SOCIEDAD ARAGONESA DE MEDICINA GENERAL

Número 3. Diciembre. 2005

SAMGLínea SAMGSOCIEDAD ARAGONESA DE MEDICINA GENERAL

Tratamiento de úlceras por presión

Edemas

Centro de Salud de Sariñena

Aprendiendo a comunicar

Formación en Técnicas y Procedimientos

Curso de Ecografía

Aspectos legales en la consulta de AP

Fco. Javier Guelbenzu:“Generamos mayoresespectativas a lospacientes pero nosfalta tiempo”

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Aprincipios de este año, se puso encontacto con SEMG-Solidaria la orga-nización Hermanamiento León-

Zaragoza.Tenían proyectado enviar un con-tenedor con material diverso a LeónSantiago de los Caballeros (Nicaragua) enOctubre y, a la vez que nos ofrecían espacioen el contenedor para enviar nosotros mate-rial, conocedores de la fiabilidad de nuestracontraparte en Nicaragua -CEPS-, solicita-ban información sobre los trámites a seguirpara el envío.

Conseguimos establecer una comunica-ción a tres bandas entre el Dr. LeonelArgüello (Director Ejecutivo de CEPS-Nicaragua) y los representantes delHermanamiento en León y Zaragoza. Sedefinieron y establecieron los requisitosnecesarios para cargar el contenedor y quepermitiesen al Dr. Argüello hacerse cargo dela recepción y desaduanaje del mismo enNicaragua.

No existe mucho tránsito de contenedo-res entre España y Nicaragua, lo que dificul-ta la organización con antelación. Sabíamosque disponíamos de escaso margen paratrasladar nuestros envíos desde el momentoque nos avisaran: tres sillones de odontolo-gía desde Lugo (con un peso cada uno de300 kilos) y un laboratorio completo de aná-lisis clínicos desde Lorca (Murcia), ademásde 2 mesas de quirófano, 1 camilla deexploración, 1 ordenador y libros donadospor miembros de la Fundación en Zaragoza.Y el aviso llegó el viernes 21 de Octubre. Lafecha era el 26 de Octubre, día en que se

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Sociedad Aragonesa de Medicina General

Edita: S.A.M.GCuarta, 25.

50410 CUARTE (Zaragoza)Tfnos.: 976.239371- 629.907.075

50008-ZARAGOZADepósito Legal: [email protected]

Imprime: KRONOS SLMenéndez Pelayo, 4 Tfno. 976467850

50009-ZARAGOZA

Publicación Periódica de la SociedadAragonesa de Medicina General

Dirección periodísticaAngel Giner

Comité EditorialFélix Erdociaín

Soledad López FañanasMaría Victoria Fustero

Marino FrancoJosé González Ramos

LíneaSAMG no se responsabiliza nicomparte , necesariamente, las

opiniones y afirmaciones realizadas por los autores de los trabajos

publicados en esta revista

Colaboran en este númeroJosé Manuel Cucalón, Mario

Bárcena, Javier Martín , Antonio Oto, Rocío Martínez,

M. Bolillos, I. Albistur, E. Aguas, S. Martínez, Soledad López,

Abdul Fattah

cargaría el contenedor en Zaragoza entrelas 9 y 11 de la mañana.

El problema radicaba en conseguir untransporte adecuado para los sillones: seprecisaba un camión con portón posteriorelevador tanto para trasladarlos desde Lugoa Zaragoza donde los descargaría el díaanterior, como para elevarlos y cargarlos enel contenedor al día siguiente. ¡Y solo tenía-mos dos días!

Encargado de la coordinación de todaesta logística quedó nuestro representanteen Aragón el Dr. Mario Bárcena. Los miem-bros de la Fundación en Lugo consiguieronel lunes 24 el transporte. El martes 25 por lanoche llegaron los sillones a Zaragoza. Lamañana del 26, se contrató a TransportesAntonio Lostal el traslado de las mesas de

quirófano y elevar los sillones hasta el conte-nedor para poderlos introducir.

Tras dos días intensos, se había conse-guido el objetivo pero aún quedaba una agra-dable y solidaria sorpresa. Al solicitarle elimporte del trabajo a Transportes AntonioLostal, su representante, Alvaro Martín, quesupervisó el traslado y embarque, nos contes-tó: estos trabajos no se cobran y, cuandonecesiten cargar otro contenedor de estascaracterísticas, avísenos. Estaremos encanta-dos de colaborar.

Gracias a la cooperación de todos, el con-tenedor navega rumbo a Nicaragua donde sucontenido será una gran ayuda para la pobla-ción.

Definitivamente.. ¡¡¡FUE UN GRAN DÍA!!!

Imagen del material médico dentro del contenedor.

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LíneaSAMG Opinión


EditorialSUMARIO

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1718

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SEMGSolidaria

Opinión:Editorial

Formación enTécnicas y

Procedimientos

Edemas:A propósito

de un caso

Entrevista:Fco JavierGuelbenzu

Aspectos legales

en AP

Aprendiendoa comunicar

Tratamientode úlceraspor presión

Centro deSalud deSariñena

Ecografía

ActividadesOcio

Un año muy intenso

Denso, podríamos decir que ha sido este año que terminamos, en cuanto a noticias sanitariasde nuestro interés. Comenzamos el año con la huelga de médicos, que culminó, no sin el des-encanto de algunos compañeros, satisfactoriamente para la mayoría, pues supuso un paso

más en la mejora salarial y el reconocimiento de algunas pretensiones largamente solicitadas comola carrera profesional. Felicitamos por tanto a nuestros compañeros sindicales.

El verano comenzó con la convocatoria del Concurso de traslados para todo el colectivode Primaria -por primera vez- con el avance claro de la resolución de la OPE. Nos marchamos devacaciones no sabiendo cómo, cuándo ni dónde regresaríamos al trabajo. No ha sido hasta final deaño cuando se han resuelto los concursos y para navidad esperamos ver la OPE clarificada.

Muchos médicos cambian de lugar de trabajo. También este año hemos estrenadoContrato de Gestión o Contrato-programa, introduciendo el SALUD los criterios de calidad EFQM.Hemos visto cambiar la nómina varios meses con la consiguiente desorientación general. Hemosasistido a la ordenación y organización de los sectores sanitarios en Aragón (algunos han supuestoalgún desorden más que otra cosa). Hemos sido testigos, cuando no protagonistas, de amortizacio-nes de plazas no bien aclaradas ni informadas, además de la creación de algunas nuevas que siem-pre bien vienen. Hemos visto como se han estatutarizado todas las plazas y se han promulgado nor-mas para la estatutarización de los funcionarios que lo deseen (por raro que parezca). En definitivamuchos cambios para un año que se prometía bueno por aquello de año de nieves año de bienes.

No contabilizaremos ahora los cambios en los protocolos de actuación médica, nuevasguías, nuevos fármacos, nuevas normas de inspección, nuevas alertas epidemiológicas y otros cam-bios que también requieren neuronas por nuestra parte. Léase la generalización de la Cirugía menor,anticoncepción postcoital, violencia doméstica, tabaco, asma infantil, y un largo etcétera de trabajoextra. Y aquí seguimos, dando la cara por nuestros pacientes y aceptando con más o menos resig-nación los cambios y sobrecargas. Además se prepara un próximo año cargado de cambios quetambién nos afectan: Leyes del Medicamento, Obesidad, Tabaco, etc….

Y entre tanto la SAMG al pie del cañón. Hemos participado en cuantos foros se nos haconvocado, tanto por las Asociaciones de pacientes como por la Administración y otras instituciones.Hemos propuesto más de 15 actividades científico-formativas durante el año. Hemos conseguidoponer en marcha la tercera Escuela de la SAMG, Gestión Clínica, la de Investigación ya funciona yla de Ecografía Clínica cuya segunda convocatoria anual de curso de iniciación acaba de concluir.Hemos puesto en escena esta revista que esperamos vaya consolidándose y avanzando hacia loque nos proponemos conseguir. Además hemos incorporado a nuevos socios, tanto jóvenes prome-sas de la Medicina Primaria como a veteranos de guerra con magníficas cualidades.

Estamos preparando nuestro ya consolidado 8ª Congreso Pirineos 2006 en Jaca y pron-to, esperamos, esté en marcha la web de la SAMG y nuestra sede oficial, que nos permita reunir-nos y trabajar juntos en este proyecto de consolidación y reforzamiento de nuestra SociedadCientífica. Como se puede apreciar, no es poca cosa. Y todo ello gracias a vosotros, nuestros sociosy amigos y a cuantos desde la Junta Directiva dedican su esfuerzo a conseguirlo. A todos gracias yenhorabuena. Por último, la Junta Directiva de la SAMG os desea un próximo año lleno de satisfac-ciones a todos los niveles, personal y profesionalmente, y que se vean realizados vuestros mejoresdeseos. Feliz Navidad y próspero año 2006.

