*

Taller de Simulación para

la formación continuada

de los profesionales del

paciente crítico

SIMULACIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD Avanzando hacia la educación interprofesional

Coordinadores: Marta Raurell, Miguel Valdivia, Anna M. Aliberch

1

ÍNDICE

Carta presentación coordinadora y docentes 2 Presentación Laerdal® 3 Objetivo general del taller 4 Caso clínico 5 Objetivos específicos de cada taller 6

1. Simulación para entrenar la seguridad del paciente 2. Simulación para entrenar la práctica basada en la

evidencia

3. Simulación interprofesional (trabajo en equipo) Formación en simulación interprofesional y trabajo en equipo Predebriefing: roles y escenario

7

10 Pruebas complementarias caso clínico 11 Parrilla evaluación del taller 15 Bibliografía Anexo 1

16 17

© 2016 Marta Raurell Torredà. Sociedad Española Enfermería Intensiva y Unidades

Coronarias (SEEIUC)

ISBN: 978-84-608-8758-4

Licencia Creative Commons:

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/ Esta obra está sujeta a la licencia Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0

Internacional de Creative Commons. Para ver una copia de esta licencia, visite

https://archive.org/details/TallerDeSimulacinParaLaFormaciinContinuadaDeLosProfesionalesD

elPacienteCrCtico

2

Carta presentación coordinadora y docentes

Continuamos con el taller de simulación iniciado en el congreso de Valencia con el

paciente simulado al que nombramos Sorolla en reconocimiento a tan ilustre pintor

nacido en dichas tierras.

Es la continuación de un proyecto inicial de SEEIUC que nació con la ilusión de ser

duradero y con la esperanza de que, en un futuro no lejano, podamos convertirlo en el

grupo de simulación interprofesional SEEIUC-SEMICYUC. Deseamos ver hecha

realidad la educación interprofesional, el trabajo en equipo entre enfermeras y

médicos; así esperamos la pronta incorporación de fisioterapeutas, si bien es cierto

que aún son pocos los proyectos conjuntos de dichas profesiones, a pesar de que

organizaciones como The Joint Commission, han detectado que la mayor causa de

errores centinela, aquellos que causan daño e invalidez en los pacientes, se deben a

problemas de comunicación entre los miembros del equipo multidisciplinar e

interprofesional.

Nos estrenamos con profesionales formados y entrenados en la simulación, pero

esperamos poder ampliar, curso tras curso, nuestros colaboradores con el fin de poder

ofrecer a los profesionales del paciente crítico la formación en simulación cercana y

adaptada a las necesidades particulares de sus respectivas unidades de cuidados

intensivos.

Un saludo cordial Marta Raurell, RN, PhD. Universidad de Barcelona Miguel Valdivia y Nuria Martínez, MD. Hospital Puerta de Hierro Anna M. Aliberch, RN, MsC. Hospital Clínic de Barcelona. Universidad Internacional de Catalunya Luis Manuel Blanco y Carlos García, PsyD. Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Madrid Andrés Rojo, RN, PhD. Universidad Católica de Murcia (UCAM) Josep Olivet, RN, PhD. Universidad de Girona Ignacio Zaragoza, RN, PhD. Hospital 12 de Octubre, Universidad Complutense de Madrid

3

Presentación Laerdal

Laerdal Medical es una empresa dedicada a Ayudar a Salvar Vidas desde hace

setenta y cinco años a través de los avances en resucitación, emergencias y seguridad

del paciente. La visión de Laerdal es que nadie debería morir o estar discapacitado

innecesariamente durante el parto, enfermedad repentina o traumatismo.

