORACIÓN DE LOS ERRORES DEL SEAPSCEL

De los 100 pacientes del estudio, el SEAPSCEL no ha estimado correctamente la

supervivencia de 13 pacientes.

A continuación se muestra una tabla con las características de estos pacientes.



Tabla 6.1b. Tabla de los pacientes cuya supervivencia no ha sido estimada correctamente por el SEAPSCEL (N=13)

SEXO EDAD IC GRADO

DIFERENCIACIÓN

TTO

QX

BORDES TTO

PREVIO

TTO

POSTERIOR

POSTOP. LOCALIZACIÓN TNM TTO

CERVICAL

AP

VACIAMIENTO

EVOLUCIÓN EXITUS SUPERVIVENCIA

REAL

SUPERVIVENCIA

SE

1 H 74 Leve Bien Si Negativos No Si Bueno Transglótico T3N0M0 VGCF No metástasis Buena Insuficiencia

Respiratoria

4 años >90%

2 H 60 Nula Moderado Si Positivos No Si Faringostoma Supraglótico T4N2bM0 VGCF Unilateral<50% Recidiva

local

* >5 años <10%

3 H 50 Nula Moderado Si Positivos No Si Bueno Supraglótico T3N2M0 VGCF Unilateral<50% Buena * >5 años 31-50%

4 H 56 Nula Pobre Si Positivos No Si Bueno Glótico T4N1M0 VGCF Unilateral<50% Buena * >5 años 31-50%

5 H 59 Leve Moderado Si Negativos No Si Bueno Supraglótico T3N2cM0 VGCF Bilateral<50% 2ºprimario * >5 años 10-30%

6 H 62 Mod Moderado No * * * * Transglótico T4N1M0 No * Buena Oncológica 1 año 51-70%

7 H 74 Leve Pobre Si Negativos Si No Bueno Supraglótico T4N2M0 VGCR Bilateral>50% Recidiva

local

* >5 años <10%

8 H 68 Nula Moderado No * * * * Supraglótico T2N2M0 VGCR Unilateral>50% Buena * >5 años 10-30%

9 H 59 Nula Pobre Si Negativos No Si Bueno Supraglótico T3N2bM0 VGCF Unilateral<50%

(extracapsular)

Buena * >5 años 10-30%

10 H 50 Nula Moderado Si Negativos No Si Faringostoma Supraglótico T3N2bM0 VGCF Unilateral<50% Buena * >5 años <10%

11 H 63 Leve Bien Si Negativos No Si Bueno Supraglótico T2N2cM0 VGCF Bilateral<50% Buena * >5 años <10%

12 H 60 Nula Moderado Si Negativos No Si Fístula Supraglótico T4N0M0 VGCF No metástasis Buena SI ¿? 16 meses >90%

13 H 52 Leve Moderado No * * * * Glótico T4N2M0 No * Buena * >5 años 10-30%



6.1.1.1. EDAD Y SEXO

Todos los pacientes cuya supervivencia no ha sido estimada correctamente son

hombres, con una edad media de 60,5 años y un mínimo de edad de 50 años y un

máximo de 74 años.

6.1.1.2. COMORBILIDAD

Con respecto a la comorbilidad, 7 pacientes no presentan comorbilidad

asociada (53,8%), 5 una comorbilidad leve (38,5%), 1 una comorbilidad moderada

(7,7%) y ninguno una comorbilidad grave (0%).

0

10

20

30

40

50

60

Nula (N=7) Leve (N=5) Moderada (N=1) Grave (N=0)

COMORBILIDAD ERRORES SEAPSCEL

53,8%

38,5%

7,7%0%

Figura 6.1c. Distribución porcentual de la comorbilidad de los errores del SEAPSCEL (N=13)



6.1.1.3. GRADO DE DIFERENCIACIÓN TUMORAL

El grado de diferenciación tumoral de los CEL es bien diferenciado en 2 casos

(15,4%), moderadamente diferenciado en 8 casos (61,5%) y pobremente diferenciado

en 3 casos (23,1%).

0

10

20

30

40

50

60

70

Bien Moderado Pobre

GRADO DIFERENCIACIÓN TUMORAL ERRORES SEAPSCEL

15,4%

61,5%

23,1%

Figura 6.1d. Distribución porcentual del grado de diferenciación tumoral de los errores del SEAPSCEL

(N=13)



6.1.1.4. TRATAMIENTO

Han sido sometidos a tratamiento quirúrgico del tumor primario 10 pacientes

(76,9%), y 3 no han sido tratados quirúrgicamente (23,1%).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Qurúrgico (N=10) No quirúrgico (N=3)

TRATAMIENTO ERRORES SEAPSCEL

76,9%

23,1%

Figura 6.1e. Distribución porcentual del tratamiento de los errores del SEAPSCEL (N=13)



6.1.1.5. MÁRGENES QUIRÚRGICOS

De las cirugías llevadas a cabo 7 presentan márgenes quirúrgicos negativos

(70%) y 3 positivos (30%).

0

10

20

30

40

50

60

70

Negativos (N=7) Positivos (N=3)

MARGENES QUIRÚRGICOS ERRORES SEAPSCEL

70%

30%

Figura 6.1f. Distribución porcentual de los márgenes quirúrgicos de los errores del SEAPSCEL que han

sido tratados quirúrgicamente (N=10)



6.1.1.6. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO A LA CIRUGÍA

De los 10 pacientes intervenidos quirúrgicamente, sólo un paciente (1%) había

sido sometido a un tratamiento previo (QT y/o RT) a la cirugía y 9 (90%) habían

recibido tratamiento posterior (QT y/o RT) a la cirugía. Ningún paciente había recibido

tratamiento previo y posterior a la cirugía.

0

20

40

60

80

100

PREVIO (QT Y/O RT) (N=1) POSTERIOR (QT Y/O RT) (N=9)

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO CIRUGÍA ERRORES SEAPSCEL

10%

90%

Figura 6.1g. Distribución porcentual del tratamiento (QT y/o RT) previo o posterior a la cirugía de los

errores del SEAPSCEL (N=10)



6.1.1.7. LOCALIZACIÓN TUMORAL

La localización del tumor primario más frecuente es supraglótica con un total

de 9 pacientes (69,2%), 2 pacientes glóticos (15,4%), 2 transglóticos (15,4%) y ninguno

subglótico (0%).

0

10

20

30

40

50

60

70

Supraglotis (N=9) Glotis (N=2) Transglotis (N=2) Subglotis (N=0)

LOCALIZACIÓN TUMORAL ERRORES SEAPSCEL

69,2%

15,4% 15,4% 0%

Figura 6.1h. Distribución porcentual de la localización tumoral en los errores del SEAPSCEL (N=13)



6.1.1.8. TAMAÑO TUMORAL (T)

En la estadificación TNM, en relación al T, hay 2 pacientes T2 (15,4%), 5

pacientes T3 (38,5%), 6 pacientes T4 (46,1%) y ningún paciente T1 (0%).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

T1 (N=0) T2 (N=2) T3 (N=5) T4 (N=6)

TAMAÑO TUMORAL (T) ERRORES SEAPSCEL

0%15,4%

38,5%

46,1%

Figura 6.1i. Distribución porcentual del tamaño tumoral (T) de los errores del SEAPSCEL (N=13)



6.1.1.9. METÁSTASIS GANGLIONARES CERVICALES (N)

Con respecto al N, hay 2 pacientes N0 (15,4%), 2 pacientes N1 (15,4%), 4

pacientes N2a (30,8%), 3 pacientes N2b (23%), 2 pacientes N2c (15,4%) y ningún

paciente N3. Ningún paciente presenta metástasis a distancia en el momento del

diagnóstico.

0

5

10

15

20

25

30

35

N0 (N=2) N1 (N=2) N2a (N=4) N2b (N=3) N2c (N=2) N3 (N=0)

METÁSTASIS CERVICALES (N) ERRORES SEAPSCEL

15,4% 15,4%

30,8%

23%

15,4%

0%

Figura 6.1j. Distribución porcentual de las metástasis cervicales (N) de los errores del SEAPCEL (N=13)



6.1.1.10. TRATAMIENTO CERVICAL

Tratamiento quirúrgico cervical ganglionar se realizó en 11 pacientes (84,6%),

no llevándose a cabo en 2 pacientes (15,4%).

0

20

40

60

80

100

SI (N=11) NO (N=2)

TRATAMIENTO CERVICAL ERRORES SEAPSCEL

84,6%

15,4%

Figura 6.1k. Distribución porcentual del tratamiento cervical ganglionar de los errores del SEAPSCEL

(N=13)



6.1.1.11. TIPO DE TRATAMIENTO CERVICAL

De los vaciamientos realizados, 9 fueron funcionales (81,8%) y 2 radicales

(18,2%).

0

20

40

60

80

100

Funcional (N=9) Radical (N=2)

TIPO TRATAMIENTO CERVICAL ERRORES SEAPSCEL

81,8%

18,2%

Figura 6.1l. Distribución porcentual de los tipos de tratamiento cervical ganglionar de los errores del

SEAPSCEL (N=11)



6.1.1.12. ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL

En la anatomía patológica 2 no presentaban metástasis cervicales (18,2%), 5

metástasis unilaterales en <50% (45,4%), 1 metástasis unilaterales en >50% (9,1%), 2

metástasis bilateral en <50% (18,2%) y 1 bilateral en >50% (9,1%). Sólo hay un caso de

extensión extracapsular.

0

10

20

30

40

50

No metástasis (N=2)

Unil<50% (N=5)

Unil>50% (N=1)

Bil<50% (N=2)

Bil>50% (N=1)

AP VACIAMIENTO CERVICAL ERRORES SEAPSCEL

45,4%

9,1%

18,2%

9,1%

18,2%

Figura 6.1m. Distribución porcentual de la anatomía patológica del vaciamiento cervical de los errores

del SEAPSCEL (N=13)



6.1.1.13. POSTOPERATORIO

El postoperatorio ha sido bueno en 7 (70%) de los 10 pacientes intervenidos de

su tumor primario, nos encontramos con 2 faringostomas (20%) y una fístula (10%).

