Presentación Artículos

“Stroke”

Módulo Neurología Adultos

Nombre: Danilo Jara Díaz

Profesor: Juan Claudio López

Fecha: 03/12/2012

Introducción

La pérdida de la motricidad como una parálisis parcial o completa, una de las

discapacidades más comunes resultantes de los accidentes cerebro vasculares

(ACV), es causada por la pérdida de control del cerebro sobre partes de su

cuerpo.

Sin su supervisión, sus músculos no se mueven, o caóticamente solamente. Es

bastante común tener hemiplejía parcial (parálisis en un lado del cuerpo) o un

poco de espasticidad (contractura incontrolada de las extremidades).

Las funciones neurológicas son aquellas producidas por nuestro cerebro e

intermediadas por los nervios y son esenciales para actividades diarias como

caminar.

Debido a esto, después de un ACV o derrame cerebral, el impedimento cerebral

resulta en la interrupción del procesamiento y transmisión de la información a

través del sistema nervioso. Lo cual se traduce en problemas de motricidad o una

pérdida de motricidad, muerte neuronal y del conexionado provocando :

Espasmos, parálisis, hemiplejía, parálisis localizada (pierna, brazo, dedos de

manos y pies, parálisis facial).

Los daños motores no sólo afectan a su vida profesional, pero a sus actividades

diarias también. Muchas víctimas de accidentes cerebro vasculares pierden su

independencia, y por lo tanto necesitan ayuda para desplazarse, vestirse o comer.

El objetivo de la terapia física es recuperar cierta independencia. La terapia física

es un proceso largo e intenso, con ejercicios diarios para aumentar la fuerza y la

resistencia, entrenar a su cerebro para encontrar nuevas maneras de dirigir sus

movimientos. La rehabilitación después de un ACV es esencial para hacer que

usted use los miembros afectados y no los abandona.

Uno de los procesos neurológicos claves que apoya la rehabilitación luego de un

accidente cerebro vascular es la capacidad de nuestro cerebro de “reorganizar” las

neuronas sanas para orquestar “nuevos circuitos de información” recuperando la

motricidad. Este proceso se llama neuroplasticidad.

“Rehabilitación del accidente cerebrovascular”

Peter Langhorne, Julie Bernhardt, Gert Kwakkel

El accidente cerebrovascular es un problema sanitario común, grave e incapacitante a nivel mundial, y la rehabilitación es una parte importante de la atención al paciente. Existe evidencia para dar soporte a que la rehabilitacion multidisciplinaria es efectiva en unidades de accidente vascular o mediante el suministro temprano de apoyo de los equipos de descarga. Dentro de las opciones beneficiosas de tratamiento para la recuperación motora del brazo incluyen restricción inducida por terapia de movimiento y robótica. Las intervenciones podrían ser beneficioso para mejorar aspectos de la marcha incluyendo el entrenamiento físico, la terapia de alta intensidad y el entrenamiento repetitivo de tareas; el cual puede mejorar las funciones de transferencia. La terapia ocupacional puede mejorar las actividades de la vida diaria; sin embargo, la información sobre el efecto clínico de diversas estrategias de rehabilitación cognitiva y estrategias para afasia y disartria es escasa. Varios ensayos hablan de rehabilitación y de nuevas terapias (por ejemplo, terapias de células madre, estimulación magnética transcraneal repetitiva, la realidad virtual, terapias robóticas, y el aumento de drogas) las cuales luego de su iplementacion daran base para una práctica futura argumentada. Introducción El derrame cerebral es un problema global y común de salud; grave e incapacitante; en la mayoría de los países, la apoplejía es la causa más común, segundo o tercero de la muerte y uno de las principales causas de discapacidad en los adultos adquirido, debido a que la mayoría de los pacientes con ictus

sobrevivirán a la enfermedad inicial, el mayor efecto de la salud generalmente es causada por las secuelas posteriores, de largo plazo o permanentes y que afectan a los pacientes y sus familias. Se espera que la prevalencia del accidente cerebrovascular aumentará en los próximos dos decenios, aunque se han hecho avances en la medicina para el control de la apoplejía, pero que sin una aplicación eficaz del tratamiento médico después del accidente cerebrovascular, el cuidado sigue dependiendo de las intervenciones de rehabilitación. En esta revisión, nos centramos principalmente en la evidencia subyacente de rehabilitación del accidente cerebrovascular, incluidos los principios de la práctica de rehabilitación, los sistemas de atención e intervenciones especificas. También se discuten los efectos de las intervenciones relacionadas con el deterioro y la discapacidad. Preguntas acerca de estos problemas son los más comunes que están planteadas por los clínicos. La mayoría de las investigaciones del accidente cerebrovascular han sido sobre el efecto de las rehabilitaciones e intervenciones en la recuperación de las diferentes habilidades y capacidades. Nuestro énfasis esta centrado en los ensayos aleatorios y revisiones sistemáticas en la relevancia en los accidentes cerebrovasculares de factores variables como la recuperación espontánea y las intervenciones de rehabilitación y el real progreso dentro de los 3 meses después del stroke. Clasificación del efecto de accidente cerebrovascular Trastornos incapacitantes como las secuelas de accidentes cerebrovasculares se pueden clasificar dentro de la escala de Clasificación Internacional del funcionamiento, discapacidad y la salud WHO; que proporciona un marco para el efecto de ACV en el individuo (figura 1) en términos de patología (enfermedad o diagnóstico), deterioro (síntomas y los signos), limitaciones en la actividad (discapacidad), y participación de restricción (handicap). Recuperación del accidente cerebrovascular es heterogénea en su naturaleza. La efecto a largo plazo de la carrera está determinada por el sitio y tamaño de la lesión carrera inicial y por el grado de recuperación posterior (figura 2). La recuperación es un complejo proceso que se produce probablemente a través de una combinación de procesos espontáneos y el aprendizaje dependiente, in- restitución ING (restaurar la funcionalidad de dañado reorganización neural tejido), la sustitución (de parte- salvo las vías neurales que volver a aprender las funciones perdidas), y compensación (mejora de la disparidad entre las habilidades deterioradas de un paciente y las exigencias de su medio ambiente). Aunque el resultado del paciente es hetero patrones de recuperación heterogéneos y las diferencias individuales, varios estudios de cohortes sugieren que la recuperación del cuerpo funciones y actividades se puede predecir en los primeros días después de un accidente cerebrovascular.

Figura 1: La clasificación internacional del marco de función, la discapacidad y la salud de los efectos de derrame cerebral en un individuo. Esta figura resume las principales características de la Clasificación Internacional del funcionamiento, la discapacidad, la salud y el modelo;las categorías más relevantes afectados después del accidente cerebrovascular, y ejemplos de mediciónescalas utilizadas en dichas categorías. ADL = actividades de la vida diaria.

Estrategia de búsqueda y criterios de selección Se realizaron búsquedas en la Cochrane Library desde la primera publicación de Octubre de 2010, con los términos de búsqueda "stroke" y"Rehabilitación" y varios términos de temas específicos. También búsquedas en el Grupo Cochrane Stroke sección de la Cochrane Biblioteca, que contiene más de 137 comentarios y protocolos(Los exámenes previstos en el desarrollo) de los cuales 39 opiniones y 13 protocolos son directamente relevantes para esta revisión. Para los datos que la revisión sistemática Cochrane no terminó de satisfacer como resultados, se realizaron otras búsquedas con la Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectividad, además de la busqueda sistemática de revisiones y ensayos aleatorizados, también se trató de acceder a las más avanzadas directrices hasta la fecha encontradas en la práctica clínica ya que demuestran un mayor consenso en análisis de la evidencia dado que se han publicado en los últimos masivamente estos dos últimos 2 años desde el Reino Unido, EE.UU, Australia y Europa. También se utilizó revisiones basadas en la evidencia del sitio web rehabilitación del accidente cerebrovascular para cotejar las conclusiones con la evidencia actual para asegurar que hay temas más importantes que se pasen por alto. Rehabilitación después del accidente cerebrovascular En esta revisión se utiliza una definición amplia de la rehabilitación, intervenciones de atención, que se seleccionan después de un proceso de resolución de problemas que tiene por objeto reducir la discapacidad y minusvalía como resultado de un accidente cerebrovascular. Rehabilitación del accidente cerebrovascular típicamente implica un proceso cíclico que incluye: (1) evaluar, identificar y cuantificar las necesidades del paciente, (2) establecer y definir metas realistas y alcanzables para la mejora; (3) intervención, para ayudar en la consecución de los objetivos; y (4) la reevaluación, para evaluar el progreso en contra de acuerdo a metas. El deterioro causado más reconocido por un accidente cerebrovascular es el motor, lo que limita la función en el movimiento muscular, movilidad. Otros inpedimentos comunes incluyen los de habla, lenguaje, deglución, visión, sensación, y la cognición. Aunque parece que hay una moderada relación no lineal entre el deterioro y la función en particular para alteraciones motoras; la evidencia todavía es escasa para aseverar que el deterioro las terapias mejoran la reparación neurológica en el cerebro humano. Por el contrario, una fuerte evidencia muestra que la tarea orientada a la formación puede ayudar al natural patrón de la recuperación funcional, lo que apoya la opinión que la recuperación funcional es impulsado principalmente por estrategias adaptativas que compensan las funciones deterioradas del cuerpo. Por lo tanto, la mayor parte de intervenciones de la rehabilitación parecen funcionar de mejor nivel al que se están dirigidos (panel 1).

Panel 1: Principios de rehabilitación • Establecimiento de objetivos: el establecimiento de objetivos específicos, mesurables, y dependientes del tiempo seran las metas de recuperación para guiar el tratamiento. • Alta intensidad práctica: la terapia o una intervención mayor. • Cuidado equipo multidisciplinario: un equipo de médicos, enfermería, terapia ocupasional, y el personal de trabajo social que proporcionan rehabilitación de entrada y coordinar su trabajo con reuniones periódicas. • La tarea específica de formación: abordajes de rehabilitación donde tareas específicas funcionales se practica repetidamente. Las intervenciones complejas de rehabilitación • Intervenciones de rehabilitación cognitiva: abordar problemas cognitivos (por lo general proporcionada por terapeutas ocupacionales y psicólogos clínicos). • Alta temprana apoyado de servicio: tiene como objetivo permitirpara una alta precoz y para la prestación de rehabilitación multidisciplinaria en casa. • Integración de las vías de atención: documentación fomal del plan de atención para promover coordinación y eficiencia interdisciplinaria en la atención al paciente. • Unidad de Ictus Multidisciplinario: sala de hospital en el que pacientes con ictus son atendidos por un especialista equipo y multidisciplinario que coordinan su trabajo a través de reuniones regulares. • Rehabilitación Ambulatoria: servicio que proporciona a través de una clínica, hospital de día o en pacientes hogares a los pacientes que viven en el hogar. • Las intervenciones de terapia ocupacional: Las intervenciones previstas por terapeutas ocupacionales (por lo general dirigidas a mejorar actividades de la vida diaria, la ocupación y actividad de ocio). • Intervenciones: Las intervenciones de fisioterapia proporcionados por fisioterapeutas (generalmente dirigido a equilibrio, la marcha y movimiento). • Intervenciones para la terapia del habla y lenguaje: proporcionadas por fonoaudiologos. • Los servicios de enlace con los trabajadores: apoyo social, educación, provisión de información y enlaces con otros servicios. • Terapia de rehabilitación: servicio prestado por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, o equipo multidisciplinario que contengan esas disciplinas. Los tratamientos específicos de rehabilitación • Ortesis tobillo-pie: Dispositivo para cambiar la posición y apoyar un pie que se ve afectada por el deterioro neuromuscular, tales como la caída del pie. • Las terapias conductuales para la incontinencia urinaria de comportamiento: intervenciones (por ejemplo, vaciamiento cronometrado y la conformación muscular del suelo pélvico) para reducir la severidad de la incontinencia urinaria. • Trabajo de brazos bilateral: uso de ambos brazos para actividades idénticas de manera simultánea pero independiente.

