[Sociedad Espanola de Radiologia Medica (SERAM)] D(Bookos.org)

7/28/2019 [Sociedad Espanola de Radiologia Medica (SERAM)] D(Bookos.org)

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VOL. VIII N. 1/200

Diagnsticopor la

imagenEnfermedad vascular cerebral

EnfErmEdadvascularcErEbral

dIaGnsTIcOPOrlaImaGEn

vOl.vIIIn.1/2007

Servicio bibliogrfico:


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Diagnstico por la imagenPublicacin de la Sociedad Espaola de Radiologa Mdica

Fundada por Vlen VIII, ne 1, 2007Conchita Br en 1999 ISSN: 1576-1991

EdItor-jEfE

Lus Donoso BachDirector del Centro de Diagnstico por la Imagen Clnic (CDIC)

Hospital Clinic. Barcelona

ComIt EdItorIAL

Carlos Nicolau MolinaServicio de Radiologa. Hospital Clnic. Barcelona

Jos Mara Garca SantosEditor Jefe de la revista Radiologa

Francesc Lomea CaballeroServicio de Medicina Nuclear. Hospital Clnic. Barcelona

Lus Cerezal PesqueraEditor de Radiologia Musculoesqueltica de la revista Radiologa

Lus Pina InsaustiEditor de Radiologa de Mama de la revista Radiologa

CoLAborAdorES dE EStE NmEro

Juan lvarez-Linera Eva Gmez Rosello Juan M. Macho Fernndez Paloma Pifarr Montaner Sebastin Remollo Friedemann

Juan Arenillas Lara Alejandro Gonzlez Garca Antonio Mayol Dey Salvador Pedraza Gutirrez lex Rovira Caellas

Alejandro Fernandez Len Jos ngel Larrea Pea Jos M.a Milln Juncos Josep Puig Alcantara Joaqun Serena Leal Crist ina Gmez Cenzano Adelaida Len Hernndez Josep Munuera del Cerro Ana Quiles Granados Jorge Vil lanua Bernues

Francesc Lomea Caballero Anna M. Planas Obrador Ana Ramos Gonzlez


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2007 P. Permanyer

Mallorca, 310 - 08037 BarcelonaTel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42E-mail: [email protected]

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Diagnstico por la imagenVoLumEN VIII, NmEro 1, 2007

SaiEiial. Qu sabemos y qu no sabemos del infarto cerebral ...................................................................................................... 5

Eiial. Tratamiento del infarto cerebralen fase hiperaguda: presente y futuro .............................................................................. 8

Ga e pcica clnica. Gua de prctica clnica en neurorradiologa: medidas de prevencin secundariaen el ictus isqumico. Gua de la Sociedad Espaola de Neurorradiologa ........................................................................................ 11

Lesin por reperfusin despus de la isquemia cerebral: fisiopatologa, imagen RM y terapias potenciales .......................................... 19

Diferente pronstico del swellingcortical aislado y de la hipoatenuacin en TC en el ictus agudo ....................................................... 20

Comparacin entre la TC perfusin y angio-TC y la resonancia magntica para la seleccin de tratamientoagudo en pacientes con infarto ........................................................................................................................................................ 21

Precisin de la angiografa 3D time-of-flightpre y poscontraste en pacientes con infarto isqumico agudo:correlacin con la angiografa de sustraccin digital ........................................................................................................................ 22

Dos historias: La transformacin hemorrgica pero no la hemorragia parenquimatosa despus de tromblisisse relaciona con la gravedad y duracin de la isquemia. Estudio con RM en pacientes con accidente cerebrovascularagudo tratados con activador tisular del plasmingeno intravenoso en las primeras seis horas ........................................................... 23

Resonancia magntica de perfusin antes y despus de la administracin de acetazolamida para evaluarla capacidad de reserva vascular cerebral en pacientes con oclusin sintomtica de arteria cartida interna:comparacin con la SPECT con ECD-Tc99m........................................................................................................................................ 25

Lesiones isqumicas agudas de cronologa diferente como predictoras de riesgo de accidentes isqumicosen pacientes con AIT/ACVAEditorial: Determinacin del riesgo futuro de ACVA usando RM ............................................................... 26

Utilidad de la monitorizacin intraoperatoria y tratamiento de microembolias sintomticas en el stentde cartida:presentacin de un caso y discusin ................................................................................................................................................ 27

Avances en neurorradiologa intervencionista, 2006 ......................................................................................................................... 28

Coma reversible tras tromblisis de tronco basilar ............................................................................................................................ 29

Estudio de la isquemia cerebral transitoria y permanente mediante difusin tensor por RM en primates no humanos ........................... 30

Imagen en la angiognesis: tcnicas clnicas y nuevos mtodos de diagnstico por la imagen ............................................................ 31


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Qu sabemos y qu no sabemosdel infarto cerebral

discsin

El objetivo de este nmero es la revisin de losavances en el diagnstico de la enfermedad vas-cular cerebral. La neuroimagen tiene en fase agu-da la capacidad de evaluar los criterios para in-dicar la realizacin de tratamiento. Entre estoscriterios tenemos: descartar la existencia de hemo-rragia, detectar precozmente el infarto hiperagu-do, descartar un infarto subagudo, determinarla existencia de mismatch o penumbra y evaluarel estatus vascular. En la fase subaguda precoz eldiagnstico neurorradiolgico puede ayudarnosa evaluar la eficacia y seguridad del tratamientomediante la determinacin de la recanalizacin de

la oclusin vascular, la reperfusin de la zonade penumbra, la reduccin de tamao del infartofinal o incluso la reversibilidad de las lesionesiniciales y la aparicin de complicaciones hemorr-gicas. Tambin ser posible descartar la existenciade estenosis significativas en las arterias cartidas.En fase subaguda-crnica los hallazgos neurorra-diolgicos podran correlacionarse con el prons-tico funcional del paciente.En el infarto cerebral podemos distinguir entrediferentes conceptos o reas concretas de aplica-cin y de investigacin del valor del diagnsticopor la imagen. En cada una de estas reas pode-

mos hacer una revisin sobre los ltimos avancesy sobre los aspectos que quedan por investigar.De modo ms especfico puede encontrarse unanlisis de la publicacin ms interesante de esarea concreta realizada por un autor de prestigioespaol.

Concepto de infarto prevenibleo penumbra

Se han realizado estudios multicntricos que handemostrado el potencial del diagnstico neurorra-diolgico para seleccionar los pacientes candida-

tos a tratamiento.

En el estudio DIAS-DEDAS1, la presencia de unadiscrepancia (mismatch)entre difusin y perfusin

identificaba a pacientes que podan recibir un nue-vo tratamiento tromboltico (Desmoteplase) en unaventana teraputica desde las tres hasta las ochohoras de evolucin. El estudio inicial demostr unclaro beneficio teraputico en los pacientes querecibieron el tratamiento.En el estudio DEFUSE2,3 se utiliz el concepto demismatch para indicar el tratamiento en el perodode 3-6 horas. Los autores han demostrado la va-lidez del modelo de mismatch difusin-perfusinpara indicar buena evolucin clnica si se consiguela reperfusin. Por el contrario, su trabajo indica lainvalidez del modelo de mismatch clnico-difusin.

Todo ello sugiere que el tratamiento trombolticopoda evolucionar de depender del concepto tiempoa hacerlo de la existencia de penumbra indepen-dientemente del tiempo de evolucin del paciente.Tambin es importante considerar que se han des-crito varios ndices de lesin por reperfusin trasel tratamiento4, aunque son necesarios ms estu-dios para precisar su validez clnica.Como conclusin de este apartado habra quesubrayar la necesidad de demostrar cules son elmejor mapa de perfusin, el mejor umbral y la me-jor definicin de mismatch difusin-perfusin. Lostrabajos futuros deben centrarse en estos objetivos,

y para ello es precisa la creacin de grandes basesde datos y la estandarizacin de los protocolos tc-nicos de perfusin por resonancia magntica (RM).

Conceptos de validez de la TC paraindicar el tratamiento del infarto

Tradicionalmente se ha usado la tomografa com-putarizada (TC) sin contraste para indicar el tra-tamiento tromboltico en las primeras tres horas.En este sentido ha sido muy til la creacin de laescala ASPECT para determinar la existencia de in-farto en fase aguda. Sin embargo, los signos de

infarto precoz por TC no se han considerado cri-

EdItorIAL


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Diagnstico por la imagen

terio de contraindicacin del tratamiento. En unreciente trabajo5 se analiza la importancia de lasreas con hipoatenuacin en prediccin del infar-to definitivo.Recientemente se ha demostrado que la TC avan-

zada6,7

puede ser una tcnica vlida para indicarla existencia de penumbra e indicar el tratamientotromboltico. El protocolo debe ser mutiparamtricocon anlisis de la TC perfusin y de la angiografapor TC.