0

10

20

30

40

50

60

70

POSTOPERATORIO ERRORES SEAPSCEL

70%

20%10%

0% 0%

Figura 6.1n. Distribución porcentual del postoperatorio de los errores del SEAPSCEL (N=10)



6.1.1.14. EVOLUCIÓN TUMORAL

La evolución ha sido buena en 10 pacientes (76,9%), 2 han tenido una recidiva

local (15,4%) y 1 un segundo primario (7,7%), no hay persistencias tumorales, recidivas

regionales ni metástasis a distancia.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Buena (N=10) Recidiva local (N=2) Segundo primario (N=1)

EVOLUCIÓN ERRORES SEAPSCEL

76,9%

15,4% 7,7%

Figura 6.1o. Distribución porcentual de la evolución de los errores del SEAPSCEL (N=13)



6.1.1.15. SUPERVIVENCIA

Antes de los 5 años han fallecido 3 pacientes (23,1%), 1 por causa desconocida,

1 derivado del cáncer de laringe, 1 por una insuficiencia respiratoria y 10 pacientes han

sobrevivido >5 años (76,9%).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

NO (N=3) SI (N=10)

SUPERVIVENCIA ≥5 AÑOS ERRORES SEAPSCEL

23,1%

76,9%

Figura 6.1p. Supervivencia ≥ 5 años de los errores del SEAPSCEL (N=13)



De los 13 errores de estimación de supervivencia del SEAPSCEL, nos

encontramos 2 pacientes (15,4%) con una estimación de supervivencia ≥ 5 años >90%,

entre 71-90% ningún paciente (0%), entre el 51-70% 1 paciente (7,7%), entre el 31-50%

3 pacientes (23,1%), entre 10-30% 3 pacientes y <10% 4 pacientes (30,7%).

0

5

10

15

20

25

30

35

>90% (N=2)

71-90% (N=0)

51-70% (N= 1)

31-50% (N=3)

10-30% (N=3)

<10% (N=4)

SUPERVIVENCIA ESTIMADA ERRORES SEAPSCEL

15,4%

0% 7,7%

23,1% 23,1%

30,7%

Figura 6.1q. Distribución porcentual de la supervivencia estimada de los errores del SEAPSCEL (N=13)

La mayoría de los fallos se producen cuando el SE estima una supervivencia

<10% (N=4), los 4 pacientes han sobrevivido más de 5 años.



6.2. RESULTADOS DE LOS MÉTODOS DE

APRENDIZAJE AUTOMÁTICO

Conforme se indicó en la sección 5.5, para evaluar la efectividad de los modelos

de Aprendizaje Automático considerados, se diseñó y ejecutó un riguroso

procedimiento experimental.

Como medida de eficacia de los modelos se utiliza el porcentaje de aciertos en

clasificación.

Debido a las restricciones impuestas por el tamaño de la muestra, se tuvo que

aplicar validación cruzada, con objeto de obtener valores significativos. Se aplicó el

procedimiento con factor 5, arrojando los siguientes resultados promedios sobre el

conjunto de prueba:

-Red neuronal: 83%

-SVM: 81%

DISCUSIÓN

María Mata Ferrón DISCUSIÓN


7. DISCUSIÓN

7.1. FACTORES MÁS INFLUYENTES EN EL

PRONÓSTICO DEL CARCINOMA EPIDERMOIDE DE

LARINGE: RASGOS Y PESOS DEL SEAPSCEL

Existen múltiples estudios sobre los factores pronósticos del CEL, muchos de

ellos están apoyados por la literatura y muy aceptados en la actualidad, igualmente

existen factores que todavía siguen siendo controvertidos.

Para este estudio se han definido los factores pronósticos que por la

bibliografía, nuestra experiencia e intuición hemos considerado más influyentes en la

supervivencia del CEL y así se han establecido como rasgos en el SEAPSCEL

aplicándoles un peso determinado. Para entender porque se le ha dado uno u otro

peso a cada rasgo, hay que entender la importancia pronostica de cada uno de ellos en

la totalidad de los rasgos, no sólo en relación al resto de rasgos del mismo conjunto.

No hay que comparar la importancia de los distintos rasgos del conjunto de la

comorbilidad, sino, por ejemplo, comparar la influencia pronostica de una

comorbilidad leve con un N3. Además no se debe apreciar cada valor de forma

absoluta, sino trasladarlo a la escala de valores de probabilidad de supervivencia que

sa ha creado.

El explicar el porqué del peso de cada uno de los rasgos es complicado.

Sabemos por lo que se ha comentado en la introducción que factores pronósticos son

más determinantes y dentro de estos cuáles tienen más peso en la supervivencia. Los

pesos que se asignan a los rasgos varian entre 1 y -1, entre estas dos cifras se pueden

elegir multitud de valores que pueden ser complicados seleccionar sino se agrupan.

Por ello se decide establecer unos grupos de porcentajes de supervivencia en los que

se establezca un conjunto de valores, así resultará más fácil a la hora de asignar los

pesos a los rasgos.

La importancia de la creación del SEAPSCEL es la integración de forma

individualizada de los factores pronósticos de cada paciente, permitiendo obtener una

estimación de la supervivencia de forma rápida, fácil y en cualquier momento.

7.1.1 EDAD

El peso de cada uno de los rasgos es el siguiente: <50 años (0,45), 50-70 años

(0,75) y >70 años (0,15). El peor pronóstico se da en los >70 años, seguido de los <50

años y de los pacientes con edad comprendida entre los 50 y los 70 años¶µ. Los valores

varían entre 0,15 y 0,75. Todos son mayores a 0,01 por lo tanto correspondientes a

una supervivencia ≥ 51%, lo que indica que la edad influye en la supervivencia, pero



como factor aislado el tener más de 70 años, que es el rasgo de edad más

desfavorable para la supervivencia, no es un factor determinante en cuanto a un mal

pronóstico si lo comparamos con otros rasgos del SE.

Existe un estudio en el que se compara por análisis de pares la supervivencia de

los pacientes con cáncer de larínge menores y mayores de 40 años, su resultado es que

la supervivencia de los pacientes depende del estadio tumoral principalmente y no de

la edad¹·⁰. Sin embargo en nuestro SE se ha considerado diferencias según la edad,

pero también se ha tenido en cuenta que no es un factor tan determinante para la

supervivencia como otros, por ejemplo el TNM. Igualmente en el estudio de Lahoz

Zamarro¹´¹ destaca sólo un leve aumento de la mortalidad en relación con la edad.

7.1.2. COMORBILIDAD

A la clasificación según el índice de Charlson se le ha dado los siguientes pesos:

nula (0,9), leve (0,6), moderada (0,3) y grave (0)⁷⁴. Al igual que en la edad son todos

valores positivos, pero con la diferencia de que al rasgo grave se le ha dado el valor 0

que se corresponde con una supervivencia entre el 31 y el 50%, que ya se cataloga por

el SE como una supervivencia < 5 años. Es decir, el tener una comorbilidad grave se

considera un valor determinante de forma negativa con respecto a la supervivencia.

En la tesis “comorbilidad en cáncer de laringe” se puede apreciar la influencia

de la comorbilidad en la supervivencia¹¶¸. En sus resultados destaca que la mortalidad

en los pacientes de cáncer de laringe intervenidos que asocian una comorbilidad grave

según el IC es de 1,7 veces superior a la de los pacientes con comorbilidad moderada,

leve o sin comorbilidad.

7.1.3. GRADO DE DIFERENCIACIÓN TUMORAL

Se determina el siguiente peso para cada grado de diferenciación: bien

diferenciado (0,15), moderadamente diferenciado (0) y pobremente diferenciado (-

0,3)⁷⁶. Aquí ya tenemos un valor negativo en el pobremente diferenciado que se

corresponde con una supervivencia entre el 10 y el 30% y el valor más alto que

encontramos es el 0,15 que se corresponde al bien diferenciado con una supervivencia

entre el 51 y el 70%. En este conjunto de rasgos encontramos más diferencias de

pronóstico en cuánto a presentar un grado u otro de diferenciación. Esta diferencia se

debe a la agresividad de los tumores en función a su diferenciación lo cuál puede ser

determinante para el pronóstico.



7.1.4. TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO

Se ha reflejado si se realiza tratamiento quirúrgico del tumor primario (0,15) o

no (-0,6). Se da un peso negativo al hecho de no realizar tratamiento quirúrgico con

una supervivencia menor al 10%. A pesar del famoso estudio de Veteran´s Affair¹¹² aún

se consideran controvertidos los resultados del mismo y las ventajas de un tipo u otro

de tratamiento, lo que se debe a la falta de estudios concluyentes, aunque existen

otros artículos como el de Parmeijer¹´ que defiende el tratamiento quirúrgico frente a

la RT en el cáncer de laringe. Actualmente está aceptado que la cirugía y la RT tienen la

misma supervivencia como tratamiento de los pacientes T1N0M0 glóticos¹³’¹·´’¹·µ.

7.1.5. BORDES DE RESECCIÓN QUIRÚRGICA DEL TUMOR PRIMARIO

A los márgenes quirúrgicos negativos se les ha dado el valor 0,3 y a los positivos

-0,3 correspondiendo el primero a una supervivencia entre el 51 y el 70% y el segundo

entre el 10 y el 30%. Está totalmente aceptado que los márgenes positivos son de peor

pronóstico¹¸´’¹¸µ, indica que no se ha extirpado el tumor en su totalidad. Otro aspecto

es que se apliquen tratamientos posteriores que hagan mejorar este pronóstico¹³’¹·.

7.1.6. TRATAMIENTOS PREVIOS AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

(QT Y/O RT)

Si el paciente se ha tratado con una laringectomía, hay que valorar si antes de

este tratamiento ha recibido QT y/o RT. El que el paciente reciba QT y/o RT (-0,45) en

un primer lugar puede deberse a que el tumor sea irresecable, inoperable o que dicho

tratamiento no haya sido efectivo y se haya realizado un rescate quirúrgico. Por ello al

tratamiento previo a la cirugía se le ha adjudicado una supervivencia entre el 10 y el

30% y el que no lo reciba (0,45) una supervivencia entre el 71 y el 90%.

7.1.7. TRATAMIENTOS POSTERIORES AL TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO (QT Y/O RT)

El tratamiento posterior a la cirugía también se ha considerado de mal

pronóstico (-0,45), ya que indica que la cirugía no ha sido curativa o que el estadio

tumoral es avanzado y necesita completar el tratamiento. De la misma manera el no

recibir tratamiento posterior a la cirugía se considera de buen pronóstico (0,45).