• Biofeedback de fuerza y recuperación de la posición: proporcionando al paciente retroalimentación auditiva o visual. • Terapia de movimiento Induccion-Restricción: repeticiones de tareas específicas en extremidades afectada y restricción de la extremidad no afectada. • Biofeedback electromiográfico: el uso de electrodos exteriores que se aplican a los músculos para capturar eléctrica potenciales de unidades motoras, converción de los potenciales en información visual o auditiva. • Marcha asistida por aparatos electromecánicos: dispositivos electromecánicos (impulsando ortésis por medio de robot, placas basadas en los pies) se utilizan para dar a pacientes que no caminan ejercicios de movilidad intensiva. • Electroestimulación: se entrega a la sistema neuromuscular periférico por electrodos internos o externos. • Preparación física o entrenamiento de la aptitud física: capacitación de un régimen planificado y estructurado de actividad física regular, ejercicio para mejorar el estado físico; objetivo mejorar o mantener cualquier estado cardiorrespiratorio, fuerza y/o la resistencia muscular. • Terapia de alta intensidad: un aumento en la cantidad de concentrado terapia en comparación con otro grupo de referencia. • La práctica mental con imágenes de motor: la práctica mental de un acción física que tiene como objetivo mejorar el movimiento. • Espejo terapia: el uso de un espejo al lado de los no afectados las extremidades de modo que la imagen del espejo parece ser el afectadas las extremidades. • Desplazamiento plataforma de formación: de pie sobre una plataforma móvil permite a los pacientes a practicar responder a movimientos. • Musicoterapia: el uso de la música para mejorar la recuperación (se puede orientar varias áreas de recuperación). • Entrenamiento en tareas repetitivas: la práctica repetida dentro de un único sesión de entrenamiento de una secuencia de motor activo que se dirige hacia un objetivo funcional claro. •Marcha rítmica: el uso de pre-escucha auditiva (Por ejemplo, metrónomo) o visuales (por ejemplo, el indicador visual) para dar una entrada rítmica para mejorar el tiempo del movimiento. • Robótica: Los dispositivos robóticos pueden permitir repetitivo e interactivo, de alta intensidad, la tarea específica de tratamiento de una extremidad. • Férulas u ortesis: dispositivos externos removibles que pueden ser utilizados para mejorar el movimiento funcional, reducir la espasticidad y contracturas, prevenir dolor, estiramiento excesivo, y edema. • Entrenamiento de fuerza: ejercicios de resistencia progresiva con el objetivo de mejorar la fuerza muscular. • Soporte de entrenamiento pasarela rodante • Ayudas para caminar: bastones, muletas, andadores y bastones de 3 puntos o 4 puntos, lo que tienen como objetivo mejorar el equilibrio y la estabilidad durante la marcha y de pie. • Políticas de sentado y posicionamiento corporal: fomentar la enfoques óptimos para la colocación del cuerpo.

Los métodos específicos de terapia • Enfoque mixto: utiliza los componentes del tratamiento de diversas enfoques teóricos. • Aprendizaje motor o la ciencia del movimiento: con base en conocimiento del aprendizaje (la ciencia del movimiento), tanto de personas que son saludables y los que están lesionados; se centra en contextos específicos de aprendizaje con retroalimentación y práctica. • Neurofisiológicos: enfoques terapéuticos basados en teorías-por ejemplo, el enfoque Bobath. Desafíos en la carrera basada en la evidencia La rehabilitación del accidente cerebrovascular presenta retos específicos para la investigación y para la aplicación de las pruebas basadas en la práctica. En primer lugar, aunque el aprendizaje de habilidades y teorías de control motor son cruciales para la rehabilitación muchas intervenciones, el fundamento de la neurofisiología de la rehabilitación es a menudo mal establecido. En segundo lugar, las intervenciones tienden a ser complejas y contienen varios componentes interrelacionados. En tercer lugar, los tratamientos podrían apuntar a diferentes problemas de deterioros específicos para así mejorar la actividad y participación. Las intervenciones pueden ocurrir en diferentes puntos en un continuo de complejidad que oscila entre tratamientos muy complejos (panel 2) y tratamientos específicos (panel 3). Los tratamientos de alta complejidad incluyen intervenciones proporcionados por más de un individuo o por un único operador (por ejemplo, un terapeuta o enfermera). Ellos comprenden ya sea un complejo tratamiento (por ejemplo, los equipos de rehabilitación), el cual está preparado para adaptarse a los problemas individuales, o de otro los principios de rehabilitación, tales como el establecimiento de metas. Tratamientos específicos comprenden la evaluación de individuo, intervenciones reproducibles dirigidas a las secuelas específicas relacionadas con la discapacidad del acv -por ejemplo, en restricciones terapia del movimiento inducido y cinta de andar-reciclaje para caminar. Aunque estos tratamientos no son simples, que puede ser considerado como menos complejo.

Figura 2: Patrón hipotético de recuperación después del accidente cerebrovascular con la sincronización de las estrategias de intervención Codificación por colores de las estrategias de intervención, coincide con la codificación en la figura 1. Principios de la rehabilitación del accidente cerebro vascular Varios principios generales apuntan al proceso de rehabilitación de ictus, y algunos han sido estudiados en ensayos aleatorios y en revisiones sistemáticas; evidencia sustancial apoya a la atención del equipo multidisciplinario como base para entrega de rehabilitación del accidente cerebro vascular. La investigación de la gestión integrada de las vías de atención se ve limitada por unos pocos ensayos aleatorios, lo que sugiere que tales vías formales podrían no ser más efectiva que la atención de un multi-funcional El buen resultado de la rehabilitación parece estar asociada con pacientes de alta motivación y compromiso (y también de la familia); fijar metas que se replican en la rehabilitación como un objetivo específico de un individuo podría mejorar los

resultados; aunque no hay trabajo extenso publicado todavía existe para la fijación de objetivos en movimiento, investigación para otros trastornos son más generalizadas. La tarea específica y la formación específica del contexto están bien aceptados en los principios del aprendizaje motor, lo que sugiere que la formación debe apuntar a los objetivos que son relevantes para las necesidades de los pacientes; además, el entrenamiento debe ser dado preferiblemente en el entorno del propio paciente (o contexto). Ambas reglas de aprendizaje son apoyados por diversas revisiones sistemáticas, las cuales indican que los efectos de intervenciones específicas generalizar pobremente las tareas relacionadas que no están directamente entrenadas en el programa. Varias revisiones sistemáticas han explorado si una alta intensidad en la terapia mejora la recuperación. Aunque no hay pautas claras para mejorar según niveles de práctica, las de ayuda por alta intensidad son ampliamente aceptadas. Se ha acordado y generalizado que la rehabilitación debe comenzar tan pronto como sea posible después accidente cerebro vascular, mientras los ensayos clínicos de la movilidad y las intervenciones del habla están en marcha. La recuperación puede continuar durante meses o años después del accidente cerebro vascular, más allá de el período de rehabilitación formal. Una revisión sistemática de programas para la educación de autogestión en la población general ha demostrado beneficios positivos, fueron identificados los estudios que no encontraron beneficios específicos para stroke. Los sistemas complejos de cuidado Atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebro vasculares) El Panel 2 resume la evidencia para las intervenciones en la rehabilitación compleja; la rehabilitación del accidente cerebrovascular ocurre en sistemas específicos de atención muchos de los cuales han sido evaluados en ensayos aleatorios y revisiones sistemáticas para formar la base de la planificación de servicios. Un paquete de rehabilitación en forma bien organizada ve como los resultados multidisciplinarios de la Unidad de Ictus han dado un mayor número de pacientes que sobrevive, vuelven a casa, y recuperan la independencia en las actividades cotidianas haciendo la rehabilitación de las salas generales. Buenas descripciones indican que las características de estos servicios parecen ser importantes, incluyendo la presencia de un equipo multidisciplinario (médico, enfermería y fisioterapia terapia ocupacional , terapia del habla y el personal de trabajo social) que coordinan su trabajo a través de reuniones regulares. Los pacientes con el movimiento, de diferentes edades y gravedad de síntomas parecen beneficiarse de la atención realizada en la unidad de ictus.

Las reuniones con los equipos multidisciplinarios para introducir a los pacientes al equipo y proporcionar un foro para el evaluación multidisciplinaria, la identificación de problemas, establecimiento de metas y toma de decisiones en la rehabilitación a corto plazo y largo plazo.Las unidades de ictus suelen tener un programa de educación y capacitación continua y suelen incluir la participación temprana de los cuidadores en el proceso de rehabilitación. Panel 2: Resumen de la evidencia de las intervenciones en rehabilitaciones complejas (entregado por un servicio o un terapeuta) y su recomendación en las guías clínicas Beneficioso: • Unidad de cuidados multidisciplinario de accidente cerebro vascular para mejorar la independencia;recomendado (A) • Servicios de apoyo primario para mejorar la independencia de descarga; recomendado (A) • Terapia basada en servicios de rehabilitación domiciliaria (dentro de 1 año del episodio) para mejorar AVD; recomendada (A, B) • Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (hospital de día, el equipo de la comunidad) para mejorar la AVD; uso seleccionado (A, B) • Servicios de rehabilitación en centros de atención a largo plazo para mejorar la AVD; uso seleccionado (B) • Servicios de terapia ocupacional para mejorar la AVD; recomendada (A, B) Beneficio incierto • Integración de las vías de atención para mejorar la independencia; uso seleccionado (B) • Los servicios de enlace con los trabajadores para mejorar tiempos de independencia y participación • Suministro de información para mejorar el conocimiento y la independencia; recomendado (A) • Terapia a base de servicios de rehabilitación en casa (después de 1 año) para mejorar la ADL; uso seleccionado (B, C) • Terapia del uso de palabras y de lenguaje para la afasia ; recomendada (B) • Terapia del uso de palabras y de lenguaje para la disfagia;recomendada (B) • Personal de las intervenciones dirigidas a mejorar la formación de la higiene bucal; no se menciona o uso seleccionado (B) • Rehabilitación cognitiva para la negligencia espacial; no se menciona o uso seleccionado (B) Efecto desconocido • Rehabilitación cognitiva para déficits de atención; no se menciona o uso seleccionado (B) • Rehabilitación cognitiva para déficits de memoria; no se mencionan o se selecciona uso (C)

• Rehabilitación cognitiva para la apraxia motriz; no se menciona o uso seleccionado (B, C) • Las intervenciones para los trastornos de percepción; no se mencionan o se selecciona uso (C) • Terapia ocupacional para el deterioro cognitivo; no se mencionan o se selecciona uso (C) • Inicio intervención basada en la recuperación del brazo; no se menciona • Terapia del habla y lenguaje para la apraxia del habla; recomendada (C) • Terapia del habla y lenguaje para la disartria; recomendada (C) • Fijación de metas en la rehabilitación para mejorar la recuperación; no se menciona o recomendado (C) • Las terapias conductuales para la incontinencia urinaria; recomendada (C) Categorías de recomendación: recommended = recomienda el uso de una proporción sustancial de pacientes con accidente cerebrovascular; selected = uso podría considerarse en pacientes seleccionados o circunstancias, no se menciona específicamente recomendación = no c no recomendado = no se recomienda para uso rutinario (fuera del contexto de un ensayo clínico). Grado de recomendación: (A) = basado en información sólida de los ensayos aleatorios que es aplicable a la población diana, (B) = basado en menor cantidad de información sólida (a partir de estudios experimentales), (C) = opinión de consenso o de expertos. Principios apoyados equipos en equipos multidisciplinarios En los últimos 15 años, los ensayos clínicos han explorado si el alta de los pacientes con ictus del hospital puede acelerarse y un programa equivalente de rehabilitación proporcionada para seguir en su casa puede tener principios compatibles. Estos servicios se han dado lugar a los pacientes regresar a casa más temprano con una menor necesidad de atención institucional de a largo plazo y una mayor probabilidad de recuperación de la independencia en las actividades cotidianas. Evidencia sugiere que estos servicios deben ser proporcionados por equipos multidisciplinarios calificados cuyo trabajo es coordinado con reuniones periódicas. Estos parecen ser más eficaces para un subgrupo de pacientes con leve o moderada discapacidad; La terapia de rehabilitación en su casa Los tratamientos de un fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,o un equipo multidisciplinar en pacientes con accidente cerebrovascular que viven en el hogar puede prevenir el deterioro de las actividades de la vida diaria; aunque el efecto sea completamente modesto. Hay información clara sobre la intensidad óptima de tal intervención. Los ensayos de terapia ocupacional tienen hecho la mayor contribución a este