Conceptos sobre el estatus vascular

Diferentes trabajos8 han demostrado que los can-didatos ideales para tratamiento tromboltico sonaquellos con oclusin de M1 o M2 con penumbraasociada. Por ello, son de inters las publicacionesque intentan mejorar la calidad de los estudios

angiogrficos mediante el uso de contraste9.

Conceptos de determinacinde la existencia de transformacinhemorrgica

No estn claros todava los ndices predictivos deaparicin de una transformacin hemorrgica trastratamiento tromboltico10. Por ello, es especial-mente relevante el estudio Multicntrico BRASIL,realizado sobre 570 pacientes11 que recibierontratamiento tromboltico. Los autores demuestranque la presencia de microsangrado no se asociaa un mayor riesgo de transformacin hemorr-gica.

Conceptos sobre el tratamientode la estenosis carotidea

Parece claro que se deben mejorar los criterios deseleccin de pacientes candidatos a tratamientode una estenosis carotdea bien mediante la de-mostracin de una placa arteriosclertica con altoriesgo de embolizacin, bien por la existencia deun trastorno de la reserva cerebrovascular12, o por

la existencia de infartos en diferente fase de evo-lucin13, que se han asociado a mayor riesgo denuevos infartos cerebrales.En los ltimos aos se han producido avances enel tratamiento endovascular para mejorar su efica-cia y reducir las complicaciones14,15.

Conceptos sobre la prediccinde la evolucin clnica del paciente

Los ndices usados de modo ms comn paradeterminar la eficacia de un tratamiento son laescala de Rankin y la NIHSS16,17. Sin embargo, las

escalas clnicas tienen importantes limitaciones y

por eso se est haciendo un esfuerzo importantepara validar biomarcadores de imagen que per-mitan predecir una mala evolucin funcional. Entrestos parece muy prometedor el papel de la difu-sin tensor para definir el grado de repercusin de

la lesin isqumica sobre la va corticospinal y eltamao de la lesin final. De modo concreto se hademostrado que el mapa de anisotropa fraccional(FA) a los 30 dias18 es el nico parmetro que de-muestra diferencias entre una isquemia transitoria yun infarto permanente. En caso de isquemia crnicase ha descrito que haba un aumento inicial pero conposterior disminucin progresiva del valor de FAhasta el da 30.o. Por el contrario, en el caso de is-quemia transitoria se produca una correccin de lacada persistente de FA con aumento progresivo has-ta el da 30.o demostrando un valor final significati-vamente diferente respecto a la isquemia crnica.

nice el spleen

En este suplemento, autores espaoles de prestigiovan a comentar las publicaciones que indican lospuntos de avance en el diagnstico Neuroradiol-gico en el infarto cerebral. El ndice resumido es: Editorial de Joaqun Serena sobre la evolucin

del tratamiento en el infarto cerebral y acercade los avances futuros.

Resumen elaborado por lex Rovira sobre lasguas de prctica clnica realizadas por la So-ciedad Espaola de Neurorradiologa sobre el

diagnstico del infarto. Comentario de Ana Planas y Salvador Pedrazarespecto a los parmetros de imagen que pue-den estimar la lesin por reperfusin cerebral.

Comentario de Ana Ramos y Chema Millnacerca del valor de las reas con hipodensidadestablecida en el estudio inicial de TC.

Comentario de Jos Munuera y Adelaida Lensobre la utilidad de la TC avanzada en el ma-nejo teraputico del infarto cerebral agudo.

Comentario de Josep Puig y Eva Gmez acercade la validez de la angiografa por RM concontraste.

Comentario de Sebastin Remollo y Ana Quilesreferente a los ndices de transformacin hemo-rrgica en un infarto.

Comentario de Francesc Lomea respecto a lautilidad de la RM de perfusin para evaluar lareserva cerebrovascular.

Comentario de Jorge Villanua y Jos Angel La-rrea sobre la existencia de un marcador deimagen en pacientes con AIT de alto riesgo derecidiva de episodios isqumicos.

Comentario de Alejandro Gonzlez y Antonio Ma-yol acerca del manejo de las complicaciones em-blicas tras angioplastia con stenten estenosis de

arteria cartida.


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Enfermedad vascular cerebral

Comentario de Juan Macho respecto al manejode trombosis basilar.

Comentario de Juan Macho referente a las nue-vas tcnicas de tratamiento endovascular.

Comentario de Juan Linera sobre la utilidad de

la difusin tensor en la evaluacin pronstica deun paciente con infarto cerebral. Comentario de Alejandro Fernndez, Cristina

Gamez y Paloma Pifarr acerca de las nuevastcnicas de evaluacin de angiognesis.

Cnclsin

Como conclusin hay que destacar el gran esfuerzoinvestigador que se est realizando para determi-nar de modo concreto los biomarcadores de ima-gen relacionados con los diferentes eventos y fen-menos de la evolucin de la isquemia cerebral. Para

culminar este proceso ser preciso estandarizar losprotocolos tcnicos en todos los centros, crear gran-des bases de datos con imgenes de pacientesdiagnosticados por RM o TC y utilizar estos biomar-cadores en todos los futuros ensayos clnicos paraevaluar nuevos tratamientos en el infarto cerebral.En la redaccin de esta monografa ha participadoun equipo multidisciplinar formado por neurorra-dilogos diagnsticos e intervencionistas, especia-listas de medicina nuclear, neurlogos y bilogos.Quisiera agradecer la colaboracin de todos losautores de editoriales, guas de prctica clnica ycomentarios que han permitido crear esta visin

global de lo que sabemos y no sabemos en elinfarto cerebral.Espero que esta excelente revisin de temas sobreel diagnstico y el tratamiento del infarto cerebralsea un estmulo para que se creen nuevas dudas enlos lectores que ello sea el inicio de futuros trabajosde investigacin sobre este apasionante tema.

biligaa 1. Furlan AJ, Eyding D, Albers GW, et al. Does Escalation of Desmote-

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Salvador Pedraza GutirrezServicio de Radiologia-IDI. IDIBGI

Hospital Universitario de Girona Dr Josep TruetaGirona


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Diagnstico por la imagen

Tratamiento del infarto cerebralen fase hiperaguda: presente y futuro

discsin

Hasta hace 10 aos, el tratamiento del ictus eraesencialmente conservador, en muchos aspectosineficiente y desalentador. Esta situacin cambiradicalmente a partir de 1995, fecha de finaliza-cin y publicacin de los primeros resultados delos ensayos clnicos realizados con tratamientotromboltico con activador tisular del plasmingeno(rtPA) en pacientes con infarto cerebral agudo1,2.

De una actitud nihilista hemos pasado a una acti-tud activa en el tratamiento de pacientes con in-farto cerebral agudo con una eficacia superior ala que se obtiene, por ejemplo, en el tratamientodel infarto agudo de miocardio.En junio de 1998, por la Food and Drug Adminis-tration (FDA) en Estados Unidos, y en 1999, enCanad, se aprob el uso de rtPA como el primertratamiento para el ictus isqumico agudo. En Eu-ropa, la Agencia Europea del Medicamento exigila realizacin de un estudio de fase IV, de seguri-dad, que se inici en diciembre de 2002 y final-mente se dio por concluido el 30 de abril de 20063.

El SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysisin Stroke-Monitoring Study)3 es un estudio observa-cional que tena por objetivo comparar la seguridady eficacia del tratamiento tromboltico con rtPA ad-ministrado en la prctica clnica diaria respecto alos resultados obtenidos en ensayos clnicos alea-torios y controlados con placebo (ECASS I y II,NINDS, ATLANTIS)1,2,4-6. Los resultados del estudioSITS-MOST demuestran la seguridad del tratamien-to con rtPA y confirman la eficacia del mismo, su-perior incluso a los resultados logrados en los en-sayos clnicos originales. La administracin de rtPAendovenoso en las primeras tres horas desde el

inicio del ictus consigue que hasta el 50% ms depacientes que han sufrido un infarto cerebral que-den asintomticos cuando se compara con placebo,y ello utilizando la tomografa axial computarizada(TC) sin contraste como nica herramienta diagns-tica. Los resultados en prctica clnica diaria (SITS-MOST) han sido incluso superiores a los obtenidosen ensayos clnicos aleatorios, y ello tanto en cen-tros expertos en este tipo de tratamiento como encentros sin experiencia previa.Actualmente, todo ictus isqumico dentro de laventana de tres horas debe ser tratado con rtPA loantes posible, utilizando la TC como tcnica radio-

lgica de eleccin por su rapidez diagnstica e

independientemente de la presencia de signos pre-coces de infarto. La presencia y/o extensin designos precoces no constituyen un criterio de ex-clusin para el tratamiento con rtPA (excepto lavisualizacin de una hipodensidad evidente y ex-tensa, que habitualmente refleja pacientes con in-fartos de ms de tres horas de evolucin con unclculo errneo del tiempo de evolucin). La ur-gencia del tratamiento, incluso dentro de esta ven-tana de tres horas, queda reflejada por la prdida

de eficacia del tratamiento tromboltico con el tiem-po: cada 30 minutos que se retrase la administra-cin de rtPA, el 20% de los pacientes que podranhaberse recuperado de forma completa quedarcon secuelas invalidantes.Desgraciadamente, una ventana teraputica tanestrecha impide el tratamiento de un nmero im-portante de pacientes y comporta que los resul-tados con rtPA tengan un impacto clnico realmen-te limitado; se calcula que apenas el 1-3% depacientes que sufren un ictus isqumico recibentratamiento tromboltico en la actualidad3 y quedifcilmente seremos capaces de sobrepasar el

5-10% de los mismos pese a la instauracin demedidas de informacin y transporte especializa-do. Por este motivo, el desarrollo actual del trata-miento hiperagudo del ictus se dirige a estrategiasque permitan incrementar el nmero de pacientestratables con terapias recanalizadoras. Esto sepuede conseguir: Estableciendo sistemas de transporte rpido que

permitan la llegada de los pacientes lo antes po-sible a centros preparados para su tratamiento.