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LíneaSAMG Actividades


Curso “Aprendiendo a Comunicar en un Congreso”Metodología y Apoyo a la Investigación

Durante cuatro jornadas correspon-dientes a los días 23, 24 de sep-tiembre y 4, 5 de noviembre, se

impartió en Zaragoza el Curso“Aprendiendo a Comunicar en unCongreso”, enmarcado dentro del calen-dario de actividades de la SAMG.

El equipo docente encargado deimpartir este Curso estuvo integrado porlas doctoras Pilar Rodríguez y MaríaSoledad López Fañanás, y el doctorAlejandro Marín, todos ellos pertenecien-tes al grupo de trabajo de la SEMG de“Metodología y Apoyo a la Investigación”(MAI).

El curso, patrocinado íntegramentepor Laboratorio Pfizer, contó con laasistencia de veinte alumnos que, ade-más de las 24 horas presenciales delmismo, completaron su trabajo con laelaboración una comunicación para pre-sentar en un Congreso.

La propuesta de este interesantecurso vino dada por la necesidad exis-tente de enseñar y actualizar al médicoen el empleo del método cienífico, asícomo en el conocimiento de técnicasdestinadas a incrementar la efectividady eficiencia en su tarea de presentacióny comunicación de los resultados de supropia investigación. Paralelamente aeste importante objetivo, el curso preten-de también, al incrementar el éxito divul-gativo con un método sistemático y razo-nado, que se fomenten las actividadesde investigación en el área primaria delas Ciencias de la Salud.

En el programa del curso se incluye-ron apartados eminentemente prácticos,tales como la elaboración de un resu-men, la elaboración de una comunica-ción oral o la elaboración de una comu-nicación póster. También se abordarontodos los recursos disponibles actual-mente por el médico para sacar adelan-te este tipo de propuestas expositivas,siempre sin perder la referencia de losdos grandes objetivos del curso: laactualización y revisión de los principa-les conceptos teóricos en Metodologíade la investigación en AP, y la mejora delproceso de presentación de los resulta-dos de la investigación desde una ver-tiente práctica y razonada

El equipo docente del Curso.

El Curso contó con una matrícula muy joven.

Una parte del grupo de alumnos y profesores del del Curso.

“Cubrimos unacarencia en la

formación regladadel Médico”

El Dr Alejandro Marín, unode los profesores del Curso, hadesarrollado importantes traba-jos de investigación peroentiende que el médico no lotiene fácil: “La formación regla-da en las Facultades deMedicina no contempla laimportancia de la Comunica-ción como arma imprescindibledel médico a la hora de aportarsus trabajos y los resultadosde sus investigaciones”,señaló.

El Dr Marín valoró el cursocomo ”muy interesante y prác-tico para los MIR de Familia”.Y añadió:”Han participado másde veinte alumnos que handesarrollado varios trabajosprácticos (pósters, comunica-ciones, exposición oral, etc) asícomo el programa SPSS de

Dr Alejandro MarínProfesor del Curso

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LíneaSAMG Formación


La Dra López Fonticella desarrolla un ejercicio práctico ante los alumnos.

Excelente acogida del Curso de la SEMG “Formación Integral en Técnicas y procedimientos”

Actualización y perfeccionamiento

Con el propósito de dar respuesta alas expectativas de formacióncontinuada del médico de AP, la

SAMG organizó los días 21 y 22 de octu-bre la actividad denominada FormaciónIntegral en Técnicas y Procedimientos(FITyP).

El curso, patrocinado íntegramentepor el Laboratorio GlaxoSmithKline(GSK), tuvo como objetivos la adquisi-ción, adecuación, actualización y perfec-cionamiento de una serie de conocimien-tos teóricos y prácticos dirigidos a lacapacitación acreditada del alumno, enuna serie de habilidades básicas paralas actuaciones médicas, que precisende la realización de acreditación de laactividad. En este caso el curso tieneacreditación de SEAFORMEC.

El curso estuvo estructurado en 4grupos, de un máximo de catorce alum-nos cada uno, que de manera simultá-nea iniciaban su formación, y rotabanpor las diferentes estaciones hasta com-pletar la actividad en su totalidad.

La metodología docente del cursoFITyP se inicia con un breve periodo dediez minutos donde se explican unaserie de conocimientos teóricos propiosde cada Estación. A continuación, duran-te cuarenta y cinco minutos, se procedea la realización de prácticas tuteladasreferidas al tema específico de cada unade las ocho Estaciones.

LAS ESTACIONES DEL CURSO FITyP(I) Traumatología: Patología del hombro, infiltra-ción local. Patología del codo, infiltración local.(II) Urgencias: Vías de administración urgentede fármacos. Vías parenteral e intraósea.(III) Neumología: Espirometría forzada, normati-va y ejecución correcta. Utilidad y técnica dedeterminación del flujo espiratorio pico.(IV) O.R.L.: Rinoscopia anterior. Tratamiento deurgencia de la Epistaxis.(V) Traumatología: Patología de la mano.

Infiltración local en tendinitis de Du Quervain.Patología de la muñeca. Infiltración en síndromedel túnel carpiano.(VI) Urgencias: Permeabilización de la vía área.Intubación orotraqueal. Cricotirotomía de urgen-cia.(VII) Neumología: Valoración neumológica degases. Pulsioximetría.(VIII) O.R.L.: Diagnóstico diferencial de otitismedia. Impedanciometría timpanométrica.

En el curso FITyPpredominan las

actividades prácticas

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LíneaSAMG Colaboración


UPP de ESTADIO II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a laepidermis, dermis o ambas.Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

UPP de ESTADIO III: Pérdida total del grosor de la piel que implicalesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajopero no por la fascia subyacente.-

UPP de ESTADIO IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucciónextensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sos-tén (tendón, cápsula articular etc…).En este estadio como en el III, puede presentarse lesiones con cavernas, tune-lizaciones o trayectos sinuosos.

INTRODUCCIÓN

Debemos considerar las úlceras por presión (UPP) como una afecciónestrechamente vinculada con los cuidados sanitarios recibidos por el pacien-te mayor. Tanto es así, que los niveles de calidad en la asistencia a perso-nas hospitalizadas de larga duración, centran su atención frecuentemente enla cantidad de úlceras aparecidas y los protocolos preventivos del centro eva-luado.

El profesional debe adoptar la mayor cautela frente a este problema ymantener un nivel mínimo de cuidados en su asistencia al enfermo. La úlce-ra por presión puede arrastrar consigo otras complicaciones como doloresintensos, infecciones y limitación física.

De una manera general podemos afirmar que las UPP son un proble-ma con importantes repercusiones para el sistema de salud en dimensionescomo el incremento del tiempo para prestarles cuidados, el gasto farmacéu-tico directo (apósitos y material de curas),el gasto farmacéutico indirecto (tra-tamiento de complicaciones de tipo general o deterioro del estado de saluddel paciente) y el incremento en las estancias hospitalarias.

La elección del tratamiento local la haremos en base a unos criteriosque debemos evaluar previamente, como son:

El estado general del individuo, la patología base o proceso que origi-nó la lesión, antecedentes personales, alergias, entorno en el que realizamosel tratamiento, y disponibilidades de material.

El aspecto de la lesión en cuanto a tamaño, localización, signos deinfección, exudado, olor, estado de la piel perilesional, tipo de tejido que pre-sente el lecho, bordes, profundidad, edemas, dolor, productos utilizados pre-viamente, antigüedad y evolución desde su aparición.

CLASIFICACIÓN DE UPP POR ESTADÍOS

Actualmente la clasificación aceptada a nivel nacional e internacionalse basa en la clasificación de grados (I-IV), quedando definidas como:

UPP de ESTADIO I: Alteración observable en la piel integra, relaciona-da con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palideceal presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados.

En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo nosometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientesaspectos: temperatura de la piel (caliente o fría), consistencia del tejido(edema, induración), y/o sensaciones (dolor, escozor).

TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN.

Amador Fernández de Simón Carmen, Garralón Ortega María Cristina,Gonzalo Peña Jorge, López Peirona Bárbara y Martínez Ibáñez Ana. ATS. Centro de salud San José. Zaragoza.

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En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necróticoantes de determinar el estadio de la úlcera.

TRATAMIENTO DE LAS UPP SEGÚN EL ESTADÍO:

ESTADÍO I:

En principio se limpiará la zona con agua y jabón, y después se secarácon cuidado, evitando el frotamiento. En esta fase no se recurrirá a antisépti-cos ni pomadas, aplicándose en todo caso, un apósito hidrocoloide y un masa-je suave sobre la zona afectada. Proteger la zona de forma continua.Acompañar todos estos trabajos con medidas preventivas frente a posibleslesiones en otras zonas:

Medidas para disminuir la presión sobre los tejidos: El eje de esta pre-vención serán los cambios posturales en el paciente, realizados con una fre-cuencia de 2 horas como máximo, siempre en función del estado del enfermo.Otro aspecto a tener en cuenta seria elegir la superficie de apoyo adecuada.Como normal general, una buena superficie de apoyo se considera eficazcuando reduce o alivia la presión tisular, aumenta el campo de apoyo y dismi-nuye la fuerza de cizalla, por ejemplo el colchón antiescaras, almohadas, coji-nes y camas especialmente diseñadas para estos casos.

