DATOS Y DECLARACIN JURADA DE ESTADO CIVIL DEL CNYUGE A:Nombre y apellidos________________________________________________________ DNI N _______________ nacido en _______________el da __________ Nacionalidad________________ y domicilio actual en_______________________________________________________ y que declara bajo juramento o afirma solemnemente que actualmente su estado civil es el de__________________ y que ha residido los dos ltimos aos en la/s ciudades siguientes____________________________________, a los efectos legales y sabedor de las responsabilidades civiles y penales que conlleva esta declaracin. DATOS Y DECLARACIN JURADA DE ESTADO CIVIL DEL CNYUGE B: Nombre y apellidos________________________________________________________ DNI N________________ nacido en _______________ el da_________ Nacionalidad________________ y domicilio actual en_______________________________________________________ y que declara bajo juramento o afirma solemnemente que actualmente su estado civil es el de__________________ y que ha residido los dos ltimos aos en la/s ciudades siguientes____________________________________, a los efectos legales y sabedor de las responsabilidades civiles y penales que conlleva esta declaracin. Que desean contraer matrimonio civil, que no existe entre ellos impedimento alguno para su celebracin y que acompaan la siguiente documentacin: Certificado literal de nacimiento y certificado de empadronamiento de los dos ltimos aosSOLICITAMOS: Que teniendo por presentada esta solicitud y documentos que se acompaan, previa la instruccin del preceptivo expediente y la prctica de los oportunos trmites, se dicte resolucin autorizando la celebracin del matrimonio civil. Combayo,.. julio de 2015.

Firma del cnyuge A Firma del cnyuge B