Identificando los pacientes que podran benefi-ciarse de tratamientos recanalizadores ms allde las tres horas descubriendo la existencia de

tejido en penumbra isqumica y, por lo tanto,potencialmente salvable independientemente deltiempo transcurrido desde el inicio del ictus.

Otras medidas que se debe seguir son: Utilizar estrategias que permitan aumentar la

ventana teraputica mediante tratamientos neu-roprotectores.

Mejorar el balance riesgo-beneficio disminuyen-do las complicaciones hemorrgicas mediantetcnicas mecnicas y sonotromblisis.

El primer aspecto de conseguir un transporte rpi-do de los pacientes a los centros de tratamiento seest desarrollando mediante la implantacin del

Cdigo Ictus,utilizando los servicios de transporte


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Enfermedad vascular cerebral

de emergencias mdicas 061/112 y realizandocampaas de informacin a la poblacin de ries-go. Estas campaas estaban lideradas inicialmen-te por los equipos de ictus y actualmente son co-ordinadas con mayor frecuencia por los

responsables polticos de los sistemas sanitarios.El segundo objetivo de extender el tratamiento re-canalizador a pacientes con ms de tres horas deevolucin es uno de los aspectos ms esperanza-dores en la actualidad y permitira el tratamientode los pacientes seleccionados independientemen-te del tiempo transcurrido desde el inicio de lossntomas y supondra el cambio de concepto desdeel clsico de tiempo es cerebroal de penumbraes cerebro. Como hemos comentado, la mayorade pacientes con ictus no pueden acceder a trata-miento fibrinoltico con rtPA por sobrepasar el l-mite de tres horas. Tratamientos con mayor es-

pecificidad por la fibrina y una mejor seleccin depacientes con tejido de penumbra isqumica me-diante secuencias de difusin (DWI)/perfusin (PWI)por resonancia magntica o de volumen sanguneocerebral (CBV)/tiempo de trnsito medio (MTT) conTC multimodal pueden permitir alargar la ventanateraputica sin mayor riesgo de hemorragia cerebraly permitir tratar un mayor nmero de pacientes. Eldesmoteplase es una molcula procedente de sali-va del murcilago Desmodus rotundus, activadorde plasmina pero con mayor afinidad para la fi-brina, y en consecuencia con menor riesgo de he-morragias lejanas al trombo. Se ha realizado un

estudio de fase II en pacientes con ictus isqumicoentre 3-9 horas con una rea de mismatch en laRM-C inicial7con resultados de recanalizacin muyfavorables: 71,4% frente al 19,2% en el grupoplacebo, con pronstico funcional favorable a los90 das y con una tasa de hemorragia cerebralbaja, del 2,2% con dosis de 125 g/kg. Estos ex-celentes resultados se intentarn confirmar en la si-guiente fase del estudio DIAS.Un nmero apreciable de pacientes no puedenrecibir tratamiento tromboltico, independientemen-te de si se encuentran en ventana teraputica oan conservan reas en penumbra isqumica, por

presentar un riesgo inaceptable de hemorragiaintracerebral (p. ej., tratamiento anticoagulante pre-vio), por edad avanzada o por situaciones sist-micas que lo contraindican (p. ej., punciones ar-teriales, postoperatorios, etc.). La monitorizacincontinua mediante Doppler o dplex transcranealde la eficacia teraputica del tratamiento con rtPAy de la situacin vascular tras su administracinha permitido mejorar notablemente el conocimien-to de la fisiopatologa del ictus en fase aguda. Laeficacia del tratamiento recanalizador depende deque se consiga una recanalizacin precoz, puesse observa en la clnica diaria que ms del 50%

de los pacientes que tratamos con rtPA, o no re-

canalizan de forma precoz o sufren una reoclusindependiendo fundamentalmente de la etiopatogeniadel ictus y la localizacin de la oclusin arterial. Lostratamientos mecnicos podran obviar o comple-mentar el tratamiento con agentes trombolticos evi-

tando el riesgo de hemorragia en unos casos opermitiendo realizar tratamientos de rescate en losque sufren una reoclusin o en los que el trombol-tico no ha sido eficaz. La trombectoma mecnicaendovascular ha mostrado ser factible, segura y conresultados favorables8. La combinacin de la trom-bectoma mecnica con tromblisis intraarterial pue-de ser un tratamiento prometedor9, incluso con re-sultados favorables en el subgrupo de pacientes conoclusin de la arteria cartida interna10 que tienenpeor pronstico y mala respuesta al tratamiento fi-brinoltico endovenoso. Los resultados del estudioMechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia

(MERCI) han motivado la aprobacin del dispositivoMERCI Retriever System en Estados Unidos.En breve se iniciar el ensayo clnico en fase IIITUCSON, que aplicar dos de las terapias noinvasivas ms prometedoras de los ltimos aos:la aplicacin de ultrasonidos como terapia reca-nalizadora y la de ecocontrastes para potenciar elefecto tromboltico de los mismos. Estudios experi-mentales tanto in vitrocomo en modelos animaleshan mostrado el efecto tromboltico de los ultraso-nidos. La utilizacin de ultrasonidos sobre la arte-ria ocluida en pacientes con infarto cerebral esprctica habitual para el manejo diagnstico

mediante Doppler transcraneal. El estudio CLOT-BUST11 ha demostrado que la aplicacin de ultra-sonidos, mediante la tcnica de Doppler trans-craneal utilizada habitualmente para el estudiodiagnstico, sobre la arteria ocluida simultnea-mente a la administracin de rtPA mejora la tasade recanalizacin y la evolucin de los pacientes,y existen evidencias de que este efecto beneficiosose incrementa notablemente si se administran eco-contrastes de forma simultnea, sin que exista unincremento en el riesgo de complicaciones.Del mismo modo que las terapias recanalizadorastanto farmacolgicas como mecnicas, incluidos

los ultrasonidos, estn obteniendo resultados ex-cepcionales y es previsible su aprobacin en clni-ca diaria en los prximos aos, no ha ocurrido lomismo con los tratamientos neuroprotectores, quehan fracasado de forma prcticamente sistemticaen su intento de mejorar el pronstico funcional delos pacientes con ictus. El objetivo de la neuropro-teccin es bloquear las alteraciones bioqumicas, lacascada isqumica, que se producen en el reade penumbra y que conducen a la muerte celular.En los ltimos 10 aos se han investigado numero-sos frmacos neuroprotectores con resultados pro-metedores a escala experimental, pero sin resulta-

dos convincentes en los ensayos clnicos. El nico


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10 Diagnstico por la imagen

frmaco que en la actualidad presenta un efectopositivo en este sentido es la citicolina, probable-mente ms relacionado con mecanismos neurorre-paradores que neuroprotectores. Un metaanlisis deciticolina en pacientes con ictus isqumico de 24

horas de evolucin ha mostrado que los pacientesque recibieron 2.000 mg de citicolina al da presen-taban una recuperacin 38% superior al grupo pla-cebo12. Actualmente est en marcha el ensayo clni-co ICTUS, multicntrico, doble ciego, de citicolinaendovenosa/oral para confirmar estos resultados.

Cnclsin

Como conclusin, qu podemos hacer y esperaren los prximos aos? La situacin nihilista deaos previos parece haber pasado y el tratamien-to tromboltico es eficaz, seguro y muestra una

eficacia superior al mismo tratamiento en el infar-to de miocardio. El tratamiento de la tromblisiscon rtPA ha sido aprobado finalmente en este pas,pero se aplica a un nmero escaso de la poblacinque sufre un ictus.Existen evidencias robustas de que la ventana tera-putica va ms all de las 3 horas, incluso hasta8-9 horas desde el inicio del ictus, y que hay herra-mientas tanto o ms eficaces que el rtPA, no slofarmacolgicas. Nos corresponde a nosotros el utili-zarlas, desarrollarlas en la clnica diaria y no renovarel espritu nihilista que caracteriz las etapas inicialesdel tratamiento hiperagudo del infarto cerebral.

biligaa1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA

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Joaqun Serena LealServicio de NeurologaUnidad de Ictus

Hospital Universitari de Girona Dr. Josep TruetaGirona


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Gua de prctica clnica enneurorradiologa: medidas de prevencin

secundaria en el ictus isqumico

Gua de la Sociedad Espaola de Neurorradiologa

GuA dE PrCtICA CLNICA

Estas guas clnicas son un resumen de las Guas de prctica cl-nica en neurorradiologa: ictus isqumico, elaboradas por la So-ciedad Espaola de Neurorradiologa, cuyo texto completo puede

encontrarse en: www.senr.org.