Soporte nutricional: Un buen soporte nutricional favorece la cicatrizacióny puede evitar la aparición de nuevas lesiones. Las necesidades nutricionalesde una persona con UPP están aumentadas y la dieta debe garantizar comomínimo 30-35 kcal/kg de peso/día; 1.25-1.50 gr/kg de peso/ día de proteínas,minerales como el zinc, hierro y cobre, y vitaminas C, A y B. El soporte hídri-co será de 30cc de agua al día por kg. Si lo anterior no se cubre con la dietahabitual podremos recurrir a suplementos hiperproteicos de nutrición enteraloral para evitar estados carenciales y situar al paciente en un balance nitroge-nado positivo.

Medidas higienico-preventivas en la piel: Higiene e hidratación diaria(cremas hidratantes, aceites grasos hiperoxigenados y aceites naturales) conmayor frecuencia en pacientes incontinentes.

ESTADÍO II.

Si la lesión llega a esta fase se recortaran los esfacelos flictemas y vacia-miento de los mismos, limpiándose cuando sea necesario mediante soluciónsalina. No es recomendable el uso de antisépticos, principalmente la povido-na yodada, hipoclorito sódico, peróxido de hidrogeno y ácido acético, ya quetodos ellos son de reconocida toxicidad y agresividad con los granulocitos,monocitos, fibroblastos y el tejido de granulación. En algunos casos si seaconseja utilizarlo en la zona perilesional. Las recomendaciones para unacorrecta limpieza de la ulcera son:

- Limpiar la herida con solución salina isotónica y gasas al principio deltratamiento y durante cada cambio de apósito con la mínima fuerza mecánica,facilitando el arrastre mecánico de los restos necróticos.

- No limpiar la herida con agentes antisépticos.- Aplicar povidona yodada en la piel circundante, dejando secar.- Aplicar apósito sin recortar y excediendo en al menos 3 cm del borde

de la lesión.- Si la lesión tiene flictema, se perforará con seda y seguiremos el pro-

cedimiento general.- Elegiremos un apósito hidrocoloide como protección.

ESTADÍOS III Y IV

En estos estadios vamos a extremar la limpieza y variaremos los cuida-dos en dependencia de la aparición de esfacelos, necrosis o detritus.

Si la úlcera presenta esfacelos se limpiara la herida con suero salino yse practicará un desbridamiento. Este es esencial para que una herida cicatri-ce correctamente ya que el tejido necrótico o los esfacelos son caldo de culti-vo para infecciones, inician una respuesta inflamatoria, suponen una deman-da fagocítica para la herida y retrasan la curación al representar una barreramecánica para el tejido de granulación. El tipo de desbridamiento se decide enfunción a la situación global del paciente y a las características (tipo, calidad,profundidad y localización) del tejido a desbridar.

De forma práctica podremos clasificar los métodos de desbridamientoen: cortantes (quirúrgicos), químicos (enzimáticos), autolíticos y mecánicos.Estos métodos no son incompatibles entre si. Sería aconsejable combinarlospara obtener mejores resultados.

El desbridamiento quirúrgico esta considerado como la forma masrápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos mas profundoso de tejido necrótico húmedo. Es un procedimiento cruento que requiere deconocimientos, destreza y de una técnica y material estéril. Por otro lado, lapolítica de cada institución a nivel asistencial determinara quien y donde rea-lizarla. Este desbridamiento deberá realizarse por planos y en diferentessesiones (salvo el desbridamiento radical en quirófano), siempre comenzandopor el área central, procurando lograr tempranamente la liberación de tejidodesvitalizado en uno de los lados de la lesión. Ante la posibilidad de la apari-ción de dolor en esta técnica, es aconsejable la aplicación de un antiálgicotópico (gel de lidocaína al 2% , etc.). La hemorragia puede ser una complica-ción frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresióndirecta, apósitos hemostáticos, etc. Si no cediera la situación con las medidasanteriores se recurrirá a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada lahemorragia sería recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas unapósito seco, cambiándolo posteriormente por un apósito húmedo.

El desbridamiento químico o enzimático es un método mas a valorarcuando no se tolere el desbridamiento quirúrgico y no presente signos deinfección. Consiste en aplicar enzimas exógenos que refuerzan la acción delos enzimas endógenos y facilitan la eliminación del tejido desvitalizado, des-truyen la fibrina el colágeno o la elastina. Existen diversos productos enzimá-ticos (proteolíticos, fibrinolíticos…) como por ejemplo la colagenasa. Es reco-mendable proteger la piel periulceral mediante una película barrera, pasta dezinc, silicona, etc. Y aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciarsu acción.

El desbridamiento autolítico se realiza mediante el uso de apósitossintéticos concebidos en el principio de cura húmeda. Al aplicarlos sobre laherida permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas endógenos.Su acción es mas lenta en el tiempo y no deben emplearse si la herida estainfectada. De manera mas específica se emplean los hidrogeles de estructu-ra amorfa (geles), los cuales se consideran una poción de desbridamiento enel caso de heridas con tejido esfacelado, ya que por su acción hidratante faci-litan la eliminación de tejidos no viables.

El desbridamiento mecánico es una técnica no selectiva y traumática.Se realiza por abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento, uso dedextranómeros, irrigación a presión de la herida o uso de apósitos humedeci-dos, que al secarse pasadas 6 horas se adhieren al tejido necrótico, aunquetambién al sano, que se arranca con su retirada. Hoy en día esta técnica estáen desuso.

Se ha observado que las úlceras exudativas curan mas lentamente quelas no exudativas y que el exceso de exudado puede macerar el tejido circun-

...sigue en la página 12

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dante. Según opiniones expertas debe absorberse lejos del lecho de la heri-da teniendo cuidado de no desecarlo demasiado. Ante úlceras exudativasdisponemos una gran variedad de alternativas en productos de cura enambiente húmedo dependiendo del grado de exudado, pero principalmentepodemos usar los apósitos no oclusivos de alginato o de hidrofibra de hidro-coloide y en caso de poder usar apósitos semioclusivos, podríamos emplearcualquier apósito hidrocoloide o espuma polimérica que ofrecen distintascapacidades de absorción según las presentaciones; puede protegerse lapiel circundante con un preparado de oxido de zinc o con productos barrera.Consideramos tomar una muestra para cultivo y realizar antibiograma parasuministrar el antibiótico adecuado en caso de que la ulcera presente exuda-do purulento.

Todas las úlceras por presión están contaminadas por bacterias, lo cualno quiere decir que estén infectadas. En la mayoría de los casos una limpie-za y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonización bacteriana progre-se a una infección clínica. El diagnóstico de la infección asociada a UPP debeser fundamentalmente clínico. Los síntomas clásicos son inflamación, dolor,olor y exudado purulento.

Ante sospecha de infección hay que recoger una muestra para realizarcultivo y antibiograma, no usando las torundas clásicas, sino mediante aspi-rado con aguja o por biopsia del tejido ulcerado. Ante un cultivo positivo seinstaurara antibioterapia sistémica. Tópicamente consideramos el inicio deun tratamiento antibiótico local de 2 semanas de duración, en úlceras limpiasque no curan o continúan produciendo exudado después de 2 a 4 semanasde curas regulares. El antibiótico debe ser eficaz contra microorganismosgram-negativos, gram-positivos y anaerobios, por ejemplo la sulfadiazinaargéntica. No se deben usar apósitos que no permitan intercambio gaseosoante úlceras infectadas. Hoy día disponemos de apósitos con capacidad bac-tericida que contienen plata en su composición, que están indicados para dis-minuir la carga bacteriana del lecho ulceral en heridas con colonización críti-ca o infectadas. Incluso existe evidencias de su uso como recurso útil en laprevención de infecciones en heridas de alto riesgo.

ELECCIÓN DE UN APÓSITOEs importante una buena elección del apósito utilizado tanto en el esta-

dío II como en el III y IV.Las evidencias científicas disponibles demuestran la efectividad clínica

bajo la óptica coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulaciónde las lesiones...) de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedofrente a la cura tradicional.

Un apósito ideal debe de ser biocompatible, proteger la herida de agre-siones externas, físicas, químicas y bacterianas, mantener el lecho de laúlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlarexudados y tejido necrótico mediante su absorción, dejar la mínima cantidadde residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles y ser de fácilaplicación y retirada.

Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los requisitos ante-riores.

