Manejo de Situaciones Difíciles en APS:

Herramientas y Técnicas.

Dra. Constanza Bartolucci Konga

Situaciones Difíciles en APS…

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La ENTREVISTA

Vínculo profesional-paciente.• Encrucijada RELACIÓN HUMANA

HABILIDADES TECNICAS

• Complementación CONOCIMIENTOS

HABILIDADES

GENUINO INTERES

• Calidad de la relación dependerá de:• MODELOS de ENTREVISTA CLINICA

(Técnico – sacerdote – camaradería – contractual)

+ INTERFERENCIAS

El entrevistador…• Profesional como “técnico”

– Paciente carece de importancia, interés en establecer hechos.

– Fríos, distantes.

• ... “sacerdote” (paternalista)

– Sentimiento de culpa del proceso de enfermar de la cultura… “¿qué he hecho mal?”.

– Autoridad inapelable, transmite propias convicciones, intolerante con morales opuestas, no acepta opiniones

Furor terapéutico + infantilización

• … “camaradería”

– Pérdida de la “distancia terapéutica”

– Clima de cordialidad y franqueza, exento de profesionalismo.

– Puede llevarnos a desconsiderar las demandas del pacientes.

DITANCIA TERAPEUTICA:- Distancia necesaria para analizar con mínima objetividad la problemática del paciente. - Especie de FILTRO que nos permite pasar los datos subjetivos ofrecidos por el paciente a la categoría de hechos objetivos.

El entrevistador…

• Modelo “contractual” (cooperativo)

– Centro en el PACIENTE.

– Paciente AUTONOMO.

– creencias y valores propios.

– Intervención sanitaria sobre base de RESPETO.

– Sanitario ofrece servicio desde “distancia terapéutica”.

– Prioridad a restituir o preservar salud del paciente

Por lo tanto…¿qué habilidades necesitamos?

DISTANCIA TERAPEUTICA

RESPETO

TOLERANCIA

INTERÉS GENUINO …

Interferencias y ruidos

• Ruidos – concentración.– Profesional responsable directo.

(Inhibición – no confiará)– Ruidos audibles.– Ruidos “no audibles” (imagen global)

• Evitar excesiva formalidad• Decoración cálida – limpia• Amplitud• Respetar “espacio burbuja”

paciente - profesional

• Cognitivas:– El problema del paciente no es percibido por el

profesional.– Creencias del profesional o del paciente.

• Creencias ligadas al rol del profesional.– “Mi deber es descartar enfermedades orgánicas, sólo después

puedo abordar problemas psicosociales...”

• Creencias sobre expectativas de los pacientes.– “Los pacientes esperan que les encuentre un padecimiento

orgánico…”

• Creencias ligadas a la relación asistencial – “¿Cómo puedo ayudar a mi paciente, si yo también tengo

problemas?”

Interferencias…

Interferencias…

• Emocionales– Reacción emocional adversa del paciente o del profesional.

(Nerviosismo – aburrimiento – irritabilidad – etc)– Identificarlas - No nos percatamos– Conductas derivan de estas emociones.

• Sociales– Distintos ámbitos socioeconómicos.– “a quien menos tiene menos se le da”

¿Cuales son las características de un buen profesional?

• Para lograr:– Clima de Confianza– Clima de Concentración– Vínculo profesional - paciente

Cualidades de un buen entrevistador• EMPATIA

– Comprender ( y transmitir) pensamientos y emociones del paciente.• CALIDEZ

– Proximidad afectiva entre paciente y profesional.– No implica pérdida de distancia terapéutica.

• RESPETO– Capacidad del entrevistador de transmitir al paciente que su problema

le preocupa, preservando su forma de pensar.• CONCRECION (Comunicación eficaz)

– Comunicar en forma directa y específica los sentimientos y experiencias.

– Delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la entrevista, logrando que esta se desarrolle comprensiblemente.

• ASERTIVIDAD– Desempeño pleno y con seguridad de los deberes y derechos

concernientes a un determinado rol.• HONESTIDAD - TRANSPARENCIA

Asertividad…

• Diferenciar entre Seguridad y conocimiento

• Decir la verdad no tiene porque situarnos en un clima de INSEGURIDAD

• Diagnóstico impreciso V/S profesional indeciso…

• Falta de asertividad:–Dificultad para elaborar ideas propias.–Transmite poca convicción

Actividad N° Asertividad.

Clima de Confianza…

• Importancia de recibir cálidamente al paciente.• Primeros instantes marcan Tono Emocional y

de concentración de la entrevista.• Saludar, presentarse, “ruidos”…• PREGUNTAS ABIERTAS Técnica del Embudo

• Ojo con presunciones…

…Pequeños detalles hacen la

diferencia…

Clima de concentración…

• Técnica de escucha.

(mirada atenta, cabeceos, baja reactividad…)

• Enunciaciones.

Advertir sobre el tipo de preguntas que formularemos, o el tipo de información que deseamos obtener.

• Acotar la propia respuesta del paciente.

…y nuestra concentración?• Sumarios

– Obligan una síntesis del material recogido hasta el momento, y posibilita preguntar hechos que pueden “pasar por alto” que si preguntamos dirigidamente muestran desatención.

• Autoeludir.– Toque de atención tanto para el paciente como el

profesional.– “bien, ahora vamos a concentrar nuestra atención

sobre…”

Técnicas de Apoyo Narrativo

• Entrevista SEMI-directiva– Punto de Fuga– Datos concretos

• Vaciaje información preelaborada.

(Expresión libre sin inducción)

+ elaboración de contenidos en marco de la consulta

• Habilidades de una “Buena escucha”.• Técnicas Generación ENTORNO adecuado

(confianza y concentración en sí mismo).• Técnicas para elaboración de determinadas ideas y

profundización en ellas.

