Soporte de Vida Obstétrico Avanzado AOLS

7/26/2019 Soporte de Vida Obsttrico Avanzado AOLS

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Lic. Jess Aguilar PadillaGOBERNADORCONSTITUCIONALDELESTADODE

SINALOA

Rosala Camacho de AguilarPRESIDENTADELDIF SINALOA

Dr. Hctor Ponce RamosSECRETARIODESALUDDELESTADODESINALOA

Dr. David Rubio PaynDIRECTORDELHOSPITALGENERALDECULIACNDR. BERNARDOJ. GASTLUM

C O N S E J O C O N S U L T I V O

Dr. Hctor Ponce Ramos

SECRETARIODESALUDDELESTADODESINALOA

Dr. David Rubio PaynDIRECTORDELHOSPITALGENERALDECULIACN

Dra. Liliana Mara Zamora AguilarJEFADELSERVICIODEGINECOLOGADELHOSPITAL

DELAMUJER, CULIACN, SINALOA

Dr. Enrique Lpez RamosJEFEDELSERVICIODECUIDADOSINTENSIVOSH.G.C.

Dr. Oscar Garzn LpezDIRECTORDECENTROSYHOSPITALES

DEESPECIALIDADS.S.

Directorio

Derechos reservados. Hospital General de Culiacn, Dr. Bernardo J. Gastlum.

Se prohibe la reproduccin total o parcial sin consentimiento por escrito del HGC.

Toda la correspondencia debe ser dirigida al Hospital General de Culiacn.

Domicilio: Juan Aldama s/n esquina con Edo. de Nayarit, colonia Rosales.

Tels: (667) 716.9811 / 716.9795. Correo electrnico: [email protected]

MANUAL ADVANCED

OBSTETRICS LIFE SUPPORTes una produccin de IMEDIOSpara el Hospital General deCuliacn Dr. Bernardo J.Gastlum. Impreso en ManjarrezImpresores S.A. de C.V.

Julio Cesar Silvas InzunzaDIRECCIN GENERAL

Jos ngel EstradaDIRECCIN DE INFORMACIN

Alma FavelaCOORDINACIN EDITORIAL

Luis Miguel Silvas InzunzaDISTRIBUCIN

Pgina DiseoARTE

DR. DAVID RUBIO PAYNIntensivista, ACLS, ATLS, FCCS, FDM

DR. ENRIQUE LPEZ RAMOSIntensivista, ACLS, ATLS, FCCS, FDM.

DR. JORGE LPEZ RAMOSIntensivista, ACLS, ATLS, FCCS, FDM

DR. JOS RODRGUEZ MILLNInternista, ATLS, ACLS., FDM

DR. ISRAEL DIARTE ARELLANOInternista, FCCS, ACLS, ATLS, FDM

DR. MARCO PUBLIO HERNNDEZ FLIXCardilogo, ACLS, FDM

DR. ISRAEL MARTNEZ FLIXIntensivista, ACLS, ATLS, FCCS, FDM

DR. OSCAR GARZN LPEZGineclogo

DRA. LILIANA MARA ZAMORA AGUILARJefa del Servicio de Ginecologa del Hospitalde la Mujer, Culiacn, Sinaloa

LIC. OLIVIA MONTOYAPsicloga

DR. ALEJANDRO VILA VILLANUEVA

Pediatra, PALSDR. RAMN RIVAS LLAMASHematlogo y Jefe del Banco de Sangre del HGC

DR. JUAN CARLOS BALCZAR RODRIGUEZGineclogo

DR. LUIS MANZO GARCAPediatra y PALS

DR. JESS CASTRO CASTROGineclogo y Mdico Adscrito al HGC

DRA. MARA DEL ROSOOLIVA HERNNDEZ LAZCANOAnestesiloga y Jefe de Enseanza del HGC

C O O R D I N A D O R A S

Enf. Alma Delia Herenas TapiaENFERMERAINTENSIVISTA, ACLS, FCCS

Enf. Ana Mara Bentez OsunaENFERMERAINTENSIVISTAACLS, FCCS

Enf. Aleyda Aceves FloresENFERMERAINTENSIVISTA, ACLS

Enf. Erika Cabrera LpezENFERMERAESPECIALISTA

Enf. Leticia Zavala TizocENFERMERAINTENSIVISTA

L.C.C. Luz Mara lvarez CastroJEFEDECOMUNICACINSOCIALDELHGC

Enf. Esmeralda Ahumada RiveraENFERMERAESPECIALISTA

Enf. Yesenia Hernndez ValladolidENFERMERAESPECIALISTA

I N S T R U C T O R E S D E L C U R S O A . O . L . S .

CONSEJO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA. 1 PUNTO PARA RECERTIFICACIN


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4 Manual Advanced Obstetrics Life Support SOPOR TE D E V I D A OB STTR I CO AVAN Z AD O 5Manual Advanced Obstetrics Life Support SOPOR TE D E V I D A OB STTR I CO AVAN Z AD O

PROGRAMAA.O.L.S.07:45-08:00 REGISTRO.

08:00-08-20 BIENVENIDA, PRESENTACINEINAUGURACIN.

08:20-09:00 EVALUACINPRECURSO.

09:00-9:45 HEMORRAGIAENOBSTETRICIADr. Oscar Garzn Lpez, Dra. Liliana Zamora Aguilar y Dr. Jess Castro Castro

09:45-10:30 RCPENOBSTETRICIA Dr. Marco Publio Hernndez Flix

10:45-11:30 ENFERMEDADHIPERTENSIVADELEMBARAZO Dr. David Rubio Payn

11:30-11:45 RECESO

11:45-12:30 SEPSISENOBSTETRICIA Dr. Enrique Lpez Ramos

12:30-13:15 ATENCINDERECIENNACIDOYREANIMACINNEONATAL Dr. Alejandro vila Villanueva y Dr. Luis Manzo Garca

13:15-14:00 COMIDA

14:00-18:00 TALLERES

18:00-18:45 EXAMENFINAL

18:45-19:00 ENTREGADECONSTANCIAYCLAUSURA

TALLERES SIMULTANEOS

ESTACINHEMORRAGIAOBSTTRICA

ESTACINRCPENLAPACIENTEOBSTTRICA

ESTACINREANIMACINNEONATAL

ESTACINSEPSISYEMBARAZO

ESTACINPREECLAMPSIA- ECLAMPSIA

ESTACINVENTILACINMECNICA

Alrededor de 50 millones de mujeres enel mundo experimentan una complica-cin seria en su embarazo, y ms de me-dio milln mueren como consecuencia

de que la emergencia mdica que padecen no es aten-dida, o lo es, pero de manera tarda e inapropiada. Asi-mismo, cada ao en el mundo 1.2 millones de recinnacidos mueren por complicaciones durante el parto.

Las muertes maternas por cada 100 000 nacidosvivos en promedio en los pases desarrollados es de6 a 7; en Amrica Latina y el Caribe de 190; en Mxi-co (2008) de 57, y en el estado de Sinaloa de 36.4(reporte de enero - agosto de 2009). Se estima queel nmero de casos de enfermedad y discapacidadpueda ser 50 veces mayor que el de decesos mater-nos. Las razones de la mortalidad mater na divergenmucho entre los pases, y tambin dentro de cadapas y sus estados.

Los pases miembros de la ONU en la Declara-cin de la Cumbre del Milenio, se propusieron dis-minuir la razn de mortalidad materna en un 75%para el ao 2015, a partir de los niveles registradosen 1990. En Mxico se realizan diversas accionespara disminuir la tasa, y especcamente en el esta-do de Sinaloa realizamos grandes esfuerzos para quetodas las mujeres y los nios tengan acceso a unaatencin mdica de calidad.

La gran mayora de las muertes ocurren entre mu-jeres pobres, de reas rurales y con menor educacin.Existen diversas barreras para el acceso a los serviciosde salud, y por tanto, a la atencin calicada. Hoy enda, el diferente acceso a la atencin calicada del par-to es una cuestin de injusticia, desigualdad social y degnero. El embarazo y el parto seguro son derechoshumanos bsicos que todos debemos promover hastaque su pleno ejercicio sea una realidad.

La atencin calicada del parto ha sido recono-cida como una estrategia clave en la disminucin dela mortalidad materna y neonatal. Los registros dis-

ponibles muestran que durante el parto y las 24 ho-ras que le siguen, ocurren alrededor del 80% de lasmuertes maternas. Por ello, el acceso a la atencincalicada, provista por personal de salud calicadodurante el embarazo, parto y puerperio es crticopara garantizar la salud de la madre y del recin na-cido. La historia indica que la clave para reducir lamortalidad materna no reside exclusivamente en eldesarrollo socioeconmico general, sino en ofrecer

un tratamiento oportuno, ecaz y accesible.El Plan de Gobierno del Lic. Jess Aguilar Padilla,

contempla la instalacin de Redes de Atencin Mdi-ca que permitan el acceso a las unidades de atencinhasta en el ltimo rincn de la geografa del Estado,as como enfrentar las nuevas necesidades de salud delos sinaloenses. Con respecto a esto ltimo durantelos ltimos seis meses hemos enfrentado con buenosresultados la pandemia de Inuenza H1N1; adems,se trabaja fuertemente en el programa de prevencinde diabetes, iniciaron operaciones unidades de medi-cina especializada y estamos llevando el laboratorioclnico a todos los Centros de Salud.

Prueba del trabajo, esfuerzo, creatividad y profe-sionalismo son los Premios de Calidad logrados porlos Centros de Salud y el Hospital General de Culia-cn. El Gobierno del Estado y la Secretara a mi car-go felicitan ampliamente a todo el personal e invitan atodas las unidades del sector salud a seguir su ejemplo.

Para la Secretaria de Salud de Sinaloa, es moti-vo de preocupacin la tasa de mortalidad maternaque an tenemos. Trabajamos de manera coordina-da con las diferentes instituciones del sector comoel IMSS, ISSSTE y otras, as como creamos nuevasunidades de atencin especializada, como el Hos-pital de la Mujer, fortalecemos la infraestructura delos hospitales ya existentes y propiciamos una edu-cacin mdica basada en la mejor evidencia disponi-ble, que nos permitan asegurar una adecuada plani-cacin familiar para la prevencin de embarazos nodeseados y gestaciones potencialmente peligrosas,as como, garantizar la atencin calicada del em-barazo, de todos los partos y brindar los cuidadosobsttricos esenciales.

De tal forma, que felicito al Hospital Generalde Culiacn, Dr. Bernardo J. Gastlum, por lacreacin del curso de Soporte de Vida Obsttrico

Avanzado (AOLS), el cual por su calidad ya se im-parte en otros estados del pas; y de este manual

(4ta. edicin), que en cada nueva edicin incorporanuevos conocimientos basados en la mejor eviden-cia cientca disponible y en esta ocasin, incor-pora los niveles de recomendacin, que permitirnincrementar los conocimientos y habilidades delpersonal mdico que per mitan salvar vidas cuandose producen complicaciones. Recordemos que losnios son el futuro de la sociedad, y sus madresson las guardianas de ese futuro.

PRLOGO

Dr. Hctor Ponce RamosSECRETARIODESALUDDELESTADODESINALOA


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NDICE

07.Introduccin y justificacin del AOLS10.Fisiologa del embarazo14.Valoracin obsttrica

17.Hemorragia obsttrica

23.Transfusin sangunea en obstetricia30.Reanimacin Cardiopulmonar. RCP en obstetricia

35.Enfermedad hipertensiva del embarazo39.Diabetes Gestacional42.Sepsis en obstetricia48. Trauma y embarazo50.Tromboembolismo en el embarazo52. Anestesia en obstetricia55.Ciruga y embarazo57.Reanimacin neonatal basada en evidencias para AOLS

64.Aspectos psicolgicos:Relacin de ayuda y duelo

MISINA.O.L.S.