7.1.8. POSTOPERATORIO DE LA CIRUGÍA DEL TUMOR PRIMARIO

Dentro de las posibles complicaciones del postoperatorio se han considerado

tres: fístula (0), infección de la herida quirúrgica o necrosis cutánea (0), faringostoma

(-0,45) y hemorragia (-0,45). Los pacientes que no presentan alguna de estas

complicaciones se considera que tienen buen pronóstico (0,3) con una supervivencia

entre el 51 y el 70%. La fístula y la infección de la herida presentan una supervivencia

entre el 31 y el 50% y el faringostoma y la hemorragia entre el 10 y el 30%.

El faringostoma por la dificultad de su curación y las consecuencias sobre el

paciente disminuye la supervivencia¹³¸. La hemorragia igualmente empeora el

pronóstico, más aún si es necesario un control quirúrgico del mismo, por la alteración

en el curso de la cicatrización de la cirugía lo que puede traer consecuencias en la

funcionalidad de la laringe. A esto hay que añadir que las circunstancias que favorecen

la aparición tanto de la hemorragia¹²¸’¹²¹ como del faringostoma¹³µ’¹³¶ son ya de por sí

factores que empeoran el pronóstico.

7.1.9. LOCALIZACIÓN DEL TUMOR PRIMARIO

La localización del tumor primario influye en el pronóstico del paciente, los

carcinomas de peor pronóstico son los transglóticos (-0,45), seguidos de los de

subglotis (-0,15), supraglotis (0) y glotis (0,45). En este conjunto de rasgos si se da un

mayor espectro de valores, desde lo menos favorable al pronóstico de un tumor

transglótico con una supervivencia entre el 10 y el 30% hasta lo más favorable entre un

71 y un 90% de los tumores glóticos, que es la localización laríngea con mejor

pronóstico.

7.1.10. TNM

El TNM es considerado una de la características de los CEL más influyentes en

su pronóstico, sobre todo el N.

-T1 (0,6), T2 (0,3), T3 (-0,3), T4 (-0,6)

-N0 (0,6), N1 (0,3), N2a (-0,3), N2b (-0,45), N2c (-0,75), N3 (-0,9)

-M0 (0), M1 (-0,9), Mx (0)

Cuánto mayor es el Tµ· y el N el pronóstico es peor. Con respecto al M, el tener

metástasis a distancia (M1) empeora el pronóstico de forma importante. Este es el

conjunto con mayor variedad de pesos. En el T la supervivencia varía desde un 90%

con un T1 hasta menos del 10% en un T4. En el N desde un 90% con un N0 hasta casi

un 0% de posibilidades de sobrevivir, ya que el N3µ·⁻¶⁰ es uno de los factores más

desfavorables para la supervivencia junto al M1. Son numerosos los artículos que

relacionan la presencia de ganglios cervicales positivos con un aumento de la



mortalidad. Trasterra¹·¶ encuentra un 37% de supervivencia a 5 años en los pacientes

con adenopatías palpables en la primera visita, frente a un 73% de su supervivencia en

los que no las presentaban.

7.1.11. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS GANGLIOS

LINFÁTICOS CERVICALES

Con respecto al tratamiento cervical se han considerado las siguientes variables

o rasgos:

-No (con tratamiento quirúrgico del tumor primario) (0,6)

-No (sin tratamiento quirúrgico del tumor primario) (0,15)

-VGCF uni o bilateral (0)

-VGCR o VGCRM (-0,6)

Se considera de mejor pronóstico el que no haya recibido tratamiento

quirúrgico de los ganglios linfáticos (se supone que no lo necesita), más aún si ha

recibido tratamiento quirúrgico del tumor primario, porque cuando no se ha realizado

tratamiento quirúrgico del primario y se ha recibido tratamiento con QT se está

también tratando el cuello y si es RT en la mayoría de los casos este tratamiento

también se hace a nivel cervical si es necesario.

Según los protocolos de tratamiento cervical ganglionar, no se realiza

vaciamiento cervical si no existen adenopatías cervicales clínicas o radiológicas o si el

riesgo de metástasis en bajo, como en el caso de los tumores glóticos, por lo tanto son

pacientes que por ello ya presentan un mejor pronóstico. Igualmente se realizan

técnicas más radicales en los tumores más avanzados, por lo tanto aquellos

vaciamientos menos radicales como los funcionales presentan una supervivencia

mayor, además de que las cirugías más agresivas tienen más riesgo de complicaciones.

El que el paciente se someta a un vaciamiento cervical se considera de peor

pronóstico, más aún si es radical o radical modificado, por ello la supervivencia oscila

desde un 90% cuando no se realiza tratamiento cervical hasta menos del 10% cuando

se hace un vaciamiento que no sea funcional.

7.1.12. ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL VACIAMIENTO CERVICAL

Si el paciente ha sido sometido a un tratamiento cervical será importante para

su pronóstico el análisis anatomopatológico del vaciamiento. Se han establecido cuatro

rasgos:

-Adenopatías metastasicas (<50%) (-0,3)

-Adenopatías metastasicas (>50%) (-0,6)

-Extensión extracapsular (-0,75)

-Infiltración perivascular/perineural (-0,75)



Moe¹·· estudia el pronóstico de supervivencia de 159 pacientes con carcinoma

de laringe y defiende la importancia de la afectación ganglionar aunque para él el

factor más importante es el número de adenopatías disminuyendo la supervivencia

desde el 87% en los N0, al 82% en pacientes con 1 ó 2 ganglios afectos y el 33% en los

que tienen más de tres. En la literatura que hemos revisado existe una controversia,

coincidiendo este dato de la importancia del número de adenopatías con algunos

autores¹·¸, pero no con otros¹·¹. Lahoz¹·¹ presenta una mortalidad del 73% de los

pacientes con más de 3 adenopatías, frente a un 46% de los que no, con una

supervivencia a 4 años del 18% en aquellos que las presentaban frente al 44% en los

que no. También defiende que empeora mucho el pronóstico si hay rotura capsular,

descendiendo la supervivencia de 5 a 1. Además esta rotura estaría relacionada con el

tamaño ganglionar apareciendo en el 50% de los superiores a 2cm¹¸⁰. Esta rotura

también tendría relación con el tumor primitivo, apareciendo con mayor frecuencia en

los tumores transglóticos y en los de seno piriforme, disminuyendo la supervivencia

del 54 al 13%, según si está o no presente.

En el SEAPSCEL se presupone un peor pronóstico el tener un mayor número de

adenopatías metastasicas, por lo tanto el rasgo de más del 50% de metástasis es de

peor pronóstico seguido del de extensión extracapsular¹¹· y la infiltración

perivascular/perineural. En el estudio de supervivencia también hemos incluido si las

metástasis cervicales eran uni o bilaterales, factor que finalmente no se ha incluido en

el SE. Tampoco se ha incluido en este conjunto de rasgos, el rasgo de “no adenopatías

metastásicas”, este rasgo supone un valor favorable al pronóstico pero se prefirió no

incluirlo en el SE, como muchos otros factores, para intentar que el sistema fuera lo

más breve posible. Por ello, en este caso, todos los pesos son negativos,

correspondiéndose todos ellos con una supervivencia por debajo del 50%.

7.1.13. EVOLUCIÓN TUMORAL

Una vez que el paciente ha sido diagnosticado y tratado, la evolución del

paciente puede variar y según ésta su pronóstico ¹·¹. Las circunstancias que pueden

aparecer y que se han considerado más determinantes en su futuro son las siguientes:

-Recidiva local (-0,15)

-Recidiva regional (sin vaciamiento ganglionar cervical previo) (-0,15)

-Recidiva regional (con vaciamiento ganglionar cervical previo) (-0,75)

-Metástasis a distancia (-0,75)

-Segundos primarios (-0,6)

Se considera que en la evolución del paciente el factor de peor pronóstico es la

persistencia tumoral (evidencia tumoral antes del cuarto mes) lo que indica que el

tratamiento no ha sido efectivo, seguido de la recidiva regional habiendo recibido el



paciente tratamiento cervical previo, metástasis a distancia, segundos primarios,

recidiva local (después del cuarto mes) y por último la recidiva regional sin haber

recibido tratamiento cervical previo. Se ha decidido dividir las recidivas regionales en

dos grupos: en los tratados previamente a nivel cervical y en los no tratados, un

paciente tendrá peor pronóstico si presenta una recidiva regional teniendo un

vaciamiento cervical previo que los que no han sido tratados a nivel cervical. Con

respecto a las metástasis a distancia y los segundos primarios, se considera de peor

pronóstico el primero porque el control de la enfermedad a priori es menor.

En este grupo todos los pesos también son negativos con una supervivencia en

todos ellos menor al 50%, esto se debe a que en este apartado no se ha incluido el

rasgo “buena evolución” por lo mismo que en el conjunto anterior.



7.2. CONSTRUCCIÓN DEL SEAPSCEL

Para crear un SE pronóstico, ha sido imprescindible la colaboración del

Departamento de Inteligencia Artificial de la E.T.S de Ingeniería Informática. Hasta el

momento, en colaboración con otros autores de este proyecto, se han realizado SSEE

diagnósticos, como el Nosecervix y Nosetiroides, por lo que ha sido necesario

establecer cambios importantes en la estructura informática.

El SE Nosecervix es un sistema creado para el diagnóstico citológico de cérvix

uterino. En él se han establecido un conjunto de rasgos que definen a una serie de

diagnósticos. El principal cambio que se ha realizado en el SE Nosecervix es su

adaptación a un sistema cuya finalidad es obtener una supervivencia no un

diagnóstico.

Las bases del SE son las mismas: crear conjuntos de rasgos, rasgos, reglas, pesos

e imágenes. Los conjuntos de rasgos y rasgos, como hemos explicado, son los factores

pronósticos más determinantes en el CEL, los pesos se han aplicado basándonos en la

literatura, nuestra propia experiencia e intuición (al igual que en el Nosecervix). Las

imágenes, sin embargo, no son tan importantes en el SEAPSCEL, ya que no se trata de

un diagnóstico por imagen, simplemente son imágenes representativas del rasgo al

que están asociadas.



