SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD DE …
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CÓDIGO: 4.1.4.P02 F01 FORMATO PARA LA AUDITORIA
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FECHA Mar. 12 de 2019
TIPO FORMATO
PROCESO DIRECCIONAMIENTO Y MEJORAMIENTO USO DE LA ESE HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRÁ
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1. MARCO CONCEPTUAL
Criterio: Lo que debe ser: Conjunto de políticas, procedimientos o requisitos. Los criterios de
auditoría se utilizan como una referencia frente a la cual se compara la evidencia de la auditoría.
Limitante: Situación que dificulta el desarrollo de la auditoria.
Evidencia de la auditoría: Registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que
son pertinentes para los criterios de auditoría y que son verificables. La evidencia puede ser
cualitativa o cuantitativa.
Descripción de la condición: Lo que se encontró: Se refiere al hecho determinado por el auditor,
que debe ser sustentado y demostrado con evidencias.
Hallazgo: Resultado de la evaluación de la evidencia de la auditoría, recopilada frente a los
criterios de auditoría. Los hallazgos de la auditoría pueden indicar tanto conformidades o no
conformidades con los criterios de auditoría.
Conformidad: (C): Cumplimiento de un requisito.
No Conformidad (NC): Incumplimiento de un requisito.
Oportunidad de Mejora (OM): Situación específica que no implica desviación, ni incumplimiento
de requisitos, pero que constituye una oportunidad y necesidad de incrementar la capacidad del
proceso.
Recomendación: Sugerencia para corregir y/o mejorar debilidades en el proceso.
Efecto: Consecuencia real o potencial cuantitativa o cualitativa, que ocasiona la condición.
Conclusión: Resultado de una auditoria, que proporciona el equipo auditor tras considerar los
objetivos y los hallazgos de la auditoria.
2. METODOLOGÍA DE LA AUDITORIA (PHVA)
1. Notificación por parte del auditor al área auditada, en el que incluye solicitud de información
sobre el área y proceso a auditar
2. Diligenciamiento del formato para la auditoría interna de gestión
3. Socialización entre las partes de las generalidades de la auditoria
4. Desarrollo de la auditoria
5. Resultados de la Auditoria
6. Plan de mejoramiento cuando aplique
7. Firma de las partes
8. Socialización del informe con las respectivas conformidades, acciones de mejora, no
conformidades, recomendaciones y conclusiones al jefe de área y representante legal.
3. GENERALIDADES
NOMBRE DE LA AUDITORIA AUDITORIA A CONTROL Y SEGUIMIENTO A LA GESTIÓN AMBIENTAL Y
SANITARIO (manual bioseguridad)
NORMA APLICABLE
➢ Resolución 1164 de 2002 por la cual se adopta el Manual de
Procedimientos para la Gestión Integral de los residuos
hospitalarios y similares.
➢ Resolución número 1362 de 2007, por la cual se establecen los
requisitos y el procedimiento para el Registro de Generadores
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de Residuos o Desechos Peligrosos, a que hacen referencia
los artículos 27 y 28 del Decreto 4741 del 30 de diciembre de
2005.
➢ Decreto 351 de 2014 por el cual se reglamenta la gestión
integral de los residuos generados en la atención en salud y
otras actividades.
➢ Decreto 780 de 2016, titulo 10; tiene por objeto reglamentar
ambiental y sanitariamente la gestión integral de los residuos
generados en la atención en salud y otras actividades.
➢ Resoluciones del ministerio de la protección social 380 de 10
de marzo 2020 donde se adoptan medidas de prevención
para COVID.19; 385 de 12 de marzo 2020 donde se declara la
emergencia sanitaria.
➢ Decreto 539 de 2020 protocolos de bioseguridad
➢ Decretos presidenciales 417 de 17 de marzo de 2020
declarando el estado de emergencia económica, social y
ecológica en todo el territorio nacional, 476 de 25 de marzo
de 2020 por el cual se dictan medidas tendientes a garantizar
la prevención, diagnóstico y tratamiento del covid-19 y se
dictan otras disposiciones y la resolución del ministerio de la
protección social 385 Por la cual se declara la emergencia
sanitaria por causa del coronavirus COVID-19 y se adoptan
medidas para hacer frente.
➢ Decretos 488 y 500 de marzo de 2020.
➢ Circular conjunta 100-008-2020, recomendaciones de
transparencia necesarias para la ejecución de recursos y
contratación en el marco de estado de emergencia derivado
del covid-19.
➢ Decreto 403 de marzo 2020 Por el cual se dictan normas para
la correcta implementación del Acto Legislativo 04 de 2019 y
el fortalecimiento del control fiscal.
➢ Manual de bioseguridad ESE HRC.
OBJETIVO
➢ Proporcionar a la alta dirección de la empresa ESE HRC la
información suficiente para controlar, planificar y revisar las
actividades que puedan ocasionar efectos sobre el medio
ambiente.
➢ Conseguir una alta respuesta positiva por parte de la ESE HRC
para enfrentar la pandemia por COVID-19, siendo esta un
proceso nuevo.
ALCANCE
➢ Asegurar que la ESE HRC, da cumplimiento a los requisitos
exigidos o reglamentados por la norma en procesos de
manejo de residuos sólidos hospitalarios, situaciones de
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emergencia, así como la implementación de acciones de
mejora para el cumplimiento de los objetivos y prevenir la
reaparición de problemas en materia ambiental.
➢ Verificar en la alta gerencia la planeación, seguimiento,
evaluación y control en la prevención contención y
mitigación ante el COVID-19.
FECHA DE INICIO 23 /04/ 2020 26/05/2020
PROCESO
CONTROL Y
SEGUIMIENTO A
LA GESTIÓN
AMBIENTAL Y
SANITARIA
ADMINISTRATIVO-
ASISTENCIAL
NOMBRE DEL AUDITOR MARÍA FRANCEY LOPEZ
NOMBRE DEL AUDITADO DRA AMANDA DE JESÚS BUITRAGO-ING SEBASTIÁN REYES- DR
ARTURO JOSÉ MONTEJO
4. DESARROLLO DE LA AUDITORIA
TABLA DE CUMPLIMIENTO A PROCESOS IMPORTANTES DENTRO DEL PLAN AMBIENTAL
1.PLAN AMBIENTAL Y SANITARIA EN EL MANEJO DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS
1.1 Grupo de apoyo al área de gestión ambiental
Descripción Cumple No
cumple
Parcialmente Observación
La entidad cuenta con personal
idóneo en el manejo del área
ambiental
X
La ESE, cuenta con un profesional
en ingeniería ambiental para el
manejo del área y especialista en
sistemas integrados de gestión
QHSE. Para loas tres sedes de la ESE
La ESE Hospital Regional
Chiquinquirá (HRC), cuenta con la
creación y apoyo del comité de
gestión ambiental y sanitaria
X
La ESE, dispone de la resolución
018 de 15/02/2019, la que modifica
la resolución 051 de 2017 y la
resolución 1236 de 2014, referente
a la conformación de los comités
asistenciales. Acto administrativo
que tiene el comité de gestión
ambiental y sanitario donde
contiene su objeto, integrantes,
funciones, sesiones e invitados y es
funcional para las tres sedes.
La ESE HRC, cuenta con el comité
de infecciones intrahospitalarias
X
De igual manera como el comité
anterior, este comité se encuentra
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4. DESARROLLO DE LA AUDITORIA
incluido en esta resolución con la
misma reglamentación, funcional
para las tres sedes.
Cumplimiento 100%
1.2 Plan de gestión integral de residuos hospitalarios
Descripción Cumple No
cumple
Parcialmente Observación
La entidad cuenta con
PGIRASA (Plan de gestión
integral de residuos
generados en la salud y
otras actividades,
adoptado
institucionalmente
X El ESE diseño el PGIRASA, a la fecha la
SESALUB visito el 29 de abril de 2020 a la
institución y dio concepto favorable,
documento que aplica para sede centro
y sucre.
El documento de PGIRASA
se encuentra actualizado
X El documento se encuentra actualizado
con la norma ley 780/2016, resolución
1164 de 2002, y resolución 351 de 2014.
El PGIRASA de la ESE HRC,
necesita de recursos y estos
están asignados
X Se encuentra disponible en el capítulo 24
del PGIRASA, aplicable a la sede sucre y
centro.
El PGIRASA posee plan de
manejo de residuos
peligrosos y no peligrosos
X Se encuentra descrito en el capítulo 14
del PGIRASA, aplicable a la sede centro
y sucre.
El PGIRASA contiene sub
plan para manejo de
situaciones de emergencia
X Se encuentra incluido en el capítulo 20
del PGIRASA y es aplicable para centro y
sede sucre.
Cumplimiento 80% 0% 20%
1.3 Diagnostico sanitario y ambiental
Descripción Cumple No
cumple
Parcialmente Observación
La ESE HRC, realiza
caracterización de
residuos tanto
específica y en
cantidad,
identificando el tipo
X Este proceso se realiza diario, en formato RH1
adoptado por la ESE, dicha caracterización se
hace en el área de almacenamiento temporal
en todas las tres sedes, pesando residuos no
peligros y peligrosos.
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4. DESARROLLO DE LA AUDITORIA
que produce cada
una de las áreas.
La Ese HRC, hace
evaluación de
vertimientos líquidos al
alcantarillado
X La ESE HRC, realiza evaluación de vertimientos
anualmente, bajo un análisis en las dos cajas
que posee la institución sede central y sucre
para la otra sede la Victoria no se hace
obligatorio. El último análisis es de fecha
30/04/2019 fue elaborado por laboratorio
VEOLIA. Dicho análisis se reporta a la empresa
de servicios públicos de Chiquinquira como lo
exige la norma, para que siga su conducto
regular en los casos que los valores estén por
encima de los estandarizados, como fue este
análisis el cual se reportó hacia la corporación
respectiva. De la CAR a la fecha no se ha
recibido el reporte de evaluación.
La ESE HRC, hace
mediciones de
emisiones atmosféricas
(áreas que producen
gases) decreto 948 de
julio 1995
NA
La Institución presenta
los formatos RH1
(cantidad de residuos
generados)
X Se actualizo el formato a partir de febrero 2020,
cumpliendo el decreto 780 de 2016, incluida las
tres sedes centrales, sucre y la victoria.
La Ese HRC presenta
registra reporte de la
generación de
residuos peligrosos
ante el ente de control
correspondiente.
X La ESE HRC registra sus residuos peligros
anualmente a la SESALUB bajo la plataforma
de registro de residuos peligrosos y no
peligrosos, última fecha de reporte 12/03/2020
y IDEAM a la plataforma de residuos peligrosos,
última fecha de reporte 27/03/2020. Incluida las
tres sedes centro, sucre y la victoria.
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4. DESARROLLO DE LA AUDITORIA
La Ese HRC en su
PGIRASA tiene en
cuenta la verificación
de: vencimientos de
medicamentos,
instalaciones y
equipamientos para
funcionamiento de la
farmacia.
X La ESE HRC, contempla dentro del PGIRASA el
diagnostico sanitario y ambiental capítulo 9.
Servicio de atención farmacéutico y su
adherencia se encuentra en el formato RH1, el
cual aplica para las tres sedes Centro, sucre y
Victoria.
La ESE HRC en su
PGIRASA hace
verificación de
baterías de baños (que
estén en buen
funcionamiento,
cantidad de unidades
etc).
X La ESE HRC, en el PGIRASA, tiene inventariado
las unidades sanitarias por servicios, la oficina
de gestión ambiental hace el seguimiento a
limpieza, accesorios, suficiencia en la lista de
cheque del PGIRASA la cual se aplica
trimestralmente a las tres sedes centro, sucre y
la victoria. La última de ronda a esta lista
chequeo se realizó 23/04/2020.
