SUMARIO/SUMMARY - sepa.es · RESUMEN La regeneración de los tejidos periodontales ha sido siempre...

Nota del Presidente/Note of the President

Puesta al día enPeriodonciaUpdating inPeriodontology

OsteointegraciónOsteointegration

Resúmenes bibliográficos/Abstracts

Periodoncia para el higienista dentalPeriodontology for the dental hygien

Noticias de SEPA/SEPA News

Volumen 17Número 1Enero-Marzo 2007

Reconocimiento y futuroJ. Blanco Carrión 3

Membranas no reabsorbibles en Periodoncia. Razonamientopara su uso e indicaciones actualesNon-resorbables membranes in Periodontology. Rationale for current use and indications

D. González Fernández, G. Olmos Sanz, D. Calzavara Mantovani, G. Cabello Domínguez 7Estudio retrospectivo del éxito a medio plazo de la elevaciónsubsinusal mediante discos para la osteotomía y colocaciónsimultánea de implantesRetrospective report of the middle-term success of the maxillary floor elevation using disk for the ostectomy and simultaneous implant placement

A. Padrós, O. Benet, D. Sánchez 23

Uso de colutorios en la clínica dentalThe use of oral mouthrinses in periodontics

M. Naverac Aznar, P. de Grado Cabanilles, F. Gil Loscos 41

S U M A R I O / S U M M A R Y

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Revista Oficial de la Federación Iberopanamericana de PeriodonciaFundada y editada por la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

periodoncia y osteointegración

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Periodoncia y Osteointegración 2007; 17 (Nº 1) Fasc. 11:3

PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓNVolumen 17Número 1Enero-Marzo 2007

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Os escribo mis primeras letras como presidente de SEPA, y necio sería si no fuesen para brindar elreconocimiento merecido a los que se van. Me hubiese gustado que ellos se despidiesen con esta edi-torial, pero nuevamente han querido pasar desapercibidos. Han aportado ideas, trabajo, proyectoscumplidos y una mejora de calidad en nuestra sociedad. Lo han hecho sin hacer ruido, ni al entrar ni alsalir. Los grandes hombres y mujeres de este mundo se valoran por hechos consumados, no por pala-bras y promesas sin cumplir. Enhorabuena a la junta saliente.

La nueva junta tenemos por delante el reto de 3 años de duro trabajo, reuniones, congresos… queasumimos con la responsabilidad y dedicación que merece nuestra sociedad. Somos quizá una junta jovenpero a la vez ilusionada. Mirando al futuro, queremos apostar por los jóvenes profesionales, teniendonuestra primera reunión científica (III SEPA-joven) en un marco incomparable que es Santiago deCompostela.

Por último, animar a la industria para que siga confiando en nosotros, en el nuevo modelo de cola-boración y que de una manera simbiótica podamos llevar juntos nuestra futura especialidad a cotasmás altas, siempre por el bien de nuestros pacientes.

Juan Blanco CarriónPresidente de SEPA

Nota del Presidente

Reconocimiento y futuro

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Colaboradores S.E.P.A. 2007

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RESUMEN

La regeneración de los tejidos periodontales ha sidosiempre el máximo objetivo de la terapia periodontal.El principio de la regeneración tisular guiada (RTG) sebasa en colocar una barrera en íntimo contacto conel diente para que el defecto periodontal sea coloni-zado únicamente por células del ligamento periodon-tal, produciéndose la regeneración de nuevos cemen-to radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar.

El primer material barrera usado ampliamente paraRTG fue la membrana no reabsorbible de politetra-fluoruroetileno expandido. Se ha demostrado que estematerial produce regeneración periodontal indepen-dientemente del número de paredes del defecto.Eluso de este material ha disminuido mucho en los últi-mos años debido a la aparición de nuevos biomate-riales más sencillos de usar y que presentan un ries-go menor de complicaciones. En esta revisión de lite-ratura, proponemos una serie de situaciones en lascuales consideramos que a pesar de las dificultades ydesventajas de su uso, debido a la severidad del defec-to, su empleo está indicado.

PALABRAS CLAVE

Regeneración tisular guiada; Membranas no reab-sorbibles; Defecto vertical.

INTRODUCCIÓN

La regeneración de los tejidos periodontales ha sidosiempre el objetivo máximo de la terapia periodontal.

Se entiende como regeneración periodontal, aque-llos procedimientos destinados a restaurar el aparatode inserción del diente, previamente perdido debidoa la enfermedad periodontal, consiguiendo la locali-zación del epitelio de unión en una posición más coro-nal que antes del tratamiento. El objetivo de la rege-neración periodontal es conseguir formación de nuevocemento, nuevo ligamento periodontal y nuevo hueso,en una zona previamente contaminada(1, 2).

La regeneración periodontal no es posible en todoslos sitios que han perdido inserción periodontal. Lapérdida de inserción debe cumplir una serie de requi-sitos topográficos para que sea posible su regenera-

D. González Fernández1

G. Olmos Sanz2

D. Calzavara Mantovani3

G. Cabello Domínguez4

Membranas no reabsorbibles enPeriodoncia. Razonamiento parasu uso e indicaciones actuales

1 Doctor en Odontología por la

Universidad Complutense de Madrid.

Master en Periodoncia por la


Especialista en Osteointegración por la


Práctica exclusiva en Periodoncia e

Implantes en clínica ortoPerio, Murcia.

2 Licenciada en Odontología por la


Master en Ortodoncia por la Universidad

Southern Mississipi.

3 Master en Periodoncia por la


Práctica privada en Periodoncia e

Implantología

4 Master en Periodoncia por la


Profesor colaborador del Master de

Periodoncia de la UCM.

Práctica privada en Periodoncia,

Prostodoncia e Implantología en Málaga.

Correspondencia:

Dr. David González Fernández

Clínica ortoPerio

Centro comercial Centrofama, 1º planta

Avda. Tte. Gral. Gutiérrez Mellado, 9

30008 Murcia

Email: [email protected]

www.ortoperio.net


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Periodoncia y Osteointegración 2007; 17 (Nº 1) Fasc. 11:7-20

Puesta al día enPeriodoncia

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D. González FernándezG. Olmos SanzD. Calzavara MantovaniG. Cabello Domínguez

Membranas no reabsorbibles en Periodoncia. Razonamiento parasu uso e indicaciones actuales

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ción. La pérdida de inserción horizontal no es rege-nerable, sin embargo, la regeneración de defectos ver-ticales infraóseos es posible y deseable, pues la pre-sencia de éstos representa un frente de avance de lalesión periodontal, por lo que con el tiempo un defec-to vertical se convierte en una garantía de aumento depérdida de inserción del diente afectado(3).

Los defectos periodontales verticales se clasifican segúnel número de paredes que los conforman en defectos de1, 2 y 3 paredes(4). La regeneración de defectos perio-dontales es más difícil a medida que disminuye el núme-ro de paredes del defecto que rodea un diente(5).

DIFERENCIA ENTRE LA REGENERACIÓNTISULAR GUIADA (RTG) Y LA REGENERACIÓNÓSEA GUIADA (ROG)

La RTG se considera mucho más difícil de lograrque la regeneración ósea para implantes, tanto desdeel punto de vista quirúrgico, como biológico.

Desde el punto de vista quirúrgico, la membrana tieneque quedar en contacto íntimo con la superficie radi-cular del diente a regenerar, lo cual aumenta las posi-bilidades de infección postoperatoria, por contaminación

bacteriana a través del surco gingival. Este riesgo es mini-mizado al realizar ROG en implantes, debido a la posi-bilidad de cicatrización totalmente sumergida.

Desde el punto de vista biológico, el objetivo de laRTG no es solo regenerar hueso alveolar (objetivo dela ROG), sino regenerar cemento, ligamento perio-dontal y hueso alveolar.

ANTECEDENTES DE LA REGENERACIÓNPERIODONTAL

Desde la década de 1950, se he sugerido que laregeneración de defectos verticales es predecible cuan-do estos defectos tienen un componente óseo de 3paredes, mediante un simple colgajo de acceso(6, 7). Sinembargo, algunos estudios muestran resultados varia-bles a este respecto, encontrándose poca o ningunaregeneración al realizar colgajo de acceso(8, 9).

A principio de los años ochenta, una serie de estu-dios demostraron que la formación de nueva inserciónperiodontal en defectos verticales era posible usando losprincipios de la regeneración tisular guiada (RTG)(10, 11).

El principio de la RTG se basa en que las célulasprogenitoras para la formación de una nueva inser-

Caso I. Regeneración con membrana no reabsorbible de e-PTFE con refuerzo de titanio (Gore®) de un defecto periodontal severoen el 13 con un componente vertical de 2 paredes en mesial y distal y 0 paredes (dehiscencia) en la superficie palatina.

Figuras 1, 2 y 3. Aspecto clínico y radiológico del 13. Obsérvese defecto vertical por mesial y distal.

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ción de tejido conectivo se encuentran en el liga-mento periodontal(12). Por lo tanto, siempre obten-dremos una nueva inserción de tejido conectivo, siconseguimos que la superficie radicular previamen-te contaminada y totalmente debridada sea coloni-zada por células del ligamento periodontal, colocandoun material que actúe como barrera para impedir la

entrada de células de otra estirpe (epiteliales y detejido conectivo gingival) y la progresión apical delepitelio de unión(13-15).

Uno de los materiales con que se ha obtenidoganancia de inserción tras el tratamiento regenerativoes la membrana de politetrafluoruro etileno(14). Estetipo de membrana no reabsorbible fue el primer bio-

Figuras 4, 5 y 6. Caso I. 4) Abordaje quirúrgico regenerativo mediante “preservación de papila modificada de Cortellini”. 5) Aspecto vestibulardel 13. Obsérvese integridad de toda la cresta vestibular. 6) Aspecto palatino del canino superior derecho: defecto de 2 paredes a nivel mesio ydistopalatino, además de un defecto de 0 paredes (dehiscencia) en la zona radicular palatina.Obsérvese pérdidda de inserción de 13 mm.

,Figuras 7, 8 y 9. Caso I. 7) Aspecto palatino del defecto. 8 y 9) Colocación de una membrana no reabsorbible de politetrafluoruroetilenoexpandido (Gore) sin material de relleno. El armazón de titanio impide el colapso de la membrana sobre la superficie radicular palatina ymantiene el espacio en las áreas interproximales.

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material barrera ampliamente usado en la práctica clí-nica para obtener regeneración periodontal median-te los principios de la RTG.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión de literatura es exponerun razonamiento científico actualizado para el uso demembranas no reabsorbibles en periodoncia, propo-

niendo una serie de situaciones en las cuales, a pesarde haber otros procedimientos regenerativos menosarriesgados, el uso de la membranas no reabsorbiblesestá claramente indicado.

MATERIAL Y MÉTODOS

La búsqueda del material científico revisado fue rea-lizada a través del buscador MEDLINE que ofrece el por-

,Figuras 10, 11 y 12. Caso I. 10 y 11) Aspecto vestibular y palatino de la sutura. Obsérvese la correcta aposición de las papilas del 13. 12) Cicatrización 1 semana después de la cirugía.

,Figuras 13, 14 y 15. Caso I. 13 y 14) Aspecto clínico por palatino y radiológico del 13, seis meses después de colocada la membrana. Díade la reentrada. 15) Reentrada, 6 meses después de la RTG.

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tal web Healthgate.com. Se emplearon como términosde búsqueda las palabras: membranas no reabsorbibles,periodoncia, regeneración tisular guiada e indicaciones.

RESULTADOS

Los resultados favorables de la RTG han sido amplia-mente documentados en experimentos en animales yen humanos(13-15).

LA RTG no es una técnica para el tratamiento de laperiodontitis, sino una técnica para regenerar defectosque se han formado como resultado de la periodonti-tis. Por este motivo, es necesario que se lleve a cabo eltratamiento periodontal antiinfeccioso antes que la RTG.El tejido periodontal debe estar desinflamado para quese pueda llevar a cabo la cirugía con el menor riesgoposible de lesión a los tejidos y mala cicatrización.

En los primeros casos de RTG el material barrerausado era un filtro hecho de acetato de celulosa, perodebido a su difícil manejo clínico, este filtro fue susti-tuido por las membranas no reabsorbibles hechas depolitetrafluoruroetileno expandido (GoreTex®).

Gran cantidad de estudios han demostrado quemediante este principio se obtenía como resultadoregeneración clínica y radiográfica de los tejidos perio-dontales(13-15). Sin embargo, algunas investigaciones clí-nicas revelaron resultados variables, llegando inclusoa perder inserción(16).

Las membranas no reabsorbibles pueden ser reforza-das con un armazón de titanio, de esta manera al aumen-tar la rigidez se evita el colapso de la membrana den-tro del defecto y por tanto, se protege mejor el coágulosanguíneo adyacente al defecto, asegurando una mejorregeneración de los tejidos periodontales. Las membra-nas no reabsorbibles con refuerzo de titanio han demos-trado ser la mejor opción de tratamiento en cuanto aresultados clínicos al realizar regeneración tisular guia-da obteniéndose una ganancia media de 6,5 mm(17).

VENTAJAS

• Regeneración de defectos verticales independien-temente del número de paredes del defecto.

,Figuras 16, 17 y 18. Caso I. 16) Aspecto de la membrana al levantar el colgajo palatino. 17) Tras la retirada de la membrana (6 meses) seobserva en palatino regeneración completa del defecto vertical y la dehiscencia en 13. 18) Regeneración del tejido interproximal perdido,obsérvese el mantenimiento del hueso interproximal.

Figura 19. Caso I. Reposición del colgajo.

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• Mantenimiento de la altura del tejido blando inter-proximal, ya que evita el colapso del colgajo.

• Es el protocolo de tratamiento regenerativo con el quehasta ahora, se han obtenido los mejores resultados.