Otorgar capacitacin y asistencia terico-prctica a profesionales de la salud, con alta

calidad; en el reconocimiento y manejo de urgen-cias obsttricas que ponen en peligro la vida delbinomio (enfoque de emergencia obsttrica) conel objetivo de disminuir la mortalidad.

VISINA.O.L.S.

Ser un equipo multidisciplinario reconoci-do estatal y nacionalmente, en el adiestra-

miento y manejo de complicaciones mdicas enel embarazo, contribuyendo a disminuir la mor-bimortalidad materna y perinatal

INTRODUCCINYJUSTIFICACINDELAOLS

La mortalidad materna sigue siendo en los lti-mos aos un problema de salud a nivel mundial,tanto que amerita periodicidad la reunin deexpertos en mltiples reas del conocimiento

encaminados a analizar sus causas y buscar soluciones paralograr disminuirlas a nivel local, regional y mundialmente.

Al ser un problema de salud pblica y un indicadorde salud importante en la calidad de la atencin medica,nos damos a la tarea de realizar acciones encaminadas aseguir disminuyendo la tasa de mortalidad materna en elmunicipio y en el estado, realizando este importante cur-so terico-prctico AOLS para personal del sector salud ycontribuir a la salud de la mujer.

Al fallecimiento de una mujer en estado grvido puerpe-ral se considera como muerte materna; a la colectividad desta en una poblacin dada, se le denomina mortalidad ma-terna, cuya tasa es el resultante del nmero de fallecimientospor cada 100,000 nacimientos de productos vivos. Desdehace casi 50 aos, dicha tasa se considera uno de los indica-dores de salud, que se ha expresado como expresin cona-ble del grado de desarrollo socio-econmico alcanzado porun pas o grupo poblacional de estudio. Las publicaciones alrespecto manejan indistintamente la tasa en razn a 10,000 100,000 nacidos vivos, lo cual obliga, cuando se analizanestadsticas comparativas, a prestar especial atencin al pun-to de referencia que los autores utilizan.

La FIGO ha sido desde su fundacin uno de los orga-nismos mas interesados en uniformar los criterios de clasi-cacin y analizar individualmente cada uno de los casosde muerte materna para dictaminar causa, previsibilidad yresponsabilidad, mediante el dictamen de normas para elfuncionamiento de grupos de estudio denominados Comi-ts de Mortalidad Materna.

DEFINICINMuerte materna:La FIGO dene muerte materna comoel fallecimiento de una mujer, debido a cualquier causamientras est embarazada o dentro de los 42 das que siguena la terminacin del embarazo, independientemente de laduracin, el sitio y la va de terminacin.

Muerte materna obsttrica directa: Es la debida acomplicaciones del estado grvido puerperal (embarazo,parto o puerperio), por intervenciones, omisiones, trata-miento incorrecto o una serie de eventos resultantes de losanteriores.

Muerte materna obsttrica indirecta:Es la resultante

de una enfermedad preexistente o que se desarrolla duranteel embarazo y no se debe a causas obsttricas directas, peroque fue agravada por los efectos siolgicos del embarazo.

Muerte materna no obsttrica:En algunos centros ypublicaciones se denomina no relacionada; resulta de cau-sas accidentales o incidentales no relacionadas con el emba-razo o su manejo.

Como se anot por recomendacin de la OMS, algunascasusticas no estn consideradas dentro de sus ndices.

Muerte materna no previsible: Incluye los casos enlos que se considera que no pudo haberse establecido nin-gn tipo de tratamiento o accin por lo avanzado de la en-fermedad.

CLASIFICACIN POR CAUSASLa muerte materna, segn su causa primaria o determinante,se clasica como causa obsttrica directa, obsttrica indirec-ta y no obsttrica o no relacionada.

Recientemente, por recomendacin de la OMS, en algu-nas publicaciones y estadsticas se han eliminado las muer-tes maternas no relacionadas o no obsttricas; sin embargo,dado que a travs de varios decenios en que las tasas dereferencia internacional siempre las han considerado, su ex-clusin distorsiona las cifras cuando se analizan de maneracomparativa. La razn aducida para la exclusin es que enla prctica a travs del anlisis de los comits de mortalidadmaterna, las de tipo no obsttrica no tienen carcter de pre-

visibilidad. A la tasa que agrupa solo fallecimientos obsttri-cos directos e indirectos se le llama de mortalidad obsttricay a la que conjunta directa, indirecta y no relacionada, se ledenomina mortalidad materna.

TASA DE MORTALIDAD MATERNASe estima que a nivel mundial fallecen anualmente 585 000

mujeres por sucesos relacionados con el embarazo, el na-cimiento y el puerperio; son relevantes las diferencias porreas geogrcas y niveles de desarrollo social y e conmico.La tasa mayor es la de Sierra Leona en frica, con 1800 x100,000, y las ms bajas en Noruega, Suecia y Suiza (9 a 30x 100,000).

De este gran total la estimacin por causa se distribu-ye de la siguiente manera: 140,000 por hemorragia; 100,000por infeccin; 75,000 por aborto; 40,000 por distocia y elresto por otras causas.

El mayor nmero de casos anuales (55%) ocurre enAsia, donde se da el 61% de nacimientos anuales; en frica,


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donde se da el 20% de nacimientos, se presenta el 40% demuertes maternas, y los pases desarrollados, en los que ocu-rre el 11% de nacimientos anualmente a nivel mundial, slocontribuyen con el 1% de muertes maternas.

Estas cifras debern interpretarse con cautela, ya queocialmente de los 190 pases miembros de la OMS, slo 78informan de manera sistemtica sobre la causa de los dece-sos, lo que cubre apenas un 35% de la poblacin mundial.

La tasa de mortalidad materna en Mxico a partir de1970 hasta la fecha ha permanecido sin cambio apreciable.Cabe resaltar con estudios bien llevados, hay una subesti-macin del 37%. La tasa reportada en centros de atencinde la secretaria de salud fue de 58 x 100,000 para el ao de1995. De las muertes registradas, 6 de cada 10 ocurren enunidades hospitalarias.

Estas proporciones son cambiantes; dependen del pe-riodo analizado y los criterios para denir la causa determi -nante, de manera que en ocasiones ocupa el primer lugarla enfermedad hipertensiva aguda del embarazo; otras enla infeccin, y en algunas la hemorragia. As, en las dosultimas publicaciones de la revista de Ginecologa y Obs-tetricia de Mxico, en las que se hace referencia al temay analizan causas de muertes maternas en dos diferentescentros hospitalarios, la primera causa fue muerte maternaobsttrica por infeccin en uno (30/122), y en otro la he-morragia (18/74).

PANORAMA CLNICOMuerte Materna Obsttrica Directa

Enfermedad hipertensiva aguda del embarazoLas causas de muerte materna por esta enfermedad se enlis-tan como: accidentes cerebro vasculares, encefalopata hiper-tensiva, choque hipovolmico secundario a desprendimientode placenta o rotura heptica, CID secundario a problemashemorrgicos o al sustrato siopatognico de la enfermedad,insuciencia renal irreversible o complicaciones cardiopulmo-nares. Estas causas nales hacen que algunos casos de muertematerna cuyo trasfondo es la preeclampsia y sean calicadoscomo hemorragia y aun ms, al ocurrir el puerperio, conside-rarlos accidentes vasculares enceflicos y atribuirles una causaobsttrica indirecta.

InfeccinSigue siendo fuente importante de morbilidad y mortalidadmaterna, tanto que es causativa del 24% de los fallecimien-tos registrados en Mxico.

Casi la mitad de las muertes determinadas por infeccin,ocurrieron en mujeres que haban sido sometidos a una ce-srea, lo cual justica que dicha intervencin quirrgica ensi misma es un factor de riesgo de infeccin.

El proceso isopatognico determinante de muerte porinfeccin imbrica la tromboembolia y el estado de choquesptico. Como sucede en las causas de muerte materna, son

con mucho, numricamente mayores los casos de morbili-dad que los fallecimientos. As por ejemplo, en la entidadque nos ocupa, en una casustica de 90 casos de deciduoen-dometritis se reporta slo 1 caso de muerte.

HemorragiaLa hemorragia en obsttrica tiene como origen diversascausas clnicas; pueden darse desde el tercer trimestre de lagestacion hasta el puerperio tardo. Las que ms a menudoguardan relacin con la muerte materna son las observadasinmediatamente antes de la resolucin, en su transcurso y enel puerperio inmediato, lo cual se conoce como hemorragiapost-parto.

Adems de los problemas hemorrgicos c lsicos, comoel desprendimiento prematuro de placenta normoinserta yla placenta previa, su origen puede ser una patologa de pe-netracin placentaria del tipo de acretismo, en sus diferentes

variedades de grado, extensin y topografa, as como ano-malas de alumbramiento y el puerperio inmediato.

Una entidad causativa y poco frecuente de muerte ymanifestada preponderantemente por hemorragia, es la em-bolia de lquido amnitico. Se presenta segn diferentes es-timaciones 1 caso en 20 a 40 mil nacimientos y, salvo singu-laridades, produce la muerte por necesidad; su diagnosticode certeza lo establece el hallazgo en vasos pulmonares deelementos fetales como lanugo, vermix y clulas epiteliales.

DistociaEn diferentes grupos de anlisis de muertes maternas apare-ce como causa obsttrica directa la denominacin de partoobstruido, que sin ser especca como parte de una entidadnosologica conocida, aparece en el catlogo de clasicaciny codicacin de enfermedades. La determinante de muerteen estos casos imbrica a la hemorragia, a la infeccin y a laembolia de lquido amnitico, y estn ntimamente ligadas ala muerte fetal o neonatal.

AbortoEn algunas referencias de muertes maternas obsttricas di-rectas, el aborto est en cuarto lugar. Sin embargo, muchose ha discutido sobre el importante subregistro al respecto.Por tratarse de una complicacin cuyo origen en el mayor

nmero de casos corresponde a un procedimiento provo-cado que, por s mismo, es un delito que involucra a dosindividuos, quien lo realiza y quien a l se somete, no sereporta ocialmente.

La causa de muerte en estos casos es en primer lugarla sepsis y, en segundo, los factores desencadenados por lahemorragia. Quedan aqu incluidas otras complicaciones delprimer trimestre de la gestacin como el embarazo ectpicoy la enfermedad trofoblstica de la gestacin.

Esto es un panorama general, de un problema tan serioque an existe en Mxico, como es la morbi-mortalidad ma-terna y/o en consecuencia la perinatal, (prematurez, asxia

y secuelas neurolgicas irreversibles) que llevan a la muertedel recin nacido.

La informacin actual de Sinaloa es la siguiente:nEn el ao 2006 se reportaron 20 muertes maternas,

18 con residencia habitual, comparativamente con el ao2007, se registraron 26 muertes maternas, 23 con residenciahabitual, 3 del estado de chihuahua, de estas 26, 2 son norelacionadas, con estos datos nos da la contabilidad de 21muertes maternas para estadstica.

nTasa de mortalidad Materna 2006 en el estado de Sina-loa fue de 32.6/100,000 N.V, por debajo de la media Nacio-nal 60/100,000 N.V.

n En Mxico el promedio de tasa de mortalidad entre2001-2005 fue 60/100,000 N.V, y en Sinaloa 42/100,000 N.V.

n Tasa de Mortalidad en el 2007: (21 muertes en elao) 48,150 Nacidos Vivos (N.V), esto nos da una tasa43.6/100,000 N.V.

