ÁREA : EMPRESA EJECUTORA :

LUGAR : HORA INICIO :

FECHA : HORA FINAL :

INSTRUCCIONES:

1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Espacios Confinados (SSOMA-P09)

2. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de ingreso.

3. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.

4. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:

SI N/A

1

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3

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2.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).

EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras

Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo

Careta Guantes dieléctrico (Clase ____ ) Full face

Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador

Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)

Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)

Botas de jebe Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)

Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100

Otros (indique) :

3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá en durante la ejecución de esta tarea(**) Debe indicar quién será el vigía que permanecerá durante la ejecución de la tarea

FIRMA TÉRMINO

( * )

(**)

¿El espacio confinado requiere de ventilación? En caso de responder SI, especifique elmétodo de ventilación en OBSERVACIONES

OCUPACIÓN

¿Todo el personal ingresante a colocado su bloqueo y rotulado personal para controlar todoslos posibles ingresos de gases, sólidos o líquidos y riesgo de partes móviles o giratorias?

¿Se ha verificado la eficiencia de la comunicación del vigía de espacio confinado con elpersonal ingresante ?

¿Se han identificado todos los posibles ingresos de gases, sólidos o líquidos que esténdirectamente relacionados con el espacio confinado? En caso de responder SI, especifiqueen OBSERVACIONES

¿Se cuenta con iluminación adecuada? En caso de responder SI, especifique el tipo deiluminación en OBSERVACIONES

¿Se cuenta con escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?

¿El personal ha recibido la capacitación de Espacios Confinados?

¿Se ha verificado que el espacio confinado se encuentre vacío, purgado, ventilado y lavadoadecuadamente?¿Se ha coordinado con el área de Seguridad y Salud Ocupacional la evaluación ydeterminación del monitoreo de la calidad de aire y de gases ?

OBSERVACIONES

Lugar de Ejecución

Código: SSOMA-F-P09.01.01

Versión: 01

Nro. Permiso:

¿Se cuenta con un vigía de espacio confinado ubicado en el exterior?

¿El perímetro del espacio confinado esta señalizado con cinta amarilla de advertencia?

FIRMA INICIONOMBRE

Fecha de Aprob.: 20/08/2013

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO

¿Se ha realizado la reunión de coordinación previa al ingreso al espacio confinado? En casode responder SI, adjunte el Formato de Participación (SSOMA-F-P03.01.01)

¿Se han identificado todos aquellos equipos que implican el riesgo de partes móviles ogiratorias que estén directamente relacionados con el espacio confinado? En caso deresponder SI, especifique en OBSERVACIONES

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Lugar de Ejecución

Código: SSOMA-F-P09.01.01

Versión: 01

Nro. Permiso:

Fecha de Aprob.: 20/08/2013

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento y/o PETS asociado a la actividad)

Medios de comunicación del vigía con el personal entrante

Ruta para el equipo de rescate en caso de emergencia

1_ _ : _ _

2_ _ : _ _

3_ _ : _ _

4_ _ : _ _

5_ _ : _ _

VLP: Valor límite permisible en una jornada de trabajo de 08 horas de exposición, excepto el cianuro.

Modelo/N° de serie del equipo de medición de gases utilizado:

Iluminación: Lux Modelo/Nº Serie del Equipo utilizado:

Ventilación: m/s Modelo/Nº Serie del Equipo utilizado:

*Consultar con el Coordinador de Higiene Industrial

Nombre y firma del encargado de realizar los monitoreos:

9.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

NO2 3 ppm -

Otros* -

CO2 5000 ppm -

HCN4.7 ppm

(no debe sobre pasar en ningún momento)

-

Gas Combustible 0% -

CO 25 ppm -

PRUEBA CONDICIONES ACEPTABLES VLPNº TEST

HORA del TEST

O2 19.5 - 22.5 % -

CARGO NOMBRES

Responsable de la Empresa Ejecutora

FIRMA

8.- PRUEBAS DE GASES

7.- CONTROL DE EMERGENCIAS

Supervisor / Ing. De Seguridad de la Obra

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