Laerdal se constituyó en 1940. Durante nuestras dos primeras décadas creamos

juguetes innovadores, y libros para niños. En 1958 la compañía comenzó a dedicarse

a la causa de la resucitación y la emergencia. En 1960 lanzamos nuestro primer

maniquí de RCP, Resusci Anne, y se vió la necesidad de un nuevo logo que

simbolizase la misión de ayudar a salvar vidas. Nuestro fundador Asmund S. Laerdal

eligió la imagen del Buen Samaritano. Recordando el antiguo relato en el que un

viajero llevado por su compasión, ayuda y salva la vida un desconocido. Así se

convirtió en nuestro emblema, y nuestra inspiración. Hoy Laerdal se dedica a ayudar a

salvar vidas con productos, servicios, y soluciones para ayudar a implementar la

Cadena de Supervivencia.

El Buen Samaritano simboliza nuestro compromiso con cada profesional o voluntario

de emergencias, que ha aprendido como salvar una vida de un semejante en estado

de necesidad.

Laerdal Medical dispone de 1.400 empleados en 23 países con la oficina central

situada en Stavanger (Noruega). Laerdal dispone de representación directa en España

a través de su filial Laerdal España, con presencia en todo el territorio nacional.

Saludos

David Gallina Romera, Operations and Services Manager, South Europe

Laerdal Medical

4

Objetivo general del taller

Taller de Simulación Interprofesional (trabajo en equipo)

Organización de la sesión

Horario

1ª sesión

Horario

2ª sesión Contenido Profesorado

12:30- 12:40

15:30- 15:40

Presentación objetivos y dinámica del taller. Anna M.Aliberch

Miguel Valdivia

12:40-13:10 15:40-16:10

Taller Trabajo comunicación (Grupo 1) Sala Jardín Taller resolución conflictos (Grupo 2) Sala Neptuno

Nacho Zaragoza Andrés Rojo Anna M. Aliberch Luis Manuel Blanco Carlos García Miguel Valdivia Nuria Martínez

13:10-13:40 16:10 16:40

Taller Trabajo comunicación (Grupo 2) Sala Jardín Taller resolución conflictos (Grupo 1) Sala Neptuno

Nacho Zaragoza Andrés Rojo Anna M. Aliberch Luis Manuel Blanco Carlos García Miguel Valdivia Nuria Martínez

13:40- 14:00 16:40-

17:00

Debriefing final posterior a escenario simulado

mostrando como es la comunicación en asa

cerrada

Todos

5

Caso clínico1

El Sr. Sebastián Sorolla, de 80 años, acude a urgencias por fiebre, dolor muscular y

confusión. Como antecedentes de enfermedad consta infección por Staphylococcus

aureus (MRSA) con septicemia hace 6 meses, fibrilación auricular, hiperlipidemia,

hipertensión, insuficiencia renal con anemia secundaria , hiperplasia benigna de

próstata y osteoartritis.

Hace 10 meses fue operado de una hernia discal (L2 a L5) realizandose además una

biopsia de próstata. Justo había finalizado esta semana el tratamiento antibiótico con

Cefalexina para drenar el absceso en una herida a nivel lumbar.

Se realiza el ingreso a UCI donde presenta temperatura de 39ºC, FC de 88x’, FR de

18x’, presión arterial de 92/50 mmHg, con presión arterial media (PAM) de 64 mmHg.

Saturación de oxígeno (aire ambiente) 94%.

En la valoración se observa confusión con dificultad para cumplir con las órdenes

verbales. Herida a nivel lumbar sin signos de celulitis.

Medicación habitual: digoxina 1 comp días alternos, descanso domingo, alfuzosina

hidrocloruro 5mg/12h, diltiazem 120mg/12h, atorvastatina 40mg/noche, omeprazol 1

comp/noche, paracetamol 1g/12h

6

Posibles objetivos específicos de cada taller

Simulación para entrenar la seguridad del paciente2

CHECLISTS SEGURIDAD DEL PACIENTE

Simulación para entrenar la práctica basada en la evidencia2-5

1- Identificar los signos y síntomas que permiten reconocer de forma precoz la sepsis.

