TAD Intervencion

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Intervención de la Alimentación oral en TAD de origen neurológico Flga. Carolina Lara G.

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Intervención de la Alimentación oral en

TAD de origen neurológico

Flga. Carolina Lara G.

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Alimentación - Deglución

• Deglución:

Actividad sensoriomotriz compleja que requiere de una adecuada integración de esquemas motores orales, patrones posturales, procesamiento sensorio-integrativo, factores cognitivos-conductuales, emocionales y sociales, permitiendo garantizar la nutrición, la hidratación, la protección de la vía aérea y la prevención de complicaciones de la movilidad gastrointestinal, y contribuyendo a un normal desarrollo neurosensoriomotor y a una efectiva inclusión social.

• Logemann, 2012

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Estructuras que participan en el control neurológico Deglución

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Trastorno de la Alimentación Oral y Deglución

• Cuando la persona no manipula en forma segura, eficiente y/o competente los alimentos nutritivos de acuerdo a su etapa de desarrollo y puede que no sea capaz de progresar / mantener sostenidamente su peso y talla.

• American Speech – Language and Hearing Association National

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Disfagia

• Trastorno para deglutir o movilizar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos por existencia de una alteración orgánica o funcional en el trayecto que sigue el bolo alimenticio desde a boca al estomago.

• Logemann, 1998

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Clasificación de la Disfagia Pediátrica

• Según localización del problema:• Disfagia Orofaringea:

• Disfagias altas.• Resultado de enfermedades que afectan al músculo estriado de la orofaringe hasta el

esófago cervical o su inervación• Disfagia Esofágica:

• Afectación en función porción torácica del esófago y EEI

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Parámetros SECC

• Seguridad Vía Aérea:• Función que permite el paso del

bolo alimenticio por el tracto aerodigestivo superior sin que se produzcan complicaciones respiratorias.• Requiere indemnidad de la

sensibilidad laríngea, reflejo de tos y de los mecanismos de limpieza traqueal

• Alteraciones de Seguridad• Toser o atragantarse• Incoordinación SDR• Voz húmeda secreciones en

glotis• Infecciones respiratorias a

repetición• Disfunciones laríngeas

penetración / aspiración

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Parámetros SECC

• Eficacia:• Función que permite la ingesta de

la totalidad de las calorías y el agua necesarias para una adecuada nutrición e hidrataciones durante horarios establecidos

• Alteraciones de Eficiencia• Perdida de peso progresiva /

desnutrición• Alargamiento del tiempo de la

comida: comer lentamente

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Parámetros SECC

• Competencia muscular:• Capacidad de coordinar el

transito orofaríngeo a través de la disociación y sincronía de partes móviles del complejo orofacial.• Los patrones de

movimientos son adquiridos progresivamente durante el desarrollo oromotor asociado al control axial, por practica permanente de:

• Movilidad de boca, farínge y esófago

• Presiones positivas y negativas en tracto orofaríngeo

• Modificaciones de presión subglótica

• Contribuye a la armonía facial porque estimula el crecimiento del macizo craneofacial

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Parámetros SECC

• Alteraciones Competencia Muscular:• Dificultad progresión del bolo• Residuos en garganta

hipomotilidad faríngea• Realización de varias degluciones

incapacidad o retraso excesivo en la iniciación

• Degluciones fraccionadas• Drooling• RDD lento o ausente: ningún

movimiento perceptible de elevación del cartílago y laringe bolo puede fluir a favor de la gravedad.• Regurgitación nasal• Reacciones orales patológicas.

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Parámetros SECC

• Confortabilidad Oral• Percepción oral que integra

experiencias y estímulos de sensibilidad, de tono y de movilidad de boca y garganta.

• Alteraciones de confortabilidad• Arcadas durante la alimentación• Hiperreactividad de los primeros

bocados• Molestias en la garganta o en el

toráx

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Signos Clínicos de un TAD

• Dificultad en la alimentación:• Succión • Masticación• Deglución en todas sus fases

• Desnutrición:• Primaria, presentada como una

condición de falta de aporte.

• Deterioro nutricional:• Condición de progresividad,

empeorando nivel neurológico y su calidad de vida.

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Signos Clínicos de un TAD

• Cuadros respiratorios graves:• Recurrentes o de mejoría parcial

en el tiempo• Micro o macro aspiraciones

• Cianosis durante o después de la alimentación

• Fatigabilidad:• Provoca un menor nivel de alerta.• Imposibilidad de aportar por vía

oral.

