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Tabaquismo y Asma
Raúl H. Sansores
Departamento de Investigación en Tabaquismo y EPOC
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Clínica de Asma
Centro Respiratorio de México
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1. El tabaquismo, un problema de salud pública 2. Asma, otro problema de salud pública 3. Anatomía del cigarro 4. Impacto del cigarro sobre el Asma 5. Impacto de la exposición pasiva: Un solo ejemplo de afección fetal 6. Mecanismos por los que el cigarro afecta la respuesta esteroide 7. Alternativas terapéuticas en asmáticos que fuman
Breve agenda
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Tabaquismo
un problema de salud pública
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30% de la población mundial
Fumadores
1,250 millones de fumadores,OMS
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5% en mayores de 40 años de edad (Platino 2012)
Alrededor del 15% en mayores de 12 años de edad, AIM, 2011
Mapa mundial de la prevalencia de asma
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Total de Asmáticos
25%
Fuman
Althuis M Cigarette smoking and asthma symptom severity among adult asthmatics. J Asthma 1999;36:257ミ264.
22 %
Siroux V. Relationships of active smoking to asthma and asthma severity in the EGEA study. Eur Respir J 2000;15:470ミ477
44 %
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Contenido de nicotina en el cigarro
611 mg mg
línica para C Dejar de Fumar
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Contenido de nicotina 611mg
Absorción 13 mg
1 fumador de 20 cig/día absorbe 20 a 40 mg de
nicotina al día
Concentración plasmática 25 a 35 ng/ml
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Corriente lateral (350 0 C) (todo para el que no fuma)
Corriente central (950 0 C) (todo para el que fuma)
Humo del cigarro
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Anatomía del cigarro
Fase gaseosa
Fase de partículas
Nicotina
CO
Alquitrán
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10 9 10 10 partículas / ml (diámetro de 1.0 a 0.2 µm )
Partículas del humo
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4, 000 sustancias diferentes
Factores que modifican el contenido del cigarro
•Monóxido de carbono
•Alquitrán
•Nicotina
Porosidad del papel
Diseño del filtro
Longitud del cigarro
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10 9 10 10 partículas / ml (diámetro de 1.0 a 0.2 µm )
Partículas del humo
Cada inhalación de cigarro Contiene 50 ml de humo
1 cigarro = 1 Litro de humo 1 cigarro = 1 Litro x 10 9 partículas
Diez mil millones de partículas X 4,000 = 1 cigarro
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Toxicidad del humo del cigarro
Activación de células inflamatorias
Oxidación de antiproteasas
Bronquitis Crónica
Enfisema
Interferencia con el transporte de O 2
Isquemia
Incrementa la agregación plaquetaria
Infarto, embolias
Broncoconstricción Asma
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Asma y tabaquismo
El Tabaquismo activo como causa de ASMA El Tabaquismo pasivo como causa de ASMA Caída acelerada de la función pulmonar Respuesta terapéutica a los esteroides
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Tabaquismo… ¿causa de asma?
MUJERES HOMBRES Riesgo de Incidencia 1.6 (1.12.2) NO
Toren K, Hermansson B. Incidence rate of adultonset asthma in relation to age, sex, atopy and smoking: a Swedish populationbased study of 15813 adults. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:192ミ 197
15,813 adultos
No Atopia 5.7 (1.719.2)
Adultos > 65 años 4.8 (2.310.1)
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Tabaquismo…afecta la función pulmonar en asmáticos
¿Caída acelerada de la función pulmonar?