La ESE HRC cuenta con
pocetas para el
lavado de
implementos de aseo y
para la colocación de
dichos elementos
X La ESE HRC, tiene las pocetas ubicadas por
piso, las cuales contienen los espacios para
lavado, drenaje, separadores de utensilios de
aseo, incluidas las tres sedes centro, sucre y la
victoria.
La ESE HRC a través de
los PGIRASA se articula
con el SGSST.
X La institución cuenta con el capítulo XIX dentro
del documento PGIRASA donde contempla
programa de seguridad en el trabajo que
aplica para las tres sedes.
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4. DESARROLLO DE LA AUDITORIA
La ESE HRC, posee el
manual de
bioseguridad
X La ESE HRC, posee el manual de bioseguridad,
el cual se encuentra disponible para su lectura
en la página de gestión empresarial y sirve
para las tres sedes, sucre, centro y la victoria.
La ESE HRC, cada
cuanto realiza
auditoria sobre el
manual de
bioseguridad
x La ESE posee la lista de chequeo para el
manual de bioseguridad, el cual se puede usar
para las tres sedes centro, sucre y la victoria y
aplicada semestralmente.
Cumplimiento 100%
1.4 Capacitación y formación
Descripción Cumple No
cumple
Parcialmente Observación
La capacitación es un tema que está
inmerso en el PGIRASA que temas están
contemplados
X El PGIRASA, contiene el
capítulo 11 programa de
formación y educación, en
temas de bioseguridad,
lobares de limpieza y
desinfección, ahorro de
servicios, segregación, etc,
donde pueden participar las
tres sedes incluida el sucre.
Las capacitaciones del sistema gestión
ambiental quedo incluido en el plan
anual de capacitación institucional
X El programa de
capacitaciones está
incluido en el plan anual de
capacitaciones el cual a su
vez se articula con el plan
de acción institucional y se
hace participe a las tres
sedes, centro, sucre y la
victoria.
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4. DESARROLLO DE LA AUDITORIA
La ESE HRC, hace medición de las
metas en capacitación y su grado de
adherencia en el personal
X Una vez realizadas las
capacitaciones, posterior se
hace una evaluación de la
ejecución del proceso
Ejemplo Limpieza y
desinfección está
estipulado para el mes de
mayo realizar la inspección
de cómo realizar las fichas
técnicas para el área de
auxiliares de enfermería, se
proyecta evaluar la sede
sucre.
La ESE HRC tiene las evidencias de las
capacitaciones
X A la fecha la ESE HRC, en
área de gestión ambiental
ha realizado 10
capacitaciones para el
2020, incluida la sede Sucre
y la victoria.
Cumplimiento 100%
1.5 Segregación en fuente
Descripción Cumple No
cumple
Parcialmente Observación
Se especifica el color y
rotulación para cada tipo de
residuo generado, peligrosos-no
peligrosos y reciclable.
X Se realizo revisión en tres servicios,
urgencias pediátricas, ginecología,
hospitalización quirúrgicos y se pudo
identificar que existen las
rotulaciones para cada residuo
generado, al igual para la sede sucre
y la victoria.
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4. DESARROLLO DE LA AUDITORIA
Los recipientes especificados
para residuos infecciosos son del
tipo de tapa y pedal
X Los recipientes para residuos
infecciosos cumplen con los
lineamientos de tapa y pedal, igual
para las tres sedes.
Los recipientes para
cortopunzantes presentan en su
rotulo el tiempo de reposición
X Se reviso para tres áreas de la ESA
urgencia pediátrica, ginecología,
hospitalización quirúrgicos y los
guardianes presentan rotulo del
tiempo de reposición estando
acorde con las fechas, para las tres
sedes.
Los guardianes y contenedores
son suficientes y se encuentran
en buen estado
X En la ESE HRC, tiene en uso 14
guardianes en la sede centro, Sucre
3, victoria 2. En existencia hay
reservas de: 1 litro 178; 3 litro 25 a la
fecha. Contenedores en uso
142 verdes 129 grises, 172 rojas, 10
fármacos, 12 de 53 litros verde, 10 de
53 litros gris, 4 de 53 litros rojas, los
cuales son suficientes para los
servicios incluyendo las tres sedes.
Las agujas y/o cuchillas se
introducen en el contenedor
para cortopunzante sin
reenfundar.
X Se revisaron los guardianes de los
pisos 2,3,4 y se encontró que el
material cortopunzante esta sin
reenfundar. Igualmente se revisó la
sede sucre y cumple.
Cumplimiento 100%
1.6 Desactivación
Descripción Cumple No
cumple
Parcialmente Observación
La ESE HRC, especifica la desactivación
previa a la disposición final para residuos
NA
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4. DESARROLLO DE LA AUDITORIA
hospitalarios y similares peligrosos
infecciosos
La ESE HRC, posee los procedimientos
de desactivación
NA
La ESE HRC,
almacena las placentas a
temperaturas menores de 4°c
X Se reviso el cuarto central
donde se encuentra la
nevera para residuos
anatomopatológicos y se
encontraba a una
temperatura de 3°C. No
aplica para la sede Sucre y
la victoria.
En la ESE HRC, los residuos que hayan
entrado en contacto con otros residuos
de riesgo biológico o infeccioso, se
gestionan como residuos peligrosos
X En el momento que algún
área de la ESE produzca un
residuo que haya tenido
contacto con algún
residuo infeccioso o
biológico, se clasifica
como peligroso, tal como
lo dice el manual de
bioseguridad. Ejemplo los
residuos que se generan
por COVID-19 se están
clasificando totalmente
como peligrosos. No aplica
para la sede centro y la
victoria.
Cumplimiento 100%
1.7 Movimiento interno de residuos
Descripción Cumple No
cumple
Parcialmente Observación
La ESE HRC, posee el esquema
de distribución de planta, en
el que se muestre las rutas de
residuos sólidos
X La ESE HRC, posee4 rutas de distribución
de residuos sólidos, por pisos, 1 ruta
incluida para la sede sucre; 1 ruta sede
la victoria.
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4. DESARROLLO DE LA AUDITORIA
Se especifica la frecuencia X La ESE aplica la frecuencia y se
encuentra publicada pisos de las
diferentes sedes.
Los horarios establecidos para
la recolección interna se
ajustan a las horas de menos
congestión
X La ESE HRC, tiene establecido y
analizado las horas favorables para este
proceso ajustándose a las horas de
menos congestión. Y se encuentra
publicado por pisos y sedes.
Se específica para los residuos
generados en los servicios de
cirugía y sala de partos, su
evacuación directa al
almacenamiento central,
previa desactivación
X Una vez generados los residuos por
cirugía y sala de partos, su evacuación
va al almacenamiento central,
desactivación interna no se realiza ya
que se tiene contratada una empresa
externa para tal proceso. No aplica
para sede Sucre y la victoria.
El recorrido de los residuos
peligrosos se efectúa con
vehículos adecuados.
La ESE HRC, a través de su área
ambiental y servicios generales, tiene
establecida la ruta y los implementos
adecuados para la recolección de
residuos peligrosos y otros que aplica
para la sede sucre y la victoria.
Las bolsas son anudadas y
debidamente rotuladas.
X Se reviso la ruta de recolección de
residuos observándose las bolsas
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4. DESARROLLO DE LA AUDITORIA
debidamente anudadas con doble
nudo, y rotuladas con piso, fecha,
nombre del residuo (gris- reciclaje;
verde- biodegradable, rojo-
biosanitario). De esta misma forma se
cumple la sede centro y la victoria.
La Institución dispone de un
lugar adecuado para el
almacenamiento, lavado,
limpieza y desinfección de los
recipientes, vehículos de
recolección y demás
implementos utilizados-pude
ser un cuarto de aseo con
capacidad suficiente -
resolución 4445 de 1996.
X La institución posee una poceta muy
pequeña en la sede central para el
lavado, que se encuentra dentro del
área de residuos peligrosos.
Almacenamiento para carros
recolectores y lavado desinfección y
para otros implementos no existe en
sede centro. Para la sede sucre se tiene
área para lavado de carros
recolectores de residuos y existe
almacenamiento central, para la sede
la victoria se tiene un cuarto para
almacenamiento de los instrumentos
para recolección de residuos, el cual
cuenta con zona de lavado para el
mismo.
Cumplimiento 80% 20%
1.8 Almacenamiento central
Descripción Cumple No
cumple
Parcialmente Observación
El recipiente para
residuos
infecciosos está
X El almacenamiento central se encuentra en un
espacio de 2 bloques, con compartimentos cerrados
y divididos para 2 áreas: 1. los residuos peligrosos
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4. DESARROLLO DE LA AUDITORIA
ubicado en un
espacio
diferente al de los
demás residuos,
en tal forma que
se evite la
contaminación
cruzada
incluido el cuarto para COVID-19 y un cuarto de
poceta que evita la contaminación; 2. no peligrosos.
Para la sede sucre se cuenta con área para
disposición de residuos peligrosos o no peligrosos, y un
cuarto para residuos COVID-19, igual la sede victoria.
Está diseñado
para almacenar
el equivalente a
7 días de
generación en
IPS de 2 nivel
X La capacidad de cada uno de los compartimentos
es suficiente para la semana incluido sede sucre y la
victoria.
El
almacenamiento
central está
debidamente
señalizado
(exterior e
interior).
X Las áreas se encuentran externamente señalizadas e
internamente, igualmente para sede sucre y la
victoria.
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4. DESARROLLO DE LA AUDITORIA
El
almacenamiento
es ventilado, sus
paredes
permiten el fácil
lavado, cuenta
con equipo de
extinción de
incendios,
cuenta con
acometida de
agua y desagüe,
impide el acceso
de vectores y
roedores
X El área de almacenamiento central de residuos
cuenta con cubierta para protección de aguas
lluvias, ventanas de ventilación, pisos duros y
lavables, paredes de fácil lavado, con pintura
epoxica, desagüe, las puertas impiden el paso de
roedores y otros vectores. En la sede sucre el
almacenamiento es nuevo y cuenta con enchape,
pisos, puertas de fácil limpieza e impiden paso de
roedores etc. La victoria igualmente es un espacio
que cumple con las condiciones.
Los elementos de
aseo (escobas,
traperos, toallas)
son de uso
exclusivo para el
sitio.
X La empresa posee kit independiente de aseo para
cada uno de los cuartos de residuos. De igual formas
para la sede sucre y la victoria.
Dispone de
báscula y se lleva
registro para el
control de la
generación de
residuos
X Cada una de las áreas posee bascula para pesaje y
control de residuos peligrosos, que se clasifican en
riesgo biológico, toxico, farmacológico y covid-19;
residuos no peligrosos que se clasifican en:
reciclables, biodegradables, ordinarios e inertes para
el caso en estudio la ese maneja los tres basculas, de
la misma manera la sede sucre también dispone de
bascula y la sede la victoria.
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4. DESARROLLO DE LA AUDITORIA
Cumplimiento 100%
1.9 Seguridad y salud en el trabajo
Descripción Cumple No
cumple
Parcialmente Observación
Se suministran los elementos de
protección para una plena
seguridad
X El personal de servicios generales se
encuentra completamente dotado.
La empresa tercerizada suministra
puntualmente las dotaciones y para
manejo de Covid-19 está dotando
diariamente los demás implementos
de seguridad, incluido sede sucre y
la victoria.
El establecimiento tiene descrito
su plan de Contingencia, en
situaciones como: Rotura de
bolsas, Derrame de líquidos, No
X La ESE HRC, tiene el capítulo XX
donde contempla situaciones de
contingencia como los descritos
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4. DESARROLLO DE LA AUDITORIA
recolección de residuos por
parte del gestor externo¸ Otros,
como incendios, inundaciones,
cortos circuitos etc. (aplicado a
residuos peligrosos y no
peligrosos).
aquí en esta auditoría y que se
aplican para la sede sucre.