DESVENTAJAS

• Sensibilidad a la técnica quirúrgica del operador.• Mayor posiblidad de exposición de la membrana.• Rápida colonización bacteriana tras la exposición y

alto riesgo de infección.• Mayor morbilidad (necesidad de retirada del mate-

rial).A continuación pasamos a desarrollar ampliamen-

te estas ventajas y desventajas.La RTG con membranas no reabsorbibles tiene el

inconveniente de que su éxito está altamente ligado a

la habilidad quirúrgica del operador y a otros factoresatribuibles al paciente, este hecho hace que su uso seapoco frecuente en la regeneración de defectos perio-dontales.

Un operador experimentado será capaz en lamayor parte de los casos de realizar el procedimien-to quirúrgico eficientemente y conseguir una cicatri-zación sin complicaciones. Para lograr este objeti-vo, cada uno de los pasos debe ser llevado a cabode manera exquisita, ya que cualquier error como unpequeño desgarro del colgajo o un punto de suturacon tensión puede originar un fracaso de todo el pro-ceso.

Los resultados de la regeneración de acuerdo a losprincipios de la RTG parecen estar influenciados porvarios factores. Se ha identificado al control de placa,el tabaco, el índice de sangrado, la presencia de bac-terias periodontopatógenas y sobre todo la exposición

Caso II. Regeneración de un defecto periodontal vertical profundo y ancho casi hasta el ápice (el molar mantiene la vitalidad)en 36 usando membrana no reabsorbible de e-PTFE con refuerzo de titanio (Gore®)

Figuras 20, 21 y 22. Aspecto clínico y radiológico de 36. Defecto vertical mesial.

Figuras 23, 24, 25 y 26. Caso II. 23) Abordaje quirúrgico. Preservación de papila modificada de Cortellini. 24) Levantamiento del colgajo.Obsérvese la integridad de la papila interproximal mesial de 36. 25 y 26) Aspecto intraquirúrgico del defecto vertical. El sondaje revela unapérdida de inserción cercana al ápice.

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de la membrana como determinantes claves en la cica-trización al hacer RTG(18-20).

De todos estos factores se considera que la expo-sición de la membrana es el que más relacionado estácon el fracaso(21).

En estudios clínicos, se identificó claramente la con-taminación bacteriana de la membrana expuesta y sub-secuentemente de los tejidos subyacentes como lacausa de una menor regeneración comparada a casosen que había cierre completo de los tejidos blandos

Figuras 31, 32, 33. Caso II. Realización de los puntos de sutura sin anudar (colchoneros superficial y profundo y punto suelto) y posteriormenteya anudados.

Figuras 34, 35, 36. Caso II. 34) Cicatrización a la semana. 35) Aspecto el día de la reentrada para retirar la membrana (6 meses después).36) Abordaje quirúrgico para la reentrada (preservación de papila modificada).

Figuras 27, 28, 29 y 30. Caso II. 27 y 28) Tras una medición meticulosa se recorta la membrana a las dimensiones del espacio interproximaly se introduce por debajo del punto de contacto. 29 y 30) Adaptación de la membrana a los márgenes del defecto. Para asegurar un contactomás íntimo con la superficie radicular se ata a ésta con sutura reabsorbible.

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sin exposición de la membrana durante la cicatriza-ción(22, 23).

La alta frecuencia de exposición de membranas noreabsorbibles al realizar procedimientos de regene-ración tisular guiada ha producido una reducción casicompleta de su uso, por lo que la RTG con mem-branas no reabsorbibles ha pasado de ser de laopción más usada de tratamiento a principio de ladécada de los 90, a un hecho anecdótico en los últi-mos años.

La exposición de la membrana se produce princi-palmente a nivel de la papila al regenerar defectosinfraóseos situados a nivel interproximal. Es por estemotivo que el éxito de esta técnica está sumamenterelacionado con la habilidad quirúrgica del operadorpara mantener la vitalidad de todos los tejidos blan-

dos que cubren la membrana durante el período decicatrización.

ABORDAJE QUIRÚRGICO

Cortellini que es el operador que ha logrado losmejores resultados mediante la RTG(13-15) ha desa-rrollado dos técnicas quirúrgicas que tienen comoobjetivo la preservación de todo el tejido blandointerdental al exponer un defecto interproximal, locual permite una vez debridado el defecto infraó-seo, posicionar correctamente la membrana y ase-gurar su cobertura completa con el tejido blandointerproximal, suturando sin tensión, para evitarla dehiscencia de la herida durante la cicatrización,

Figuras 37, 38, 39. Caso II. 37) Aspecto de la membrana durante la reentrada (a los 6 meses). 38 y 39) Aspecto de los tejidos regeneradostras la retirada de la membrana, obsérvese la ganancia de inserción de 9 mm.

Figuras 40, 41, 42. Caso II. 40) Reposición del colgajo. 41) Aspecto radiográfico 1 año después de la cirugía regenerativa. 42) Aspectoradiográfico 3 años después de la cirugía regenerativa.

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evitando su exposición y por ende el fracaso dela RTG.

La técnica quirúrgica de preservación de papilamodificada y simplificada por Cortellini(24, 25) paracasos en que hay presencia y ausencia de diastemarespectivamente, ha demostrado ser el enfoque qui-rúrgico ideal para realizar procedimientos de RTG,ya que aumentan la posibilidad de mantenimiento dela integridad del tejido blando interpapilar, sin necro-sis durante la cicatrización, asegurando que la mem-brana esté sumergida durante todo el tiempo de cica-trización.

Cortellini ha demostrado que a diferencia de lopreconizado por Takei(26) que proponía un aborda-je por palatino, la preservación de papila por vesti-bular permite una mejor revascularización duranteel proceso de cicatrización, aumentando el porcen-taje de cobertura total de las membranas y de vitali-dad de la papila.

En años más recientes el uso de microcirugía al ele-var, manipular y suturar el colgajo de acceso demos-tró aumentar el porcentaje de sitios tratados que mos-traban cierre primario durante la cicatrización(27, 28).

La microcirugía aporta las ventajas de mejor agu-deza visual, manejo menos traumático del tejido blan-do y cierre primario de la herida permitiendo una cica-trización óptima por primera intención. Estas ventajasa su vez, también proporcionan un ambiente subgin-gival tras la cicatrización cerrado, en el cual se llevana cabo, sin ninguna interferencia, todos los aconteci-mientos biológicos necesarios para la regeneraciónperiodontal. Dichos acontecimientos nunca podríanocurrir si la herida se abriera y la superficie radiculartratada fuera colonizada por bacterias.

OTRAS VÍAS DE REGENERACIÓN PERIODONTAL

Con la introducción de las membranas reabsorbi-bles, el manejo clínico de la exposición de la mem-brana durante la cicatrización es menos crítico, por-que la membrana se degrada rápidamente, evitandola infección, pero perdiendo el efecto barrera y por lo

tanto, obteniendo menor o ninguna regeneraciónperiodontal(14).

Además, el surgimiento de otras vías de regenera-ción periodontal basados en un enfoque biológico envez del enfoque mecánico de la RTG, ha sido un fac-tor clave en la reducción del uso de membranas noreabsorbibles. El uso de proteínas derivadas del esmal-te (EMDOGAIN®) ha demostrado capacidad de rege-neración periodontal(29-42) y en la actualidad es el mate-rial más usado debido a sus buenos resultados, su faci-lidad de uso y a la escasa probabilidad de infecciónpostoperatoria.

Sin embargo, a pesar de su mayor seguridad de uso,el resultado de la regeneración periodontal con estematerial se ve influenciado por factores similares a losque afectan el resultado de la RTG(43). Pero a diferen-cia de la RTG, la regeneración con EMDOGAIN® se veinfluenciada por el número de paredes que forman eldefecto a regenerar(43), esto es lógico si tenemos encuenta que el EMDOGAIN® no impide el colapso delcolgajo sobre la superficie radicular tratada, por lo quesu uso está más indicado en casos en que no se pre-vee el colapso del colgajo.

INDICACIONES ACTUALES DE LAREGENERACIÓN PERIODONTAL

En la era de la implantología, muchos clínicos secuestionan la necesidad de hacer periodoncia “heroi-ca”, cuando sería más fácil y predecible extraer losdientes y colocar implantes.

Por tanto, cabe preguntarse: ¿en que casos estaríaindicado intentar la regeneración periodontal de undiente?

La regeneración periodontal tiene vital importan-cia cuando tratamos defectos periodontales profun-dos en dientes localizados cuya extracción derivaríaen un defecto óseo tan grande que dificultaría la colo-cación de implantes y requeriría realizar aumento decresta alveolar previo. En estos casos, mejorar el pro-nóstico de estos dientes representa para el pacienteventajas, tanto en su salud, como en su economía.

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INDICACIONES ESPECÍFICAS DE RTG CONMEMBRANA NO REABSORBIBLE

Puesto que la RTG con membranas es altamentesensible a la técnica y su uso implica un riesgo aumen-tado de infección y pérdida de inserción periodontalen caso de exposición, ¿En que casos estaría justifi-cado realizar RTG con membrana no reabsorbible enestos momentos?

El riesgo de colapso del colgajo sobre la superfi-cie radicular al realizar una regeneración con EMDO-GAIN® o con membranas reabsorbibles, se puede mini-mizar mediante el uso de una membrana de polite-trafluoruroetileno expandido reforzada con titanio(31),por lo tanto su uso estaría indicado en dos tipos desituaciones:• Casos en que se corre riesgo de colapso del col-

gajo por falta de paredes del defecto y en que laestructura de titanio serviría como tienda de cam-paña.

• Casos en que se pudiera producir un colapso de lapapila.El uso de membranas no reabsorbibles (así como

de cualquier material regenerativo periodontal) estácontraindicado en casos de pacientes fumadores(18),sobre todo si éstos fuman más de 9 cigarrillos al día,debido a su peor cicatrización ante cualquier cirugíaperiodontal.

Una posible alternativa de tratamiento, con menorsoporte científico y menos purista, sería realizar el pro-cedimiento regenerativo usando membrana reabsor-bible y un material de relleno. En este caso si se pro-duce exposición de la membrana reabsorbible, ésta sedegrada rápidamente y el material de relleno es rápi-damente rodeado de tejido conectivo blando, no pro-duciéndose regeneración.

Si un defecto tiene gran parte del componente infra-óseo rodeado de paredes, de tal manera que el mate-rial regenerativo pueda ser estabilizado, sin correr ries-go de colapso del colgajo dentro del defecto, actual-mente estaría más indicado usar una técnica quirúrgi-

ca periodontal regenerativa menos sensible a la habi-lidad del operador, tal como el uso de proteínas deri-vadas del esmalte (EMDOGAIN® o RTG con mem-branas reabsorbibles.

DISCUSIÓN

El tratamiento regenerativo mediante el uso de mem-branas no reabsorbibles ha caído en desuso debidoa la necesidad de una segunda cirugía necesaria parala retirada de la membrana y a la mayor probabili-dad de dehiscencia de la herida, exposición de la mem-brana y fracaso de todo el procedimiento regenerati-vo.

La aparición de otras vías de regeneración perio-dontal como las membranas reabsorbibles y las pro-teínas derivadas del esmalte ofrecen soluciones menossensibles a la habilidad del operador, en las cuales unadehiscencia de la herida se traduciría en una pérdidade las propiedades regenerativas de estos biomateria-les, muchas veces no obteniéndose ganancia de inser-ción, pero sin llegar a producirse infección, ni pérdi-da de inserción, como suele ocurrir al exponerse unamembrana no reabsorbible. Sin embargo, estas técni-cas menos sensibles, tienen la desventaja de que nomantienen el espacio a regenerar tan bien como lamembranas no reabsorbibles.

Debido a los hechos antes mencionados, se prefiereindicar el uso de membranas no reabsorbibles para laregeneración periodontal en casos en que se preveeun colapso de los tejidos blandos dentro del defectoo en casos límite donde carecemos de paredes paramantener el espacio a regenerar.

Las membranas no reabsorbibles con refuerzo detitanio proporcionan una herramienta muy útil en estoscasos límites, ya que el armazón de titanio hace el efec-to de tienda de campaña necesario para mantener unacavidad estanca, que será colonizada por células pro-venientes del ligamento periodontal, produciendonueva inserción periodontal.

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NON-RESORBABLES MEMBRANES IN PERIODONTOLOGY. RATIONALE FOR CURRENT USE AND INDICATIONS

ABSTRACT

Regeneration of periodontal tissues has always been the ultimate goal of periodontal therapy. In order to accomplish this

goal Guided Tissue Regeneration (GTR) has been proposed. GTR is based on the placement of a barrier material in close

contact with the tooth so the vertical defect previously debrided can be colonized only by periodontal ligament cells. This results

in new root cementum, new periodontal ligament and new alveolar bone. The first worldwide material used for GTR was non

resorbable e-PTFE membrane. It has been shown that this material produces new attachment regardless defect walls number.

The using of non-resorbable membrane has diminished during last years due to the discovery of new materials, easier to use

and less complication producers. In this review of literature, we propose a series of limit situations in which non-resorbable

membrane GTR is still the first treatment option, regardless the need of removal of the membrane and risk of infection.

KEY WORDS: Guided tissue regeneration; Non resorbable membranes; Periodontology; Indications.

MEMBRANES NON RÉBSORBABLES EN PARODONTOLOGIE. RAISONNEMENT POUR SON UTILISATION

ET INDICATIONS ACTUELLES

RESUMÉ

La régénération des tissus parodontaux a été toujours l’objectif prioritaire de la thérapie parodontale. Le principe de la régé-

nération tissulaire guidée (RTG) se base sur le placement d’une barrière avec contact intime avec la dent pour que le défaut

parodontal soit uniquement colonisé par des cellules du ligament parodontal, en produisant la régénération de nouveaux céments

radiculaires, le ligament parodontale et l'os alveolaire.

