Soporte nutricional en uci
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1
SOPORTE NUTRICIONAL EN UCI
CADILLO
2
Soporte Nutricional
• Indicación Soporte Nutricional• Tipo de sustrato nutrientes• Vias administración
• Patologias diversas• Respuestas metabólicas diferentes• Fármaco Nutricional.
UCI
UCI 7BHNERM
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Malnutrición
Definición “Estado patológico que resulta de un
defecto o un exceso relativo o absoluto de uno o más nutrientes esenciales”.
Estado patológico con un mayor riesgo de presentar complicaciones y que podría beneficiarse de un tratamiento nutritivo”
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Malnutrición
Definición Es un desorden de la composición corporal
con deficiencia de macronutrientes y/o micronutrientes, ocurre cuando la ingesta nutricional es menor que la requerida. Y resulta en disfunción de órganos, anormalidades en la química sanguínea, masa corporal disminuida y evoluciones clínicas subóptimas.
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Malnutrión
MALNUTRIONMALNUTRIONMALNUTRIONMALNUTRION
Fluidoterapia prolongada
Falta seguimiento de peso
Ausencia de peso y talla
Falta de seguimiento de la ingesta
Ayuno por test diagnósticos
Inadecuado cálculo de necesidades
Inadecuada nutrición enteral /parenteral
Causas Iatrogénicas
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Valoración en UCI
Enfermedades asociadas con hipercatabolismo: síndrome nefrótico, quemaduras, diálisis infección, fiebre, hipertiroidismo, FOMEdema, caquexia, atrofia muscularInmovilizaciónIMC < 18.5 kg/m2
Pobre ingestaAlcoholismo crónicoAbuso de drogasDesórd. psiquiátricosBaja de peso > 10% en 3 meses, o 5% en 3 semanasRiesgo malnutrición: > 60 años, enfermedades debilitantes, disfagia, mala absorción crónica
UCI
Consideraciones especiales
ANTECEDENTES HISTORIA ACTUAL
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Soporte NutricionalRecomendaciones
Los pacientes en estado crítico que no van a poder nutrirse durante un período mayor de 5 – 7 días deben recibir SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO (C)
SEMICYUC ESPEN
Todos los pacientes que no vayan a recibir dieta VO dentro de 3 días, DEBEN recibir Nutrición enteral. (C)
(c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.
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Valoración Nutricional
EXACTITUDEXACTITUD
PRECISIÓNPRECISIÓN
SENSIBILIDADSENSIBILIDAD
ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD
Acuerdo entre medición y realidad
Resultados repetitivos
Consistentemente anormal en pacientes malnutridos
Consistentemente normal en pacientes sin malnutrición
Requisitos de Marcadores
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Evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad de la malnutrición
Identificar e individualizar las causas y consecuencias de malnutrición
Analizar el grupo de enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse
del soporte nutricional
OBJETIVOSOBJETIVOS
Valoración Nutricional
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Valoración Nutricional Variables
VSG
ANTROPOMETRICAS
FUNCIONALES
BIOQUÍMICAS
INDICES PRONÓSTICOS
Peso, IMC
Proteínas musculares y viscerales
Función muscular e inmunológica
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Variables antropométricas
Evalúan y detectan malnutrición pre existente Los cambios corporales y el estado de
hidratación cambiante invalidan estos parámetros para seguimiento y pronóstico de pacientes críticos
1. Peso
2. Índice de masa corporal
3. Otras: Pliegue del tríceps, Área muscular del brazo
4. VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL
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Variables Antropométricas
Mide el total de los componentes corporales
Pérdida involuntaria > 10% en últimos 6 meses
Su valor no ha sido analizado en pacientes críticos
Debe considerarse que los pacientes críticos pueden estar edematosos, y el peso medido generalmente no va a reflejar la masa corporal celular normal
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
PESO
>10 %
RJR 13
Valoración Nutricional
Evalúa relación entre peso y talla
Índices menores a 15 kg/m2 Se asocia aumento de
mortalidad en pacientes quirúrgicos
< 18,5 kg/m²: Bajo peso 18,5 a 24,9: Peso normal 25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad grado 1 30 a 39,9: Obesidad grado 2 > 40: Obesidad severa o grado 3
IMC: Peso (kg) x Talla(m)2
INDICE DE MASA CORPORAL
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Valoración Nutricional
Pliegue del tríceps y área Pliegue del tríceps y área muscular del brazo muscular del brazo (medidas de la grasa (medidas de la grasa subcutánea y masa subcutánea y masa muscular)muscular)
Escasa utilidad en la Escasa utilidad en la valoración nutricional de valoración nutricional de pacientes críticospacientes críticos
OTRAS VARIABLESANTROPOMETRICAS
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Valoración Nutricional
VALORACION SUBJETIVA GLOBAL
Utiliza interpretación clínica y algunas variables fisiológicas
Es un buen indicador de malnutrición.