Se utilizan los elementos de
protección personal por parte
del personal que manipula
residuos hospitalarios
contaminados.
X La Ese usa los elementos de
protección personal para el
adecuado manejo de los residuos
hospitalarios contaminados, caso de
lavandería y servicios de
recolección, la empresa N&R tiene
control sobre las dotaciones al
personal. De igual forma para las
sedes sucre y la victoria se
suministran los mismos elementos.
Las personas que manipulan
residuos hospitalarios se cambian
y duchan diariamente su ropa de
trabajo
X En la sede centro, para el caso de
lavandería, allí existe el protocolo de
manipulación de residuos peligrosos
incluido la ducha del personal. Para
servicios generales existe el cuarto
de cambio y ducha, después de
quitar elementos contaminados en
el almacenamiento central. En la
sede sucre y la victoria no aplica.
El Hospital realiza auditorías a los
servicios contratados, ejemplo a
la empresa que realiza la
recolección externa
(chequeando carros- licencias-
disposición final; a labores de
limpieza y desinfección etc.
X La ESE HRC, a través de su gestor
ambiental realiza la auditoría a la
empresa MARES anualmente, aplica
para las tres sedes.
La Ese HRC establece
indicadores de residuos, de
capacitación, de
accidentabilidad etc
X La ESE HRC, realiza los cálculos de
indicadores de residuos para los
informes de productividad
bimensual, de igual manera los de
capacitación y accidentabilidad se
articula con el SGSST, su recolección
de datos es aplicable para las tres
sedes.
Cumplimiento 100%
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4. DESARROLLO DE LA AUDITORIA
1.10. Almacenamiento de agua
Descripción Cumple No
cumple
Parcialmente Observación
La ESE HRC cuenta con suficiente
capacidad de suministro de agua
potable
X La ESE HRC, sede centro
cuenta con un tanque en
cemento con capacidad
de 110000 lts, y 1
subterráneos para 120.0000
y dos tanques más de 80.000
lts y 40.000 lts. La sede La
victoria 3 tanques de 1000 lts;
y sucre un tanque de 100000
lts.
El Tanque de reserva se encuentra en
buen estado en cada una de las sedes
X Los tanques de agua
potable, se encuentran en
buen estado en las tres
sedes.
Se realiza mantenimientos a los tanques
de almacenamiento de agua potable
en cada una de las sedes y se mide su
cloro residual
X La ESE HRC, realiza el
proceso cada 6 meses,
último reporte octubre 2019
para las tres sedes.
Resultado Cloro residual 0.5
Cumplimiento 100%
1.11 Manejo de otras secciones
Descripción Cumple No
cumple
Parcialmente Observación
La ESE HRC, hace seguimiento-
evaluación al adecuado manejo de
residuos en la cocina.
X El área de cocina maneja un
formato de forma diaria
para el control de residuos
de cocina que no dispone la
totalidad de criterios a
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4. DESARROLLO DE LA AUDITORIA
verificar. Para la sede sucre y
la victoria no aplica.
La ESE hace un adecuado tratamiento
de la ropa contaminada con sangre
X La ESE HRC, posee un
protocolo para el manejo
adecuado de ropa
contaminada. Par la sede
sucre y la victoria no aplica.
Se hace un adecuado manejo de
residuos de laboratorio.
X La ESE HRC, maneja los
protocolas para residuos
como sangre, orina, materia
fecal según circular 249 /
2018 del ministerio de salud,
emisiones de gases no se
generan. Para la sede sucre
y la victoria no aplica.
Se hace un adecuado manejo de
residuos de odontología.
X La ESE HRC, en su área de
odontología sede sucre
aplica el plan de gestión de
residuos sólidos adoptado
por la institución.
Se hace un adecuado manejo de
residuos en el área de imágenes
diagnósticas.
X El área de imágenes
diagnosticas no produce
reactivos tóxicos,
únicamente residuos
peligrosos como batas,
guantes, máscaras las que
se depositan en los
recipientes de residuos
peligrosos. No aplica para
sede sucre y la victoria.
80% 20%
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN PLAN AMBIENTAL EN EL MANEJO DE LOS RESIDUOS
HOSPITALARIOS
Descripción Cumple % No cumple % Parcial %
Grupo de apoyo
al área de gestión
ambiental
100
Plan de gestión
integral de
80 20
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residuos
hospitalarios
Diagnostico
sanitario y
ambiental
100
Capacitación y
formación
100
Segregación en
fuente
100
Desactivación 100
Movimiento
interno de residuos
80 20
Almacenamiento
central
100
Seguridad y salud
en el trabajo
100
Almacenamiento
de agua
100
Manejo de otras
secciones
80 20
Gran Total 94.5% 20%
2. APLICACIÓN DEL MANUAL DE BIOSEGURIDAD Y RESPUESTA FRENTE AL COVID-19 COMO
EMERGENCIA SANITARIA DECRETADA POR EL PAÍS
Dando cumplimiento a la resolución 747 de mayo 2020 del ministerio de la protección social,
adopta estrategias para enfrentar el virus covid-19 y su anexo técnico, donde la responsabilidad
de los prestadores de servicios de salud deberá implementar y garantizar la seguridad a talento
humano a través del suministró de EPP, responder ante la atención de la salud de las personas y
adelantar el fortalecimiento institucional.
De acuerdo al manual de bioseguridad institucional de la ESE HRC, las normas de bioseguridad
son un sistema de precaución general que deben implementar las instituciones para mitigar
cualquier riesgo ante un evento, la institución ESE HRC, requiere aplicar las normas de
bioseguridad que contribuyan al control de los riesgos biológicos, debido a que muchos de sus
áreas atienden patologías o enfermedades que pueden ser prevenibles si se aplican con estricto
cuidado las normas de bioseguridad.
Las medidas de bioseguridad permiten proteger la salud de los trabajadores, funcionarios,
colaboradores de la institución, sea porque están expuestos directamente o indirectamente por
factores biológicos consecuentes de la atención de pacientes.
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Comprender y adherirse al manual de bioseguridad, les permite a los trabajadores minimizar los
factores de riesgo procedentes de un riesgo biológico, físico, químico etc.
Para la época de la auditoria se vive la emergencia sanitaria producida por la pandemia del
COVID-19, se hace fundamental revisar las normas generales, precauciones universales en
bioseguridad, proceso de limpieza y desinfección, exposición de riesgos, accidentes laborales,
particularidades de los servicios, manejo de residuos hospitalarios con que cuenta la ESE para
afrontar la atención ante posibles casos de COVID-19.
2.1. Recurso humano: La ESE HRC, con que personal cuenta para la atención de pacientes con
sintomatología COVID-19. La ESE HRC, cuenta con 39 personas para atención de casos con
probabilidad de covid-19, entre médicos generales, internistas, enfermera profesional, auxiliares
de enfermería, terapia, nutricionista para sede centro-sucre y la victoria.
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2.2. DOCUMENTOS ADOPTADOS POR LA ESE HRC EN COVID-19: La ESE HRC, como ha venido
implementando los protocolos de atención a esta enfermedad, considerada de alto riesgo de
infección para personal que atiende como para otros que están a su alrededor (personal servicios
generales- vigilancia), mencione los protocolos y las áreas donde fueron activados y además
conceptúe:
A manera general se consultó la página de gestión empresarial donde existen la publicación de
varios documentos, formatos, rutas que se usaran en las áreas para consulta externa, urgencias,
paciente en domicilio o casa y otros para manejo de covid 19. Entre los más importantes se
cuenta con:
➢ Documento de recomendaciones generales covid-19
➢ Rutas de atención para casos probables o confirmado de COVID-19 (sede centro-sucre-la
victoria)
➢ Consentimiento informado para terapia respiratoria para pacientes sospechosos de covid
➢ Encuesta aplicada al paciente probable de covid-19
➢ Criterios para la definición de casos probables de covid-19
➢ Fichas de notificaciones e investigación
➢ Lineamientos para manejo de covid-19 domiciliario
➢ Limpieza y desinfección en servicios de salud ante la introducción de covid-19
➢ Se encuentra en elaboración el manual COVID-19
De lo anterior se deduce:
Descripción Conceptualización
Los documentos son claramente definidos y entendidos SI
Los documentos son visibles en la organización SI
Los documentos son aplicables a toda la institución SI
Los documentos son ejecutables y se cumplen SI
Los documentos se mejoran continuamente SI
2.3. La ESE HRC, con que infraestructura, equipos cuenta para la atención de pacientes con esta
sintomatología. Capacidad instalada, características locativas.
2.3.1 Infraestructura: Capacidad instalada, características locativas para atención de pacientes
incluidos Covid-19. Información suministrada del manual Covid-19.
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Cuadro No. 1
La ESE HRC, Inicialmente dispone de una sala de urgencias especializada, con independencia
de las demás urgencias para recepcionar casos sospechosos por COVID-19, donde se recibe el
paciente y se garantiza las medidas de seguridad y aislamiento de otros pacientes, ya que se
dispone de consultorio único para su atención, sin embargo, esta área se proyecta modificar.