análisis. Hallazgos de un meta-análisis mostraron que la terapia ocupacional siendo entregada como servicio en el hogar luego de 1 año de tratamiento existen mejoras en las actividades de la vida diaria . Sin embargo, una relacionada con intervenciones tardías (más de 1 año después de accidente cerebrovascular) entregó pruebas insuficientes para establecer el efecto de tales servicios. Otra interrogante en la rehabilitación ambulatoria es si puede ser mejor proporcionado en las instalaciones de los servicios hospitalarios durante el día o en el casa del paciente. Otros sistemas de atención Una revisión de varios ensayos en el que han examinado los efectos de la rehabilitación de pacientes ancianos (muchos con accidente cerebrovascular con discapacidad relacionada) en instalaciones de cuidado a largo plazo los que mostraron que la provisión de intervenciones en la rehabilitación física podría tener una mayor seguridad y proporcionar una mejora de la independencia. Además, los ensayos de los servicios de enlace con accidente cerebrovascular, trabajadores que se incorporan a intervenciones de un derrame cerebral con una enfermera, trabajador social, o profesional de la salud que ayudan con la provisión de información, resolución de problemas, y reintegración a la vida normal han obtenido buenos resultados en varios aspectos de satisfacción. Sin embargo, ninguno ha mostrado subjetivamente efecto sustancial en la recuperación de las actividades de la vida diaria o el estado de salud. La terapia ocupacional ha demostrado que aumenta las posibilidades de que los pacientes recuperen independencia en las actividades de la vida diaria y ampliado actividades de la vida diaria (panel1). Suministro de información a los pacientes y cuidadores Una revisión Cochrane de 17 ensayos registraron algunas pruebas que apoyan el suministro regular de información a los pacientes con accidente cerebrovascular y sus familias, lo que mejora el conocimiento y las puntuaciones de la reducción de la depresión del paciente. Las estrategias que involucran a pacientes y cuidadores parecen ser las más eficaces, aunque la mejor forma de proporcionar información aún no se conoce. Las intervenciones específicas: Deterioro motor En el Panel 3 se resume la evidencia de tratamientos para la rehabilitación específica; 19 categorías de intervención han sido identificados a partir de revisiones sistemáticas o ensayos aleatorizados. En el Panel 1 se describen algunos de los principales enfoques que han descrito y el panel 3 muestra la evidencia relacionada. El entrenamiento bilateral de restricción e indución de la terapia de movimiento a modificado dosis, de estimulación eléctrica, de terapia de alta intensidad, del entrenamiento en tareas repetitivas,robótica, y entablillado han sido probados para mejorar la función de la mano, sin embargo, ninguno de ellos ha mostrado una mejora constante.

Diferentes enfoques de tratamiento se han probado para mejorar la función del brazo, incluida la capacitación bilateral, modificando la terapia de movimiento, por restricción e indución, el biofeedback electromiografico, la estimulación eléctrica, terapia de alta intensidad, la práctica mental, entrenamiento en tareas repetitivas, la robótica, terapia espejo y férulas u ortesis. La terapia de movimiento por restricción e indución incorpora la modificación de la terapia, la robótica y la práctica mental, han demostrando ser beneficioso en la mejora de la función del brazo (al menos dentro de las poblaciones seleccionadas). La tecnica de tarea repetitiva específica,el biofeedback electromiografico, la terapia de alta intensidad, la terapia espejo, y la estimulación eléctrica tuvieron un incierto beneficio en la recuperación. Aunque muchas de estas conclusiones se basan en un pequeño número de pacientes, las conclusiones de terapia de restricción-movimiento inducido (incluyendo forma modificada ) parecían ser sólidas, por lo menos para los estudios que comenzados después de los primeros meses del accidente cerebrovascular. Un reto importante la terapia restricción e induccion de movimiento es que las pruebas sean centradas en las poblaciones selectivas (en particular los con algunos preservación de extensión de muñeca y dedo los que fueron capaces de tolerar períodos de restricción). Estudios de entrenamiento bilateral del brazo y la terapia espejo han sido limitados por el pequeño número de estudios controlados y que poseenn pocos participantes. Intervenciones para el bi la mejora de la tarea repetiva específica funcional del sentado-parado han sido probados por su efecto en el biofeedback electromiografico. Tareas específicas de formación podría mejorar dicha función. Además, varios ensayos han probado biofeedback, moviendo la plataforma retroalimentación y el trabajo del entrenamiento repetitivo mejora los aspectos de equilibrio en bipedestación. Biofeedback con una plataforma de fuerza o una plataforma móvil parece mostrar una mejoría en la simetría independiente, y las intervenciones con entrenamiento en tareas repetitivas también muestran patrones generales de beneficio. El entrenamiento Cardio-respiratorio Mixto y el entrenamiento de fuerza han demostrado ser eficaces para mejorar la aptitud física y la movilidad de los pacientes con accidentes cerebro vascular moderados. Además, los efectos beneficiosos se han registrado para la terapia de alta intensidad, entrenamiento en tareas repetitivas y entrenamiento de marcha electromecánicos. Se ven beneficios inciertos en los programas de estimulación auditiva rítmica de la marcha fortalecimiento de piernas. Sin embargo, las conclusiones de estos exámenes podrían ser anuladas por un relativamente pequeño número de estudios neutros. Aunque el entrenamiento de peso corporal en treadmill mostró un beneficio incierto, el entrenamiendo caminata superficial para los pacientes con déficit de movilidad y velocidad; puede beneficiar aspectos de la marcha. Las ortesis de tobillo-pie también puede mejorar el rendimiento para desplazarse y reducir el gasto energético en la marcha de los pacientes que tienen pie caído persistente.

Panel 3 Resumen de la evidencia para los tratamientos de rehabilitación

específicos

Beneficiosos o que pueden ser beneficiosa

(**CIMT = Terapia de restricción - inducción del movimiento)

Brazo

• CIMT o CIMT modificado por deterioro de la funcionalidad del brazo y motor; uso seleccionado (A, B)

• Entrenamiento con asistencia de robot para la función del miembro superior;uso seleccionado (A, B)

Pierna

• Marcha asistida por aparatos electromecánicos para obtención de caminata; uso seleccionado (B)

• Tarea formación orientada a la aptitud física para caminar; recomendado (A)

• Entrenamiento de la aptitud cardiorrespiratoria en bípedo; recomendado (A)

• Terapia de Alta intensidad para la recuperación de la marcha; recomendada (B)

• Entrenamiento en tareas repetitivas para la velocidad de la marcha y las transferencias; recomendada (A, B)

• Velocidad dependiente de la cinta de correr entrenamiento para velocidad de la marcha y a poca distancia; uso seleccionado (A, B)

Beneficio incierto

Brazo

• Capacitación Bilateral para la función motora del brazo; no hay uso mencionado o seleccionado (B)

• La práctica mental para la función del brazo; pacientes seleccionados (B, C)

• Alta intensidad de la terapia para la función del brazo; no se recomienda o recomendada (B)

• Entrenamiento en tareas repetitivas para la función del brazo; no recomendado o recomendada (B)

• Electroestimulación para la función del brazo; no se mencionan no hay uso recomendado, o seleccionado (B)

• biofeedback electromiográfico de la función del brazo; no hay uso recomendado o seleccionado (A, B)

• Espejo terapia para el brazo (o pierna) por deterioro; uso seleccionado (A, B)

• CIMT CIMT o modificado para la función de la mano; uso seleccionado (A, B)

• EMG biofeedback para la función de la mano; no se menciona o no se recomienda (B)

• Electroestimulación para la función de la mano; no se menciona o no se recomienda (B)

• Robótica para la función de la mano; uso seleccionado (B)

Pierna

• Estimulo externo (auditivo) marcha rítmica pre-escucha para mejorar caminar;

no se menciona o uso seleccionado (B)

• Biofeedback (fuerza y posición) para mantener el equilibrio o función de la pierna;

uso no recomendado o seleccionado (B)

• Al mover la plataforma para mantener el equilibrio o la función de la pierna; No hay uso mencionado o seleccionado (B)

• Entrenamiento en pasarela rodante y apoyo de peso corporal para caminar por

pacientes móviles; uso seleccionado (B)

• Movilización inmediata para la movilidad; recomendada (B)

• Fortalecimiento de los programas de la pierna para andar; uso seleccionado (B)

• Ortesis tobillo-pie para el pie caído; uso seleccionado (B)

• Estimulación eléctrica funcional para el pie caído; seleccionar pacientes (B, C)

Otro

• Los enfoques terapéuticos específicos (Bobath, reaprendizaje motor,mixto), ningún enfoque recomendado (A)

Efecto desconocido

Brazo

• Inmovilización o ortesis para la función del brazo; no recomendada (B, C)

Pierna

• Ayudas para caminar sobre la marcha; recomendada (B, C)

• Intervenciones para la apraxia motriz; no se menciona

• Asientos y políticas de posicionamiento; recomendada (B, C)

Otro

• Intervenciones para el deterioro del campo visual; no se menciona o uso seleccionado (B, C)

• Los tratamientos para discapacidades sensoriales; no se menciona o uso seleccionado (B, C)

• Acupuntura para la recuperación del accidente cerebro vascular; no se menciona o no recomendada (B)

• Musicoterapia para la recuperación del accidente cerebro vascular; no se menciona

Categorías de recomendación:

Recomendado= para un uso recomendado en proporción sustancial en los pacientes con accidente cerebro vascular;

Seleccionados = uso podría considerarse en determinados pacientes o circunstancias,

No se menciona específicamente recomendación = no se hizo

No recomendado = no se recomienda para uso rutinario (fuera del contexto de un ensayo clínico).

Grado de recomendación: (A) = basa en información sólida desde ensayos aleatorios que es aplicable a la población diana, (B) = basado información menos sólida (a partir de estudios experimentales), (C) = consenso o la opinión de expertos.

Deterioros cognitivos y otros

De las revisiones que han abordado el efecto de diferentes intervenciones de

rehabilitación cognitiva (principalmente estrategias compensatorias) en déficit de

atención, déficit de memoria, negligencia espacial, y trastornos de la percepción; la

evidencia ha indicado que el entrenamiento puede mejorar el estado de alerta y

capacidad de atención para los pacientes con déficit de atención. Sin embargo,

poco se sabe sobre el efecto de la rehabilitación de memoria o intervenciones para

los trastornos perceptivos en la recuperación después del ACV.

Aunque para la rehabilitación cognitiva e intervenciones para la negligencia

espacial (el entrenamiento de la exploración visual, estrategias compensatorias,

pueden mejorar rendimiento), menos datos están disponibles para el efecto sobre

actividades de la vida diaria y la independencia.

La evidencia es escasa sobre la eficacia de la apraxia motriz para reducción de la

discapacidad. Varios Estudios del apraxia del habla han sido revisados también de

terapias del habla y lenguaje para la afasia y disartria en pacientes después de

accidente cerebro vascular, pero no hay conclusiones claras todavía.

La práctica común sería proporcionar tempranamente un entrenamiento intensivo

de un discurso y lenguaje automatizado, el terapeuta debería proporcionar varias

estrategias para mejorar lenguaje y comunicación.

Para la gestión de los disfagia en el accidente cerebro vascular agudo, algunas

evidencias muestra que los tratamiento específicos de deglución (estrategias de

compensación y modificación de textura) pueden mejorar la recuperación

temprana de la alimentación y podrían prevenir la infección de pecho.

Los estudios también han investigado las intervenciones específicas para la

mejora de discapacidad sensorial, discapacidad visual (Por ejemplo, haemianopia,

diplopía y nigtagmo) con técnicas de compensatorias y lentes para los defectos del

campo, y incontinencia (reentrenamiento vesical, ejercicios de suelo pélvico,

continencia y sida), pero las pruebas muestran un beneficio incierto y la

información es insuficiente para guiar la práctica.

Nuevas terapias

Varias terapias novedosas se están desarrollando y probando, incluyendo terapia

de células madre, estimulación magnética transcraneal repetitiva y de corriente

continua estimulación; imagen motora, realidad virtual, terapias robóticas, aumento

del ejercicio con drogas como anfetaminas, agonistas de la dopamina, y

antidepresivos.