Causas de Muerte Obsttrica enel 2007 en el estado de Sinaloa

nObsttricas Directas: 20 (Preeclampsia 11, Hemorra-gia Obsttrica 3, Sepsis 6).

nObsttricas Indirectas: 4 (Status epilptico, Insucien-cia renal crnica, estado vegetativo, insuciencia cardiacacongestiva y neumona).

nNo relacionada: 2 (Accidente automovilstico) (sepsisabdominal-laparotoma exploradora)

nPor Institucin: IMSS13, SSA 7, Privado 1, H. Civil

2, Traslado 2, H. Gral. de Culiacn 2 (Preeclampsia severacon ruptura heptica, Sepsis Abdominal y SIDA

nPor edades: 17-25=14, 26-30=5, 31-39=6nPor Ciudad: Culiacn 10 (particular 1), Mochis 9, Gua-

save 2, Mazatln 2, Escuinapa 1 y en traslado 2.

Con base en estos datos referidos, y siendo un indicador desalud prioritario, que reeja la calidad de los servicios mdi-cos otorgados por la Secretara de Salud en el Estado.

Se traz la misin del por qu realizar este curso (AOLS);otorgar capacitacin y asistencia a profesionales de la saludreproductiva del estado de Sinaloa, con alta calidad; en el re-conocimiento y manejo de urgencias obsttricas, que ponenen peligro la vida del binomio.

La visin:ser un equipo multidisciplinario, reconocidoestatal y nacionalmente, en el adiestramiento y manejo decomplicaciones mdicas en el embarazo, contribuyendo adisminuir la morbimortalidad materna y perinatal.

Esperando como objetivo mayor del curso disminuirla morbimortalidad materna y perinatal en el estado deSinaloa.

Lecturas recomendadas1.Libro temas selectos de Obstetricia y MedicinaPerinatal. Tomo I.2.Samuel Karchmer- Dr. Carlos Fernndez del Castillo.Ao 2006. Pg. 3-17.

En las siguientes tablas se explican los niveles de medicina basada enevidencia y de recomendacin que se estarn utilizando en todo el manual.

Grado de recomendacin Significado

A Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan ampliamente a los perjuicios).

B Recomendable (al menos moderada evidenc ia de que la med ida es eficaz y los beneficios superan a los per ju ic ios) .

C Ni recomendab le ni desaconse jable (a l menos moderada ev idencia de que la med ida es eficaz, pe ro los beneficios son muysimilares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendacin general).

D Desaconse jable (a l menos moderada evidenc ia de que la med ida es ineficaz o de que los per ju ic ios supe ran a los benefic ios) .

I Evidenc ia insuficien te , de mala ca lidad o con trad ic to ria, y e l ba lance en tre benefic ios y pe rjuicios no puede se r de te rminado.

Tabla. Jerarqua de los estudios por el tipo de diseo (USPSTF)Nivel de Evidencia Tipo de Estudio

I Al menos un ensayo cl n ico con trolado y alea to ri zado diseado de fo rma aprop iada .

I I-1 Ensayos cl n icos contro lados b ien d iseados, pero no a leator izados.

II-2 Estudios de cohortes o de casos y controles bien diseados, preferentemente multicntricos.

II-3 Mltiples series comparadas en el tiempo, con o sin intervencin, y resultados sorprendentes en experiencias no controladas.

III Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos, observaciones clnicas o informes de comits de expertos.

Tabla. Significado de los grados de recomendaciones (USPSTF)


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La PO2 media de la sangre materna a nivel de los senosmaternos es de 50 mmHg y la PO2 media de la sangre fetaldespus de ser oxigenada en la placenta es de 30 mmHg.Hay tres razones para explicar cmo la sangre fetal con esaPO2 tan baja puede acarrear tanto oxgeno y cederlo a lostejidos fetales:

1.Presencia de hemoglobina fetal: este tipo de hemog-lobina tiene mayor anidad por la hemoglobina (tiene unacurva de disociacin oxgeno/hemoglobina desviada a laizquierda). Con niveles bajos de PO2 en la sangre fetal, lahemoglobina fetal es capaz de transportar un 20-50% msde oxgeno que la hemoglobina del adulto.

2.La concentracin de hemoglobina es 50% ms eleva-da en la sangre fetal

3.Efecto Bohr. La hemoglobina puede vehicular msoxgeno cuando la PCO2 es baja. La sangre fetal que lle-ga a la placenta lleva grandes cantidades de CO2, perogran parte del mismo es el que difunde desde la sangrefetal a la sangre materna. La prdida del CO2 vuelve msalcalina la sangre fetal, mientras que el aumento del CO2en la sangre materna la vuelve ms cida. Esto hace queaumente la capacidad de combinacin de la sangre fetalcon el O2 y que esta capacidad disminuya en la sangrematerna. Esto obliga a que haya ms oxgeno en la sangrematerna al tiempo que aumenta la captacin de O2 por lasangre fetal. Por tanto, el principio de Bohr acta en unadireccin en la sangre materna y en direccin opuesta enla sangre fetal: Doble efecto Bohr.

nLa difusin del CO2 ocurre por difusin simple, ya quela PCO2 fetal es 2-3 mmHg ms elevada que la materna.

nLa difusin de glucosa a travs de la membrana pla-centaria ocurre por difusin facilitada gracias a transporta-dores encontrados en las clulas trofoblsticas que revistenlas vellosidades placentarias.

nLos productos de desecho excretados a travs de lamembrana placentaria son el nitrgeno no protenico (urea),el cido rico y la creatinina. La excrecin de estos desechosfetales se produce principalmente por difusin simple.

HORMONAS DURANTE EL EMBARAZOnGonadotropina corinica humananSe detecta por primera vez 8-9 das despus de la fe-

cundacin y llega a su nivel mximo a las 10-12 semanas yluego desciende sus niveles sricos a niveles mucho menoreshasta las 16-20 semanas. Este ltimo nivel se mantiene du-rante el resto del embarazo.

FISIOLOGADELEMBARAZO

nSu estructura y funcin son las mismas que las de lahormona luteinizante.

nSu funcin es impedir la involucin del cuerpo lteo,hace que ste secrete cantidades mayores de progesteronay estrgenos, la nalidad es impedir la ovulacin, impedirque el endometrio se desprenda y estimular al endometriopara que crezca.

nEsta hormona es tan importante para mantener el em-barazo, si se elimina el cuerpo lteo antes de la 7 semana deembarazo se provoca casi siempre abort o espontneo.

nEs necesaria para estimular la produccin de tes toste-rona en las clulas de Leydig.

ESTRGENOS PLACENTARIOSnLos estrgenos secretados a partir de la placenta (clu-

las del sincitiotrofoblasto) se forman a partir de esteroides yandrgenos de origen suprarrenal materno.

nTienen funcin proliferativa sobre la mayor parte delos rganos sexuales maternos: aumento de tamao del te-ro, mamas, labios mayores; relajan los diversos ligamentosplvicos de la madre y la snsis del pubis.

PROGESTERONAnSecretada por cuerpo lteo y placenta.nEs bsica para la continuacin y mantenimiento del

embarazo: esencial para el desarrollo de la decidua, reducela contractilidad del tero grvido impidiendo contraccionesuterinas capaces de causar aborto. Aumentan las secrecionesde la tuba uterina y del tero; participa en la adaptacin delcuerpo materno para la lactancia.

SOMATOMAMOTROPINACORINICA HUMANA (LACTGENOPLACENTARIO HUMANO)

nSecretada por la placenta a partir de la 5 semana.nEn el humano no causa lactancianPosee acciones dbiles similares a la hormona del cre-

cimiento humanonDisminuye la sensibilidad a la insulina y la utilizacin

de glucosa en la madrenEstimula la liberacin de cidos grasos libres a partir

de los depsitos de grasa de la madre, proporcionando otra

fuente alternativa de energa para atender a su metabolismodurante el embarazo.

SECRECIN HIPOFISARIAnLa adenohipsis aumenta de tamao en un 50% para

producir cantidades mayores de ACTH, TSH y prolactina.nLa secrecin de FSH y LH se interrumpe

CORTICOESTEROIDESnLos glucocorticoides aumentan moderadamente du-

rante todo el embarazo. Ayuda a movilizar aminocidos delos tejidos de la madre.

nLa aldosterona duplica su secrecin, esto aunado a laaccin de los estrgenos, condiciona una tendencia, inclusoen la mujer embarazada normal, a la reabsorcin excesiva desodio en los tbulos renales.

HORMONAS TIROIDEASnAumenta su produccinnLa glndula tiroides aumenta su tamao en un 50%,

debido al efecto tirotrpico de la gonadotropina corinicahumana y la hormona estimulante del tiroides corinica hu-mana secretada por la placenta.

HORMONAS PARATIROIDEASnAumentan su secrecin durante el embarazonLas glndulas aumentan de tamao, especialmente si la

dieta es pobre en calcio. Causan resorcin sea y liberacinde calcio hacia la sangre para poder ser utilizado por el feto.La secrecin de paratohormona se intensica an ms du-rante la lactancia, porque el lactante requiere cantidades decalcio mucho mayores que el fet o.

RELAXINAnSecretada por cuerpo lteo y placenta, causa relajacin

de los ligamentos plvicos, ablanda el cuello uterino al mo-mento del parto.

LQUIDO AMNITICOn500-1000 mL, el agua de este lquido se renueva una

vez cada 3 horas, los electrolitos sodio y potasio son reem-plazados una vez cada 15 horas.

nUna parte del lquido corresponde a excrecin renaldel producto, pero gran parte del lquido se forma y absorbedirectamente a travs de las membranas amniticas.

4.Cambios siolgicos maternos durante el embarazo

En general hay aumento de tamao de los rganos sexuales,edema, acn, rasgos masculinos y acromeglicos5.

nLa ganancia neta de peso es en promedio 10 870 gra-mos:a3180 ggfetoa1800 g glquido amnitico, placenta y membranas

fetalesa900 ggteroa2700 ggretencin de lquidos maternaa1400 ggdepsito de grasa en tejidos maternosnEl metabolismo se eleva en promedio 1 5%, condicio-

na una sensacin de calor excesivo.nLa nutricin se ve comprometida en caso de que la

madre no tenga una dieta adecuada; por ejemplo: se nece-sitan 375 mg de hierro para que el feto forme sangre y lamadre necesita 600 mg. Los depsitos normales de hierrono hemoglobnico de la mujer no embarazada son de 100mg y casi nunca superan los 700 mg. Entonces, un consumo

Despus de ser fecundado, el vulo llega alendometrio 3-4 das despus, para implantarseaproximadamente del 5 al 7 da. Las clulascitotrofoblsticas comienzan a invadir el en-

dometrio mediante degradacin enzimtica de ste; llegannormalmente hasta las arterias espirales del endometrio, queposeen 4-6 asas de pliegues, el citotrofoblasto invade hasta3-4 pliegues. Llega la invasin del trofoblasto hasta el terciointerno del miometrio.

Cuando el vulo se implanta, la secrecin continua deprogesterona provoca que las clulas endometriales crez-can y se llenen de glucgeno en mayor cantidad respectoa la fase progestacional del ciclo menstrual. Ahora se de-nominan clulas deciduales, y al conjunto de todas estasclulas se denomina decidua. La primera semana siguientea la implantacin, la decidua es el nico medio de nutricinpara el embrin. Durante las primeras 8 semanas de la ges-tacin el embrin depende completamente de la deciduapara nutrirse, posteriormente, a partir de la semana 10 degestacin la placenta es capaz de mantener la nutricin delembrin (aunque comienza a funcionar a partir del da 16despus de la fecundacin).

FUNCIN DE LA PLACENTACuando el trofoblasto comienza a invadir el endometrioforma cordones que posteriormente se canalizan y formanuna luz en la cual comienza a circular sangre. Alrededorde estos cordones trofoblsticos se forman los senos san-guneos por donde circula la sangre materna. Las clulastrofoblsticas emiten cada vez ms proyecciones hastaconvertirse en las vellosidades placentarias, dentro de lascuales se desarrollan capilares fetales. La sangre fetal circu-

la siguiendo dos arterias umbilicales, avanza luego por loscapilares de las vellosidades y nalmente, regresa al fetopor una sola vena umbilical. El ujo sanguneo maternoprocedente de las arterias uterinas penetra en los grandessenos maternos que rodean las vellosidades.