23
CUNAS ENCUBADORAS
8 6 2 8
COSULTORIOS 2 HABITACIONES
HAB DE REANIMAHAB. DE
AISLAMIENTO
SALA DE
PROCEDMIENTOSGENERAL RESPIRATORIA UNIPERSONALES
SALA MULTIPLE 1 -
SALA ERASALA MULTIPLE 2 SALA MULTIPLE 3
1 1 1(x5 camillas) 1(X5 Camas) 1(X6 Camas) 16 1 0 2 10 2
CONSULTORIOS 4 1 1
TRIAGE 1 1 1 MUJERES HOMBRES
SALA DE
PROCEDIMIENTOS1 1 1 1 (X7 Camas) 1 (X17 Camas) 1 (X5 Camas) 29
PREVIO COVID19
ALA A ALA B
CUARTO
PISO
QUIRURGICA MED. INTERNA
HABITACIONES HABITACIONES TOTAL
CAMAS UNIPERSONAL BIPERSONAL UNIPERSONAL BIPERSONAL
9 5 (X2 Camas) 1 11 (X2 Camas)
TOTAL CAMAS
19
TERCER PISO
GINECOLOGIA PEDIATRIA UNIDAD CUIDADO BASICO NEONATAL
HABITACIONES HABITACIONES TOTAL
CAMAS
HABITACIONES CAMAS
UNIPERSONAL BIPERSONAL UNIPERSONAL BIPERSONAL
2 7 (X2 Camas) 8 0
TOTAL CAMAS
16
SEGUNDO
PISO
URGENCIAS PEDIATRICAS ÁREA FUERA DE USO SALA DE CIRUGIA
SALASTOTAL
CAMAS
SALAS DE
CIRUGIA
CAMILLAS DE
RECUPERACIONSALAS
SOTANOSALA DE
REANIMACIÓN
TOTAL
CAMAS
SALA DE ESPERA
EXTERNA
CONSULTORIOS CON MESON SIN BAÑO
SALA DE ESPERA INTERNA
CONSULTORIO TELEMEDICINA
URGENCIAS ADULTOS
OBSERVACION
TOTAL CAMAS SALAS
AREA DE TÉRAPIA
RESPIRATORIA}
CONSULTORIO CON MESON Y BAÑO
3 1441
CONSULTORIO OFTALMOLOGIA
1
CONSULTORIOS CON LAVAMANOS Y
SIN BAÑO4
HAB. AISLAMIENTO
PRIMER PISO
ÁREA DE MONITORIA
ÁREA DE TOMA DE MUESTRAS
CONSULTA EXTERNA
CONSULTORIOS CON BAÑO
SIN MESONTOTAL DE CONSULTORIOS
1
23
CUNAS ENCUBADORAS
8 6 2 8
COSULTORIOS 2 HABITACIONES
HAB DE REANIMAHAB. DE
AISLAMIENTO
SALA DE
PROCEDMIENTOSGENERAL RESPIRATORIA UNIPERSONALES SALA MULTIPLE 1 SALA MULTIPLE 2 SALA MULTIPLE 3
1 1 1 (x5 Camas) 1 (x5 Camas) 1 (x6 Camas) 16 4 1(X3 Camas) 1(X4 Camas) 1(X3 Camas) 16 2 10 2
CONSULTORIOS 3 1 1
TRIAGE RESPIRATORIOTRIAGE
1 2(*) 1 MUJERES HOMBRES
SALA DE OBSERVACIÓN
RESPIRATORIA SALA DE PROCEDIMIENTOS
1 (X2 Camillas) 1 1 1 (X5 Camas) 1 (X17 Camas) 1 (X5 Camas) 29
(*)Nota: El consultorio No. 4 se recombierte en 2 áreas para toma de muestras CAP. ACT
10
6
16
FASE 1
ALA A ALA B
CUARTO
PISO
QUIRURGICA MED. INTERNA
HABITACIONES TOTAL CAMAS HOSPITALIZACIÓN
QUIRURGICA
HABITACIONES TOTAL CAMAS
HOSP. M INTERNA UNIPERSONAL BIPERSONAL UNIPERSONAL BIPERSONAL
9 5 (X2 Camas) 19 1 11 (X2 Camas)
TERCER
PISO
GINECOLOGIA PEDIATRIA UNIDAD CUIDADO BASICO NEONATAL
HABITACIONES TOTAL CAMAS GINECOLOGIA
HABITACIONES TOTAL CAMAS
PEDIATRIA
HABITACIONES CAMAS
UNIPERSONAL BIPERSONAL UNIPERSONAL BIPERSONAL
2 7 (X2 Camas) 16 8 0
SEGUNDO
PISO
URGENCIAS PEDIATRICAS ZONA DE AMPLIACIÓN: UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS SALA DE CIRUGIA
SALAS
TOTAL CAMAS
SALAS
TOTAL CAMAS SALAS DE
CIRUGIA
CAMILLAS DE
RECUPERACIONSALAS
PRIMER
PISO
CONSULTA EXTERNA
CONSULTORIO TELEMEDICINA CONSULTORIO OFTALMOLOGIA CONSULTORIO CON MESON Y BAÑO CONSULTORIOS CON MESON SIN BAÑOCONSULTORIOS CON LAVAMANOS Y SIN
BAÑOCONSULTORIOS CON BAÑO SIN MESON TOTAL DE CONSULTORIOS
1 1 3 4 4 1 14
URGENCIAS ADULTOS (RESPIRATORIOS Y NO RESPIRATORIOS)
TRIAGE NO RESPIRATORIOÁREA DE MONITORIA
SALA DE ESPERA EXTERNA
RESPIRATORIAOBSERVACION
SALA DE
REANIMACIÓN
SALA DE ESPERA
EXTERNA NO
RESPIRATORIA
TOTAL CAMAS
URGENCIAS ÁREA DE TOMA DE MUESTRAS HAB. AISLAMIENTO
SALA DE PROCEDIMIENTOSSALA DE ESPERA INTERNA
SALA DE ESPERA INTERNAAREA DE TÉRAPIA RESPIRATORIA
1
SOTANO
Áreas, camas o servicios reconvertidos TOTAL DE CAMAS
SERVICIOS PARA COVID
Áreas, camas o servicios ampliados
MANEJO DE COVID
TOTAL DE CAMAS MULTIPLES PARA COVID
CONVENCIONES TOTAL DE CAMAS PERSONALES PARA COVID
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Fase 1: La ESE HRC, cuenta con una unidad de cuidados intermedios, con 16 camas para
responder a personas que estén con alto grado de complicación en su estado de salud, según
comunicado de prensa 05 de 1 de mayo 2020. Sala que se encuentra ubicada en el 2 piso la cual
se ubicó como área de aislamiento para pacientes sospechosos de COVID-19.
2.3.2. Equipos y otros con los que cuenta el hospital para atención de pacientes con COVID-19.
A la fecha la empresa ESE HRC, ha adquirido equipos biomédicos según su capacidad financiera
según oferta de mercado, obteniendo para la atención de la pandemia los siguientes:
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EQUIPOS BIOMÉDICOS DE ÁREA DE AISLAMIENTO
EQUIPO MARCA MODELO SERIE INVENTARIO ESTADO PROPIEDAD
VENTILADOR BEAR 1000 11007021 COMODATO BUENO DE ALTA BIOINGENIERÍA
VENTILADOR BEAR 1000 73491-1 COMODATO BUENO DE ALTA BIOINGENIERÍA
VENTILADOR BEAR 1000 AEB01032 COMODATO BUENO DE ALTA BIOINGENIERÍA
VENTILADOR BEAR 1000 11008223 COMODATO BUENO DE ALTA BIOINGENIERÍA
VENTILADOR DRAGER EVITA 300 ASMK-0120 HRCH 05728 BUENO ESE HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA
VENTILADOR DRAGER EVITA 300 ASMK-0119 HRCH 05726 BUENO ESE HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA
VENTILADOR DRAGER EVITA 300 ASMK-0118 HRCH 05727 BUENO ESE HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA
MONITOR DE SIGNOS VITALES MINDRAY MEC-2000 CV-59115324 COMODATO BUENO DE ALTA BIOINGENIERÍA
MONITOR DE SIGNOS VITALES MINDRAY MEC-2000 CV-59115330 COMODATO BUENO DE ALTA BIOINGENIERÍA
MONITOR DE SIGNOS VITALES MINDRAY MEC-2000 CV-59115343 COMODATO BUENO DE ALTA BIOINGENIERÍA
MONITOR DE SIGNOS VITALES MINDRAY PM-9000 W-3CH087610 COMODATO BUENO DE ALTA BIOINGENIERÍA
MONITOR DE SIGNOS VITALES MINDRAY PM-9000 W-34109972 COMODATO BUENO DE ALTA BIOINGENIERÍA
MONITOR DE SIGNOS VITALES MINDRAY PM-9000 W-34109967 COMODATO BUENO DE ALTA BIOINGENIERÍA
MONITOR DE SIGNOS VITALES MINDRAY PM-9000 W-16108203 COMODATO BUENO DE ALTA BIOINGENIERÍA
MONITOR DE SIGNOS VITALES MINDRAY PM-9000 W-16108198 COMODATO BUENO DE ALTA BIOINGENIERÍA
MONITOR DE SIGNOS VITALES MINDRAY PM-9000 W-79101261 COMODATO BUENO DE ALTA BIOINGENIERÍA
MONITOR DE SIGNOS VITALES MINDRAY PM-9000 CC-6B1112 COMODATO BUENO DE ALTA BIOINGENIERÍA
DESFIBRILADOR BIFÁSICO NIHON KHODEN TEC 5531E 637 HRCH 01078 BUENO ESE HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA
BOMBA DE INFUSIÓN HOWKMED NO REGISTRA NO REGISTRA 2025 BUENO NIPRO AYG PHARMA
BOMBA DE INFUSIÓN HOWKMED NO REGISTRA NO REGISTRA 2003 BUENO NIPRO AYG PHARMA
BOMBA DE INFUSIÓN HOWKMED NO REGISTRA NO REGISTRA 2061 BUENO NIPRO AYG PHARMA
BOMBA DE INFUSIÓN HOWKMED NO REGISTRA NO REGISTRA 2088 BUENO NIPRO AYG PHARMA
BOMBA DE INFUSIÓN HOWKMED NO REGISTRA NO REGISTRA 2218 BUENO NIPRO AYG PHARMA
BOMBA DE INFUSIÓN HOWKMED NO REGISTRA NO REGISTRA 1857 BUENO NIPRO AYG PHARMA
CuadroNo.2
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2.4. IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD AL PERSONAL QUE ATIENDE COVID-19 EN LA ESE HRC Y OTROS
2.4.1. IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD
Servicios de Urgencias: El personal que atiende probables casos de COVID 19 se encuentran
contratados el 100% por la ESE HRC a través de servicios tercerizados por la empresa LABORAMOS,
(médicos-jefes-auxiliares, terapia respiratoria-nutricionista), por tanto, la empresa entrega las
dotaciones correspondientes semanalmente como consta en las planillas anexas, conformado
por mascarilla convencional, tapabocas 1090 norma N95, gafas, monogafas y demás
implementos a quienes corresponde entregar, aplicado para la sede sucre y victoria.
La ESE HRC, haciendo uso de la ley 9 de 1979 articulo 122,y decreto 1072 de 2015, donde los
empleadores están obligados a proporcionar a cada empleado , sin costo para este elementos
de protección personal dispositivos y accesorios en cantidad y calidad acordes a los riesgos
reales o potenciales para personal, que se encuentra vinculado por contrato de prestación de
servicios, la ESE HRC, le ha suministrado dotación según su requerimiento cada 5 días, tapabocas
1090 norma N95, mascarilla, careta o visor, monogafas a personal de planta CPS y también da
apoyo a las empresas tercerizadas.
Servicio de vigilancia: Por parte de la empresa tercerizada (VIGILISTA), suministra uniforme
corriente y se dota semanalmente según la necesidad de implementos de bioseguridad con
caretas o visor y mascarilla convencional, incluido el personal de la sede sucre.
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Servicios Generales: Esta área está sometida al protocolo de limpieza y desinfección, por tanto,
fue robustecido los implementos de seguridad ya que muchas ya lo usaban como traje de
limpieza, mascarilla, guantes, y su reforzamiento depende del área al cual están al servicio. La
empresa tercerizada N&R, está encargada de la dotación 4 meses uniformes en tela antifluido y
lo demás utensilios cada vez que se requiera (mascarilla, monogafas, guantes etc.).
Servicios de alimentos: Para este servicio la empresa tercerizada SURISERVI, suministra uniforme
cada 4 meses, cofia, bata antifluido, mascarilla desechable, guantes desechables estas últimas
su abastecimiento es diario.
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Imágenes diagnosticas: En este servicio la empresa tercerizada ALJURE RADIÓLOGOS, suministra:
overol polipropileno completo con protectores de zapatos, gorro y protector de tapabocas.
Adicional se entrega gafas, monogafas y careta reusables y tapabocas No. 95 cada 5 días,
además se entrega un kit desechable, que incluye overol, polainas, tapabocas N.95 gorro y bata
desechable para atención de posibles y confirmados covid, existe disponibilidad de guantes
desechables de manejo diario.
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Servicios de laboratorio: La empresa COMPROLAB, entrega el suministro de elementos de
bioseguridad a su personal compuesto por: guantes, tapabocas 1090 norma N95, gafas
protectoras, careta protectora, traje protector de manga larga con gorro. Suministro realizado
diario excepto el traje.
La responsabilidad de las ARL: para entrega de dotaciones, según el decreto 488 de marzo 27 de
2020, en común acuerdo con la ESE HRC, se pactó dotar hasta la primera semana de mayo la
entrega de: kit de cuidado intensivo, kit cuidado hospitalario, kit contacto. De Otra parte, la
empresa ha enviado los respectivos oficios a las ARL recordando su responsabilidad en entrega
de EPP.
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CÓDIGO: 4.1.4.P02 F01 FORMATO PARA LA AUDITORIA
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2.4.2. SUFICIENCIA Y CALIDAD
2.4.2.1 CALIDAD: La ESE HRC, para manejo de COVID-19, según líder de sistema de gestión de
seguridad en salud del trabajo (SGSST), considera que los implementos de bioseguridad cumplen
con las disposiciones emanadas del ministerio de la protección social, se aclara que algunas
personas en varios servicios han adoptado implementos de bioseguridad a manera personal, que
ellos perciben como más seguros para su protección individual, sin desmeritar la calidad de los
que se han suministrado institucionalmente.
