Form.- 066 (03/2013)

DATOS PERSONALES Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Cédula de Identidad V

E Número de RIF: Sexo: M

F

Estado Civil: Soltero Viudo

Casado Divorciado

Edad: Fecha de Nacimiento: País de Nacimiento:

Profesión u Oficio: Nivel Académico: Si es naturalizado Nº de C.I anterior: Años en el país: Carga Familiar: Correo Electrónico:

DATOS DEL CONYUGE Apellido del Cónyuge: Nombre del Cónyuge: Cédula de Identidad V

E

Fecha de Nacimiento: Lugar de nacimiento: Empresa donde trabaja:

Ubicación: Sueldo: Cargo:

Telf. Ofic.:

Telf. Cel.: Correo Electrónico:

SOLICITUD DE TARJETAS ADICIONALES Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad V

E

Parentesco: Firma:

Enviar Tarjeta a:

Habitación

Oficina

Enviar Correspondencia a:

Casa Oficina

CARGO AUTOMÁTICO Corriente Ahorro Cuenta Nº: 01

Tipo de Cargo: Pago Mínimo Pago Total

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN Dirección: (Avenida, Calle, Carrera) Residencia, Edificio, Casa o Quinta:

Apartamento: Piso / Nivel:

Urbanización:

Ciudad: Estado: Código Postal: Telf. (Hab): Telf. (Cel):

Condición de la Vivienda:

Propia De un familiar Alquilada Hipotecada

Años de residencia: Cuota mensual: Nombre del acreedor: Valor de la vivienda:

DATOS LABORALES Empresa propia:

Si No

Tipo de contrato:

Fijo Contratado Otros

Nombre de la empresa: Cargo: Gerencia o Dpto: Antigüedad:

Dirección: (Avenida, Calle, Carrera)

Residencia, Edificio, Casa o Quinta:

Piso / Oficina: Urbanización: Ciudad:

Estado:

Código Postal: Teléfono: Fax: Sueldo: Utilidades: Bonos especiales: Total Ingresos:

BALANCE PERSONAL DATOS FINANCIEROS

Activos Bolívares Ingresos (Mensuales) Efectivos y Bancos Sueldos

Cuentas por Cobrar Honorarios / Comisiones

Muebles Rentas / Alquileres

Vehículos y Otros Otros

TOTAL Total de Ingresos

Pasivos Bolívares Egresos (Mensuales) Préstamos Alquiler

Cuenta por Pagar Crédito Hipotecario

Hipoteca por Pagar Tarjeta de Crédito

Otros Otros Gastos

Total

Patrimonio Total de Egresos REFERENCIAS BANCARIAS REFERENCIAS DE OTRAS TARJETAS DE CRÉDITO Institución:

Número de Cuenta: Banco: Número de Tarjeta: Límite:

REFERENCIAS PERSONALES (Que no vivan con usted) Nombres y Apellidos:

Teléfonos Nº: Ciudad: Cédula de Identidad V

E

Nombres y Apellidos: Teléfonos Nº:

Ciudad: Cédula de Identidad V

E

La solicitud y el uso de la(s) Tarjeta(s) de Crédito(s) que de acuerdo a la misma haga(n) el Tarjetahabiente(s) Principal y el(los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), si lo(s) hubiera(n), se regirá(n) por las “Condiciones generales de Productos y Servicios del Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, Que consta de documentos protocolizados en el Registro Inmobiliario del Municipio Baruta del Estado Miranda el 25 de abril de 2006, bajo el Nº 03. Tomo 05. Protocolo primero, publicadas a su vez en un diario de circulación nacional, y por las modificaciones realizadas para esta fecha a dichas condiciones generales y las que en el futuro se efectúen de conformidad con el procedimiento que en ellas se encuentre previsto, las cuales el Tarjetahabiente Principal y el (los) señalado(s) Tarjetahabiente(s) Adicional(es) declara(mos) conocer y aceptar sin reserva alguna. Queda expresamente entendido que el Tarjetahabiente Principal(es) como los Tarjetahabiente(s) Adicional(es) seremos sólida e indivisiblemente responsables frente al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal por los consumos que se efectúen por medio de la(s) tarjeta(s) de crédito que se emitan de conformidad con la presente solicitud y las disposiciones que regulen su uso. Autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, para que suministre a cualquier tercero por el contrato para efectuar servicios de mantenimiento, procesamiento y administración de datos e información relativa a la actividad crediticia, bancos e instituciones financieras domiciliadas dentro de la Republica Bolivariana de Venezuela como en el exterior, Superintendencia de Bancos u Otras Instituciones Financieras, así como cualquier otro organismo público u oficial que la requiera a quien(es) con el carácter de Tarjetahabiente(s) Principal y Tarjetahabiente(s) Adicional(es) suscribe(imos) esta solicitud de Tarjeta de Crédito. Así mismo, autorizo(amos) en los términos ya indicados efectuar la verificación de los mismos. Lugar Fecha Firma del Solicitante

Form.- 066 (03/2013)

AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN EL TARJEHABIENTE autoriza a EL BANCO, a verificar la información suministrada por él, accediendo a centrales de información de riesgo y de desempeño crediticio y en ese sentido, EL BANCO podrá consultar en dichas centrales de riesgo toda la información relevante para conocer el desempeño de EL TARJETAHABIENTE como deudor, su capacidad de pago o valorar su riesgo crediticio, y reportar a las centrales de información de riesgo sobre el cumplimiento oportuno o el incumplimiento de las obligaciones crediticias de EL TARJETAHABIENTE. Asimismo, EL BANCO podrá suministrar a las centrales de riesgo los datos relativos a las solicitudes de crédito de EL TARJETAHABIENTE así como otros atinentes a sus relaciones comerciales, financieras y en general socioeconómicas que EL TARJETAHABIENTE haya entregado o conste en registros y documentos públicos o base de datos públicas, y en ese orden de ideas, EL BANCO y las centrales de riesgo conservan la citada información. Autorización que se expide en cumplimiento del artículo 28 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. En la ciudad de __________________, a los (_____) días del mes de _______________de (__________).

DATOS DE CONFORMIDAD DATOS DEL CLIENTE HUELLA DATOS DEL FUNCIONARIO FIRMA Y SELLO DEL GERENTE

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido

C.I.: Ext.:

Firma: Firma