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Fumadores con Asma
GOLD 0 1
GOLD 2
GOLD 3
GOLD 4
Respuesta Immune Innata
Asmáticos que no fuman
25
50
75
100 0
25 50 75
VEF1 (%
p)
Edad (años) Lange P. A 15 year followup study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339:1194ミ1200
33ml/año
ASMATICOS ASMATICOS
FUMADORES FUMADORES 58 ml/año
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Lange P et al. N Engl J Med 1998;339:11941200
VEF1 tabaquismo y asma
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Lange P et al. N Engl J Med 1998;339:11941200
VEF1, tabaquismo e hipersecreción mucosa en asma
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0 Fumadores Asmáticos
Fumadores SIN Asma
No Fumadores Asmáticos
No fumadores No Asmáticos
Efecto del tabaquismo sobre la caída anual del VEF1
4,000 sujetos (18 a 30 años de edad) seguidos por 10 años
% DE CAIDA
VEF1
Am J Respir Crit Care Med 2002;166:166ミ172
18%
11% 10%
8.5%
2,393
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1
2
3
Riesgo (or)
2.74 2.10
2.05 2.46
2.06
1.28
ASMA SILBIDO ALGUNA VEZ SILBIDO ACTUAL
Madre no fumadora pero expuesta al humo durante el embarazo
Madre fumadora expuesta o no al T.P. Durante el embarazo
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25
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2011
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Tabaquismo…Afecta la respuesta al tratamiento antiinflamatorio en asmáticos
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Dosis oral de glucocorticoide Dosis de glucocorticoide Inhalado
Moderada
Leve Severa
Glucocorticoid eresistente Glucocorticoid edependiente
The clinial efficacy of glucocorticoids in controlling asthma defines severity of disease –ie, patients with severe asthma need higher doses of inhaled glucocorticoids. Some patients need regular oral glucocorticoid treatment and a small proportion of patients are completely resistant to high doses of oral glucocorticoids. Systemic sideeffects (grey triangle) rise with increasing doses of glucocorticoids.
Respuesta glucocorticoide en asma
Lancet 2009;373:19051917
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No fumadores fumadores
Cam
bio de
l FEM matutino
Chalmers GW. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002;57:226ミ230
Placebo
Placebo
FEM matutino en fumadores asmáticos
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P=0.605 P=0.386 P=0.019
fumadores Ex‐fumadores No‐fumadores Δ VEF
Placebo
Prednisolona
Chaudhuri R.. Cigarette smoking impairs the therapeutic response to oral corticosteroids in chronic asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1308ミ1311
Cambio del VEF1 después de prednisolona
en fumadores asmáticos
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P=0.865 P=0.108 P=0.04
fumadores Ex‐fumadores No‐fumadores
Control d
e ASM
A
Placebo
Prednisolona
Chaudhuri R.. Cigarette smoking impairs the therapeutic response to oral corticosteroids in chronic asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1308ミ1311
Control asmático después de prednisolona
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Pasos en el tratamiento de acuerdo a GINA Journal of Asthma, 45:495–499, 2008
NO FUMADORES
EXFUMADORES
Efecto del tabaquismo en el tratamiento
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Antes
Despues
SGRQ
P=0.02 P=0.0005
SGHRQ domain symptoms Calidad de vida en fumadores
Journal of Asthma, 45:495–499, 2008
Tratamiento
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Acción esteroide
Activación de genes antiinflamatorios (Acetilación de histonas) Supresión de genes inflamatorios (Desacetilación de histonas)
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ΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛ
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ΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛ
Annexin 1 SLP1 MKP1 GILZ ß2 adrenoceptor
Glucocorticoid
Anti‐inflammatory proteins
citoplasma
GRE
mRNA
Anti‐inflammatory gene
Gene transcription Gene repression
Core histones
Nucleos
Figura: Activación glucocorticoide de genes antiinflamatorios
CBP HAT
GR GR
GR
After ligand binding, activated glucocorticoid receptors (GRs) translocate to the nucleus where they bind to glucocorticoid response elements (GREs) in the promoter region of glucoorticoidresponsive genes and also directly or indirectly to transcriptional coactivator molecules such as cyclic AMP response element binding protein (CBP). Coactivator molecules have intrinsic histone acetyltransferase (HAT) activity and cause acetylation of core histones, resulting in the activation of antiinflammatory genes. GILZ=glucocorticoidinduced leucine zipper protein. MKP1=mitogenactivated protein kinase phosphatase 1. SLPI=secretory leucoprotease inhibitor.