Abreviaturas

AIt ataque isqumico transitorioArm angiografa por RMArm-C angiografa por RM con contrasteASA Asociacin Americana del IctusASC angioplastia con stentASd angiografa por sustraccin digitalAtC angiografa por TCECA ensayo clnico aleatorizadoECSt European Carotid Surgery Trial

EuSI European Stroke InitiativeGPCC Gua de prctica clnica del ictus de CataluaNASCEt North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialNZGG New Zealand Guidelines GrouprCP Royal College of Physiciansrm resonancia magnticatC tomografa computarizadatEA tromboendarterectoma

Niveles e eviencia cienicay gas e ecenacin

Las definiciones de los niveles de evidencia cient-fica (Tabla 1) y los grados de recomendacin (Ta-bla 2) utilizados en esta gua son los de la Red deguas intercolegiadas escocesas(Scottish Interco-llegiate Guidelines Network, SIGN). Los niveles deevidencia cientfica indican el resultado de la eva-luacin metodolgica de los estudios revisados,basada en las caractersticas del diseo epidemio-lgico que confieren validez a los resultados que

se describen y a las conclusiones que se derivande l. Con este sistema de gradacin se pretendedar peso a la calidad de la evidencia cientfica quehay detrs de cada recomendacin. Adems, sequiere enfatizar que cuando se utiliza el conjuntode la evidencia cientfica para apoyar una reco-mendacin, la evaluacin se hace de manera glo-bal y no en un nico estudio. Debe sealarse que

los grados de recomendacin se establecen enrelacin con la solidez de la evidencia cientficaen que se basan y que no reflejan la importanciaclnica de la recomendacin.Las recomendaciones adoptadas de otras guas deprctica clnica o instituciones estn indicadas conlas siguientes referencias: ASA: Asociacin Americana del Ictus EuSI:European Stroke Initiative GPCC: Gua de prctica clnica del ictus de

Catalua NZGG:New Zealand Guidelines Group

rCP: Royal College of Physicians, UKLa Organizacin Mundial de la Salud define elictus como un sndrome clnico, presumiblementede origen vascular, que se caracteriza por el de-sarrollo rpido de signos de afeccin focal o glo-bal de las funciones cerebrales que duran ms de24 horas o llevan a la muerte.El ataque isqumico transitorio (AIT) se define cl-sicamente como un episodio de disfuncin cerebralfocal o monocular de origen vascular que se re-suelve de forma completa en 24 horas1,2.El 30-43% de los pacientes que han padecido unictus tendrn otro en los cinco aos siguientes3 y

este riesgo es mximo en el mes posterior al epi-


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sodio ndice. De manera similar, el riesgo de pa-decer un infarto cerebral establecido tras un AITes del 20% aproximadamente en el primer mes.Por otro lado, los pacientes con ictus/AIT tienenms probabilidades de padecer un infarto agudode miocardio u otros episodios vasculares. Portodos estos motivos, el establecimiento de medidasde prevencin secundaria tiene que ser una prio-ridad en todos estos enfermos.b. Debe desarrollarse una estrategia individuali-zada de prevencin secundaria en los siete das

posteriores al inicio del ictus/AIT (RCP, GPCC).

Tabla 1. Niveles de evidencia cientfica

1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados (ECA) o ECA con una probabilidadde sesgo muy baja.

1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA o ECA bien diseados con una probabilidad de sesgo baja.1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA o ECA con una probabilidad de sesgo muy alta.2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. Estudios de casos y controles o de

cohortes de calidad con una probabilidad de confusin, sesgo o azar muy baja, y una probabilidad alta de que laasociacin sea causal.

2+ Estudios de casos y controles o de cohortes elaborados adecuadamente con una probabilidad baja de confusin, sesgo oazar, y una probabilidad moderada de que la asociacin sea causal.

2- Estudios de casos y controles o de cohortes con riesgo alto de confusin, sesgo o azar, y una probabilidad importante deque la asociacin no sea causal.

3 Estudios no analticos (p. ej., estudios de casos, series de casos).4 Opinin de expertos.

Tabla 2. Grados de recomendacin

A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ECA con puntuacin 1++ y aplicable directamente a la poblacin diana, o

una revisin sistemtica de ECA o un conjunto de evidencia cientfica constituida principalmente por estudios de puntuacin1+, directamente aplicables a la poblacin diana y que demuestren una consistencia global de los resultados.

B Un conjunto de evidencia cientfica que incluye estudios con puntuacin 2++, directamente aplicables a la poblacin diana yque demuestren una consistencia global de los resultados, o

evidencia cientfica extrapolada de estudios con puntuacin 1++ o 1+.

C Un conjunto de evidencia cientfica que incluya estudios con puntuacin 2+, aplicables directamente a la poblacin diana yque demuestren una consistencia global de los resultados, o

evidencia cientfica extrapolada de estudios con puntuacin 2++.

D Nivel de evidencia cientfica 2-, 3 o 4, o

evidencia cientfica extrapolada de estudios con puntuacin 2+.

Puntos de buena prctica

Indica la mejor prctica recomendada de acuerdo a la experiencia clnica del grupo que desarrolla lagua. Se utilizar esta marca,cuando el comit de redaccin considere que hay aspectos prcticos importantes que querraenfatizar, pero no hay, ni es probable que haya, ninguna evidencia cientfica que los apoye. Tpicamente se trata de aspectosdiagnsticos o teraputicos neurorradiolgicos considerados como una prctica clnica sensata que probablemente nadiecuestionar. A pesar de que esta marca se deber utilizar con frecuencia, debido a la escasez de ensayos clnicos que analicenla eficacia de los estudios y procedimientos neurorradiolgicos, hay que insistir en que no debe considerarse una alternativa alas recomendaciones basadas en la evidencia cientfica y slo debe utilizarse cuando no haya otras maneras de destacar losaspectos mencionados.

Entre estas medidas se incluyen las terapias reca-nalizadoras de la estenosis carotdea como latromboendarterectoma (TEA) y la angioplastia constent (ASC). Las indicaciones de tratamiento deberan esta-blecerse de forma consensuada en equipos multi-disciplinarios, integrados por neurlogos vascula-res, cirujanos vasculares y/o neurocirujanos,anestesistas y neurorradilogos diagnsticos e in-tervencionistas.Se deben desarrollar protocolos locales para

la seleccin o exclusin de los pacientes, con


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Enfermedad vascular cerebral 13

auditoras clnicas externas que permitan cono-cer cules son los riesgos locales de la TEA y dela ASC.El sesgo que dichas auditoras pueden introduciren la estimacin de la eficacia de ambos trata-

mientos se refleja en la literatura a travs de lagran variabilidad existente en los resultados ofre-cidos, segn quin sea el especialista que realicela evaluacin de la tcnica4.

tenaeeca (tEA)

La TEA reduce el riesgo de ictus isqumico homo-lateral en pacientes con estenosis sintomtica del70-99% (NASCET) y tambin en algunos pacientescon estenosis sintomtica del 50-69% (NASCET),si sta es realizada en los primeros das5,6.

En pacientes sintomticosA. Se recomienda la TEA carotdea en pacientescon AIT o con un ictus isqumico carotdeo en losltimos seis meses y estenosis de la cartida ipsi-lateral entre el 70% y el 99% (en hospitales y enpacientes que renan criterios NASCET), a no serque ya tengan una discapacidad importante y/oenfermedades comrbidas (NZGG, EUSI, GPCC).El beneficio de la TEA en pacientes con estenosisdel 50-69% se reduce rpidamente tras un episo-dio de AIT. Por ello, en estos pacientes, es esencialobtener un diagnstico rpido y preciso, ya que

se pueden beneficiar poco de la TEA7

.A. La TEA carotdea en pacientes con AIT o conun ictus isqumico carotdeo menor en los ltimosseis meses y estenosis del 50-69% (NASCET) hade ser indicada de manera individualizada (NZGG,GPCC) basndose en factores tales como: edad,sexo, comorbilidad, y gravedad de los sntomas.En este grupo los factores que determinan un be-neficio mayor de la ciruga son: sexo masculino,edad (cuanta ms edad ms beneficio, siempre ycuando no se superen los 80 aos), clnica hemis-frica ms que la retiniana, presencia de placasinestables y coexistencia de lesin arteriosclertica

intracraneal (NZGG, GPCC).b. En pacientes con estenosis del 50-69% (NAS-CET) se recomienda la TEA, si se realiza dentro delas dos primeras semanas tras un AIT o ictus me-nor, ya que el beneficio puede ser superior alriesgo de ictus7.A. La indicacin de TEA slo es vlida para cen-tros con una tasa de complicaciones peroperato-rias (ictus o muerte en los primeros 30 das) infe-rior al 6% y para pacientes que renen los criteriosdel estudio NASCET (NZGG, GPCC).A. No se recomienda la TEA carotdea en pacien-tes sintomticos y estenosis inferior al 50% (NAS-

CET) (NZGG, EUSI, GPCC).

