SOLICITUD DE TRANSFERENCIAS DE FONDOS EN MONEDA EXTRANJERA

(PLANILLA MLTIPLE)FECHA:

DMA

DATOS DE LA SOLICITUD

PERSONA NATURAL

Nombres y Apellidos:C.I.:

Correo Electrnico:R.I.F.:

Direccin:

Telfonos:Pasaporte:

PERSONA JURDICA

Razn Social:R.I.F.:

Direccin:

Telfonos:Actividad Econmica:

Correo Electrnico:

CUENTAS

N Cuenta en Bolvares:

N Cuenta en Moneda Extranjera:

DATOS DEL BENEFICIARIO

Nombre Apellido / Razn Social:C.I. / R.I.F.:

Telfonos:Actividad Econmica:

Direccin:

Correo Electrnico:Finalidad de la transaccin:

DATOS DE LA OPERACIN

Moneda Extranjera:Monto a Transferir:Pas Destino Transferencia:

Banco Beneficiario:SWIFT o ABA:IBAN (si aplica):

N Cuenta Beneficiario:Ciudad / Pas Banco Beneficiario:

Nombre del Menor (Remesas a Familiares):N de Factura:

N Solicitud (si aplica):N AAD:N ALD:Fecha Vencimiento AAD:

Banco Intermediario (si aplica):SWIFT o ABA:IBAN (si aplica):

N Cuenta Intermediario:Ciudad / Pas Banco Intermediario:

COBRO DE COMISIN

Cargo a Cuenta Bolvares FORMCHECKBOX

Cargo a Cuenta Moneda Extranjera FORMCHECKBOX

Deducirlo del Monto de la Transferencia FORMCHECKBOX

Comisin por Transferencia de Fondos segn tarifario (Amrica, Europa, resto del mundo)

Autorizo (amos) a debitar el equivalente en bolvares del monto a transferir, ms todas las comisiones y gastos que genere la operacin al tipo de cambio vigente segn lo establecido por el Banco Central de Venezuela.

Declaro (amos) que los fondos transferidos de la cuenta arriba indicada provienen y se utilizan en operaciones lcitas, con estricto apego a la legislacin de Venezuela y del pas donde se remite.

FIRMA DEL CLIENTE / REPRESENTANTE LEGALFIRMA DEL CLIENTE / REPRESENTANTE LEGALNOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO DE LA OFICINASELLO DE LA OFICINA

Huella DactilarHuella Dactilar

INSTRUCCIONES DE LLENADO PLANILLA SOLICITUD DE TRANSFERENCIAS DE FONDOS EN MONEDA EXTRANJERA1. Completar los campos segn aplique: Persona Natural o Persona Jurdica, sin dejar campos en blanco.2. El llenado de la planilla podr realizarse de manera manuscrita legible o digital (sin tachaduras o enmendaduras).3. El campo FINALIDAD DE LA TRANSACCION debe coincidir con lo informado en la Declaracin Jurada de Origen y Destino de los Fondos en ME

4. Debe completar los datos del BANCO INTERMEDIARIO (SOLO SI APLICA).5. En el campo COBRO DE COMISIN, tildar la opcin donde se aplicar el cargo.6. Toda solicitud debe ir firmada por el Cliente conjunto su huella Dactilar

7. Toda solicitud debe contener informacin del promotor de la Oficina Bancaria con nombre y apellido LEGIBLE conjunto su firma.

8. La solicitud debe ser sellada por la Oficina Receptora adems del sello de conformidad de verificacin de firmas en e-IBS

Form. 478 (02/2015)