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P
Glcocorticoid
Cytoplasm
CBP HAT kB
Acetylation
Gene transcription Gene repression
Nucleos
Figura: supresión glucocorticoide de genes inflamatorios
HDAC2 P65 P50
Inflammatory stimuli eg. Interleukin 1 TNFa
65
P50
Inflammatory genes Cytokines, chmokines, adhesion molcules Inflammatory receptors, enzymes, proteines
CBP HAT
οοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοο ΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛ ΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛΛ οοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοοο
GR NFkB IKKß
GR
Inflammatory stimuli activate inhibitor of nuclear factor kB (NFkB) Kinase (IKKß), which therefore activates NFkB. A dimer of p50 and p65 NFkB proteins translocates to the nucleus and binds to specific kB recognition sites on the promoter regions of inflammatory genes and also to coactivators, such as cyclic AMP response element binding protein (CBP).The coactivators cause acetylation of core histones, activating gene expression of inflammatory proteins. Activated glucocorticoid receptors (GRs)bind to coactivators in the nucleus to inhibit histone acetyltransferase (HAT) activity directly. GRs also recruit histone deacetylase 2 (HDAC2), leading to suppression of the activated inflammatory genes. TNFα=tumour necrosis factor a.
Deacetylation
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Glucocorticoids
Histone acetylation
TNFa Interleukin 8 GM‐CSF
Mecanismo probable de resistencia a los esteroides en fumadores
NFkB
Macrofago alveolar
Histone acetylation
TNfa Interleukin 8 GM‐CSF
Histone acetylation
HDAC2
Theophylline P13KS inhibitor Antioxidants
NFkB
Cigarette smoke
Oxidative stress
Estimulo
Normal Asthma
EPOC Asthma + Tabaquismo Severe asthma
GR
HDAC2
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Cambios en la actividad de la deacetilasa2 histona y expresión del gen de expresión regulador de la inflamación y función de los
corticoides Estrés oxidativo
peroxinitrito
nitration
HDAC2
ubiquitination fosforilación
O 2 + NO
fosforilación
PI3K/Akt
Cinasa desconocida
fosfatosa
Inflamación aumentada ↓ Steroid sensitivity
Inflamación reducida ↑ Steroid sensitivity
Proc Am Thorac Soc 2005; 2:313319
![Page 39: Tabaquismo y Asma - Mix Académico - - [Alianza Médica]mixacademico.alianzamedicamexicana.com/cienciasMedicas... · 2018-04-25 · Tabaquismo y Asma Raúl H. Sansores Departamento](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013022/5f91d76101e1c31d6235a78a/html5/thumbnails/39.jpg)
Alternativas
• Todos los médicos debemos insistir en que los fumadores dejen de fumar
• Si el pacientes tiene asma, debemos acentuar nuestra recomenación para que deje de fumar
![Page 40: Tabaquismo y Asma - Mix Académico - - [Alianza Médica]mixacademico.alianzamedicamexicana.com/cienciasMedicas... · 2018-04-25 · Tabaquismo y Asma Raúl H. Sansores Departamento](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013022/5f91d76101e1c31d6235a78a/html5/thumbnails/40.jpg)
Dejar de fumar
línica para C Dejar de Fumar
![Page 41: Tabaquismo y Asma - Mix Académico - - [Alianza Médica]mixacademico.alianzamedicamexicana.com/cienciasMedicas... · 2018-04-25 · Tabaquismo y Asma Raúl H. Sansores Departamento](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013022/5f91d76101e1c31d6235a78a/html5/thumbnails/41.jpg)
Otras alternativas
• Tratar la resistencia a los esteroides
• Otros antiinflamatorios
![Page 42: Tabaquismo y Asma - Mix Académico - - [Alianza Médica]mixacademico.alianzamedicamexicana.com/cienciasMedicas... · 2018-04-25 · Tabaquismo y Asma Raúl H. Sansores Departamento](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013022/5f91d76101e1c31d6235a78a/html5/thumbnails/42.jpg)
AP1=activator protein 1. ERK=extracellular signalregulated kinase. JNK= c Jun Nterminal kinase. MAP=mitogenactivated protein. MIF=macrophage Migration inhibitory factor. STAT= signal transductionactivated transcription factor.