En pacientes asintomticos

Hay cierta evidencia de que la TEA en pacientesasintomticos es beneficiosa, pero el efecto de estaintervencin es pequeo en cuanto a reduccin del

riesgo absoluto de presentar un ictus8

.A. Los pacientes asintomticos con estenosis caro-tdea 70-99%, edad < 75 aos y sin enfermedadconcomitante, podran beneficiarse de la TEA si lalleva a cabo un experto en ciruga vascular conuna tasa de complicaciones peroperatorias inferioral 3%9.

Angiplasia ystent

Angioplastia con sen en lasestenosis de arteria cartidaextracraneal

Hay evidencia de que la angioplastia carotdeacon colocacin de stent(ASC) tiene unas tasas decomplicaciones peroperatorias y efectividad super-puestas a las de la TEA10-13.Diferentes ECA han comparado la eficacia y mor-bimortalidad de la TEA y la ASC. El primero deellos fue el estudio CAVATAS, que no demostrdiferencias en la morbimortalidad entre estos dosprocedimientos (10 y 9,9%, respectivamente) ni enla eficacia a largo plazo11. El estudio SAPPHIRE serealiz en enfermos con estenosis sintomtica >50% o asintomtica > 80%, y con, al menos, un

factor considerado de alto riesgo para la TEA. LaASC emple un sistema de proteccin y una en-doprtesis autoexpandible. La morbimortalidad a30 das fue del 4,4% en el grupo tratado con ASCy del 9,9% en el grupo tratado con TEA. Los resul-tados a un ao mostraron una diferencia estads-ticamente significativa a favor de la ASC, con unamorbimortalidad del 12,2% frente a un 20,1% enla TEA12. El estudio SPACE mostr una inexistenciade superioridad de la ASC sobre la TEA13 conrelacin al porcentaje combinado de muerte oictus ipsilateral a los 30 das (6,84% en ASC ver-sus 6,34% en TEA). nicamente el estudio EVA-3S14,

mostr una tasa de complicaciones significativa-mente superior en los pacientes tratados con ASCen relacin con los tratados con TEA, que obliga una interrupcin prematura del estudio. Este es-tudio est, sin embargo, sometido al sesgo de quela mayora de investigadores que realizaron laASC no tenan suficiente experiencia previa coneste procedimiento, lo que indica que la ASC esun procedimiento complejo que slo debe practi-carse en centros con amplia experiencia.Un panel de expertos (The American Academy ofNeurology, The American Association of Neurolo-gical Surgeons, The American Society of Interven-

tional and Therapeutic Neuroradiology, The Ame-


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rican Society of Neuroradiology, The Congress ofNeurological Surgeons, The AAN/CNS Cerebro-vascular Section y The Society of InterventionalRadiology)ha publicado los requerimientos para lacertificacin de experiencia en la realizacin de tc-

nicas endovasculares diagnsticas y teraputicas15

.Estos requerimientos recomiendan haber realizadoun mnimo de 100 ASD diagnsticas cervicocere-brales antes de iniciar el aprendizaje posgraduadode tcnicas angiogrficas intervencionistas. De to-das maneras, ms que un nmero determinado deprocedimientos, parece ms razonable utilizar cri-terios que evalen las habilidades y la experienciaconseguida, antes de habilitar a un especialistapara la realizacin de estudios neurorradiolgicosintervencionistas.Las ventajas tericas de la ASC frente a la TEAson la ausencia de incisin cervical, la ausencia

de lesiones de pares craneales, un mejor accesoa lesiones cervicales altas, la posibilidad de tratarlesiones en tndem y la enfermedad multivaso aso-ciada a lesiones ostiales de cartida comn, la nonecesidad de anestesia general con mejor controlclnico de posibles complicaciones, un menor tiem-po de isquemia cerebral durante el procedimientoy un menor tiempo de convalecencia (alta en 24-48 horas). Las limitaciones de la ASC son lascontraindicaciones propias de la ASD, la imposi-bilidad de acceder a la cartida por oclusin delos accesos vasculares, y la presencia de enferme-dades del colgeno y de elongaciones arteriales.

b. La ASC es una alternativa a la TEA en casosde estenosis carotdea y condiciones mdicas co-mrbidas que representen un alto riesgo quirrgi-co/anestsico para la prctica de una TEA16,12.Se han considerado factores de alto riesgo parala TEA: pacientes mayores de 80 aos, pacientescon enfermedad concomitante que limita o contra-indica la TEA, existencia de dificultades tcnicaspara llevar a cabo la TEA (cuello difcil, localiza-cin distal de la lesin), estenosis no arterioescle-rtica (displasia fibromuscular, diseccin arterial,enfermedad de Takayasu), reestenosis carotdeapost-TEA, estenosis en pacientes con diseccin qui-

rrgica de cuello o con parlisis del nervio larngeocontralateral, estenosis asociadas a enfermedadmultivaso y con oclusin de cartida contralateral.Tambin se consideran situaciones clnicas de altoriesgo la presencia de insuficiencia cardaca con-gestiva de clase III/IV y/o fraccin de eyeccin delventrculo izquierdo < 30%, necesidad de cirugacardaca en seis semanas, infarto agudo de mio-cardio reciente (> 24 horas y < 30 das), anginainestable de clase III/IV y enfermedad pulmonarobstructiva grave (EUSI, NZGG, GPCC).Se recomienda la ASC en pacientes con esteno-sis asintomtica 70% y oclusin de la ACI con-

tralateral o que cumplan la mayora de los siguien-

tes criterios: estenosis que progresa en controlesperidicos, repercusin hemodinmica en Dopplertranscraneal, vasorreactividad claramente dismi-nuida o exhausta, lesiones silentes en la TC o RM,placas ulceradas y/o hipoecognicas y deteccin

de mbolos positiva en el Doppler transcraneal.El estudio CREST mostr un incremento de compli-caciones tras ASC (ictus o muerte a los 30 das)en pacientes octogenarios17.b. No se recomienda la ASC en pacientes conestenosis de cartida y ms de 80 aos17.b. La ASC tiene que ser practicada en centros quedemuestren las adecuadas condiciones tecnolgi-cas para ello y por facultativos expertos en esteprocedimiento teraputico que hayan demostradouna tasa de complicaciones periprocedimentalesbaja (< 6% en estenosis sintomticas y < 3% enestenosis asintomticas)12.

C. El tratamiento endovascular de estenosis sin-tomticas del segmento extracraneal de las arte-rias vertebrales puede considerarse cuando fra-casa la terapia farmacolgica (antitrombticos,estatinas)18.Los centros que practiquen ASC y/o TEA comotratamiento de las estenosis carotdeas deben tenerun registro actualizado de sus resultados, incluyen-do las complicaciones.

Angioplastia con sen en lasestenosis intracraneales sintomticas

La estenosis aterosclertica de las arterias intracra-neales es una causa importante de ictus isqumi-co. Segn el estudio WASID, la tasa de ictus is-qumico, ictus hemorrgico o muerte a los 1,8aos en pacientes tratados con aspirina que hanpresentado un ictus isqumico de esta causa esdel 22,1%19.Ello hace necesaria la bsqueda de terapias alter-nativas al tratamiento mdico, como la ASC, sibien no hay estudios que hayan comparado laseguridad y eficacia de este tratamiento con el delmejor tratamiento mdico.Un anlisis de los factores indicadores de recurren-

cia a partir del estudio WASID (ECA que comparla eficacia de la warfarina versus la aspirina en laprevencin de ictus y muerte en pacientes conestenosis de una arteria intracraneal mayor)20 su-giere que la ASC, en manos de neurorradilogosintervencionistas con experiencia, podra utilizarseen pacientes sintomticos con elevado riesgo derecurrencia en los que haya fracasado el mejortratamiento mdico posible21.d. La ASC puede considerarse una alternativa altratamiento mdico en pacientes con estenosis sin-tomticas graves (70-99%) de las arterias intracra-neales mayores en los que el tratamiento mdico

no haya sido efectivo21.