La première barrière matérielle utilisée largement pour RTG a été la membrane non résorbable de politétrafluoruroéthylé-

ne développée. On a démontré que ce matériel produit une régénération parodontale indépendamment du nombre de parois

du défaut. L'utilisation de ce matériel a diminué beaucoup durant les dernières années étant donné l'apparition de nouveaux

biomatériaux plus simples d'utiliser et qui présentent un risque plus petit de complications.

Dans cette révision de littérature, nous proposons une série de situations dans lesquelles nous considérons que malgré les

difficultés et les inconvénients de son utilisation, étant donné la sévérité du défaut, son emploi est correct.

MOTS CLÉS: Régénération tissulaire guidée; Membranes non résorbables; Défaut vertical.

MEMBRANE NON RIASSORBIBILI IN PARODONTOLOGIA. CONSIDERAZIONI SUL LORO UTILIZZO E INDICAZIONI

ATTUALI

RIASSUNTO

La rigenerazione dei tessuti parodontali è stata sempre il principale obiettivo della terapia parodontale. Il principio della

rigenerazione tissutale guidata (RTG) si basa sulla collocazione di una barriera in stretto contatto con il dente affinchè il difet-

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to parodonatale venga colonizzato unicamente da cellule del legamento parodontale, con la produzione così di nuovo cemen-

to radicolare, legamento parodontale e osso alveolare. Il primo materiale barriera usato ampiamente per RTG fu la memmbra-

na non riassorbibile di politetrafluoretilene espanso. E' stato dimostrato che questo materiale produce una rigenerazione

parodontale indipendentemente dal numero di pareti del difetto. L'uso di questo materile è diminuito molto negli ultimi anni

a causa dell'apparizione di nuovi biomateriali più semplici da usare e che hanno un minor rischio di cmplicazioni. In questa

revisione della letteratuta, proponiamo una serie di situazioni nelle quali consideriamo che nonostante le difficoltà e gli svan-

taggi del suo uso, a causa della severità del difetto, il suo utilizzo è ancora indicato.

PAROLE CHIAVE: Rigenerazione tissutale guidata; Membrane non riassorbibili; Difetto verticale.

MEMBRANAS NÃO-REABSORVÍVEIS EM PERIODONTOLOGIA. RACIONALIZAÇÃO DA SUA UTILIZAÇÃO E

INDICAÇÕES ACTUAIS

RESUMO

O objectivo prioritário da terapia periodontal sempre foi a regeneração dos tecidos periodontais. O princípio da regeneração

tissular guiada (RTG) baseia-se na colocação de uma barreira em contacto íntimo com o dente para que o defeito periodontal

seja colonizado unicamente por células do ligamento periodontal, produzindo-se a regeneração de novos cimento radicular,

ligamento periodontal e osso alveolar.

O primeiro material barreira usado para RTG foi a membrana não reabsorvível de politetrafluoroetileno expandido. Demonstrou-

se que este material produz regeneração periodontal independentemente do número de paredes do defeito. A utilização

deste material diminuiu muito nos últimos anos devido ao aparecimento de novos biomateriais mais fáceis de usar e que

apresentam menos risco de complicações.

Nesta revisão de literatura propomos uma série de situações nas quais consideramos que, apesar das dificuldades e des-

vantagens da sua utilização, devido à severidade do defeito, a sua utilização está indicada.

PALAVRAS-CHAVE: Regeneração tissular guiada; Membranas não-reabsorvíveis; Defeito vertical.

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20



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RESUMEN

El objetivo del presente estudio retrospectivo esevaluar la supervivencia de los implantes colocadosde forma simultanea a la elevación del suelo del senomaxilar junto con injerto óseo de hueso bovino y/ofosfato tricálcico y plasma rico en plaquetas (PRP).Se realizaron 36 sinusectomías en un total de 30pacientes y se colocaron un total de 83 implantesKlockner.

Como material de injerto se utilizó hueso bovinodesmineralizado (Bio-Oss) y/o fosfato tricálcico(Cerasorb) mezclado con PRP y colágeno (Lyostip). Latoma de medidas se realizó entre 0 meses (carga inme-diata) y 8 meses, con un promedio de 3 meses.

Los resultados obtenidos muestran una tasa deéxito de los implantes colocados de un 94% despuésde un periodo promedio en función de 63 meses. Apesar de colocar los implantes de forma simultaneay realizar la prótesis con tiempos de cicatrizaciónsignificativamente más cortos que otros autores, latécnica aquí presentada ofrece una alta predictibili-dad.

PALABRAS CLAVE

Elevación subsinusal; Hidroxiapatita; Fosfato tricá-lico; PRP; Colocación simultanea de implantes;Regeneración ósea.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento protésico del maxilar posteriormediante implantes se ve frecuentemente limitadopor la proximidad del seno maxilar, con una altu-ra ósea insuficiente, muy observado en pacientesdesdentados del sector póstero-superior. Para solu-cionar este problema tenemos diferentes opcionesy una de ellas es la elevación del suelo del senomaxilar.

La implantología ofrece hoy en día un elevadísimoporcentaje de éxito gracias a las nuevas superficies delos implantes, a un mayor conocimiento de la biolo-gía ósea y de los materiales de regeneración(1, 2) y segúnel Informe de la Conferencia para el Consenso del SenoMaxilar del año 1996(3), la tasa de éxito de las reha-

A. Padrós1

O. Benet2

D. Sánchez3

Estudio retrospectivo del éxito amedio plazo de la elevaciónsubsinusal mediante discos parala osteotomía y colocaciónsimultánea de implantes

1 Doctor en Medicina y Cirugía.

Estomatólogo. Barcelona.

2 Licenciado en Odontología.

Posgrado en Periodoncia. Barcelona.

3 Licenciado en Odontología. Máster en

Implantología Oral. Barcelona.

Correspondencia:

Dr. A. Padrós

Martí i Julià 6-8, bajos

Barcelona


23


Osteointegración

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A. PadrósO. Benet D. Sánchez

Estudio retrospectivo del éxito a medio plazo de la elevaciónsubsinusal mediante discos para la osteotomía y colocaciónsimultánea de implantes

24


bilitaciones sobre implantes colocados en elevacionessinusales es del 90% a los tres años de carga de dichaprótesis.

El objetivo del presente estudio es describir la téc-nica de elevación de seno maxilar mediante la utili-zación de discos y colocación de implantes simultá-neamente, y evaluar su éxito clínico.

PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODO

Se realizaron 36 sinusectomías con colocación deimplantes simultaneamente entre Mayo del 1999 y Juliodel 2003 en un total de 30 pacientes, 20 hombres y 10mujeres, con edades comprendidas entre los 28 y 72años (1 paciente alrededor de los 20 años, 2 pacien-tes alrededor de los 30 años, 7 pacientes alrededor delos 40 años, 8 pacientes alrededor de los 50 años, 7pacientes alrededor de los 60 años y 5 pacientes alre-dedor de los 70 años) (Fig. 1). Se colocaron un totalde 83 implantes (Klockner Implants, Barcelona,España).

El tipo de implantes se especifica en la figura 2. Encuanto a la longitud del implante, se colocaron 1implante de 18 mm, 4 de 10 mm, 6 de 16 mm, 30 de12 mm y 42 de 14 mm.

De las 36 sinusectomía realizadas, 12 fueron bila-terales. Todos los pacientes tenían menos de 8 milí-metros de hueso residual. Ningún paciente presenta-ba patología sinusal a la exploración clínica o radio-gráfica, y ningún paciente fue diagnosticado de pato-logía ósea ni tomaba medicación que pudiera afectarel metabolismo óseo.

8

6

4

2

0

Edad

20 30 40 50 60 70

nº pacientes

Figura 1. Número de pacientes según la edad.

18

3,214

nº implantes

16

14

12

10

8

6

4

2

03,312

3,712

3,714

3,716

3,718

3,812

3,814

4,210

4,212

4,214

4,216

4,812

4,814

5,514

Tipo de implante:diámetro-longitud

Figura 2. Tipo y cantidad de implantes colocados.

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25Razones de la pérdida de dientes: 6 pacientes per-dieron los dientes debido a caries, 1 paciente debidoa un traumatismo y 23 debido a problemas periodon-tales. El estado de salud general de los pacientes eneste estudio fue clasificado según la escala de laAmerican Society of Anesthesiologist (ASA). El gradoI (23 pacientes) representa a los individuos sanos, sinpatología, el grado II (6 pacientes) representa a aque-llos con enfermedad sistémica moderada o un clarofactor de riesgo y el grado III (1 paciente) representaa aquellos con enfermedad sistémica severa, no inca-pacitante. Hábito de bruxismo en 10 pacientes. Untotal de 10 pacientes eran fumadores, consideradofumador al paciente que consumía más de 5 cigarri-llos al día. Como material de injerto se utilizó huesobovino (Bio-Oss) en 19 pacientes, fosfato tricálcico(Cerasorb) se utilizó en 9 pacientes y en 2 pacientesse utilizó una mezcla de ambos.

Todos los pacientes fueron tratados por el Dr.Alejandro Padrós con el mismo protocolo y tuvo lugaren una clínica privada (Padrós Dental Institut,Barcelona).

Evaluación radiológica

Se realizó en todos los pacientes un estudio radio-gráfico consistente en: Ortopantomografía y un T.A.C,para conocer muy bien la altura de hueso basal exis-tente, la anchura de la cresta, el grosor de la corticalvestibular y para detectar cualquier patología del senoque pudiera contraindicar la intervención como: sinu-sitis activa. tumores, quistes mucosos o de etiologíadentaria. No excluimos aquellos pacientes con historiapasada de patología del seno maxilar o sinusitis cró-nica. También es importante tener en cuenta en el estu-dio radiográfico la presencia de septos. Una de las cau-sas más frecuentes de perforar la membrana deSchneider es ante la presencia de septos. La inciden-cia de septos antrales varía entre un 16% y un 58%según la literatura(4,5). Hay que tener en cuenta a la horade desplazar la ventana ósea al interior del seno queesta no quede bloqueada por el septo. Si el tabique escompleto haremos 2 ventanas, si es incompleto pero

puede interferir, podemos realizar la ventana ósea enforma de W, intentando que el septo quede justo amitad de esta. Los septos tienden a desaparecer len-tamente ante la pérdida de dientes posteriores(6).

En aquellos casos donde se colocaron varios implan-tes o en tramos desdentados largos se realizó una féru-la quirúrgica.

Técnica quirúrgica

Se utilizó anestesia local infiltrativa con vasocons-trictor (articaina) en el vestíbulo y en el paladar. En elpreoperatorio se administró, Dormicum 7,5 mg (mediocomprimido) y Dacortin 30 mg.

La técnica quirúrgica utilizada consistió en unaincisión crestal y dos descargas verticales, despe-riostización cuidadosa. Para la osteotomía de la paredvestibular maxilar se utilizó los discos con los quese talló una ventana ósea teniendo muy en cuentael grosor de esta cortical, que habremos examinadopreviamente con el TAC. Para tallar la ventana ósease empezó con una osteotomía horizontal a 2 mmpor encima del suelo del seno, después se realiza-ron las dos osteotomías verticales y por último laosteotomía horizontal superior; esta difiere de lasotras tres debido a que sólo marcamos una línea conlos discos sin atravesar toda la cortical ya que estaosteotomía permite la rotación del colgajo óseo haciael interior del seno utilizando la zona de conexiónósea como bisagra. Se utilizaron los cinceles y el mar-tillo para acabar de movilizar la ventana ósea. Antesde trasladar la ventana a su posición definitiva sedebe despegar cuidadosamente toda la membranade Schneider de la basal ósea mediante una cucha-rilla. Una vez despegada la membrana de Schneiderse procedió a la colocación del injerto que en nues-tro caso utilizamos: Bio-oss y/ o Cerasorb + PRP(plasma rico en plaquetas) siempre intentando nobloquear el ostium.

Luego se procedió a colocar los implantes. En algu-nas ocasiones se utilizaron expansores debido a unafalta de anchura. Por último la sutura, siendo de muchaimportancia no producir tensión(7).


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Postoperatorio

Se realizó una ortopantomografía post-operatoria decontrol en cada uno de los pacientes. Se les administróantibiótico (cefixima 400 mg/día durante 10-15 días, cor-ticoides (Dacortín 30 mg) a las 48 horas, antiinflamato-rios no esteroideos como Feldene Flas (piroxicam) 20mg durante 10 días y analgésicos en caso de dolor. Nose utilizaron descongestivos nasales a pesar de habervarios autores que recomiendan su uso, sin embargootros estudios afirman que son irritantes locales de lamucosa nasal (Misch y cols. 1992). Las indicaciones post-operatorias: dieta blanda y fría, aplicación de hielo enla región las primeras 24 horas, higiene cuidadosa yenjuagues con Viberol durante 15 días.

A los 7 días se realizó un control para retirar lospuntos de sutura si así lo permitía el proceso de cica-trización. Otro control a los 15 días y al cabo de 1 mes.

Prostodoncia

A 17 pacientes se les realizó una prótesis provi-sional removible de resina colocada el mismo día dela cirugía. La zona de la prótesis correspondiente ala zona de colocación de los implantes se rebajó 2-3mm para evitar una carga prematura y para que nohubiera compresión de los tejidos blandos durantela inflamación del postoperatorio.

A 10 pacientes se les realizó una férula oclusal tipoMichigan debido al bruxismo que presentaban.

La toma de medidas para la realización de la pró-tesis en aquellos pacientes que se trataron con éxitose realizó en un promedio de 3 meses. A los 2 mesesen 15 pacientes, a los 3 meses en 5 pacientes, a los 4meses en 6 pacientes, a los 6-8 meses en 2 pacientesy se realizó carga inmediata en 2 pacientes (Tabla 1).