7.3. ESTUDIO EN PACIENTES CON CARCINOMA

EPIDERMOIDE DE LARINGE Se decide recoger 100 pacientes incluidos en las Base de Datos del Servicio de

ORL del HUVN que habían sido intervenidos quirúrgicamente con el diagnostico de

carcinoma de laringe o con el procedimiento de laringectomía parcial o total entre el 1

de Enero de 1999 y 31 de Diciembre de de 2005. Para seleccionar estos 100 pacientes

se decidió que fueran aquellos que tenían un NHC más bajo, así se nos facilitó por el

Servicio de Informática del HUVN un listado de pacientes ordenados de menor a mayor

según su NHC. Se consideró que era una manera al azar (los NHC se asignan al azar) de

elegir los pacientes. Decidimos elegir este periodo de tiempo, porque todos los

pacientes diagnosticados de CEL en estas fechas, en el momento de la revisión en

Diciembre de 2010, habrían superado los 5 años desde su diagnóstico, por lo que se

podría confirmar si el paciente se había curado o no, es decir, si habían tenido o no una

supervivencia igual o superior a los 5 años.

7.3.1. VARIABLES ESTUDIADAS

Se recogieron los datos, de los pacientes, más determinantes para la

supervivencia (Archivo de Documentación Clínica del HUVN y programa informático

ESTACIÓN CLÍNICA). En un principio se recopilaron más datos (ver formulario Anexo 1)

de los que finalmente se decidieron estudiar e incluir en el SEAPSCEL. Además de datos

de filiación que evidentemente no se han incluido en el estudio, se recogió el número

de pacientes (13 pacientes) considerados consumidores de alcohol de riesgo, pero se

decidió no incluir este factor en el SE porque una vez que el paciente desarrolla un CEL

el hecho de que haya bebido alcohol no es determinante para su pronóstico. Con

respecto al tabaco, también se recogió el número de pacientes que eran fumadores

(que todos lo eran) y en este caso existe un estudio· que refiere que los pacientes no

fumadores que desarrollan un cáncer de laringe son 10 años mayores que aquellos

pacientes que lo desarrollan y no son fumadores y bebedores, estos tumores suelen

ser de predominio glótico, presentarse en varones y tener una mayor supervivencia

que los pacientes fumadores. Este dato ha sido entendido como que el tabaco

aumenta la morbilidad de los pacientes produciendo determinadas patologías, por ello

su efecto como comorbilidad asociada se ve recogida en el conjunto de rasgos de la

comorbilidad (Índice de Charlson). Es decir el alcohol y el tabaco son claros factores

etiológicos del CEL pero no está claro su papel como factor pronóstico por lo que se ha

decidido no incluirlos como conjuntos de rasgos independientes del SEAPSCEL.

Otros factores recogidos fue la presencia de linforragia en el postoperatorio,

que finalmente se decidió no incluir por su escasa incidencia y relación con la

supervivencia¹´³⁻¹´µ.



Se revisó la fecha de la última cita en la consulta de ORL de todos los pacientes,

lo que sirvió para saber su supervivencia y cuál era su evolución (persistencia tumoral,

recidiva local y/o regional, metástasis a distancia o segundos primarios), igualmente se

recogieron las revisiones en consultas de otros Servicios, incluido el de Urgencias, lo

que también nos facilitaba esta información. Si en su Historia Clínica la última cita

superaba los 5 años desde su diagnóstico se consideraba que el paciente estaba

curado y si refería la fecha de exitus se recogía la causa.

7.3.2. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA

7.3.2.1. EDAD Y SEXO

La edad media de los pacientes del estudio es de 64,7 años, encontrándose la

mayoría de ellos (66%) entre los 50 y los 70 años de edad, que es el rango de edad en

que más frecuentemente se desarrolla el cáncer de laringe¶´.

Como en la mayoría de los estudios sobre cáncer de laringe, se aprecia una

prevalencia muy marcada del sexo masculino (99%) sobre el femenino (1%). Estos

datos se aproximan bastante a los reflejados en trabajos sobre cáncer de laringe

publicado en los últimos años en nuestro medio·¹.

7.3.2.2. TABACO Y ALCOHOL

El 100% de los pacientes del estudio son fumadores, este resultado es de

esperar por la importancia que tiene el tabaco como factor etiológico en el CEL¹⁻µ. El

13% son considerados consumidores de riesgo de alcohol, factor cocarcinogénico

importante en el CEL²’¸.

7.3.2.3. COMORBILIDAD

La elevada proporción de pacientes con enfermedad pulmonar en sus distintos

grados (40%), insuficiencia hepática tanto en su grado leve como moderado-severo

(0,9%) y alcohólicos (13%) pone de manifiesto su relación de forma directa con la alta

tasa de consumo de tabaco y alcohol de la muestra del estudio¹¶¸. A pesar del porcentaje tan alto de pacientes con enfermedad pulmonar, según

el índice de Charlson la mayoría de los pacientes presentaban una comorbilidad nula o

leve (77%).

7.3.2.4. TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO

La mayoría de los pacientes (49%) han sido sometidos a un tratamiento mixto,

seguidos de los sometidos a un tratamiento sólo quirúrgico (33%) y por último los

sometidos a QT y/o RT (18%). En estas cifras se observa la tendencia actual a realizar

cada vez menos tratamientos quirúrgicos quizás debido a las ventajas que ofrecen

otros tratamientos en cuanto a las posibles secuelas de una cirugía laríngea¹¹².



Hay que destacar que la mayoría de las cirugías realizadas fueron

laringectomías parciales tanto en los pacientes sometidos solo a tratamiento

quirúrgico (75,8%) como en los sometidos a un tratamiento mixto (59,7%). Esto se

explica por la inclinación en los últimos años a realizar técnicas parciales que permitan

el mantenimiento de la fonación, deglución y/o respiración. El que el porcentaje de

técnicas parciales sea menor en el grupo de tratamiento mixto puede deberse a que

aquí se incluyen los llamados “rescates quirúrgicos”, es decir, pacientes en los que se

ha intentado la preservación de órgano (QT y/o RT) sin éxito y se han intervenido

quirúrgicamente, en estos casos la cirugía más frecuente es la laringectomía total.

De los pacientes sometidos a tratamiento mixto el 91,8% recibieron

tratamiento posterior a la cirugía (la mayoría RT), el 2% previo a la cirugía y el 6,2%

previo y posterior a la cirugía. La mayoría de los pacientes han recibido tratamiento

posterior a la cirugía lo que indica que en la mayor parte de los tratamientos mixtos se

optó por la cirugía necesitando posteriormente tratamiento oncológico

complementario.

De los pacientes tratados exclusivamente con QT y/o RT (18%), la mayoría

(61,1%) fueron tratados con ambas ya que éste es el tratamiento más efectivo

(independientemente de la cirugía) por el efecto radiosensibilizante de la QT¹¹¹. El

33,3% se trataron con RT. Sólo el 5,6% se trató con QT que no es un tratamiento de

elección.

7.3.2.5. TRATAMIENTO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS CERVICALES

El tratamiento cervical en los carcinomas de laringe se realiza, en el caso de los

cuellos clínicamente negativos, de forma electiva, convendría desarrollar modelos de

predicción de la capacidad metastásica de los tumores, a fin de adecuar a cada

paciente y tumor las opciones terapéuticas, evitando en unos casos tratamientos

innecesarios y empleando en otros todas las medidas disponibles. Por otro lado,

muchos de los factores que se han relacionado con la presencia de metástasis

proceden del estudio de la pieza quirúrgica definitiva y por tanto no permiten a priori

la planificación del tratamiento cervical del paciente. En la mayoría de los casos se

realiza un vaciamiento funcional profiláctico uni o bilateral, en aquellos casos con

riesgo significativo de metástasis (prácticamente en todos los casos salvo en los

tumores glóticos T1, T2 y algunos T3) mientras que es terapéutico en todos los N

positivos. Los cuellos N3 se tratan con vaciamientos radicales o radicales modificados

de ser posible. Todos los cuellos con adenopatías palpables en un lado son objeto de

un vaciamiento cervical funcional profiláctico en el contrario. Ante la presencia

histológica de metástasis cervicales o la clasificación del primario como T4 se aplica

radioterapia complementaria.

En nuestro estudio se realizó vaciamiento cervical en el 63% de los pacientes, es

decir a la mayoría de los pacientes se les realizó tratamiento cervical

independientemente de que su tumor primario haya sido tratado de forma quirúrgica



o no. Son funcionales también la mayoría (88,6%), seguidos de los radicales

modificados (11,1%) y los radicales (6,3%), lo que indica una tendencia a los

vaciamientos menos agresivos. En el estudio anatomopatológico se obtuvo un 42,8%

sin metástasis cervicales y un 57,2% con metástasis, por lo que en la mayoría de los

casos el vaciamiento ganglionar estaba indicado, pero no es desdeñable el dato de que

en más del 40% de los vaciamientos no se encontraron metástasis cervicales.

Existe un estudio llevado a cabo en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla¹¶¹ en

el que se estudiaron 60 pacientes intervenidos de carcinoma de laringe de forma

prospectiva con un seguimiento superior a 120 meses. Del total de los pacientes, 42

pacientes no presentaron metástasis ganglionares en el vaciamiento (70%), 4 poseían

adenopatías consideradas N1 (6,7%), 6 se clasificaron como N2 (10%) y 8 como N3

(13,3%). En este estudio hasta en un 70% de los pacientes sometidos a tratamiento

cervical no se encontraron metástasis. Si lo añadimos a los resultados de nuestro

estudio nos hace pensar que las indicaciones de los vaciamientos cervicales podrían

estar sobreindicadas, por lo que se debería plantear un nuevo protocolo de actuación

ya que el realizar un vaciamiento cervical añade morbilidad a los pacientes.

7.3.2.6. LOCALIZACIÓN TUMORAL

La localización glótica es la más frecuente en nuestro estudio (49%), los

tumores supraglóticos suponen el 46%, los transglóticos un 4% y los sublgóticos un 1%.

La incidencia del cáncer de laringe, según la localización, no es la misma en

cada país, lo que se suele deber a los diferentes estilos de vida. En la mayoría de las

series la localización más frecuente es la glótica con una incidencia que oscila entre el

30 y el 80%³ excepto en determinados países latinoamericanos y mediterráneos como

el nuestro donde la localización más frecuente es la supraglótica²¸’²¹. De hecho, España

presenta la incidencia mundial más alta de cáncer supraglótico.

7.3.2.7. CLASIFICACIÓN TNM

Con respecto a los distintos T existe un reparto más o menos homogéneo,

excepto un leve predominio del T3. De los 100 pacientes encontramos un 22% de T1,

un 25% de T2, un 34% de T3 y un 19% de T4. Sin embargo si existe una diferencia más

importante en el N, la mayoría (59%) son tumores N0, un 10% N1, un 22% N2 (de los

que a su vez la mayoría son N2a) y un 9% de N3. Con respecto al M, todos son M0 en el

momento del diagnóstico.