Estas intervenciones suelen ser combinadas con la tradicional tarea específica de

prueba y ensayo. Aunque estas intervenciones no dan aún resultados funcionales,

las principales novedades en estas áreas de las terapias combinadas serán vistas

próximamente.

Conclusiones

Los principales avances se han producido en los últimos 20 años en el desarrollo y

en testeos de intervenciones para la rehabilitación del accidente cerebro vascular,

pero aun hay muchas lagunas y deficiencias en la base de evidencia para la

práctica clínica. Por lo Tanto, en el futuro es previsible que muchas de las

decisiones clínicas se siguen confiando en el conocimiento y opinión de

profesionales de la salud individualizados.

A pesar de las mejoras en la gestión se han observado que la investigación sigue

siendo necesaria para definir rutinas de intervención en el contexto clínico

buscando claramente un efecto en la rehabilitación específico, para entender

mejor los mecanismos que conducen a lo que son ahora las recuperaciones de los

deterioros, secuelas y sus limitaciones de tiempo asociadas a la enfermedad.

Aunque los modelos de neuroplasticidad sugieren que los resultados de la

capacitación de una regulación es positiva, hay factores que promueven el

crecimiento neuronal en la mayoría de las primeras 4 semanas después del

accidente cerebro vascular, este proceso debe ser estudiarse más a fondo en los

seres humanos.

¿Qué pacientes realmente aprenden durante la recuperación funcional en

términos de restitución de deficiencias del aprendizaje y estrategias de adaptación

que debiesen también estudiarse más a fondo?

Hay una ausencia de coherencia entre los investigadores y los médicos en el uso

de la terminología que describe cambios en la capacidad motora después del

accidente cerebro vascular. La recuperación es un proceso dinámico que no se

puede encapsular en un punto de Tiempo.

Las nuevas intervenciones que se deben desarrollar deben buscar el ampliar una

construcción biológica válida después de un enfoque estandarizado, incluyendo

estudios de rango -dosis que a menudo están ausentes en las investigaciones de

rehabilitación. La tarea y especificidad debe entenderse para superar problemas

de la deficiente transferencia de una tarea a otra.

Los ensayos tendrán definir claramente la población objetivo e intervenciones de

rehabilitación porque en ningún tratamiento probablemente sea aplicable a todos

los pacientes.

Por otra parte, los ensayos clínicos que han aplicado metodología correcta con

poder estadístico suficiente deberán evitar resultados positivos falsos en su

desarrollo; es necesario aumentar la cooperación entre los investigadores durante

la fase de diseño, lo ideal sería incluir un conjunto básico de resultados e

intervenciones estandarizadas para permitir en el futuro un meta-análisis.

La aplicación de rutinas intervencionistas complejas en el contexto clínico,

incluyendo barreras potenciales, y otras intervenciones que aun deben ser mejor

entendidas en su eficacia para la llegada a la clínica.

El crecimiento sustancial en el número de ensayos clínicos de rehabilitación en los

últimos 10 años pone de manifiesto la creciente interés de los médicos en la

rehabilitación basada en la evidencia y el éxito del desarrollo de la investigación de

la atención multidisciplinaria de profesionales de la salud que ofrecen terapias a

las personas con accidente cerebro vascular.

Los ensayos en curso de entrenamiento en tareas repetitivas, movilizaciones

primarias, entrenamiento en pasarela rodante, capacitación para mejora de la

condición física, el entrenamiento del habla y lenguaje para la afasia- disartria son

de alta calidad, multifocal, de variados estudios disciplinarios de intervenciones

complejas, lo que busca satisfacer muchas de las recomendaciones anteriores; los

resultados de estos ensayos esperan proporcionar una mejor información para

guía práctica futura.

“Rehabilitación de la funcionalidad del brazo después del accidente cerebro

vascular. Revisión de la literatura”

Abstracto Introducción. En la reciente literatura podemos encontrar muchos artículos sobre rehabilitación de las extremidades superiores en pacientes con accidente cerebro vascular. Las nuevas técnicas, todavía en fase de evaluación, se están convirtiendo en las aplicaciones prácticas del concepto de plasticidad cerebral después de un stroke. Métodos. - Esta revisión se centra en los estudios de control aleatorios, opiniones y meta-análisis publicados en el idioma Inglés a partir de 2004 a 2008. La investigación se realizó en MEDLINE con las siguientes palabras: extremidad superior, derrame cerebral, rehabilitación. Resultados. - Se revisaron 66 estudios. Las estrategias terapéuticas principales son: activación de la corteza motora ipsilesional, la inhibición de la corteza motora contraria a la lesión y la modulación de los aferentes sensoriales. El mantener una representación cortical de la extremidad distal del miembro superior podría impedir la utiliazación beneficiosa de este fenómeno. La propuesta de modulación de las aferencias sensoriales es el uso de : electro estimulación cutánea distal, anestesia de la extremidad sana, la terapia espejo, la realidad virtual. Intensificar la atención en la rehabilitación supone aumentar el total de horas de dedicadas a la extremidad parésica (estimulación propioceptiva y movimientos repetitivos). Esta rehabilitación específica se ve facilitada por robot con ayuda de terapia en la tarea activa-asistida, electroestimulacion neuromuscular y entrenamiento bilateral .Intensificando el programa de entrenamiento en la rehabilitación se mejoran significativamente los resultados cuando se realiza la función del brazo durante la rehabilitación subaguda accidente cerebrovascular (<seis meses).

La neuro estimulación Ipsilesional así como la práctica mental optimizan el efecto de los gestos repetitivos de deficiencias motoras leves. La neuro estimulación Contralesional o anestesia de la mano sana busca mejorar tanto la destreza de la mano de parética a través de una disminución de la inhibición transcallosa. Este mecanismo fisiopatológico podría también explicar el impacto positivo de la terapia de restricción-inducción del movimiento en un medio ambiente ajustado para pacientes secuelados crónicos de accidente cerebro vascular. Conclusión: Para garantizar un resultado positivo funcional, los programas de rehabilitación de accidentes cerebro vasculares se basan en la tarea orientada a la formación repetitiva. Esta revisión de la literatura muestra que el ejercicio de la mano y la muñeca hemiparetica es esencial en todas las etapas de un programa de rehabilitación del accidente cerebro vascular. Nuevos datos derivados de las neurociencias sugieren que la excitabilidad ispsilateral corticoespinal debe ser una prioridad. Palabras clave: las extremidades superiores; Stroke; Rehabilitación 1.1. Introducción En la literatura podemos encontrar muchos artículos recientes que se ocupan de rehabilitación de la discapacidad del miembro superior en los pacientes con accidente cerebro vascular. Nuevas técnicas, aún en evaluación, referencian la práctica del concepto de adaptación de la plasticidad cerebral después de la lesión. 1.2. Métodos Para esta revisión de la literatura se centra en la rehabilitación con gestión del deterioro motor de las extremidades superiores después del accidente cerebrovascular, se analizaron las publicaciones de estos últimos 5 años (MEDLINE desde 2004 hasta 2008; palabras clave'' stroke'', Extremidad superior'',” rehabilitación”). Sólo se seleccionaron estudios controlados (RCS), revisiones de literatura y meta-análisis publicado en el idioma Inglés para los que el principal criterios de juicio incluyó la evaluación de deterioro motor y / o la capacidad de la función del brazo. Así, entre 103 estudios inicialmente identificados, 66 fueron seleccionados (56 RCS, tres meta-análisis, revisiones bibliográficas siete). Los resultados se presentan por separado para accidentes cerebrovascular subagudos (<6 meses) y accidente cerebro vascular crónicos (> 6 meses). Hemos diferenciado los sujetos severamente deteriorados de los moderadamente alterada de acuerdo con las escalas disponible para cada estudio (Brunstrom motor etapas clasificación, Fugl-Meyer puntuación - miembro superior, brazo de investigación-acción Calificación de la prueba, etc) o si estos no estaban disponibles basamos nuestro diferenciación de la presencia o no de motricidad voluntaria distal (extensión activa de la muñeca y los dedos más o menos de 108). En la primera parte, subrayamos el marco teórico. En la segunda parte, se describen las técnicas de rehabilitación que se encuentran bajo evaluación experimental (estimulación sensorial, la activación de la corteza motora ipsilesional, la inhibición de el hemisferio sano). La tercera parte se centra en la

técnicas de rehabilitación evaluados bajo condiciones clínicas (Horario dedicado a la formación clásica de rehabilitación, electro estimulación neuromuscular, CIMT, la realidad virtual y la terapia asistida por robot). En conclusión, se propone una estrategia terapéutica basada en la fase y la gravedad de la enfermedad. 1,3. Nuevos datos derivados de las neurociencias 1.3.1. Aprendizaje del fenómeno de no utilización La parálisis inducida por las lesiones en el cerebro conduce a una disfunción espontánea neuromuscular auto-promovida y auto-agravado. Este es conocido con fenómeno de no utilización (o amnesia funcional motora del paciente hemipléjico acuerdo a Meige). Este fenómeno clínico está directamente vinculado a la reorganización post-lesión del somatopismo cortical, dentro de las principales áreas somatomotriz del hemisferio lesionado. En esta zona de lesión la plasticidad se establece muy rápidamente en unas pocas horas después de accidente cerebro vascular. 1.3.2. El concepto de la mala adaptación a la plasticidad Las estrategias de rehabilitación funcional de las extremidades indemnes a través de la extremidad sana puede perpetuar las enseñanzas fenómeno de no utilización. La inhibición del hemisferio sano se convierte en un objetivo terapéutico (restricción o anestesia de la salud superior extremidad, de baja frecuencia de estimulación magnética transcraneal saludable para la corteza motora). 1.3.3. Límites conceptuales El hemisferio sano no juega un papel unívoco después de un accidente cerebro vascular. La recuperación espontánea de la extremidad superior desde el punto de vista neurológico después de un derrame cerebral puede ocurrir a través del reclutamiento de la corteza motora contralesional. Esta reorganización bihemisférica permite al hemisferio sano contribuir eficazmente a una tarea motora unilateral del brazo parético. La facilitación motora observado en el modo bilateral podría ser explicada por el hecho de que el hemisferio sano elimina su inhibición en el hemisferio lesionado. Además, las fibras corticoespinales derivadas del hemisferio sano, no decusadas, podría ser reclutadas y destinadas para la motricidad proximal. 1.3.4. El modelo propuesto para la rehabilitación por la neurociencia 1.3.4.1. Las críticas al enfoque del desarrollo neurológico. El enfoque del desarrollo neurológico de acuerdo con la teoría Bobath es ampliamente aceptado y sin ninguna duda es validada de su superioridad. La teoría Bobath, con el objetivo de restaurar la control postural, teniendo como requisito previo el entrenamiento de la tarea repetitiva, y fisiológicamente esta postura, se opone a las teorías inspiradas por Carr y Shepherd en donde el

programa motor de formación debe centrarse en la realización de una tarea funcional, independientemente de las estrategias de utilizadas en la movilidad autónoma . El entrenamiento fisiológico (es directamente vinculado a actividades de la vida diaria), promueve la capacidad gesto adquirido ( Tabla 1 ). El entorno sensorial debe ser enriquecido con estímulos multimodales (por ejemplo, propioceptivo, visual, etc).