La mayora de las sustancias que se intercambian en laplacenta lo hacen por difusin. Los primeros meses de em-barazo la membrana placentaria es gruesa porque no estcompletamente desarrollada. Por tanto, su permeabilidades escasa, adems de que la supercie placentaria es escasa.Posteriormente, la permeabilidad aumenta porque la mem-brana placentaria se adelgaza.

DR. CSARFAVELAHEREDIA


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deciente de hierro condiciona la presencia de anemia mi-croctica hipocrmica.

nEl calcio suele absorberse mal en el tracto gastroin-testinal.

CARDIOVASCULARnPresin arterialn Poco despus de la implantacin la presin arterial

(TA) y la resistencia vascular perifrica (RVP) desciendenligeramente, debido al aumento de sntesis de prostaglan-dinas vasodilatadoras, en particular la prostaciclina (PGI2),que causa resistencia a los vasoconstrictores circulantes (an-giotensina II y noradrenalina). La presin arterial diastlicacae 10% ms que la sistlica.

nEl promedio de presin arterial en el primer trimestrees de 103 + 10 mmHg sistlica y 56+ 10 mmHg de diastli-ca. Durante el tercer trimestre las mediciones son 109 + 12mmHg sistlico y 69 + mm Hg diastlicos. Por esto, cual-quier medida de presin arterial mayor de 130/80 durante elembarazo es anormal.

nDespus de la semana 28 aumenta la TA

VOLUMEN MINUTOnEl ujo sanguneo placentario de 625 ml por minuto,

junto al aumento de metabolismo materno condiciona au-mento del gasto cardiaco de la madre 30-50% arriba de lonormal5, 7 hacia la semana 27. Las ltimas 8 semanas des-ciende hasta situarse slo un poco por encima de lo normal.

nCuando sobreviene hipertensin el volumen minutocardiaco tiende a caer en respuesta a la activacin reeja delsistema nervioso parasimptico.

nLa frecuencia cardiaca incrementa en 22-26%, llegan-do a 84-96 latidos por minuto.

RESISTENCIA VASCULAR PERIFRICADisminuye debido a vasodilatacin mediada qumicamente,ocurre a las 6 semanas de gestacin. Se debe a refractariedada los efectos presores de la angiotensina II y a sustancias

vasodilatadoras como el xido ntrico, las prostaglandinas,progesterona y calcio.

VOLEMIAnAumenta de 40-50% durante el embarazo (2.5 L), ha-

cia la semana 24 de gestacin. Este aumento es principal-mente hormonal (estrgenos, aldosterona).

nEl mayor aumento del volumen plasmtico respecto al delos eritrocitos provoca la anemia siolgica del embarazo.

nLa expansin del volumen extracelular materno per-siste durante todo el embarazo con una retencin de sodioacumulativa de 500-900 mEq

nEl principal estmulo para que el rin retenga sodioes la disminucin de la resistencia vascular perifrica.

nEsta hipervolemia suele provocar edema (35-83% delos embarazos), que se considera benigno, localiza en

miembros inferiores, es simtrico y bilateral. Puede contri-buir a este edema la compresin de la vena cava inferiorpor el tero ag randado. El edema disminuye con el decbitosupino o lateral y reduciendo el tiempo en bipedestacin.

nEl edema gestacional localizado en cara, manos y enlaringe (raro) debe sugerir preeclampsia

nAl momento del postparto, la mujer tiene de 1-2 L desangre ms respecto al inicio del embarazo.

CORAZNnEl aumento del volumen intravascular lleva a un in-

cremento en el tamao al nal de la distole del ventrculoizquierdo y posteriormente a un aumento del volumen deeyeccin. Por esto, en la placa de rayos X del t rax se puedeobservar normalmente una cardiomegalia siolgica delembarazo durante el 2 y 3er trimestre.

COAGULACINnEn el embarazo aumentan los factores VII, VIII, X,

XII de la coagulacin y el bringeno.

FUNCIN RENALnLa tasa de ltracin glomerular (GFR) y el ujo san -

guneo renal aumentan en etapas tempranas del embarazoen aproximadamente 50% (depuracin de inulina aumentade 122+ 24 mL/min a 170 + 23 mL/min de la semana8 a la 32.

nEl aumento del ujo sanguneo renal se debe al au-mento del gasto cardiaco y a la disminucin de la resistencia

vascular renal.nEl aumento de GFR exige un incremento en la re-

absorcin de sodio por los tbulos renales (la mayor parteocurre en el tbulo proximal).

nLa fraccin de ltracin (norma: 20%) cae en etapas tem-pranas del embarazo pero aumenta durante el ltimo mes.

nEl aumento de la GFR determina una creatinina sricamedia de 0.45 + 0.06 mg/dL en mujeres gestantes (0.67 +0.17 mg/dL en mujeres no gestantes) y nitrgeno ureicosrico (BUN) de 8.7 + 1.5 mg/dL en mujeres embarazadasrespecto a 13 + 3 en mujeres no embarazadas.

nDurante el embarazo se eleva la hormona antidiurticade origen hipotalmico o posiblemente de origen placentario

n En el embarazo hay alcalosis respiratoria crnica(pCO2 arterial 30 mmHg).

nLa hipocapnia aumenta la excrecin renal de bicarbo-nato srico a 16-20 mEq/L

FUNCIN RESPIRATORIAnDebido al aumento del metabolismo basal de la emba-

razada y a su mayor envergadura, la cantidad de O2 consu-mido por la madre aumenta 20%; al mismo tiempo, tambinse forma una cantidad considerable de CO2, estos efectoshacen que aumente la frecuencia ventilatoria aproximada-mente en un 50%.

nTambin, la progest erona disminuye el umbral al CO2del centro respiratorio (aumenta la sensibilidad al CO2, enotras palabras).

nEl resultado de la hiperventilacin es un descenso en laPCO2 varios milmetros de mercurio debajo de lo normal.

n Tambin, la compresin del diafragma por estructurasintraabdominales reduce la amplitud de sus excursiones; la fre-cuencia ventilatoria aumentada es una adaptacin a este efecto.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

nDurante la gestacin se triplica la concentracin deangiotensingeno, con un nivel plasmtico de renina ocho

veces ms alto (la renina es el factor determinante ms im-portante en la produccin de angiotensina II).

nEl aumento de la angiotensina II en el embarazo man-tiene la TA.

nLa renina se sintetiza en las clulas yuxtaglomerularesen la arteriola aferente del glomr ulo, que acta como baro-rreceptor: la secrecin aumenta cuando hay disminucin dela presin de perfusin renal, con la consecuente dilatacinde dicha arteriola. La sntesis concomitante de prostaglandi-nas vasodilatadoras dilata ms la arteriola aferente.

nTambin aumenta la secrecin de renina la estimula-cin beta-adrenrgica de los vasos renales.

nEn el embarazo la secrecin de renina es paradjica,ya que aumenta el gasto cardiaco y la volemia y un mayoraporte de sodio ltrado al tbulo distal. Es probable quela secrecin aumentada de renina se deba a la PGI2 queaumenta directamente la secrecin de renina y causa resis-tencia a la angiotensina II.

n La elevada secrecin de progesterona puede ser unfactor para que las embarazadas no presenten deplecin depotasio pese a la elevada secrecin de aldosterona.

nLa formacin de orina en la embarazada aumenta li-geramente:

nLa capacidad de reabsorcin del sodio, cloro y agua enlos tbulos renales aumenta en 50% debido a las hormonasesteroideas.

nLa ltracin glomerular aumenta tambin 50%.

Lecturas recomendadas1.Libro Obstetricia Clnica: Autores Victoriano LlacaRodrguez, Julio Fernndez Alba.


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VALORACINOBSTTRICA

El presente documento nos describe la hoja devaloracin obsttrica de urgencia del serviciode ginecobstetricia.

La hoja TRIAGE se aplicar y/o llenarpara toda paciente que se encuentre en cualquier periodode embarazo, esta hoja consta de lo siguiente: datos bsicosde la paciente, su admisin, valoracin inicial y toco valora-cin. El manejo de esta hoja se basar en el estado en que seencuentre la paciente al momento de su llegada al hospitalcomo se especica a continuacin.

Datos de entrada:se especicar el nombre de la pa-ciente, fecha y hora de llegada al hospital, motivo de suconsulta, fecha de su ltima regla y semana de gestacin,gestas, paras, aborto y cesreas.

Admisin:El encargado de admisin verica si la pa-ciente presenta alguno de los siguientes s ntomas: altera-cin del estado de conciencia, convulsiones o sangrado

vaginal, en caso armativo pasa a Labor, de lo contrariopasa a valoracin inicial (TRIAGE).

Valoracin Inicial (TRIAGE): Despus de haber pasa-do por admisin la paciente ser atendida por e l MdicoInterno en turno, y con base en su criterio se hospitali-zar en uno de los tre s niveles, ya sea Urgente (Nivel I),Emergente (Nivel II) y No urgente (Nivel III).

Los criterios sern evaluados de acuerdo con los sntomasde la paciente de la siguiente manera:

1. Sintomatologa Vasculoespasmdica. Este criterio esconrmado por la presencia de por lo menos uno de los

siguientes sntomas: cefalea, tinitus, fosfenos, acfenos y ce-guera transitoria. Si en la paciente estn todos los sntomaspresentes se enviar a Nivel I, si presenta por lo menos unode ellos se enviar a Nivel II, en caso de ausencia de estossntomas se enviar a Nivel III.

2. Movimientos Fetales.Se interroga a la paciente sobre laausencia, disminucin o presencia de dichos movimientos.Si estn ausentes pasa a Nivel I, si estn Disminuidos pasa aNivel II y si estn presentes a Nivel III.

3. Signos Vitales.stos se realizan con monitor, siendo:

realizar la exploracin obsttrica:1. Actividad Uterina.Al presentar 3 ms contraccio-

nes en 10 minutos pasa a Labor, a protocolo de manejo deatencin obsttrica. Entre 1 y 2 contracciones en 10 mi-nutos pasa a Labor a vigilancia, menos de 1 contraccin en10 minutos se revalorar a la paciente de una a dos horas oantes si lo solicita la paciente.

2. Ultrasonido de Primer Nivel. ste es realizadopor mdico ginecoobstetra el cual valora la frecuencia car-diaca fetal, presentacin fetal, cantidad de lquido amni-tico y localizacin placentaria. Con los siguientes criteriospasara a Labor y/o quirfano: frecuencia cardiaca fetalmenor o igual de 120 mayor o igual 160 latidos por mi-nutos, lquido amnitico menor o igual a 5 cms. Por 4/4o mayor o igual a 18 cms. Por 4/4. Presentacin plvicao transversa, placenta previa en sus cuatro variantes (total,parcial, marginal e insercin baja de placenta). Los par-

metros de frecuencia cardiaca fetal entre 121 y 159, lquidoamnitico entre 6 y 17 cms. Por 4/4, y localizacin placen-taria normal pasan a revaloracin de acuerdo con el caso yal criterio medico.

3. Dilatacin Cervical.Se realiza por medio del tactovaginal, encontrando una dilatacin mayor o igual a 3 cms.Pasa a Labor, para atencin obsttrica bajo protocolos esta-blecidos, entre 1 y 2 cms. Pasa a vigilancia a Labor u hospi-talizacin, no encontrando dilatacin pasa a revaloracin deacuerdo al caso y criterio mdico.

Anotar los signos vitales al nal de la hoja.