Según el sistema TNM en el estudio del Hospital Virgen del Rocío¹¶¹, al que nos

hemos referido anteriormente, se registró un 6,7% de T1, otro 6,7% como T2, un

61,5% de T3 y un 25% de T4; un 70% de pacientes no presentaron metástasis

ganglionares palpables ni en el vaciamiento (N0), un 6,7% poseían adenopatías

consideradas (N1), un 10% se clasificaron como N2 y un 13,3% como N3.

Si comparamos los resultados de los dos estudios (teniendo en cuenta que los

pacientes del estudio del Virgen del Rocío han sido todos tratados quirúrgicamente y



se les ha practicado vaciamiento cervical), existe igualmente un predomino de T3 y de

N0.

7.3.2.8. ESTADIO TUMORAL

En los estadios tumorales encontramos que el más frecuente es el estadio IV

con el 42% (dentro de éste el IVA), seguido del III (22%), el I (21%) y el II (15%). Según

esta clasificación lo más frecuente en nuestra serie son los estadios avanzados, lo que

concuerda con que el T más frecuente sea el T3 en contraposición al N más frecuente

que es el N0.

Según la literatura la mayoría de los diagnósticos de CEL se dan en los estadios

III-IV seguidos del estadio I, el menos frecuente suele ser el estadio II¹·⁰. Estos

resultados coinciden con los del Hospital Virgen del Rocío¹¶¹ con un 6,7% de pacientes

en estadio I, otro 6,6% en estadio II, un 50% en estadio III y un 36,7% en estadio IV.

7.3.2.9. HISTOLOGÍA

La mayoría de los cáncer de laringe (>90%) son carcinomas epidermoides, en

nuestra serie lo son el 100% porque es criterio de inclusión del estudio, dentro de los

epidermoides el más frecuente es el epidermoide o escamoso común (85-90%) que en

nuestra serie supone el 97%, siendo el 3% carcinomas epidermoides verrucosos.

7.3.2.10. GRADO DE DIFERENCIACIÓN TUMORAL

El grado de diferenciación tumoral más frecuente en los CEL es el

moderadamente diferenciado como en nuestra muestra (58%) seguido por los bien

diferenciados (26%), siendo los menos los pobremente diferenciados (13%). En la

mayoría de lo publicado los porcentajes son similares, en un artículo publicado en

2001 de Lahoz Zamarro¹·¹ referente a la mortalidad de los carcinomas epidermoides

de laringe en estadios avanzados, se da un 58% de moderadamente diferenciados, un

35% de pobremente diferenciados y un 7% de bien diferenciados, esta diferencia entre

los pobremente diferenciados y los bien diferenciados puede deberse a que éstos

últimos llegan más difícilmente a estadios avanzados, ya que son menos agresivos y se

diagnostican más precozmente.

7.3.2.11. BORDES DE RESECCIÓN QUIRÚRGICA DEL TUMOR PRIMARIO

El que el 85,4% de los márgenes de resección quirúrgica de los pacientes

intervenidos sean negativos indican que en la mayoría de las intervenciones el

planteamiento de la cirugía, ya sea parcial o total, ha sido adecuada al igual que la

técnica empleada.

De los 12 pacientes con márgenes positivos (14,6%), observamos que la

mayoría, más de la mitad, presentan un estadio avanzado, con una localización glótica.

A todos los pacientes se les sometió a tratamiento quirúrgico de los cuales sólo se

hicieron 3 laringectomías totales, el resto fueron parciales, de todos ellos 9 recibieron

tratamiento complementario con RT, que es el protocolo a seguir si existen márgenes



positivos. Hay que poner en relación que el estadio de la mayoría de los pacientes es

avanzado sin embargo la mayoría de las cirugías han sido parciales lo que puede influir

en que los márgenes quirúrgicos hayan sido positivos. Cuando se hace una

laringectomía parcial el objetivo es que la laringe siga siendo funcionante por lo que

hay que respetar determinadas estructuras, lo que hace que las resecciones tumorales

puedan ser más limitadas y en algunos casos que no sean completas. Esto debe hacer

que nos planteemos que en determinados tumores, más en aquellos T grandes,

debemos sacrificar el órgano en beneficio a la supervivencia del paciente, ya que el

tener márgenes positivos empeora el pronóstico del paciente no solo por dejar células

tumorales sino por añadirle morbilidad con tratamientos complementarios.

7.3.2.12. POSTOPERATORIO DEL TUMOR PRIMARIO

Al 65% de los pacientes intervenidos se les ha considerado que han tenido un

postoperatorio bueno, esto quiere decir que no han presentado las complicaciones

que hemos definido como más influyentes en el pronóstico de los pacientes con CEL,

pero han podido presentar otro tipo de complicaciones. Una de las complicaciones

más frecuentes de nuestro estudio es la hemorragia postoperatoria (7,8%), que es una

complicación común en la mayoría de las cirugías y que en la laríngea puede traer

consecuencias no sólo a nivel hemodinámico sino otro tipo de complicaciones a nivel

local. Esta incidencia es algo superior a lo publicado en la mayoría de las series como la

de Herranz que presenta un 2,4% de hemorragias en cirugía de cáncer de laringe¹²·. Las

fístulas salivales aparecen en 5 casos (5,6%) y los faringostomas en 7 casos (7,8%), su

incidencia es muy variable en la mayoría de los estudios desde un 9% según

Aprigliano¹³³ hasta un 23% según Mc Combe¹³´. Se puede considerar que el

faringostoma es la evolución de una fistula salival que no se ha resuelto por lo que se

puede pensar que el número de fístulas debería ser de 12 casos, es decir, al número de

fistulas habría que sumarle el de faringostomas que en un principio fueron fístulas.

Pero hemos considerado un faringostoma como una patología independiente no como

una fase evolutiva de una fístula salival. Con respecto a la infección cervical o necrosis

se da un 3,3% de casos en el estudio, porcentaje algo inferior a la mayoría de lo

publicado que oscila entre un 5 y un 16%¹³¹⁻¹´¹.



7.3.2.13. EVOLUCIÓN TUMORAL

Scola¹·² en un estudio de 2519 carcinomas de laringe encuentra recidiva

regional en el 17% de los supraglóticos, 8% de los glóticos y 21% de los subglóticos.

También en el N0 y N1, 16% de los N2 y 27% de los N3.

En el estudio de Lahoz Zamarro, al que anteriormente hemos hecho

referencia¹·¹ presenta un 16% de recidivas regionales, un 24% de recidivas locales, un

12% de segundos primarios y un 35% de metástasis a distancia. Existe otro estudio con 147 pacientes con cáncer de laringe en estadio IV

tratados con cirugía y radioterapia¹·³ con un 25,7% de recidivas locales, un 74,2% de

recidivas regionales, 10,9% de metástasis a distancia y un 12% de segundos primarios

de los cuales el 50% son pulmonares. En ambos estudios (pacientes en estadios

avanzados) se observa una similitud en cuanto a las recidivas locales y los segundos

primarios, pero en el primero sin embargo existe una mayor incidencia de metástasis a

distancia y en el segundo un índice mayor de recidivas regionales.

En nuestro estudio nos encontramos con un 15,8% de recidivas locales, 4,9% de

recidivas regionales, un 6,9% de metástasis a distancia, la mayoría pulmonares y un

4,9% de segundos tumores primarios. En el grupo de nuestro estudio existen pacientes

con distintos estadios, no sólo en estadios avanzados (II y IV) como en los estudios

anteriores, por ello se explica que la evolución de nuestros pacientes haya sido mejor.

7.3.2.14. SUPERVIVENCIA Y EXITUS

La supervivencia de nuestra serie es del 67% (todas las causas de muerte

incluidas). La causa del fallecimiento (tasa de mortalidad del 33%) fue el cáncer de

laringe (mortalidad específica) en un 63,9%. Esta mortalidad en cáncer de laringe

coincide con el 68% que publica el Servicio ORL del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

en los últimos años.

Si comparamos esta incidencia con la de Lahoz Zamarro¹·¹ con una

supervivencia del 45% y una tasa de mortalidad del 55% (específica del 87,1%), cabe

destacar la misma aclaración que en los apartados anteriores, que se trata de un

estudio con pacientes en estadios avanzados por lo que la mortalidad es más alta y

esta es debida en su mayor parte al cáncer de laringe.



7.4. VALIDACIÓN DEL SEAPSCEL Una vez creado el SEAPCEL, es necesario saber si su funcionamiento es el

adecuado, por ello se decide introducir 100 pacientes en el SE y ver si los resultados de

supervivencia real coinciden con los estimados por el sistema, de esta manera se

realiza la validación del SE. En el estudio de estos pacientes, sólo se recoge si los

pacientes han sobrevivido o no 5 años o más, pero los resultados que hemos

establecido para el SE son intervalos porcentuales de supervivencia (>90%, 71-90%, 51-

70%, 31-50%, 10-30% y <10%). Los pacientes con un resultado estimado por el SE

≥51%, se considera que podrían sobrevivir 5 años o más y los pacientes con un

resultado <51% se consideran que no podrían sobrevivir 5 o más años. Se ha

considerado que es la forma más apropiada para dar un resultado en cuanto a la

supervivencia estimada ya que no consideramos adecuada dar una respuesta “sí o no”

a una supervivencia ≥5 años. Tampoco hay que olvidar que se trata, como su propio

nombre indica, de un sistema de ayuda a la predicción a la supervivencia, cuya

finalidad es ofrecer una aproximación del pronóstico de los pacientes con CEL no una

supervivencia exacta.



7.5. RESULTADOS

7.5.1. RESULTADOS DEL SEAPSCEL

Hemos obtenido una coincidencia entre la supervivencia real y la estimada del

87% de los casos introducidos en el SE. Consideramos que éste es un buen resultado y

que el SEAPSCEL ha cumplido el objetivo de ser una herramienta de estimación

pronostica.

El resultado que el SEAPSCEL ha estimado de forma más frecuente es el de una

probabilidad de más de un 90% de supervivencia, este resultado se da en el 48% de los

pacientes del estudio. Si agrupamos los intervalos de supervivencia en dos grupos

≥51% y <51%, el SE estima una supervivencia ≥ 5años a un 60% de la población del

estudio y una no supervivencia a un 40%. En los pacientes del estudio la supervivencia

real se da en un 67% y la no supervivencia en un 33%. Estos datos indican que la

estimación de la supervivencia por parte del SE es similar a la supervivencia real. Pero

cabe destacar una tendencia del SE a estimar que el paciente tiene más del 90% de

probabilidad de sobrevivir 5 años o más.

