Alfredo Michán Doña.Hospital del SAS de Jerez de la Fra.

Diabetes Mellitus en Medicina Interna.

Estudio DICAMIEstudio DICAMI

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DICAMIEstudio Prospectivo Cohortes.

• Diabéticos ingresados en 40 servicios de Medicina Interna del 1 al 15 de junio y 1 al 15 de noviembre de 2003.

• Basal, 3 y 6 meses (teléfono), 1 año (presencial).

• n= 575 49,3% hombres. Edad 73,8 ± 9 años.

n = 284 hombres 72,7 ± 9

n = 292 mujeres 74,9 ± 8

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DICAMIEstudio Prospectivo Cohortes.

• Tratamiento:

• Higienico-dietético 14,4%

• Medicación oral 53,3%

• Insulina 37,7%

• Años desde el diagnóstico de DM

9,9 ± 8 años.

Hombres 9 ± 8

Mujeres 10,8 ± 8

(p =0,006)Dia

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DICAMIGrado de Control de los Factores de

Riesgo Cardiovascular.

HbA1c > 6,5%

Media HbA1c*

PAS > 130*

PAD > 80

LDL > 100*

Tabaquismo

Exfumadores

Sedentarismo*

Obesidad

Sobrepeso

98,2%

7,57

64,8%

48,4

51%

6,8%

34,7%

58,5%

34,4%

43,1%

98%

7,2

74,7%

49,2

64,1%

-

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48,9%

34,6%

44,1%

Ingreso 12 meses

Ireneo de los Mártires en representación DICAMI

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Factores determinantes de Reingreso ó Muerte en pacientes diabéticos ingresados

en Medicina Interna

• Dependiente actividades básicas OR 2.574 (1.167-5.675).

• Insuficiencia Cardiaca OR 1.760 (1.073-2.886).

• Fibrilación auricular OR 1.747 (1.010-3.022).

• Glucemia al ingreso OR 1.004 (1.001-1.007).

• Hemoglobina OR 0.756 (0.677-0.845).

• Aclaramiento Creatinina OR 0.985 (0.976-0.994).

M. Montero Pérez-Barquero en representación DICAMIRev Clin Esp (en prensa).

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1. Introducción: Epidemiología.

2. Enfermedad Muscular Cardíaca Diabética.

3. Pronóstico.

4. Tratamiento:

a) Influencia de la DM en el tratamiento de la IC.

b) Influencia de la IC en el tratamiento de la DM.

5. Estudio DICAMI: IC en DM.

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1. Epidemiología: Framingham.

En edades comprendidas entre 45 y 74 años el riesgo relativo para desarrollar IC fue x 2,4 en hombres y x 5,1 en mayores con DM.

Si se excluyen a los pacientes con enfermedades coronaria previa o cardiopatía reumática x 3,8 en hombres y x 5,5 en mujeres.

Kannel Am J Cardiol 1974; 34:29-34

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1. Epidemiología.

La frecuencia de IC en diabéticos mayores de 65 años es aún mayor:

• Seguimiento x 5 años: 151.738 DM.

• Prevalencia inicial: 22,3%.

• Incidencia anual: 12,6%; en 5 años: 52,3%

Bertoni. Diabetes Care 2004; 27 699.

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us.

1. Epidemiología.

Factores asociados al desarrollo de IC en diabéticos adultos:

• Edad.

• Duración de la diabetes.

• Empleo de insulina.

• Enfermedad isquémica cardíaca.

• Enfermedad arterial periférica.

• Incremento de creatinina sérica.

• Mal control glucémico.

• Microalbuminuria.

Nichols GA. Diabetes Care 2001; 24: 1614.Iribarren C. Circulation 2001; 103:2668.Barzilay JI. J Am Coll Cardiol 2004; 43:2236.Carr A. Am J Cardiol 2005; 96:1530.

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3. Pronóstico.

Las tasas de mortalidad y complicaciones de la IC en DM son mayores que en No diabéticos.

- Metaanálisis IECAs Flatter

Mortalidad 36,4 DM / 24,7 No DM

- Estudio MOCHA Carvedilol IC:

Mortalidad grupo placebo: 30% DM / 9,2% No DM.

- Estudio Bertoni: DM desarrollan IC

Mortalidad: 32,7 con IC / 3,2 sin DM

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1. Introducción: Epidemiología.

2. Enfermedad Muscular Cardíaca Diabética.

3. Pronóstico.

4. Tratamiento:

a) Influencia de la DM en el tratamiento de la IC.

b) Influencia de la IC en el tratamiento de la DM.

5. Estudio DICAMI.

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4. Tratamiento.

a) Influencia de la DM en el tratamiento de la IC.

El tratamiento farmacológico de la IC es en esencia similar en los pacientes diabéticos y no diabéticos.

I. IECAs

Metaanálisis con casi 13.000 pacientes con disfunción sistólica sintomática o asintomática postIAM (SAVE, AIRE, TRACE y SOLVD)

Beneficio mayor en DM

No DM 36 vidas / 1000 pacientes ttºDM 48 vidas / 1000 pacientes ttº

Shekelle PG. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1529

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4. Tratamiento.

a) Influencia de la DM en el tratamiento de la IC.

