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SITUACIÓN ACTUAL DE LA
HISTERECTOMÍA VAGINAL
Dr. Xavier Iglesias Guiu
Catedrático jubilado de Obstetricia y Ginecologíade la Facultad de Medicina de la Universidad de
Barcelona
OBJECTIVOS
• Evaluar el papel de la Histerectomía
Vaginal en el momento actual.
• Identificar las causas de la
disminución de la su práctica.
• Intentar resituar la Histerectomía
Vaginal en el lugar que le
corresponde.
• La Histerectomía Vaginal es una de las
operaciones quirúrgicas más practicadas en
Estados Unidos.
• En Estados Unidos se practican más de
400000 histerectomías cada año.
• Aarts y col. (2015) en una revisión de 47 RCT
(Randomized Controled Trials) constatan en
5102 histerectomás, que la vía vaginal es la
más segura y económica.
• El ACOG recomienda la vía vaginal como la
ruta de elección.
A pesar de esta recomendación, la proporción de histerectomías
vaginales ha ido disminuyendo de un 25% en el año 1998 a un 17%
en el año 2010.
(Wright J. D. y col., Obstet Gynecol. 2013)
Numer of hysterectomies performed stratified by year of theprocedure
En general se habla de:
• Posibles complicaciones.
• Dificultades técnicas.
• Falta de experiencia.
• Pocos casos para cada ginecólogo.
como barreras para practicar
una Histerectomía Vaginal
No existen guías clínicas básicas para
ayudar a los ginecólogos a practicar
una Histerectomía Vaginal.
Por esta razón, la “Society of
Gynecologic Surgeons Systematic
Reviews Group” ha llevado a cabo un
trabajo de revisión.
(P.C. Jeppson y col. Obstec Gynecol. 2017)
La idea se basa en crear unas guías
prácticas clínicas para estudiar los
riesgos relativos y los beneficios
derivados de los pasos
preoperatorios, intraoperatorios y
postoperatorios durante la práctica de
la Histerectomía Vaginal por
indicaciones benignas
(SGSSRG) 2017
• “Abstracts” revisados: 4250 (lengua
inglesa).
• “Abstracts” descartados: 3986
• Artículos aceptados para un estudio más
completo: 264
• Artículos excluidos: 204
• Artículos aceptados que aportan datos: 60
SELECCIÓN DEL MATERIAL
Jeppson y col. 2017
Iglesias X, Castelo-Branco C, Ribas C.
Vaginal hysterectomy with the Aautosuture stapler.
J Gynecol Surg 1994;10:21–5.
GUÍAS PRÁCTICAS CLÍNICAS
PARA LA HISTERECTOMÍA
VAGINAL
1 - SELECCIÓN DE PACIENTES
Se aceptan los siguientes
condicionantes:
• Obesidad.
• Cesárea o laparotomía previas.
• Nuliparidad.
• Planificación de una S.O. bilateral.
• Útero grande.
2 – MEDIDAS PRE E INTRAOPERATORIAS
• Se sugiere 4% de Clorhexidina o
Povidona como antisépticos.
• Se sugiere inyección intracervical de
vasopresina.
• Se sugieren ingenios para sellar
tejidos y evitar pérdidas excesivas (hay
que tener en cuenta el riesgo de
complicaciones térmicas y gastos de
material).
3 - MEDIDAS INTRA Y POSTOPERATORIAS
• Si existe preocupación por la longitud
vaginal, se sugiere cerrar verticalmente la
cúpula.
• El cierre de la cúpula, puede hacerse
incorporando o no el peritoneo a la propia
vagina.
• No al taponamiento rutinario vaginal.
AREAS DONDE FALTAN GUÍAS
PARA LA HISTERECTOMÍA
VAGINAL
1-PREOPERATORIAS
• Preparación del intestino.
• Profilaxis anitbiotica.
• Tratamiento Vaginosis Bacteriana.
• Tromboprofilaxis.
2 - INTRAOPERATORIAS
• Posición de la paciente.
• Posición del ginecólogo (cansancio).