Lecturas recomendadas1.Libro Obstetricia Clnica: Autores Victoriano LlacaRodrguez, Julio Fernndez Alba.

a) Presin arterial.sistlica mayor o igual a 160 mmHg,diastlica mayor o igual a 110 mmHg, sistlica menor a70 mmHg, diastlica menor a 50 mmHg, con estos pa-rmetros pasa a Nivel I.Sistlica entre 130 y 159 mmHg y diastlica entre 90 y109 mmHg, con estos parmetros pasa a Nivel II.Sistlica entre 70 y 129 mmHg y diastlica entre 50 y 89mmHg, con estos parmetros pasa a Nivel III.b) Frecuencia cardiaca.Mayor a 150 por minuto omenor a 39 por minuto pasa a Nivel I. Entre 149 y 91por minuto y entre 40 y 59 pasa a Nivel II, menos de 90por minuto hasta 60 por minuto pasa a Nivel III.c) Frecuencia Respiratoria.Mayor a 32 por minutoy menor a 10 por minuto pasa a Nivel I, mayor a 22 ymenor a 31 por minuto, mayor a 11 y menor a 16 porminuto pasa a Nivel II, menor a 21 por minuto y mayora 15 por minuto pasa a Nivel III.d) Temperatura.Mayor de 39.5 grados centgrados omenor de 35 grados centgrados pasa a Nivel I, Mayor de37.5 grados centgrados o menor de 39.4 grados cent-grados pasa a Nivel II, Menor a 36.1 grados centgradosy mayor de 37.4 grados centgrados pasa a Nivel III.

4. Dolor Abdominal.Se valora de acuerdo con la intensi-dad segn la escala visual anloga de 0 a 10: de 8 a 10 seraintenso pasa a Nivel I, de 4 a 7 moderado pasa a Nivel II,de 0 a 3 leve, pasa a Nivel III. Adems de cmo es el dolor:en barra (cinturn) o en anco derecho pasa a Nivel I, dolorepigstrico, con o sin pirosis y/o reujo pasa a Nivel II, nohay dolor abdominal pasa a Nivel III.

5. Salida de lquido Amnitico. Lquido visual o escu-rre por extremidades inferiores pasa a Nivel I, referencia de

pantaleta mojada pasa a Nivel II, no hay salida de lquidotransvaginal pasa a Nivel III.

El procedimiento a seguir en la valoracin inicial delTRIAGE por Mdico:Con un dato presente de Nivel I pasaa Labor en menos de 5 minutos, con un dato presente de Ni-

vel II pasa a tocovaloracin entre 5 y 15 minutos, con datosde Nivel III pasa a esperar valoracin entre 15 y 30 minutos.

Valoracin por Gneco obstetra en consultorio de toco-valoracin:De acuerdo con lo valorado en admisin y en elTRIAGE y decidido el pase a consultorio de valoracin se

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SIGNOS VITALES: TA: __________FC:________ FR:_________TEMP.__________SaO2

SOPORTE DE VIDA OBSTTRICO AVANZADO (AOLS)CLASIFICACIN DE LA PACIENTE EMBARAZADA/ TRIAGE DEL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA

ADMISINPresenta alteracin delEstado de Conciencia,

convulsiones o sangradotransvaginal?

SI NO

PASA A LABOR PASA A VALORACIN INICIAL (TRIAGE)

Urgente Emergente No Urgente Nivel I Nivel II Nivel IIICRITERIOS

Todos ausentesPresenta Sintomatologia

Vasculoespasmdica?(cefalea, tinitus,fosfenos,

acfenos, ceguera transitoria)

T od os pr es en te s P re se nt a p or l o m en osuno de ellos

Percibe Movimientos Fetales? Ausentes Disminuidos Presentes

menos 90 x min

hasta 60 x min< 21 > 15 x min

< 36.1. c> 37.4 c

Entre 149-91 x min

Entre 40-59> 22 y < 31 x min

> 11 y < 16 x min> 37.5 c - 35.4 c - < 36 c

Sistlica mayor oigual a 160 mmHg

Diastlica mayor oigual a 110 mmHg

Sistlica menor a 70Diastlica menor a 50

T > 150 x minB < 39 x min

> 32 x min< 10 x min

Mayor de 39.5 cMenor de 35 c

Sistlica entre 130 y159 mmHg

Sistlica entre 70 y129 mmHg

Diastlica entre 90 y109 mmHg

Diastlica entre 50 y89 mmHg

TensinArterial

FrecuenciaCardiaca

FrecuenciaRespiratoria

Temperatura

SIGNOSVITALES

Cul es laintensidad segnla Escala VisualAnloga de 0 a 10?

De 8 a 10 De 4 a 7 De 0 a 3

No hay dolor abdominalCmo es su Do lo r? En Ba rra (c in tu rn)o en flanco derecho

Epigstrico, con osin pirosis y/o reflujoDO

LORABDOMINAL

Presenta salidade lquido amnitico?

Lquido Visual (Moja pantaleta) No hay salidade lquido amnitico

ESPERA(Entre 15 y 30 min)

PROCEDIMIENTO A SEGUIR? PASA A LABOR(en menos de 5 min)

PASA A TOCOVALORACIN(Entre 5 y 15 min)

Actividad Uterina Mayor o igual a3 contracciones en 10Entre 1 y 2

contracciones en 10Menos de 1

contraccin en 10

FrecuenciaCardiaca FetalLquido amnitico

Presentacin FetalPlacenta / Localizacin

FCF. -120 > 160latidos x min-5 cm o >18 cm por 4 / 4

Plvica o TransversaPlacenta Previa

Entre 120-1605 a 18 cmCEFLICO

Normal

USG

GINECLOGO(TOCO VALORACIN)

PROCEDIMIENTO A SEGUIR? PASA A LABOR /QUIRFANO

PASA A LABOR /HOSPITALIZACIN REVALORACIN

Dilatacin Cervical > o igual 3 cm Entre 1 y 2 cms. 0 cm

Nombre del Paciente:_______________________________________________________________________________________________

Fecha______________ Hora___________ Motivo de Consulta____________________________ Fecha de Nacimiento________________

Gestas______ Partos ______ Cesr eas ______ Aborto ______ Fec ha ltima regla _____________________ Semana Gestacin ______

MDICO INTERNO(VALORACIN INICIAL)

TRIAGE

INTRODUCCIONLa hemorragia obsttrica y sus complicacionesconstituyen la segunda causa de mortalidad ma-terna en nuestro pas, despus de los trastornos

hipertensivos durante el embarazo, y en un nmero conside-rable de casos es origen de secuelas orgnicas irreversibles.

Las causas ms frecuentes de la hemorragia obsttricason: en primer lugar, la atona uterina (80%); en un segun-do trmino, la retencin de restos placentarios; y en tercertrmino la laceracin del canal del parto. Otras causas, masno menos importantes, son la placenta previa, el despren-

dimiento prematuro de placenta normo inserta, acretismoplacentario, trauma obsttrico, inversin uterina y las coagu-lopatas, por lo que la atencin prenatal debe enfatizar accio-nes de tipo preventivo, a travs de la deteccin temprana desntomas y signos de embarazo de riesgo, en equilibrio conacciones de intervencin incluyendo el diagnstico oportu-no de circunstancias patolgicas y su manejo adecuado.

Es pertinente subrayar que el 75% de las complicacionespor hemorragia obsttrica ocurre durante el puerperio, y enlas primeras 24 horas ocurre el 45% de stas; un 75% delas muertes maternas ocurren dentro de nuestros hospitales.Por otro lado segn estimaciones de la OMS, 85% de lasmuertes maternas son previsibles.

Con lo enunciado anteriormente deducimos que un n-mero importante de las muertes en el estado y en la rep-blica mexicana ocurren dentro de nuestros hospitales, porlo que tenemos que reforzar las estrategias en tres rubrosfundamentalmente:

1.Capacitar a nuestro personal de salud (normalizacincon la medicina basada en evidencia).2. Mejora y aprovechamiento de la infraestructura yequipamiento.3.Proveer de los materiales e insumos sucientes para

enfrentar este problema de la hemorragia obsttrica.4.Evidentemente para garantizar la calidad en los serviciosse deben estructurar los controles que permitan medir losresultados y la mejora continua de los mismos.

OBJETIVOSnUnicar criterios mdicos y acciones para la prevencin,diagnstico adecuado, manejo y referencia oportuna de lahemorragia obsttrica, en todos los niveles de atencin.nFortalecer la precisin diagnstica y el manejo adecua-do en las pacientes con hemorragia obsttrica, en todoslos niveles de atencin.

nIdenticar los factores de riesgo, que puedan desen-cadenar una complicacin hemorrgica durante la ges-tacin o puerperio.nFortalecer las actividades de comunicacin educativay participacin social para la identicacin oportuna delos factores de riesgo, que pudieran desencadenar unacomplicacin hemorrgica durante la gestacin o puer-perio, con base en el autocuidado de la salud.

DEFINICINLa hemorragia obsttrica es la prdida sangunea en cantidad

variable que puede presentarse durante el estado grvido opuerperal, proveniente de genitales internos o externos. Lahemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al

exterior (a travs de los genitales externos).

EPIDEMIOLOGADatos de la Organizacin Mundial de la Salud muestran quela hemorragia obsttrica es la causa del 25% de las muertesmaternas que ocurren en todo el mundo. Aproximadamenteel 80% de las muertes maternas por hemorragia son porcausas obsttricas directas; es decir, por complicaciones delembarazo, trabajo de parto, puerperio, as como por diag-nsticos y tratamientos errneos de enfermedades que sepresentan durante la gestacin.

Dentro del contexto de la hemorragia obsttrica, la he-morragia posparto es la complicacin ms frecuente, pre-sentndose en un 75% de los casos del puerperio patol-gico. Este perodo es de gran riesgo, debido a la cantidady rapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo enocasiones insucientes los recursos para contrarrestar esteevento urgente, como son: soluciones parenterales, sangrey sus derivados.

La incidencia de la hemorragia posparto es de un 2 a6%; sin embargo, se puede considerar que este porcentajees mayor debido a tres principales causas: la primera es porla subestimacin en la cantidad de sangre perdida que deacuerdo a algunas investigaciones es hasta de un 50%; la

segunda es por la falta de mtodos o estrategias para la cuan-ticacin exacta del sangrado y la tercera por el incrementoen el nmero de cesreas.

CLASIFICACIN:A) Hemorragia en el estado grvido

nSndrome de aborto.nEmbarazo ectpico.nEnfermedad trofoblstica gestacional.nPlacenta previa.nDesprendimiento prematuro de placenta normoinserta.nRuptura uterina.

HEMORRAGIAOBSTTRICADR. OSCARGARZNLPEZY

DRA. LILIANAMA. ZAMORAAGUILAR


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B) Hemorragia puerperalCAUSA UTERINA:

nAtona uterina.nInversin uterina.nRetencin placentaria y de restos placentarios.nAcretismo placentario.

CAUSA EXTRAUTERINA:nDesgarros o laceraciones del tacto genital.nTrastornos de la coagulacin.

C) Complicaciones de la hemorragia obsttrica.nChoque Hipovolmico.nCoagulacin intravascular diseminada.

Como una medida de alto impacto mdico social, se es timaque 1.7% de todas las mujeres con parto o c esrea presenta-ran hemorragia obsttrica con volumen de prdida >1,000ml de sangre, siendo la causa ms comn, la ATONIA

UTERINA.La Organizacin Mundial de la Salud, dene a la HE-

MORRAGIA OBSTETRICA, como la prdida superiora 500ml de sangrado transvaginal en las primeras 24 horasdel puerperio postparto o mayor a 1000ml de sangrado pos-quirrgico en cesrea.

La identicacin oportuna y el tratamiento intensivo du-rante los primeros minutos del evento evitan entre 80 y 90% de morbimortalidad materna.

Los factores para hemorragia obsttrica postpartoin-cluyen: prolongacin de la tercera etapa del trabajo de parto,la existencia de coagulopata previa, la hemorragia pospartoen embarazo anterior, retencin de placenta, multiparidad,traumatismo genital, macrosoma, induccin del trabajo departo, corioamnioitis, hemorragia intraparto, mortinato,presentacin fetal compuesta, parto instrumentado.