La selección de un apósito de cura en ambiente húmedo deberá reali-zarse considerando las siguientes variables: localización de la lesión, esta-dío, severidad de la úlcera, cantidad de exudado, presencia de tunelizacio-nes, estado de la piel perilesional, signos de infección, estado general delpaciente, nivel asistencial y disponibilidad de recursos, coste/efectividad yfacilidad y aplicación en contextos de autocuidado.

Para evitar que se forme abcesos o se cierre en falso la lesión, seránecesario rellenar parcialmente (entre la mitad y tres cuartas partes) las cavi-dades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la curahúmeda.

APÓSITOS Y OTROS PRODUCTOS DE CURA

HIDROCOLOIDES: ejercen una absorción y retención del exudado, con-trolando la cantidad del mismo entre el apósito y la lesión. Las sustanciashidrocoloideas junto con el exudado de la lesión crean un gel que mantiene unambiente húmedo que favorece la cicatrización y protege de la infección. Estetipo de apósitos esta indicado en los estadios II y III sin signos de infección.También se usan como desbridantes autolíticos y en general para la granula-ción y epitelización de heridas. Los extrafinos o transparentes permiten el con-trol visual de la cicatrización, para úlceras superficiales de cualquier etiologíacon exudado leve, como protección de zonas de riesgo de desarrollo de úlce-ras.

ALGINATOS: Derivados de las algas naturales, son polisacáridos natu-rales. La base es una fibra de alginato cálcico, son productos no antigénicos,hemostáticos y bioabsorbibles que presentan una cierta actividad antibacteria-na. Está indicada en UPP muy exudativas e incluso infectadas. Capacidaddesbridante.

POLIURETANOS: se trata de un grupo de productos compuestos porpolímeros de poliuretano, crean un ambiente húmedo que estimula la regene-ración tisular. No absorben el exudado. Está indicada en UPP superficiales enfase de epitelización y en protección de zonas de riesgo de desarrollo de úlce-ras.

ESPUMAS POLIMÉRICAS: constituyen una excelente acción para pro-teger las lesiones y crear condiciones de cura en ambiente húmedo. Sus pro-piedades principales son la absorción del exudado, el mantenimiento de unmedio húmedo y la prevención de la maceración.

HIDROGELES: se caracterizan por poseer una gran cantidad de agua,su consistencia suele ser liquida o gelatinosa están diseñados para el desbri-damiento necrótico y de esfacelos. También están indicados en fases de gra-nulación y epitelización.

APÓSITOS DE SILICONA: Son de naturaleza hidrofóbica, se adhierensuavemente a la piel de alrededor de la herida, pero no al lecho húmedo de lamisma, proporcionando una microadherencia selectiva que implica un menordesprendimiento de células epiteliales y una disminución del dolor durante loscambios de apósitos. Así mismo evita que el exudado pase a la piel periulce-ral, evitando la maceración de la misma. Favorece el crecimiento del tejido degranulación.

APÓSITOS DE CARBÓN: Crea un ambiente adecuado para favorecer lacicatrización de la herida mediante la absorción de los microorganismos que lacontaminan y mediante la inmovilización de las bacterias en el apósito, debidoa la acción bactericida de la plata. Eliminan olores desagradables.

APÓSITOS DE PLATA: Pueden ser utilizadas ante heridas de evolucióntórpida, con sospecha de infección o evidencia de ella, debido a su efecto anti-microbiano o bactericida.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Arboix i Perejano, Monserrat; Torra i Bou, Joan Enric; Rueda Lopez,Justo. Unidad Interdisciplinar de Heridas Cronicas del Consorci Sanitari deTerrassa 2004.

2. Cobo Domingo, Juan Carlos. Geriatria y Gerontología. Atención inte-gral al anciano. Logoss 2000.

3. http://www.ulceras.net/terapeut.htm4. Protocolo úlcera por presión. Gobierno de Aragón. Salud Sector

Zaragoza II. Abril, 20045. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2001-2002.

North American Nursing Diagnosis Association.

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EDEMAS: A PROPÓSITO DE UN CASO

P. Gracia Bonel a, A.B. Guerrero García b, MT. López-Melús Marzo c. a,b Residentes de Medicina de Familia en el Hospital Miguel Servet. Zaragoza

c Tutor docente y Especialista en Medicina de Familia. Centro de Salud San José Norte. Zaragoza

Edema es la acumulación excesiva de líquido inters-ticial en el espacio extracelular. Es un signo frecuente en dife-rentes patologías y según su etiología y mecanismo, puede serlocalizado o generalizado1.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Edema localizado, causado por: insuficiencia venosa; obstruc-ción venosa profunda: trombosis venosa profunda (ante su sospecha derivaral hospital para realizar eco-doppler por riesgo de tromboembolismo pulmo-nar), compresión tumoral; obstrucción linfática: exéresis ganglionar, radiote-rapia, compresión tumoral, linfangitis, filariasis. (el linfedema ya establecidoes de consistencia dura, sin fóvea); lesiones traumáticas, hemorrágicas y/oquirúrgicas: hemorragia muscular, rotura de quiste poplíteo, celulitis, quema-duras; movilidad reducida: encamamiento, parálisis1,2.

Edema generalizado: causado por: enfermedad cardiaca o pul-monar: insuficiencia cardiaca congestiva grave, cor pulmonale; enfermedadrenal: síndrome nefrótico (proteinuria mayor de 3'5g/día), glomerulonefritis;cirrosis hepática; hipoalbuminemia (<de 2'5g/dl): síndrome nefrótico, malab-sorción, malnutrición severa; endocrinopatías: hipotiroidismo (mixedema),hiperaldosteronismo secundario; fármacos: AINE, corticoides, estrógenos,

progesterona, antagonistas del calcio dihidropiridínicos; abuso de laxantes odiuréticos1,3,4,5.

Mención aparte merece el edema idiopático o cíclico, caracterís-tico de mujeres jóvenes, con frecuencia asociado a trastornos alimentarios oa abuso de laxantes y/o diuréticos, y a cuyo diagnóstico se llega después dehaberse descartado patología subyacente. Ganan peso durante el día porretención hidrosalina en ortostatismo. Refieren flatulencia, distensión abdomi-nal, piernas pesadas y sensación de edema en manos y pies, a veces noobjetivables1,5.

CASO CLÍNICO:

Varón de 81 años de edad sin antecedentes de interés, acude anuestra consulta de Atención Primaria por hinchazón en ambas extremidadesinferiores desde hacía pocos días. No refería disnea, fiebre, dolor ni ingestade fármacos, pero sí aerofagia, anorexia y dispepsia.

En la exploración de la primera consulta destacaban los edemasen ambas extremidades inferiores sobre todo en la izquierda, con fovea posi-tiva, no dolorosos a la palpación, signo de Homans negativo, sin signos infla-matorios y con pulsos periféricos conservados. Auscultación cardiaca rítmicaa 80 por minuto, sin soplos. Auscultación respiratoria: hipoventilación en basederecha. Abdomen: muy timpanizado, difícil de valorar, sin adenopatías, her-nia umbilical. No bocio. Tensión arterial: 190/118. Temperatura: 36.4ºC.

Aspecto e intensidad Localización e iniciación Síntomas concomitantes

Edema cardiaco

Piel lisa brillante, fría, Blanda con fóvea.

EEII. Inicio maléolos, Progresión ascendente. Vespertinos y posturales.

Hiposistolia Asistolia Disnea

Edema nefrítico

Blando y semiblando. Poco extensos.

En tejido laxo. Inicio: párpados, maléolos, producción lenta.

Discreta proteinuria HTA

Edema nefrótico

Reluciente, liso, frío, pálido, blando y gran fóvea. Gran extensión.

Generalizado, Inicio: párpado, cara, maléolos, manos, pies. Rápida progresión.

Albuminuria >3.5g/dl Hipoproteinemia Hipercolesterolemia

Edema hepático

Distensión abdominal Circulación colateral

Principalmente en cavidad peritoneal, pero puede verse en pies y piernas.

Hipoproteinemia Signos de HTPortal Retención renal de Na

Insuficiencia venosa

Blando, Azulado: si hay compresión u obstrucción.

Regional según vasos comprimidos u obturados.

Fóvea positiva. Circulación supletoria.Ulceraciones/pigmentación en insuficiencia venosa crónica

Edema inflamatorio

Edema localizado, doloroso, blando o semiduro.

Cualquier parte. Inicio: alrededor del foco inflamatorio.

Dolor, calor, rubor, fluctuación, ganglios y linfangitis.

Cuadro diferencial de los distintos tipos de edema3

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Pautamos como tratamiento furosemida 40mg/día y solicitamoslas siguientes pruebas complementarias:

Radiografía de tórax-abdomen: sin alteraciones radiológicas deinterés, descartando cardiomegalia y derrame pleural

Analítica: hemograma, bioquímica, perfil hepático, iones, protei-nograma. Resultados patológicos: VSG 40, Hemoglobina 13.6, GGT 347,Potasio 6.2, Creatinina 1.7.

Sistemático de orina: normal.