El tiempo de seguimiento desde la entrega de laprótesis hasta enero de 2007 ha sido de un prome-dio de 63 meses y se detalla en la tabla 2.

Tipo de prótesis• Parcial fija de titanio-cerámica: 24 pacientes.• Parcial fija de titanio-resina: 2 pacientes.• Sobredentadura titanio-resina: 1 paciente.• Prótesis galvanizada: 3 pacientes.

MantenimientoSe realizaron revisiones a los 6 y a los 12 meses,

realizando en esta última una ortopantomografía paraobservar alguna radiolucidez peri-implantaria o infec-ción y se desmontó la prótesis para higienizarla y exa-minar los tejidos blandos y alguna posible movilidadde los implantes.

La estabilidad de los implantes fue evaluada manual-mente y mediante percusión. Consideramos como fra-caso un implante con movilidad, injerto o implanteinfectado o doloroso, pérdida ósea significativa o unimplante que no puede ser cargado.


Tabla 1 Tiempo desde la colocación de los implan-tes hasta la toma de medidas

2 meses: 15 pacientes



6-8 meses: 2 pacientes

Carga inmediata: 2 pacientes

Tabla 2 Tiempo transcurrido desde la entrega dela prótesis hasta Enero del 2007

Meses Implantes Pacientes

36 2 1

37-48 15 10

49-60 19 7

61-72 28 7

73-84 10 2

85-90 9 3

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27


RESULTADOS

Del total de 83 implantes colocados fracasaron 5implantes en un total de 5 pacientes (3 hombres y 2mujeres), es decir, en cada paciente falló un máximode un implante.

La tasa de éxito obtenida tras un periodo promedioen función de 63 meses es de un 93,97%.

El paciente 1 perdió un implante al cabo de 35 díasa causa de una infección, además no respetó las nor-mas postoperatorias y es fumador habitual.

El paciente 2 perdió un implante al cabo de 55 díasdebido a una infección. Es fumador habitual.

El paciente 3 perdió un implante al cabo de 35 díasa causa de una infección debido a una comunicaciónbuco-sinusal. No respetó las normas postoperatoriasy era fumador habitual.

El paciente 4 perdió un implante al cabo de 24 días.También era fumador habitual.

El paciente 5 perdió un implante a los 2 años decarga protésica de los implantes debido a un fuertehábito de bruxismo.

Tabla 3 Implantes no osteointegrados

Paciente Unilateral Nº y tamaño Posición Implante Exo Reimplante Tamaño Bilateral implantes fracasado implante nuevo implante

1 uni 3: 8/2/00 15,16,17 17: 3,8 14 14/3/00 16/5/00 5,5 14

2 uni 4: 4/10/00 14,15,16,17 15: 3.7 12 28/11/00 12/12/00 3,7 10

3 bi 2: 5/3/03 15, 24 15: 4,2 14 9/4/03 15/10/03 4,2 14

4 bi 4: 18/10/99 15,25,26,27 15: 3.8 12 11/11/99 8/2/00 4,2 12

5 bi 4: 29/10/98 16,17,26,27 16: 4,2 14 24/5/00 24/5/00 4,2 16

Figura 3. Discos para realizar la osteotomía.

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28

De los 5 implantes que no se osteointegraron cua-tro fueron extraídos antes de dos meses de su colo-cación y sólo un implante, el cual se había osteoin-tegrado correctamente, se extrajo al cabo de dos añosen función, debido a una sobrecarga por bruxismo.

DISCUSIÓN

La utilización de los discos (Fig. 3) supone unamenor dificultad que el uso de una fresa de diaman-te o tungsteno para la osteotomía vestibular. Estos dis-

cos son de acero inoxidable y de una sola pieza. Seutilizan a una velocidad de 15000 rpm. con un con-trángulo reductor 2:1. A pesar de que existen diáme-tros de 5, 8 y 12 mm. y dos longitudes diferentes, aveces puede resultar incómoda la colocación en bocadel contrángulo con el disco. Además, con los discosconservamos mayor cantidad de hueso, hecho impor-tante puesto que la pared vestibular es la última enrepararse ya que la regeneración ósea empieza en lasparedes del seno y va progresando hacia el centrosiendo la pared lateral, la pared de la osteotomía, laúltima zona en osificar(8).


Figuras 4 y 5. Disco realizando las diferentes osteotomías, siempre con abundante refrigeración.

Figura 6. Aquí podemos observar como vamos separando lamembrana de Schneider del suelo del seno.

Figura 7. Expansor rojo parcialmente dentro del seno, donde seaprecia la ventana ósea desplazada hacia el interior.

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29Con esta técnica también conservamos una zona deconexión ósea, la zona de bisagra, entre el maxilar y laventana que desplazamos al interior del seno, importantepara la vascularización del injerto óseo (Figs. 4, 5 y 6).

Es importante señalar que el tiempo que debemosesperar para la cicatrización de los implantes está ínti-mamente relacionado con la altura ósea residual.También influye la anchura ósea, la calidad del huesoy la habilidad del operador. En este estudio, despuésde valorar todo ello, esperamos desde 0 meses (cargainmediata) en los casos más favorables y con posibili-dad de una gran ferulización de los implantes, hasta 8meses en los casos más desfavorables. Si disponemosde una altura de hueso inferior a los 3 milímetros rea-lizamos la colocación de implantes en una segunda ciru-gía. Evidentemente si tenemos que realizar una corti-cotomía debido a la escasa anchura ósea pospondre-mos la colocación de implantes a una segunda cirugía.

Los tiempos de espera para la maduración del injer-to y de los implantes desde el día de la intervenciónhasta la toma de medidas, un promedio de 3 meses,es significativamente menor en nuestro estudio queen todos los artículos revisados, como por ejemploValentini quien esperó, en sus estudios, 9 meses parala toma de medidas, obteniendo una tasa de éxito deun 89,3% de los implantes colocados en injerto dehueso bovino con DFDBA. De los 60 implantes quecolocó Valentini, 50 tenían tratamiento de superficiemediante plasma spray, 2 eran de hidroxiapatita y 8eran implantes mecanizados y de un total de 4 implan-tes fracasados, los 4 eran mecanizados(9). Fugazzottoespera entre 6-8 meses para la toma de medidas sicoloca los implantes de forma simultanea y entre 5-6meses en caso de colocar los implantes en una segun-da cirugía. Colocó 81 implantes con un tratamiento desuperficie consistente en plasma-spray y obtuvo unporcentaje de éxito de un 97,5%(10). Stanley espera 9meses cuando coloca los implantes simultaneamen-te(11). Karin Wannfors y cols. utilizaron bloques de cres-ta ilíaca para la colocación de 150 implantes con super-

ficie mecanizada de forma simultanea, esperando 6meses para la toma de medidas y obtuvieron un 79,9%de éxito al cabo de un año de carga protésica(12). Enlos estudios de Georges Tawil, de los 41 implantes con(superficie mecanizada) colocados de forma simulta-nea con injerto de hueso bovino fallaron 8, obtenien-do una tasa de éxito de un 80,5%; el tiempo de cica-trización que recomienda para la carga de los implan-tes es siempre superior a los 9 meses.

CONCLUSIÓN

La técnica de elevación del seno maxilar mediantediscos, con injerto de Bio-Oss y/o Cerasorb y PRPsupone en nuestro estudio una tasa de éxito de 93,97%tras un promedio en función 63 meses.

Los tiempos de espera entre la colocación de losimplantes y la toma de medidas son significativamen-te más cortos en nuestro estudio que en todos los artí-culos revisados.

Existe relación entre el consumo de tabaco y el norespeto de las normas postoperatorias con el fracasode los implantes.

Los resultados obtenidos en el presente estudio indi-can que la elevación del seno maxilar mediante dis-cos y colocación de implantes de forma simultanea esaltamente predecible a medio plazo y los resultadosse muestran en concordancia con los publicados porotros autores.

Faltarán más estudios a largo plazo para evaluarel estado de los implantes y como se mantiene el injer-to óseo a lo largo de los años.

Hoy en día estamos realizando estudios para larealización de la apertura lateral del seno maxilarmediante trefinas de diferentes tamaños y con topesde silicona para minimizar al máximo el riesgo deperforar la membrana sinusal, y también con el obje-tivo de realizar una cirugía lo menos invasiva posi-ble.


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30


RETROSPECTIVE REPORT OF THE MIDDLE-TERM SUCCESS OF THE MAXILLARY FLOOR ELEVATION USING DISK

FOR THE OSTECTOMY AND SIMULTANEOUS IMPLANT PLACEMENT

ABSTRACT

The aim of the present retrospective study is to evaluate the survival of implants placed simultaneously to a maxillary floor

elevation with a bovine bone and/or a tri-calcium phosphate graft and a platelet rich plasma. A total of 30 patients under-

went 36 sinusectomies and 83 Klockner implants were placed. Bovine bone (Bio-Oss) and/or beta-tricalcium phosphate com-

bined with PRP and collagen (Lyostip) were used as grafting material. The capture of measurements was taken between 0

monts (immediate load) and 8 months, with an average of 3 months. The results show a 94% rate of success of the implants

after a period in function of 63 months. Although the implants were placed simultaneously and the configuration of the prost-

hesis was done with a significant smaller scaring period compared to other authors, the technique presented offers a high

predictability.

KEY WORDS: Sinus lof; Hydroxyapatite; Tricalcium phosphate; PRP; Simultaneous implant placement; Bone regenera-

tion.

ÉTUDE RÉTROSPECTIVE DU SUCCÈS À MOYEN TERME DE L'ÉLÉVATION SUBSINUSALE AU MOYEN DE DISQUES

POUR L'OSTÉOTOMIE ET LA MISE EN PLACE SIMULTANÉE D'IMPLANTS

RESUMÉ

L'objectif de cet étude rétrospective est d'évaluer la survie des implants placés de manière simultanée à l'élévation du

sol du sein maxillaire avec greffe osseuse os bovin et/ou phosphate tricalcique et plasma riche en plaquetes (PRP). On a

effectué 36 sinusectomies dans un total de 30 patients et on a placé un total de 83 implants Klockner. Comme matériel de

greffe on a utilisé os bovin démineralisé (Bio-Oss) et/ou phosphate tricalcique (Cerasorb) mélangé avec PRP et collagène

(Lyostip). La prise de mesures a été effectuée entre 0 mois (charge immédiate) et 8 mois, avec une moyenne de 3 mois.

Les résultats obtenus montrent un taux de succès de 94% des implants placés après une période moyenne en fonction

de 63 mois. Malgré que les implants ont été placés de manière simultanée et que la prothèse a été faite avec des temps de

cicatrisation significativement plus courts qu'autres auteurs, la technique ici présentée offre une haute prédictibilité.

MOTS CLÉS: Elevation subsinusale; Hydroxyapatite; Phosphate tricalcique; PRP; Mise en place simultanée d'implants;

Régénération osseuse.

STUDIO RETROSPETTIVO DEL SUCCESSO A MEDIO TERMINE DELLA ELEVAZIONE SUBSINUSALE TRAMITE DIS-

CHI PER OSTEOTOMIA E COLLOCAZIONE IMMEDIATA DI IMPIANTI

RIASSUNTO

L'obiettivo del suddetto studio retrospettivo è valutare la sopravvivenza degli impianti posizionati simultaneamnete alla

elevazione del seno mascellare assieme ad un innesto osseo di osso bovino e/o fosfato tricalcico e plasma ricco in piastri-

PE 17/1 25/7/07 12:06 Página 30



31

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BIBLIOGRAFÍA

ne(PRP). Furono realizzati 36 sinusectomie in un totale di 30 pazienti e vennero collocati un totale di 83 impianti Klockner.

Come materiale di innesto venne utilizzato osso bovino demineralizzato (Bio-Oss) e/o fosfato tricalcico(Cerasorb) mescola-

to a PRP e collagene (Lyostip).Le misure furono prese tra 0 mesi (carico immediato) e 8 mesi, con una media di 3 mesi. I

risultati ottenuti mostrano un indice di successo degli impianti posizionati pari al 94%, dopo un periodo medio di funziona-

lità di 63 mesi. Oltre a collocare gli impianti simultaneamente e realizzare la protesi con tempi di cicatrizzazione significati-

vamente più corti di altri autori, la tecnica qui presentata ofre un'alta predicibilità.

PAROLE CHIAVE: Elevazione subsinusale; Idrossiapatite; Fosfato tricalcico; PRP; Collocazione simultanea di impianti;

Rigenerazione ossea.

ESTUDO RETROSPECTIVO DO ÊXITO A MÉDIO PRAZO DA ELEVAÇÃO SUBSINUSAL MEDIANTE DISCOS PARA

OSTEOTOMIA E COLOCAÇÃO SIMULTÂNEA DE IMPLANTES

RESUMO

O objectivo do presente estudo é avaliar a sobrevivência dos implantes colocados de forma simultânea à elevação do seio

maxilar juntamente com enxerto ósseo de osso bovino e/ou fosfato tricálcico y plasma rico em plaquetas (PRP). Realizaram-

se 36 sinusectomias num total de 30 doentes e colocaram-se 83 implantes Klockner.

O material de enxerto utilizado foi osso bovino desmineralizado (Bio-Oss) e/ou fosfato tricálcico (Cerasorb) misturado

com PRP e colagénio (Lyostip). Foram efectuadas medições aos 0 meses (carga imediata) e aos 8 meses, com uma media

de 3 meses.

Os resultados obtidos mostram uma taxa de êxito dos implantes colocados de 94% depois de um período médio em função

de 63 meses. Apesar da colocação simultânea dos implantes e da realização da prótese com tempos de cicatrização mais cur-

tos, a técnica aqui descrita apresenta uma alta previsibilidade.