VSG
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•Malnutrición es un proceso continuo•La valoración Nutricional no debe ser costosa, ni consumir demasiado tiempo•Métodos como la VGS son suficientes para identificar aquellos pacientes que necesitan intervención nutricional.
Valoración Nutricional
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En estados agudos de enfermedad critica, las mediciones bi semanales de Transferritina y proteína unida al retinol junto con proteínas de fase aguda, pueden ser una ventana a la “condición metabólica” (anabolismo vs catabolismo)Solo en presencia de parámetros inflamatorios estables, los niveles de estas proteínas pueden reflejar la eficacia del soporte nutricional.
Valoración Nutricional
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Variables Funcionales
• Parámetros de función muscular• Análisis de la fuerza
muscular activa y pasiva
• En UCI se altera por sedo-analgesia y poli neuropatías
• Parámetros de función inmunológica
• Disminución del recuento de linfocitos (<1500), indice CD3/CD4 (<50) y ausencia de la respuesta de inmunidad retardada
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Indices pronósticos nutricionales
•Predicen riesgo quirúrgico, complicaciones post operatorias
catabolismo Índice catabólico
Normal < 0 (estrés ausente)
Hipercatabolismo leve
1-5 (estrés leve)
Hipercatabolismo moderado
> 5 (estrés moderado)
Determina el grado de estrés catabólico. Considera la ingesta nitrogenada o proteica, que si esta baja, demostrara el aumento en la conversión de proteína endógena y dietaria a glucosa y urea por gluconeogénesis
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Mayo 200820
REQUERIMIENTOS MACRONUTRIENTES Y MICRONUTRIENTES
Mayo 2008 RJR 21
Soporte Nutricional
Brindar soporte nutricional consistente con la condición clínica del paciente, status nutricional
y ruta disponible para la administración de nutrientes
Prevenir o tratar las deficiencias de macro y micro nutrientes
Proporcionar dosis de nutrientes compatibles con el metabolismo existente
OBJETIVOSOBJETIVOS
Evitar complicaciones relacionadas a la técnica de administración de nutrientes
Mejorar la evolución de los pacientes
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Requerimientos
Fase 1Fase 1 Fase 2Fase 2 Fase 3Fase 3
CALCULO DENECESIDADES
MICRONUTRIENTES
DISTRIBUCION:-PROTEINAS-CARBOHIDRATOS-LIPIDOS
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Cálculo requerimientos energéticos
CalorimetríaIndirecta
Método deFick
MétodosEstimación
Gasto Energ.
Requerimientos energéticos
•“Patrón de oro”• Consiste en medir el consumo de O2 y la producción de CO2• Equipamiento costoso• Tiempo para realizar mediciones• Experiencia• Es más exacto mantener las medicio- nes durante 24 horas para conocer el gasto energético total
Calorimetría indirecta
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La calorimetría indirecta es un método conveniente, accesible, y altamente eficaz para la medición de los requerimientos calóricos y el de mucho valor para la optimización del soporte nutricional en la Unidad de cuidados intensivos.
Requerimientos energéticos
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• Método alternativo, a partir de la medición del gasto cardiaco, concentración Hb y concentra- ción de oxígeno en sangre arterial y venosa mixta
GE= GC x Hb (SaO2 – SvO2) 95.18
Requerimientos energéticosMétodo de Fick
Inapropiada alimentación
•Aumento de complicaciones•Supresión inmune•Hospitalización prolongada•Compromiso respiratorio•Pobre curación de heridas•Infección nosocomial•Ventilación mecánica prolongada
•Estrés psicológico•Compromiso respiratorio•Ventilación mecánica prolongada•Estado hiperosmolar•Hiperglicemia•Disfunción hepática•Costo excesivo•Supresión inmune•Sobrecarga de fluidos•Azotemia
complicacionesSOBREALIMENTACION SUBALIMENTACION
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Carbohidratos
La glucosa es el principal sustrato calórico en el paciente critico
Debe darse entre 30 a 70% total de calorías
Se recomienda 2 a 5 g/kg/día, que no sobrepase el valor de 5 g/Kg./d.
Debe vigilarse los niveles de glicemia
RJR 29
Lípidos
El aporte de lípidos es imprescindible para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales ( 2% de acido linoleico y 0.5 % como acido linolénico
Se emplean TCL solos o en combinación de TCM
Se debe aportar lípidos del 15 a 30% del aporte calórico total, hasta el 40% del aporte calórico no proteico
La cantidad mínima es 1 g/kg/d Se debe suspender su administración con
niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dl.