Al llegar los resultados del laboratorio, se realizan de carácterurgente un electrocardiograma por la hiperpotasemia (sin alteraciones valo-rables), y nueva analítica para valorar la función renal y confirmar cifras depotasio (con resultados de 5.8)

A los cinco días de la primera visita, el paciente continuaba concifras altas de tensión arterial (160/98), pero los edemas eran casi inexisten-tes.

Una semana más tarde refirió dolorimiento en hemiabdomenderecho y estreñimiento. A la exploración, había disminuido el timpanismo yse palpaba una masa en hipocondrio derecho. Se remitió a Urgencias paraestudio, ingresando en el Servicio de Cirugía General. Fue intervenido de unquiste seroso hepático de 24 centímetros, con hematoma posterior e íleoobstructivo.

Diagnóstico: EDEMAS POR SINDROME OBSTRUCTIVO(Quiste hepático voluminoso)

Mes y medio tras el ingreso, el paciente acude a nuestra con-sulta por presentar anorexia, deterioro cognitivo y de nuevo edemas en lasextremidades inferiores.

Solicitamos nuevamente hemograma, bioquímica, perfil hepáti-co, colesterol, metabolismo del hierro, iones, ácido fólico y vitamina B12,proteínas y estudio nutricional, con los siguientes resultados: creatinina 1.7,hemoglobina 8.8, hematocrito 27.3, hierro 28, albúmina 2.1, GGT 392, Se pautó de nuevo 40 mg de furosemida, sulfato ferroso, complejo proteicoy dieta rica en albúmina.

Nuevo diagnóstico: EDEMAS POR HIPOALBUMINEMIA secun-daria a intervención quirúrgica de gran quiste seroso sin reposición de albú-mina. Anemia.

En la actualidad el paciente presenta insuficiencia renal leve-moderada y adenocarcinoma de próstata detectados durante este estudio.Se han normalizado cifras albúmina y corregido la anemia.Se le realizan controles periódicos de creatinina, potasio y perfil hepático yrevisiones en los servicios de urología y nefrología. En la última consulta:creatinina 1.5, potasio 5.6 y albúmina y anemia normalizadas.

EDEMAS EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA:

AnamnesisAntecedentes personales: valorar la existencia de HTA, insu-

ficiencia cardiaca, EPOC, enfermedades hepáticas o renales, neoplasias,cirugía previa, inmovilización prolongada, ingesta de alcohol o de fármacos,abuso de laxantes, diarrea crónica, desnutrición.

Enfermedad actual: Valorar si el motivo por el que acude a nues-tra consulta es sólo el edema o se acompaña de otros síntomas. La historiarecogerá el comienzo (brusco o paulatino), la evolución del edema, cambiosen el peso y los síntomas acompañantes si existieran: la disnea nos enfoca-ría a causa cardiaca o pulmonar; los síntomas de uremia (anorexia, piernasinquietas, trastornos del sueño) a causa renal; la fiebre a causa infecciosa.Preguntar por clínica de hipotiroidismo o por un síndrome constitucional.

Exploración- Constantes: Tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura,

peso.- Piel y mucosas: estigmas de hepatopatia crónica. Cuello: palpa-

ción de tiroides, valorar ingurgitación yugular. Existencia de edemas palpebra-les.

- Tórax: soplos, arritmias, hipoventilación, crepitantes.- Abdomen: hepatomegalia, ascitis, distensión, masas.- Extremidades inferiores: Trastornos tróficos de insuficiencia

venosa crónica, pulsos, coloración, fóvea (negativo en linfedema cronificadoy en mixedema), signo de Homans (dolor en la pantorrilla a la dorsiflexión delpie), signos inflamatorios.

Pruebas complementarias a solicitar4,5- En el edema localizado: eco-doppler si se sospecha TVP. Si se

sospecha compresión, actuar como en el generalizado.- En el generalizado:I. Analítica: incluyendo estudio de colesterol, proteínas totales y

proteinograma, perfil hepático, creatinina, urea, hemograma, ionesII. Orina: sedimento y proteinuria.III. Radiografía de tórax: descartar edema agudo pulmón, derra-

me pleural o cardiomegalia.IV. ECG: según clínica.

Tratamiento- No farmacológico: restricción salina, suprimir fármacos potencia-

les, elevación de la extremidad afectada. Reposo si el origen es hepático ocardíaco y en el idiopático.2,5,6

- Farmacológico: específico según la causa. Un papel muy impor-tante tienen los diuréticos, en los casos de Insuficiencia Cardiaca Congestiva,ascitis, e insuficiencia renal.5,6

Bibliografía:

1 Braunwald E. Edema. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. (14º ed)Madrid: Ed Interamericana, 2000; 259-265.2 Creager M.A., Dzau V. J. Enfermedades vasculares de las extremidades.En: Harrison. Principios de Medicina interna (14º ed) Madrid: EdInteramericana, 2000; 1683-1692.3 Prieto Valtueña J.M. Exploración física general. En: Exploración clínica prác-tica (26ª ed) Barcelona: Ed Masson, 2005: 71-81.4 Cho S, Atwood JE. Peripheral edema. Am J Med 2002; 113(7): 580-586.5 Lobos Bejarano JM, Fernández Vicente T. Edemas. En: Guía de actuaciónen Atención Primaria. SEMFYC (2ªed). Barcelona: Ed EdiDe 2002; 517-522.6 O'Brien JG, Chennubhotla SA, Chennubhotla RV. Treatment of edema. AmFam Physician 2005; 71:211-217.www.docencia-css.org.pa/documentos/guias/EdemaPerifericow.renal.org.ar/rn/nc/fis/fis01.HTMwww.sitiomedico.com.uy/artnac/2001/10/19.htm

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LíneaSAMG Centros de Salud


Centro de Salud de Sariñena (Huesca)

“En el C.S. de Sariñena atendemos una población deocho mil habitantes distribuídos en diecisiete núcleos ”

El Centro de Salud de Sariñena(Huesca) se instala sobre un edificio deuna sola planta, compuesto de tres blo-ques cuadrangulares, inaugurado en1987. La plantilla del Centro está com-puesta por siete médicos, un pediatra,ocho ATS, tres auxiliares administrati-vos, un auxiliar de clínica y un fisiotera-peuta. Comparten presencia con otrosCentros de Salud un psiquiatra y unasistente social.

El Centro de Salud de Sariñenaatiende una población que ronda losocho mil habitantes. “Se trata de unapoblación muy envejecida”, señalaMaría Victoria Burgos, coordinadora delCentro durante cinco años, a la querecientemente ha relevado en el puestoRamón Boria, ausente el día de nuestravisita.

El equipo del Centro tiene abiertosvarios programas de trabajo: “Tenemosen marcha el programa del tabaquismo,realizamos cirugía menor, el control delsintron , el programa de Atención a laMujer y un Proyecto de Calidad finan-ciado por la DGA, titulado Mejora de laatención al paciente que acude sin citaprevia, señala la Dra Burgos. En las ins-talaciones anexas al Centro tiene la

base una ambulacia de soporte vital bási-co que atiende las zonas de Grañén,Sariñena y parte Castejón de Monegros.

La población que se atiende desdeel Centro de Sariñena ha sufrido impor-tantes modificaciones: “La poblacióninmigrante ha aumentado de forma muyconsiderable en los últimos años.Observamos que en la consulta predominan los pacientes sudamericanosy marroquíes, aunque tambien hay bastantes polacos y rumanos” indica ladoctora Burgos.

Diecisiete consultoriosLas localidades dependientes del

Centro de Salud totalizan diecisietenúcleos, todos ellos dotados de consul-torio con mayor o menor presenciasemanal del médico: Sariñena,Castejón de Monegros, San Juan deFlumen, Pallaruelo, Albalatillo,Lastanosa, Capdesaso, La Masadera,Lanaja, Cantalobos, Orillena, Lalueza,San Lorenzo de Flumen, Sena,Villanueva de Sijena, Castellflorite.

El Centro de Salud cuenta con una buena infraestructura de instalaciones.Destaca un gimnasio para rehabilitación dotado de buen número de máqui-nas y aparatos específicos.

En el Centro de Salud de Sariñena la mayor preo-cupación radica en la falta del tiempo necesariopara sacar adelante los programas en marcha.

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LíneaSAMG Entrevista


“La mayor responsabilidad de la situaciónactual deriva de la falta de presupuestos”

Francisco Javier Guelbenzu

Francisco Javier Guelbenzu nacióen Tudela (Navarra). Es Médico deFamilia.La carrera, la especializa-ción y el doctorado los hizo enZaragoza. Estuvo tres años enParis estudiando cardiología. Trabajó en Madrid y accedió a laSeguridad Social, primero en servicio de urgencias en SanFernando de Henares, Villaverde yVallecas. Posteriormente se trasla-dó a Zaragoza (C.S.Las Fuentes).Durante tres años fue director provincial del Insalud en Teruel ycasi dos años en Zaragoza. Pasódespués al Ministerio de Sanidad,en Madrid, como subdirector responsable de hospitales, durante tres años, y un año másen el departamento de presupuestos. Regresó aZaragoza y fue nombrado directorgerente del SAS siendo Consejeroel Dr Gómez Lus. Antes de acceder a su actual destino en elC.S. Torre Ramona, donde ha sidocoordinador tres años, estuvo untiempo como director del ServicioNavarro de Salud.