Figura 7.5a. Distribución porcentual de la supervivencia y mortalidad real y la estimada por el SEAPSCEL

(N=100)

7.5.1.1. VALORACIÓN DE LOS ERRORES DEL SEAPSCEL

Con respecto a los errores del SE en la supervivencia observamos un total de

13, que se reparten según probabilidad de supervivencia de la siguiente manera:

2(>90%), 0 (71-90%), 1(51-70%), 2 (31-50%), 4 (10-30%) y 4 (<10%). Si consideramos

los errores de una estimación de supervivencia ≥5 años, nos encontramos con 3



errores (23,1%) y si consideramos los que no estiman una supervivencia ≥5 años, son

10 los errores (76,9%). Consideramos así que la mayoría de los errores se dan cuando

el SE estima una no supervivencia ≥ 5años, es decir, cuando SE predice que los

pacientes no van a superar los 5 años de vida y en realidad lo hacen.

Figura 7.5b. Distribución porcentual de los errores de estimación del SEAPCEL en cuanto a una

supervivencia≥5 años. (N=13)

El prototipo de error de estimación del SE es un paciente de 60,5 años de edad,

con una comorbilidad nula (53,8%), un grado de diferenciación tumoral moderado

(61,5%), sometido a tratamiento quirúrgico del tumor primario (76,9%), con márgenes

quirúrgicos negativos (70%), con necesidad de tratamiento posterior a la cirugía (QT

y/o RT) (90%), supraglótico (69,2%), T4 (46,1%), N2a (30,8%),M0 (100%) con

vaciamiento cervical (84,6%) funcional (81,8%) con metástasis unilaterales en menos

de un 50% (45,4%), con un postoperatorio bueno (70%),con buena evolución tumoral

(76,9%) y con una supervivencia ≥5 años (76,9%).

La mayoría de los errores del SEAPSCEL se han dado al estimar que el paciente

tiene menos de un 51% de probabilidad de tener una supervivencia ≥ 5 años, es decir,

al estimar que el paciente no se curará. Esto se da especialmente cuando el SE estima

que esta probabilidad es de menos del 10%, presentando en el estudio un error del

30,7% al dar un resultado de supervivencia ≥ 5 años de menos del 10%.



7.5.2. RESULTADOS DEL APRENDIZAJE AUTOMÁTICO

Los resultados de los métodos de aprendizaje están en torno al 83%. Son

buenos resultados en comparación con otros problemas de clasificación y máxime

teniendo en cuenta lo limitado del tamaño de la muestra. Además de los dos modelos

descritos, hemos probado otros métodos de aprendizaje, si bien algo más sencillos.

Pero los resultados alcanzados por la red neuronal y la SVM son los mejores.

Por otro lado, considerando que la fortaleza de estos métodos estriva

fundamentalmente en encontrar regularidades subyacentes en el conjunto de datos,

queda claro que con muestras más amplias los resultados mejorarían. Si en la práctica

clínica diaria se realizasen trabajos de recogida de datos tan sistemáticos como el

desarrollado en este trabajo se podrían obtener muestras de datos de extensión y

representatividad suficientes para desarrollar buenos modelos de aprendizaje.

Por último, cabe reseñar que los porcentajes de acierto obtenidos por los

modelos de aprendizaje y por el sistema experto no son comparables. Mientras que en

el primer caso, el resultado del error es sobre un conjunto de prueba y por tanto, no

empleado en modo alguno durante la construcción del modelo, en el segundo caso,

todos los datos se emplearon en la construcción y ajuste del sistema experto. Por

tanto, el porcentaje que se discute es sobre un conjunto de datos de entrenamiento y

no de prueba.

El objetivo de los métodos de aprendizaje automático es encontrar una

solución al problema usando, fundamentalmente, un conjunto de datos del mismo. No

se aporta conocimiento experto como en el caso de los sistemas expertos. En la

práctica, cuando el conjunto de datos es suficientemente representativo la eficacia

alcanzada por los sistemas basados en aprendizaje automático suele ser más alta que

la de los sistemas basados en conocimiento. La ventaja de estos últimos es la

posibilidad que ofrecen de poder explicar las respuestas que aportan.

CONCLUSIONES

María Mata Ferrón CONCLUSIONES


8. CONCLUSIONES

1. Se han definido los factores pronósticos más influyentes en la supervivencia

del cáncer de laringe y la importancia de cada uno de ellos.

2. Se ha creado un SE pronóstico (SEAPSCEL) que permite estimar la

supervivencia de un paciente con carcinoma epidermoide de laringe. Integra de forma

rápida y eficaz los factores pronósticos y estima la probabilidad de supervivencia a los

5 años.

3. El SEAPSCEL ha sido validado correctamente obteniendo una coincidencia de

la supervivencia estimada con la real del 87% sobre el conjunto de datos empleado en

la construcción del sistema experto.

4. Se han probado dos técnicas de aprendizaje automático para construir

sistemas clasificadores. Las dos técnicas consideradas han sido una red neuronal

artificial y una máquina de vectores soporte. Ambas han permitido alcanzar resultados

de eficacia del 83% sobre el conjunto de prueba. Estos resultados son muy buenos

dado lo reducido del tamaño de la muestra.

PROYECTOS

FUTUROS

María Mata Ferrón PROYECTOS FUTUROS


9. PROYECTOS FUTUROS

1. Realizar un estudio prospectivo con pacientes ya diagnosticados y tratados

de cáncer de laringe para estimar a través del SEAPSCEL la supervivencia a los 5 años.

2. Crear un plan de aprendizaje con el SEAPSCEL para estudiantes de Medicina y

Médicos Internos Residentes de Otorrinolaringología.

3. Recopilar una muestra de datos más extensa y desarrollar sistemas

clasificadores más efectivos.

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María Mata Ferrón BIBLIOGRAFÍA


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233. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al.: Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of



updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet 355 (9208): 949-55, 2000.



236. Medini E, Medini I, Lee CK, et al.: Curative radiotherapy for stage II-III squamous cell carcinoma of the glottic larynx. Am J Clin Oncol 21 (3): 302-5, 1998.

237. Mendenhall W, Werning J, Pfister D, et al.: Treatment of head and neck cancers. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Vols. 1 & 2. 8th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2008, pp 809-77.


239. Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG, et al., eds.: Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders, 1999.

240. Arriagada R, Eschwege F, Cachin Y, et al.: The value of combining radiotherapy with surgery in the treatment of hypopharyngeal and laryngeal cancers. Cancer 51 (10): 1819-25, 1983.

241. Spaulding CA, Krochak RJ, Hahn SS, et al.: Radiotherapeutic management of cancer of the supraglottis. Cancer 57 (7): 1292-8, 1986.


243. Tupchong L, Scott CB, Blitzer PH, et al.: Randomized study of preoperative versus postoperative radiation therapy in advanced head and neck carcinoma: long-term follow-up of RTOG study 73-03. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 (1): 21-8, 1991.

244. MacKenzie RG, Franssen E, Balogh JM, et al.: Comparing treatment outcomes of radiotherapy and surgery in locally advanced carcinoma of the larynx: a comparison limited to patients eligible for surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (1): 65-71, 2000.

245. Spaulding MB, Fischer SG, Wolf GT: Tumor response, toxicity, and survival after neoadjuvant organ-preserving chemotherapy for advanced laryngeal carcinoma. The Department of Veterans Affairs Cooperative Laryngeal Cancer Study Group. J Clin Oncol 12 (8): 1592-9, 1994.

246. Merlano M, Benasso M, Corvò R, et al.: Five-year update of a randomized trial of alternating radiotherapy and chemotherapy compared with radiotherapy alone in



treatment of unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck. J Natl Cancer Inst 88 (9): 583-9, 1996.

247. Adelstein DJ, Saxton JP, Lavertu P, et al.: A phase III randomized trial comparing concurrent chemotherapy and radiotherapy with radiotherapy alone in resectable stage III and IV squamous cell head and neck cancer: preliminary results. Head Neck 19 (7): 567-75, 1997.

248. Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al.: Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol 18 (7): 1458-64, 2000.

249. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al.: Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 349 (22): 2091-8, 2003.

250. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004.


252. Bachaud JM, David JM, Boussin G, et al.: Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: preliminary report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 (2): 243-6, 1991.

253. Merlano M, Corvo R, Margarino G, et al.: Combined chemotherapy and radiation therapy in advanced inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck. The final report of a randomized trial. Cancer 67 (4): 915-21, 1991.

254. Wang CC, Suit HD, Blitzer PH: Twice-a-day radiation therapy for supraglottic carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (1): 3-7, 1986.

255. Browman GP, Cripps C, Hodson DI, et al.: Placebo-controlled randomized trial of infusional fluorouracil during standard radiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 12 (12): 2648-53, 1994.

256. Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP, et al.: Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 88 (4): 876-83, 2000.

257. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al.: Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of



updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet 355 (9208): 949-55, 2000



260. Weissler MC, Melin S, Sailer SL, et al.: Simultaneous chemoradiation in the treatment of advanced head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 118 (8): 806-10, 1992.

261. Alpaydin E. “Introduction to Machine Learning”, The MIT Press, 2010.

262. Mitchel TM. “Machine Learning”, MacGaw-Hill, 1997.

263. Cherkassky V, Mulier F. “Learning from Data”, John Wiley and Sons, 2007.

264. Schölkopf B, Smola AJ. “Learning with Kernels: Support Vector Machines,

Regularization, Optimization, and Beyond”, The MIT Press, 2002.

265. Christianini N, Shawe-Taylor J. “Support Vector Machines and other Kernel-based

Learning Methods”, Cambridge University Press, 2000.

266. Haykin S, “Neural Networks and Learning Machines”, 3rd Ed., Pearson Education,

2009.

267. Bishop CM, “Neural Networks for Pattern Recognition”, Oxford University Press,

1995.

268. Duda RO, Hart PE, Stork DG, “Pattern Classification”, 2nd Ed., John Wiley and

Sons, 2000.

269. Deyo R.A., Cherkin D.C., Ciol M.A., Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases. J Clin Epidemiol 1992; 45:613-19.