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Proteínas Son AA esenciales: Fen, Met, Lis, Treo, Trip,Val, Leu,
Isoleu; y en pediatría: Arg e His. El 15- 20% de las calorías totales diarias deben ser
aportadas como proteínas, debe iniciarse con aportes de 1.2 – 1.5 g/kg/d ajustándose de acuerdo a balance nitrogenado y cambios en la urea plasmática
Según la AGA, la recomendación varia según la situación clínica
SITUACION CLINICA NECESIDADES PROTEICAS DIARIAS (g/kg peso)
Normal 0.8
Estres metabólico 1.0 – 1.5
IRA sin diálisis 0.8 – 1.0
Hemodiálisis 1.2 – 1.4
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Proteínas Es indispensable mantener esta relación para lograr
síntesis proteica
Relación CalNP/gr N
Nitrógeno (mg/kg/día)
calNP/gr N
Post operado con NPT
250 (-350) 130-184
Sepsis con NPT
240 (-350) 130-180
Soporte metabólico
250 -350 90-100
Ferreyra M. Soporte Nutricional Artificial. Gastroenterología III. 1994
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Electrolitos
Son imprescindibles los aportes de K, Mg y P para evitar complicaciones potencialmente malignas como arritmias cardiacas.
Monitorizar electrolitos en orina
ELECTROLITO REQUERIMIENTO DIARIO
SODIO 50-250 mEq
POTASIO 30-200 mEq
CLORURO 50-250 mEq
MAGNESIO 10-30 mEq
CALCIO 10-20 mEq
FOSFORO 10-40 mmoles
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Electrolitos
En la preparación de NPT tener presente: Las sales de fosfatos deben ser añadidas a
las soluciones de nutrientes previamente a la adición de Calcio
Las sales de Calcio son incompatibles con bicarbonato de Sodio
Una ampolla de gluconato de Calcio al 10% contiene 0.5 mEq de Calcio /ml
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VitaminasVitamina Suplemento parenteral
/díaDosis/dia, enfermedad
severa
A 3300 UI 5000 UI
D 200 UI 400 UI
E 10 UI 100 UI
K 5 mg/semana 10 mg/semana
B1 (TIAMINA) 3 mg 25 mg
B2 (RIBOFLAVINA) 3.6 mg 25 mg
B3 (Ac. PANTOTENICO) 15 mg 50 mg
B5 (NIACINA) 40 mg 200 mg
B6 (PIRIDOXINA) 5 mg 50 mg
B7 (BIOTINA) 60 mcg
B9 (ACIDO FOLICO) 400 mcg 2.5 mg
B12 (CIANOCOBALAMINA)
5 mcg 5 mg
C (Ac. ASCORBICO) 100 mg 600 mg
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Monitoreo
1
Evitar sobrealimentación
-Usar protocolos-R/Q 0.80-1.0-Reducir calorias totales
3
Monitorear trigliceridos:
-Mantener niveles < 500mg/dL
2Promover la retención de
nitrogeno y evitar sobrecarga proteica:
-BN cada 5 a 7 días-BUN <100 mg/dL-Formulas especiales para IRenal Aguda-Considerar diálisis
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
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Monitoreo
4
Monitoreo semanal de proteinas viscerales
Moniteo semanal de función hepática
6
Monitoreo de vitaminas y elementos
traza:En casos de sospecha clinica de deficiencia.
5
Monitoreo de fluidos y
electrolitos-Potasio-Fosfato-Magnesio-Calcio-Zinc
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
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Soporte Nutricional
EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición
Consideraciones especiales
SIRS CON O SIN DISFUNCION DEORGANOS
• Aumento requerimiento de calorias• Hiperglicemia• Intolerancia triglicéridos• Aumento catabolismo proteíco• Aumento requerimientos de macro y micronutrientes
• Aumento de calorías 10-20 %• Control de glicemia, uso de insulina• Si TGC > 500 mg/dL, disminuir dosis o aumentar infusión a 24 hrs.• Proteínas: 1.5 – 2 gr/ kg/dia ( no > 2.2)• Monitoreo estricto K, Zn, Mg, Ca y P
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
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Soporte Nutricional
EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición
Consideraciones especiales
INSUFICIENCIA RENAL
• Intolerancia a Fluídos• Aumenta K, Mg, • Líquido de Diálisis peritoneal tiene glucosa• La dialisis peritoneal remueve 40 – 60 gr/d AA• La hemodiálisis remueve 3 – 5 g/d AA
• En Insuficiencia renal aguda no alterar la cantidad de proteínas• En Insuficiencia renal crónica disminuir proteínas 0.5 -0.8 • Mantener pH >7.35
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
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Soporte Nutricional
EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición
Consideraciones especiales
FALLA HEPATICA
• hipermetabolicos• Aumento AA aromáticos: Tir, Fen, Tri, Met, Glu, Asp y ornitina• Disminución de AA ramificados: Leu, ISO, Val• Aumentan pérdidas de k, Mg, Zn
•Restricción de fluidos• Balance hidrico estricto• Disminuir proteínas a 1.0-1.3 g/ kg• Si persiste encefalopatía: Nutrientes enfermedad especificos
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Soporte Nutricional
EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición
Consideraciones especiales
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• Aumento en producción de CO2•Aumenta demanda de oxigeno•Difícil destete
•Evitar sobrealimentación•Monitoreo de R/Q, mantener entre 0.85 – 0.90•AA cadena ramificada mejoran la función de mucosa respiratoria
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
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Soporte Nutricional
SOPORTE NUTRICIONAL
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