El Dr. Guelbenzu es médico de familia en el Centro de Salud Torre Ramona de Zaragoza

Vd ha desempeñado importantescargos en la Administración. ¿Sesintió más técnico o político?Cuando estás en un cargo de responsa-bilidad dentro de la Administración ereslas dos cosas a la vez. Trabajas la ges-tión pero no dejas de tener una visiónpolítica de lo que es la sanidad. Desdeque estudié medicina siempre he creídoen la defensa de un sistema público.Siempre me ha interesado que la sani-dad pública funcione. Luego está la

¿Lamenta no haber culminado algúnproceso?Fue un período muy corto, unos diecio-cho meses. Ese tiempo no da paramucho.

En el colectivo de Atención Primariase le recuerda a Vd como el respon-sabale de un desbloqueo de oposiciones y concurso de traslados.¿Fue un proceso complicado?Fue complicado. Y después de haber

visión política que la determina como lamás equitativa y la que elimina las dis-criminaciones. Aun recuerdo, estandode interno en el Hospital Provincial, quemuchos enfermos eran de Beneficenciacon todo lo que ello suponía. Tambiénestaba la otra parte, la referida al médi-co de APD, que estaba las 24 horas deservicio, sin medios y poco apoyado.

En su paso por la gerencia del SAS,¿de qué logro se siente más satisfe-cho?Hicimos varias cosas interesantes.Seguimos con el desarrollo de los equi-pos de atención primaria, dejamos enmarcha el traspaso de los HospitalesProvinciales y también seguimos conlas obras del Hospital Royo Villanova.

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visto lo que fue el proceso, yo no sé sicon la experiencia que yo tengo ahora,me hubiera metido tan fácilmente.Cuando estaba en Madrid en laDirección de Hospitales también convo-camos unas oposiciones para los médi-cos para hacer a la gente estatutaria.Luego hubo un parón porque surgió eldebate de funcionarios o laborales, y deaquellas dudas se bloqueó todo. Pero ami me parecía que era de justicia con-vocar las oposiciones previo a un con-curso de traslados. La polémica surgiócon el baremo y dos variables: el tiem-

po trabajado y la especialidad de fami-lia. Tratamos de aplicar una sentenciadel Tribunal Supremo por la que no nosdecantamos ni por uno ni por otro.

Si mañana fuera Consejero deSanidad ¿qué dos medidas tomaríade inmediato?De inmediato aumentaría los efectivosque se precisan para la mejora de loscentros urbanos. La segunda, desarro-llar la carrera profesional. En definitiva,hay que incentivar al profesional y darmás medios.

¿Cree Vd que la Atención Primariavive una crisis permanente quequeda enmascarada con la entrega yel buen hacer de sus profesionales?Más que crisis, lo que podemos decir esque nosotros, en la medida que resolve-mos más problemas, nuestros pacientesvienen con mayores espectativas. Peroocurre que no tenemos el tiempo sufi-ciente para poder atender tanta deman-da. Si eso se llama crisis, yo estoy de

acuerdo de que hay un trabajo que noshace sentirnos desbordados.

La Plataforma 10 Minutos ha logradoque los pacientes se pongan bajo lapancarta de los médicos ¿Quiénsería entonces el culpable de lasituación: los políticos, laAdministración, los presupuestos,...?La pregunta planteada sin más, podríatener una cierta trampa. Los políticostienen ganas de hacer cosas pero nece-sitan unos presupuestos. Los presu-puestos los pagamos todos, es decir,que el bien hacer de un Consejero deEconomía es tener los suficientesmedios para poder solventar las necesi-dades. El límite de las necesidades dela sanidad no es limitado. Yo he vividola elaboración de presupuestos enInsalud y había dos conceptos. Un con-cepto abierto para gasto farmaceúticoque si se quedaba escaso se suplemen-taba. Con las transferencias eso ya noes posible. Las ComunidadesAutónomas, a pesar de poner empeñoen que se gestionen bien esos concep-tos, por diversos motivos, se acabahaciendo un gasto desmedido. Esaspolíticas de precios y de parcheo noslleva a que nuestro sistema sanitario,aunque es eficiente, guarda una des-proporción entre lo que es el gasto far-maceútico con la asistencia. Somosherederos de un sistema de atenciónbasado en ver a todos los pacientes, enminiconsultas de tiempo, pero siempresalían con una receta. Por eso muchísi-mos pacientes mantienen la cultura depensar que si vienen al médico y no ledas nada, no le has atendido. En con-clusión, para mí la mayor responsabili-dad de la situacioón es la presupuesta-ria. Sin presupuesto todo lo demás estácondicionado.

¿Cuál es el mayor soporte de la dig-nidad profesional: el reconocimentosocial, el estatus económico, el tra-bajo bien organizado, la carrera pro-fesional,...?

Fundamentalmente son los pacientesquienes te lo reconocen. Me refiero a loque tú percibes cuando tus pacientes telo explicitan o te lo muestran. Creo quepara casi todos los que trabajamos convocación es lo principal. Respecto a laAdministración, yo creo que le exigimosaquellos medios que consideramosnecesarios, como el poder dedicar tiem-po a mis pacientes, pero eso aveces nonos lo proporciona. Por otro lado está elreconocimiento profesional que va unidoa la formación, este año, por primeravez nos han dado un curso en el propioCentro y con sustitutos. A mí eso meparece una vía correcta de cómo resol-ver el tema de la formación. Tú te sien-tes reconocido porque realmente teposibilitan que te recicles y aumentestus conocimientos y te lo reconozcan anivel de carrera profesional.

¿Qué nivel de optimismo o pesimis-mosocial le transmite a Vd su expe-riencia diaria ante problemas que veen su consulta con temas como dro-gas, alcohol, tabaco, etc...?En la consulta hemos abordado estostemas, antes lateralmente, y ahora esuna de nuestras preocupaciones. Ahora,por ejemplo hay un sentimiento en eltema del tabaco, con tantas amenazas,que ya vienen pacientes de motu propiopara que les ayudemos a dejar defumar. Ayer, sin más, vino uno a mani-festar que antes de enero quiere dejarde fumar. Esa situación y similares meindican que nosotros somos más cerca-nos al paciente y le podemos asesoraren múltiples problemas de salud, y tam-bién de aspectos del especialista que

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los especialistas en general no explicanlo suficientemente al nivel de nuestrospacientes aspectos que tienen que vercon terapeúticas complicadas o porenfermedades de cualquier tipo.Entonces vienen a que nosostros, conel informe de alta, les digamos en quéconsiste eso, en qué les va a repercutir,etc... Todo eso nos exige un tiempo quemuchas veces no tenemos.

La administración de la píldora post-coital desde los Centros de Salud halevantado polémica ¿Qué opina delproyecto presentado por la DGA alrespecto?El tema de la ética y la moral me pare-ce muy bien, pero en mi vida de gestiónhe vivido situaciones muy curiosas. Porejemplo, teníamos urólogos con proble-mas de objección de conciencia en la

sanidad pública para hacer las vasecto-mías y sin embargo en la privada loestaban haciendo y cobrando. Yo soyde los que respeta cómo piensan losdemás. Hay que ser flexible y tolerantepero a nivel de atención no me parececorrecto que una farmacia, por ejemplo,no tenga condones porque el dueñopiense que es algo condenable moral-mente pero que no lo impongan a losdemás. No obstante, este es un temaque hemos debatido en nuestras reu-niones y las dudas surgen en los casosde menores de edad. Mi experiencia enesos casos es que como hay unabuena relación con mis pacientes, havenido la hija con la madre. No obstantehay que ser muy cuidadoso para poderdecidir estas cosas.

¿Le gustaría volver al campo de la

gestión médica?No me gustaría. Cuando he desempe-ñado cargos yo siempre he hecho loque pensaba que debía de hacer, estote lleva a necesitar grandes dosis deesfuerzo y de estrés. Aclaro que apesar del gran estrés que genera laatención sanitaria, no es nada parecidoa lo que genera la gestión. Como direc-tor provincial en Teruel, trabajaba por lamañana, también iba algunas tardes yme quedaba algo de tiempo libre.Cuando vine a Zaragoza, ya iba todaslas tardes y terminaba como a las siete.Cuando estuve en Madrid terminabasiempre a las diez de la noche y losfines de semana o viajabas o prepara-bas temas pendientes.