2- Describir un plan de cuidados con la taxonomía NANDA-NOC-NIC priorizando

según el modelo AREA.

3- Aplicar las intervenciones recomendadas en la guía clínica de la sepsis durante las

3 primeras horas de inicio de los síntomas

4- Aplicar las intervenciones recomendadas en la guía clínica de la sepsis durante las

6 primeras horas de inicio de los síntomas

5- Manejo de la resucitación con líquidos (beneficio-riesgo de cristaloides versus

coloides)

6- Interpretar adecuadamente las pruebas de laboratorio

7- Reconocer el uso adecuado de vasopresores

Simulación interdisciplinar e interprofesional (trabajo en equipo)2

1. Aumentar el conocimiento del propio rol y el de los otros miembros del equipo

2. Expresar el propio conocimiento y opiniones a los otros miembros del equipo con

seguridad, claridad y respeto (seguridad psicológica)

3. Asegurar el conocimiento común de la información en la toma de decisiones

4. Mejorar las relaciones entre distintas profesiones, dañadas a causa de la

estructura jerárquica de las instituciones sanitarias

7

Formación en simulación interdisciplinar e interprofesional (trabajo en equipo)6-7

Adquisición de habilidades no técnicas: aprendizaje basado en el entrenamiento del

equipo (Simulation-Based Team Training, SBTT)

- TeamSTEPPS®7

Es un sistema de trabajo en equipo desarrollado por el departamento de defensa de

EEUU en colaboración con Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para

integrar el trabajo en equipo en la práctica profesional, con el objetivo de mejorar la

calidad y seguridad de la atención al paciente. Diferentes estudios han mostrado que

la formación con este método puede tener impacto en la cultura de seguridad, trabajo

en equipo y comunicación.

TeamSTEPPS es el acrónimo de Team Strategies and Tools to Enhance Performance

and Patient Safety7, modelo educativo que define cuatro habilidades para el trabajo en

equipo:

- Liderazgo: capacidad de dirigir y coordinar los miembros del equipo, evaluar su

comportamiento, asignar tareas, motivar los subordinados, planificar y organizar el

trabajo para conseguir un buen ambiente.

8

- Soporte mutuo: dar feedback para mejorar el comportamiento de los miembros o

cuando se detecta un lapsus; asistir a un compañero a tiempo y completar la tarea de

otro compañero cuando está sobresaturado.

- Monitorear la situación: evaluar el comportamiento de los miembros del equipo para

asegurar que el trabajo se está haciendo conforme a lo planeado y se van siguiendo

los procedimientos previstos.

- Comunicación: enviar mensajes al equipo, comprobar que el receptor los recibe y

comprende adecuadamente.

TeamSTEPPS® propone entrenar los equipos para que practiquen la comunicación de

asa cerrada (closed-loop communication), modelo de comunicación en el que el

feedback es el elemento clave. El líder debe asegurarse de que los miembros del

equipo comprendan el estado del paciente y puedan preguntar sus dudas en relación

a ello.

Son formas de comunicación de asa cerrada:

- Mirar directamente a los ojos cuando se habla.

- Asentir con la cabeza para mostrar que se comprenden las órdenes.

- Verificación (Check-back), repetir por parte del receptor la información recibida para

asegurar que se ha recibido y comprendido de la forma adecuada.

- Llamar en voz alta (Call-out), técnica utilizada durante situaciones de emergencia que

consiste en expresar en voz alta información que se considera importante para que

todos los miembros del equipo oigan y entiendan la información presentada.

De acorde a las cuatro habilidades que TeamSTEPPS®7 define para el trabajo en

equipo, propone diferentes estrategias y recursos para minimizar el error asociado a

factores humanos, de la organización y comunicativas.