Mecanismos moleculares de resistencia a glucocorticoides
Resistencia glucocorticoide ٭ Medicación resistencia glucocorticoide ٭
• Fosforilación • Nitrosilación • Ubiquitinacion
El aumento de la expresión de receptor a glucocorticoides ٭ El aumento de los factores de transcripción proinflamatorios ٭
• AP1, JNK • STAT5, JAK3
٭ Acetilación defectuosa de las histonas • Reducción de acetilación de la lisina 5 y la histona 4 • Reducción de la histona deacetilasa 2
estrés oxidativo el aumento de fosfoinositido 3 quinasa β activación
El aumento de Pglicoproteína ٭• El aumento de flujo de salida de los esteroides
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AP1=activator protein 1. IKKβ=inhibitor of nuclrar factor kB kinase. iNOS=inducible nitric oxide synthase. JNK=cJun Nterminal kinase. MAP=mitogenactivated protein. MIF=macrophage migration inhibitory factor.
Tratamiento para la resistencia a glucocorticoides
Antiinflammatorios alternativos de amplio espectro
• Inhibidores de la calcineurina, por ejemplo; ciclosporina, tacrolimus • Los inmunomoduladores, por ejemplo, metotrexato • Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 • P38 MAP inhibidores de quinasa • IKKβ inhibidores
Revertir de la resistencia glucocorticoide • p38 MAP inhibidores de quinasa • Inhibidores de JNK (disminución AP1) • La vitamina D en el asma resistente a esteroides (aumento de las células T
reguladoras) • MIF inhibidores • Histona deacetilasa activadores 2
• La teofilina • Fosfoinositida3quinasa C inhibidores • Antioxidantes
![Page 44: Tabaquismo y Asma - Mix Académico - - [Alianza Médica]mixacademico.alianzamedicamexicana.com/cienciasMedicas... · 2018-04-25 · Tabaquismo y Asma Raúl H. Sansores Departamento](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013022/5f91d76101e1c31d6235a78a/html5/thumbnails/44.jpg)
Los leucotrienos de cisteina (C4, D4 y E4)
![Page 45: Tabaquismo y Asma - Mix Académico - - [Alianza Médica]mixacademico.alianzamedicamexicana.com/cienciasMedicas... · 2018-04-25 · Tabaquismo y Asma Raúl H. Sansores Departamento](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013022/5f91d76101e1c31d6235a78a/html5/thumbnails/45.jpg)
0
50
100
150
200
250
300
Normals Asthma COPD
LTE 4 /c
reatinine pg
/mg
Figure 1 LTE 4 /creatinine concentration in control subjects(all n=30 ), patients with asthma (all n=40 , and patients with COPD (all n=40 , Each symbol represents one individual. Horizontal bars represent mean values. See text for details.
p<0.0001 E. Gaki et al. Respir Med, 2006
![Page 46: Tabaquismo y Asma - Mix Académico - - [Alianza Médica]mixacademico.alianzamedicamexicana.com/cienciasMedicas... · 2018-04-25 · Tabaquismo y Asma Raúl H. Sansores Departamento](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013022/5f91d76101e1c31d6235a78a/html5/thumbnails/46.jpg)
0
50
100
150
200
250
300
P <
P<0.0001
P<0.83
P<0.4
NS S Normals
NS S Asthma
NS S COPD
LTE 4 /creatinine concentration in nonsmoking, control subjects (n=15 ), smoking control subjects (n=15 ), non patients with asthma (n=20 ), smoking patients with asthma (n=20 ), exsmokers with COPD (n=20 ) and smokers with COPD (n=20 ). Each symbol represents one individual. Horizontal bars represent mean values. S=smoking, NS=nonsmoking, ES = Exsmoking. See text for details.
E. Gaki et al. Respir Med, 2006
![Page 47: Tabaquismo y Asma - Mix Académico - - [Alianza Médica]mixacademico.alianzamedicamexicana.com/cienciasMedicas... · 2018-04-25 · Tabaquismo y Asma Raúl H. Sansores Departamento](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013022/5f91d76101e1c31d6235a78a/html5/thumbnails/47.jpg)
Correlaciones de LTE4 en pacientes con EPOC y asma
LTE4
ASMA COPD ASMA Fumadores
ASMA No Fumadores
r Pvalue r Pvalue r Pvalue r Pvalue
FEV1 (% predicted) 0.02 0.80 0.24 0.74 0.07 0.74 0.10 0.06
FEV1 /FVC ratio 014 0.35 0.21 0.10 0.1 0.63 0.07 0.77
Eosinofilos (%) 0.83 <0.0001 ND ND 0.77 <0.0001 0.31 0.10
Tabaquismo (p/a) ND ND ND ND 0.24 0.25 ND ND
ECP (µg/L) 0.10 0.50 0.002 0.83 0.21 0.73 0.08 0.71
Neutrofilos 0.03 0.86 0.02 0.77 0.04 0.81 0.06 0.88
Bold letters indicate significant correlations N = not done
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4
6
8
10
12
14
16
18
100 125 150 175 200 225 250
R=0.77
P<0.0001
LTE 4 /creatinine pg/mg in asmáticos
Fumadores (A)
Figure 3 Correlations between the concentration of LTE 4 /creatinine and eosinophils (A) in asthmatic smokers (r=0.77, P<0.0001) and (B) in asthmatic nonsmokers (r=0.35, P=0.1).