Usted, por tradición familiar conocemuy bien la cultura del vino¿Realmente el vino va bien para elsistema cardiocirculatorio?Hasta hace bien poco el vino se asocia-ba a alcoholismo. Hemos sido un paisproductor de vino pero con una ciertaincultura sobre el propio vino. Gracias aque se está descubriendo que tomadomoderadamente, puede favorecer facto-res cardiovascuares, algo que antes nose sabía, esa cultura se ha transforma-do. La gente procura tomar ahora mejo-res vinos. En el caso de mi familia, enla última exposición de Burdeos, trasuna primera selección de cien vinos seeligieron veinticuatro, de los cualesdoce eran tintos. De esos doce uno erade los que cultiva y elabora mi familia.

Angel Giner

Un cuadro con gran significado para el Dr Guelbenzu es el que cuelga tras su mesade consulta. Le acompaña desde que estudió cardiología en Paris.

Aviso para todos los socios de la SAMG

A raíz de la reciente resolución definitiva del últimoConcurso de Traslados deMédicos de AP es probable quealgunos de los socios de laSAMG hayan cambiado el domici-lio de recepción de la revistaLineaSAMG.

Rogamos que cualquier cambiode domicilio sea comunicadomediante e-mail a:

[email protected]

Transportes Antonio Lostal

Empresa colaboradora con la SEMG Solidaria a través de la SAMG Calle Pablo Iglesias,18, 3ºD. 50018 Zaragoza Tfnos: 976529083; 606438476.

Traslados especiales de muebles y aparatos médicos

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LíneaSAMG Formación


II Curso de la Escuela Aragonesa de Ecografia

Rodríguez Sendín: “El ecógrafo en manos de los

¿Cuántos años hace que funciona laEscuela de Ecografía de la SEMG?Hace exactamente quince años. Entodo este tiempo han pasado por laEscuela más de tres mil médicos.

¿Qué mensaje lanzaría Vd al MédicoGeneral para involucrarse en la eco-grafía?Yo le diría que, independientemente dela situación laboral en que está, en loprofesional siempre es una obligacióndar una mejor respuesta a la necesidaddel paciente. La ecografía es una herra-mienta no solamente diagnósticaextraordinaria, sino también de cara agenerar una gran satisfacción a lospacientes. En definitiva yo le diría queva a generar más satisfacciones profe-sionales, va a dar más capacidad diag-nóstica, más capacidad resolutiva, másseguridad profesional, etc... pero evi-dentemente necesita un compromiso deaprendizaje para hacerlo bien.

¿Cuál es la postura de laAdministrición de cara a llevar estatécnica a la consulta?De entrada la Administración cualquiercosa que le pidan los médicos lo consi-dera una fuente de gastos. Y en estecaso es al revés. Si los médicos gene-rales tienen una herramienta diagnósti-ca como ésta, ahorraría muchísimosgastos y muchos desplazamientosinnecesarios. Hoy es una técnica asu-mible, barata, puede haber un aparatopor Centro y ser utilizado por varios pro-fesionales. De todos modos la respues-ta de la Administración es dispar. Así,en Aragón no hay interés en ir más alláy ver las consecuencias de esto, y porel contrario en mi Comunidad (CastillaLa Mancha) está dispuesta a todo aquelCentro que le pida un ecógrafo, facilitár-selo. Igualmente la Extremeña estáponiendo ecógrafos en los Centros yformando a la gente directamente. LaGallega también tiene ecógrafos en los

Centros. Hay que lanzarse porque elecógrafo en manos de los clínicos cam-bia la actuación profesional.

¿Encuentran dificultades para poneren marcha esta iniciativa?

Antes tuvimos muchas peroahora ya no. Es algo queestá aceptado pero lo quenecesitamos son aparatos.El ecógrafo es un recursoque debe tener el médicopara unirlo a la clínica dia-ria, como tenemos la espi-rometría, la electrocardio-grafía, la auscultación o laanamnesis, igual que estáel fonendo. Fuera de lapráctica clínica diaria pierdemuchísima potencia la eco-grafía.

¿Qué nivel de interésadvierten en el alumnadodel curso?Estamos preparando acompañeros que están for-mándose por su cuenta,durante diez días, de loscuales seis son festivos. Es

algo que es difícil de encontrar en ningúnámbito empresarial español. Digamosque son capaces de invertir su tiempo,sus vacaciones y sus recursos por venira aprender algo que su Administración nose lo valora.

Bajo la organización de la SAMG se impartió del 2 al 11 de diciembre en Zaragozael segundo curso de ecografía clínica para médicos de AP. Participaron veinticinco alumnos de Aragón y La Rioja con un programa lectivo práctico y teórico de cien horas.

Dr. Rodríguez Sendín

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LíneaSAMG Formación SAMG


Gestión clínica. Vaya dos palabritas.No es infrecuente que alos gestores torpes no les "caigan" demasiado bien los clíni-cos, también es cierto, que a la mayor parte de los clínicos,

la palabra gestión les produce indiferencia, cuando no hastío yaque se la relaciona con tareas propias de la "administración", delos políticos y por tanto desprovista de todo sentido práctico paraatribuirle un significado negativo. Sin embargo gestión es el uso delos recursos ajenos y/o propios orientados a un fin y de la maneramás rentable posible, no siempre medida en términos económicos,aunque también, o dicho de otra manera gestión clínica es la laborque diariamente realizamos miles de profesionales en la consultadurante todo el tiempo, gestionamos el recurso económico median-te la solicitud o no de pruebas complementarias, mediante la indi-cación y prescripción de fármacos, no solo por que nuestras deci-siones cuestan dinero al Sistema Sanitario sino por que con ellasdecidimos, en el orden social la prioridad de acceso, la distribuciónde recursos, la solicitud o denegación de prestaciones...etc

Pero además, tenemos la posibilidad, cuando no la obligación,de opinar e incluso determinar el curso que deben seguir las deci-siones que tomamos, como debe ser la relación con la especializa-da, el circuito de prescripción de largo tratamiento, la forma en laque se distribuye el tiempo entre consulta, domicilios, actividadesdiversas...el proceso que debe seguir la tramitación de la burocra-cia, incapacidades laborales...etc.

Podría seguir hasta el infinito por que desde que iniciamosuna actividad cualquiera, comenzamos a practicar la gestión, ennuestro caso desde que llegamos al centro de salud comenzamos,lo creamos o no, a realizar gestión clínica y la forma en la que lohagamos es importante por que recordad que somos los profesio-nales y no las estructuras los que conseguimos la satisfacción delpaciente.

Escuela de Gestión de la SAMG. Colaboración de José Manuel Cucalón

Entonces si ya lo hacemos ¿qué objetivos tiene la EscuelaAragonesa de Gestión Clínica?, pues bien se trata simplementede la doble tarea de hacernos conscientes de los procesos, de larealidad cotidiana y adquirir herramientas y conocimientos quenos permitan mejorar nuestras actitudes y nuestra práctica endefinitiva.

Aceptando que el saber no ocupa lugar, no se trata deaprender economía pero no hay nada malo en entender como sefinancia la sanidad, no se trata de estudiar epidemiología pero noestá mal entender por que se utiliza la Cartera de Servicios, enque consiste el contrato de gestión, no se trata de ser un expertoen "quality manegement" pero que menos que conocer desdecuando se ha decidido en Aragón utilizar el modelo EFQM paradicho contrato, modelo de excelencia para la autoevaluación deorganizaciones que persigue el desarrollo de actividades demejora enfocadas a lograr la excelencia en la satisfacción delpaciente, la satisfacción de los empleados, el impacto en lasociedad y en los resultados, tampoco vamos a estudiar idiomascuando hablamos de "benchmarking" pero, buscando la referen-cia a las mejores prácticas, que es lo que significa, podemosrelacionar lo que tienen que ver las Normas Técnicas Mínimasde la Cartera con las guías clínicas, los protocolos y los progra-mas de salud de esas instituciones ideales a las que todos admi-ramos.

Conociendo las herramientas y los objetivos podemos sercapaces de innovar lo necesario para avanzar en la direccióncorrecta.

Esta declaración no solo nos afecta a nosotros, afecta eimplica a los gestores, en el sentido tradicional del vocablo,facultándonos para exigirles el apoyo necesario, los recursos

La mejora de la práctica médica como referente

Los presupuestos sanitarios se llevan lamayor partida del gasto de las Comunida-des Autónomas. Para hablar de este tema,la Escuela Aragonesa de Gestión (EAG)ofertó una conferencia en noviembre, acargo del Dr Pere Ibern Regás, doctor enEconómicas y Profesor de la UniversidadPompeu Fabre de Barcelona.

El acto estuvo patrocinado porLaboratorio Pfizer y contó asimismo con lapresencia y aportación del Dr CarlosCebrián, coordinador de la EAG, y del presi-dente de la SAMG Dr Cucalón.

El Dr Ibern expuso a los cerca de treintamédicos asistentes las coordenadas sobrelas que se asienta el presupuesto sanitario ylos beneficios para el médico, derivados deuna gestión eficaz.

sigue en la página 17...