ANEXO 1

María Mata Ferrón ANEXO 1


11. ANEXO 1

FORMULARIO RECOGIDA DE DATOS

NOMBRE: NHC:

Sexo: Fecha de nacimiento:

Edad:………. (< 50 años, 50-70 años,>70 años) Fecha de diagnóstico:

CHARLSON Puntuación:

1 PUNTO

IAM: Si / No

DM: Si / No

ICC: Si / No

Enfermedad Vascular Periférica: Si / No

Enfermedad Cerebral Vascular: Si / No

Enfermedad de Tejido Conectivo: Si / No

Demencia: Si / No

EPOC: Si / No

Ulcus péptico: Si / No

Hepatopatía leve: Si / No

DM (sin órganos diana): Si / No

2 PUNTOS

Hemiplejía: Si / No

Insuficiencia Renal: Si / No

DM (con órganos diana): Si / No

Tumor sin metástasis: Si / No

Leucemia: Si / No

Linfoma: Si / No

3 PUNTOS

Insuficiencia Hepática moderada/severa: Si / No

6 PUNTOS

Tumor sólido con metástasis: Si / No

VIH: Si / No

ALCOHOL

Bebedor de más de 210 gr/semana Hombres: Si / No

140 gr/semana Mujeres: Si / No



FUMADOR

Si / No

LOCALIZACIÓN TUMOR

Supraglótico Glótico Subglótico Transglótico

TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO

Quirúrgico: Si / No

GRADO DIFERENCIACIÓN:

Bien Moderado Poco

BORDES DE RESECCIÓN:

Positivos Negativos

TNM:

T: T1 T2 T3 T4

N: N0 N1 N2a N2b N2c N3

M: M0 M1

ESTADIO TUMORAL:

I II III IVA IVB

VACIAMIENTOS CERVICAL GANGLIONAR

No vaciamiento

VGCF: Unilateral / Bilateral

VGCR

VGCRM

ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL VACIAMIENTO

No Adenopatías metastasicas

Menos del 50% de adenopatías metastasicas

Más del 50% de las adenopatías metastasicas

Extensión extracapsular

Infiltración perivascular

POSTOPERATORIO

Hemorragia

Infección de la herida/necrosis

Fístula

Faringostoma



Linforragia

EVOLUCIÓN

Persistencia tumoral

Recidiva Local

Recidiva Regional

Recidiva Regional a pesar de vaciamiento cervical

Segundos primarios

FECHA ÚLTIMA CITA

Consulta ORL:

Otro Servicio (incluido Servicio de Urgencias):

ÉXITUS LETALIS:

Si / No

Fecha:

Causa: Cáncer / Otra:……….

ANEXO 2



12. ANEXO 2

ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA

12.1. DISTRIBUCIÓN ANUAL

El período en el que se distribuyen las fechas de entrada de cada uno de los

pacientes abarca desde el 1 de Enero de 1999 hasta el 31 de Diciembre de 2005. El

número de pacientes incluidos por año varía desde 5 en 2004 hasta 27 en 2000, como

consecuencia de las oscilaciones aleatorias en la incidencia del tumor observadas en el

área del HUVN y el cumplimiento de los criterios de inclusión. Así se observa en la

tabla 12.1a:

Año 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total

Nº de

pacientes

10 27 20 14 8 5 16 100*

*incluidos sólo los pacientes que forman parte del estudio, no es una distribución real de pacientes diagnosticados de carcinoma

epidermoide de laringe

Tabla 12.1a. Distribución anual de los pacientes incluidos en el estudio del SE



12.2. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN

12.2.1. EDAD Y SEXO

La media de edad de los pacientes fue de 64,7 años, con un rango entre los 40

(LT y VCGF bilateral con QT y RT postoperatoria con una supervivencia mayor de 5

años) y los 86 años (LT y VCGR izquierdo con una supervivencia de menos de 1 año). El número de pacientes incluidos en el estudio en cada rasgo de edad se

aprecia en la tabla 12.2a. La mayoría de los pacientes se encuentran en el rango entre

los 50 y los 70 años de edad.

Rasgos <50 años 50-70 años >70 años Total

Nº de pacientes 7 66 27 100

Tabla 12.2a. Distribución de pacientes incluidos en el estudio según los rangos de edad establecidos

De toda la muestra, 100 pacientes (99%) son de sexo masculino,

correspondiendo únicamente 1 (1%) al sexo femenino.

12.2.2. TABACO Y ALCOHOL

Todos nuestros pacientes son fumadores (100%), sólo hemos considerado el

hecho de ser o no fumador, no se ha recogido el tipo de tabaco ni la cantidad.

Con respecto al alcohol hemos recogido el número de pacientes que son

considerados bebedores de riesgo que en el caso de hombres es cuando el consumo

supera los 210gr a la semana y en las mujeres cuando supera los 140gr. De los 100

pacientes 13 son considerados bebedores de riesgo.

12.2.3. COMORBILIDAD

Para la valoración de la comorbilidad de los pacientes con cáncer de laringe se

ha utilizado el índice de Charlson sin aplicar la corrección por edad, ya que la edad se

aplica como otro factor pronóstico independiente a la comorbilidad. El índice de Charlson consta de 18 ítems. De forma pormenorizada vamos a ver

los resultados de nuestra muestra de 100 pacientes, como queda reflejado en forma

de columnas en la figura 12.2b: 2 tuvieron un episodio de IAM (0,2%),16 ICC (16%), 4

ECV (0,4 %), 2 ETC (0,2%), 0 Demencia (0 %), 40 EPOC (40 %), 18 UP (18%), 8 DM (0,8%)

ninguno de ellos con afectación de órganos diana, 2 IR (0,2%), 11 Tumor sólido (11%)



sin metástasis, de los cuales 3 carcinomas basocelulares de piel, 2 carcinomas de

próstata, 2 carcinomas pulmonares, 2 neoplasias vesicales, 1 adenocarcinoma de recto

y 1 de sigma, 0 Leucemia (0%), 0 Linfoma (0 %), 9 IH (0,9%) de los que 8 (0,8%) eran IH

leve y 1 IH severa con trasplante hepático, 13 alcohólicos de los cuales 2 presentaban

una IH leve y 0 VIH (0 %).

Figura 12.2b. Distribución de los 18 ítems del Índice de Charlson (N = 100)

De los resultados de la figura 12.2b. llama la atención la gran proporción de

pacientes que presentan enfermedad pulmonar crónica (EPC), seguido por los que

presentan UP e ICC, quedando en menor proporción aquellos que presentaron

previamente tumores sólidos sin metástasis a distancia, DM sin órganos diana, EVC,

EVP, IAM, EVP, ETC, IR y IH moderada/severa. Los ítems que no tuvieron

representación fueron la demencia, hemiplejía, DM con órganos diana, leucemia,

linfoma, tumor sólido con metástasis y VIH positivo con o sin desarrollo de la

enfermedad (SIDA) En la figura 12.2c. se recoge la distribución de los pacientes según el grado de

comorbilidad (sin comorbilidad, comorbilidad leve, moderada o severa) de acuerdo

con la puntuación asignada a cada paciente.



Figura 12.2c. Distribución comorbilidad según el Índice de Charlson en cuatro categorías (N=100)

Casi la mitad de nuestros pacientes (N=47) presentaron una comorbilidad leve y

sólo 2 pacientes se presentaron una comorbilidad grave.

La gran mayoría forman el grupo de no comorbilidad o comorbilidad leve (77

pacientes).



12.3. TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO Se pueden clasificar en tratamiento quirúrgicos (N=33), tratamiento con QT y/o

RT (N=18) y mixtos (cirugía y QT y/o RT previa o posterior a la cirugía) (N=49) como se

observa en la tabla 12.3a.

Figura 12.3a. Distribución en tres grupos de los tratamientos (N=100)

12.3.1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

De los 100 pacientes incluidos en el estudio sólo 33 pacientes se han sometido

exclusivamente a un tratamiento quirúrgico. De estas 33 laringectomías, 8 fueron

totales (24,2%) y 25 parciales (75,8 %).



Figura 12.3b. Distribución porcentual de las laringectomías parciales y totales de los pacientes sometidos

exclusivamente a tratamiento quirúrgico (N=33)

En total se realizaron 82 laringectomías incluidos los que recibieron además

otros tratamientos: 49 parciales (59,7%) y 33 totales (40,3%).

Figura 12.3c. Distribución porcentual de las laringectomías parciales y totales en el total de la muestra

(N=100)



12.3.2. TRATAMIENTO MIXTO

Cuando hablamos de tratamiento mixto nos referimos a pacientes que se han

sometido a un tratamiento quirúrgico acompañado de RT y/o QT antes y/o después de

esa cirugía.

Casi la mitad de los pacientes (N=49) fueron sometidos a tratamientos mixtos.

Sólo un paciente (2 %) recibió tratamiento previo a su cirugía con QT y RT, 45 pacientes

(91,8%) recibieron tratamiento posterior a la cirugía, de ellos 2 QT, 39 RT y 4 QT y RT.

Hay 3 pacientes (6,2%) que recibieron tratamiento previo a la cirugía y posterior a la

misma con RT y QT.

Figura 12.3d. Distribución porcentual del tratamiento mixto en tres grupos: RT y/o QT previa a la cirugía,

posterior a la cirugía y anterior y posterior a la cirugía (N= 49)

Como podemos observar la mayoría de los pacientes que se han sometido a un

tratamiento mixto, ha sido por un tratamiento posterior a la cirugía (91,8%) y la

mayoría de éstos ha recibido RT (86,6%).

12.3.3. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

No todos los pacientes fueron tratados de su carcinoma de laringe con

tratamiento quirúrgico, sino que 18 pacientes fueron tratados solamente con QT y/o

RT.



Con QT y/o RT se trataron 11 pacientes, (61,1 %) sólo con RT 6 pacientes (33,3

%) y sólo con QT 1 paciente (5,6 %).

