SOLICITUD DE SEGURO TODO RIESGO EQUIPO Y MAQUINARIA DE ... · Destinación de la Maquinaria y/o...
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Oficina Seguros Mundial Fecha: Día Mes Año Intermediarios Clave Cel Clave Cel DATOS DEL TOMADOR / ASEGURADO / BENEFICIARIO Tomador NIT Dirección Comercial Ciudad Teléfono Asegurado NIT Dirección Comercial Ciudad Teléfono Beneficiario NIT Dirección Comercial Ciudad Teléfono DATOS DEL INTERÉS A ASEGURAR Actividad Modalidad de Seguro Valor de reposición a nuevo Valor Comercial Destinación de la Maquinaria y/o Equipos Agrícola Bodegaje Carga Remoción de Tierra Otros. ¿Cuál? Industrial Minería Petróleo Obras Civiles / Construcción Ubicación(es) y/o Zona Geográfica Departamentos ¿Existe Maquinaria que se traslada por sus propios medios a otras zonas? SÍ ¿Cuál es la distancia máxima? NO ¿Cuanta maquinaria aprox. %? PROTOCOLOS DE OPERACIÓN Y SEGURIDAD Mantenimiento Preventivo Semanal Mensual Bimensual Trimestral Semestral Mantenimiento Correctivo Con firmas especializadas Mantenimiento propio Vigilancia en el Sitio de Operación SÍ Vigilancia Firma Especializada ¿Existe parqueadero en el sitio de operación? SÍ NO Vigilancia propia del Asegurado NO Promedio de años de experiencia de los operarios que manejan la maquinaria y/o los equipos Eventos o sucesos presentados en los últimos 3 años (Por favor una descripción breve si los hubo y por que cuantía) Observaciones Adicionales COBERTURAS Ámparo Básico Remoción de Escombros Gastos Flete Aéreo Incremento en Costo de Oper. Terremoto, Maremoto Hurto y Hurto Calificado Maq. y Equipo bajo Tierra Renta por Leasing HMACC - AMIT Responsabilidad Civil Circulación por Eje Propio Inundación, Ciclón, Huracán Gastos Extraordinarios Transporte Nacional Compromiso de Pago El recibo de la presente solicitud, no implica aceptación del riesgo por parte de SEGUROS MUNDIAL, si transcurrido 10 días contados a partir del recibo de la solicitud y SEGUROS MUNDIAL, no ha dado respuesta y/o expedida la póliza, se entenderá que la solicitud ha sido rechazada. Autorización, Consulta y Reporte a las centrales de información: En mi calidad como Tomador, y/o Asegurado, y/o Beneficiario, autorizo a COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS S.A, o a quien represente sus derechos, para que con fines estadísticos, de control o supervisión, procese, reporte, conserve, consulte o suministre a las centrales de información o bases de datos debidamente constituídas, que estime conveniente, la información conocida con ocasión a la solicitud de seguro y/o contratación del seguro, en los términos y durante el tiempo que los sistemas de bases de datos, las normas y las autoridades lo establezcan. La consecuencia de esta autorización será la inclusión de más datos en la mencionada base de datos y por lo tanto las entidades del sector asegurador o de cualquier otro sector afiliado a dichas centrales conoceran la información por SEGUROS MUNDIAL haya incorporado. ACEPTO NO ACEPTO SOLICITUD DE SEGURO TODO RIESGO EQUIPO Y MAQUINARIA DE CONTRATISTAS Y/O MAQUINARIA AGRÍCOLA
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Ofi cina Seguros Mundial Fecha: Día Mes Año
IntermediariosClave Cel
Clave Cel
DATOS DEL TOMADOR / ASEGURADO / BENEFICIARIO
Tomador NIT
Dirección ComercialCiudad
Teléfono
Asegurado NIT
Dirección ComercialCiudad
Teléfono
Benefi ciario NIT
Dirección ComercialCiudad
Teléfono
DATOS DEL INTERÉS A ASEGURAR
ActividadModalidad de Seguro
Valor de reposición a nuevo
Valor Comercial
Destinación de la Maquinaria y/o Equipos
Agrícola Bodegaje Carga Remoción de Tierra Otros. ¿Cuál?
Industrial Minería Petróleo Obras Civiles / Construcción
Ubicación(es) y/o Zona Geográfi ca
Departamentos
¿Existe Maquinaria que se traslada por sus propios medios a otras zonas?
SÍ ¿Cuál es la distancia máxima?
NO ¿Cuanta maquinaria aprox. %?
PROTOCOLOS DE OPERACIÓN Y SEGURIDAD
Mantenimiento Preventivo Semanal Mensual Bimensual Trimestral Semestral
Mantenimiento Correctivo Con fi rmas especializadas Mantenimiento propio
Vigilancia en el Sitio de Operación
SÍ Vigilancia Firma Especializada¿Existe parqueadero en el sitio de operación?
SÍ
NO Vigilancia propia del Asegurado NO
Promedio de años de experiencia de los operarios que manejan la maquinaria y/o los equipos
Eventos o sucesos presentados en los últimos 3 años (Por favor una
descripción breve si los hubo y por que cuantía)
Observaciones Adicionales
COBERTURAS
Ámparo Básico Remoción de Escombros Gastos Flete Aéreo Incremento en Costo de Oper.
Terremoto, Maremoto Hurto y Hurto Califi cado Maq. y Equipo bajo Tierra Renta por Leasing
HMACC - AMIT Responsabilidad Civil Circulación por Eje Propio
Inundación, Ciclón, Huracán Gastos Extraordinarios Transporte Nacional
Compromiso de Pago
El recibo de la presente solicitud, no implica aceptación del riesgo por parte de SEGUROS MUNDIAL, si transcurrido 10 días contados a partir del recibo de la solicitud y SEGUROS MUNDIAL, no ha dado respuesta y/o expedida la póliza, se entenderá que la solicitud ha sido rechazada.
Autorización, Consulta y Reporte a las centrales de información: En mi calidad como Tomador, y/o Asegurado, y/o Bene� ciario, autorizo a COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS S.A, o a quien represente sus derechos, para que con � nes estadísticos, de control o supervisión, procese, reporte, conserve, consulte o suministre a las centrales de información o bases de datos debidamente constituídas, que estime conveniente, la información conocida con ocasión a la solicitud de seguro y/o contratación del seguro, en los términos y durante el tiempo que los sistemas de bases de datos, las normas y las autoridades lo establezcan.
La consecuencia de esta autorización será la inclusión de más datos en la mencionada base de datos y por lo tanto las entidades del sector asegurador o de cualquier otro sector a� liado a dichas centrales conoceran la información por SEGUROS MUNDIAL haya incorporado.
ACEPTO NO ACEPTO
SOLICITUD DE SEGUROTODO RIESGO EQUIPO Y MAQUINARIA DE CONTRATISTAS Y/O MAQUINARIA AGRÍCOLA
ÍtemDescripción Equipo y/o Maquinaria
(Relacionar Grúas y Volquetas al fi nal)Marca
Referenciao Línea
Modelo Motor Serie Placa GPS S/N Valor
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Valor Reposición a Nuevo
Valor Comercial