II. Betabloqueantes.

Metaanálisis IC 1883 con DM7042 No DM

Beneficio similarRR 0,77 y 0,65

Haas SJ. Am Heart J 2003; 146:848-53.

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4. Tratamiento.

b) Influencia de la IC en el tratamiento de la DM.

I.Tiazolidinedionas: contraindicadas en IC estadios III, IV de la NYHA.

II. Metformina: FDA contraindicada en la IC que requiere tratamiento farmacológico.

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DICAMIMetformina y acidosis láctica

• Estudio fase 4: COSMIC

metformina n= 7.227

“terapia usual” n= 1.505

Ningún caso de acidosis láctica.

• Revisión ensayos clínicos

36.000 ptes/año

Ningún caso de acidosis láctica.

Cryer DR. COSMIC. Diabetes Care 2005; 28, 539-543.Salpenter. Arch Intern Med 2003; 163: 2.294-2.602.

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us.

Metformina y acidosis láctica e insuficiencia cardíaca

• Estudio MedicareMortalidad cruda al año

Metformina 24,7%TZD 30,1%sin metformina ni TZD 36%

p<0,0001

Masoudi FA. Circulation 2005; 111: 583-590Eurich. Diabetes Care. 2005: 28: 2345-2351

• Tras Ajuste CoxRiesgo de muerte

Metformina 0.87 (95% IC 0.78 – 0.97)TZD 0.87 (0.80 – 0.90)

Riesgo de ingreso por ICMetformina 0.92 (0.92 – 0.99)TZD 1.06 (1.00 – 1.09)

Ningún caso de acidosis láctica

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us. Factores de Riesgo para el desarrollo

de IC en pacientes tratados con tiazolidinadionas

1. Historia de Insuficiencia Cardíaca (sistólica ó diastólica).

2. Historia de infarto de miocardio previo o enfermedad coronaria conocida.

3. Hipertensión.

4. Hipertrofia ventricular izquierdo.

5. Enfermedad valvular Aórtica ó mitral significativa.

6. Edad > 70 años.

7. Diabetes > 10 años de duración.

8. Edema previo o tratamiento con diuréticos de asa.

9. Desarrollo de edema o ganancia ponderal.

10. Coadministración de insulina.

11. Insuficiencia Renal Crónica (Cr > 2 mgr/dl)

Nesto. Circulation 2003; 108 : 2941.

DICAMI

Insuficiencia cardíaca

Mujeres 129 44,3% (del Total).

Hombres 103 36,3% (del Total).

N= 232 40,3%

p < 0,03

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DICAMIEtiopatogenia de la IC

Disfunción Sistólica Diastólica

NC 30 109 103

% 18,9% 17,9%

Hombres 62 37

Mujeres 47 66

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Distribución Insuficiencia cardíaca en función de edad.

Distribución Insuficiencia cardíaca en función de edad.

2

17

35

13147

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

< 50 años 50-60 años 60 - 70 años 70 - 80 años > 80 años

con IC sin IC

16,7%16,7%

45,9%45,9%

27,3%27,3%

46,5%46,5%

40,5%40,5%

Total: 12 37 128 282 116

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Distribución en Clase Funcional NYHADistribución en Clase Funcional NYHA

12,1%

45,7%

22,4%

3,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

I II III IVDia

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Causa de precipitación de la IC.Causa de precipitación de la IC.

36

48

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29

49

92

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50

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a.

DICAMI

Disnea

Dolor torácico

Edemas

Hiperglucemia

Hipoglucemia

Tos/Expectoración

Fiebre

Otras

¿Presentó IC?

53,7

19,5

18,8

10,7

1,3

13,4

26,8

31,5

47,7

Motivo Reingreso a los 3 6 12 meses

49,5

29,7

23,1

8,8

5,5

24,2

14,3

19,8

54,9

58,9

35,7

17

10,7

0,9

21,4

12,5

13,4

60,7

%

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DICAMI

Mortalidad.

Durante el ingreso

A los 3 meses

A los 6 meses

Al año

8,35 % 48

9,39% 54

4,17% 24

5,04% 29

26,95% 155

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DICAMI

Ecocardiograma

Previo al primer ingreso 35%

Al Alta 50%

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Tratamiento digital45 64%16 17%

Pacientes con ACxFASi 70No 62NC 17

Tratamiento con betabloqueantes

Sólo 29 pacientes tomaban betabloqueantes al alta:

26,6% con disfunción sistólica

DICAMIConclusiones (I).

1. La IC constituye el principal motivo de ingreso de los pacientes diabéticos hospitalizados en Medicina Interna.

2. La IC es además, junto con la dependencia para las actividades básicas, el factor de riesgo más importante para predecir el reingreso y/o la muerte de estos pacientes.