9

Herramienta o estrategia

Habilidad de trabajo en equipo

Definición breve

Brief Liderazgo Antes de iniciar: sesión corta para compartir el plan del equipo, discutir la información, asignar roles y responsabilidades, determinar objetivos esperados

Huddle Ad hoc, en escenario: reunión para valorar la situación y reforzar el plan a seguir, adecuándolo a las necesidad de cambio si existen

Debrief Intercambio informal de información para mejorar la actuación en equipo y consolidar los cambios positivos en algunos comportamientos

STEP Monitorizar la situación -evaluar el estado del paciente -comprobar cómo actúan los miembros del equipo -evaluar el entorno

Proceso de atención al paciente: S (status del paciente) T (team members, miembros del equipo) E (environment, entorno) P (progress toward goal, avanzar hacia el objetivo)

I’M SAFE Checklist

Aspectos que debo tener controlados para que sea seguro durante la atención al paciente I = Illness, enfermedad __M = Medication, medicación __S = Stress, estrés __ A = Alcohol and Drugs, alcohol y drogas __ F = Fatigue, cansancio __ E = Eating and Elimination, hambriento o sin poder haber ido al baño

Cross monitoring

Soporte mutuo: Ofrecer asistencia para completar tareas a otro miembro del equipo Comunicarse asertivamente y manejar el conflicto

Evaluar las acciones de los otros miembros (“Watching each other’s back”) para detectar rápidamente el error y poder disminuir sus consecuencias

Feedback Información entre miembros del equipo para mejorar la actuación en curso

Advocacy and assertion

Mostrar desacuerdo en la decisión de un miembro de forma asertiva (explicar la diferencia de forma abierta y proponiendo una solución)

Two-challenge rule

Para manejar el conflicto entre miembros del equipo

CUS Para manejar el conflicto entre miembros del equipo

DESC Script Para manejar el conflicto entre miembros del equipo

- Regla de los dos desafíos (Two challenge Rule), herramienta que intenta asegurar

una comunicación adecuada en situaciones en las que la información inicial ha sido

ignorada por cualquier motivo. Se trata de responsabilizar al emisor de que

10

asertivamente diga en voz alta y clara como mínimo dos veces lo que quiere decir para

asegurarse de que ha sido recibido. El miembro del equipo al que se dirige debe

sentirse interpelado y si el desenlace no es aceptable obliga al emisor a utilizar un

curso de acción más fuerte o recurrir a la cadena de mando (consultar a un superior).

Esta herramienta trata de capacitar a todos los miembros del equipo para parar el

curso de la acción si alguno de ellos opina que existe una brecha de seguridad que

pueda afectar al paciente.

Predebriefing: roles y escenario

MIEMBROS DEL EQUIPO

11

ROLES DE LAS ENFERMERAS

SERVICIO ANÁLISIS CLÍNICOS:

Nombre: SEBASTIAN SOROLLA Servicio: Facultativo: Diagnóstico: Shock séptico Observaciones:

NHC: 0332246 Sexo: H Localización: Data extracción: Data emisión:

Número analítica: Edad: 80

HEMOGRAMA Eritrocitos 3.2 X106/μL 3.8-5.2

Hemoglobina 8.3 g/dL Mujer:12-16/Hombre:14-18

Hematocrito 24.9 % Mujer:36-48/Hombre:40-52

Plaquetas 150 X103/μL 135-450

Leucocitos 12.9 X103/μL 4-12

Fórmula leucocitaria: Neutrófilos (segmentados) Neutrófilos (bandas) Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos

66 15 10 1 1 2

% 40-75% 0 20-50% 1-10% 0-6% 0-2%

HEMOSTASIA Protrombina: Índice de protrombina Tiempo de protombina (INR)

125 1.3

%

70-120 0.9-1.2

Tromboplastina parcial activada: Tiempo de tromboplastina parcial TTPa (ratio) Fibrinógeno

40 1.4 720

segundos mg/dL

25-38 0.7-1.3 200-500

Continua siguiente página

12

BIOQUÍMICA GENERAL

Glucosa Urea Creatinina Bilirrubina Aspartato aminotransferasa (AST) Alanina aminotransferasa (ALT)