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diagnsic y ane e la esensissclsiva e la aeia caiainena

Las estenosis suboclusivas de la arteria cartida

interna se definen por ASD como estenosis gravesque cumplen dos de los siguientes criterios: retrasode la llegada de contraste a la arteria cartidainterna en comparacin con la externa, presenciade compensaciones por el polgono de Willis, ydisminucin del dimetro de la cartida internacomparada con la cartida interna contralateral ycon la cartida externa homolateral22.Por ATC se define la estenosis suboclusiva como laestenosis grave del origen de la arteria cartidainterna asociada a una reduccin distal del calibrearterial en comparacin con: el calibre esperado,la arteria cartida interna contralateral y la arteria

cartida externa homolateral23

.El eco-Doppler de troncos supraarticos no es unexamen suficientemente sensible para el diagns-tico de estenosis suboclusiva de la arteria cartidainterna24.d. En pacientes diagnosticados por eco-Doppler deuna oclusin de la arteria cartida interna, que seconsideren potencialmente candidatos a TEA o ASC,deben ser sometidos a un estudio de ATC o ARM-Cpara excluir la existencia de una suboclusin24.d. Estudios angiogrficos no invasivos como laATC y la ARM-C pueden utilizarse para la demos-tracin de estenosis suboclusivas de la arteria ca-

rtida interna25,26

. El manejo de las estenosis suboclusivas de laarteria cartida interna es motivo de controversia,no existiendo suficientes evidencias que indiqueno contraindiquen la TEA o la ASC. En la mayorade centros, sin embargo, se tratan estos pacientescon TEA a pesar de que los reanlisis de los estu-dios NASCET y ECST han demostrado que lasestenosis suboclusivas sintomticas tratadas mdi-camente tienen un bajo riesgo de ictus22,27.

Iagen caea en pacienescn sspecha e esensis aeial

El objetivo de las tcnicas de imagen carotdea esidentificar todos los pacientes con estenosis del70-99% (NASCET) (o del 50-99%) para ofrecerlestratamiento con TEA o ASC, y evitarlo en todosaquellos pacientes con estenosis < 50% o con oclu-siones.El grado de estenosis puede ser medido por tcni-cas neurovasculares incruentas como el Doppler,ARM-C, ATC o ARM, que tienen menor riesgo ycoste que la ASD, y mayor disponibilidad, por loque, en general, su uso de forma aislada o com-binada permite una mayor rapidez en la obtencin

del diagnstico.

Se deben desarrollar algoritmos locales para lautilizacin de las diferentes tcnicas no invasivasen la seleccin o exclusin de los pacientes paratratamiento con TEA o ASC, con auditoras clnicasexternas que permitan conocer la eficacia de estos

estudios diagnsticos.La mayora de estudios han demostrado que laspruebas diagnsticas no invasivas tienen una sen-sibilidad y especificidad aceptables en la deteccinde estenosis del 70-99%. Sin embargo, no haysuficientes evidencias que permitan determinar laprecisin diagnstica de estos estudios en estenosisdel 50-69%7.b. Los pacientes candidatos a TEA pueden se-leccionarse a partir de estudios neurovascularesno invasivos que permitan el diagnstico y lacuantificacin del grado de estenosis, siempre ycuando sean realizados e interpretados por espe-

cialistas debidamente formados y con suficienteexperiencia7.d. Los resultados de los estudios diagnsticos neu-rovasculares no invasivos utilizados como alterna-tiva a la ASD deben ser auditados comparndoloscon los resultados de los estudios de ASD o, en sudefecto, con otros estudios no invasivos7.C. Es recomendable cuantificar el grado de este-nosis en los estudios angiogrficos mediante elmtodo NASCET, ya que tiene una mayor sensibi-lidad que el ECST28.C. Debido a su elevada disponibilidad y bajocoste, se recomienda utilizar el Doppler de troncos

supraarticos como examen diagnstico de prime-ra eleccin en el despistaje de enfermedad esten-tica carotdea susceptible de tratamiento7,29.Sin embargo, debido a su limitada sensibilidad ydependencia del operador es aconsejable no ba-sarse nicamente en este examen antes de indicartratamiento con TEA7. El Doppler de troncos supraarticos debe reali-zarlo personal experimentado y a poder ser enlaboratorios debidamente acreditados. No parece que existan en nuestro medio sufi-cientes recursos tcnicos para poder utilizar laARM-C, la ATC o la ARM como exmenes de

primera eleccin con el objeto de despistar la exis-tencia de enfermedad estentica carotdea, pero scomo estudios confirmativos (segunda eleccin)que deben realizarse sin demora significativa.b. Los pacientes candidatos a TEA deben tenerhabitualmente dos pruebas no invasivas concor-dantes (habitualmente un Doppler y un nuevo Do-ppler, o bien una ARM-C, ATC o ARM) (NZGG,EUSI, GPCC)7.Esta ltima recomendacin debe tenerse especial-mente en cuenta en la evaluacin de pacientesasintomticos, ya que los estudios diagnsticos re-quieren una elevada especificidad para no ofrecer

la posibilidad de TEA en estenosis < 70%.


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C. La decisin de someter a un paciente con este-nosis de 50-99% a una TEA basndose en un soloestudio Doppler puede realizarse si la TEA se rea-liza dentro de los primeros 14 das, siempre ycuando los resultados obtenidos en un paciente de

forma individual se consideren fiables. Esta estra-tegia implica, sin embargo, que se ofrecer estetratamiento a ms pacientes de los que se selec-cionaran con una estrategia que combinara otroexamen no invasivo o una ASD7,29.b. Si se produce un retraso en acceder a la aten-cin mdica en pacientes con AIT o ictus menor,debe evaluarse como tcnica de primera eleccinla ARM-C, que ha de realizarse de forma urgen-te, al ser la que mejor precisin diagnstica ofre-ce entre las pruebas neurovascualres no invasivas.En caso de que la ARM-C detecte una estenosisdel 70-99%, se puede ofrecer al paciente la posi-

bilidad de TEA7

.b. No est justificada la realizacin rutinaria deuna ASD en la seleccin de pacientes para TEA(NZGG, EUSI, GPCC)7.d. La ASD previa a la TEA se recomienda en todaslas situaciones en las que las pruebas angiogrfi-cas no invasivas sean de baja calidad o discor-dantes3,30.Existen evidencias de que los estudios de ARM de lasarterias cervicales deben realizarse utilizando secuen-cias rpidas en adquisicin tridimensional ponderadasen T1 tras la administracin de bolus de contraste(ARM-C), ya que presentan una mayor sensibilidad y

especificidad que los estudios de ARM sin contraste7

.La ARM-C es, de todas las tcnicas angiogrficasno invasivas, la que tiene una mayor precisindiagnstica (mayor sensibilidad y especificidad,menor heterogeneidad), mientras que no existendiferencias significativas entre las dems (Doppler,ATC, ARM)7. La utilizacin de ARM sin contraste para laevaluacin del grado de estenosis carotdea slodebe considerarse si no hay posibilidad de reali-zar una ARM-C o una ATC.La ARM-C o la ATC obtenidas con el objeto dedetectar estenosis carotdeas potencialmente trata-

bles con TEA o ASC deben realizarse bajo condi-ciones tcnicas adecuadas (equipos de alto campoy alta potencia de gradientes para la ARM-C,equipos multidetector 16 coronas para la ATC)y por unidades con experiencia y con programasde control de calidad.La ARMC debe considerarse como tcnica msadecuada en las siguientes situaciones: Estudio integral cerebrovascular en pacientes

con sospecha de estenosis carotdea. Antecedentes de reaccin alrgica o administra-

cin reciente de contraste yodado.Con la utilizacin de equipos multidetectores, la

ATC podra resultar una tcnica comparable a

la ARM-C en la deteccin de estenosis carot-deas susceptibles de tratamiento con TEA, perono existen an suficientes evidencias que lo de-muestren. A pesar de ello, en muchos centros,esta tcnica est reemplazando a la ARM-C con

este propsito, y debe considerarse especialmen-te su utilizacin en las siguientes situaciones: Contraindicacin a la realizacin de un estudio

de RM. Evaluacin previa a tratamiento con ASC. Pacientes no colaboradores.

En pacientes con insuficiencia renal moderada-grave o que han recibido o son candidatos arecibir un trasplante heptico, no es aconsejablela administracin de contrastes que contengangadolinio, por el riesgo de producir una fibrosisnefrognica sistmica. Este grave efecto adversoparece ser especialmente frecuente cuando se

utiliza el compuesto gadodiamida, por lo quesu uso est contraindicado de forma absolutaen las situaciones previamente mencionadas32,33.Es por lo tanto aconsejable utilizar pruebasdiagnsticas no invasivas diferentes a la ARM-Cen estos pacientes con el objeto de cuantificarel grado de estenosis previo a TEA o ASC.

En pacientes diagnosticados de una estenosiscarotdea por Doppler en los que se consideratratamiento con ASC puede evitarse la realiza-cin de otro examen no invasivo (ARM-C o ATC)para su confirmacin, ya que sta se obtendrcon la ASD diagnstica que se realiza en todo

paciente como parte integrante del procedimiento.Sin embargo, algunos neurorradilogos interven-cionistas prefieren obtener un estudio de ATC oARM-C previo a la ASC con el objeto de caracte-rizar la placa, visualizar la morfologa completade la arteria cartida interna y descartar la pre-sencia de estenosis distales.