PALAVRAS-CHAVE: Elevação subsinusal; Hidroxiapatite; Fosfato tricálcico; PRP; Colocação simultânea de implantes;

Regeneração óssea.


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Se ha observado que el hábito tabáquico representaun riesgo para la cicatrización ósea y el fracaso de losimplantes. El objetivo de este estudio es evaluar lasupervivencia de los implantes entre no fumadores yfumadores.

Material y MétodoSe realiza un análisis retrospectivo durante un

periodo de cinco años de los hallazgos clínicos yradiográficos de 66 pacientes que habían recibido 165implantes dentales. Los pacientes se dividieron endos grupos: Fumadores (40 pacientes, 95 implan-tes) y No Fumadores (26 pacientes, 70 implantes).También los Fumadores y No Fumadores se clasifi-caron en cuatro grupos en función de la cantidad decigarrillos al día consumidos; No fumadores (26pacientes y 70 implantes), fumadores de menos de10 cig./día (23 pacientes y 44 implantes), fumadoresde entre 10-20 cig./día (11 pacientes y 25 implantes)y fumadores de más de 20 cig./día (6 pacientes y26 implantes).

ResultadosDieciséis implantes (9,7%) fracasaron y tuvieron que

explantarse. El grupo de fumadores mostró 15 fracasosun rango de éxito del 84,2%. El grupo de no fumado-res tuvo un solo fracaso, observándose un rango de éxitodel 98,6%. El riesgo de fracaso implantario fue aproxi-madamente del 31% en aquellos pacientes que fumabanmás de 20 cigarrillos al día. Los fumadores de más de 20cig./día mostraron diferencias estadísticamente signifi-cativas con los no fumadores o los fumadores de menosde 10 cig./día, pero no se mostró diferencias con el grupode los fumadores de entre 10-20 cig./día.

ConclusionesCon las limitaciones del estudio, el uso de tabaco

conlleva un 15,8% de riesgo para el fracaso de losimplantes.El consumo de menos de 10 cig/día o de 10a 20 cig/dia conlleva un 10,1% de riesgo relativo deperdida de los implantes, mientras que el consumode más de 20 cig/día incrementa este riesgo al 30,8%.

Àngels Pujol Garcia

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Resúmenes bibliográficos

COLABORAN EN ESTE NÚMEROÀngels Pujol Garcia, Vicente Ramón Gil, Pablo de Grado Cabanielles, María Naverac Aznar Máster de Periodoncia e Implantes, Valencia.

EL TABACO COMO UN FACTOR DE RIESGO PARA LA SUPERVIVENCIA DE LOS IMPLANTES DENTALESTobacco as a risk factor for survival of dental implants

Sanchez A, Moya MJ, Caffesse R.J Periodontol 2007;78:351-359.

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SUPERVIVENCIA DE IMPLANTES DENTALES INMEDIATAMENTE PROVISIONALIZADOS COLOCADOSINMEDIATAMENTE EN ALVEOLOS POST-EXTRACCIÓNSurvival of immediately provisionalized dental implants placed immediately into fresh extractionsockets

Schwarz- Arad D., Laviv A. y Levin L.J Periodontol 2007;78:219-223.

Estudio en el que se va a evaluar la supervivenciade implantes inmediatos postextracción con coloca-ción de prótesis provisional inmediata.

Material y MétodosSe colocaron 210 implantes de forma inmediata post-

extracción con prótesis provisional inmediata en 87pacientes de entre 21 y 76 años de edad, entre loaaños 2000 y 2005. La implantación inmediata se rea-lizó cunado se preservó todo el alveolo y se pudo obte-ner estabilidad primaria. La prótesis inmediata fue con-feccionada siguiendo el protocolo de Schwarz-Arad yChausu cuando se consiguió un torque de inserciónmayor de 40 N. La prótesis provisional se colocó fuerade oclusión.

La incidencia de complicaciones y tasa de super-vivencia se recogieron y se analizaron mediante sof-ware estadístico.

ResultadosEl período de seguimiento fue de 6 a 52 meses

(media de 15,6±12,6 meses).El 28,7% de los pacientes habían sido fumadores, y

el 20,7% lo seguían siendo. Los dientes más reemplazados fueron los incisivos

maxilares (16,2% centrales y 15,7% laterales) seguidosde los incisivos laterales mandibulares. Se sustituye-

ron con esta técnica caninos y premolares en menorporcentaje. Se describió un solo caso de restauraciónde molares ( primer molar maxilar). Los implantes eranmayores de 13mm y mayores o iguales de 3,75mm dediámetro. Un 22,4% eran individuales y el 77,6% esta-ban ferulizados.

La tasa de éxito fue del 97,6%. Complicaciones comoinflamación, tumefacción y dolor se observaron enel 11,4% de los implantes, sin relacionarse las com-plicaciones con los fracasos.

Este estudio no mostró relación entre la tasa de fra-caso y el consumo de tabaco, dimensiones de losimplantes y lugar de colocación.

DiscusiónEn los reusltados se muestra que fracasaron más

implantes no ferulizados que ferulizados, lo que indi-ca que hay que seleccionar muy bien el caso.

Hace falta más estudios para determinar el éxito alargo plazo de la carga inmediata en implantes inme-diatos post-extracción. Además se necesitan más datossobre la mínima calidad-cantidad de hueso, torque deinserción mínimo y máxima carga oclusal para reali-zar una provisionalización predecible.

Vicente Ramón Gil

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La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo dedesórdenes metabólicos marcados por altos nivelesglucosa en sangre, resultando en defectos en la pro-ducción, en la acción o ambas de insulina. La aso-ciación entre la DM y la pérdida de hueso e inserciónperiodontal se ha demostrado claramente.

El objetivo del presente estudio es evaluar los efec-tos que provoca la diabetes sobre los tejidos perio-dontales utilizando los datos obtenidos sobre unapoblación total de 700 niños y adolescentes, entre 6 y18 años de edad con DM.

Material y métodoSe examinaron 350 niños y adolescentes con dia-

betes (casos) y 350 niños y adolescentes no diabéticos(controles) entre 6 y 18 años de edad. Se realizó unaevaluación periodontal por tres examinadores cali-brados sobre un maxilar superior asignado aleatoria-mente y el cuadrante mandibular contralateral.

Protocolo de examen oralSe realizaron las siguientes mediciones en cuatro

sitios por diente de todos los dientes permanenteserupcionados utilizando una sonda periodontal manual:Índice de placa (PI); Índice gingival (GI) y nivel deinserción clínica (CAL)

Variables relacionadas con la diabetesSe recogió los siguientes registros médicos: tipo de

diabetes y duración; régimen de insulina y/o medi-

cación oral hipoglucémica y valores de hemoglobinaA1c (HbA1c).

Utilizando tres definiciones distintas de enfermedadperiodontal, las cuales incorporan sangrado al sonda-je y/o pérdida de inserción, se realizó un análisis deregresión logística múltiple sobre las variables de sexo,grupo étnico, visitas dentales previas, placa dental yexaminador.

ResultadosLos sujetos con diabetes presentaban mayor infla-

mación gingival y pérdida de inserción comparadocon los controles. El análisis de regresión revela dife-rencias estadísticamente significativas en la des-trucción periodontal entre casos y controles paratodas las definiciones de enfermedad evaluadas(odds ratio varía desde 1.84 a 3.72). El efecto de ladiabetes sobre la destrucción periodontal se man-tiene estadisticamente significativa cuando separa-mos los subgrupos de edad analizados (6-11 años yde 12-18 años).

ConclusiónEstos hallazgos demuestran una asociación entre

diabetes y el aumento del riesgo de destrucción perio-dontal incluso en edades tempranas, y sugiere la nece-sidad de programas para determinar las necesidadesperiodontales en jóvenes diabéticos.

Pablo de Grado Cabanielles

LA DIABETES MELLITUS FAVORECE LA DESTRUCCIÓN PERIODONTAL EN NIÑOSDiabetes Mellitus promotes periodontal destruction in children

Lalla E, Cheng B, Lal S, Kaplan S, Softness B, Greenberg E, Goland RS, Lamster IB.J Clin Periodontol 2007;34:294-298.

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VALORACIÓN BIOMECÁNICA SOBRE LA RELACIÓN ENTRE LA ESTABILIDAD DE LOS IMPLANTES ORALES EN EL MOMENTO DE LA INSERCIÓN Y LA VALORACIÓN SUBJETIVA DE LA CALIDAD ÓSEAA biomechanical assessment of the relation between the oral implant stability at insertion and subjective bone quality assessment

Alsaadi G, Quirynen M, Michiels K, Jacobs R, van Steenberghe D.J Clin Periodontol 2007;34:359-366.

IntroducciónEl desarrollo de mediciones sobre la calidad ósea y

sobre todo referentes a la densidad, podría ser inte-resante para determinar la estabilidad primaria de losimplantes orales y decidir a priori si se va a poderhacer carga temprana o incluso inmediata.

Un procedimiento muy fiable para determinar lacalidad de hueso sería tomar biopsias de la zona, aun-que no resulta un procedimiento práctico en la clíni-ca. El método más utilizado actualmente es valorarla calidad ósea mediante el índice descrito por Lekholmy Zarb (1985).

ObjetivoEvaluar la validez de la valoración subjetiva de la

calidad ósea al compararla con un parámetro objeti-vo como es el torque necesario para colocación de losimplantes y la estabilidad primaria de los mismos.

Material y métodoSe analizaron 298 pacientes (198 mujeres, 100 varo-

nes) que habían sido tratadas con implantes en eldepartamento de Periodoncia de la UniversidadCatólica de Leuven. Se colocaron un total de 761implantes Mark III TiUnite™ (Sistema Brånemark).

La valoración subjetiva de la calidad ósea se reali-zó mediante radiografías y la sensación táctil del ciru-jano utilizando el índice de Lekholm y Zarb inmedia-tamente tras la colocación de los implantes.

Se compró la misma con el torque obtenido en cadaimplante, y con la estabilidad alcanzada por esosimplantes (Medida con un analizador de la frecuencia

de resonancia (ISQ) y/o un sistema de medición elec-trónico de estabilidad denominado Periotest, (PTV).

ResultadosLa valoración subjetiva de la calidad ósea se relacio-

nó con PTV, ISQ y el torque de inserción en la porcióncrestal, en el tercio medio y en el tercio apical (N cm).

Se detectó una diferencia estadísticamente signifi-cativa en cuanto al torque conseguido entre localiza-ciones anteriores y posteriores (p<0,001).

Los datos obtenidos muestran una relación estadísti-camente significativa entre el torque de inserción y elíndice establecido por Lekholm y Zarb (p<0,0001). Lomismo ocurre al comparar los resultados sobre estabili-dad obtenidos con ISQ y PTV con este índice (p=0,01).

Si lo que comparamos son los datos conseguidoscon ISQ y PTV con la valoración susceptible de cali-dad ósea dada por la sensación táctil del cirujano, seobserva de nuevo, existe una relación estadísticamentesignificativa entre estos valores y los grados de dure-za ósea.

Conclusión Este estudio clínico muestra que existen dispositi-

vos capaces de medir objetivamente la estabilidadimplantaria y el contacto hueso-implante. Además estasmediciones parecen estar relacionadas con las cate-gorías dadas en el índice de Lekholm y Zarb que per-mite valorar subjetivamente la calidad de hueso enbase a radiografías y a la sensación táctil del cirujano.

María Naverac Aznar

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RESUMEN

El control de la placa bacteriana por parte delpaciente es esencial para el tratamiento y el mante-nimiento de la enfermedad periodontal.

Unas adecuadas técnicas de higiene dental median-te cepillado y uso de la seda pueden llegar a eliminarla totalidad de la placa bacteriana. Sin embargo, elaprendizaje de técnicas correctas requiere un periodolargo de entrenamiento en cuanto a destreza y moti-vación por parte del paciente.

La experiencia clínica y los estudios de poblacióndemuestran que los métodos de higiene se utilizan demanera insuficiente por la gran mayoría de los pacien-tes y por ello, el uso de colutorios se considera unaayuda en el control de la placa y la prevención deenfermedades orales.

La enorme cantidad de colutorios disponibles en elmercado y el fácil alcance a ellos, ya que no requierenprescripción médica para comprarlos, suscita confusióna nuestros pacientes que piden consejo en la consulta ymuchas veces lo solicitan al higienista dental.

De ahí la importancia de que el higienista conozcaperfectamente los agentes antimicrobianos de que dis-

ponemos para prevenir enfermedades orales y man-tener la salud dental y así, satisfacer las demandasde los pacientes en su cita de mantenimiento con segu-ridad y conocimiento.

PALABRAS CLAVE

Colutorios orales; Control de placa bacteriana;Enfermedad periodontal; Gingivitis; Agentes antisép-ticos.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las enfermedades periodontalesse basa fundamentalmente en el control de la placabacteriana oral. Junto a la eliminación mecánica de laplaca, el uso de colutorios se considera un sistemacoadyuvante en su control y en la prevención de otrasenfermedades orales.

El uso de agentes químicos para tratar y preve-nir enfermedades orales y mantener la salud dentalse conoce desde la antigüedad. Es a partir del sigloXIX cuando se despierta el interés por controlar

M. Naverac Aznar1

P. de Grado Cabanilles1

F. Gil Loscos2

Uso de colutorios en la clínicaperiodontal

1 Master de Periodoncia

2 Doctor en Medicina. Profesor

Asociado de la Unidad de Periodoncia

Facultad de Medicina y Odontología

Universidad de Valencia.

