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SOLICITUD DE AMPLIACIÓN DE ESPECIALIDADES DE CENTROS/ENTIDADES DE FORMACIÓN

ENTIDAD JURÍDICA

RAZÓN SOCIAL NIF

DATOS CENTRO/ENTIDAD

NOMBRE

DOMICILIO

CALLE, Nº

MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL

T. HISTÓRICO

TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO URL PÁGINA WEB

DATOS PERSONA CONTACTO DEL CENTRO/ENTIDAD

NIF CARGO-FUNCIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS

EMAIL TELÉFONO

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES EL MISMO

DOMICILIO

CALLE, Nº

MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL

T. HISTÓRICO

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO FAX

SOLICITA: La acreditación y/o inscripción de la(s) especialidad(es) formativa(s) que se relacionan en el Anexo I.

AUTORIZA A: Recabar cualquier documentación o información de otras Administraciones Públicas.

En , a de de 20

Fdo.: (Nombre y Apellidos/Sello)

REGISTRO DE ENTRADA

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RELACIÓN DE DOCUMENTOS A PRESENTAR POR EL CENTRO/ENTIDAD DE FORMACIÓN

Solicitud.

Anexos:

- Anexo I. Relación de especialidades formativas solicitadas.

- Anexo II. Identificación de especialidad formativa (cumplimentar este anexo por cada especialidad formativa que se solicite acreditar

y/o inscribir).

- Anexo III. Declaración responsable.

En el caso de inscripción en la modalidad de teleformación, además:

- Proyecto formativo adjuntando las claves de acceso a la plataforma.

- Declaración responsable de personal docente y cumplimiento de requisitos de la plataforma, según Anexo IV.

Si la solicitud no reuniera los requisitos exigidos se requerirá al interesado para que en un plazo de diez días hábiles, contados a partir del día siguiente al de su notificación, subsane la falta o defecto. De no hacerlo, se le tendrá por desistido de su solicitud, con los efectos previstos en el artículo 71 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en la redacción dada por la Ley 4/1999, de 13 de enero.

Los datos de carácter personal recogidos en la solicitud que acompaña al presente expediente formará parte de un fichero de titularidad del Lanbide-Servicio Vasco de Empleo, a los únicos efectos de gestión y tratamiento estadístico, y quedan sometidos a la protección establecida en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de carácter personal. La presentación de la solicitud conlleva la autorización del solicitante para tratarlos automatizadamente y cederlos para fines de evaluación y control a los organismos de control autonómicos, nacionales y comunitarios. Conforme a la Ley Orgánica citada, el solicitante podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante escrito dirigido a Lanbide-Servicio Vasco de Empleo a la siguiente dirección: Jose Atxotegi, 1–01009 Vitoria-Gasteiz.

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ANEXO I

ESPECIALIDADES FORMATIVAS SOLICITADAS

CÓDIGO DENOMINACIÓN

INSCRIPCIÓN

ACREDITACIÓN

PRESENCIAL TELEFORMACIÓN

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ANEXO II

IDENTIFICACIÓN DE LA ESPECIALIDAD FORMATIVA

DENOMINACIÓN DE LA ESPECIALIDAD CÓDIGO

CERTIFICADO DE PROFESIONALIDAD Nº HORAS Nº ALUMNOS

SI NO

II.I - CAPACIDAD CON SUPERFICIE DE LAS INSTALACIONES, DE ACUERDO CON LOS PLANOS PRESENTADOS

Descripción de espacios e instalaciones.

IDENTIFICACIÓN DE ESPACIO FORMATIVO UBICACIÓN EN PLANO SUPERFICIE (m2)

Conforme a lo establecido en el Anexo del Real Decreto regulador del Certificado de Profesionalidad o en el correspondiente programa formativo.

II.II - EQUIPAMIENTO: EQUIPO Y MATERIAL. ELEMENTOS PRINCIPALES DEL EQUIPO

CANTIDAD DENOMINACIÓN Y ESPECIFICACIONES TÉCNICAS FECHA ADQUISICIÓN

Como mínimo ha de ser el establecido en el anexo del Real Decreto regulador del Certificado de Profesionalidad o en el programa formativo. En caso de contar con equipamiento adicional no contemplado en el Real Decreto regulador del certificado o en el programa formativo, describirlo.

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ANEXO III

DECLARACIÓN RESPONSABLE

D./Dña

(como representante legal del centro/entidad )

DECLARA:

Que en el momento de la impartición de la especialidad el centro/entidad dispondrá de personal docente que cumpla con los requisitos y

prescripciones de dicha especialidad.

Que el centro/entidad se compromete a obtener una certificación en materia de calidad de la formación en un periodo inferior a 36 meses.

Que el centro/entidad tiene en vigor un plan de prevención de riesgos laborales conforme a la legislación vigente.

Que el centro/entidad no está sancionada administrativa ni penalmente por incurrir en discriminación por razón de género.

EN EL CASO DE TELEFORMACIÓN, ADEMÁS:

Que el centro/entidad cuenta con tutores/formadores que cumplan con las prescripciones específicas para la impartición de teleformación.

Que cumple con los requisitos de la Plataforma de aprendizaje.

Fdo.: (Nombre y Apellidos/Sello)