FUTUROS EMBAJADORES DE CRISTO

Iglesia de Dios Pentecostal M.I. Región de Puerto Rico

SOLICITUD PARA PARTICIPAR DEL CAMPAMENTO FEC

A Tropa: ___________________________________________________________________________ Iglesia: __________________________________________________________________________ Pastor: __________________________________________________________________________ Capitán: _________________________________________________________________________ B Información personal Nombre: _______________________________________________________________________ Edad: ___________________ Fecha de nacimiento: ________________________________ Dirección Postal: _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Dirección Residencial: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Nombre del Padre: ________________________________________________________________ Nombre de la Madre: ______________________________________________________________ ¿Con quiénes vive el solicitante? _____________________________________________________ Si no vive con padre o madre, escriba el nombre del encargado ________________________________________________________________________________ ¿Padece de alguna enfermedad? Sí ________ No __________ Explique: ________________________________________________________________________ ¿Necesita alguna dieta especial? ¿Cuál? _______________________________________________ _________________________________________________________________________________ Mencione algún medicamento que usa continuamente _____________________________________ __________________________________________________________________________________ C Autorización Médica Autorizo a los directores del Campamento Futuros Embajadores de Cristo para que en mi ausencia brinden los primeros auxilios a mi hij@ _____________________________________ durante una emergencia y que de ser necesario lo trasladen a la sala de emergencias más cercana al área del campamento. Además certifico que toda la información arriba expuesta es correcta y verificable. Nombre del Padre, Madre o Encargado ____________________________________________ Firma del Padre, Madre o Encargado ____________________________________________ Plán Médico ____________________________________________ CH Uso Oficial Nombre del CPT y firma ___________________________________________________ Nombre del pastor y firma ___________________________________________________ Nombre del WO y firma ___________________________________________________ yera