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Síndrome Anémico Enfoque actual

Dr. Ivan Perdomo Amar

Especialista en Hematologia y Medicina Interna

Clínica Los Nogales – Medicarte

III CONGRESO REGIONAL DE MEDICINA INTERNA ALTO MAGDALENA

Definición

• Descenso de la masa eritrocitaria, siendo insuficiente para aportar el oxigeno necesario a las células sin que actúen mecanismos compensatorios.

• OMS:

• Varones Hb < 13g/dl

• Mujeres Hb < 12g/dl

• Embrazadas Hb < 11g/dl

• La anemia es uno de los principales signos de enfermedad.

• Nunca es normal y su causa siempre se debe buscar.

Julie T. Emerg Med Clin (2014)

Definiciones

• Excepciones: • 2.5% de la población tendrá un valor inferior

• Atletas

• Aumento del volumen plasmático • Citoquinas inflamatorias capaces de inducir aumento de los niveles de hepcidina, [73]. • Hemorragia gastrointestinal y la deficiencia de hierro • La hemólisis intravascular de la hemoglobinuria • Agentes dopantes (andrógenos y la eritropoyetina) [68,70].

• Viven en grandes altura • Los fumadores • Los afroamericanos

• 0,5 a 1,0 g / dl más bajos • Descartarse deficiencia de hierro / talasemia [15].

• Presencia de enfermedad crónicas

• Los valores normales hacia niveles anémicos.

• Los adultos mayores

Poggiali E. Europea Journal of internal Medicine 2014

Epidemiologia

• Afecta 24.8% de la población

• Preescolares, embarazadas, adultos mayores

• Mayores 65 años: Prevalencia 11%

• Mayores de 85 años: Prevalencia 30%

• Embarazadas

• En países desarrollados 20%

• En países en desarrollo 50%

Julie T. Emerg Med Clin N am 32 (2014) 613 -628

Epidemiologia

• La anemia por deficiencia de hierro: 1 a 2%

• La deficiencia de hierro sin anemia: 4 a 11%

• En los adultos mayores la anemia ferropenica: 12 y el 17%.

• En los adultos mayores la prevalencia varían entre 2,9 y 51%

• Tasas más altas en hospitalizados.

Julie T. Emerg Med Clin (2014)

Clasificación de la Severidad

Barry p. Surgery. 2016

Enfoque inicial ¿Preguntar?

1. ¿Lugar de origen, y descendencia familiar? .

2. ¿Tipo de dieta? 3. ¿Ha presentado melenas,

rectorragia, hematoquezia? 4. ¿Tiene síntomas

gastrointestinales? 5. ¿Características del

sangrado menstrual? 6. ¿Pérdida de apetito,

pérdida de peso, fiebre, diaforesis nocturna?

7. ¿Tiempo de presentación; Ej: reciente (adquirida), subaguda o de toda la vida (Hereditaria)?

8. ¿Dispone paraclínicos antiguos?

9. ¿Antecedentes patológicos, Ej: gastritis, artritis reumatoide, insuficiencia renal?

10. ¿Uso de medicamentos, alcohol, la aspirina y AINES?