234 52 2 1.1 108 42

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL UI/L UI/L

70-100 13-50 0.3-1.4 0-1.3 5-36 5-35

EQUILIBRI HIDROELECTROLÍTICO

Calcio Calci iónico Fosfato esterificado Potasio Sodio Lactato Magnesio

9 1.2 En curso 4.2 140 2.5 En curso

mg/dl mmol/L mg/dl mEq/L mEq/L mmol/L mg/dl

8.2-10.2 1.17-1.32 2.6-4.7 3.6-5.2 135-145 0.7-2.1 1.8-2.6

GASOMETRIA ARTERIAL

FiO2 (%) pH Dióxido de carbono (paCO2) Oxígeno (paO2) Hidrogencarbonato (HCO3) Dióxido de carbono total (TCO2) Exceso de base Saturación de oxigeno

21 7.37 36 80 18 29 -5.5 95

% mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L %

7.35-7.45 32-45 60-100 21-28 24-31 -3 a 3 94-100

PROTEÏNES Proteína total Albúmina Proteína C reactiva (PCR) Procalcitonina

4.8 2.9 297.9 9.15

g/dL g/dL mg/L ng/mL

5.5-8 3.3-4.5 0-10 <0.5

13

Electrocardiograma del paciente:

Análisis de sangre al finalizar escenario:

SERVICIO ANÁLISIS CLÍNICOS:

Nombre: SEBASTIAN SOROLLA Servicio: Facultativo: Diagnóstico: Shock séptico Observaciones:

NHC: 0332246 Sexo: H Localización: Data extracción: Data emisión:

Número analítica: Edad: 80

HEMOGRAMA

Hemoglobina 6.9 g/dL Mujer:12-16/Hombre:14-18

Hematocrito 20.7 % Mujer:36-48/Hombre:40-52

Plaquetas 150 X103/μL 135-450

Leucocitos 12.9 X103/μL 4-12

Fórmula leucocitaria: Neutrófilos (segmentados) Neutrófilos (bandas) Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos

66 15 10 1 1 2

% 40-75% 0 20-50% 1-10% 0-6% 0-2%

Continúa siguiente página

14

HEMOSTASIA

Protrombina: Índice de protrombina Tiempo de protombina (INR)

138 1.6

%

70-120 0.9-1.2

Tromboplastina parcial activada: Tiempo de tromboplastina parcial TTPa (ratio) Fibrinógeno

44 1.4 780

segundos mg/dL

25-38 0.7-1.3 200-500

BIOQUÍMICA GENERAL

Glucosa Urea Creatinina Bilirrubina

249 61 2 1.1

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

70-100 13-50 0.3-1.4 0-1.3

EQUILIBRI HIDROELECTROLÍTICO

Potasio Sodio Lactato Magnesio

4.2 140 2.4 En curso

mEq/L mEq/L mmol/L mg/dl

3.6-5.2 135-145 0.7-2.1 1.8-2.6

15

Parrillas de evaluación del taller

Verificación (Check-back), repetir por parte del receptor la información recibida para asegurar

que se ha recibido y comprendido de la forma adecuada

1a Comunicación de asa cerrada (en general el equipo)

0-No repetían órdenes 1-Daban respuesta a la orden recibida con un “si” o “de acuerdo” 2-Claramente repetían con detalle las órdenes recibidas

1b Comunicación estructurada 0- La enfermera no chequea la dosis adecuadamente 1- La enfermera pide más concreción en la orden de medicación 2- La enfermera usa un lenguaje estructurado cuando recibe órdenes verbales para administrar medicación

1c Confirmar 0- La enfermera administra la dosis prescrita 1-La enfermera expresa sus dudas una o dos veces y chequea la prescripción con otra enfermera o médico 2-La enfermera expresa sus dudas como mínimo dos veces y busca otra fuente de información antes de administrar la droga

16

REFERENCIAS

1. Lehman KD, Thiessen K. Sepsis guidelines: Clinical practice implications. Nurse

Pract. 2015; 40(6):1-6

2. Raurell-Torredà M, Sarrià-Guerrero JA, Hidalgo-Blanco A, Uya-Muntañà J,

González-Pujol A. La simulación en ciencias de la salud. Barcelona: Ediciones UB;

2017 (en prensa).