Dr. J.Manuel Cucalón, Dr Lorenzo Arracó y Dr. Carlos Cebrián

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Taller de aspectos legales en la consulta de AP

“Confidencialidad... hasta después de la muerte”

(...viene de la página 16) suficientes, la delegación de responsabili-dad oportuna y la confianza en nuestras decisiones, los sistemasde devolución retrógrada de la información que diariamente genera-mos, mas, que la obcecación en pedirnos constantemente datosque luego no se trabajan, con la consiguiente malversación denuestro tiempo, la claridad en los objetivos y la trasmisión de valo-res que permitan la alineación de la organización con los profesio-nales permitiendo y asegurando que el esfuerzo de ambos se eje-cuta en la misma dirección.

Todos los procesos y situaciones son susceptibles de ser ana-lizados, evaluados y en su caso modificados sin con ello consegui-mos acercarnos al logro de los objetivos, bien es verdad que losobjetivos son la meta a donde queremos llegar y este aspecto esbásico, querer es poder, y para querer es necesario que las expec-tativas de los usuarios canalizadas a través de la empresa se apro-

ximen a las expectativas de los profesionales, lo cual se logra através del diálogo y del reconocimiento mutuo de la capacidad deambos.

En resumen decidir cuando y por qué es útil el programa deuso racional del medicamento, es decir cual es el antibiótico másadecuado y específico para el germen que sospechamos, si esque hay que utilizar antibióticos, por que es preferible prevenirlas enfermedades que tratar las complicaciones mediante la pro-gramación adecuada de las consultas, como y por qué distribuirel tiempo para optimizar su uso con la gestión de agendas y porsupuesto trabajar para que todo esto que llamamos gestión clíni-ca nos permita acudir a la consulta cada día con ilusiones reno-vadas, sabiendo que nuestras decisiones tienen un sentido y unprovenir.

Gestión clínica, ¿merece o no merece la pena conocerla?

La creciente importancia de lascuestiones legales en el desarrollode la profesión médica han llevado

a la Dra Mª Carmen Martínez Altarriba aconfeccionar un interesante Taller sobreeste tema que fue ofertado reciente-mente en Zaragoza a los médicos gene-rales a través de la SAMG.

Según la Dra Martínez, “el objetivodel Taller busca el conocimiento de lalegislación vigente que afecta a las dife-rentes actuaciones y actividades profe-sionales de los médicos generales”.

El Taller estuvo patrocinado por elGrupo Bristol-Myers Squibb. En elmismo se abordaron temas como laconfidencialidad, el secreto médico y elderecho a la intimidad. En este aparta-do se abordaron también las excepcio-nes al sectreto profesional y los casosen los que hay obligatoriedad de revelarinformación confidencial (enfermedadinfectocontagiosa, delito, testigo o incul-pado). Un apartado de este capítuloestuvo dedicado a la confidencialidad ylos menores. La conferenciante dejóclaro que “la confidencialidad debe res-petarse hasta más allá de la muerte”.

La violencia doméstica y la nuevalegislación al respecto también afectande forma importante al médico en ejerci-cio por lo que fue tratada en el Taller, aligual que la historia clínica o el derechoa la información. Finalmente se estudióel consentimiento informado.

La Dra. Martínez Altarriba duranteel desarrollo del Taller.

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LíneaSAMG Ocio


Entrando en la cocina

En esta ocasión nos hemos atrevido a entrar en la cocina (y pillar con lasmanos en la masa) de un buen amigo -societario de la SAMG- y con enorme cultura gas-tronómica. Abdul, además de dominar el arte culinario, es portador de una enorme rique-za cultural, que además va a ser una referencia para conocer vamos a conocer algunashabilidades de los integrantes de nuestro colectivo.

Alepo (Halob) es la segunda capital de SIRIA, situada al norte del país, a unosochenta kilómetros de la frontera sur turca. Alepo tiene gran fama gastronómica en todoel Oriente Medio y en esta primera oportunidad que se me brinda he elegido un platomuy exquisito y conforme a esta época del año que se llama KAMAYE, que está com-puesto fundamentalmente con arroz y carne de cordero.

INGREDIENTES (para 4 personas):

Setas de cardo limpias. 600 grs.Paletilla de cordero deshuesada cortada a tacos pequeñosMantequilla de animal. 150 grs.Arroz. 300 grs.Piñones. 60 grs.Almendras peladas. 150 grs.

PREPARACIÓN:

Hervir dos minutos las setas. Hervir la carne en el caldo de las setas (1/2 L).Guisar el arroz con el caldo de las setas y carne aprox. 20 minutos añadiendo la mitadde la mantequilla al comienzo del guiso. Freir las setas y carne con el resto de la mante-quilla. Freir los piñones y almendras con aceite de girasol hasta alcanzar un doradosuave (ambar claro).

En un plato llano se pone una capa de arroz guisado con el caldo de setas,carne y mantequilla. Por encima se añade otra capa de setas y carne y finalmente seadorna con la mezcla de piñones y almendras fritas y un pizco de pimienta negra.

¡ Que aproveche!ABDUL FATTAH KOUJA MASRI

Actividades de la SAMG para 2006ACTIVIDADES CIENTÍFICAS

Primer semestre

Curso de Investigación Clínica a cargode la Escuela de Investigación.

II Seminario de Gestión Clínica a cargode la Escuela de Gestión Clínica.

Foro de Alérgia. Rinoconjuntivitisaguda, Laringitis y edema de glotis, Urticariaaguda…

II Curso de Introducción a la EcografíaClínica a cargo de la Escuela de EcografíaClínica.

VI Congreso Interautonómico "Pirineos2006" y VIII Jornadas de la SAMG. Jaca. 4 al6 de mayo.

Curso: Consensos en temas clave enAtención Primaria.

Segundo semestre

III Seminario de Gestión Clínica.Curso: El sueño y sus enfermedades.III Curso de Iniciación a la Ecografía

Clínica.Consenso en temas clave en Atención

Primaria (2ª parte)

Además 4 números de nuestra revistaLINEASamg, convocatorias de becas deinvestigación y Gestión Clínica, presentacióndel nuevo Congreso 2007, presentación delportal webSamg, inauguración de nuestrasede y los cursos de Habilidades organiza-dos por la SEMG (MAI, FITyP, HTA, etc..)


JUEVES 4 DE MAYOTARDE17,00 h.: Recepción de asistentes.

Entrega de documentación18,30 h.: Acto inaugural del VI CongresoInterautonómico.19,30 h.: Conferencia Inaugural: Enfermedades imagi-narias y prevención cuaternaria en Medicina General.D. Juan Gervás. Médico Atención Primaria.21,00 h.: Aperitivo de Bienvenida.

VIERNES 5 DE MAYOMAÑANA9,30- 11,30 h.: Talleres 1, 2 y 3.11,30 h.: CAFÉ12,00- 14,00 h.: Talleres 4, 5 y 6.14,15 h.: Comida de trabajo.TARDE16,30 h.: Café de trabajo con... LA ADMINISTRACIÓN.Debate abierto sobre la Carrera Profesional y su

AVANCE DEL PROGRAMA TALLERES

VI CONGRESO INTERAUTONOMICO “PIRINEOS 2006”VIII JORNADAS ARAGONESAS DE LA SAMG

Jaca (Huesca), 4,5 y 6 de Mayo de 2006

implantación en las diversas ComunidadesAutónomas.19,00 h.: Visita a centro lúdico-cultural.Cena típica altoaragonesa.

SABADO 6 DE MAYOMAÑANA9,30- 11,30 h.: Talleres 7, 8 y 9.11,30 h.: CAFÉ12,00-14,00 h.: Talleres 10 y continúan 8 y 9.12,00 h.: Defensa de Posters y Comunicaciones.14,15 h.: Comida de trabajo.

TARDE16,30 h.: Café de trabajo con...Relaciones con laJusticia. Debate abierto con dos expertos enMedicina Legal.18,30 h.: Acto de Clausura y entrega de Premios

21,00 h.: Cena de Clausura.

La Organización del Congrreso ha previsto laoferta de al menos diez Talleres `pero está trabajan-do en un panel más amplio de actividades. En estosmomentos se puede concretar ya la siguiente oferta:

1. Claves para detectar la violencia doméstica.2. Tratamiento de la diabetes avanzada.3. Ayuda a la deshabituación tabáquica.4. ¿Qué hacer con una arritmia?5. Como interpretar una analítica.6. Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca.7. Migrañas.8. RCP avanzada (Mega-code)9. Ecografía en Atención Primaria.10. Otros talleres.

Abierto el plazo de admisión de Pósters y Comunicaciones.

INFORMACION E INSCRIPCIONESSecretaría Técnica: Viajes Zubiatur. León XIII, 12. Zaragoza

Tfno. 976.210533 (Sta.Marta)[email protected]


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SOCIEDAD ARAGONESA DE MEDICINA GENERAL

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