11. ¿Antecedente de transfusiones de sangre

Gabriele Wien Med 2012

Enfoque inicial – Examen Físico

1. Presencia taquicardia, disnea, hipotensión postural, fiebre

2. Palidez en las palma, uñas, cara, conjuntiva como predictor anemia • Sensibilidad 19 a 70% • Especificidad 70 a 100%

3. Ictericia

• Se detectó en un 58% bilirrubina total en suero de 2,5 mg / dl

• 68% bilirrubina de 3,1 mg / dl

4. Otros hallazgos físicos • Adenopatías • Hepatoesplenomegalia • Sensibilidad ósea:

enfermedad infiltrativa

5. Defectos de la

coagulación • Petequias • Equimosis

6. Infecciones recurrentes

secundarias

7. Sangre oculta.

Gabriele H. Springer 2012

Enfoque Inicial - Hemograma

Leucocitos 4820 4.500 – 10.000

Neutrofilos 2500 1.800 – 5.500

Linfocitos 2000 1.500 – 3.600

Monocitos 200 0.0 – 1.100

Eosinófilos 100 0.0 – 450

Basófilos 20 0.0 – 200

Recuento eritrocitos 4.6 4.500 – 6.500

Hemoglobina 13.5 12 – 15.5

Hematocrito 40.1 36 – 46.5

VCM 85 80 - 100

HCM 28 27 - 34

AD 14 13.5 - 15

Plaquetas 250.000 150.000 – 450.00


• VCM: Índice eritrocitario de mayor valor clínico

• Microcitica

• Normocitica

• Macrocitica

• VCM se correlaciona directamente con HCM

• VCM disminuye al hacerlo el HCM: anemias Microcitica e hipocromicas

• VCM aumenta al hacerlo VCM: anemias Macrocitica e hipercromicas

M. Kasi. Medicine 2014


• Equipo automatizado, no lee los glóbulos rojos fragmentados • Esquistocitos • Esferocitos • Dacriocitos

• Glóbulos rojos nucleados:

• Enfermedad de células falciformes, talasemia mayor, anemias hemolíticas post esplenectomía

• Patrón leucoeritroblástica: fibrosis de médula ósea, neoplasia • Sepsis o insuficiencia cardíaca.

• Recuento de plaquetas:

• Trombocitopenia • Trombocitosis

• Pancitopenia


Enfoque Inicial - Hemograma Hemograma Reticulocitos

ESP

Macrocitica Normocitica Microcitica

Hierro, ferritina, ST, Transferrina

Hierro, ferritina, ST, Transferrina

Electroforesis de Hb

Bilirrubinas, DHL

Coombs directo

Haptoglobina

Medula ósea Medula ósea

VitB12 Acido fólico

TSH, Perfil hepático

Medula ósea


Extendido de sangre periférica

Julie T Emerg Med Clin 2014

Clasificacion de Anemias

Según el VCM:

• Microciticas

• Normociticas

• Macrociticas

Perker Williams, Medicine 2013

Clasificación de Anemia

Julie T Emerg Med Clin 2014

Clasificación de Anemias


Anemias Microciticas - Hemograma

Leucocitos 3820 4.500 – 10.000

Neutrofilos 2000 1.800 – 5.500

Linfocitos 1500 1.500 – 3.600

Monocitos 200 0.0 – 1.100





Hematocrito 27 36 – 46.5

VCM 64 80 - 100

HCM 22 27 - 34

AD 18 13.5 - 15

Plaquetas 480.000 150.000 – 450.00

Anemias Microciticas

• Procesos patológicos : 1. Reducción de la disponibilidad de hierro

• Deficiencia de hierro, la anemia de la inflamación, la deficiencia de cobre

2. Trastornos adquiridos de la síntesis del grupo hemo

• Intoxicación por plomo, anemia sideroblástica adquirida

3. Producción de globina reducido

• Talasémicos, otras hemoglobinopatías

4. Trastornos congénitos raros

• Anemia sideroblástica, porfiria, y defectos en la absorción de hierro, el transporte, la utilización y el reciclaje

Jacquelyn M. Hematol Oncol Clin n Am 2014

Anemias Microciticas - Laboratorios

Estudio Definición

Hierro sérico Parámetro de menor valor Descenso o aumento puede variar en un 30% en dos muestras Valor condicionado al consumo de sustancias que lo aumentan (ACO, alcohol, metildopa) o disminuyen (ACTH, colchicina, testosterona)

Transferrina Sensibilidad baja Modificaciones con el embarazo e ingesta fármacos

Capacidad de fijación del hierro (CTFH)

Significado similar En déficit hierro, al igual que la Tf se aumentan Enf crónica: Fe disminuido con TF y CTFH