3. Raurell-Torredà M, Romero Collado A. Simulated-Based Learning as a tactic for

teaching Evidence-Based Practice. Worldviews On Evidence-Based Nursing. 2015;

12(6):392-394.

4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R et al. Surviving

Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic

Shock: 2016 Intensive Care Med 2017:doi:10.1007/s00134-017-4683-6

5. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The Third International Consensus

Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315:801–810

6. King HB, Battles J, Baker DP, et al; TeamSTEPPSTM: team strategies and tools to

enhance performance and patient safety. In: Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, et

al, eds. Advances in patient safety: new directions and alternative approaches.

Vol.3 Performance and Tools. Assessment. AHRQ Publication No 08-0034-1.

Rockville,MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2008:5e20.

7. TeamSTEPPS®: Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety

[Internet]. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Disponible en:

http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-tools/teamstepps/index.html

8. Wright MC, Segall N, Hobbs G, Phillips-Bute B, Maynard L, Taekman JM. Standardized

assessment for evaluation of team skills: validity and feasibility. Simul Healthc. 2013;

8(5):292-303

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ANEXO

RESUMEN: Guía Clínica Sepsis Recomendaciones Grupo Internacional Sepsis (GIS)

201611. (publicadas en marzo 2017) y Protocolo Sepsis-3.(Singer M, y cols 2016)12

Guía clínica sepsis 2016.

La guía 2016 del GIS, añade determinados aspectos sobre las recomendaciones

previas de 201210. Esta nueva guía se centra en determinados aspectos terapéuticos

si bien, no atiende a las modificaciones diagnósticas de la Sepsis o Shock Séptico.

Igualmente, el Protocolo Sepsis-3 cuestiona el uso del SRIS como categoría

diagnóstica en el manejo del paciente séptico. En su lugar acuña el uso del termino,

“Disfunción Orgánica que amenaza a la vida”,

Criterios diagnósticos de sepsis:

1. Según el GIS-2016, Sepsis y shock séptico son emergencias médicas y estas nuevas Guías recomiendan que el tratamiento y la resucitación comiencen inmediatamente (“best practice statements” BPS).

2. Para el Sepsis-3, Sepsis se entiende como la presencia de una infección con una puntuación SOFA (Sepsis--‐related Organ Failure Assessment) ≥ 2 puntos,

sobre el estado previo del paciente.

3. Igualmente, el Sepsis-3 determina una herramienta de diagnóstico rápido para la valoración del paciente a pie de cama, el qSOFA (quick SOFA). Cuando al menos 2 de 3 criterios están presentes, el qSOFA presenta una validez similar al SOFA para detectar aquellos pacientes con sospecha de infección. Estos criterios son:

a. Alteración del nivel de conciencia, definido por puntuación GSC≤13 b. TAS ≤100 mmHg c. Frecuencia Respiratoria ≥ 22 rpm.

18

4. La determinación de los qSOFA y SOFA, determinan la categorización diagnóstica de “Sepsis”. Factores como el nivel de lactato y en uso de vasopresores para mantener PAM>65 mmHg, determinará la etiqueta de “Shock Septico.