Tabla 1 La evolución conceptual de la rehabilitación del accidente cerebrovascular promoviendo los movimientos repetitivos para realizar tareas funcionales en un ambiente mediante estímulos diferentes. Nuevas técnicas de rehabilitación hacen que esta capacitación sea posible, incluso en caso de parálisis severa (terapia con ayuda de robot, la práctica mental,etc) 1.3.4.2. Estudio de la excitabilidad corticoespinal ipsilesional. Clínicamente, el mejor factor de pronóstico para la evaluación de la probabilidad de recuperar la destreza de la mano es la de Capacidad motorora voluntaria EESS después de un mes del accidente cerebro vascular. La localización de lesión del cerebro, su tipo y tamaño también se reconocen como factores pronósticos para predecir el resultado final de la recuperación funcional del paciente Es posible evaluar la excitabilidad corticoespinal la primera semana después del ictus. Dentro de este marco de tiempo, la presencia de potencial evocado motor (PEM) en los músculos intrínsecos de la mano prefigura un mejor resultado que la falta de el. Sin embargo, el valor predictivo negativo para la falta de MEP es débil, el inicio de una respuesta cortical evocada puede tomar varios meses y el enlace entre la mano distal y la recuperación de funciones del miembro superior distal es compleja. El estudio de la anisotropía fraccional (FA) de la cápsula interna de tensor de difusión de imágenes puede detectar y cuantificar la degeneración existente en el tracto corticoespinal. En el paciente con accidente cerebro vascular crónico, la

disminución de la relación de FA (lesionado / hemisferio saludable) se correlaciona con el grado de motricidad distal voluntaria. Stinear et al mostraron que la respuesta potencial a apoplejía crónica en rehabilitación motora se puede predecir mediante la evaluación de la excitabilidad del tracto corticoespinal y el valor de la anisotropía fraccional. La persistencia de una respuesta motora evocada en la mano permite notables mejoras funcionales hasta 3 años post-ictus. Cuando se enfrenta a la ausencia de una respuesta motora evocada, más de 75% predice que serán muy limitados los beneficios que se obtendrán con este entrenamiento. Estos indicadores extra clínicos no son parte de nuestra práctica médica en la vida cotidiana. Los estudios mencionados en este artículo ponen de manifiesto su importancia como herramientas para el establecimiento de estrategias terapéuticas (reparación y compensación de una capacidad motora), basado en el conocimiento de la excitabilidad del tracto corticoespinal. 1,4. Evaluación en condiciones experimentales 1.4.1. Estimulaciones sensoriales Durante el entrenamiento motor, el medio ambiente sensorial del sujeto puede ser modulada por la disminución o el aumento de la cinética, información exteroceptiva, visual y atención. El incremento de estas respuestas probablemente son muy útiles para la rehabilitación de la funcionalidad del brazo. 1.4.1.1. Información atencional. La puede usarse la retroalimentación verbal mientras el sujeto realiza una tarea motora. En caso de moderado deterioro motor, dar alguna información para el paciente en para aumentar la eficacia en la calidad de su coordinación interarticular; obteniendo información periódica sobre su rendimiento en la tarea. Este resultado es coherente con los obtenidos para los movimientos de compensación por la restricción tronco en casos de grave deterioro motor. Desaferencias y deseferencias parciales del miembro superior pueden ser tratadas con una anestesia regional selectiva de la parte superior de las raíces de los nervios del plexo braquial. Esta técnica, junto con reciclaje motor distal, podrían obtener importantes mejoras funcionales para la mano hemiparetica (estudio sobre siete casos crónicos). La idea sería la de reorganizar la mapas sensoriales y motoras en favor de la baja representatividad en la extremidad distal despues un accidente cerebrovascular. En este estudio, la exploración por MEP parece corroborar esta hipótesis. Podemos ver la importancia de esta técnica en el accidente cerebrovascular subagudo cuando hay un mínimo motricidad distal inoperante por patrón de sincinesia proximal. 1.4.1.2. Fisioterapia. Dos horas de estimulación neurosensitiva transcutánea son suficientes para mejorar la función de la mano parética de pacientes con accidente cerebrovascular crónica. La estimulación somatosensorial de los nervios mediano, cubital y radial se entrega a nivel de la muñeca paretica. Teniendo en cuenta antes de la sesión de entrenamiento de rehabilitación, que este estímulo impulsará la capacidad de un impacto motor, probablemente por activación de una desinhibición ipsilesional intracortical

Uso de la estimulación térmica (TS), donde los pacientes se animan a colocr su brazo paretico lejos cuando sienten una sensación incómoda, podría promover la recuperación de motricidad proximal en la rehabilitación temprana. El efecto de la acupuntura sobre la recuperación de la extremidad superior del motor no es concluyente. Por otra parte, la electroacupuntura (EA), la técnica más cercano a la transcutánea, aumenta las mejoras funcionales de la clásica rehabilitación temprana. 1.4.1.3. Espejo terapia. La Terapia espejo consiste en crear la ilusión de sincronización bilateral perfecta, inicialmente utilizada para el tratamiento de los dolores del miembro fantasma de los amputados, recientemente ha sido objeto de algunas publicaciones de casos. Los pacientes son instruidos para llevar a cabo movimientos bimanuales de flexión-extensión de las muñecas y los dedos (30 min / día, con una duración de 4 semanas). Su miembro parético no es visible: o esta escondido detrás de un sencillo panel (control grupo) u se oculta por un espejo que refleja los movimientos de la miembro sano (grupo experimental). Además a ambos grupos se les da un tratamiento de neurodesarrollo. Espejo terapia da una mayor capacidad motora de autonomía y las puntuaciones de las tareas que implican en el miembro superior y los resultados adquiridos durante de 6 meses de utilizacipon de la terapia. En esta se incluyeron a 40 pacientes con accidente cerebrovascular, todos tenían una lesión en su hemisferio dominante, una característica que podría mejorar una respuesta positiva a esta terapia bimanual. Resultados: la interpretación es bastante limitada debido a dos hechos: no consistente demora después del ictus (3 meses a 1 año) y la falta de control sobre el tiempo empleado en el entrenamiento de rehabilitación clásico (de 2 a 5 horas por día). 1.4.2. La activación de la corteza motora ipsilesional 1.4.2.1. Terapia de restricción e inducción del movimiento. Los experimentos clínicos en monos hemipareticos que habían sufrido de desaferenciación se encontraron hallazgos la reversibilidad por el fenómeno de no utilización; adquirido por el obligatorio uso de la extremidad parésica. Por lo tanto, la terapia de CI tal como se describe por Taub et al. es la aplicación más completa de la funcionalidad tarea paradigma. El entrenamiento de rehabilitación para el brazo paretico es bastante intensivo (60 horas, 6 horas / día, durante un período de 10-días). Los ejercicios que se aplican de acuerdo a la enfoque de práctica de masa intensiva, es decir, descomponer una tarea de la función del brazo en tareas simples de realizar por separado y se repite varias veces, ya que los participantes mejoraron el rendimiento, la complejidad y dificultad de las tareas se incrementaron para de esa forma seguir desafiandolos. Los sujetos utilizaron un dispositivo de retención en la extremidad sana durante el día para para obligarlos a usar su extremidad parética y para realizar sus actividades de tareas diarias. El estudio Liepert et al muestra la utilización de del mapeo cortical por estimulación magnética transcraneal y muestra una modificación persistente de la actividad cortical después de la terapia de CIMT.

Otras observaciones sugieren una correlación entre los cambios corticales actividad y la respuesta terapéutica CIMT. Esta serie de casos revelan una gran variabilidad interindividual con respecto a los patrones de activación provocados por el entrenamiento de tareas. Esta plasticidad horizontal, principalmente la ampliación de la representación parética de mano más allá de las áreas motores de somatopia primaria no son específicas, puesto que se observa después de entrenamiento bimanual. 1.4.2.2. Las imágenes mentales. Las imágenes mentales se puede definir como la representación consciente de una acción y se basa en un activación subliminal del sistema de la motoneurona. Este último no sólo participan en la realización de un movimiento, sino también en acciones imaginarias, reconocimiento de diversas herramientas, entendiendo el comportamiento de las personas y el aprendizaje observacional. Formación de imágenes mentales es utilizado por los atletas para adquirir nuevos habilidades motoras. Debemos diferenciar las imágenes mentales de los ejercicios realizados en la primera y tercera persona. En el caso primero el sujeto es el actor realiza un movimiento imaginario ('' Imágenes cinestésicas''), en el segundo caso que él o ella es la espectador de una representación mental de su propio cuerpo en movimiento (imaginación visual). Para los pacientes con accidente cerebro vascular, muchos estudios argumentan a favor de la primera técnica ('' imágenes cinestésicas”), pero la reciente revisión Braun et al contrarresta estos resultados: RCS son raros, la protocolos aplicados varían de un estudio a otro, aunque por lo general consisten en individuos mentalmente repitiendo una tarea diaria han visto previamente realizado por un tercer . El impacto positivo de la formación de imágenes mentales puede ser traducido en el aumento de las capacidades funcionales del brazo (brazo de investigación-acción Test), pero no en términos de deterioro motor (fuerza de pellizco). Este efecto positivo se limita a las tareas practicada tanto mentalmente y físicamente, en ese caso, las imágenes mentales deben puede considerarse únicamente como una técnica secundaria. Un reciente RCS versus placebo sugiere que la imaginería mental, realizada después ejercicios de rehabilitación física, mejora considerablemente capacidades motoras deterioradas y la funcionalidad del brazo. Los pacientes incluidos en este estudio son pacientes con accidente cerebro vascular crónica de moderado deterioro motor y sin graves trastornos cognitivos. Sin embargo, en una evaluación cognitiva más específica sería útil diferenciar los sujetos capaces de realizar correctamente ejercicios de imágenes mentales de aquellos que son incapaces de realizar de manera correcta (imágenes de'' motor'' caótico) o ni siquiera pueden realizarlo en absoluto. Estas herramientas están disponibles para la evaluación de esta aptitud y para el cumplimiento del tratamiento (por ejemplo: Motor Imagery Questionnaire). Por último, la eficacia en el accidente cerebrovascular subagudo y / o en caso de discapacidad motora severa rara vez ha sido estudiado a pesar de que es en estas condiciones que las imágenes mentales podrían compensar la falta de opciones terapéuticas.

1.4.2.3. Capacitación movimiento Bilateral. La aptitud para coordinar a ambas extremidades superiores durante una fase bilateral (BIP) es tarea parcialmente retringida en el paciente con ictus. El entranamiento bilateral de movimiento validado por el meta-análisis de Stewart et al., no aparece claramente superior o incluso tan eficiente como el modo unilateral en algunos otros estudios . Muchos factores podrían explicar estos resultados divergentes: retardo después del ictus, grado de deterioro motor, tipo de movimiento bilateral, la propuesta de formación (proximal o distal, funcional o sensorio- motora) y la cantidad de repeticiones de movimiento. 1.4.2.4. Estimulación de alta frecuencia magnética transcraneal estimulación (TMS) Estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) modula la excitabilidad motora cortical. Su efecto de inhibir o facilitar está directamente relacionado con la frecuencia de estimulación elegida como demostrada por la'' dos a dos pulsos de estimulación'' técnica descrito por Kujirai et al. . En este experimento de estimulación, los estímulos subliminales acondicionado a suprimir las respuestas electromiográficas (EMG) por el relajado los músculos a los estímulos de prueba suprathreshold magnéticos a corto intervalos interestímulo (Isis) (1-5 ms) debido al efecto de Inhibición GABAérgicas en la corteza motora. Larga ISI (6 -15 ms) facilitar la primera estimulación (glutamatérgica interneuronas). Además, durante la estimulación repetida, la frecuencia de estimulación modula la excitabilidad cortical: un frecuencia inferior a 1 Hz refuerza la inhibición intracortical a la inversa, una frecuencia superior a 5 Hz facilita la cortical excitabilidad. Los efectos de la EMTr puede persistir después transitorio estimulación. Este efecto persistente se basa en la inducción de una fenómeno de depresión a largo plazo (LTD) y sináptica de largo potenciación a largo plazo (LTP). En neuropsiquiatría EMTr es la el foco de varios estudios clínicos: en la depresión resistente a los medicamentos en el que se podría ofrecer una alternativa real a electroconvulsiva terapia, en el tratamiento del tinnitus, movimientos anormales y más recientemente pacientes postictus . En este último caso, clínica estudios frente a placebo son posibles con el grupo control recibir estimulación magnética por debajo de 10% del motor en reposo umbral. El paciente percibe el ruido y las vibraciones desencadenada por la estimulación magnética y se siente la débil corriente eléctrica inducida en el nivel del cuero cabelludo. 1.4.2.4.1. Sesión única de rTMS ipsilesional. Este estudio cruzado rTMS-placebo incluyó 15 pacientes con accidente cerebro vascular crónica los cuales poseían una deficiencia motora leve. Esta sesión única de rTMS ipsilesional (10 Hz, 80 % del umbral motor) incluyendo trenes de impulsos, y cada unos fue seguido de inmediato por la repetición de una tarea motora compleja de los dedos paréticos. Después de la rTMS, la precisión y la velocidad de ejecución de la tarea motora