Entre los factores de riesgo para padecer hemorragiaobsttrica porcesrea se encuentran; la placenta previa,anestesia general, hemorragia intraparto, nacimiento pre-trmino, macrosoma, obesidad materna, miomatosis ute-rina, etc.

Estudios multicntricos realizados en los ltimos aos ycon los criterios de la medicina basada en la e videncia, reco-mienda el manejo activo del alumbramientoque consiste

en la administracin de medicamentos uterotnicos y larealizacin de maniobraspara prevenir la hemorragia pos-parto (traccin controlada de cordn y masaje uterino). Serecomienda este mtodo en pacientes con y sin riesgo dehemorragia posparto.

PREVENCIN DE LAHEMORRAGIA POSPARTO1. Medicamentos

nOxitocina:se recomienda administrar oxitocina 20 uni-dades diluidas en solucin siolgica o Hartmann de 500CC posterior al nacimiento del hombro anterior

nErgonovina: se recomienda administrar una ampolle-ta de 0.2 mg IM IV dosis nica posterior al nacimientodel hombro anterior (Evitar en hipertensas)nProstaglandinas:se recomienda administrar por varectal. el misoprostol (Anlogo de prostaglandina E1)600 mcg (3 tabletas).nCarbetocina:100mg/1ml amp Iv dosis nica.

(Nivel de evidencia IIa, Grado recomendacin B)

2. Maniobras en el primer nivel de atencinnMasaje en el fondo uterino posterior al nacimiento delproducto.nPinzamiento precoz del cordn umbilical.nTraccin controlada del cordn umbilical.nInspeccin de la placenta y del conducto genital inferior.

(Nivel de evidencia IIa, Grado recomendacin B)

TRATAMIENTO EN EL PRIMERNIVEL DE ATENCINEst encaminado a establecer las medidas de soporte paraevitar o revertir la hemorragia y el choque hipovolmico. Sedeber referir de urgencia al 2do. Nivel para valorar proba-ble tratamiento quirrgico.

Referencia1.El mdico del 1er. Nivel deber referir a las pacientesoportunamente a un 2do. Nivel, en caso no contar coninfraestructura hospitalaria y recursos humanos para elmanejo de un evento hemorrgico.2.Realizar el traslado a la brevedad posible, en ambulan cia,con personal mdico y ds vas permeables, administrandosoluciones cristaloides (Hartman o solucin siolgica) deacuerdo a la prdida de lquidos.3.Mantener vas areas permeables y mejorar oxigena-cin, si es posible administrar oxgeno mediante puntasnasales o mascarilla a 8-10 litros por minuto.

TRATAMIENTO EN ELSEGUNDO Y TERCER NIVELSe divide en 2 grandes grupos, entendiendo que ambas sedeben de realizar de manera simultnea e inmediata

Manejo hemodinmicoInstalacin de 2 vas intravenosas permeables con aguja decalibre grande (14 o 16)

(Nivel de evidencia I, Grado de recomendacin A)

Administracin rpida de soluciones cristaloides para el man-tenimiento del volumen circulante, 2 lt en la primera hora.

(Nivel de evidencia I, Grado de recomendacin A)

Transfusin de componentes sanguneos, esto con la nali-dad de mantener una adecuada perfusin tisular.

(Nivel de evidencia IV,Grado de recomendacin C)

MANEJO QUIRRGICOnReparacin de traumatismos o laceracionesnLigadura de vasos plvicosnHisterectoma

(Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)

CHOQUE HIPOVOLMICODefnicinEs la insuciencia circulatoria y datos de hipoperfusin tisu-lar acompaados de hipoxia, utilizacin de vas del metabo-lismo anaerobio y acidosis.

DiagnsticoDe acuerdo a la cantidad de hemorragia se maniestan tres eta-pas con sus respectivos signos clnicos y que su tratamiento ypronstico son diferentes para cada uno de ellos.

TratamientoLa evaluacin y manejo de una paciente que est sangran-do y que puede desarrollar choque Hipovolmico, es enforma simultnea, desde luego siempre con la nalidad dehacer una hemostasia adecuada para impedir mayor prdi-da sangunea.

Se recomiendan cinco puntos muy importantes para eltratamiento del choque Hipovolmico, que forman parte deun esquema ordenado (REACT), estos puntos son: Reani-macin, Evaluacin,Alto a la hemorragia, Consulta a espe-cialistas y Tratamiento de las complicaciones.

ReanimacinnSe debe realizar una valoracin rpida del estado men-tal, presin arterial, pulso, temperaturanEl paso inicial es el aporte de oxgeno, con pacien-te consciente y respiracin espontnea: se administra-r oxgeno de 8-10 L/minuto al 100% mediante unamascarilla o puntas nasales.nSe tomar la decisin de intubar a la paciente de acuer-do al grado de insuciencia respiratoria, para realizar

ventilacin mecnica, con cuanticacin de gases san-guneos arteriales. (Lineamientos en la gua y parmetros

de manejo de ventilador)nSe elevarn las piernas 30 grados.

Dos o ms vas permeables conpunzocat de 12-14 calibreS la prdida sangunea es menor de 1 000 ml adminis trarsoluciones cristaloides (Hartmann o Fisiolgica al 0.9%);stas se equilibran rpidamente entre los compartimientosintravascular e intersticial. La cantidad de estos lquidos esde 1 000 a 3 000 ml dentro de las primeras 24 horas de lahemorragia 1-2 hrs.

(Nivel de evidencia I, Grado recomendacin A)

ETIOLOGA DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA T CAUSA TONO ATONIA UTERINA (ms frecuente) TEJIDO PLACENTA RETENIDA PLACENTA PREVIA PLACENTA ACRETATRAUMATISMO LACERACIONES EN TRACTO GENITAL INFERIOR RUPTURA UTERINA TROMBINA ALTERACIONES DE LA COAGULACIN

HEMORRAGIA PUERPERAL

MANEJO

ATONA UTERINA

Reposicin de lquidoRevisin de cavidad ycompresin bimanualde la cavidad uterina

Oxitocina:40 u/1000mlen solucin Fisiolgicao Hartman goteo rpidoMisoprostol 400-600 mcg voo rectalEn caso de continuar laatonia.Vendaje abdominalcompresivoTaponamiento uterinoTraslado al segundo o tercernivel de atencin

INVERSIN UTERINA

Reposicin de lquidoRestitucin manual del teroantes de formarseel anillo de contraccin

Oxitocina:40 u/1000 mlen solucin Fisiolgicao Hartmann goteo rpidoMisoprostol 400-600 mcg voo rectalNo restitucinTraslado al segundo o tercernivel de atencin

RETENCIN PLACENTARIAACRETISMO PLACENTARIO

Reposicin de lquidoRevisin de placenta y/oextraccin manual

c/maniobras suavesExtraccin completavigilar reduccin uterinay alta a las 48 hrs.No extraccin:Ligar el cordn umbilicaly taponamiento de lacavidad uterinaTraslado al segundo o tercernivel de atencin

RETENCIN DERESTOS PLACENTARIOS

Reposicin de lquidoyadministracin deantibiticos

Revisin de cavidaduterinamanual y/o instrumentalOxitocinaAlta a las 48 hrs.

DESGARROS YLACERACIONES

Reposicin de lquidoRevisin del cuello uterino,vagina, recto y perin

Reparacon de desgarrosylaceracionesCorroborar involucinuterina y hemostasiadel cervix, vagina y perin


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Soluciones coloides (albmina al 5%, hidroxietilalmidonal 6%, soluciones dextrn). Se administrarn de acuerdoa las necesidades del paciente y disponibilidad de sangrey derivados.

(Nivel de evidencia I, Grado recomendacin A)

La transfusin de concentrado eritrocitario rara vez se en-cuentra indicada en pacientes con Hgb >10 g/dl, pero in-

variablemente est indicada con niveles de Hgb 6-8 g/dl omenos; el nmero de unidades a transfundir depender delgrado de hemorragia, hemostasia, as como de la cantidadde soluciones administradas, soluciones coloidales y crista-loides o ambas.

(Nivel de evidencia IV, Grado recomendacin C)

La administracin de lquidos debe guiarse mediante PVCPresin Venosa Central de 3-4 cm H2O o presin arterialpulmonar en cua menor o igual a 18 mm Hg. Tambin se

pude guiar mediante la presin arterial, estado respiratorio,diuresis y la velocidad a la que contina la prdida sangu-nea. Una buena regla es la de conservar el gasto urinariode 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25%(27-33%), as como el conservar la presin sistlica mayor oigual a 90 mm Hg.

EVALUACINnRevaloracin constante de signos vitales, cuantica-cin de hematocrito, hemoglobina y pruebas de coagu-lacin, a intervalos regulares de 4-6 horas.nPerl bioqumico para descartar desequilibrio elec-troltico.nCuanticacin de diuresis mediante el uso de sondaFoley (mantener 30-60 ml/hora)nMonitorizacin fetal cuando hay hemorragias en ante-parto o intraparto.nNo todas las pacientes requieren un monitoreo inva-sor de la presin venosa central o presin arterial pul-monar en cua, ya que el uso de estos catteres no care-ce de peligros y las decisiones en cuanto su uso debernhacerse junto con el anestesilogo o mdico especialistaen urgencias.

El tratamiento farmacolgico generalmente no se necesita,y slo en casos de hemorragia severa y sin feto viable entero se podr administrar dopamina a dosis inicial de 5-10mcg/Kg./min. con incrementos hasta 20 mcg/Kg./min.,provocando efecto inotrpico positivo sobre el corazn yaumentando el riego sanguneo renal con poco efecto sobrela resistencia perifrica. La vida media de la dopamina es de2 minutos.

HEMOSTASIA (A= ALTO A LA HEMORRAGIA)nTraslado a quirfano de la paciente en tanto se con-tina la reanimacin (embarazo ectpico roto, ruptura

uterina, DPPNI, placenta previa con sangrado activo).nEn la hemorragia posparto palpar el tero; si se en-cuentra con atona o hipotona, dar masaje uterino rmeo compresin bimanual para expulsar el coagulo reteni-do y promover la contraccin.nAdministrar 40 unidades de oxitocina diluidas en 1 000ml de solucin mixto al 5% o en 1 000 ml de solucinHartmann. (No administrar la oxitocina por va intrave-nosa rpida sin dilucin porque puede agravar la hipo-tensin. Se pueden administrar estas soluciones a una

velocidad de infusin de 125 ml/hora, o ms de acuerdoa la situacin).nEn casos en los que no exista contraindicacin, admi-nistrar metilergonovina a dosis de 0.2 mg por va intra-muscular o intravenosa.nSe puede administrar gluconato de calcio 1gr/IM len-to, dosis nica.nS se dispone de prostaglandina F2 (administrar en el

miometrio a dosis de 1 mg, 0.25 mg de su anlogo la15 metil prostaglandina F2 (por va intramuscular pro-funda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos (vigilarefectos secundarios de vasodilatacin como hipoten-sin, hipertermia y efectos gastrointestinales).nEn caso de no reaccionar con tratamiento mecnicoy farmacolgico, pasar a la paciente a quirfano para larealizacin de ligadura de vasos como medida conserva-dora del tero en pacientes sin hijos vivos o deseos defertilidad futuranEn caso de no controlarse la hemorragia proceder arealizar preferentemente la histerectoma total.nLa ligadura de las arterias hipogstricas, en ocasioneses necesaria a pesar de la histerectoma obsttrica, por loque es una alternativa importante y se debe conocer latcnica quirrgica.n Se logra el tratamiento ptimo con la interconsultacon otros especialistas, por lo que se debe aprovechar almximo la experiencia del grupo de mdicos.nLas decisiones en cuanto a cuidados intensivos, repo-sicin de sangre, analgesia y anestesia y de tratamientodespus de la fase aguda, se toman de acuerdo con laopinin de los especialistas.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONESnSe atender a la paciente en la unidad de cuidados in-tensivos hasta que los funcionamientos hemodinmico,respiratorio y renal sean satisfactoriosnEl tratamiento de la insuciencia renal implica con-trol adecuado de lquidos y el gasto urinario, equilibriohdrico, tratamiento de la uremia, hiperpotasemia y eldesequilibrio hidroelectroltico.nSeguimiento en las pacientes tratadas con anticoagu-lantes y en aquellas que presentaron coagulacinintravascular diseminada.nEn pacientes que presentaron algn tipo de hemorra-

gia es prudente administrar antibiticos prolcticosdurante 24 a 48 horas despus de la reanimacin exitosa.