3. El grado de control de los Factores de Riesgo Vascular en los pacientes diabéticos que ingresan en Medicina Interna es muy deficiente y apenas mejora al cabo de un año.D

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DICAMIConclusiones (II).

1. El porcentaje de disfunción sistólica y diastólica es similar, aunque la primera predomina en hombres y la última en mujeres.

2. Existe un importante número de pacientes a los que no se le ha efectuado un ecocardiograma.

3. El uso de la digital y anticoagulantes en IC con ACxFA y de bloqueantes del sistema RA y de betabloqueantes en pacientes con disfunción sistólica es inferior al deseado.

En pacientes con IC:

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Lista de Participantes en el estudio DICAMIHospital Gregorio Marañón de Madrid (Pedro Conthe Gutierrez, Eva Visus Soler, Yolanda Casillas y Eduardo

Martínez). Hospital Lozano Blesa de Zaragoza (Ireneo de los Mártires, Pilar Samperiz Legarre y Fernando Ruiz). Hospital Reina Sofía de Córdoba (Manuel Montero Pérez-Barquero, Rafael Martínez Fernandez, Juan Antonio Ortiz Minuesa y Javier Ampuero Ampuero). Hospital de Gran Canaria de las Palmas (Juan Carlos Pérez Marín). Hospital Vall de Hebron de Barcelona (Jose Alegre Martin). Hospital Dos de Maig de Barcelona (Francesc Ferrer Ruscalleda

y Teresa Cata Fábregas). Hospital Comarcal Mora de Ebre de Tarragona (Miguel Camafort Babkowski). Hospital Clinic de Barcelona (Jordi Casademont Pou). Hospital de Bellvitge de Barcelona (Francesc Formiga, David Chivite y

Ramon Pujol). Hospital Comarcal de Mataró. Bardelona (Peter Reth y Xavier Martínez Costa). Hospital Royo Villanova de Zaragoza (Jesús Díez Manglano, Pablo Martínez Rodes y Luis Saez Comet). Hospital Comarcal de

Alcañiz de Teruel (Jerónimo Vela Moreno, Juan Pablo Salvador Minués y Eduardo Aguilar Cortés). Hospital Miguel Server de Zaragoza (José Luis Boldova). Hospital de Huesca (Jesús Cebollada). Hospital Clínico de Salamanca(Angel Sanchez Rodríguez). Hospital Clínico Universitario de Santiago (Iago Villamil Cajota). Hospital Virgen delRocío (José Manuel Varela Aguilar, Miguel Angel Gonzalez de la Puente y Rosa García Contreras). Hospital de

Gran Canaria "Dr. Negrín” (Saturnino Suarez Ortega y Alicia Conde). Hospital Vega Baja. Orihuela. Alicante (José María Cepeda Rodrigo). Hospital Nicolas Peña de Vigo (Avelino Rodríguez). Hospital General de Castellón

(Bernardino Roca Villanueva). Hospital Comarcal "Campo Arañuelo"de Navalmoral de la Mata. Cáceres (Jacinto Herraez García). Hospital General Básico de Antequera (Javier Sanchez Lora y Desiré Gómez Lora). Hospital

Comarcal Sant Jaume de Olot. Girona (Arola Armengou). Hospital Ntra. Sra. de Sónsoles. Avila (Manuel Martín Casado). Hospital General de Segovia (Javier Moreno Palomares y Juan González González). Hospital Infanta Margarita de Cabra. Córdoba (Raimundo Tirado Miranda). Hospital Medina del Campo. Valladolid (Luis Inglada

Galiana). Hospital General Universitario "Morales Meseguer" de Murcia (Rosa María Ramos Guevara). Fundación Jiménez Díaz (Eloy Pacho). Hospital Puerta de Hierro (Juan Antonio Vargas Núñez y Pablo Tutor Ureta). Hospital Costa del Sol de Marbella. Málaga (Javier García Alegría). Hospital de Jerez (Alfredo Michan Doña, Juan Carlos

Anglada Pintado, Ana María Ruiz Arias, Sergio Niño Bernal y Carolina García-Figueras Mateos). Hospital de Alcorcón. Madrid (Gonzalo García de Casasola). Hospital General de Requena. Valencia (Pilar Román Gil). Hospital General Universitario Cantoblanco. Madrid (Arturo Nogueredo, Paloma Agudo de Blas y Francisco Estelles). Hospital

Comarcal Valle de los Pedroches de Pozoblanco. Córdoba (José Nicolas Alcalá Pedradas). Sanatorio del Valle. Madrid (Daniel Carnevali Ruiz). Hospital de Zafra. Badajoz

(Jose Carlos Arévalo Lorido y José Romeo Requena). Hospital Infanta Cristina de Badajoz (Juan Carlos Bureo Dacaly Juani Carretero Gómez).

Hospital de Jerez (Alfredo Michán Doña, Juan Carlos Anglada Pintado, Ana María Ruiz Arias, Sergio Niño Bernal y Carolina García-Figueras Mateos)

Pedro Conthe Gutierrez D

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