Ferritina Indicador excelente de la reserva de hierro Prueba estándar para el diagnóstico Ferritina inferior a 30 a 40ng/ml, es indicativa de déficit de hierro, Sensibilidad 92 a 98% y especificidad 98% Reactante de fase aguda, ferropenia con 60 y 100ng/ml, Aumento de niveles con hepatitis y linfohistocitosis

Jacquelyn M. Hematol Oncol Clin n Am 2014


Raja G. International JGO. 2011

Anemia Ferropenica - Causas

Causas

Aumento de las necesidades

Crecimiento (infancia y adolescencia), menstruación, embarazo, lactancia

Malabsorción de hierro

Aclorhidria (gastritis crónica autoinmune), gastrectomía, celiaquía

Hemorragia

- Aparato Digestivo Hernia del hiato, lesiones agudas de la mucosa gástrica, ulcera péptica, varices esofágicas, pólipos, divertículos, divertículo de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Rendu-Osler, angiodisplasias, hemangiomas, hemorroides, parásitos, tumores malignos

- Aparato respiratorio y ORL

Neoplasias, síndrome de Goodpasture, infecciones, enfermedad de Rendu-Osler

- Aparato genitourinario

Mioma uterino, neoplasias, hipermenorrea /metrorragias, hematuria

Enf Hematológicas Por hemoglobinuria: HPN, anemia hemolítica a frigore, anemias hemolíticas con hemolisis crónica

Flebotomías repetidas

Donantes de sangre, Terapéuticas (EOC, policitemia vera)


Leucocitos 4820 4.500 – 10.000

Neutrofilos 2500 1.800 – 5.500

Linfocitos 2000 1.500 – 3.600

Monocitos 200 0.0 – 1.100






VCM 64 80 - 100

HCM 25 27 - 34

AD 13 13.5 - 15

Plaquetas 350.000 150.000 – 450.00


• Generalmente el diagnostico es la infancia

• Electroforesis de hemoglobina a Ph alcalino / Acido

• Estudio molecular

• Beta talasemias

• Talasemia menor aumento HbA2

• Talasemia mayor: aumento HbF y HbA2

• Anemia sideroblastica

• Aspirado y biopsia de medula ósea

• Sideroblastos en anillo


Anemias Normociticas

Leucocitos 4820 4.500 – 10.000

Neutrofilos 2500 1.800 – 5.500

Linfocitos 2000 1.500 – 3.600

Monocitos 200 0.0 – 1.100






VCM 86 80 - 100

HCM 30 27 - 34

AD 15 13.5 - 15

Plaquetas 350.000 150.000 – 450.00


• Procesos patológicos:

1. Eritropoyesis disminuida • Producción insuficiente de EPO (ERC) o de otros factores (hormonas

tiroideas, andrógenos, etc.),

• Defectos en la respuesta

1. Bloqueo del hierro en el sistema retículo endotelial • Impide su utilización por los precursores eritropoyeticos de la

medula ósea (principal mecanismo).

2. Acortamiento de los hematíes por aumento en la actividad eritrofagocitaria



• Procesos patológicos:

4. Hemolisis • Disminución en la supervivencia de los hematíes

• Cuadro clínico viene determinado por la intensidad

• Hemolisis compensada: ausencia de anemia

• Hemolisis leve, moderada o severa: presencia de anemia

• Extra corpusculares: Causa por fuera del hematíe

• Intra corpusculares Alteración del hematíe


Anemias Normociticas - Laboratorios

Reticulocitos normal o disminuido

Perfil del hierro Hierro, ferritina, Transferrina, Saturación, Transferrina

Perfil Hepático ALT, AST, GGT; FA, Bilirrubinas, Albumina, PT

Lab endocrinos TSH, PTH, Cortisol

Lab Infecciones VIH, VDRL

Reticulocitos elevado

Perfil Hemolisis ESP, Reticulocitos, Bilirrubinas, DHL; Coombs directo Orina: Hemoglobina (hemolisis intravascular)

Haptoglobina Aumento LDH y disminución haptoglobina: 90% diagnóstico LDH normal y haptoglobina >r a 25 mg / dl: 92% descarta

Osmótica Descartar Esferocitosis

Enzimáticas Glucosa 6 PDH, Glutation sintetasa.