APNDICE 1La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml. de solucincristaloide por cada 100 ml. de prdida de sangre estimada.

Las soluciones cristaloides ms utilizadas son la solucinHartmann y la solucin siolgica al 0.9%.

Las soluciones coloidales ms utilizadas son la albminaal 5%, solucin de poligelatina (Haemaccel).

Administracin inicial de lquidosSe administra un bolo inicial tan rpido como sea posible. Lacantidad habitual es de uno a dos litros primera hora.

COAGULACION INTRAVASCULARDISEMINADALa coagulacin intravascular diseminada es mas comn en el

sangrado masivo de pacientes obsttricas o en los que pade-cen sepsis con hipoxia o hipotermia prolongada.

La deciencia de factores de coagulacin es la causa pri-maria de la coagulopata, asociada a la transfusin masivadebida a la dilucin de protenas plasmticas de la hemos-tasia, posterior al reemplazo de volumen con cristaloides,coloides o concentrados eritrocitarios.

La disminucin de las concentraciones plasmticas de -bringeno a 100mg/dl lleva a alteraciones de la hemostasia,despus de que ha ocurrido la prdida de 150% del volumensanguneo; posteriormente disminuyen las concentracionesde otras protenas lbiles de la hemostasia al 25% de su ac-tividad, cuando se ha perdido aproximadamente 200% del

volumen circulante. La prolongacin del TTPa y TP a 1.5veces de su valor basal correlaciona con mayor riesgo decoagulopata clnicamente evidente.

(Nivel de evidencia III,Grado recomendacin C)

Es controversia sobre el momento oportuno para el iniciode la terapia con plasma y plaquetas durante la reanimacincon lquidos endovenosos. Existe consenso en cuanto aque el uso temprano de ambos componentes podra reducirla prevalencia de coagulopata. La transfusin de plasmafresco congelado es una actividad de prctic a universal y re-

comendada por consenso en situaciones de prdida gravede sangre, aunque es escasa la evidencia que documenta sueciencia clnica.

(Nivel de evidencia III,Grado recomendacin C)

Factor VIIa recombinante, este medicamento se ha pro-puesto como una alternativa novedosa para el tratamientode la hemorragia posparto grave, cuando la paciente no re-acciona al tratamiento convencional. Debido a su elevadocosto y su benecio en diferentes tipos de pacientes, la de-cisin de su empleo debe tomarse con base a la evaluacindel caso de manera individual. La evidencia disponible que

sustenta esta recomendacin se limita a diferentes reportesde casos, sin existir aun e studios controlados.

(Nivel de evidencia IIIc,Grado recomendacin C)

CONCLUSIONESLos servicios clnicos y quirrgicos que atienden a mujerescon hemorragia obsttrica debern basar sus intervencio-nes en una gua de prctica clnica, vigente y evaluada porconsenso.

Lecturas recomendadas

1.Gua De Practica Clnica, Colegio Mexicano DeEspecialistas En Ginecologa y Obstetricia; Volumen 77,Suplemento 4, 2009.2.Lineamiento Tcnico Prevencin, Diagnstico y Manejode la Hemorragia Obsttrica; Secretara de Salud.3.Guidelines Of The Management Of Massive Blood

Loss. Br J Haematol 2006; 135:634-41.4.Improving the Accuracy of Estimated Blood Loss atObstetric Haemorrhage Using Clinical Reconstructions.Bjog 2006; 113: 919-24.5.Use Of Recombinant Factor VII in MassivePostpartum Haemorrhage. Eur J Anaesthesiol2008,25:293-8.

UTEROTONICOS

Oxitocina.Administrar 40 U oxitocina en 1000 de hartmann ofisiolgico 0.9 %: 125 cc o mas (segn situacin). No sobrepasar de100 Mui por min.Ergonovina0.2 mg IM iv cada 4 hr (no habiendo contraindi cacincomo hipertensin arterial)Gluconato de calcio 1 gr. IM lento, dosis nicaProstaglandinasPg F2 en miometrio 1 mg cada 15-90 minutos15metil prostaglandina F2: IM o intramiometrial 0.25 mg (Vigilarvasodilatacin: hipotensin, hipertermia o efectos gastrointestinales.Misoprostol(anlogo Pg E 1) 600 mcg (3 tabletas) va oral (seadsorbe 88% por esta va) V a Alternativa: rectal.Carbetocina(Lonactene) 100 mcg iv: 8 hrs efecto/ aplicar en un minuto.


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MANIOBRAS DE EXTRACCION:n Masaje Uterinon Pinzamiento de Cordn (C.U.)n Traccin C.U.n Lactancia

ANALGESIAOBSTTRICAMANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO

Nacimiento de hombro anterior

Uterotnicos

Expulsin de placenta antes de 10-15 minutos

Si NoDespegamientomanual de placenta

No continuar con Maniobras.Cordn pinzado

Analgesia y venapermeable: todas Traslado segundo oTercer nivel

Continua atencin de parto(Revisin cavidad, episiotoma)

Maniobras de extraccin

CONDICIONES DETRASLADOA2 Y3ERNIVELDEATENCIN

nVa area permeable.nAplicacin de O2 por mascarilla: 12-13 lt por minuto.nSonda foley.nDos venas canalizadas punzocat 14-16.nToma muestras: BH, tp, tpt., gpo y Rh, pbas cruzadas.nReferencia con destino asegurado: confirmar disponibilidad derecursos. (REDES) CERO RECHAZO.nAplicacin de soluciones cristaloides (aplicar 3:1 de la perdidaestimada) si se sospecha menos de 1000 cc: PROTOCOLO ACLS(perdidas clase I-II).nAplicar cristaloide, coloide o sangre en protocolo clase III y IV.nSegn motivo de envo aplicar protocolo: Atona Uterina, AcretismoPlacentario, Inversin Uterina, desgarros de tracto genital.nAcompaar a la paciente.nVendaje apretado de miembros inferiores Medias TEDantitrombosis.

ENFOQUEINTEGRALENELMANEJODELAHEMORRAGIAOBSTTRICAREACT

RReanimacin

1. Valoracin estado mental:T/A, pulso, temperatura,estado conciencia (ABC).2. Canalizar dos venasperifricas con catter 14-16

y toma de muestras paraGrupo y Rh, HB, Pruebascoagulacin.3. Administrar cristaloides IVsegn perdidas estimadas deacuerdo a tabla ACLS: 2 ltprimera hora.4. Sonda de foley y mantenerdiuresis 30-60 cc por hora5. Mantener HT > 25% ysistolica > 90 mm hg6. Oxigeno nasal 6-8 lt porminuto.7. Comunicacin con unida-des segundo y tercer nivel.

EEvaluacin

1. Toma de Tensin arterial,temperatura, pulso, respira-ciones. Estado de alerta.2. Laboratorio: HB, HT,pruebas de coagulacin cada

4-6 hrs.3. Diuresis horaria (sondafoley) y mantener entre 30 y 60CC por hora4. Monitoreo fetal.5. Presin venosa central,en cua pulmonar (Areasde choque en urgencias,terapias)6. QUIRFANO DISPONIBLE

AAlto hemorragia

1. Protocolos de atencin deacuerdo:nAtonta uterinanRetencin de placenta y/orestosnInversin uterinanDesgarro de canal de parto.

2. Procedimientos quirurgicosnMasaje Uterino, presinbimanual de tero,nTaponamiento uterino.nRevisin de cavidad y canaldel parto.nRevertir tero: huntigntony hultainnLigadura de uterinasnPuntos de lynchnLigadura de hipogstricasnHisterectoma

CConsulta especialistas

TRABAJO EN EQUIPO

Interconsulta a otras especia-lidades aprovechando equipomultidisciplinario.

nBanco de sangrenTerapia IntensivanHemodilisisnNeurologanHematologanAnestesianCardiologa

TTratamiento complicaciones

nHEMODINAMICASnRANALESnNEUROLOGICASnRESPIRATORIASnCOAGULOPATIASnINFECCIOSAS

PROCEDIMIENTOSQXHEMORRAGIAOBSTTRICAPUERPERIO

nRevisin de cavidadnCompresin bimanual uterinanTaponamiento uterino (gasas compresas)nReparacion de desgarrosnProcedimientos abdominales

nLigadura de arterias uterinas (80% REDUCEN FLUJO)nLigadura de Ovricas (juntas uterinas y ovricas: 90%)nPuntos de b- lynch (catgut # 2)nHipogstricas (50% reduccin flujo) (Vicryl 0)

nCesrea histerectoma, histerectoma obsttricanInversin uterina: Tcnicas

nHuntingtonnHaultain

ANTECEDENTESLa hemorragia masiva postparto es la principalcausa de muerte materna y de morbilidad y mor-talidad fetal. Las muertes maternas generalmente

se deben al desarrollo de choque hemorrgico y sus conse-cuencias, principalmente el sndrome de falla orgnica mltiple,cuyo manejo requiere terapia transfusional, aminas presoras yen ocasiones la ciruga. La hemorragia durante el parto incluyeuna gran variedad de eventos siopatolgicos, como el des-prendimiento de placenta, la placenta previa y la hemorragiapostparto, y a pesar de los avances en la prevencin, diagnsti-co y tratamiento de la hemorragia masiva durante el embarazo,persisten aun algunos retos. Como consecuencia, la transfusinsangunea no puede ser evitada. Por ello no debe sorprender-nos que la primera transfusin de sangre exitosa en humanosse haya realizado en una paciente para el tratamiento de unahemorragia postparto por el Dr. James Blundell en 1818.

Se calcula que en el mundo anualmente mueren 125,000mujeres por hemorragia obsttrica, siendo las principalescausas las alteraciones en la insercin placentaria, la atonauterina, las alteraciones de la coagulacin y las lesiones trau-mticas del tero y del canal obsttrico. Las muertes mater-nas por hemorragia en obstetricia en los ltimos 30 aoshan disminuido del 5.5 al 3.3 por milln de embarazos.

La hemorragia postparto se presenta aproximadamenteen 6.7 casos por cada 1,000 partos y signicaron el 17% delas muertes maternas en los Estados Unidos de Norteamricaentre 1994 y 1999. La transfusin sangunea se ocupa entre el1 y 2% de todos los embarazos, siendo del 0.3 al 1.7 en lospartos vaginales y del 0.7 al 6.8% en las cesreas, aunque sepuede elevar hasta el 8.5% en los embarazos extrauterinosrotos. En una revisin de 2007 se menciona que en Cana-d la hemorragia obsttrica llega a signicar hasta el 30%de las muertes maternas y que el porcentaje de hemorragiapostparto ha tenido un incremento de 4.1% en 1991 a 5.1%en 2004, un incremento en las histerectomas por hemorragiapostparto de 24.0 por 100,000 nacimientos en 1991 a 41.7 por100,000 nacimientos en 2004 (incremento del 73%) y un au-mento en las hemorragias postparto por atona uterina de 29.4por 1,000 nacimientos en 1991 a 39.5 por 1,000 nacimientosen 2004 (incremento del 34%). Sin embargo el porcentaje detransfusiones sanguneas en los casos de histerectoma porhemorragia postparto han sufrido una disminucin de 92%en 1994 a 78% en 2004. No se da una explicacin clara a

TRANSFUSINSANGUNEAENOBSTETRICIA

qu se deba este aumento en los tres rubros que mostraronincrementos, aunque se mencionan como causas de riesgo re-lacionadas la edad mayor al momento del parto (3.40 de 35 a39 aos y 6.12 para mayores de 40 aos), gran multiparidad,induccin mdica del trabajo de parto, embarazo mltiple, in-feccin de la cavidad amnitica, cesrea, laceracin del cuellouterino y ruptura uterina. Fueron factores protectores la edadmaterna menor a 20 aos, la primigravidez tarda y la aneste-sia epidural. La frecuencia del sndrome de Sheehan (falla hi-posiaria despus de sangrado perinatal severo o hemorragia

temprana postparto se increment de 3.7 en 1991-93 a 12.6por milln de nacimientos en 2002-04). Se presentaron 178muertes maternas hospitalarias en este perodo con una tasade 5.1 por 100,000 nacimientos.