Correspondencia:

Dra. María Naverac Aznar

Unidad de Periodoncia

Clínica Odontológica

C/ Gascó Oliag, 1

46010 Valencia

E-mail: [email protected]


41


Periodoncia para elHigienista Dental

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M. Naverac AznarP. de Grado CabanillesF. Gil Loscos

Uso de colutorios en la clínica periodontal

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mediante agentes bactericidas los microorganismosque aparecen en la cavidad oral y que se suponenresponsables de la caries y las enfermedades perio-dontales. En la mayoría de los casos, estos produc-tos eran vehiculizados en forma de colutorios y laspreparaciones se basaban en conocimientos empíri-cos cuya efectividad no estaba avalada científica-mente.

En los años 60 se descubre la efectividad de un pro-ducto contra la caries, los colutorios de flúor. A par-tir de este momento se considerarán un estándar parala prevención de la misma. Sin embargo, respecto altratamiento y prevención de las enfermedades perio-dontales no ha aparecido todavía el producto ideal.Así pues, se considera que la eliminación mecánica deplaca por parte del paciente diariamente y de un pro-fesional de manera regular, es el mejor sistema paraprevenir o reducir la gingivitis(1).

Debido a la deficiente eliminación mecánica de laplaca por la mayoría de la población, la industria hapropuesto diferentes productos bactericidas con efec-tividades relativas respecto al control químico de lamisma. El profesional dental deberá ser quien valo-re la efectividad, el coste-beneficio de estos pro-ductos, la seguridad de su utilización y la conve-niencia de uso individualizada para cada paciente.La amplia gama de colutorios orales que ofrece elmercado, condiciona que los pacientes pidan con-sejo en la consulta para elegir el más adecuado, yaque no requieren receta médica. Muchas veces soli-citan ayuda al higienista dental en las visitas de man-tenimiento y éste debe estar suficientemente pre-parado para indicar el más apropiado en cada caso.

OBJETIVOS

Este artículo pretende hacer una breve revisión delos agentes antimicrobianos presentes en los coluto-rios, su efectividad en el control de placa y sus indi-caciones, para que el higienista conozca perfectamentelos productos disponibles y pueda aconsejar a lospacientes que demanden su ayuda.

DEFINICIÓN DE COLUTORIO

Un colutorio antiplaca es un agente químico anti-microbiano(2), vehiculizado en forma líquida para poderser utilizado en la cavidad oral. Los agente químicosantimicrobianos deben ser capaces de destruir micro-organismos, inhibir su reproducción o su metabolis-mo. Muchos son bactericidas y algunos bacteriostáti-cos(2).

IMPORTANCIA DE SU UTILIZACIÓN

La eliminación de la placa bacteriana es necesa-ria para mantener la salud gingival. Los métodos másefectivos para la eliminación de la misma son losmecánicos, mediante el cepillado dental y la higie-ne interproximal (seda dental, cepillos interproxi-males, etc.). Estos sistemas aplicados correctamen-te pueden llevar a la eliminación completa de laplaca bacteriana. Sin embargo, adquirir unas correc-tas técnicas requiere un periodo largo de entrena-miento en cuanto a destreza y motivación por partedel paciente(1).

La experiencia clínica y los estudios de poblaciónmuestran que estos métodos se utilizan de manerainsuficiente por la gran mayoría de los pacientes (Fig.1). Además, existen personas con limitaciones físicasy/o mentales, pacientes ancianos, portadores de orto-

Figura 1. Paciente que presenta mal control mecánico de placa.

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doncia, etc., que no son capaces de realizar un correc-to control de la placa bacteriana(3) (Fig. 2). La necesi-dad de una ayuda adicional en el control de la placa,propone el uso racional de los agentes antimicrobia-nos, como un complemento a los regimenes de higie-ne oral mecánicos(4).

Debido a los diferentes efectos terapéuticos de loscolutorios, será el profesional dental el responsable devalorar la conveniencia de uso individualizada de estosproductos para cada paciente. No obstante, estos pará-metros no deben ser lo único importante a la hora derecetar, pues otros como son el sabor, el coste… con-dicionará la utilización o no del producto(5) por partedel paciente. Por ello es necesario, que el profesionalconozca todas sus características.

INDICACIONES DE COLUTORIOS

Se han atribuido numerosas acciones a los coluto-rios. Entre ellas, la de controlar la caries dental, la sen-sibilidad dentinaria y la halitosis. Incluso encontramoscolutorios para el tratamiento de la boca seca.

Una de las principales indicaciones de los mismoses el control de la placa bacteriana y en este artículonos vamos a centrar en los colutorios con acción anti-placa más habituales.

FUNCIONES DE LOS AGENTES ANTIPLACA

La función de un agente antimicrobiano para usooral según Fischman(5) se debería dar en tres campos:1. Campo preventivo: Prevención de las enfermeda-

des periodontales como agente antiplaca y antiin-flamatorio.

2. Campo terapéutico: Tratamiento de las enfermeda-des bacterianas y micóticas específicas.


Figura 2. Gingivitis por placa.

Tabla 1 Colutorios presentados a la F.D.A pararevisión como agentes antiplaca y anti-gingivitis

• Glicina de dimetilalquilo• Oxido de aminodimetilalquilo• Aloe vera• Bromclorofeno• Peróxido de carbamida• Cloruro de cetilpiridinio• Digluconato de clorhexidina• Dihidrato de fosfato dicálcico• Eucaliptol• Hexetidina• Peróxido de hidrógeno• Mentol• Salicilato de metilo• Esencia de menta• Polidimetilsiloxano• Poloxamer• Povidona yodada• Aceite de salvia• Extracto de sanguinaria• Pirofosfato soluble• Citrato de sodio• Bicarbonato de sodio• Laurilsulfato de sodio• Floruro de estaño• Pirofosfato de estaño• Timol• Triclosán• Fracción insaponificable del maíz• Xilitol• Cloruro de zinc• Citrato de zinc

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44 3. Campo clínico: Prevención de contagios al dismi-nuir la carga de microorganismos durante los pro-cedimientos clínicos que generan aerosoles.Actualmente no existe ningún colutorio antiplaca

que tenga una efectividad demostrada en estos trescampos. Un colutorio ideal(5) debería presentar estascaracterísticas:1. Elevada actividad antimicrobiana intrínseca.2. Eficacia de amplio espectro contra bacterias y leva-

duras.3. Estabilidad química.4. Sustantividad.5. Seguridad toxicológica.6. Ausencia de reacciones adversas.7. Compatibilidad con la formulación de los dentí-

fricos.Sin embargo y a pesar de la gran cantidad de pro-

ductos propuestos a la FDA (Food and DrugAdministration) (Tabla 1), ninguno de los colutoriosantiplaca disponibles actualmente en el mercado cum-ple con todos estos requisitos.

CLASIFICACIÓN DE LOS COLUTORIOS

La enorme cantidad de productos propuestos, hizoque expertos en la materia se reunieran en 1993 enun Workshop Europeo titulado “Control químico dela placa para la prevención de las enfermedades perio-dontales”, tras el cual, se definió un gran grupo decompuestos antiplaca que pasaremos a desarrollar eneste artículo(6) (Tabla 2).

Antibióticos

Según la AAP(7), los antibióticos son moléculas oagentes producidos por microorganismos que tienencapacidad de matar o inhibir el crecimiento de otrosmicroorganismos.

El empleo de antibióticos en el tratamiento de laenfermedad periodontal se ha sugerido desde el mismoinstante de su aparición, y prácticamente todos han sidousados o probados para tal efecto. Algunos se han des-

cartado, permaneciendo las tetraciclinas y el metroni-dazol como los más usados por vía local y sistémica(8).

A pesar de la evidencia de su eficacia contra la cariesy la gingivitis, no deberían utilizarse como agentes pre-ventivos de estas enfermedades por los riesgos quesuponen (resistencias bacterianas, sobreinfeccionespor cándida, alteraciones de la flora intestinal, etc.).

Enzimas

Moléculas con acción proteolítica con las que sepretendía conseguir inhibición bacteriana. Sin embar-go, esto no se ha podido demostrar en la cavidad oral.Faltan estudios y hoy en día no se utilizan(6).

Bisbiguanidas

Compuestos químicos que presentan un amplioespectro de acción, siendo activos frente a bacteriasGram + y Gram -, hongos y levaduras. El represen-tante más conocido de este grupo es la clorhexidina.

La clorhexidina es el agente antimicrobiano másestudiado, capaz de mantener las superficies dentariaslibres de placa al utilizarlo bajo un régimen recomen-dado(9). Fue presentado en 1954 y está reconocido porla ADA(10) como agente antimicrobiano. Es uno de losagentes antiplaca y antigingivitis más utilizados y actual-


Tabla 2 Agentes antimicrobianos propuestos porel Workshop Europeo de 1993

1. Antibióticos2. Enzimas3. Bisbiguanidas 4. Compuestos de amonio cuaternario5. Aceites esenciales y fenoles6. Productos naturales7. Fluoruros8. Sales metálicas9. Agentes oxigenados10. Detergentes11. Alcoholes amino12. Otros antisépticos

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mente es considerado como control positivo en estu-dios para comparar la efectividad de otros agentes(6).

Una de sus mejores características es la sustantivi-dad(11), gracias a la cual se une fuertemente a super-ficies de la cavidad oral y posteriormente actúa comoun depósito de liberación lenta pudiendo tener acti-vidad antimicrobiana durante 7 horas(6,10,12).

Mecanismo de acciónAcción antibacteriana y antiplaca(10, 13).

1. Impide la formación de la película adquirida.2. Inhibe la adhesión de microorganismos a la pelí-

cula adquirida.3. Destruye la placa ya formada.4. Germicida: que se basa en la ruptura de la pared

bacteriana y precipitación del contenido citoplas-mático.

Ventajas de su usoSi se utiliza dos veces al día con suplemento del

cepillado se observa que,1. Disminuye los índices de placa entre un 50-55%2. Disminuye la gingivitis en un 45%(13). 3. Puede ser efectiva después del raspado y alisado

radicular, la profilaxis o la cirugía periodontal, con-trolando la inflamación y la formación de placa sub-gingival(5).

Desventajas(9,10,12,13)

1. Tinciones de dientes, restauraciones estéticas (com-posites) y lengua (Fig. 3).

2. Altera el sentido del gusto. 3. Descamación de la mucosa oral.4. Favorece el depósito de cálculo supra y subgingival.5. Algunas reacciones alérgicas.6. Reducción neta de la flora bucal.7. Aparición de resistencias si se utiliza durante largos

periodos de tiempo.

PosologíaHay que valorar tres factores importantes en cuan-

to al uso de la clorhexidina: 1) la concentración, 2) eltiempo de enjuague y 3) el volumen.

Los productos que se comercializan actualmente enEspaña con clorhexidina como colutorio contienen enla mayoría de los casos concentraciones de 0,12% y0,20%.

Si prescribimos clorhexidina con una concentraciónde 0,12%, necesitaremos mayor volumen de colutorioy mayor tiempo de exposición para obtener los mismosefectos que al utilizar clorhexidina al 0,20% a menoresdosis y menor tiempo de enjuague(12,14). Sabemos que lasolución al 0,12% tiene un gusto mas aceptable(12).

La prescripción según la concentración dada seríala siguiente:1. Clx al 0,12% (2 veces al día, 60 segundos, 15 ml

volumen).2. Clx al 0,20% (2 veces al día, 30 segundos, 10 ml de

volumen).Se recomienda dejar pasar 30 minutos entre el cepi-

llado y el enjuague, por la posible inactivación de laclorhexidina por productos presentes en la mayoríade los dentífricos(5,12).

También podemos encontrar concentraciones decolutorios de clorhexidina al 0,05%. Se recomienda suutilización para la fase de mantenimiento, pues estádemostrada su eficacia antiplaca en numerosos estu-dios. A esta concentración presenta un efecto bacte-riostático y no bactericida y por tanto para reforzar suefectividad(14) se asocia a otros productos como el clo-ruro de cetilpiridinio, sales de zinc, triclosán, etc., queaumentan su efecto.

Figura 3. Efectos indeseables por el uso de colutorios como laclorhexidina: Tinciones.

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Encontramos numerosas preparaciones de diferen-tes concentraciones y casas comerciales (Tabla 3).

Compuestos de amonio cuaternario

Agentes inhibidores de la formación de placa(9) quetambién presentan tendencia a unirse a los tejidos ora-les debido a su fuerte carga positiva. El más conocidoes el cetilpiridinio. Este agente, es liberado a mayor

velocidad que la clorhexidina, siendo su sustantividadde aproximadamente 3 horas.

Los estudios han mostrado su efectividad antiplaca,aunque el efecto sobre la gingivitis no está tan claro(6,12).

Lo más común es utilizarlo en concentraciones de0,05% (Tabla 4).

Ventaja1. Efecto antiplaca.


Tabla 3 Algunos de los colutorios antisépticos de clorhexidina disponibles en el mercado

Concentración y posología Clorhexidina

0,20%, 10 ml, 30 seg. 2 v/día • Oraldine Perio (Pfizer)• Perio Kin (Kin)

0,12%, 15 ml, 60 seg. 2-3 v/día • Cariax Gingival (Kin)• Parogencyl Forte (Sanofi)• Bexident encías (Barcino)• PerioAid tratamiento (Dentaid) • Clorhexidina Lacer (Lacer)• Paroex (Gum)• Oralex (Inibsa)

0,05%, 15 ml, 60 seg. 2 v/día • PerioAid mantenimiento (Dentaid)• Orthokin (Kin) • Halita (Dentaid) • Kin Forte encías (Kin)

Tabla 4 Colutorios antisépticos varios, composición, posología

Aceites esenciales Triclosán Cloruro de Cetilpiridinio

Composición Producto Composición Producto Composición ProductoPosología comercial Posología comercial Posología comercial

Timol: 0,064% Listerine 0,15% Gingilacer (Lacer) 0,05% Vitis Eucaliptol: 0,092% (Pfizer) LacerOros (Lacer) Encías (Dentaid)Salicilato de metilo: 0,060% 10 ml Bexident Encías (Barcino) 15 mlMentol: 0,042% 30-60 seg. Bexident dientes sensibles 30 seg.Excipiente alcohólico 2-3 v/día (Barcino) 2-3 v/día20 ml30 seg.2 v/día

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Desventajas1. Menor sustantividad que la clorhexidina.2. Tinciones.3. Aumento de formación de cálculo.4. Sensación de quemazón.5. Descamaciones(6,12).