2.4.2.2. SUFICIENCIA:
INVENTARIOS DE ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD:
INVENTARIO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN COVID 19 EN BODEGA DE ALMACÉN
13 ABRIL DE 2020
ÍTEM DESCRIPCIÓN PRESENTACIÓN CANTIDAD
1 TAPABOCAS N95 UNIDAD 466
2 CARETA CON VISOR EN ACETATO UNIDAD 60
3 BATA DESECHABLE MANGA LARGA UNIDAD 17
4 GUANTE MANEJO TODAS LAS TALLAS PAR 200
5 POLAINAS PAR 20
6 GORRO DESECHABLE UNIDAD 40
7 OVEROL BLANCO DESECHABLE UNIDAD 115
8 OVEROL BLANCO REUTILIZABLE UNIDAD 100
9 TRAJE EN TELA QUIRÚRGICA CON CAPOTA TRAJE 15
10 TAPABOCAS CON TIRAS UNIDAD 100
11 MONOGAFA UNIDAD 166
12 TAPABOCAS LAVABLE AZUL OSCURO UNIDAD 6
13 KIT DE ATENCIÓN PACIENTE COVID 19 KIT 90
Cuadro No. 3
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INVENTARIO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN COVID 19 EN BODEGA DE FARMACIA
13 ABRIL DE 2020
ÍTEM DESCRIPCIÓN PRESENTACIÓN CANTIDAD
1 TAPABOCAS CON ELÁSTICO UNIDAD 4900
2 BATA DESECHABLE MANGA SISA UNIDAD 870
3 BATA DESECHABLE MANGA LARGA UNIDAD 530
4 GORRO DESECHABLE BLANCO UNIDAD 2200
5 GUANTE DE MANEJO TALLA S PAR 32500
6 GUANTE DE MANEJO TALLA M PAR 9000
7 GUANTE DE MANEJO TALLA L PAR 1000
8 TAPABOCAS N95 UNIDAD 205
9 ALCOHOL ANTISÉPTICO BOTELLA X 700 CC 131
10 POLAINAS PAR 4500
Cuadro No.4
INVENTARIO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN COVID 19 ENTREGADOS POR LA SESALUB
13 ABRIL DE 2020
ÍTEM DESCRIPCIÓN PRESENTACIÓN CANTIDAD
1 TAPABOCAS N95 UNIDAD 40
2 OVEROL BLANCO EN TELA QX UNIDAD 15
3 GUANTE NITRILO UNIDAD 50
4 TAPABOCAS CON ELÁSTICO UNIDAD 5000
5 BAA DESECHABLE MANGA LARGA UNIDAD 50
Cuadro No. 5
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD DEL SGSSS
CÓDIGO: 4.1.4.P02 F01 FORMATO PARA LA AUDITORIA
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PROYECCIÓN DE CONSUMO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA ATENCIÓN ESTADO DE EMERGENCIA SANITARIA A PACIENTES Y USUARIOS EN PANDEMIA COVID-19 PRESENTADO POR LOS COORDINADORES
DE LOS DIFERENTES SERVICIOS DE LA ESE HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA
E.P.P AREA HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CANTIDADES DE CONSUMO PROYECTADAS A 01 MES
FORMA DE
VINCULACIÓN
GRUPOS
ESPECIALIDAD Y
SERVICIO
N°
FUNCIONARIOS
TAPABOCAS N 95 BATAS DESECHABLES,
MANGA LARGA MONOGAFAS
TRAJE DE
MAYO
DESECHABLE
QX
OVEROL CON
GORRO
CARE
TA
CANTIDAD
X
PERSONA
CANTIDAD
TOTAL
PERSONAL
DEL
SERVICIO
CANTIDAD
X
PERSONA
CANTIDAD
TOTAL
PERSONAL
DEL SERVICIO
CANTIDAD
TOTAL
CANTIDAD
TOTAL
CANTIDAD
TOTAL
CANT
IDAD
X
GRUP
O
HOSPITAL
ESPECIALISTAS CIRUJANOS 4 4 16 45 180 4
50 TALLAS
GRANDES
2 2
GINECÓLOGOS 4 4 16 45 180 4 2 2
ORTOPEDIA 3 3 9 35 105 3 2 2
ANESTESIÓLOGOS 6 3 18 60 360 6 2 2
INTERNISTAS 6 4 24 12 72 6 2 3
OFTALMÓLOGOS 2 1 2 2 4 2 0 1
CIRUJANO PLÁSTICO 1 1 1 2 2 1 0 1
PSIQUIATRA 1 1 1 2 2 1 0 1
URÓLOGOS 2 1 2 2 4 2 0 1
AYUDANTE 4 4 16 60 240 4 4 2
LABOREMOS SAS INSTRUMENT. QX INSTRUMENTADORAS 7 4 28 60 420 7 4 3
MEDICO GENERAL SALA DE PARTOS 4 4 16 0 4 NO REQUIERE 4 4
HOSPITAL MÉDICOS SOS RURALES 3 4 12 20 60 3 NO REQUIERE NO REQUIERE 3
HOSPITAL DOCENCIA DEL
SERVICIO MED. INTERNOS 16 3 48 15 240 16 NO REQUIERE NO REQUIERE 16
LABOREMOS SAS
TERAPEUTAS TERAPIA RESPIRATORIA 6 4 24 16 96 6 NO REQUIERE NO REQUIERE 2
JEFES DE ENFERMERÍA
URGENCIAS ADULTOS 12 4 48 16 192 12 NO REQUIERE 192 4
URGENCIAS PEDIÁTRICAS 4 4 16 16 64 4 NO REQUIERE 64 1
SALAS DE CIRUGÍA 2 2 4 16 32 2 NO REQUIERE 32 1
CUARTO PISO 8 * 0 0 0 8 NO REQUIERE NO REQUIERE 2
TERCER PISO 6 * 0 0 0 6 NO REQUIERE NO REQUIERE 2
SALA DE PARTOS 4 * 0 0 0 4 NO REQUIERE NO REQUIERE 1
LABOREMOS SAS AUXILIARES DE
ENFERMERÍA
URGENCIAS ADULTOS 29 4 116 16 464 29 NO REQUIERE 464 7
URGENCIAS PEDIÁTRICAS 21 4 84 16 336 21 NO REQUIERE 336 3
SALAS DE CIRUGÍA 16 4 64 16 256 16 NO REQUIERE 256 5
SALAS DE PARTOS 4 * 0 0 0 4 NO REQUIERE NO REQUIERE 1
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CUARTO PISO 17 * 0 0 0 17 NO REQUIERE NO REQUIERE 4
TERCER PISO 8 * 0 0 0 8 NO REQUIERE NO REQUIERE 3
NEONATOS 4 * 0 0 0 4 NO REQUIERE NO REQUIERE 1
LABOREMOS SAS MÉDICOS GENERALES URGENCIAS ADULTOS Y
PEDIÁTRICAS 22 4 88 19 418 22 NO REQUIERE 418 6
LABOREMOS SAS TRIPULACIÓN DE
TRASLADO
AUXILIAR DE TRASLADO 5 5 25 24 120 5 NO REQUIERE 36 4
CONDUCTOR 5 5 25 24 120 5 NO REQUIERE 36 4
LABOREMOS SAS UNIDAD AISLAMIENTO
NO
REQUIERE
NO
REQUIERE
NO
REQUIERE NO REQUIERE NO REQUIERE NO REQUIERE NO REQUIERE 12
TOTAL, CONSUMO PARA 01 MES 703 3967 236 1856 106
Cuadro No. 6
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INVENTARIO DE MEDICAMENTOS EN FARMACIA PARA COVID-19:
MEDICAMENTO CANTIDAD
Cloroquina tableta x 250 mg 498
Lopinavir 200 mg/ritonavir 50mg 260
Oseltamivir tableta x 75 mg (lo suministra la
secretaria de salud Boyacá)
6
TOTAL 764 Cuadro No.7
2.5.3. CAPACITACIÓN DE USO RACIONAL DE IMPLEMENTOS DE USO PERSONAL DE SEGURIDAD
La ESE HRC, Capacito en uso racional de implementos de bioseguridad tema incluido en las
siguientes capacitaciones.
Nombre de la
capitación
Fecha Frecuencia Área
Protocolo limpieza y
desinfección de covid
19
02/04/2020 Servicios generales
Procedimientos de
lavado de manos y
manejo de EPP
02/04/2020 Auxiliares de
enfermería y personal
administrativo
Como colocar kit 1. Kit
2 para covid 19
02/04/2020 Médico- jefes y
auxiliares de
enfermería
Medidas preventivas
covid 19
26/03/2020 Alimentación,
lavandería,
biomédico,
laboratorio, vigilancia,
personal
administrativo
Medidas preventivas
covid-19
24/03/2020 Contratistas
Medidas de
prevención covid-19
23/03/2020 Admisiones,
facturación, escaneo,
Medidas de
protección covid-19
24/03/2020 Contratistas
administrativos
Medidas de
protección covid-19
24/03/2020 Conductores,
auxiliares de
enfermería
Medidas preventivas
covid-19
19/03/2020 Pediatría, terapia
respiratoria, auxiliares,
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médicos internos,
armado de cuentas,
autorizaciones,
Medidas preventivas
covid-19
19/03/2020 Contratistas, servicios
generales, auxiliares
de enfermería,
medicina interna,
urgencias,
Medidas preventivas
covid-19
19/03/2020 Auxiliares, archivo,
cartera
Capacitación en
colocar y retirar KIT
covid-19, con o sin
aerosoles
27/03/2020 Jefes, terapias,
auxiliares, medico
rurales
Elementos de
protección personal
27/03/2020 Seguridad en el
paciente, internista,
jefe seguridad
paciente,
coordinador de
urgencias.
2.4.3. MANEJO DE DESECHOS COVID-19: La ESE HRC sede centro, cuenta con protocolo
institucional de manejo de COVID-19, anexo al PGIRASA, (Plan de gestión integral de residuos en
la salud y otros) y manual COVID-19, el cual contempla manejo de residuos peligrosos siguiendo
una ruta especifica de recolección desde que se originan hasta el almacenamiento central
donde se cuenta con un cuarto exclusivo de depósito para material originario en los servicios por
COVID-19 para posteriormente ser entregados a la empresa externa que recoge material de esta
clase. Para la sede sucre también se usa el protocolo central y se dispone de almacenamiento
Covid-19, para luego ser recogida por la empresa externa Mares e igualmente la sede Victoria.
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2.4.4. Se realizará una revisión aleatoria a servicios de urgencias, hospitalización, farmacia, cirugía
y área administrativa para evaluar elementos de protección personal.