Habilidades Psicomotoras en la Escucha

Contacto visual

Distancia

Gestos y expresiones especulares

Naturalidad y clima sosegado

Técnicas de APOYO NARRATIVOFACILITADORES de la VERBALIZACION del paciente•Baja reactividad•Facilitaciones (t. especular)•Silencios funcionales•Empatía

Ayudan a Elaboración de PERCEPCIONES, EMOCIONES o IDEAS•Frases por repetición•Clarificaciones•Señalamientos (manifiesto emociones o conductas)•Interpretaciones (relativizar nuestra valoración)•Resumen

Técnicas que DISUADEN la VERBALIZACION•Inatención, frialdad, control excesivo.•Antagonismo (critica, impugna, culpabiliza)•Seguridades prematuras (respuestas tranquilizadoras prematuras)

Cordialidad – Empatía – Respeto…

Al realizar críticas…

• Similar a la educación a través del miedo.

• Clima adecuado.

• Tono y timbre de voz habituales.

• Vocabulario.

• Si nos sentimos moletos por la conducta intentaremos “castigar” al paciente.– Self- disclousure – “Mostrar sentimientos” “me sabe mal que usted no se haya tomado en serio los acuerdos…”

• Dejar abierta posibilidad de salida positiva.

Seguridades prematuras…

• Averiguar las características del problemas.– Sino dispone de tiempo, proponga otra cita.

• Problemas con pocas vías de solución:– Problema en sí y las posibilidades de actuar

mejorándolo.– Manera de afrontar subjetivamente y adaptarnos.

• Procurar usar señalamientos o información rigurosa (no seguridades).

Actividad N° 2

Casos particulares…

• Visita Múltiple – “Doctor shopping”

• Consulta por Adición

• Demanda exploratoria

(Explorar el profesional)

• Orden

• Prevención “By the way” (¿Algo más?)

Interferencias del ACOMPAÑANTE

Acompañante Acomodación

Invasivo o Intrusivo Vaciaje de la interferenciaPacto de intervenciónCreación nuevo entorno

Pasivo Involucración

Colaborador Ganarse confianzaTécnica de puente

Enfermo Señalamientos

A. Intrusivo…

• Participación activa de la entrevista.• Identificación con paciente o profesional de

salud SUSTITUCIÓN.• Da instrucciones al profesional y paciente,

contesta por el paciente, induce respuestas del paciente o, controla subrepticiamente el curso de la entrevista

• OJO Al anular al acompañante tal vez dejemos desprotegido al paciente!!!

El acompañante PASIVO…

• Intenta pasar desapercibido.

• Evita interferir, incluso saludar.

• Involucrando al A. pasivo:– Favorecer participación.

El acompañante ENFERMO…• Acompañante como verdadero paciente.• Pretendido paciente como SINTOMA de su padecimiento.• Conducir anamnesis al paciente “oficial”

+ abordar paciente “oficioso”• Fin del proceso:

– Acompañante se reconoce como enfermo.– Acompañante reconoce que paciente “pretendido” está

bien de salud.• Entrevistador: Uso de Señalamientos

– Indicar ansiedad del familiar como causa del síntoma.– Admitir trastorno de escasa importancia + ansiedad.– Posteriores visitas Tenemos tiempo.

Negociación

• Contrastar opiniones y alternativas, persuadir y ser persuadido, acordar o eximir de responsabilidades.

• Cuando el paciente pone en duda o se niega…– Imponer, justificar y ratificar postura inicial.– Negociar, escuchar y persuadir.

• Tres momentos:– Acuerdo sobre información y problemas a discutir.– Intercambio de opiniones (fase de diálogo)– Fin de negociación (fase de acuerdos)

CASO TIPICO: INSULINIZACION O DIETA EN DM2

• Fase de diálogo:– Enunciación de problemas– Cese real e intencional– Reconversión de ideas– Reconducción por objetivos

• Fase de acuerdos:– Doble pacto

(Ceder a un punto a cambio de otra cesión)– Paréntesis (pospone resolución demanda)– Transferencia de responsabilidad– Propuesta de nueva relación (condición necesaria para seguir con el contrato terapeutico)

– Toma de precauciones

Autocontrol…• Autocontrol v/s espontaneidad

• Rasgos que interfieren poderosamente sobre nuestra imagen…• Alerta sobre ciertas reacciones primarias…

• Conocerse ESCOGER( Proseguir o modificar)

• Permanecer en NUESTRA SINTONTONIA EMOCIONAL• Identificar la emoción

Oponerla a una COGNICION propia

“Nuestro autoconocimiento nos debe acercar a reclamar y reivindicar (asertivamente) nuestra realidad, con sus defectos (conocidos y

asumidos) y sus virtudes”

Emoción Negativa

Cierto grado de Reactividad

DISCUSIÓN

Mal humor en casa “estoy harto” – “soy mal progesional” ánimo depresivo

Permanecer en nuestra propia “sintonía” emocional

Identificar emoción COGNICION

BAJA REACTIVIDAD

Ventajas de permanecer asintónico Feedback (+)

Contrabalanceo Emocional

• Tras aflorar emociones negativas muy fuertes, el individuo se ve llevado hacia emociones más neutras e incluso positivas (espontáneamente).

• No escucha, preocupado de dar salida a su tensión.

• Favorece expresividad de emociones intensas

• RECONDUCCIÓN por OBJETIVOS– No hablar tanto de las circunstancias sino de

las medidas a tomar. – Buscar soluciones en conjunto.

Actividad N° 3