Aceites esenciales y fenoles

Son agentes antisépticos, es decir, agentes capacesde inhibir el crecimiento y desarrollo de ciertos micro-organismos(7). Dentro de estos, encontramos dos gru-pos, los aceites esenciales (AAS) y los fenoles.

Aceites esenciales (AAS)El producto oral más antiguo es probablemente el

Listerine®, una combinación de los aceites esencialesfenólicos, timol y eucalipto, mezclados con mentol ymetilsalicilato en un vehículo hidroalcohólico al 26,9%.

Los estudios clínicos se iniciaron en los años 70 yfueron estudios de corta duración, oscilando entre 7 y60 días, e indicaron reducciones estadísticamente sig-

nificativas de los niveles de placa y gingivitis (alrede-dor del 35%), cuando los enjuagues se utilizaron tantoen presencia como en ausencia de procedimientos dehigiene oral. Los estudios más recientes ya siguieron lasdirectrices de la ADA y fueron de 6 meses de duración.La reducción de la placa osciló entre un 20 y un 34% yla reducción de la gingivitis entre un 28 y un 34% cuan-do se realizó el enjuague con Listerine® dos veces al díaa continuación del cepillado(12,13,15). Estudios microbio-lógicos demuestran que no hubo aparición de oportu-nistas, potencial o presuntamente patógenos(2).

Mecanismo de acción de los aceites esenciales1. Desorganización de la pared celular.2. Inhibición de los enzimas bacterianos.3. Extracción de la endotoxina derivada del polisa-

cárido de las bacterias Gram.-negativas(2).

Ventajas1. Disminuye los niveles de placa alrededor de un

20 y 34 %.2. Disminuye la gingivitis alrededor de un 35%.3. No aparición de oportunistas, potencial o presun-

tamente patógenos.

Desventajas 1. Sensación inicial de quemazón.2. Sabor amargo, aunque a los pocos días se habitú-

an a ello. 3. Mínima tinción. 4. Cálculo supragingival.

Los aceites esenciales llevan en su composición alco-hol. Se sabe que el alcohol potencia el efecto anti-placa, pero algunos estudios lo han relacionado conel cáncer oral. Existe gran controversia en este camporespecto a la presencia de alcohol en las presenta-ciones de colutorios. Actualmente, existen varias pre-sentaciones de Listerine® con sabores diferentes queintentan hacer mas agradable al paciente su uso. Noobstante, el nivel de agentes activos se ha mantenido,y los datos clínicos, microbiológicos y de seguridadsiguen correspondiendo a las normativas de la ADA(Tabla 4).


Figura 4. Distintas presentaciones comerciales de agentesantimicrobianos antiplaca y antigingivitis.

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48 PosologíaLas indicaciones del fabricante son la de utilizarlo

como enjuague diario para ayudar al control de placabacteriana. Este producto se debe utilizar en un enjua-gue de 20 ml durante 60 segundos dos veces al día yaque se obtiene una reducción del índice de placa de un12%, mayor utilizándolo 60 segundos que 30 segundos(15).

FenolesDentro de este grupo el agente más conocido es el

triclosán. Agente antimicrobiano bis-fenol no iónico,que debido a su baja carga positiva necesita unirse aotros productos que refuercen su acción(6,9,12). Sólo aaltas concentraciones (0,20%), presenta una acciónantiplaca y una sustantividad moderada de alrededorde 5 horas(3,6,12,15). Por ello se agregan a sus presenta-ciones (la mayoría de ellas como pasta dentífrica) otrosproductos que refuerza su acción (citrato de zinc, copo-límeros de metoxietileno, ácido maleico, etc.).

Existen estudios sobre la eficacia antiplaca y anti-gingivitis, aunque la gran mayoría son a corto plazo. Suefecto antiplaca es inferior al de la clorhexidina al 0,12%.

Mecanismo de acción 1. Induce un cambio en la composición de la placa

supragingival(9).

Ventajas1. Antiinflamatoria.2. Antiplaca.

No se han observado efectos adversos importantescon esta sustancia (Tabla 4).

Productos naturales

Una gran cantidad de productos como hierbas yextractos de plantas se han utilizado en productos parala higiene oral durante años. Sin embargo, su utiliza-ción no está avalada por estudios científicos regla-dos y sigue siendo altamente empírica(6).

Uno de los productos que se ha llegado a comer-cializar es la sanguinarina(6). Los estudios mostraronresultados contradictorios en su eficacia contra la gin-

givitis y cierta relación con efectos cancerígenos. Haypocos estudios sobre el producto y no se comerciali-za actualmente. Su presentación comercial más cono-cida fue Viadent®.

Otros nuevos productos como el aloe vera, el pro-polis, etc., se proponen como agentes antimicrobia-nos. Lamentablemente, faltan estudios que avalen suefectividad. Una de las presentaciones de colutoriosantimicrobianos con aloe vera es Vitis® colutorio.

Fluoruros

Es conocido su efecto preventivo contra la caries,con frecuencia administrado como pasta dentífrica(6).Sin embargo hay una pequeña evidencia de que losfluoruros inhiben la formación de la placa.

Su mecanismo de acción como agente antiplaca sebasa en la alteración de la agregación bacteriana ysu metabolismo. Su efecto antiplaca es inferior al dela clorhexidina.

Sales metálicas

Son efectivas en inhibir la placa bacteriana pero aaltas concentraciones, lo que supone mal sabor, posi-ble toxicidad, etc. El único comercializado actualmenteen España es el fluoruro de estaño (Lemirol®).

Agentes oxigenados

Agentes efectivos en el tratamiento de gingivitis ulce-ronecrotizantes agudas y pericoronaritis(6). Se hipotizasobre una posible inhibición de gingivitis y placa, perofaltan estudios a largo plazo. El perborato, los com-puestos que liberan H2O2 (Amosan®, Lema-Ern®) sonalgunos de los productos clasificados en este grupo.

Otros antisépticos

a. La hexitidina es un derivado de la pirimidina al quese le atribuyen propiedades antisépticas así comola de acelerar la cicatrización post - quirúrgica perio-dontal(15).


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49La hexetidina, cuyo producto comercial más cono-cido es el Oraldine®, es un fármaco antiséptico yantifúngico. Su acción antiplaca se refuerza con salesde zinc. La concentración más utilizada como colu-torio es del 0,10% para el tratamiento de infeccio-nes orales y como complemento de la higiene oral.Pero como la concentración de hexetidina comer-cializada no es efectiva como agente antiplaca, seaumenta la cantidad de alcohol en su composición.Presenta un amplio espectro de actividad frente amicroorganismos Gram + y Gram -, así como fren-te a determinados hongos(3). No produce alteracio-nes importantes en la flora oral autóctona ni per-mite el crecimiento bacteriano patógeno. Por lotanto, su uso diario elimina bacterias patógenas ymantiene las no patógenas que actúan como pro-tectoras de la flora normal. Sin embargo, hay auto-res que han observado que la hexetidina obtieneun nivel de tinción similar a la clorhexidina.

b. La povidona iodada es un agente bactericida y fun-gicida. Su acción antimicrobiana es rápida a bajasconcentraciones pero su mecanismo de acción exac-to es desconocido(16). Se ha utilizado como enjua-gue para evitar el desarrollo de la gingivitis y comoirrigante subgingival en pacientes en mantenimientoy en periodontitis refractarias(17). Su concentracióncomo antiséptico bucofaríngeo habitual es 0,1%. Supresentación comercial más conocida es elBetadine® bucal.

c. Actualmente, ha aparecido comercializado un nuevoproducto, cuyo agente antiséptico es el delmopinolal 0,2% (Decapinol®). Sin embargo, son necesariosestudios que avalen su efectividad.

DISCUSIÓN

De la enorme cantidad de productos propuestospor la ADA para ser evaluados como agentes anti-placa y antigingivitis, sólo la clorhexidina y los acei-tes esenciales muestran estudios a largo plazo (más de6 meses), controlados y con toma de muestras micro-biológicas.

El mejor agente antiplaca y antigingivitis ha demos-trado ser el digluconato de clorhexidina. A pesar deello, no puede ser recomendado como un colutoriodiario debido a la gran cantidad de efectos adversosque presenta, siendo algunos de ellos las tinciones dedientes, lengua, restauraciones, etc.

Los aceites esenciales son una buena elección comoagentes antiplaca y antigingivitis a largo plazo, ya queno producen tantas tinciones como la clorhexidina.Sin embargo, debido a su alto contenido en excipientesalcohólicos, presenta un fuerte sabor lo que condi-ciona a veces su uso por parte de algunos pacientes.

La búsqueda de un colutorio antiplaca ideal ha lle-vado a la utilización también de otros agentes antimi-crobianos como son el cetilpiridinio y el triclosán, cuyamenor efectividad antiplaca queda compensada porun menor impacto de los efectos adversos.

Una vez conocidas las características más impor-tantes de los agentes antimicrobianos, no debemosolvidar que el papel de los profesionales dentales enel control de la placa bacteriana está íntimamente rela-cionado con el del paciente(18).

El profesional dental debe principalmente:• Establecer y reforzar el cumplimiento del paciente

con técnicas de higiene oral.• Evaluar objetivamente los productos y procedi-

mientos de la higiene oral.• Modificar los procedimientos y las recomendacio-

nes de productos, basándose en las necesidadesespeciales de cada paciente.Así mismo, los pacientes deben:

• Tomar la responsabilidad de su higiene oral.• Pedir información objetiva sobre la higiene oral.• Comentar abiertamente con el profesional dental,

los problemas de motivación, las técnicas y los pro-ductos a utilizar.

CONCLUSIONES

Tras realizar esta breve revisión sobre los agentesantimicrobianos presentes en los colutorios, debe que-dar claro que:


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1. El control mecánico de la placa bacteriana es esen-cial en el tratamiento de las enfermedades perio-dontales y la prevención de la gingivitis.

2. Los colutorios son un sistema auxiliar del controlde placa tras el cepillado y la higiene interproximal.Los colutorios deben ser recomendados cuando elpaciente presente dificultades al realizar el controlmecánico de la placa (discapacidades físicas, psí-quicas, etc.).

3. Los productos que se adecuan a las normas de laADA y que han mostrado su efectividad antiplacay antigingivitis son la clorhexidina y los aceites esen-ciales. Sin embargo, harían falta más estudios parademostrar la efectividad de otros productos (cetil-piridino, triclosán, etc.).

4. No se debería utilizar como una opción para el tra-tamiento periodontal aquellos productos que no seencuentran avalados científicamente.

THE USE OF ORAL MOUTHRINSES IN PERIODONTICS

ABSTRACT

Bacterial plaque control is essential for treatment and maintenance of periodontal diseases. An adequate brushing and inter-

dental cleaning are able to obtain an optimum plaque control.

However, it is difficult to reach an adequate technique for the patients being necessary a minimum skill and motivation.

Clinical experience and population studies show that plaque removal is insufficient in the most of population. For this

reason, oral mouthrinses are considered a good complement to reach a correct bacterial control and oral disease’s preven-

tion.

There are lots of antiseptic products and sometimes patients do not know what is best for them. It is for that our patients

ask for advice in the dental clinic, and frequently consult to the hygienist. It is necessary that hygienist know antimicrobial

agents, their characteristics and properties to advise to patients the best mouthrinses to use.

KEY WORDS: Oral mouthrinses; Bacterial plaque control; Periodontal disease; Gingivitis; Antiseptic agents.

UTILISATION DE COLLUTOIRES DANS LA CLINIQUE PARODONTALE

RESUMÉ

Le contrôle de la plaque bactérienne par le patient est essentiel pour le traitement et le maintien de la maladie parodonta-

le. L’utilisation de techniques d'hygiène dentaire adéquates au moyen de brossage et d’utilisation du fil dentaire permet aux

patients d’arriver à éliminer la totalité de la plaque bactérienne. Toutefois, l'apprentissage de techniques correctes requiert

une longue période d'entraînement tant pour l’habileté, comme pour la motivation du patient.

L'expérience clinique et les études de population démontrent que les méthodes d'hygiène sont utilisées de manière insuffi-

sante par la grande majorité des patients et pour cette raison, l'utilisation de collutoires est considérée une aide dans le

contrôle de la plaque et la prévention de maladies orales. La quantité énorme de collutoires disponibles sur le marché et leur

portée facile étant donné qu’ils ne requièrent pas une prescription médicale pour les acheter, suscite une confusion chez nos

patients qui demandent conseil dans la consultation et à l’hygiéniste dentaire.

De là l'importance que l'hygiéniste connaisse parfaitement les agents antimicrobiens dont nous disposons pour prévoir les

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51maladies orales et pour maintenir la santé dentaire et ainsi satisfaire les demandes des patients dans leur rendez-vous de main-

tien avec sécurité et connaissance.

MOTS CLÉS: Collutoires oraux; Contrôle de plaque bactérienne; Maladie parodontale; Gingivite; Agents antiseptiques.

USO DI COLLUTTORI NELLO STUDIO DENTISTICO PARODONTALE

RIASSUNTO

Il controllo della placca batterica da parte del paziente è essenziale per il trattamento e il mantenimento della malattia paro-

dontale.