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Manifestaciones frecuentes de los TAD

Arqueamiento o rigidez del cuerpo durante la alimentación

Irritabilidad o reducción de alerta durante la alimentación

Rechazo de alimentos sólidos y líquidos

Tiempo de alimentación prolongado (+30 minutos)

Succión débil durante el amamantamiento

Masticación débil

Tos o arcadas durante las comidas

Tendencia a escupir el alimento o al vómito

Ahogos o apneas durante las comidas

Cambios en la voz luego de comer

Retraso del desarrollo oromotor

Patología respiratoria alta y baja recurrente

Ganancia de peso y talla menor a lo normal

Derrame de alimentos por boca o nariz

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Problemas observables

Disfunción de la fase preoral

Falta de sello labial

Movimientos involuntarios del maxilar inferior

Incremento del tiempo de contacto entre los labios y la cuchara

Reflejo de mordida tónico

Intentos múltiples para tragar

Aumento del tiempo de transito oral

Disfunción motora de la lengua

Alteraciones mecánicas por arco palatino elevado

Retraso del disparo del reflejo deglutorio

Exageración del reflejo nauseoso

Hipersensibilidad de la cavidad oral

Prolongación de la apnea deglutoria en la fase orofaríngea

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Confirmación TAD

• Derrame posterior prematuro antes RDD• Regurgitación faringonasal bolo• Aspiración de alimentos contaminación laríngea del alimento• Estancamiento vestíbulo laríngeo y/o hipofaríngeo con o sin residos• Déficit cricofaríngeo

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Nutrición

• Importancia de la nutricióm:• Un déficit alimenticio en un período crítico del crecimiento cerebral tiene

efectos funcionales permanentes

• 30% de los niños con secuelas neurológicas moderadas y severas presentan TAD• 90% de los que presentan secuelas profundas

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Alteraciones TAD

• Alteraciones en la formación del bolo• Alteración de la masticación• Alteración de los mecanismos de propulsión del bolo• Alteración en el reflejo de deglución• Alteración de los mecanismos de protección de la vía aérea

• Tos• Cierre de los esfínteres involucrados• Reflejos de arcada

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Cadena de Intervención

Evaluación Plan Individual Duración del Tratamiento Severidad

Frecuencia de Atención Objetivos Diagnósticos Modalidad de

Atención

Jerarquización Pronostico Indicaciones

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Intervención en TAD

• Posicionamiento• Trapia Motora Oral• Modificaciones posturales• Maniobras de Estimulación de la Deglución• Modificación del bolo• Técnicas de Estimulación sensorial Intraoral

• Minsal

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Intervención en TAD

• Prevenir deterioro de las estructuras orofaciales y orofonatorias por desuso y estimulación de la función.• Regularizar Tono Postural y Segmentario

• Técnicas de facilitación inhibición del tono postural• Masoterapia• Tapping• Vibración

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Objetivos y Acciones

• Mejorar calidad de vida del paciente

• Propiciar ingesta suficiente para necesidades nutricionales y de hidratación• Indicar y supervisar el método de alimentación más seguro, eficiente y mejor

tolerado

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Objetivos y Acciones

• Facilitar secuencia sensoriomotora del desarrollo de la alimentación• Crear espacios de aprendizaje motor oral• Permitir transito paulatino de nutrición vía no oral a alimentación por boca o

en forma mixta.• Supervisar necesidades de adecuación de las vías de alimentación.• Facilitar desempeño funcional en la rutina de alimentación de acuerdo al

potencial

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Objetivos y Acciones

• Consenso de técnicas en manejo de alimentación con el entorno:• Habilitar instancias de vinculo afectivo social positivo a través del proceso y la

rutina de la alimentación.• Desarrollar habilidades de observación en los cuidadores del paciente.