La denicin de hemorragia masiva es subjetiva, aunquese est de acuerdo en que se trata del sangrado sintomticoque requiere una intervencin urgente para salvar la vidade la paciente, o una prdida aguda de ms del 25% de su

volumen sanguneo.Las prdidas sanguneas durante el parto o cesrea nor-

malmente no requieren transfusin sangunea si la hemoglo-bina (Hb) se mantiene por arriba de 10 g/dl, considerndo-se como cantidades habituales una prdida de 250 a 500 mlen el parto y de 1,000 ml e n la cesrea, y generalmente no serequiere transfusin en estas condiciones si la Hb prepartoen la paciente es mayor a los 10 g/dl.

En una revisin entre 2,002 y 2,003, en 1,954 parturien-tas se transfundieron 259 unidades de CE (13.3%), siendopor niveles de Hb los siguientes porcentajes con una o dosunidades de CE: de 7 a 7.9 gr/dl se transfundieron el 70.1%,de 8 a 8.9 g/dl se transfundieron el 32.2% y de 9 a 10 g/dlse transfundieron el 1.2%. En este trabajo se encontr queaproximadamente el 30% de las transfusiones utilizadas es-taban mal indicadas.

La anemia severa durante el embarazo se dene comouna hemoglobina menor a los 8 g/dl y la anemia postpartoes frecuente, afectando del 4 al 27% de los nacimientos deacuerdo con diferentes estudios.

Aunque las complicaciones por sangrado que puedenponer en riesgo la vida aun pueden ocurrir, el requerimientode transfusin sangunea en obstetricia es raro y altamentepredecible. En Espaa, los eventos obsttricos ocupan alre-dedor del 10% de todas las transfusiones que se realizan enlos hospitales generales.

En el trabajo de Klapholz en 1990, se revisaron 30,621partos y encontr que en el 2% se requiri transfusin sangu-

DR. RAMNRIVASLLAMAS


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nea, la mayora con 2 unidades de concentrados eritrocitarios(CE) y slo el 0.09% de las embarazadas recibieron 8 msunidades, siendo relacionadas con abortos previos, sangradosdurante el embarazo, polihidramnios, oligohidramnios, ces-rea, embarazos mltiples y la insercin anormal de placenta.

Gombotz en 1998 encontr que de 9,595 cesreas 336recibieron transfusiones de CE (3.5%): el 68.4% recibieron2 unidades, 11.6% recibieron una unidad y el 8.3% recibie-ron 5 ms unidades. Como factores predictivos en el part ose mencionan a la preclampsia, embarazo mltiple, cesreaelectiva y la nuliparidad, mientras que en los diagnsticospor los que fueron intervenidas las pacientes se mencionaa las alteraciones de la insercin placentaria, pre-eclampsia,trabajo de parto prematuro con tratamiento tocoltico, sufri-miento fetal e incremento en el trabajo de parto distcico.

Ries en 1998 inform que en 905 partos se requiritransfusin de CE en 10 pacientes (1.1%) y que se ha apre-ciado una reduccin en los requerimientos transfusionalesde acuerdo con las diferentes pocas: en los aos nales dela dcada de 1979 a los primeros de 1980 fue de 2.7%, de1980 a 1990 2.5% y en los nales de 1990 de 1.1 a 1.6%.Esta baja en la demanda de transfusin sangunea obsttricapodra ser el reejo del buen estado de salud en la mayorade las embarazadas, la tendencia del obstetra a transfundircon hematocritos (Ht) ms bajos en pacientes asintomti-cas y el reconocimiento por los mdicos y los pacientes delos riesgos que conllevan las transfusiones sanguneas. Seencontraron tres condiciones que incrementaron signica-tivamente la posibilidad de transfusin de hemocomponen-tes: insercin anormal de la placenta, desprendimiento deplacenta y alteraciones de la coagulacin.

Silverman en 2004 revis 33,795 ingresos obsttricos deAbril de 1994 a Julio de 2002 y en 218 (0.65%) ingresos setransfundieron CE: 83 partos vaginales, 94 cesreas, 42 ciru-gas diversas (embarazos ectpicos, dilatacin o curetaje). Aesas 218 pacientes se les transfundieron 779 unidades de CE,con una media de dos por paciente con un rango de 1 a 32,la mayora por sangrado postparto (32%). Se informaron 16eventos adversos de la transfusin sangunea (2.8%) y en el32% de los casos la transfusin de CE no estaba indicada.

Finalmente, Baskett en 2006 seala que un periodo de22 aos la frecuencia de transfusin sangunea en obstetricia

disminuy de 1.82% a 0.25%. Tanto la cesrea electiva comola cesrea con trabajo de parto tuvieron un riesgo mayor detransfusin sangunea, comparadas con el parto vaginal. Lassituaciones obsttricas que dieron lugar a la utilizacin dems de 5 unidades de CE fueron la atona uterina con re-tencin de placenta (45.6%), desprendimiento de placenta(17.3%), placenta previa ms acreta (14.2%), laceracin deltracto genital (7.9%), hemorragia anteparto (4.7%) y otras(10.3%). No hubo diferencias en cuanto a la edad (menoreso mayores de 35 aos) o con la paridad (0 ms de 1).

El mismo Baskett en 2004, seala que en un periodo de 15aos, de 1988 a 2002, en 159,896 eventos obsttricos, se iden-

ticaron 313 mujeres (2.0/1000) que tuvieron 385 marcado-res de morbilidad grave, siendo la transfusin de 5 ms uni-dades de CE el ms importante con 119 (0.74/1000), seguidopor la histerectoma de urgencia en 88 (0.55/1000), rupturauterina en 49 (0.31/1000), eclampsia en 46 (0.28/1000) e in-greso a la Unidad de Cuidados Intensivos en 83 (0.52/1000).257 tuvieron slo un marcador de los antes sealados, 42 tu-

vieron dos, 12 tuvieron tres y 2 tuvieron cuatro.Se han identicado cuatro factores signicativamente in-

dicativos de transfusin durante el parto: preclamsia, embara-zo mltiple, cesrea electiva, multiparidad y anemia al ingreso,no habindose encontrado relacin entre transfusin sangu-nea y hemorragia postparto previa, cesrea previa con trabajode parto, abortos previos, trabajo de parto y grupo tnico.

CAMBIOS FISIOLGICOS YHEMATOLGICOS EN EL EMBARAZODurante el embarazo hay un aumento del 40 al 50% en el

volumen plasmtico, el cul alcanza su mximo en la semana32 de la gestacin. Esto se acompaa de un aumento similaren el gasto cardiaco con lo que aumenta el suministro deoxgeno al tero, aumenta la capacidad excretora de los ri-ones, ayuda a disipar el calor producido por e l ndice meta-blico elevado durante el embarazo y protege al feto frentea una mala perfusin placentaria, debido a una compresinaorto-cava en el tero grvido.

La masa de glbulos rojos de la madre aumenta en un18 a 25% durante el embarazo. Esto ocurre ms lentamenteque el aumento en el volumen plasmtico. La discrepanciaentre la tasa de aumento del volumen plasmtico y la masade glbulos rojos resulta en una reduccin siolgica de laconcentracin de Hb durante el embarazo. Una Hb normalo elevada durante el embarazo puede ser un signo de pre-clampsia en la cual el volumen plasmtico est reducido.

Durante el embarazo se desarrolla un estado de hiper-coagulabilidad siolgico. Hay un aumento en la activacinde las plaquetas y en los niveles de los factores de la coagula-cin, particularmente el bringeno, factor VIII y factor IX.

Adems, el sistema brinoltico est suprimido. El efecto esproteger a la madre de la hemorragia durante el parto y elalumbramiento, sin embargo estos cambios tambin resul-tan en una mayor susceptibilidad al tromboembolismo.

Se pierden aproximadamente 500 ml de sangre durante unparto vaginal normal de un feto nico y hasta 1,000 ml duranteuna cesrea. Esta prdida de sangre raramente requiere transfu-sin si la Hb materna est sobre 10.0 g/dl antes del parto.

PROTOCOLO ENUNA HEMORRAGIA MASIVA(Ver figura 1)La siologa del sangrado y la respuesta a la hemorragia sonbien conocidas. Los cambios siolgicos en el embarazo,como el incremento en la masa eritroctica, el volumen plas-mtico y el gasto cardiaco proveen una reserva compensatoria

para la prdida sangunea aguda durante el parto. El volumensanguneo es aproximadamente del 8% del peso corporal (4.8litros en un adulto de 60 kg). Una hemorragia del 10 al 15%del volumen sanguneo (hemorragia clase I) da cambios m-nimos en el pulso, presin arterial o frecuencia respiratoriaen la mayora de las personas sanas. Una prdida del 15 al30% (hemorragia clase II) produce sntomas de taquicardia,taquipnea y una disminucin en la intensidad del pulso; puedehaber cambios en el estado mental y puede disminuir un pocola cantidad de orina. Una prdida del 30 al 40% (hemorragiaclase III) produce un aumento en la inestabilidad cardiaca conmarcada hipotensin y obnubilacin. Una prdida mayor al40% (hemorragia clase IV) es una situacin que pone en ries-go la vida con marcada depresin mental, severa hipotensin,oliguria e intensa vasoconstriccin perifrica. Los pacientesque presentan hemorragias clase III y IV pueden morir porfalla orgnica mltiple a menos que se apliquen medidas tera-puticas en los primeros 60 a 90 minutos.

Es importante que se adopte un protocolo rpido, organi-zado y sistematizado para el manejo de las hemorragias masi-

vas. El mdico responsable debe obtener una rpida historia delcaso e instruir al resto de su equipo de que se asegure una varespiratoria, que se obtenga un doble acceso intravenoso condos catteres de calibre grueso, tomar lo ms pronto posible lasmuestras para el laboratorio, informar al banco de sangre de laurgencia e iniciar la administracin de lquidos intravenosos.

El equipo de trabajo debe anticiparse a la necesidad desangre y sus componentes en forma oportuna porque ellopuede tomar de 30 a 60 minutos para realizar el tipo sangu-neo y las pruebas cruzadas de compatibilidad, o para des-congelar los productos necesarios, como el plasma frescocongelado (PFC).

Mltiples estudios han demostrado que no hay ningunadiferencia en la supervivencia entre el uso de cristaloidesy coloides. Estudios similares han sugerido que la utiliza-cin de coloides puede producir cierto grado de dao en ladiuresis posterior a la recuperacin y mayor incidencia dehipertensin. Los cristaloides son obtenidos ms fcilmentey son menos caros. En la prctica, los cristaloides son admi-nistrados en forma de bolos, calculando la cantidad en tres

veces con respecto a la prdida de sangre. Los coloides pors mismos con menor volumen pueden lograr una mayor

presin onctica intravascular que los cristaloides.La transf

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