Sndrome obstructivo bronquial:manejo Ponente : Hugo Percy Noriega Tuesta Mdico Pediatra

NOMBRE Y CODIGO: Sndrome de obstruccin bronquial (SOB) CIE 10: J448II. DEFINICIN:

Caracterizado por tos, sibilancias y espiracin prolongada, de variable intensidad.

mayor frecuencia en el lactante, es de presentacin nica o recurrente, y corresponde a enfermedades que originan disminucin del dimetro interno del rbol bronquial.

Es decir el SOB es un conjunto de sntomas cuyamanifestacin ms resaltante son las sibilancias difusas.

Fisiopatologa:

El SOB es la manifestacin clnica de la obstruccin de la va area intratorcica evidenciada como espiracin prolongada y sibilancias.

Los mecanismos fisiopatolgicos que determinan reduccin del dimetro de la va area son:

Edema de la va area y tejido peribronquial,contraccin del msculo liso bronquial, obstruccin intraluminal (secreciones, cuerpo extrao) anomalas estructurales (compresin extrnseca, malacia).

En el 90% de casos de SOB el mecanismo obstructivo es debido a la contractura del msculo liso de la paredbronquial.

Aspectos Epidemiolgicos:

Se calcula que el 10% de los nios produce su primera obstruccin bronquial o bronquiolitis, durante el primer ao de vida.

La hospitalizacin por esta causa es cercana al 5% y, dependiendo de la severidad del cuadro, un cuarto de estos menores requiere cuidados intensivos para superar la crisis.

Este cuadro se presenta preferentemente en nios menores de 3 aos, siendo la causa ms frecuente de consulta a nivel primario, emergencias, hospitalizaciones, ms frecuentemente en los meses de invierno y sobre todo en los nios que asisten a nios o guarderas o provienen de hogares de baja condicin social con algn grado de hacinamiento.

FACTORES DE RIESGO

Medio ambiente:

Epidemias virales.Contaminacin intradomiciliariaAlrgenos ambientales: intradomiciliarios Contaminacin ambiental:Alrgenos extradomiciliarios:Cambios estacionales, cambios en la temperatura.

Estilos de vida: Hacinamiento. Lactancia materna insuficiente. Asistencia a sala cuna. Estado nutricional. Aditivos y preservantes alimentarios (Ej. sulfitos). Emociones intensas Drogas

Factores hereditarios:

Sexo masculino. Prematuridad. Antecedentes de atopia. Asma en familiares. Malformaciones congnitas. Fibrosis qustica. Displasia broncopulmonar. Cardiopata.

CUADRO CLNICO:Signos y Sntomas:Tos de intensidad variable.Fiebre moderada Polipnea, palidez, cianosis Sibilancias audibles en los casos ms severos. Trax hipersonoro. Espiracin prolongada, Retraccin costal. Episodios de apnea.

CLASIFICACION:SOB PRIMARIO:

Asociados a Virus.- Los ms frecuentes: Virus Sincitial respiratorio (VSR) 80% de casos, Parainfluenza 1 y 3, Rinovirus, Influenza A, Adenovirus, Enterovirus.ASMA.- Antecedente de atopa familiar o individual (factor gen). Es necesario considerar la posibilidad de asma bronquial si: Estamos ante un SOB recurrenteSi existe antecedentes de atopia familiar o individual.Si es > 2 aos.

SOB SECUNDARIO:Menos del 10% de nios, se deben a:Tumores externos o internos,Enfermedades genticas (fibrosis qustica)Enfermedades congnitas (displasia broncopulmonar, cardiopata congnita) Aspiracin de cuerpo extrao, etc.

DIAGNOSTICOCriterios de diagnstico:En el nio menor de 3 aos, el diagnstico de SOB se basa en los elementos de la historia clnica y hallazgos del examen fsico.

EXMENES AUXILIARES:La radiografa de trax es el examen ms importante:Confirma la hiperinsuflacin pulmonar: -hipertransparencia -aplanamiento diafragmtico -aumento de espacios intercostales -incremento del espacio retroesternal.

Permitir descartar patologa asociada: atelectasia, neumona, cardiopata, etc.

2. Exmenes generales para estudio etiolgico: hemograma, PCR, VSG, gases arteriales

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.1.- MEDIDAS GENERALES: Posicin semisentada Alimentacin fraccionada Ropa holgada Control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5 C rectal o 38C axilar).

2.- TERAPUTICA:Ante un episodio obstructivo agudo es indispensable una estimacin rpida de su gravedad, para plantear y evaluar la respuesta de un tratamiento apropiado.

El score clnico de Bierman y Pierson Modificado por Tal es el ms utilizado en esta evaluacin

MANEJO DE SOBA SEGN SCORE OBTENIDOA.- SOBA LEVE (Score: 0-5) Manejo AmbulatorioBroncodilatador: Salbutamol por va inhalatoria4 puff cada 4 horas por 2 dasluego 4 puff c/6 horas por 7 a 10 dasCuando no sea posible utilizar inhalador, se indicar broncodilatador por va oral. salbutamol, se administra de 0.10 - 0.15 mg/Kg/dosis, cada 6 horas, por 14 das, segn la evolucin del paciente.

corticoide:La administracin de corticoide por va oral depender del tiempo de duracin de la obstruccin bronquial aguda y del grado de hipersecrecin bronquial.

Se usar Prednisona: 1 a 2 mg/Kg/da dividido en 2 dosis: 8 a.m. y 4 pm, durante 3 a 5 das.Control: en 3 5 das posteriormente segn evolucin.