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Alternativas de TTO en TADTécnicas de posicionamiento y mobiliario adaptado

Técnicas de alimentación y de manejo sensoriomotor oral

Adaptaciones de consistencias

Utensilios adaptados

Manejo nutricional

Tratamiento de integración sensorial general y orofacial

Terapia odontológica

Kinesioterapia respiratoria e indicaciones del ámbito broncopulmonar

Alternativas quirúrgicas: operaciones antirreflujo, GTT, etc

Manejo farmacológico: tono muscular, movimientos extrapiramidales, sialorrea, ERGE, constipación, morbilidad respiratoria, etc

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Vía de alimentación y SECC

Vía de Alimentación Seguridad Eficiencia Competencia Confortabilidad

Alimentación vía oral normal o adaptada

Para todas las consistencias

Adecuada Hábil Parcial

Alimentación vía mixta

Parcial para algunas consistencias

Parcial Mínima Alterada

Alimentación vía no oral

Ausente Escasa Nula Alterada

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Manejo terapéutico

• Seguridad:• Adecuaciones posturales• Modificaciones en las consistencias y volúmenes de los alimentos e

indicaciones de vías alternativas de ingesta para alimentación con texturas de riesgo o dificil manejo

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Manejo terapéutico

• Manejo postural:• Objetivo: Proteger la vía aérea y facilitar la secuencia del desarrollo motor

global.• Estabilidad pélvica y la organización del eje corporal fundamentales para

tránsito oro – esofágico.• Distribuir la base de sustentación, mejorar el alineamiento en el plano sagital

y frontal y mantener la flexo – extensión de cabeza, cuello y tronco.

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Estrategias de posicionamiento

Control Cervical Cuello alargado con flexión neutra de cabeza, en línea media, simétrica y estable

Control de Tronco y Pelvis Hombros descendidos y simétricos; estiramiento simétrico de tronco; posición simétrica y estable de pelvis; estabilidad e inclinación de tronco en el plano sagital, inversamente proporcional al grado de control

Control de Extremidades Pies simétricos y apoyados; extremidades contenidas según cada caso, en especial cuando hay manifestaciones extrapiramidales como distonía o coreoatetosis

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Manejo terapéutico

• Modificación de consistencias y volúmenes:• Mejora no solo la seguridad, sino también la eficiencia y la confortabilidad

del proceso deglutorio.• Manejo de acuerdo a la viscosidad:

• Nectar• Miel• Pure

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Manejo terapéutico

• Eficiencia y competencia:• Modificaciones dietéticas para regular aporte energético y calorías por

volumen.

• Intervención oromotora:• Obj. Mejorar la función muscular oral y su coordinación con la respiración

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Manejo terapéutico

• Técnicas:• Alimentación por víaa oral o

mixta en etapas iniciales

• Colocación del bolo en boca• Intervalos de presentación del

bolo• Procesamiento sensorial• Manejo de tono orofacia• Activación del reflejo disparador

deglutorio

• Registro sensorial oral• Sincronía deglutoria

• Alimentación con mejor control de tronco y edad madurativa sup 12 meses.

• Masticación• Bebe de un vaso• Control de saliva

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Espasticidad

• Exagerada co – contracción de musculatura agonista como antagonista en estado de hipertono• Muchas posturas fijas y poco movimientos involuntarios• Oponen resistencia para ser movilizados

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Espasticidad

• Manejo:• Ayudar a relajar todo el cuerpo• Permitir elongación cervical• Facilitar respiración relajada• Función facial y oral: dar expresión a la cara• Facilitar cierre y protrusión de labios• Facilitar cierre de mandíbula

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Atetosis

• Tono postural cambia entre hipertono e hipotono: inestabilidad con importante fluctuación• Sin postura fija• Graduación: no hay o es insuficiente• Patrones posturales: muy asimétricos control de cabeza y tronco muy

pobres• Movimientos involuntarios

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Atetosis

• Preparación postural: Ayudar a la estabilidad de cabeza, cuello y tronco / pelvis• Función oral: conocer y seguir el ritmo del paciente

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Hipotonía

• Tono postural es muy bajo. No puede tomar postura contra la gravedad, ni se puede mover voluntariamente.• En movimiento pasivo se siente poca resistencia

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Hipotonía

• Preparación postura: ayudar al control de cabeza, cuello y tronco con la mantención de una buena alineación entre los segmentos• Función oral y facial: ayudar al paciente a comer de forma eficiente.

Aumentar su sonrisa. Facilitar fonación

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Ataxia

• Tono postural bajo. Indica que algún movimiento y cierto grado de control postural en contra de la gravedad es posible.• Hay una falta de co – contracción proximal• Los movimientos que deben ser finamente graduados son dificiles de

coordinar

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Ataxia

• Preparación postura: evitar fijación de la compensación y poner su centro de gravedad en la parte inferior del tronco y miembro inferior.• Ayudar con soporte minimo para mantener balance • Función oral: ayudar a aprender movimiento fino de órganos orales

con control gradual y coordinación