se mejoró inmediatamente, este resultado se correlaciona con la mejora de la excitabilidad cortical ipsilesional (amplitud del MEP). No se informaron eventos adversos, pero no el seguimiento se llevó a cabo para este estudio. Este estudio sugiere que la rTMS facilita el reciclaje motor después de un accidente cerebrovascular. Cómo siempre la elección de las tareas motoras complejas conduce a un factor de confusión: la mejora podría estar vinculada a los parámetros de atención. 1.4.2.5. Estimulación eléctrica transcraneal. Esta estimulación eléctrica de la corteza motora es ipsilesional ha sido propuesto para mejorar las funciones del brazo del accidente cerebro vascular en paciente crónica. Hummel et al. dirigió un estudio doble ciego, controlado, cruzado estudio para probar la hipótesis de que no estimulación invasiva de la corteza motora podrían mejorar motor función en la mano paretic de los pacientes con accidente cerebro vascular crónica. Esta fue posible debido a la corriente suministrada al grupo placebo fue de intensidad baja (1 mA) tal que el sujeto no podía diferenciar, después de unos segundos, si la electro estimulación siguió o se detuvo. Los seis sujetos examinados fueron al menos 2 años después del ictus y el caso sólo uno tenía una lesión cerebral de la corteza. En todos los casos, la corteza motora primaria se salvó por la lesión. El deterioro motor del mmss (ue) es muy ligero (96% de la Puntuación Fugl-Meyer). La estimulación se realiza durante 20 minutos al área motora primaria de la mano paretica. Función de la mano se midió utilizando la prueba de la mano Jebsen-Taylor (JTT) medido en la mano paretica mejorando significativamente solamente la estimulación transcraneal no invasiva de corriente continua (TDCS). En paralelo, la corticoespinal ipsilesional experimentó un aumento de la excitabilidad también. El efecto clínico se quedó en 25 minutos después de la sesión, pero desapareció después de 10 días. Estos resultados funcionales son comparables a los obtenidos por los rTMS. La estimulación eléctrica de la corteza motora primaria utilizando implantados electrodos corticales epidural se utiliza para mejorar brazo voluntario capacidad función. Brown et al. obtenido muy resultados alentadores, sin eventos adversos graves en seis crónicas pacientes con accidente cerebrovascular que habían sufrido un ictus isquémico al menos 4 meses antes de la inclusión causando persistente a moderada debilidad del brazo. La estimulación eléctrica era sólo entregado durante las sesiones de rehabilitación, ya sea en un intensidad correspondiente a la mitad de la que poder accionar nivel un movimiento electro-inducida, o si no hay movimiento en 6,5 mA. En el grupo control, cuatro pacientes con accidente cerebrovascular crónica recibir entrenamiento de rehabilitación similar, sin electricidad estimulación. La superioridad del tratamiento experimental es demostrado en el deterioro del motor (extremo superior Puntuación Meyer), sin embargo el grupo de control tiene una significativamente mayor demora después del ictus constituye un sesgo válido. En las 12 semanas de seguimiento debe ampliarse. Estos resultados motores también se encuentran en una RCS con semejante metodología. Este estudio incluyó a 24 pacientes (con un moderado deterioro

motor, postictus mediana 33 meses) fueron comparados el reciclaje motor corticoestimulativo + con el reciclaje motor solamente durante un período de 6 semana. Se registraron mejoras importantes en el la extremidad superior que se describen después de un 4 semanas de seguimiento. La pregunta es: ¿qué estímulo, eléctrico o magnético, transcraneal o epidural, presenta la mejor relación beneficio / riesgo? Esta pregunta sigue sin respuesta hasta la fecha. 1.4.2.6. Estimulación conjunta. Otras perspectivas pueden ser de interés: por ejemplo, facilitando el comando motor central por la estimulación cortical podría mejorarse mediante el acoplamiento a un estimulación del nervio periférico o para la electroestimulación distal (EMG-stim), no hay asociación técnica estudiada hasta la fecha. 1.4.3. La inhibición del hemisferio sano 1.4.3.1. Baja frecuencia de la estimulación magnética transcraneal 1.4.3.1.1. RTMS sola sesión en la corteza motora sana. Una sesión de estimulación simple (1 Hz, 90% de la motor umbral) realiza 7 días después del accidente cerebrovascular isquémico inmediatamente mejora la destreza manual (prueba Nine Hole Peg), pero no la fuerza de agarre presión palmar. Esta RCS doble ciego incluyó a 12 pacientes con accidente cerebrovascular ; no se informaron eventos adversos. Takeuchi et al. llevó a cabo un RCS doble ciego en 20 en pacientes con ictus crónico, un grupo recibió estimulación rTMS (1 Hz, en 90% del umbral motor) en hemisferio sano, y el otro una estimulación placebo. La aleatorización fue precedida por una fase de entrenamiento con el fin de determinar el umbral y excluye cualquier impacto de la capacitación en resultados posteriores. La evaluación se basó en la tarea pizca entre el pulgar y el índice parésico. La velocidad de movimiento se mejorado, pero no la fuerza de pellizco agarre; este efecto no duró más de 30 minutos después de la estimulación. En paralelo, se observó una clara disminución de la inhibición transcallosa. El estudio pone de manifiesto el impacto positivo de la EMTr en la mano parética funciones, pero la relevancia clínica sigue siendo muy limitada; principalmente muestra que la eficacia de la estimulación de la corteza es saludable debido a la disminución de la inhibición transcallosa. 1.4.3.1.2. Sesiones repetitivas de EMTr sobre el hemisferio durante un período de 5-días. El doble objetivo de este estudio fue primero mostrar que la rTMS tuvieron un mayor y efecto más persistente con sesiones repetidas durante un período de 5 días; y segundo para validar la seguridad de este método. El estudio incluyó a 15 pacientes por lo menos un año después del ictus. Ellos fueron aleatoriamente divididos en dos grupos: (rTMS cinco sesiones sobre la corteza primaria motora, en el 100% del umbral motor y a una frecuencia de 1 Hz) y la estimulación

placebo. La asignación al azar se precedida por una fase de entrenamiento. Los pacientes fueron evaluados antemano, y durante 2 semanas después del final del tratamiento. Podemos ver una disminución de la excitabilidad cortical motora en el hemisferio sano junto con un incremento en el lado lesionado. La evaluación funcional se basa en el JTT, la Purdue Pegboard y pone a prueba, con un tiempo de reacción, simple y múltiples opciones. Todos estos criterios son significativamente mejores en el grupo rTMS, incluso 15 días después del seguimiento. Aparece una correlación entre la función mano(JTT) y los cambios en la excitabilidad cortical de la hemisferio lesionado. La seguridad del método ha sido validado por una evaluación cognitiva y un electroencefalograma (EEG). Los autores sólo reportan un episodio de dolor de cabeza por un sujeto en cada grupo y un sujeto que sufre de ansiedad. Se pueden observar mejores resultados con sesiones de rTMS repetitivos y la mayoría de los efectos positivos tienen una mayor duración. Sin embargo, podemos preguntarnos si las diferentes y numerosas pruebas administradas en este estudio no podrían aumentar el riesgo de resultados presentado fortuitos. Por otra parte la mayoría de los pacientes sufrieron accidente cerebrovascular izquierdo subcortical, lo que limita la validez externa de la estudio. 1.4.3.1.3. EMTr de alta y baja frecuencia: La revisión sobre el RCS se resume en la Tabla 2 . Al Estimular el hemisferio lesionado podría ser beneficioso que las conexiones corticales están presentes pero funcionalmente silenciosas alrededor de la lesión. La eficacia de la estimulación del hemisferio sano podría conducir al mismo fenómeno por la disminución de la inhibición transcallosa. En que caso, podemos discutir el posible efecto inhibidor aplicado a las fibras corticoespinales no decusadas, en parte, responsables de la capacidad motora proximal. Su inhibición por baja frecuencia rTMS podría ser perjudicial y este aspecto no een debe tenerse en cuenta por los dos estudios mencionados (los autores sólo evalúan capacidad motora distal). Además, podemos traer a colación algunos factores de confusión de riesgos: la mejora del estado de ánimo puede tener un impacto indirecto y por lo tanto dar lugar a una mayor motivación para el rehabilitación de entrenamiento post accidente cerebrovascular. rTMS no se puede utilizar en todos los pacientes, la principal contraindicación es el embarazo y la epilepsia. Sin embargo, convulsiones sólo se informaron en menos de 10 pacientes de más de decenas de miles de pacientes que se beneficiaron de una estimulación. Los eventos adversos informados en esta revisión son benignas (dolores de cabeza). El efecto terapéutico de una sola sesión sólo perdura durante unos pocos minutos y por lo tanto no presenta una beneficio práctico real; la estimulación repetitiva consecutiva parece dar lugar a efectos más persistentes. Este efecto parece ser dosis-dependiente (número de días de tratamiento y el número de trenes de impulsos por sesión). Las poblaciones estudiadas no son realmente representante de las típicas poblaciones ictus isquémico. En hecho, estos pacientes sólo tenían ligeras impedimentos motores en EESS.

En conclusión, tenemos que ser cautelosos. La estimulación respuesta es heterogéneo y es necesario llevar a cabo más estudios sobre los resultados terapéuticos, sino también en el potencial dañino efectos de los estímulos diarios durante largos períodos de tiempo. Tabla 2 La estimulación magnética transcraneal (EMT), RCS revisión.

1.4.3.2. Terapia de restricción inducción del movimiento: La co-acción de la extremidad superior saludable es relevante para estudiar tanto los efectos del entrenamiento CIMT intensivo en una RCS. Podemos discutir la eficacia de la restricción física que refiere los siguientes resultados: uso combinado de CIMT con restricción física del miembro superior saludable (2 horas / día) el entrenamiento de rehabilitación clásico no obtuvo ninguna mejoría adicional funcional. También podemos observar los mismos resultados cuando la restricción física se propone solamente para rehabilitación del accidente cerebro vascular crónico cuando el paciente está de vuelta en casa. Finalmente, manteniendo el protocolo de entrenamiento, mientras se da la restricción de la extremidad superior saludable, esta produce significativas mejoras funcionales . 1.4.3.3. La anestesia de la extremidad superior saludable. La anestesia de la mano sana se puede lograr con una compresión venosa de la isquemia inducida en la muñeca. Esto conduce la mejora del rendimiento motor de los dedos de cada 13 paréticos crónicos pacientes con accidente cerebro vascular. Esto sugiere una disminución de la inhibición transcallosa aplicada por el hemisferio sano.

1,5. Técnicas de mezcla en condiciones clínicas 1.5.1. Entrenamiento de rehabilitación clásico: El impacto de la rehabilitación intensa sobre atención al paciente con ictus corresponde a fisioterapia no estandarizada y terapia ocupacional, los servicios de rehabilitación se basan (en proporciones variables según diferentes autores) en la rehabilitación con diversas técnicas conocidad (Bobath, estimulación funcional eléctrica proximal o distal (FES), ejercicios bilaterales, actividades compensatorias con la extremidad superior saludable, etc..) En promedio, el ejercicio clasico básico tiene un tiempo de duración total de 10 horas: 30 minutos por día, 5 días a la semana y la estancia media en un centro de rehabilitación centro es de alrededor de 4 semanas para los países de habla inglesa. 1.5.1.1. Rehabilitación del accidente cerebrovascular temprana. Aun aumentando el total de cantidad de atención de rehabilitación clásica por 5 horas, no ceden las mejoras funcionales, a pesar de que el tratamiento se inicia en el día después del ictus. Cinco estudios sugieren que 15 a 20 horas adicionales de rehabilitación específica, teniendo lugar durante el primer trimestre postictus, pueden llevar a mejoras clínicamente significativas de la función de la mano en el largo plazo. El grado de deterioro motor condicionaría el acceso a una técnica que si bien se centra específicamente en sensorimotor y mejoras funcionales . Para los ejercicios el brazo se tiende trabajar en un estado básico; buscando con el estándar sensoriomotor una rehabilitación dedicada a los pacientes gravemente deteriorados. En un RCS multicéntrico que incluyendo 62 pacientes con accidente cerebro vascular (40 días postictus), tres tratamientos se compararon. La base del entrenamiento de brazo, La terapia Bobath y la rehabilitación clásica fueron medidas; los dos primeros grupos se beneficiaron despues de 15 horas de ejercicio experimental en la parte superior con la rehabilitación clásica la cual fue de común para los tres grupos de programas. La intensificación en sí (+ 15 BASES Brazo horas o Bobath + 15 horas) no dió ninguna mejora funcional adicional, estas mejoras eso si fueron aún mejores en el grupo control (clásico entrenamiento de rehabilitación). Sin embargo, el grupo de fundamentos ligados a entrenamiento de brazo ha alcanzado las mejores puntuaciones de motor después del tratamiento. Este estudio pone de relieve los límites de un intensivo entrenamiento sensoriomotor en pacientes gravemente afectados con accidente cerebro vascular dado que esta técnica, solo no puede mejorar las funciones de la mano y la destreza manual. 1.5.1.2. Rehabilitación del accidente cerebrovascular crónica. Un año después del accidente cerebrovascular, pasando de 9 horas de readaptación funcional no produce ningún resultados clínicos (en caso de deficiencia motora moderada). Por el contrario, 57 horas de entrenamiento de rehabilitación clásico, administrados fuera del entorno de centro de rehabilitación especializada, son eficiente de deterioro motor moderado.