Se reviso de forma aleatoria los pisos 4,3,2 en hospitalización, urgencias, servicios generales,
servicios de vigilancia y área administrativa, dando como resultado lo siguiente:
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Hospital Regional Chiquinquira
Guía de elementos de protección personal debemos usar
fecha 8/05/2020 Hora 4:00PM Urgencias área respiratoria Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Observación
Enfermera de pre-triage consulta higiene de manos
gorro quirúrgico
mascarilla quirúrgica
X careta
vestido quirúrgico
bata antifluido
guantes quirúrgicos polainas
Enfermera reanimación observación toma de muestras higiene de manos gorro quirúrgico
respirador No.95 monogafas careta
vestido quirúrgico
bata antifluido polainas
Cumplió con todos los EPP
Auxiliar de enfermería pre-triage consulta higiene de manos gorro quirúrgico
mascarilla quirúrgica careta
vestido quirúrgico
bata antifluido
guantes quirúrgicos polainas
Cumplió con todos los EPP
Medico área de triage consulta higiene de manos gorro quirúrgico mascarilla quirúrgica careta
vestido quirúrgico
bata antifluido
guantes quirúrgicos polainas
Medico área de reanimación y observación higiene de manos gorro quirúrgico
respirador No.95 monogafas careta
vestido quirúrgico
bata antifluido
guantes quirúrgicos polainas
Cumplió con todos los EPP
Auxiliar de traslado higiene de manos gorro quirúrgico mascarilla quirúrgica monogafas
vestido quirúrgico
guantes quirúrgicos
Terapia respiratoria higiene de manos gorro quirúrgico respirador No.95 monogafas careta
vestido quirúrgico
bata antifluido
guantes quirúrgicos polainas
Cumplió con todos los EPP
Servicios generales higiene de manos gorro quirúrgico mascarilla quirúrgica monogafas careta
bata antifluido
guantes quirúrgicos polainas
Cumplió con todos los EPP
Guarda de seguridad higiene de manos mascarilla quirúrgica monogafas careta careta
Cumplió con todos los EPP
Personal admisiones caja sin barrera vidrio higiene de manos gorro quirúrgico
mascarilla quirúrgica careta guantes
Personal admisiones caja con barrerá vidrio higiene de manos
mascarilla quirúrgica
Cumplió con todos los EPP
Hospitalización
Auxiliar y jefe de enfermería higiene de manos gorro quirúrgico mascarilla quirúrgica monogafas
vestido quirúrgico guantes
Cumplió con todos los EPP,
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mal colocadas las monogafas
Médico tratante higiene de manos gorro quirúrgico mascarilla quirúrgica
vestido quirúrgico guantes
Cumplió con todos los EPP
Servicios generales higiene de manos gorro quirúrgico mascarilla quirúrgica monogafas
vestido quirúrgico
bata antifluido
guantes quirúrgicos
Cumplió con todos los EPP
Medirest-cocina higiene de manos gorro quirúrgico mascarilla quirúrgica guantes
Camillero higiene de manos gorro quirúrgico mascarilla quirúrgica monogafas
vestido quirúrgico
bata antifluido
guantes quirúrgicos
Guarda de seguridad higiene de manos mascarilla quirúrgica
Cumplió con todos los EPP
Biomédicos higiene de manos mascarilla quirúrgica
vestido quirúrgico
guantes quirúrgicos
Administrativo higiene de manos mascarilla quirúrgica
Cirugía
Medico higiene de manos gorro quirúrgico respirador No.95 monogafas careta
vestido quirúrgico
bata antifluido
guantes quirúrgicos polainas
Instrumentador higiene de manos gorro quirúrgico respirador No.95 monogafas careta
vestido quirúrgico
bata antifluido
guantes quirúrgicos polainas
Auxiliar jefe de enfermería higiene de manos gorro quirúrgico respirador No.95 monogafas
vestido quirúrgico
bata antifluido
guantes quirúrgicos polainas
Administrativo
Caja facturación higiene de manos mascarilla quirúrgica Si: 3
jurídica Tesorería
cartera-presupuesto-facturación Calidad Archivo
Sub-administrativa
Armado ctas Auditoria ctas
Administrativos sin contacto de pacientes higiene de manos
mascarilla quirúrgica Si: 1 No: 2 Si: 5 Si: 10 Si: 2 Si: 7 No: 1 Si: 1 No:3
Mantenimiento-ing hospitalaria higiene de manos
mascarilla quirúrgica Si: 1
Guarda de seguridad higiene de manos mascarilla quirúrgica Si: 1
Cuadro No. 8 Convenciones; Verde: cumple; Azul: no cumple; Naranja: Parcial
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2.5. La ESE HRC, se ha articulado con otras entidades para la consecución de elementos de
bioseguridad, equipos, infraestructura para la atención de pacientes con COVID-19.
A través del proyecto de “ADECUACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA FÍSICA E IMPLEMENTACIÓN DE LA
RED DE GASES MEDICINALES PARA EL FUNCIONAMIENTO DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS
E INTENSIVOS DE LA ESE HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRÁ – DEPARTAMENTO DE BOYACÁ”, se
gestiona desde la Institución frente a Entes territoriales la financiación de las adecuaciones físicas
necesarias para poner en funcionamiento la Unidad de Cuidados Intensivos como se tiene
proyectada en el abordaje de la Pandemia durante la Fase 3 de la misma.
Aunado a lo anterior, la Institución formuló y radicó el proyecto “DOTACIÓN DE EQUIPO
BIOMÉDICO, HOSPITALARIO Y TECNOLÓGICO PARA EL FUNCIONAMIENTO DE LA UNIDAD DE
CUIDADO INTENSIVO DE LA E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA”, que consolida las
necesidades en materia de dotación definida por el equipo interdisciplinario para el servicio de
Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios en la ESE Hospital Regional de Chiquinquirá que se
prevé habilita.
2.6. APOYOS ADMINISTRATIVOS:
2.6.1. Como la ESE HRC, ha venido controlando la incertidumbre, vulnerabilidad y la cultura del
riesgo del personal que atiende de primera mano a personas con posibles sintomatologías de
COVID-19.
➢ Sensibilización al personal, explicando generalidades sobre la pandemia covid-19.
➢ Capacitaciones por áreas sobre acciones preventivas evitando el contagio por Covid-19.
➢ Talleres pedagógicos sobre la utilización de elementos de protección personal.
➢ Inspecciones de seguridad.
➢ Elaboración de videos, ayudas audiovisuales para afianzar y fijar el conocimiento sobre la
prevención del COVID-19.
➢ Atención Psicosocial a trabajadores de la salud, para evitar estados de ansiedad, angustia,
miedos y temores.
➢ Se realizó la prueba de percepción para determinar el estado de incertidumbre en cliente
interno.
➢ Acompañamiento en salud mental por el área de psiquiatría.
➢ Se realizaron los tips de comunicaciones para mitigar la probabilidad de ocurrencia de
conducta inadecuada para enfrentar el covid 19.
2.6.2. Examine barreras de protección (ventanillas, ventilación, limpieza etc.)
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REVISIÓN EN SERVICIOS
BUENA ACEPTABLE MALA OBSERVACIÓN
FACTURACIÓN
URGENCIAS
VENTANILLAS X
VENTILACIÓN X
LIMPIEZA MUEBLES OTROS X
HOSPITALIZACIÓN
VENTANILLAS X
VENTILACIÓN X
LIMPIEZA MUEBLES OTROS X
FACTURACIÓN
HOSPITALIZACIÓN
VENTANILLAS NA
VENTILACIÓN NA
LIMPIEZA MUEBLES OTROS NA
FACTURACIÓN CENTRAL
VENTANILLAS X
Se acabo de encerar
con plástico las
ventanillas a público,
lo que da mayor
protección
VENTILACIÓN X
LIMPIEZA MUEBLES OTROS X
REFERENCIA
CONTRARREFERENCIA
VENTANILLAS X
VENTILACIÓN X
LIMPIEZA MUEBLES OTROS X
Se realiza 3 veces día
con hipoclorito
CITAS CENTRO VENTANILLAS X
Se acabo de encerar
con plástico las
ventanillas a público,
lo que da mayor
seguridad
VENTILACIÓN X
LIMPIEZA MUEBLES OTROS X
Se realiza una vez al
día
ADMISIONES CENTRO
VENTANILLAS X
VENTILACIÓN X
LIMPIEZA MUEBLES OTROS X
Se realiza una vez al
día
ODONTOLOGÍA SUCRE
VENTANILLAS X
VENTILACIÓN X
LIMPIEZA MUEBLES OTROS X
Se realiza cada vez
que sale el paciente
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CONSULTA EXTERNA
CENTRO
VENTANILLAS X
VENTILACIÓN X
LIMPIEZA MUEBLES OTROS X
CONSULTA EXTERNA
SUCRE
VENTANILLAS X
VENTILACIÓN X
LIMPIEZA MUEBLES OTROS X
Se realiza cada vez
que sale el paciente
Cuadro No. 9
2.6.3. Califique, adopción de Tele trabajo, caracterización individual de los trabajadores (edad,
patologías, disminución de desplazamiento en lugares de mayor prevalencia de la enfermedad),
aplicado para las tres sedes.
CARACTERIZACIÓN TRABAJO POR COVID-19
MODALIDAD NUMERO
Activo/trabajando 386
Activo horario escalonado 48
Activo/Teletrabajo 2
Activo horario escalonado/teletrabajo 7
Inactivo sin contrato 2
Inactivo por edad 9
Inactivo por patologías 3
Inactivo por suspensión de servicio 5
Inactivo por incapacidad 5
Inactivo por licencia no remunerada 1
Teletrabajo 8
Telemedicina 5
Actualmente licencia de maternidad 4
Vacaciones 2
Total 487
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La ESE HRC, tiene inventariado en una tabla Excel, el control de cada uno de las personas que
intervienen directamente en la atención de usuarios con posible Covid 19 para las tres sedes
centro-sucre-la victoria.
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2.6.4. Prácticas para reducir al mínimo el contacto entre trabajadores:
➢ Cancelación de todas las actividades grupales.
➢ Las capacitaciones se realizan de forma virtual, usando online, videoconferencias,
WhasApp, videos emitidos por los televisores institucionales.
➢ Capacitaciones grupales de a 5 máximo 10 personas, dependiendo el lugar.
Estas prácticas son aplicables a las tres sedes (sucre-centro-la victoria).
➢ Aplicación del comunicado 02 de 18 de marzo donde se encuentran otras disposiciones
generales para cuidados básicos para proteger el contagio entre trabajadores.
➢ Tips por altavoz
➢ Mas espacios abiertos para la toma de alimentos, incentivando el distanciamiento social.
2.6.5. Medios tecnológicos implementados para disminuir el número de usuarios que visiten la
institución.
➢ Uso frecuente del call center (038-7265093).
➢ Implementación de asignación de citas por whatsApp a los números 3107974320 0
3219872185, incluido sede sucre.
➢ Uso frecuente de correo electrónico ([email protected])
➢ Uso de link: http://www.hospitalregionalchiquiqnuira.gov.co/solicitar-cita.php
➢ Laboratorio clínico, adopto un cupo de máximo 20 personas por día para toma de
exámenes.
➢ Para entrega de exámenes de laboratorio se implementó de forma masiva el uso de
whatsApp y correo electrónico.
➢ Se modifico el horario de entrega de resultados por laboratorio de 10:00 am a 12: 00 pm.
➢ Para el área de imágenes diagnosticas se planteó dejar agendamiento de citas para
radiología de 7: am a 12: 30 pm y de 2:00 pm a 6: 00 pm. La entrega inmediatamente
posterior a la toma.
➢ Los resultados de los exámenes de radiología se envían por whatsApp o correo electrónico
a cada una de las promotoras en los diferentes municipios.
➢ Para toma de ecografía general el horario asignado es de 8.00 am a 12.30 pm y 2.00 pm a
6 pm y turno de la noche 7:00 pm a 7:00 am, solo para urgencias vitales, se entrega
inmediato imágenes con lectura.
➢ La toma de ecografía obstétrica se asignó horario de 8:00 am a 12:30 pm, entrega de
manera inmediata imagen y resultado.
➢ En el servicio de imagenología solo se atiende 20 pacientes día incluido urgencias y
hospitalización, calculándose una reducción 70% de las atenciones por este servicio.
➢ Para servicios de gastroenterología no se está agendando citas.
➢ El servicio de odontología solo se atienden urgencias, sede sucre.
➢ La ESE HRC, está implementando la consulta telefónica por medicina general, de igual
manera para especialidades para sede centro y sucre.
