Centro Universitario del Sur Secretaría Académica Coordinación de Servicios Académicos

PROGRAMA DE BECAS PRACTICAS Y SALIDAS ESCOLARES

SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN FECHA:________________ FOLIO: _____________

1. Información Personal Nombre (apellido paterno/apellido materno/ nombre(s) ) Sexo Estado Civil

Lugar de nacimiento (ciudad/estado/país) Fecha de nacimiento Teléfono del estudiante / /

día mes año Local ( ) Celular ( )

Domicilio permanente (calle / no exterior / no interior / colonia / código postal/Ciudad)

Correo electrónico (legible)

2. Persona a contactar en caso de emergencia Nombre Relación o parentesco Teléfono Casa ( )

Trabajo ( ) Celular ( )

Domicilio (calle / no exterior / no interior / colonia / ciudad / código postal/Ciudad) Correo electrónico (legible)

3. Información Académica

Código del estudiante Carrera Promedio Global Nivel de estudios Técnico TSU

Licenciatura Posgrado Semestre Actual Total de créditos del

programa Número de créditos

cursados Fecha prevista para

graduación

4. Información de las prácticas o salidas escolares

Institución o Empresa Población y País Nombre del supervisor de las prácticas

Domicilio (calle / no exterior / no interior / colonia / código postal/Ciudad/País) Teléfono ( )

Periodo de la estancia (indicando fecha de inicio y de término, dd/mm/aaaa)

Página web o correo electrónico

FOTO

Av. Enrique Arreola Silva N° 883, Colonia Centro, C.P. 49000 Cd. Guzmán, Jalisco, México, (01341) 575.22.22, Fax ext. 46018

www.cusur.udg.mx

Centro Universitario del Sur Secretaría Académica Coordinación de Servicios Académicos Describa brevemente las actividades que desarrollará durante su estancia: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ El alumno declara: Conozco y estoy de acuerdo en los términos bajo los cuales se otorga esta beca, soy consciente de que al presentar la documentación requerida acepto las obligaciones establecidas en la presente Convocatoria de Becas para Prácticas y Salidas Escolares, entre las que se encuentran las siguientes:

a. Realizar las prácticas o salidas escolares en el periodo autorizado por la Comisión de Condonaciones y Becas;

b. Remitir a la Unidad de Becas e Intercambios del Centro Universitario del Sur, un informe de las actividades y prácticas realizadas durante la estancia, avalado por el supervisor de prácticas;

c. En caso de no cumplir con las obligaciones anteriores, me comprometo a rembolsar el monto de la beca otorgada dentro del término que la Comisión de Condonaciones y Becas del Centro Universitario del Sur determine.

________________________________

Nombre y Firma del Estudiante

AVAL DEL COORDINADOR DE CARRERA

Como coordinador de la carrera de ______________________________________________________________________________, por este medio avalo que el estudiante____________________________________________________________________________, con número de código ____________________ cumple con los requisitos necesarios para realizar prácticas o salidas escolares.

Atentamente:

___________________________________________

Nombre y Firma del Coordinador de Carrera

Av. Enrique Arreola Silva N° 883, Colonia Centro, C.P. 49000 Cd. Guzmán, Jalisco, México, (01341) 575.22.22, Fax ext. 46018

www.cusur.udg.mx