CMF HPN Descartar hemoglobinuria paroxística nocturna

Ecografía Descartar Hiper esplenismo


M. P Ricard. Medicine 2012


Anemias de los trastornos crónicos

Infecciones Enfermedades inflamatorias

Neoplasias Lesiones tisulares

Anemia de la insuficiencia renal crónica

Anemia de las endocrinopatías

Hipotiroidismo Hipopituitarismo Hipogonadismo Diabetes

Hiperparatiroidismo Cortico suprarrenal

Anemia de la Hepatopatía


M. P Ricard. Medicine 2012


S Gonzales. Medicine 2012

Anemias Normociticas Anemias Hemoliticas congenitas

Hemoglobinopatías Membranopatias Enzimopatias

Hemoglobinopatías Esferocitosis Eliptocitosis Estomatocitosis

Alt Metabolismo Energético • PK • GPI • P5N • PFK • PGK

Talasemias Alfa talasemia Beta talasemia

Alt Metabolismo antioxidante • G6PD • GR • 6PGD • GGCS

Hemoglobinopatías talasemicas Alt Metabolismo nucleótido • ADA

Anemias Hemolíticas adquiridas

Extra corpusculares Intracorpusculares

Intrínsecos Hiperesplenismo Anticuerpos Mecánicas Tóxicos

Anomalías de membrana Ancantocitosis

HPN

Anemias Macrociticas

Leucocitos 4820 4.500 – 10.000

Neutrofilos 2500 1.800 – 5.500

Linfocitos 2000 1.500 – 3.600

Monocitos 200 0.0 – 1.100




Hemoglobina 7 12 – 15.5


VCM 125 80 - 100

HCM 34 27 - 34

AD 15 13.5 - 15

Plaquetas 420.000 150.000 – 450.00


• Procesos patológicos 1. Síntesis defectuosa del ADN nuclear

• Disminución de la velocidad de replicación

• ARN preservado

• Retraso en la división celular y hematopoyesis megaloblastica

2. Características

• Aumento del tamaño de los precursores de las tres series

• Asincronia madurativa núcleo citoplasma (> citoplasma)

• Eritropoyesis ineficaz

• Eritrocito s de gran tamaño, pancitopenia, hipersegmentacion y reticulocitopenia


Anemias Normociticas - Laboratorios

Cianocobalamina

Ac Cel Parietales 90%, son inespecíficos

Ac Factor Intrínseco 50% - 70%, específicos

DHL, Bilirrubinas, haptoglobina Aumentados

Ac metilmalonico y homocisteina Aumentados

EVDA Cada 3 a 4 años

Acido fólico

Folato sérico inferiores 3ng/ml Niveles de últimos días

Folato intraeritrocitarios <100ng/ml Reserva 2 a 3mess, mas sensible

Otros

Perfil hepático Hepatopatía crónica

TSH Hipotiroidismo

Biopsia de medula ósea Aplasia de medula ósea, SMD


Megaloblastica No Megaloblastica

Vitamina B12 • Anemia

perniciosa • Cx gástrica • Inhibidores de

bomba • Insuficiencia

pancreatina • Enf Cronh • Sx

malabsorción • Hemodiálisis • Congénita

Acido fólico • Déficit

nutricional • Alcoholismo • Hábitos de

fumar • Fármacos • Malabsorción • Exceso de

requerimiento

Alcoholismo Síndrome Mieloidisplasico Hiperreticulocitosis Hepatopatía crónica Hipotiroidismo Aplasia de medula ósea (ocasional) EPOC Tabaquismo Embarazo Recién nacido Ancianos Benigna familiar Sin causa (8%)

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