B.- SOBA MODERADO (Score: 6 a 8) Manejo en EmergenciaTratamiento inmediato con broncodilatador inhalatorio: 4 inhalaciones con B2 agonista con aerocmara cada 10 minutos por 6 veces Nebulizaciones con B2 agonista : fenoterol 1 gota/3 kg , mximo 10 gotas, C/ 20 min por 3 veces

Corticoide sistmico ( Dexametasona 0.3-0.6 mg/kg /dosis VIM Hidrocortisona 10 mg/kg dosis VIM )

Reevaluar en 1 hora

RESPUESTA BUENA Si puntaje < igual 3 y Sat O2 > 95% Alta con indicaciones :B2 agonistas en inhalador c/ 4 -6 hrs por 2 das y luego c/6 horas por 7 a 10 das.

Prednisona por 3 a 5 das

En caso de no contar con MDI para el tratamiento domiciliario, se indicar Salbutamol por va oral a 0.10 - 0.15 mg/kg/dosis cada 6 horas hasta completar 14 das

Control en 72 hrs.

RESPUESTA INCOMPLETA S i puntaje es de 4 a 9 Monitorizar c/ 30 min.

4 puff de B2 agonistas c/ 20 min Nebulizaciones de B2 agonistas c/ 30 min por 2 hrs ms.

Alta de acuerdo a respuesta en cualquier momento.

Reevaluar luego de las 2 hrs.

SI PUNTAJE ES DE 4 A 9, EVOLUCIN ESTACIONARIA PACIENTE DEBE SER HOSPITALIZADO

C.- MANEJO EN HOSPITALIZACIN:HospitalizarloSs. Hm completo, PCR, Rx de trax (anlisis vienen de Emergencia). Oxigeno para mantener Sat O2 > 95%Hidratacin

B2 agonista: ( fenoterol 1 gota por cada 3 kg mximo 10 gotas, diludo en suero fisiolgico ) nebulizar al paciente c/2 c/3 horas, agregando inhalaciones con Bromuro de ipratropio que puede ser despus de cada nebulizacin c/ 6 a 8 hrs.

Corticoide sistmico: Dexametasona 0.1 mg- 0.15/kg/dosis en 4 dosis o Hidrocortisona 10 mg/kg/da dividido en 4 dosis.

Fisioterapia respiratoria (NO en etapa aguda).

Si no hay respuesta favorable, y no es posible referir al paciente, utilizar Aminofilina administrando como dosis inicial: 6 mg x k por VEV, en bolo lento y diluido en 50 cc. de Dextrosa al 5% (20 minutos).

Luego, en infusin endovenosa continua de 0,5 a 1 mg x K x hora.

Monitorizacin c/ 30 min.

RESPUESTA MALA Si paciente empeora.

Si hay compromiso del sensorio, neumotrax o neumomediastino o PCO2 arterial > 40 mmHg

Referir a Centro hospitalario de mayor complejidad por posibilidad de requerir ingreso a la UCI.

RESPUESTA BUENA

Si puntaje < igual a 9.

Evaluar c/30 min.

Continuar con las nebulizaciones, inhalaciones y corticoide sistmico.

Puede salir de alta cuando el Score de B.P. menor de 4.

4. CRITERIOS DE ALTA Lactantes menores de 6 meses de edad cuando:

frecuencia respiratoria sea menor de 60 por minutose encuentre bien hidratadono presente signos de dificultad respiratoriani evidencias de hipoxia (Sa02>90)afebril buena tolerancia oral.

Pacientes mayores de 6 meses de edad podran ser enviados a su casa con:

una ligera elevacin en la frecuencia respiratoria de acuerdo con su edadno presenten datos de dificultad respiratoria No hipoxia buen estado de hidratacin afebril buena tolerancia oral.

Siempre que vaya a ser egresado un paciente debe considerarse la distancia entre su domicilio y el hospital, las dificultades de acceso al mismo; dar instrucciones al familiar acerca de los signos de alarma que deben vigilar.

5. PRONOSTICOse debe considerar si presenta factores de riesgo especiales, como:menor de tres meseshospitalizacin previa por obstruccin bronquial severaantecedentes de ventilacin mecnica por SBO o prematurezser portador de un SBOR secundario, por ejemplo, a una cardiopata con shunt izquierda a derecha una inmunodeficiencia.

Factores de riesgo que influirn en el pronstico de cada paciente.

COMPLICACIONES MS FRECUENTESLas complicaciones mas frecuentes son:

Trastorno metablico Infecciones asociadas. Neumona Atelectasia Neumotrax Neumomediastino.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIACRITERIOS DE REFERENCIASOB severoSOB moderado que no responde a tratamientoSOB asociado a ApneaSospecha de complicacin grave (neumona extensa, neumotrax, derrame pleural).Paciente con insuficiencia respiratoria que requiera una unidad de cuidados intermedios o apoyo ventilatorio en la UCIP.

CRITERIOS DE CONTRA REFERENCIASe contra referir a los pacientes que cuentan con Seguro Integral de salud, a su centro de salud, con las indicaciones respectivas para su seguimiento y control.

Se recibirn a los pacientes contra referidos de centros hospitalarios de mayor complejidad, a los cuales inicialmente se refiri a paciente, para su manejo en cuidados intermedios o en la unidad de cuidados intensivos peditricos; y al estar estabilizados necesiten completar tratamiento intrahospitalario.

GRACIAS