Solicitud de Seguro

INS

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROSSEGURO INS VIAJERO CON ASISTENCIA ENDÓLARESOferta de Seguro

Este seguro fue tramitado mediante la página Web del INS www.ins-cr.com

Vigencia:Desde: 07/03/2014

Hasta: 14/03/2014Póliza N°: 5409803EDBDYEA

Destino: Brasil Hora emisión: 9:34:26 AM

N° contrato agencia de viajes: CODIGO 64VZCK Nombre agencia de viajes: VEMSA TRAVEL

Lugar de expedición: Emisión Web Fecha de expedición: 04/03/2014

Datos del Intermediario

Código: 550060 Nombre: VEGA CASTILLO OLMAN

Datos del Asegurado Directo

Nombre completo: RODRIGUEZ AGUILAR RODOLFO ALONSO

Tipo deidentificación:

Cédula Física Nacional N° identificación: 1-1108-0206

Fecha denacimiento:

17/06/1981 Sexo: Masculino

Estado civil: Soltero (A) Nacionalidad: Costa Rica

Ocupación oactividadeconómica:

Ingenieros electricistas Escolaridad: Licenciatura

Provincia: San José Cantón: Tibás

Distrito: Anselmo Llorente

Dirección exacta: 300 METROS SUR Y 25 ESTE DEL ICE, FLORIDA DE TIBAS

Teléfono domicilio: 22367857 Teléfono celular: 87134153

Teléfono oficina: 22340410 N° de fax:

Apartado: Ingreso mensualaproximado:

Sitio Web:Direcciónelectrónica:

Nombre delpatrono:

Telefono delpatrono:

Cuenta cliente: Banco emisor:

Cantidad deempleados (sólopara empresas):

Yo ____________________________________ consiento mi aseguramiento en este contrato.

Firm a_________________________

Y para los casos de menores de edad:

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Por tratarse de un asegurado menor de edad, Yo _____________________________________,(____________) de

_______________________________ consiento el aseguramiento en este contrato.

Firma _________________________

Forma de AseguramientoIndicar si se asegura por cuenta propia o por cuenta de un tercero: Aseguramiento por cuentapropia.

BeneficiariosAdvertencia:En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor deedad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre laindemnización.

Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas,representantes de herederos y otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como elinstrumento adecuado para tales designaciones.La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios,durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor deedad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace debeneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la sumaasegurada.

Nombre completo: MARIA SOLANO CORELLA

Identificación: 205600105 Parentesco: Cónyuge

Sexo: Femenino Porcentaje: 100%

Teléfono: (506)88281370 Ocupación: Ama de Casa

Fecha deNacimiento:

10/04/1981 Provincia: San José

Cantón: San José Distrito: Zapote

Dirección exacta: Condominio Yoses Sur Apto 31

Datos del Seguro

COBERTURAS OPCIÓN 1 OPCIÓN 2 OPCIÓN 3

Cobertura A

Muerte accidental delasegurado

$50,000 $100,000 $200,000

Pérdida de extremidades $5,000 $10,000 $20,000

Incapacidad total ypermanente del asegurado

$10,000 $20,000 $40,000

Cobertura B

Gastos médicos yadicionales incurridos poraccidente o emergenciamédica (sujeto a deduciblede $100 por reclamo)

Hasta $250,000 Hasta $500,000 Hasta $1,000,000

Cobertura CRenta diaria porhospitalización

$25 diarios / $850máximo




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Cobertura DCancelación yacortamiento del viaje

Hasta $5,000 Hasta $5,000 Hasta $5,000

Cobertura E Retraso en el viaje $100 $100 $100

Cobertura F

Pérdida definitiva deequipaje

$250 $500 $1,000

Pérdida temporal deequipaje

$50 $100 $200

Cobertura G Pérdida de pasaporte $100 $100 $100

Opción seleccionada: Opción 3

"El monto de seguro de las coberturas A y B indicados anteriormente, pueden variar de acuerdocon lo definido en la Cláusula de Suma Asegurada del Contrato de Seguros"

PRIMAS DE SEGURO

PERIODO DEVIAJE

OPCIÓN1

OPCIÓN2

OPCIÓN3

De 1 a 5 días $44 $61 $68

De 6 a 10 días $55 $77 $85

De 11 a 15 días $62 $86 $96

De 16 a 30 días $85 $130 $133

De 31 a 45 días $107 $161 $199

De 46 a 60 días $173 $260 $264

De 61 a 90 días $248 $377 $397

De 91 a 120 días $352 $507 $560

De 121 a 150 días $441 $632 $698

De 151 a 180 días $542 $777 $840

Nota: Los asegurados con edades entre los 16 díasde nacidos y hasta los 18 años de edad pagan lamitad de la prima anterior.

Monto de la prima: $85.00

Tipo de cambio: ¢500 por cada US$1,00.

Nota: Cuando el pago de la prima se realiza mediante cheque bancario- caso en el cual se hará constar sus datos, la validez de esta póliza queda condicionada a que este

título - valor lo haga inmediantamente efectivo el girado.

NotificacionesSeñale el medio por el cual desea ser notificado:

Correo electrónico: [email protected]

Fax:

Apartado o Dirección: 300 METROS SUR Y 25 ESTE DEL ICE, FLORIDA DE TIBAS

Recuerde mantener actualizados sus datos.


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El inicio de la cobertura para esta póliza será a partir del pago de la prima e inicio del viaje, excepto enla Cláusula Coberturas, Cobertura D, Cancelación y Acortamiento del Viaje.

Por la presente declaro que toda la información anterior ha sido proporcionada por mí, es completa yverdadera y forma la base sobre la cual se fundamenta el Instituto Nacional de Seguros para emitir lapóliza que solicito y que cualquier información falsa o inexacta causará la nulidad de la misma.Asimismo, doy fe de que en este acto recibo, acepto y entiendo las condiciones particulares y generalesdel seguro contratado que forman parte del contrato de la póliza. Convengo en que cualquier falsedad oinexactitud de los datos brindados en la presente solicitud facultará al Instituto de relevarse de laobligación de indemnizar bajo la póliza que se expida basada en tales declaraciones y cancelar elcontrato de seguro, si éstas se han realizado con intensión dolosa o si las mismas llegaren a afectar laapreciación del riesgo.

Firma del Asegurado:________________________________________

OBSERVACIONES

Para cualquier consulta sobre su seguro puede contactar con el Instituto Nacional de Seguros, teléfonos800-TELEINS o al número 800-8353467, página Web del INS www.ins-cr.com, en la opcióncontáctenos o con su Intermediario de Seguros.

Firma y número deidentificación del Asegurado

Firma del Intermediario oRepresentante autorizado del

INS *

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante laSuperintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) dela Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número P 16-33-A01-019VLRCS de fecha 16 de diciembre del 2011.

* Este dato no aplica cuando el cliente compre directamente la póliza a través de la página del INSwww.ins-cr.com

Sólo los seguros del INS tienen garantía del Estado.


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