%eosinophils in
induced sputum
in
asthmatics sm
okers
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2
4
6
8
10
40 60 80 100 120 140 160
R=0.31
P<0.1
LTE 4 /creatinine pg/mg in asmáticos
Fumadores (B)
%eosinophils in
induced sputum
in
asthmatics sm
okers
E. Gaki et al. Respir Med, 2006
![Page 50: Tabaquismo y Asma - Mix Académico - - [Alianza Médica]mixacademico.alianzamedicamexicana.com/cienciasMedicas... · 2018-04-25 · Tabaquismo y Asma Raúl H. Sansores Departamento](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013022/5f91d76101e1c31d6235a78a/html5/thumbnails/50.jpg)
Cambio FEV1 (L)
P=.0003
P= 0.26
P= 0.08
P= 0.77
P= 0.23
Figure 2. Effect of double blind treatment on FEV 1 (A), PEF (B), PC 20 methacholine (Mch) (C), and percentage of eosinophils in sputum (D). Solid bars, nonsmokers; open bars, smokers.
Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 783–790, 2007
Beclometasona Montelukast
A
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Cambio AM PEF (L/M)
P=0.0006
P= 0.03
P= 0.19
P= 0.0019
P= 0.16
Beclometasona Montelukast
Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 783–790, 2007
B
![Page 52: Tabaquismo y Asma - Mix Académico - - [Alianza Médica]mixacademico.alianzamedicamexicana.com/cienciasMedicas... · 2018-04-25 · Tabaquismo y Asma Raúl H. Sansores Departamento](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013022/5f91d76101e1c31d6235a78a/html5/thumbnails/52.jpg)
Cambio en
PC20 Mch
NS
P= 0.03
NS
NS
NS
Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 783–790, 2007
Beclometasona Montelukast
C
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0
100
200
300
400
500
P=0.004
P=0.006 P=0.04
P=0.02
a b CD83+ve cells/m
m 2
Control NSm Sm NSmC SmC NSmC + SmC +
![Page 54: Tabaquismo y Asma - Mix Académico - - [Alianza Médica]mixacademico.alianzamedicamexicana.com/cienciasMedicas... · 2018-04-25 · Tabaquismo y Asma Raúl H. Sansores Departamento](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013022/5f91d76101e1c31d6235a78a/html5/thumbnails/54.jpg)
P=0.1
P=0.01 P=0.1
P=0.05
c d CD20+ve cells/m
m 2
Control NSm Sm NSmC SmC NSmC + SmC +
![Page 55: Tabaquismo y Asma - Mix Académico - - [Alianza Médica]mixacademico.alianzamedicamexicana.com/cienciasMedicas... · 2018-04-25 · Tabaquismo y Asma Raúl H. Sansores Departamento](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013022/5f91d76101e1c31d6235a78a/html5/thumbnails/55.jpg)
Conclusiones • El tabaquismo activo se asocia a la pérdida de la función pulmonar • El tabaquismo pasivo, desde la gestación, se asocia a mayor
probabilidad de tener asma • El tabaquismo se asocia a dificultad en el control del asma. El
mecanismo puede ser la insensibilidad a los esteroides • La insensibilidad de los esteroides puede estar mediada por
mecanismos de acetilación/desacetilación de la región promotora de los genes inflamatorios y antiinflamatorios, que a su vez parece estar mediada por diversos mecanismos de estrés oxidativo