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lexRovira Caellas1Alejandro Gonzlez Garca2

Salvador Pedraza Gutirrez3Juan Arenillas Lara4

Josep Munuera del Cerro11

Unidad de RM. Servicio de RadiologaHospital Vall dHebronBarcelona

2Unidad de Neurorradiologa IntervencionistaServicio de Radiologa

Hospital Virgen del RocoSevilla

3Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGIHospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta

Girona4Servicio de Neurologa

Hospital Germans Trias i PujolBadalona. Barcelona


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Lesin por reperfusin despus de la isquemia cerebral: fisiopatologa,imagen RM y terapias potenciales

Reperfusion injury following cerebral ischemia: pathophysiology, MR imaging,and potencial therapies. Pan J, Konstas A-A, Bateman B, Ortolano GA, Pile-Spellman J. Neuroradiology2007;49:93-102

discsin

La lesin por reperfusin tras la isquemia cerebrales un asunto controvertido. Contrariamente a loque sucede en otros rganos en los que est cla-ramente demostrado que la reperfusin es nocivapor causar estrs oxidativo y activar procesos proinflamatorios, los signos de lesin por reperfusinen el cerebro son escasos y elusivos. Efectivamen-

te, la reperfusin es la mejor forma de detener eldao cerebral isqumico ya que, globalmente, losbeneficios de la reperfusin superan con creces susposibles efectos negativos. Prueba de ello es queel nico tratamiento aprobado actualmente en Eu-ropa y Norteamrica para el tratamiento del ictusisqumico es la tromblisis con el activador delplasmingeno tisular recombinante (rtPA), que ad-ministrado durante las primeras horas ejerce unefecto positivo segn se ha demostrado en estudiosclnicos aleatorios. Sin embargo, estudios preclni-cos sugieren que la reperfusin tarda puede sernociva1-4 el excelente trabajo de Pan, et al., pone

de manifiesto que en determinados pacientes, talcomo ocurre en determinadas condiciones expe-rimentales, la reperfusin ejerce efectos delet-reos destacables que se pueden identificar me-diante tcnicas de neuroimagen. Los autorespresentan datos propios y revisan de forma ex-haustiva los datos publicados sobre dao cerebralpor reperfusin, tanto en modelos experimentalesde isquemia cerebral como en estudios clnicos. Losmediadores del dao por reperfusin incluyen elreclutamiento y la infiltracin de leucocitos altejido afectado, la activacin plaquetaria, la ac-tivacin del sistema del complemento, la hipere-

mia reactiva, y la rotura de la barrera hemato-enceflica.Las tcnicas de neuroimagen constituyen una he-rramienta clave para identificar procesos que pue-den contribuir a generar lesin por reperfusin5-8.Los correspondientes marcadores de neuroima-gen de lesin por reperfusin que se han pro-puesto en la literatura son: el incremento de laintensidad de seal en el mapa de difusin, ladisminucin del valor del coeficiente de difusinaparente (ADC), el aumento de la seal en la se-cuencia T2, el incremento de la perfusin por re-sonancia magntica (RM) en los mapas de tiempo

de trnsito medio (MTT), el volumen sanguneo

cerebral (CBV) y el flujo sanguneo cerebral (CBF),el aumento del volumen de la lesin en T2 (queindica edema vasognico), y el realce con contras-te en secuencias T1 y FLAIR.Los autores muestran que las diferentes modalida-des de neuroimagen por RM permiten identificarvarios componentes del dao por reperfusin, yproponen que esta herramienta podra tener utili-dad para predecir el riesgo de que los pacientes

sufran lesin por reperfusin.La tromblisis con rtPA induce reperfusin en 30-70% de pacientes (segn las fuentes). Sin embargo,algunos de estos pacientes recanalizan demasiadotarde y despus muestran signos de deterioro neu-rolgico, y es posible que estn manifestando le-sin por reperfusin. Si esto fuera cierto, la iden-tificacin de estos pacientes permitira estudiar deforma selectiva el potencial teraputico de frma-cos destinados a paliar la lesin por reperfusin;frmacos que por otra parte ya sabemos que nohan dado resultados positivos cuando se han apli-cado a la poblacin total de pacientes con ictus

isqumico. El fracaso de los ensayos clnicos enfase aguda del ictus sugiere la necesidad de selec-cionar subgrupos de pacientes con procesos fisio-patolgicos comunes, y la situacin que aqu seaborda podra ser uno de ellos.

Cnclsin

Los autores muestran que las diferentes modalida-des de neuroimagen por RM permiten identificarvarios componentes del dao por reperfusin, yopinan que esta herramienta podra tener utilidadpara predecir el riesgo de que los pacientes sufranlesin por reperfusin. Se necesitan ms estudiosclnicos que prueben esta hiptesis, pero no cabeduda de que esta aproximacin basada en tcni-cas de neuroimagen es singular y aporta informa-cin muy valiosa. Su posible aplicacin futura enla fase aguda del ictus es un reto que depende dela optimizacin de la gestin del paciente y de lamejor implantacin de la neuroimagen en la prc-tica clnica.

biligaa1. Aoki T, Sumii T, Mori T, Wang X, Lo EH. Blood-brain barrier disruption

and matrix metalloproteinase-9 expression during reperfusion injury:


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Diferente pronstico del swellingcortical aislado y de la hipoatenuacinen TC en el ictus agudoDifferential prognosis of isolated cortical swelling and hypoattenuation on CT in acute stroke.Butcher KS, Lee SB, Parsons MW, et al. Stroke 2007;38:941-7

mechanical versus embolic focal ischemia in spontaneously hyperten-sive rats. Stroke. 2002;33:2711-7.

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Anna M. Planas Obrador1Salvador Pedraza Gutirrez21Departamento de Isquemia Cerebral y Neurodegeneracin

Instituto de Investigaciones Biomdicas de Barcelona (IIBB)-CSIC. IDIBAPSBarcelona

2Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGIHospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta

Girona

discsin

El Alberta Stroke Program Early CT Score (AS-PECTS)1 es una escala validada semicuantitativatil para analizar la extensin de los cambios is-qumicos en el territorio de la arteria cerebral

media. La escala se basa en el anlisis de dosniveles del estudio de tomografa computarizada(TC) craneal. Los cambios que evala son la hipoa-tenuacin o el swelling focal detectados cuandoexiste una obliteracin de los surcos subaracnoi-deos. Sabemos que el swellingo tumefaccin ce-rebral tiene una densidad normal del parnquimacon obliteracin de surcos, mientras que en lahipoatenuacin habra tanto una disminucinde densidad como una obliteracin de los surcos.Sin embargo, la escala ASPECTS no diferenciaentre la hipoatenuacin y el swellingy amboscuentan de igual manera para la puntuacin final.

En esta publicacin, Butcher, et al., estudian lahiptesis de que las regiones con hipoatenuacino con swellingcerebral tienen diferente significadopatofisiolgico y pronstico.Los autores estudian 30 pacientes con clnica deinfarto cortical en las primeras 24 horas a losque se realiza TC simple y resonancia magn-tica (RM) con tcnicas de difusin y perfusincon menos de dos horas de diferencia. A los3-5 das se realizaba otra nueva RM para eva-luar la evolucin definitiva a infarto. El anlisisrevel que haba swelling focal aislado en 25regiones corticales y hipoatenuacin en otras

25 regiones.

En las regiones con hipoatenuacin en la TC, com-parndolas con regiones ipsilaterales no afectas,el coeficiente de difusin aparente (ADC) se en-contraba disminuido. Adems, tambin estabandisminuidos el flujo sanguneo cerebral relativo(CBF) y el volumen sanguneo cerebral relativo

(CBV) en el estudio de perfusin cerebral por RM.En las regiones con swelling focal aislado, losvalores de ADC eran normales. Los valores de CBF,aunque disminuidos, no tuvieron diferencias signi-ficativas respecto al tejido normal ipsilateral y, sinembargo, el CBV estaba significativamente aumen-tado (121%).Los estudios de RM difusin a los 3-5 das mostra-ron infarto en el 100% de las regiones con hipoa-tenuacin, en el 32% de las regiones con swellingy en el 50% de regiones de apariencia normal enla TC inicial.Los autores concluyen, por lo tanto, que las regio-

nes hipoatenuantes evolucionan a infarto indepen-dientemente de si existe o no reperfusin y corres-ponden por ello a tejido irreversiblemente daadopor la isquemia. Por el contrario, las regionescorticales exclusivamente con swelling tienen unpronstico ms variable.La elevacin del CBV es caracterstica del rea depenumbra y es la causa del swelling por hipere-mia. Estas zonas pueden mantener la viabilidadtisular a travs de circulacin colateral si es sufi-ciente para mantener la integridad del tejido inde-finidamente. Segn los autores, el swelling focaldebe ser interpretado como tejido de riesgo para

desarrollar infarto y es, por lo tanto, un signo en


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la TC de zona de penumbra. Por ello proponenque el swellingfocal aislado deba ser excluido dela puntuacin ASPECTS.