Figura 12.3e. Distribución porcentual en tres grupos de los tipos de tratamientos no quirúrgicos (N=18)



12.4. TRATAMIENTO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS

CERVICALES De la muestra, se realizó vaciamiento cervical a 63 pacientes, siendo de

carácter funcional exclusivamente en 52 pacientes (82,5%) ya sean unilaterales o

bilaterales, de carácter radical en 4 pacientes (6,4%) y radical modificado en 7

pacientes (11,1%), que los agruparemos como vaciamientos no funcionales con un

total de 11 pacientes (17,5%); tenemos que tener en cuenta que a un mismo paciente

se le puede realizar un vaciamiento funcional uni o bilateral en el mismo proceso

quirúrgico, o un vaciamiento radical o radical modificado unilateral asociado a un

vaciamiento funcional contra lateral en el caso de ser necesario. Se determina que a un

paciente se le ha hecho un vaciamiento funcional si se ha realizado un único

vaciamiento cervical funcional o bilateral siendo ambos funcionales. Si se le ha hecho

un vaciamiento radical o radical modificado se le determina como tal aunque lleve

asociado un vaciamiento funcional contralateral. En la figura 12.4a. podemos apreciar

la distribución de los vaciamientos ganglionares cervicales realizados.

Figura 12.4a. Distribución porcentual del tipo de vaciamiento ganglionar cervical realizado con intención

curativa en la muestra de estudio (N=63)

En todos los casos que se realizó un vaciamiento cervical uni o bilateral

funcional o radical (N = 63), se obtuvieron un total de 27 casos sin adenopatías

metastasicas (42,8%) y 36 con adenopatías metastasicas (57,2%). Con adenopatías

positivas unilaterales en 25 casos, de ellos con más del 50 % de las adenopatías



metastasicas 2 casos y con menos del 50% 23 casos, bilaterales en 11 casos, con más

del 50% de las adenopatías metastasicas 3 y con menos del 50% 8 casos.

Figura 12.4b. Distribución porcentual de las adenopatías metastasicas en los vaciamientos cervicales

ganglionares (N=63)

Figura 12.4c. Distribución porcentual en cuatro grupos de las adenopatías metastasicas en los

vaciamientos cervicales ganglionares (N=63)



En el estudio anatomopatológico de los vaciamientos cervicales se obtuvo 11

casos de extensión extracapsular de los 36 casos con adenopatías metastásicas

positivas y ningún caso de infiltración perivascular ni perineural.



12.5. LOCALIZACIÓN TUMORAL De los 100 pacientes, la localización fue supraglótica en 46 casos (46%), glóticos

en 49 (49%), transglóticos en 4 (4%) y en 1 sólo caso (1%) subglótico, como se puede

apreciar en la tabla 12.5a.

Figura 12.5a. Distribución de la localización tumoral en los distintos pisos laríngeos (N=100)



12.6. CLASIFICACIÓN TNM Se ha utilizado la clasificación pTNM en todos los pacientes que se han

sometido a cirugía y en los que se ha obtenido un resultado anatomopatológico. En los

pacientes que se han sometido a tratamientos no quirúrgicos se ha utilizado para su

clasificación el cTNM.

T

De los 100 pacientes, eran T1 22, T2 25, T3 34, y por último T4 19. Se puede

apreciar un predominio de los tumores T3 de la muestra.

Figura 12.6a. Distribución del tamaño tumoral T (N=100)

N

De los 100 pacientes, eran N0 59, N1 10, N2 22 de los que a su vez eran N2a

11 (50%), N2b 8 (36,4%) y N2c 3 (13,6%), y por último N3 9. Predominio claro de N0

seguido de lejos por N2 y en especial en su subcategoría N2a.



Figura 12.6b. Distribución de las metástasis en ganglios linfáticos cervicales (N=100)

M

De los 100 pacientes todos se han considerado M0 en el momento del

diagnóstico. Durante el seguimiento aparecieron 6 casos de metástasis a distancia (3

pulmonares, 1 ósea, 1 cerebral y 1 múltiples). Por norma general, y salvo que se tenga

una sospecha clínica de extensión tumoral a distancia (pulmón, ósea, hepática….), no

se realiza de forma seriada un estudio de extensión de la enfermedad (mediante

gammagrafía ósea, TAC corporal, serie ósea, PET/TAC, etc.), en cambio, sí se realiza de

forma sistemática una TAC cérvico-torácica a todos los pacientes.



12.7. ESTADIO TUMORAL De los 100 pacientes, pertenecían al estadio I 21, al II 15, al III 22, y finalmente

al IV 42, de los que a su vez eran estadio IVA 33 (78,6%), IVB 9 (21,4%) y IVC 0 (0%). La

distribución que vemos en la figura 12.7a. tiene como elementos predominantes los

estadios tumorales III y IVA, siendo algo menos frecuentes los estadios I y II, quedando

el IVB con escasos casos y el IVC sin representación en la muestra, por no existir casos

de M1 en el momento del diagnóstico. La mayoría de los casos eran por tanto estadios

avanzados de cáncer de laringe.

Figura 12.7a. Distribución del estadio tumoral basado en la clasificación TNM (N = 100)



12.8. HISTOLOGÍA Por ser criterio de inclusión, los 100 pacientes que componen la muestra

(100%) son carcinomas epidermoides, en cualquiera de sus variedades histológicas:

escamoso común, escamoso verrucoso, escamoso papilar, escamoso fusocelular, y

escamoso basaloide. El 97% son epidermoides o escamosos común y el 3%

corresponde a escamosos verrucosos.

Figura 12.8a. Distribución del tipo histológico tumoral basado en clasificación de OMS de carcinomas

epidermoides de laringe de 1991 (N = 100)



12.9. GRADO DE DIFERENCIACIÓN TUMORAL Según los criterios de graduación anatomopatológicos de los carcinomas

epidermoides (grado de diferenciación celular, pleomorfismo nuclear y actividad

mitótica) los resultados son los que se muestran en la figura 12.9a., siendo bien

diferenciados 26 casos, con moderado grado de diferenciación 58 casos y pobremente

diferenciados 13 casos. Por tanto más de la mitad de los casos de la muestra del

estudio alcanzan un grado de diferenciación moderado.

Figura 12.9a. Distribución del tipo grado de diferenciación tumoral (N = 100)

Por defecto, en aquellos casos en los que el informe de anatomía patológica

indicaba que el tipo histológico del tumor era un carcinoma epidermoide sin

especificar el grado de diferenciación, se ha considerado que se trataba de un tumor

moderadamente diferenciado (siguiendo los criterios de nomenclatura seguidos por el

Servicio de Anatomía Patológica del HUVN).



12.10. BORDES DE RESECCIÓN QUIRÚRGICA DEL TUMOR

PRIMARIO

De los 100 pacientes incluidos en el estudio se realizó cirugía del tumor

primario en 82 pacientes. Se obtuvieron bordes positivos de resección en 12 casos

(14,6%), siendo el resto 70 casos (85,4%) negativos. A modo de resumen gráfico se

muestran dichos resultados en la figura 12.10a.

Figura 12.10a. Distribución porcentual de los bordes de resección de la pieza quirúrgica (N =82)

De los 12 pacientes con márgenes positivos (14,6%), con respecto al TNM,

encontramos 2 T1, 2 T2, 3 T3 y 5 T4, en relación al N, 8 N0, 2 N1 y 2 N2. El estadio era

en su mayoría el IV (N=6), seguido del III (N=3), del I (N=2) y del II (N=2). Se trataron

exclusivamente de forma quirúrgica sólo 3 pacientes y el resto (N=9) con tratamiento

mixto con cirugía y RT postoperatoria. De todas la cirugías realizadas, sólo se hicieron 3

laringectomías totales, el resto fueron técnicas parciales. La localización de la mayoría

era glótica con 7 pacientes y con 5 pacientes supraglótica. Hubo un total de 5 recidivas

locales (3 de ellas de los tratados exclusivamente con cirugía) y una regional. Con

respecto a la supervivencia, todos alcanzaron una supervivencia igual o superior a los 5

años excepto 3 pacientes que fallecieron todos por causa oncológica, 2 de ellos con

recidiva, una regional y otra local.



12.11. POSTOPERATORIO DEL TUMOR PRIMARIO De Los pacientes intervenidos del tumor primario (N=82) aparecieron como

complicaciones posquirúrgicas un total de 84, clasificadas en 5 categorías: hemorragia

en 7 pacientes (7,8%), fistulas salivares 5 (5,6%), faringostoma 7 (7,8%), ningún caso

(0%) de infección de la herida quirúrgica pero si de 3 casos de necrosis cutánea (3,3%)

y 3 de linforragia (3,3%) , denominando a 65 casos como buen postoperatorio o

postoperatorio no complicado (72,2%), no siendo excluyentes las categorías entre sí,

es decir, pudiendo aparecer dos o más complicaciones en un mismo paciente a la vez o

en momentos diferentes durante su estancia hospitalaria. De todos los pacientes intervenidos que sufrieron complicaciones durante su

ingreso hospitalario antes de ser dados de alta, estos fueron los resultados:

Figura 12.11a. Distribución del postoperatorio durante el ingreso hospitalario (N = 90)



12.12. EVOLUCIÓN TUMORAL De los 100 pacientes se detectó en su seguimiento recidiva en 21 casos, siendo

locales en 16 casos y regionales en 5, 7 casos de metástasis a distancia (4 pulmonares,

1 ósea, 1 cerebral y 1 múltiples), 5 casos de segundos primarios (cavum, amígdala,

esófago, tiroides y lengua) y ningún caso de persistencia tumoral. Hay un caso de

recidiva regional y de metástasis a distancia. Por eso se dice que las categorías no son

excluyentes entre sí, pueden darse a su vez o en distinto momento en el periodo de 5

años que se ha seguido a cada paciente.

Figura 12.12a. Distribución porcentual de la evolución tumoral de la muestra (N=100)



12.13. SUPERVIVENCIA Respecto a una supervivencia ≥ 5 años, encontramos 67 pacientes curados para

el CEL (supervivencia ≥ 5 años) y 33 pacientes fallecidos antes de cumplir 5 años del

diagnóstico de CEL.

Figura 12.13a. Distribución de la supervivencia ≥ 5años (N=100)



12.14. EXITUS LETALIS Y CAUSA

De los 100 pacientes, a fecha de 31 de Diciembre de 2006 habían fallecido 33

(mortalidad global).

La causa del fallecimiento fue el cáncer de laringe (mortalidad específica) en 21

casos (63,9%) incluyendo la mortalidad derivada de los efectos secundarios del

tratamiento, las recidivas tumorales y las metástasis a distancia, otras causas en 7

casos (21,2%) y 5 pacientes fallecidos (15,2%) sin poder llegar a identificar la causa.

Figura 12.14a. Distribución porcentual de mortalidad a lo largo del seguimiento durante 5 años (N = 33)

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