1.5.1.3. Síntesis. Estos resultados contrastan e ilustran dos de los puntos esenciales de la atención temprana en la rehabilitación del accidente cerebrovascular. En primer lugar, los resultados indican una falta global de eficacia en caso de graves de deterioro motor . De hecho, el entrenamiento sensoriomotriz sólo mejorara las funciones de la mano y la rehabilitación funcional conduce a resultados decepcionantes en lo que respecta a los altos costos de rehabilitación: 50 horas de entrenamiento de rehabilitación . En segundo lugar, los resultados ponen de manifiesto el impacto de la duración el tratamiento en caso de deficiencia motora moderada. Podemos estimar que el 25 por ciento de las horas de rehabilitación son necesarios en caso de deterioro motor moderado. El desarrollo del nuevo reciclaje motor se centra en técnicas con dos objetivos. El primero es aumentar el número de repeticiones del gesto durante cada sesión. La segunda es para que esta repetición gestual sea posible en caso de deficiencia motora severa. El objetivo final es acortar el tiempo de hospitalización. En rehabilitación del accidente cerebrovascular crónica, el objetivo es la elaboración de los programas de rehabilitación que se pueden realizar en hogar con un mínimo de intervención humana (fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales). Las técnicas propuestas son neuroestimulación muscular, ayuda de robot para la terapia y la realidad virtual. 1.5.2. Electroestimulación neuromuscular Electroestimulación convencional o funcional Estimulación (FES) se centra en las fibras nerviosas eferentes en la vía intramuscular. Se trata de una neuroestimulación externa administrado por electrodos de superficie colocados en puntos motores del músculo. La Electroestimulación distal (de los extensores de la muñeca y los dedos) se utiliza en la rehabilitación de la apoplejía temprana y crónica. Lo que se puede utilizar para variar el grado de deterioro motor, en casa es establecer, con buen cumplimiento. La elección de la estimulación parámetros sigue siendo empírico y todavía tiene que ser científicamente validado. En los estudios clínicos, encontramos datos muy similares: bifásica corriente de 200 a 300 ms, frecuencia de 20 a 50 Hz, intensidad de 30 a 45 mA con el fin de obtener un movimiento indoloro en toda la gama conjunta de movimiento (ROM). La Distal EMG-stim combina la detección, por la superficie de la electromiografía, debilidad de la actividad muscular voluntaria (a partir a 50 mV) producida por los músculos paréticos y la estimulación eléctrica de estos mismos músculos cuando el umbral es cruzado. Esta técnica da a FES dos bonos: intención y esfuerzo del paciente. Cuando se utiliza solo como una técnica de de rehabilitación la Distal EMG-stim, mejora la extensión activa de muñeca y dedos, así como la destreza en pacientes con alteraciones motoras moderadas por secuela de accidente cerebrovascular crónica. Este resultado se obtiene cuando el la estimulación se realiza una vez por minuto, 90 min / día, para un total de 4 días durante un período de 2 semanas . Las mejoras funcionales obtenidas en distal con la EMG-stim parece superior a las

obtenidas con la FES, pero los estudios comparativos por sí solos no son suficiente para validar esta conclusión. En un meta-análisis y una revisión, véase Bolton et al. y De Kroon et al; Cauraugh et al. mostró que el uso combinado de EMG-stim y movimientos bilaterales distales producian resultados notablemente mejores (Box y Bloque de prueba) en comparación con distal EMG-stim para pacientes en periodo crónico post accidente cerebrovascular y con discapacidad motora moderada. El acuerdo bilateral de los movimientos de la muñeca y las extensiones activas de los dedos se realizaron simultáneamente (en fase) (6 horas). Para el grupo de los pacientes después del programa de capacitación se incluyo movimientos bilaterales electro-asistidos, se observa una generalización de las mejoras motor distales a la musculatura proximal. El uso combinado de estimulación EMG- estimulación distal y proximal (deltoides anterior y tríceps braquial) podrían ser más eficiente a nivel funcional [40] . A la inversa, proximal el FES en (supraespinoso y deltoides posterior) sería irrelevante. De hecho, un placebo RCS frente realizado en 176 pacientes (menos de 10 días después de un ataque cerebral isquémico) no hicieron reporte de cualquier mejora la función del brazo después de 3 meses de tratamiento (FES durante 1 hora, tres veces al día más de un 4 veces por semana). Estos resultados deben ser interpretados con cautela desde la rehabilitación administrada dado en los dos grupos no fuero cuantificados. Sin embargo, también puede ser interpretado de acuerdo al concepto siendo comparado con lo hallado. De acuerdo con este concepto, el reforzamiento de los músculos proximales en la rehabilitación de accidente cerebro vascular agudo mientras que estos músculos son los primeros en recuperarse espontáneamente, es perjudicial para la representación cortical distal de los músculos y por lo tanto tienden a limitar para la recuperación al movimiento de la mano. Para la electro estimulación distal, no parece ser una relación dependiente de la dosis, tal vez debido a la gran intervariabilidad individual (impedancia de la piel, grado de denervación secundaria a la lesión central). La Electroestimulación mejora la motricidad voluntaria del estimulo motor de los músculos, pero no hay prueba de las funciones mejoradas del brazo. Los estudios recientes convergen hacia la evaluación y validación de la electroestimulación distal como parte de una estrategia de terapéutica funcional. 1.5.2.1. Electro estimulación distal como parte integral de una estrategia funcional. La electroestimulación provoca una sensible retroalimentación que cuando se combina con movimientos repetitivos, induce una potenciación sináptica a largo plazo. La excitabilidad cortical facilita el aprendizaje motor; el uso de la electro estimulación sirve para facilitar la apertura de la mano durante los ejercicios de liberación; que optimizaría las mejoras funcionales obtenidas con el entrenamiento de rehabilitación clásico (Sin electroestimulación) . En estos estudios de caso los resultados deben ser validados por RCS. Uso de una toxina botulínica con EMG-estimulación y CIMT se debe observar en un poco más, la inactividad forzada de algunos músculos espásticos complementa

el refuerzo de la utilidad de los músculos deteriorados a inhibición precoz de syncinesia (Flexión del codo y el secuestro de elevación del hombro) ; con un bloqueo neuromuscular transitorio sigue siendo una interesante opción terapéutica que todavía tiene que ser examinado. 1.5.3. CIMT La técnica original (descrito anteriormente) no ha sido ampliamente adoptadas por los médicos sobre todo porque algunos cambios notables son necesarios para que sea más práctico para los equipos de rehabilitación; en primer lugar, es evidente que la terapia de CI sólo debe ser ofrecido a pacientes altamente motivados, libres de graves trastornos cognitivos y no tengan riesgo de caídas. Estos pacientes también tienen que tener una mínima capacidad distal motora (extensión activa de dedos y de la muñeca). Algunos cambios fueron sugeridos tales como el uso de una estación de trabajo robotizada semi-liberar el 75% del tiempo al fisioterapeuta durante una sesión o utilizar un guante en vez de un sistema de retención cabestrillo para no poner en peligro adaptaciones posturales. El cambio principal es reducir la inmovilización vez en 5 horas / día, 5 días a la semana y los reciclaje ejercicios de 30 minutos / día, 3 días / semana, este programa se debería llevar a cabo durante un período de 10-semanas. 1.5.3.1. Fase temprana rehabilitación del accidente cerebrovascular. Antes del día 10 post-ACV partir con CIMT daría más importantes mejoras funcionales a la extremidad superior en oposición a la rehabilitación clásica de entrenamiento con la misma cantidad de entrenamiento total 15 horas. Sin embargo, los estudios sola han intervenido en 10 pacientes solamente. Además, en el programa de entrenamiento de rehabilitación clásica incluía dn los ejercicios utilizacipon de musculatura accesoria a la realización de tareas básicas de la función del brazo con compensación funcional de la extremidad superior saludable. Otro estudio que tomo como punto de referencia CIMT y a la formación clásica de rehabilitación, ambos con el mismo nivel de intensidad; se centró en el miembro superior parético durante las sesiones (3 horas / día; más de un período de 2 semanas) [5] . Los sujetos fueron incluido antes del día 15 después del ictus. No hay ninguna significativa diferencia entre los dos métodos, sin embargo se observó una mejor resultados con la terapia de CI (Fugl-Meyer score) después del tratamiento y en el 3-meses de seguimiento. Poder limitado del estudio (23 sujetos) podría haber enmascarado una diferencia significativa entre el dos grupos [5] . Otro equipo (Myint et al.) Encontraron más sólido resultados con 43 pacientes de menos de 16 semanas después del ictus. CI La terapia se compara con el enfoque del desarrollo neurológico (mismoa cantidad de entrenamiento:. 40hrs) las capacidades funcionales son mejores en el grupo de tratamiento con CIMT. La RCS multicéntrico de Wolf et al. se llevó a cabo en 222 pacientes con accidente cerebrovascular; reclutados entre el tercer y noveno mes después del ictus . El tratamiento experimental duro 14 días y incluye 6 horas / día de entrenamiento intensivo funcional del brazo parético mientras lleva puesto un obstáculo físico en su sano extremidad durante el 90% de la luz del día. El grupo de control no se

realizó tareas de reciclaje, pero algunos pacientes se beneficiaron de la fisioterapia. El palmar-pinch agarre fuerza y las capacidades de la función del brazo se miden con la Prueba de función Lobo Motor (WMFT). El rendimiento en un entorno ambiental es medido con un cuestionario autoadministrado; el Registro de Actividades Motoras (MAL). El tratamiento experimental mejora las capacidades de la función del brazo, con una retención de 2-años. Sin embargo, para ambos grupos no progreso notable para el deterioro motor distal. 1.5.3.2. Rehabilitación del accidente cerebrovascular crónica. Un estudio reciente frente placebo de Taub et al. subraya la eficacia de la técnica para pacientes con accidente cerebrovascular crónico . Por lo tanto, la calidad y frecuencia de uso de la extremidad parésica en 30 actividades de la vida diaria fueron mejoraban rápida y notablemente después de la terapia de CI (MAL). Sin embargo, la evaluación de las funciones del brazo, utilizando la WMFT, sólo dio resultados muy modestos limitando la ejecución de velocidad en las tareas propuestas. La primera RCS comparando CI terapia y el desarrollo neurológico tratamiento incluyó 66 pacientes. El tratamiento no es sólo registrado como superior tanto para Discapacitados motores y funcionales de brazo, sino que también informan de que CI terapia mejora el uso paresia del brazo en un entorno ambiental. En dos RCS (CI terapia frente a la terapia del neurodesarrollo) el análisis del movimiento cinemático arroja diferencias objetivas durante una tarea de captación / retención. Los resultados apuntan hacia la terapia CI para una mejor planificación (tiempo de reacción) y un mejor control del movimiento en el espacio y tiempo (segmentación), pero no muestra cualquier evolución de la velocidad máxima (correlacionada con el deterioro del motor). rTMS podría ser relevante en la mejora de la estrategias de neurorrehabilitación ; se propuso y llevo a cabo en asociación con la terapia de CI en un RCS sobre 19 pacientes con accidente cerebro vascular crónico. Sin embargo, esta estimulación ipsilesional aplicada durante 10 días consecutivos (20 Hz, 90% del umbral motor) no produjo ningúna mejoras adicional funcional. La frecuencia elegida por los autores fue particularmente alta (no hubo datos disponible en una eventual localización cortical de las lesiones) sin eventos adversos informados y con un mes de 6 seguimientos. Durante una estimulación ipsilesional a 20 Hz (110% del umbral motor), otros autores informaron electromiografía anomalías que sugieren un riesgo no despreciable de convulsiones. 1.5.3.3. Terapia CI: debate. Se utiliza sólo cuando en una entorno ambiental; parece notablemente superior a otras terapias. Sin embargo, la herramienta utilizada (MAL) es sobre la base de una apreciación subjetiva (por el sujeto o de un tercero partido) y es retrospectiva. Una herramienta de evaluación ambulatoria es necesaria para validar los resultados MAL [22108] .