➢ A la confirmación de la agendación de cita, se recomienda que pacientes mayores de 60
años, gestantes, discapacitados, menores de edad, deben cumplir con el aislamiento
social.
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➢ Para atención de usuarios dentro de la institución, se estableció la señalización con stiker
sujeto al piso, cada metro, lo que incentiva el distanciamiento social.
➢ De parte de la subdirección científica a partir del 23 de marzo de 2020 se ha estado
capacitando a la sub red semanalmente, lo que implica el manejo de pacientes en covid-
19, implementación de tele consulta y telemedicina entre otras recomendaciones.
2.6.6. Restricción a número de visitantes y tiempo de duración de visita a paciente hospitalizados.
acompañante solamente cuando el medico lo indique, se permite visitas a pacientes
hospitalizados durante una hora en la tarde y una hora en la mañana, solo se permite
acompañante a personas mayores de 60 años, embarazadas, discapacitados y menores
de edad, según comunicado de prensa 02 de 2020.
2.6.7. Elaboración y divulgación de los planes de comunicación de emergencia ante Covid-19
2020.
PLAN DE COMUNICACIONES COVID-19
CO
MU
NIC
AC
ION
ES
Acciones Actores Actividades Producto
Informar a la
comunidad la
preparación de la
entidad para la
atención del
Covid-19 y las
medidas
preventivas.
Gerencia
Subgerencias
Oficina de
comunicacione
s
Emitir comunicados de
prensa
Comunicados
Realizar ruedas de prensa
para resolver dudas de la
comunidad
Ruedas de prensa
Divulgar en canales
externos las acciones
realizadas por la E.S. E
Registro fotográfico de
acciones
Monitoreo de las
fuentes
necesarias,
formales y no
formales, para la
detección de
información veraz
o falsa sobre
casos y el
comportamiento
del COVID-19
Oficina de
comunicacione
s
Seguimiento a medios de
comunicación locales,
para informar a la
comunidad y
desmintiendo rumores que
puedan ser generados y
difundidos por las redes
sociales para evitar que la
confianza institucional
pueda verse afectada.
Pantallazos con
información
relacionada.
Obtener desde
OPS/OMS las
actualizaciones,
recomendacione
s y lineamientos
Oficina de
comunicacione
s
Socializar los mensajes
clave para la comunidad
en general.
Piezas graficas
realizadas por la E.S.E.
Emisión de material
suministrado por
MinSalud
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técnicos para
educar al
paciente
ministerio.informa@min
salud.gov.co
Generar las
orientaciones de
promoción de la
salud que se
deben intensificar
para evitar el
riesgo por COVID-
19, con
información
dirigida a la
población.
Oficina de
comunicacione
s
Socializar a través de
publicaciones las medidas
adoptadas por la entidad
para evitar riesgos en la
comunidad.
Video de rutas de
acceso a la entidad.
Video sobre capsulas
de transporte
Video sobre elementos
de protección del
personal.
Orientar en
diferentes medios
masivos mensajes
clave ante la
ocurrencia del
COVID-19 en
Chiquinquirá
Oficina de
comunicacione
s
Educar e informar a la
comunidad sobre COVID-
19
Cuñas y programas
radiales contemplados
en el PIC.
Informar de acuerdo con
el desarrollo y evolución de
la situación.
Piezas comunicativas
Comunicados de
prensa
Divulgar en página Web
información de la situación
sobre el COVID-19.
Comunicados
Videos
Manuales
Capacitar al
cliente interno
sobre protocolos,
medidas y
lineamientos para
COVID-19
Oficina de
comunicacione
s
Humanización
Informar al cliente interno
sobre medidas internas
adoptadas para evitar el
contagio.
Circulares
Comunicados
Desarrollar piezas
audiovisuales o graficas
para educar y capacitar al
personal.
Videos, piezas graficas
(disposición de
cadáveres, cómo
colocar y retirar EPP,
lavado de manos,
higienización de
manos)
Apoyo moral y espiritual al
personal a través de
imágenes con frases
motivadoras.
Piezas graficas.
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2.6.8. Suministro de recursos que promueven la higiene personal (jabones- desinfectantes, toallas
etc.); inmunización a trabajadores (vacuna contra la influenza).
➢ El área de almacén tiene dotado el hospital con una cantidad de 190 dispensadores de
jabón de manos con dispensador de toallas de manos y 170 dispensadores de gel
antibacterial; para personal trabajador y visitantes de la sede centro, sucre y victoria.
➢ Para el mes de diciembre del año 2019 se aplicó refuerzo de la vacuna contra la
influenza a todo el personal que labora en la institución, para las tres sedes centro-sucre
la victoria.
➢ Para el año 2020 la secretaria de salud de Boyacá para el mes de abril solicito el listado
de personas que requieran la misma vacuna.
2.6.9. Enseñanza y entrenamiento de los factores de comportamiento apropiados en gripes);
carteleras y folletos para promover en el lavado frecuente de manos de trabajadores, contratistas
y usuarios.
➢ Se suministra y entrega elementos de protección personal, por parte del líder del SGSST, al
líder de talento humano y a coordinadores de cada aliado estratégico incluido sede sucre
y la victoria.
➢ De parte de almacén también se entrega elementos de protección personal (EPP) a
trabajadores de CPS y apoyo a las demás áreas junto con las demás sedes.
➢ Se ha capacitado al personal sobre el correcto uso de los mismos EPP y su manipulación,
incluido la sede sucre y la victoria.
➢ En caso de poseer alguna sintomatología referente a gripas, resfriados, fiebre, tos, entre
otros, se ha socializado sobre la importancia de informar a su coordinador inmediato para
tomar las medidas de protección con el fin de proteger el trabajador y su grupo en general,
la socialización se realiza a través de operadores, por WhasApp.
➢ Durante la contingencia se ha realizado uso de los televisores y carteleras de la
institución, así como el envío de información a los contactos y grupos de WhatsApp con
recordatorios del lavado de manos incluida sede sucre y la victoria.
➢ Cabe resaltar que la subgerencia administrativa, en reunión con los aliados estratégicos,
lideres asistenciales, y líder de talento humano y del SGSST; dio la directriz de informar al
personal sobre el lavado de manos mínimo cada tres horas, estableciendo el siguiente
horario: 8:00A.M., 11:00 A.M., 2:00 P.M. y 5:00 P.M, incluido la sede sucre.
2.9. Cuantos y que tipos de contratos se han realizado para garantizar la prestación de servicios en
salud para el covid-19 en la institución, verificando sus costos.
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Es importante mencionar que la empresa ESE HRC, ha realizado varias adquisiciones de
implementos de bioseguridad, en una época que ha generado incertidumbre financiera, aumento
de la demanda de productos esenciales y gran volatilidad de precios nacionales e internacionales.
La entidad no ha sido ajena a la adopción de medidas excepcionales, habilitando mecanismos
rápidos para la adopción elementos necesarios en la protección de su cliente interno.
Por lo anterior y teniendo de referencia la circular 100-008-2020 por la vicepresidente de la
república, secretaria de transparencia de la presidencia de la república, director del
departamento administrativo de la función pública y director de la agencia nacional de
contratación pública, control interno solicito al área de almacén las adquisiciones de Elementos
Personales Protección (EPP) para los trabajadores, a lo cual el almacén envió la siguiente
información.
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ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL EPP ADQUIRIDOS POR LA
IPS
UNIDADES
CANTIDADES PROYECTADAS
PARA COMPRA
consumo 03 meses
No. CONTRATO
PRECIO POR UNIDAD
VALOR TOTAL CANTIDADES ADQUIRIDAS
Tienda Virtual Compra eficiente
AESTHETICS & MEDICAL SOLUTIONS SAS-GRUPO ASEPCO
TAPABOCAS DE ALTA EFICIENCIA N95
598 2.348
1) CONTRATO DE SUMINISTROS N° 20200210-001 por valor de $ 1,650,000,000. oo, proveedor: A&G PHARMA 2) SUMINISTRO DE DOTACIÓN EMPRESA TEMPORAL: LABORAMOS, 3) Orden de Compra, Proveedor: CARLOS GILBERTO LEYVA , Valor: $ 2,940,000.oo
18.000,00
10.764.000,00
20.000
CARETA PLÁSTICA CON VISOR EN ACETATO COMPLETO
40 178 1) Orden de Compra, Proveedor: SURTIMEDIC, Valor: $ 5,700,000. oo
24.800,00
992.000,00 45.000
BATA DESECHA CHABLÉ MANGA LARGA CON PUÑO
1.010 14.737
1) CONTRATO DE SUMINISTROS N° 20200210-001 por valor de $ 1,650,000,000, proveedor: A&G PHARMA.
4.059,00 4.099.590,00
7350
MONOGAFAS 164 159
1) Orden de Compra, Proveedor: SURTIMEDIC, Valor: $ 5,700,000 2) SUMINISTRO DE DOTACIÓN EMPRESA TEMPORAL: LABORAMOS S.A,
12.000,00
1.968.000,00
14.000
OVEROL TELA IMPERMEABLE BLANCO
230 7.752
1) Orden de Compra, Proveedor: SURTIMEDIC, Valor: $ 6.794. 2) Orden de Compra, Proveedor: CARLOS GILBERTO LEYVA, Valor: $ 7,526,750
62.000,00
14.260.000,00
63.900
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GUANTES DE MANEJO (TODAS LAS TALLAS)
49.000 121.110
1) CONTRATO DE SUMINISTROS N° 20200210-001 por valor de $ 1,650,000,000. proveedor: A&G PHARMA
380,00 18.620.000,00
296
TAPABOCAS CONVENCIONAL
3.900 12.000
1) CONTRATO DE SUMINISTROS N° 20200210-001 por valor de $ 1,650,000,000, proveedor: A&G PHARMA
1.063,00 4.145.700,00
1058
POLAINAS ANTIDESLIZANTE (PAR)
1.500 15.000
1) CONTRATO DE SUMINISTROS N° 20200210-001 por valor de $ 1,650,000,000, proveedor: A&G PHARMA
1.104,00 1.656.000,00
1400
GORRO DESECHABLE TIPO ORUGA (UNIDAD)
3.900 15.000
1) CONTRATO DE SUMINISTROS N° 20200210-001 por valor de $ 1,650,000,000, proveedor: A&G PHARMA
304,00 1.185.600,00
440
GUANTES QUIRÚRGICO ESTÉRILES (PAR) TODA LA NUMERACIÓN
4.500 32.000
1) CONTRATO DE SUMINISTROS N° 20200210-001 por valor de $ 1,650,000,000, proveedor: A&G PHARMA
1.281,00 5.764.500,00
1400
Cuadro No. 10
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2.10. Caracterización de áreas de potencial exposición (número de trabajadores-pacientes
atendidos, frecuencia de la exposición.)
A la fecha una vez recibido el primer caso de coronavirus en la ESE, se ha tomado muestras a los
usuarios por un total de 131muestras, de estas 90 han sido negativas, 13 han sido positivas,
pendientes de resultado 28 con demora de 8 días, recuperados 100 pacientes. De otra parte,
dentro del hospital al personal misional se ha realizado la toma de muestra de coronavirus, a la
fecha 152 muestras 84 negativas, 2 positivas, pendientes 6, 1 recuperado.