Cnclsin

Los autores concluyen que las regiones hipoate-nuantes evolucionan a infarto independientemen-te de si existe o no reperfusin y corresponden,por lo tanto, a tejido irreversiblemente daadopor la isquemia. Por el contrario, el swellingfocal debe ser interpretado como tejido de ries-go para desarrollar infarto y es un signo en laTC de zona de penumbra. Por todo ello, las

reas de swelling focal aislado sin hipoatenua-cin deberan ser excluidos en la evaluacin dela escala ASPECTS.

biligaa1. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliabil-

ity of a quantitative CT score in predicting outcome of hyperacutestroke before thrombolytic therapy. Lancet 2000;355:1670-4.

Ana Ramos GonzlezJose M.a Millan Juncos

Seccin de NeurorradiologaServicio de Radiologa

Hospital 12 de OctubreMadrid

Comparacin entre la TC perfusin y angio-TC y la resonancia magnticapara la seleccin de tratamiento agudo en pacientes con infarto

Comparison of CT perfusion and angiography and MRI in selecting stroke patientsfor acute treatment.Wintermark M, Meuli R, Browaeys P, et al. Neurology 2007;68;694-7

discsin

Una correcta seleccin en los pacientes con infar-to cerebral agudo candidatos a tratamiento de

reperfusin permite reducir complicaciones delmismo. En este sentido se ha usado la existenciade penumbra en varios ensayos clnicos comocriterio de inclusin para la utilizacin de tera-pias reperfusin1,2. El protocolo radiolgico enestos estudios se basaba en la combinacin desecuencias de difusin, perfusin y de angiogra-fa por RM.El objetivo de este trabajo es evaluar si la aso-ciacin de tcnicas de tomografa computarizada(TC) como la del estudio de perfusin por TC(TCP) y la angiografa por TC (ATC) presenta unosresultados comparables a los obtenidos en los

estudios previos con RM, que permitan seleccio-nar a los pacientes con infarto como candidatosa tratamiento.Los autores estudiaron a 42 pacientes con infar-to isqumico transcurridas entre 3 y 9 horas,mediante TCP-ATC y RM. Se registr el tamaodel infarto, la afectacin cortical, el porcentajede penumbra y la oclusin arterial. De los 42pacientes, 36 correspondan a infartos de laarteria cerebral media y 6 de la arteria cerebralposterior. El anlisis se realiz por dos lectores(un neurorradilogo y un neurlogo) que eva-luaron los datos de forma independiente y pos-

teriormente consensuada, para determinar si el

paciente era tratable o no tratable. La eva-luacin del tamao y el porcentaje de penum-bra por TC se realiz de forma visual y auto-mtica.

Los resultados muestran una excelente concordan-cia entre los dos lectores y entre los resultados dela TC con respecto a la RM. Los principales des-acuerdos se produjeron en la evaluacin del por-centaje de penumbra de forma visual y cuando elporcentaje se encontraba prximo al 20%. Estasdiferencias se producan tanto al evaluar discor-dancias interobservador como entre la RM y el TC.Pese a ello, los autores concluyen que se encontruna excelente correlacin entre las dos tcnicas enrelacin con la hiptesis final del tratamiento deforma que, salvo en un caso, en el resto de loscandidatos se seleccion de igual forma entre la

TC y la RM.Cabe comentar que el modelo de penumbra usadoactualmente tanto con TC como con RM es efectivopara la seleccin de pacientes, pero es parcial-mente simplista para predecir el volumen final quepuede sufrir el ncleo del infarto en caso de unarpida reperfusin. Este error, que se puede pro-ducir tanto en la RM como en la TC, pone demanifiesto la limitacin de la evaluacin visual de lapenumbra, en especial en valores prximos al um-bral de seleccin.Las desventajas principales que presenta la TC sonuna menor cobertura del volumen enceflico, y un

mayor riesgo de infradiagnosticar infartos de pe-


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Precisin de la angiografa 3D time-of-flightpre y poscontrasteen pacientes con infarto isqumico agudo: correlacin con la angiografade sustraccin digital

Accuracy of pre- and postcontrast 3D time-of-flight MR angiography in pacients with acute ischemic stroke:correlation with catheter angiography. Ishimaru H, Ochi M, Morikawa M, et al. Am J Neuroradiol 28:923-6

queo tamao (lacunares, de territorio frontera, defosa posterior).

Cnclsin

La combinacin de los hallazgos angiogrficos yde perfusin por TC aumentan el grado de con-fianza en la clasificacin del tipo de patrn isqu-mico de forma similar a la de la resonancia mag-ntica. La concordancia entre la TC y la RM en losdatos obtenidos en este trabajo (que bsicamenteson los criterios de inclusin comentados para lamayora de estudios) apoyan la posible utilizacinde la TCP y ATC como tcnica til de seleccin depacientes con infarto cerebral en futuros estudiosde tratamiento tromboltico.

biligaa1. Wintermark M, Flanders AE, Velthuis B, Meuli R, van Leeuwen M, et

al. Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra: receiveroperating characteristic curve analysis in 130 patients suspected ofacute hemispheric stroke. Stroke. 2006 Apr;37(4):979-85.

2. Adams HP, del Zoppo G, Alberts GM, Bhatt DL, Brass L, et al. Guide-

lines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: AGuideline From the American Heart Association/American Stroke As-sociation Stroke Council, Clinical Cardiology Council, CardiovascularRadiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic PeripheralVascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdis-ciplinary Working Groups: The American Academy of Neurologyaffirms the value of this guideline as an educational tool for neurolo-gists. Stroke, May 1, 2007;38(5):1655-711.

Josep Munuera del CerroAdelaida Len Hernndez

Unidad de RM-IDI. Servicio de RadiologiaHospital Vall dHebron

Barcelona

discsin

Los objetivos principales al realizar un estudio deresonancia magntica (RM) en un paciente consospecha de isquemia cerebral aguda son delimi-tar la extensin del tejido infartado irreversible-mente, definir la existencia de penumbra isqumi-ca y descartar que haya una estenosis-oclusinvascular causante de la isquemia cerebral.La angiografa por RM tridimensional con tcnicatiempo de vuelo (ARM 3D TOF) es el mtodo ra-diolgico ms utilizado para evaluar el grado depermeabilidad arterial. Sin embargo, un gran in-conveniente de esta tcnica es la baja sensibilidad

en la deteccin de flujo lento debido a los efectosde saturacin, lo cual puede conducir a sobresti-mar el grado real de estenosis, as como a falsearla localizacin y el diagnstico de oclusin vascu-lar.Se ha demostrado que la realizacin de angiogra-fas por RM (ARM) con contraste consigue un acor-tamiento del tiempo de relajacin de la sangre,una disminucin de los efectos de saturacin y fi-nalmente un incremento de la intensidad de sealde la sangre. De esta forma, el estudio ARM 3DTOF poscontraste mejora la sensibilidad para des-cubrir el flujo lento y la correcta identificacin de

oclusin o estenosis.

El objetivo de este estudio fue determinar la preci-

sin de la ARM 3D TOF correlacionando esta tc-nica, antes y tras la administracin de contraste,con los resultados de la angiografa de sustraccindigital (ASD) realizada durante la terapia de re-perfusin endovascular.Por ello, se estudiaron 13 pacientes con infartoisqumico cerebral. El protocolo de RM se rea-liz en un equipo de 1,5 T dentro de las seisprimeras horas del inicio de la sintomatologa,incluyendo secuencias de difusin, FLAIR y ARM3D TOF.Dos neurorradilogos realizaron la lectura de lasimgenes a doble ciego. El grado de afectacin

vascular en la ASD se evalu segn la escala TIMI(Thrombolysis in Myocardial Infarction), en la queTIMI grado 0 representa una oclusin completa; TIMIgrado 1 se refiere a la penetracin en la obstruc-cin por el material de contraste, sin perfusinvascular distal; TIMI grado 2 representa perfusindistal completa del lecho vascular, con retraso delflujo en comparacin con la arteria normal, y fi-nalmente TIMI grado 3 corresponde a los vasoscon permeabilidad completa y flujo normal. Losautores analizaron los segmentos de arterias ca-rtida interna, cerebral media y vertebral. Por otrolado, para comparar el valor diagnstico de la

ARM 3D TOF pre y poscontraste, se dividieron las


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secciones arteriales en dos segmentos, proximal ydistal a la lesin, de acuerdo con los resultadosobtenidos en los estudios de ASD. Se establecierontres grados de intensidad de seal: grado 0, ca-rencia de seal; grado 1, disminucin o estenosis,

y grado 2, normal.Referente a los resultados, la ASD mostr cincopacientes con estenosis vascular, y en estos pa-cientes el grado de estenosis fue TIMI grado 2 enuno y la mayora (cuatro) tena una oclusinvascular (TIMI grado 1). El estudio de estos pa-cientes con ARM 3D TOF poscontraste demostrseal proximal y distalmente a la zona de este-nosis en tres de ellos y una pseudooclusin proxi-mal a la estenosis, sin seal di

[Sociedad Espanola de Radiologia Medica (SERAM)] D(Bookos.org)

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