Alcune tecniche adeguate di igiene dentale mediante l'uso dello spazzolino e del filo interdentale possono eliminare tutta la

placca batterica. Senza dubbio, l'apprendimento delle tecniche corrette richiede un lungo periodo di allenamento sia in des-

trezza che in motivazione da parte del paziente.

L'esperienza clinica e gli studi di popolazione dimostrano che i metodi di igiene vengono utilizzati in maniera insufficiente

dalla maggior parte dei pazienti e per questo l'uso di colluttori viene considerato un aiuto nel controllo della placca e nella pre-

venzione delle malattie orali.

L'enorme quantità di colluttori disponibili nel mercato e il facile acquisto, dal momento che non richiedono la prescrizione

medica per comprarli, crea confusione nei nostri pazienti, che chiedono consigli nello studio e all'igienista dentale. Da ciò ne

deriva che l'igienista debba conoscere perfettamnte gli agenti antibatterici di cui disponiamo per prevenire le malattie orali e

mantenere la salute dentale e, d'altro canto, soddisfare le domande dei pazienti con sicurezza e conoscenza nelle sedute di

mantenimento parodontale.

PAROLE CHIAVE: Colluttori orali; Controllo della placca batterica; Malattia parodontale; Gengivite; Agenti antisettici.

UTILIZAÇÃO DE COLUTÓRIOS NA CLÍNICA PERIODONTAL

RESUMO

O controlo da placa bacteriana por parte do doente é essencial para o tratamento e manutenção da doença periodontal.

Umas técnicas adequadas de higiene oral através da escovagem e utilização da seda podem chegar a eliminar a totalidade

da placa bacteriana. No entanto, a aprendizagem de técnicas correctas requer um período longo de treino relativamente à

destreza e motivação por parte do doente.

A experiência clínica e os estudos da população mostram que os métodos de higiene se utilizam de modo insuficiente

pela grande maioria dos doentes e por isso a utilização de colutórios considera-se uma ajuda no controlo da placa e prevenção

de doenças orais.

A enorme quantidade de colutórios disponíveis no mercado e o seu fácil alcance, uma vez que não necessitam receita médi-

ca para a sua compra, suscita confusão nos nossos doentes que pedem conselhos no consultório e muitas vezes o fazem ao

higienista oral. Daqui a grande importância que o higienista conheça perfeitamente os agente antimicrobianos que dispomos

para prevenir as doenças orais e manter a saúde dentária. Deste modo satisfazemos as necessidades dos doentes nas consul-

tas de manutenção com segurança e conhecimento.

PALAVRAS-CHAVE: Colutórios orais; Controlo de placa bacteriana; Doença periodontal; Gengivite; Agentes anti-sépticos.


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mismo, no superior a 250 palabras (con-sultar: Novedades Editoriales (Editorial).Periodoncia 1994: 4:145-146.), y el lista-do de palabras clave en castellano. En lasiguiente página deben incluirse el resu-men y las palabras clave en inglés.

Introducción: debe incluir los funda-mentos y el propósito del estudio, utili-zando las citas bibliográficas estrictamen-te necesarias. No realizar una revisiónbibliográfica exhaustiva, ni incluir datos oconclusiones del trabajo que se publica.

Material y métodos (Pacientes y méto-dos en estudios en seres humanos): serápresentado con la precisión que sea con-veniente para que el lector comprenda yconfirme el desarrollo de la investigación.Métodos previamente publicados comoíndices o técnicas deben describirse sólobrevemente y aportar las correspondien-tes citas, excepto que se hayan realizadomodificaciones en los mismos. Los méto-dos estadísticos empleados deben ser ade-cuadamente descritos, y los datos presen-tados de la forma menos elaborada posi-ble, de manera que el lector con conoci-mientos pueda verificar los resultados yrealizar un análisis crítico. En la medida delo posible, las variables elegidas deberánser cuantitativas, las pruebas de significa-ción deberán presentar el grado de signi-ficación y si está indicado la intensidad dela relación observada y las estimaciones deporcentajes irán acompañadas de su corres-pondiente intervalo de confianza. Se espe-cificarán los criterios de selección de indi-viduos, aleatorización, sistemas doble ciegoempleados, complicaciones de los trata-mientos y tamaños muestrales. En los ensa-yos clínicos y estudios longitudinales, losindividuos que abandonan los estudiosdeberán ser registrados y comunicados. Seespecificarán los programas informáticosempleados y se definirán los términos esta-dísticos, abreviaturas y símbolos utilizados.

Ensayos clínicos con seres humanos yanimales: en los artículos sobre ensayosclínicos con seres humanos y animales deexperimentación, deberá confirmarse queel protocolo ha sido aprobado por elComité de Ensayos Clínicos y

Experimentación Animal del Centro, y queel estudio ha seguido los principios de laDeclaración de Helsinki de 1975, revisadaen 1983.

Resultados: aparecerán en una secuen-cia lógica en el texto, tablas o figuras, nodebiendo repetirse en ellas los mismosdatos. Se procurará resaltar las observa-ciones importantes.

Discusión: resumirá los hallazgos, rela-cionando las propias observaciones conotros estudios de interés y señalando lasaportaciones y limitaciones de unos yotros. De ella se extraerán las oportunasconclusiones, evitando escrupulosamenteafirmaciones gratuítas y conclusiones noapoyadas completamente por los datos deltrabajo.

Agradecimientos: únicamente se agra-decerá, con un estilo sencillo, su colabo-ración a personas que hayan hecho con-tribuciones sustanciales al estudio, debien-do disponer el autor de su consentimien-to por escrito.

Bibliografía: las citas bibliográficas, lasmínimas necesarias, deben ser numeradascorrelativamente en el orden en que apa-recen en el texto, tablas y leyendas de lasfiguras, siendo identificadas en los mismospor números arábigos entre paréntesis.Aquellas referencias más importantes parael trabajo en curso deberán ir comentadas,siendo la extensión máxima de 5 líneas(consultar: Novedades Editoriales (Editorial)Periodoncia 1994; 4:145-146). Se reco-mienda seguir el estilo de los ejemplossiguientes, que está basado en el IndexMedicus. Manuscritos aceptados pero nopublicados pueden ser incluidos en la listabibliográfica, colocando (en prensa) detrásdel nombre abreviado de la revista.Artículos no aceptados aún pueden sercitados en el texto pero no en la biblio-grafía. Se emplearán los nombres abrevia-dos de las revistas de acuerdo al List of theJournals Indexed, publicado anualmenteen el ejemplar de enero del Index Medicus.Es recomendable evitar el uso de resúme-nes como referencias, y está totalmenteprohibido utilizar «observaciones no publi-cadas» y «comunicaciones personales». Se

mencionarán todos los autores si sonmenos de seis, o los tres primeros y cols.,cuando son siete o más. El listado biblio-gráfico debe ser corregido por el autor,comparándolo con la copia en su poder.

Ejemplos:1. Artículo en una revista:

Zabalegui J, Gil JA, Zabalegui B.Magnetic resonance imaging as an adjun-tive diagnostic aid in patient selection forendosseous implants: preliminary study.Int J Oral Maxillofac Implants 1990;3:283-287.

Cuando el autor es una sociedad o cor-poración:

FDI/OMS. Patrones cambiantes de saludbucodental e implicaciones para los recur-sos humanos dentales: Parte primera.Informe de un grupo de trabajo formadopor la Federación Dental Internacional yla Organización Mundial de la Salud. ArchOdonto-estomatol 1986;2:23-40.2. Libros o monografías:

Autor personal:Doménech JM, Riba MD. Una síntesis

de los métodos estadísticos bivariantes.Barcelona: Herder, 1987.

Capítulo de un libro:Barmes A. Prevalence of periodontal

disease. En: Frandsen A, editor. PublicHealth Aspects of Periodontal Disease.Chicago: Quintessence Books, 1984: 21-32.3. Publicación de una entidad o cor-poración:

Instituto Nacional de Estadística. Censode la población de 1981. Resultados porComunidades Autónomas. Madrid: INE,Artes Gráficas, 1986.4. Tesis Doctoral o Tesina deLicenciatura:

López Bermejo MA . Estudio y evalua-ción de la salud bucodentania de la comu-nidad de la Universidad Complutense. TesisDoctoral. Universidad Complutense deMadrid, Facultad de Medicina. Madrid,1988.

Para referencias que no puedan serencajadas dentro de los ejemplos pro-puestos es recomendable consultar: ComitéInternacional de Editores de Revistas



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Médicas. Requisitos de uniformidad paramanuscritos presentados a revistas bio-médicas. Med Clin (Bar) 1991; 97: 181-186.También publicado en Periodoncia 1994;4: 215-224.

Tablas: deben presentarse en hojasindependientes numeradas según su ordende aparición en el texto con números ará-bigos. Se emplearán para clarificar puntosimportantes, no aceptándose la dobledocumentación bajo la forma de tablas yfiguras. Su localización aproximada en eltexto puede ser indicada por una nota mar-ginal entre paréntesis. Los títulos o piesque las acompañen deberán explicar per-fectamente el contenido de las mismas.

Figuras: serán consideradas figuras todotipo de fotografías, diapositivas, gráficas odibujos, deberán clarificar de forma impor-tante el texto y su número estará reducidoal mínimo necesario. Se les asignará unnúmero arábigo, según el orden de apari-ción en el texto, siendo identificadas por eltérmino abreviado fig.(s), seguido del corres-pondiente guarismo. Los pies o leyendas decada una deben ir mecanografiados y nume-rados en una hoja aparte. Las fotografías seenviarán en papel, de un tamaño de 127por 173, en todo caso nunca mayores de203 por 254, por triplicado, identificadas poruna etiqueta en el dorso que indique elnombre del autor y el número y orientaciónde la figura. Unicamente en caso de que losautores pretendan publicar varias fotogra-fías en un bloque deben enviarse monta-das, separando cada foto con tira adhesi-va blanca de 3 mm y rotulándolas con letrasadhesivas mayúsculas, negras y de un tama-ño de 18 puntos en el ángulo superiorizquierdo. Si la foto es muy oscura la letrase colocará sobre un círculo blanco adhe-sivo de 1 cm de diámetro. Los dibujosdeben tener calidad profesional y estar rea-lizados en tinta china o impresora láser conbuen contraste.

Abreviaturas y unidades de medida:sólo deberán ser empleadas abreviaturasestándar universalmente aceptadas; con-

sultar Units, Symbols and Abbreuiations.The Royal Society of Medicine. London.Cuando se pretenda acortar un término fre-cuentemente empleado en el texto, la abre-viatura correspondiente, entre paréntesis,debe acompañarle la primera vez que apa-rezca el mismo. Los dientes se numeraránde acuerdo al sistema de la FDI: Two digitsystern. Int Dent J 1971;21:104-106 y losimplantes siguiendo la misma metodolo-gía, es decir citando el número corres-pondiente al diente de la posición que ocu-pan, y añadiendo una «i» minúscula (ej.: unimplante en la posición del 13 será el 13i).No serán usados números romanos en eltexto. Los nombres comerciales no seránutilizados salvo necesidad, en cuyo casola primera vez que se empleen irán acom-pañados del símbolo ®.

Se utilizará el sistema métrico decimalpara todas aquellas mediciones de longi-tud, altura, peso y volumen. La tempera-tura se medirá en grados centígrados, yla presión sanguínea en milímetros de mer-curio. Para los valores hematológicos y bio-químicos se utilizará el sistema métrico deacuerdo al International System of Units.

Comunicaciones cortas: serán acepta-das para publicación rápida. Su extensiónestará limitada a una página impresa de larevista. No será necesaria la estructura des-crita, deberán llevar un resumen y las citasbibliográficas estarán reducidas al mínimo.

PROCEDIMIENTOS DE REVISIÓN YPUBLICACIÓN

En la revista Periodoncia los artícu-los serán remitidos de forma anónima aun mínimo de dos miembros del ComitéEditorial. Los autores recibirán los comen-tarios, asimismo anónimos, de los refere-es cuando la comisión de valoración for-mada por el director, el coordinador delcomité editorial y el consultor de esta-dística considere que ésto pueda ser deayuda, debiendo realizar en caso necesa-rio las correcciones oportunas. La revisiónse hará en un período menor de 60 días,

desde el acuse de recibo del manuscritopor la editorial, siendo el tiempo mediode publicación de seis meses desde lafecha de aceptación. Todos los artículosaceptados para publicación serán pro-piedad de la Sociedad Española dePeriodoncia, «SEPA». El primer firmantedel artículo recibirá las pruebas para sucorrección, la cual debe hacer en un plazono superior a 48 horas. Únicamente sepueden realizar mínimas correccionessobre el contenido del manuscrito origi-nal sin incurrir en un coste extra.

El autor, primer firmante o personadesignada recibirá 20 separatas, pudiendoencargar éste copias adicionales en elmomento de la prueba de galeradas, sufra-gando los correspondientes costes.

AUTORIZACIONES EXPRESAS DE LOSAUTORES DE PERIODONCIA

Los autores que envíen sus artículos aPeriodoncia para su publicación, autori-zan expresamente a que la revista lleve acabo las siguientes actuaciones:

1. Reproducir el artículo en la páginaWeb de la que la Sociedad Españolade Periodoncia y Osteointegración estitular, así como publicarla en sopor-tes informáticos de cualquier clase.

2. Publicar el artículo en otros idiomas,tanto en Periodoncia como en la pági-na Web de la Sociedad Española dePeriodoncia y Osteointegración, parala cual será necesaria la previa con-formidad del autor con la traducciónrealizada.

DIRECCIÓN DE REMISIÓNEl material publicable previamente indi-

cado, así como anuncios de importantesreuniones científicas y otras informacionesde interés de tipo social o profesional,deberá ser enviado a:

PERIODONCIA, Secretaría deRedacción, Antonio López Aguado 4, Localdcha. 28029 Madrid.

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