1.5.4. La realidad virtual La realidad virtual ofrece una retroalimentación sensorial importante, mientras que el sujetos están inmersos en un entorno de realidad virtual testigos de su propio cuerpo en movimiento. Se espera que los avances Tecnológico sirvan para reducir la cinetosis vinculada al tiempo de retardo entre la información visual recibida por el sujetos y sus movimientos realizados en inmersión total. La dificultad de los ejercicios de función de brazo puede ser modulada acuerdo con el desempeño, la motivación del sujeto es mayor por el aspecto lúdico de la formación. Formación en un entorno bidimensional (1 hora / día, durante un Período de 4 semanas) mejoró la capacidad del funcionamiento del grupo de los cinco pacientes crónicos avivados en comparación con cinco sujetos de control que no se beneficiaron de este entrenamiento en realidad virtual. Estos ejercicios se asociaron a una retroalimentación aumentada en el rendimiento y los resultados para cada objetivo-llegar a probar. La autores describen un enfoque ipsilesional del sensoriomotor de la actividad cortical en estos cinco sujetos después del tratamiento. 1.5.5. Robot con ayuda de la terapia 1.5.5.1. Unimanual robot El dispositivo de asistencia robótica parece ser el apoyo ideal sensorimotor en cuanto se resuelve el problema de los costos humanos involucrados con la rehabilitación. El dispositivo de robot de asistencia tiene la ventaja de varias modalidades para facilitar el voluntario movimiento de acuerdo al mandato del motor: pasiva y activa- asistida, activa, contra-resistencia ajustados para cada sesión, uni o trabajo bimanual. El refuerzo de la retroalimentación sensorial es permitido mediante el uso de un dispositivo exterior (de un objetivo aproximado en una pantalla a la inmersión total en una virtual interactivo medio ambiente) donde los sujetos pueden visualizar el camino que describir. En el modo activo-asistido, la formación es sin errores ya que los dispositivos robóticos pueden complementar el voluntario movimiento para cada intento. 1.5.5.1.1. Rehabilitación del accidente cerebrovascular temprana. El NeReBot'''' permite movimientos repetitivos básicos del hombro y codo en el espacio tridimensional mediante la eliminación de la gravedad. El antebrazo está atado a una plataforma horizontal rígida en sí suspendida por cables. Los pacientes mueven activamente su brazo hacia varios puntos, predeterminados al comienzo de cada período de sesiones, de acuerdo con sus aptitudes . Esta forma de rehabilitación se ofrec el día 7 después del ictus (35 pacientes con discapacidad motora severa) . El grupo experimental se sometio a 20 horas de terapia asistida por robot en la parte superior con rehabilitación de entrenamiento clásico. La intensificación muy temprano conduce a una mejor función proximal mano voluntaria (Fugl-Meyer) comparado con el grupo control. Las mejoras que ha aportado esta terapia se sigue comparando con 8-meses de seguimiento. La evolución de las capacidades funcionales de la mano no se ha estudiado con precisión.

1.5.5.1.2. Rehabilitación del accidente cerebrovascular crónica. Dos estudios sucesivos han explorado la importancia de la resistencia activa frente a formación con la ayuda de un InMotion2 robot unimanual para los sujetos con deficiencia motora moderada. Los primeros resultados muestran que quien trabaja en el entrenamiento de resistencia mejora los movimientos y este efecto se extiende a las capacidades motoras de la muñeca. Esta difusión de las capacidades motoras distales no se observa para el grupo de trabajo en el modo activo-asistido. En el segundo estudio y con un mayor número de sujetos no parece haber no hay diferencia entre los dos grupos. El motor mejora tos observados después de 18 horas de tratamiento no son clínicamente significativos y no se diseminan a capacidades motoras distales. Esta especificidad reciclaje está de acuerdo con otros estudios sobre rehabilitación de la apoplejía temprana y crónica tal como la de los Volpe y col. en el año 2000

1.5.5.2. Bimanual robot La terapia asistida por robot que puede subrayar el impacto de movimientos intensivos repetitivos bilaterales en el marco de un enfoque sensoriomotor. 1.5.5.2.1. Rehabilitación del accidente cerebrovascular temprana. Movimientos bilaterales Distales y son asistidos por el robot para flexoextensiónn y pronosupinación de la muñeca. Su repetición mejora las capacidades motoras voluntarias del brazo gravemente afectada en muchos pacientes. El tratamiento experimental consiste en un diario de 20 período de minutos, 5 días de los 7 durante un período de 6 semanas [45] . El robot utilizado ('' Bi-Manu-Track'') se puede ajustar la velocidad, ROM y resistencia al movimiento de acuerdo con la aptitud del paciente. Se permite un elevado número de tareas repetitivas (40/min). El tratamiento de control por distal EMG-stim no incluye movimientos bilaterales, que tiene la misma cantidad de horas de ejercicio, pero que de intensidad es menor (un electro inducida por extensión por minuto). Los dos grupos también reciben un adicional de 7 horas de terapia de neurodesarrollo. Debemos tener en cuenta que la puntuación Fugl-Meyer proximal motora superior del miembro también se mejora por tanto las intervenciones, lo que sugiere una extensión no específica a la uni o modo bimanual.

1.5.5.2.2. Rehabilitación del accidente cerebrovascular crónica. Movimientos proximales bilaterales. Mirror'' imagen facilitador movimiento'' (MIME) El robot permite repeticiones simétrica (en fase) de movimientos bilaterales en caso de deficiencias motoras severas con mejores resultados que la terapia de neurodesarrollo. Las mejoras funcionales están restringidas por la capacidades motoras distales y que no son clínicamente significativos (puntuación Fugl-Meyer) a pesar de las 24 horas de entrenamiento durante un período de 2 meses. La formación'' brazo bilateral con pautas auditivo rítmico'' (BATRAC) es un dispositivo similar al robot MIME pero también con permisos para alternar (simétricamente) en fase y (no-simetría eléctrico) anti-fase movimientos de acuerdo con un ritmo guiado por retroalimentación auditiva. El entrenamiento se propone que por 20 minutos día, 3 días a la semana durante un período de 6 semanas para los sujetos con graves impedimentos motores. Las 6 horas de terapia asistida por robot no dan ninguna mejora motora adicional en comparación con el mismo número de horas empleadas en la terapia del neurodesarrollo. Las mejoras funcionales sobre la capacidad diestro manual son limitado a la velocidad de ejecución de las tareas que el paciente había ya domina antes del tratamiento. Para concluir, BATRAC- formación de tipo sigue siendo específico a las capacidades motoras entrenados. 1.5.6. Síntesis En las Tablas 3a y 3b hay una lista de todo el RCS se mencionado en este capítulo. Para obtener más horas de formación ( Tabla 3a ), se observó que 25 horas de entrenamiento de rehabilitación producir más mejoras que 10 horas de formación básica en la rehabilitación del ictus temprano (Párrafo 1). ¿Debemos concluir que con ayuda la ayuda en la terapia se puede reducir el tiempo fisioterapeuta con el paciente durante estas horas y en consecuencia el tiempo de hospitalización? Los resultados obtenidos con el robot son positivos. Sin embargo, ¿cuál es la relevancia funcional del intensivo reforzamiento de los músculos proximales en carrera temprana rehabilitación (representación cortical del miembro superior)? Durante la rehabilitación del accidente cerebrovascular crónica, el robot próximo con ayuda de La terapia no produce ningúna mejora motora clínicamente relevante para los sujetos gravemente afectados. Y esto es cierto tanto asi que los movimientos se realizan en las uni-, bimanual, activo-asistidos o contra-resistencia modo (InMotion2, MIME, BATRAC). Para una cantidad similar de horas de formación ( Tabla 3b ), clínicamente se obtienen mejoras funcionales significativas cuando la capacidad motora distal está específicamente e intensamente estimulada. Una deficiencia motora grave debe orientarse hacia distal para electroesimulación, formación bimanual o con un dispositivo robot de asistencia. En caso de deficiencias moderadas, la CIMT puede ser considera superior a las técnicas de neurodesarrollo pero no a la formación clásica de rehabilitación. En todos los casos, la terapia de neurodesarrollo sigue siendo inferior a técnicas experimentales.

En el plano metodológico, la puntuación motora Fugl-Meyer (Extremidades superiores) es de los criterios de evaluación más utilizado a menudo utilizado. Se puede dividir en subpuntuaciones proximales y distales. Estas dos partes rara vez se separan en RCS cuando hay una clara relación entre el comando voluntario distal y de la función manual. Tabla 4 Estrategia terapéutica de acuerdo con la etapa (aguda o crónica) y la gravedad de la alteración motora.

1.6. Conclusión En la Tabla 4 , se propone una estrategia terapéutica basada en la la gravedad de la deficiencia motora y la demora después del ictus. El enfoque del desarrollo neurológico se refiere a un marco conceptual prestado y en parte obsoleto por los nuevos datos derivados de las neurociencias. La revisión de la literatura actual muestra que hay muchas maneras de modificar esta plasticidad post lesión para mejorar rápidamente, en prioridad, las capacidades motoras del MMSS distal. En conclusión, se pondrá énfasis a cuatro puntos que pueden servir como Directrices para el diseño de un programa de rehabilitación post-ictus MMSS: Las mejoras funcionales objetivas generalmente ocurren después de 25 horas del reciclaje motor en la rehabilitación del ictus temprano (Rehabilitación funcional en caso de discapacidad motora moderada, la formación clásica de rehabilitación en caso de grave discapacidad y alteración motora); Técnicas de promoción de las capacidades motoras distales (EMG-stim, robot con ayuda de la terapia, los movimientos bilaterales) parecen ser eficientes independientemente de uso en el tiempo después del ictus (en ausencia de validados criterios neurofisiológicos); una mayor participación a las tareas diarias después de la CIMT en caso de insuficiencia crónica moderada; y la aparición de la neuromodulación central puede complementar entrenamiento motor.

Discusión sobre resultados

Implicaciones para la práctica

Los pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos tienen una mayor probabilidad de sobrevivir, regresar al hogar y recuperar la independencia si reciben una atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares). Ésta es proporcionada habitualmente a través de un equipo multidisciplinario coordinado que funciona dentro de una unidad exclusiva para accidentes cerebrovasculares, que puede ofrecer un período significativo de rehabilitación en caso de ser necesario. No hay bases sólidas para restringir el acceso a estas unidades de acuerdo con características como la edad de los pacientes, el sexo o la gravedad del accidente cerebrovascular. Las unidades de accidentes cerebrovasculares deben tratar de reproducir aquellas características fundamentales que deben tener los servicios y que han sido identificadas en ensayos aleatorios. Los beneficios absolutos de la atención hospitalaria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares) parecen ser suficientemente grandes como para justificar la reorganización de los servicios.

Implicaciones para la investigación

Los ensayos que se realicen en el futuro deben examinar componentes potencialmente importantes de la atención en una unidad de accidentes cerebrovasculares y hacer comparaciones directas entre diferentes modelos de atención organizada en unidades de accidentes cerebrovasculares.

Las medidas de resultado no sólo deben incluir los resultados de muerte, dependencia e institucionalización, sino también otros dominios relacionados con la satisfacción de los pacientes, la calidad de vida y los costes. La colaboración programada de antemano entre los ensayos comparables podría aliviar algunos de los problemas de las revisiones sistemáticas retrospectivas como asegurar que variables/resultados similares se registren en cualquier ensayo futuro. Cualquiera que esté realizando un ensayo aleatorio sobre componentes de los servicios para atender accidentes cerebrovasculares.