• Anestesia general o regional.
3 - TECNICA QUIRURGICA
• Disección fina o roma.
• Técnica de la Colpotomía
• Tipo de separador.
• Técnicas de morcelación.
4 - POSTOPERATORIO INMEDIATO
• Hb i Ht rutinarios.
• Análisis de sangre.
5 – POSTOPERATORIO TARDÍO
• Función sexual.
• Dolor crónico.
• Prolapso vaginal.
• Incontinencia urinaria.
• Calidad de vida.
• Satisfacción de la paciente.
HAY QUE ENCONTRAR SOLUCIONES PARA:
• Disminuir el número de ginecólogos de
“bajo-volumen”.
• Crear incentivos para estimular la
práctica de la Histerectomía Vaginal.
• Determinar qué otros factores son
responsables de las bajas tasas de
Histerectomías Vaginales.
LA HISTERECTOMÍA VAGINAL, ¿ES
TECNICAMENTE POSIBLE?
• Esta definición depende de la experiencia del
ginecólogo.
• Está claro, también, que no todas las
Histerectomías pueden hacerse por vía
vaginal.
• Hay que debatir qué tipos de factores influyen
en la falta de experiencia técnica.
COMPARACIÓN DE DATOS PERIOPERATORIOS Y
COMPLICACIONES
Robótica:1338 H.V.: 361 LAVH : 438 Laparoscopia : 539
Pèrdida hem/ml 94,2 157,2 190,1 175,4
Tiempo enhoras
2,3 1,7 2,1 2,2
Peso pieza (gr) 178,9 111 147,2 205,2
Transfusión (%) 0,82 1,66 1,83 2,04
Swenson et al.; Am. J. Obstet Gynecol. 2016
GASTOS
• Robótica 13429 $
• Laparoscopia 11558 $
• Laparoscopia y vaginal 10069 $
• Solo vaginal 7903 $
La Histerectomía vaginal tiene
tasas de morbilidad comparables a
otras opciones mínimamente
invasivas pero con costes
reducidos.
HISTERECTOMIAS EN BARCELONA
Bellvitge:
Poca patología
benigna
Dexeus:
Pocas vaginales
Más laparoscopia.
Sant Joan de Deu:
H.V. 37%.
Más laparoscopia.
Hospital Clínic:
H.V. 45%
Abdominal. 10%
Laparoscopia. 45%
Hospital de Sant Pau
H. Laparoscópica 61%
H. Laparotómica 10%
H.V. 28%
CONCLUSIONES
La evidencia es que cada candidata a
una Histerectomía debería ser, de
entrada, candidata a una Histerectomía
Vaginal. Pocos casos en la práctica,
necesitarían otra ruta.
DADES DE L’HOSPITAL CLÍNIC
TAH: 10%
Laparoscòpia: 45%
C/S: 25%
Forceps: 3%
V.E. Més que el fórceps.
EXPERIÈNCIA ALS ESTATS UNITS
Factors que poden disminuir l’experiència
tècnica
• Disminució de les hores de treball dels
Residents.
• Disminució del nombre d’histerèctomies.
• Expansió d’atres tècniques i rutes que fan que
els Residents no arribin a ser experts en H.V.
• El 75% dels caps de Residens no se senten
còmodes febt una H.V.
VISIÓ DELS GINECÒLEGS PRACTICANTS
ALS ESTATS UNITS
• La majoria dels ginecòlegs parcticants als
Estats Units fanuna mitja de 3,1
Histerectomies l’any.
• Un 80 % en fan menys d’una al mes.
(Boyd et al. Obstet. Gynecol. 2010 i Rogo – Gupta et
al. Obstet. Gynecol. 2010)
ALTRES RAONS
Els ginecòlegs amb baix volum d’intervencions:
• Augmenten les complicacions.
• Disminueixen el nombre d’Histerectomies
mínimament invasives, especialment les H. V.
• Als Estats Units i segurament també entre
nosaltres, les plataformes del mercat robòtic
empenyen cap a la utilització de la cirurgia
robòtica.