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN A RESPUESTA A LA EMERGENCIA SANITARIA POR COVID-
19 EN LA ESE HRC
Descripción Cumple No
cumple Parcial
1. Recurso humano
2. Caracterización del recurso humano X
3. Documentos para atención covid X
4. Capacidad Instalada X
5. Adquisición de Equipos Biomédicos para covid-19 X
6. Suministro de elementos de protección personal (urgencias-
servicio de vigilancia-servicios generales-alimentación-
imágenes diagnosticas-servicio de laboratorio
X
7. Suficiencia y calidad de los EPP X
8. Capacitación del uso racional de los EPP y temas inherentes
a covid-19 X
9. Manejo de desechos para Covid 19 X
10. Uso de elementos de protección personal X
11. Control de incertidumbre en personal trabajador X
12. Barreras de protección en trabajadores que atienden a
público (citas-facturación- referencia y contra referencia-
admisiones etc)
X
13. Prácticas para reducir contacto entre trabajadores X
14. Prácticas de reducción de usuarios en la ESE HRC X
15. Plan De comunicaciones para covid-19 usado en la ESE
HRC X
16. Suministro de elementos personales de higiene para
trabajadores y otros. X
17. Capacitación al personal trabajador en factores de
comportamiento en gripes X
18. Contratos de suministros para atención de covid-19 X
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5. HALLAZGOS
CONFORMIDADES
PLAN AMBIENTAL Y SANITARIA EN EL MANEJO DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS
➢ Se concluye con un resultado positivo frente a la calificación de los 11 aspectos que
conforman el plan ambiental en el manejo de los residuos hospitalarios, en la ESE Hospital
Regional de Chiquinquira, obteniendo un resultado del 94,5% de avance.
➢ Se resalta que se recibió la visita de la Secretaría de salud de Boyacá, la cual audito el
adecuado manejo de toda la información ambiental frente a la gestión de residuos no
peligrosos y peligrosos de la institución, y otros aspectos tales como: caracterización de
logística, estructura, mantenimiento, documento PGIRASA y demás documentación
ambiental, dando concepto favorable con el 98%, sin requerimientos.
➢ Se cumple con las buenas prácticas de residuos de reciclaje, obteniendo un promedio
mensual de 413 kg en cartón, PET 61 kg, PVC 59 kg, archivo 319 kg, generando un ingreso
adicional para la ESE.
➢ Se destaca que la ESE a través de su gestión ambiental, ha venido trabajando para la mejora
continua, a pesar de que no se tenía aprobado el PGIRASA, sin embargo, se adelanta de
manera ordenada los principales ejes ambientales que le compete a la entidad
permitiéndole a la institución verse avanzada y ser amigable con el medio ambiente.
IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD AL PERSONAL QUE ATIENDE COVID-19 EN LA ESE HRC
➢ La ESE HRC, a través de su área de almacén, genera los cálculos indispensables para
provisionarse y proveer los elementos necesarios de seguridad al personal que atiende
usuarios con probable COVID-19, por CPS, personal de planta, y sirve de apoyo a
trabajadores tercerizados, de igual manera para los medicamentos de uso a esta
enfermedad. Cuadro No. 6
➢ La ESE HRC, está realizando su inventario quincenal, proceso que le permite generar el control
de insumos y medicamentos para la atención de COVID-19. Cuadro 3-4-5.
➢ Que a la fecha la ESE HRC, no se ha visto desabastecida en elementos de bioseguridad para
sus trabajadores, así como medicamentos.
➢ La institución suministra los elementos de bioseguridad, teniendo en cuenta las diferentes
fases de COVID-19 según documento adoptado por la ESE, el cual da a conocer el uso de
la protección personal según servicio, su función y el grado de exposición en atención a
pacientes y usuarios.
➢ La ESE HRC, a través del personal de almacén lleva un registro en formato de entrega de EPP
al personal por el número de turnos y horas realizadas por funcionario, teniendo en cuenta
la necesidad y las cantidades proyectadas de consumo, la institución realiza el análisis de
consumo promedio verificando el uso de cada elemento de protección y realizando
estadísticas que permitan llevar la medición del gasto para así realizar las adquisiciones con
un equilibrio y poder suministrar de manera satisfactoria evitando la pérdida o el gasto
desmedido de los elementos de protección personal.
➢ Teniendo en cuenta que el país se encuentra en estado de emergencia sanitaria, los tiempos
para distribuir los elementos de protección en el territorio nacional y el mundo, se está viendo
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afectado por la escasez y especulación de precios, aun así la institución ha realizado las
adquisiciones necesarias y ha realizado infinitos llamados a sus trabajadores a la
racionalización de los elementos de protección al personal de salud, ya que una alta
demanda causa efectos de reducción de la oferta y la ESE se vería evocada en déficit de
EPP por factores externos.
REVISIÓN ALEATORIA DE SERVICIOS DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
➢ El 100% de los trabajadores visitados en las áreas de: hospitalización pisos 4,3,2, área de
urgencias, servicios de vigilancia y área administrativa; en el momento de la visita, portaban
los elementos de protección personal tal como lo describe el ministerio, solo en el caso de
una persona del área de enfermería en hospitalización no portaba monogafas en su uso
apropiado. En el área administrativa se visitaron 7 áreas, de las cuales 1area no tenían el uso
de tapabocas correcto y 1 área parciamente, el resto de áreas cumplieron a satisfacción.
Cuadro No. 8
➢ De los servicios visitados de la ESE HRC para verificar su grado de protección ante ventanillas,
ventanas de aireación y limpieza en general de oficinas, de quienes atienden público, se
pudo notar que la institución cumple con lo adecuado para mantener la seguridad de los
trabajadores en época de pandemia de COVID-19. Cuadro No. 9
APOYOS ADMINISTRATIVOS PARA PROTEGER A LOS TRABAJADORES DEL COVID-19
➢ La empresa social del estado, ha adelantado iniciativas que han estado a su alcance,
practicas e idóneas y de aplicación inmediata frente al cuidado de sus trabajadores ante la
pandemia de COVID-19.
➢ La institución ha dado aplicabilidad a los principales lineamientos del ministerio de la
protección social, departamental y territorial para responder con los cuidados del personal
a su cargo frente al COVID-19.
➢ La ESE HRC, en la actualidad se ha venido adaptado a los cambios que ha generado la
pandemia de Covid-19, como una experiencia nueva, inmediata, donde se ha tenido que
reinventar con rapidez, aprendiendo día a día de esta situación que es desconocida por
todos, pero que, pese a las circunstancias, la institución ha respondido a las necesidades de
minimizar el riesgo de los trabajadores y los habitantes de la región.
➢ La ESE HRC, ha trabajo en rápida marcha y alineado con el ministerio de la protección social
y los entes de control en la construcción de documentos para la atención de COVID-19, con
el objeto de adherirse y funcionar con lo que está a su alcance e ir avanzando y mejorando
continuamente en adecuada garantía de servicios de salud frente al COVID-19.
➢ Dando cumplimiento a la circular 100-008- 2020, vicepresidente de la república, secretaria
de transparencia de la presidencia de la república, una vez revisado la adquisición de los
elementos de bioseguridad, se pudo constar que los precios de los bienes son los ajustados y
razonables a los indicados por el mercado de la tienda virtual Compra eficiente, guarda una
relación directa y conexidad con la mitigación de la pandemia, se encuentra publicado en
portal SECOP I, el contratista cumple con los requisitos legales como empresa idónea para
suministrar los bienes. Cuadro No.10
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OPORTUNIDADES DE MEJORA
PLAN AMBIENTAL Y SANITARIA EN EL MANEJO DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS0 ➢ Se recomienda, insistir a la CAR sobre los resultados emitidos al análisis de vertimientos, para
que la ESE pueda tomar correctivos.
➢ Se recomienda diligenciar la casilla de tóxicos, en el formato de verificación de
medicamentos y equipamientos para farmacia.
➢ La ESE HRC, tiene construido el documento, lista de chequeo al PGIRASA, el cual deberá ser
actualizado con el nuevo documento aprobado por la SESALUB e incluir control de plagas,
revisión de instalaciones físicas, tanques de agua, control a desechos de cocina y manejo
de otras secciones (laboratorio-imágenes diagnosticas etc).
➢ Se recomienda realizar las rondas de PGIRASA como auditorias mínimo trimestral por el área
ambiental.
➢ Se recomienda tener un punto de agua potable exclusivo para área residuos no peligrosos y
la limpieza de escombros al alrededor del depósito central.
➢ Se recomienda habilitar un área de suficiente tamaño cubierto, como parqueo y lavado de
carros de residuos.
➢ Se recomienda mejorar el letrero de COVID-19 en el depósito central.
➢ Teniendo en cuenta que la ESE HRC, posee el documento de lista de chequeo del manual
de bioseguridad, y una vez aprobado el manual de atención COVID-19, se sugiere verificar
y alinear los criterios para poder hacer un estricto control de la aplicabilidad de los manuales
en un sola lista, permitiendo agilidad, maximizando el recurso humano y manteniendo el
control del factor riesgo laboral procedente de agentes biológicos como EL COVID-19, terea
que deberá hacerse en conjunto con el SST, servicios generales, gestión ambiental,
enfermería etc.
➢ Se recomienda la realización del PGIRASA para la sede la victoria.
IMPLEMENTOS DE BIOSEGURIDAD AL PERSONAL QUE ATIENDE COVID-19 EN LA ESE HRC
➢ En la visita realizada por las diferentes áreas asistenciales, se notó en el personal tener lo
necesario como Elementos de Protección Personal, sin embargo, se recomienda estandarizar
un formato alineado con el manual covid una vez aprobado, para entrega de todos los
elementos de EPP a los empleados el cual debe ser adoptado por las empresas tercerizadas
y que contenga entre otras la frecuencia de entrega, tipo de vinculación, nivel de exposición
del riesgo, área etc. Esto permite defender la institución de posibles demandas.
➢ En algunas áreas donde se atiende público existen barreras en plástico, se recomienda usar
otros tipos de material para protección de trabajadores.
➢ Se recomienda extender el trabajo en casa y flexibilizar horarios, aun superado el periodo de
aislamiento preventivo obligatorio, realizando el seguimiento a las actividades desarrolladas,
dando cumplimiento a circular externa 100-009 de 7 mayo 2020 ministerio trabajo y
protección social.
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➢ Recordar el respeto a la jornada laboral en casa, armonizando la vida familiar, laboral y
personal.
➢ Instalar señalización en sitios comunes, para promover el distanciamiento social.
➢ Incentivar el uso de transporte individual, bicicleta, patineta, moto, carro; en los trabajadores.
NO CONFORMIDADES
PLAN AMBIENTAL Y SANITARIA EN EL MANEJO DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS
RECOMENDACIONES
PLAN AMBIENTAL Y SANITARIA EN EL MANEJO DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS
6. CONCLUSIONES
1. De acuerdo con los 2 criterios evaluados, en el área AUDITORIA A CONTROL Y SEGUIMIENTO
A LA GESTIÓN AMBIENTAL Y SANITARIO (manual bioseguridad), las cuales cumplen con la
verificación al cumplimiento de las normas adoptadas por el ESE hospital regional de
Chiquinquirá con sus tres sedes, situación que género:
Conformidades 17
Oportunidades de Mejora 15
No Conformidades 0
Recomendaciones 0
2. Se concluye que el ESE hospital Regional de Chiquinquira (HRC) obtuvo en la evaluación plan
ambiental en el manejo de los residuos hospitalarios, un porcentaje de cumplimiento del
94.5%.
3. Por último, se expresa que la ESE HRC, para evaluación a respuesta de la emergencia
sanitaria por covid-19 logró a satisfacción cumplir con la gran mayoría de lo exigido hasta el
momento por las diferentes directrices dados por los entes gubernamentales. No sin dejar
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claro que requiriere del apoyo cooperado con los demás actores del sistema para lograr
aumentar su capacidad.
4. Se deja plan de mejora para el mes de noviembre del año en curso.
Maria Francey López Firma del Auditor
Drs. Amanda de Jesús Buitrago-ING
Sebastián Reyes- Dr Wilson Fuentes-
DR Arturo José Montejo
Firma del Auditado