Criterios clínicos: Para establecer la identificación de Disfunción Multiorgánica, y establecer el criterio de Sepsis o Shock Septico, se recomienda el uso de la escala SOFA (una varaciación de 2 o mas puntos),12. No obstante siguen vigentes los signos clínicos tales como:

Fiebre (>38.3ºC) o hipotermia (<36ºC) Taquicardia (FC>90x’)

Taquipnea (FR ≥ 22rpm. qSOFA 2016)

Presión arterial sistólica (PAS)< 100 mmHg (qSOFA 2016) o presión arterial

media (PAM)< 65 mmHg en ausencia de otras causas de hipotensión

Alteración del estado mental (Glasgow ≤13. qSOFA 2016)

Hiperglucemia (glucosa en plasma >140mg/dL) en ausencia de diabetes

Oliguria (<0,5mL/Kg/h durante al menos 2h a pesar de administrar líquidos)

Saturación Venosa de oxígeno en vena cava central del 70% o mixta del 65%.

Criterios analíticos: Lactato sérico ≥2mmol/l (18 mg/dl) Daño pulmonar agudo con PaO2/FiO2 <250 en ausencia de neumonía como

causa de la infección

19

Daño pulmonar agudo con PaO2/FiO2 <200 con diagnóstico de neumonía como

causa de la infección

Creatinina >2 mg/dL (176.8 µmol/L)

Bilirrubina >2 mg/dL (34.2 µmol/L)

Plaquetas < 100000 µL

Coagulopatía, INR> 1,5

A REALIZAR DURANTE LAS 3 PRIMERAS HORAS:

Objetivo inicial PAM>65 mmHg

Reposición de volemia: administrar 30mL/Kg de cristaloides por hipotensión

y/o lactato>4mmol/L (1B)

o No se recomienda el uso de coloides (no se ha demostrado su beneficio

respecto los cristaloides y son mucho más caros) (1B)10, 11

o No se recomienda un cristaloide en particular; ahora bien, la estrategia

de reposición debe tener en cuenta el nivel de cloro del plasma,

evitando la hipercloremia.11

o Se puede administrar albúmina para disminuir la carga de cristaloides

(2C)10, 11

o Por añadidura al desuso de los coloides, se desaconseja expresamente

el uso de Hydroxyethyl (HESs) 6% (Volulite 6%), para el reemplazo de

volumen, dado el aumento en la mortalidad.11

o Tras esta resucitación inicial, manejo del volumen en base a estado hemodinámico.

Monitorización Diagnóstica del paciente. o Uso de variables dinámicas (elevación pasiva de piernas), frente a

estáticas para valoración del aporte de volemia.

o Determinación de GC,y ecocardiografía.

o Se recomienda la colocación de un catéter intra-arterial (arteria radial), para determinación de PA, dada la falta de precisión de la PANI automatizada en pacientes chocados11.

o Medir nivel de lactato (>4mmol/L indica hipoperfusión) (2C)10. El

aclaramiento del lactato en las primeras horas se asocia una mayor supervivencia11

Uso de Drogas Vasoactivas, tras reposición hídrica y PAM<65mmHg

o Se recomienda el uso de Nor-adrenalina (Nor-epinefrina), como primera DVA para revertir la hipotensión, tras reposición de volemia adecuada.

o Se puede usar Vasopresina y/o Epinefrina, como añadida a la NA, para conseguir el objetivo de PAM>65 mmHg.11

o Se puede recurrir a la infusión de Dopamina, para corregir la PAM,

en caso de situación refractaria a NA; si bien tiene elevado riesgo arritmogénico, por lo que se debe limitar su uso en pacientes con este compromiso.11

20

o No se recomienda el uso de Dopamina a dosis diuréticas10-11.

o Se puede recurrir a la infusión de Dobutamina, en situaciones de

hipotensión refractaria a volumen y a NA10-11. .

Obtención de cultivos microbiológicos. o Obtener hemocultivos aerobios y anaerobios, así muestras de otros

líquidos corporales (orina, secreciones bronquiales y/o LCR) previos al inicio de antibióticos (1C)10,11

o Administrar antibióticos de amplio espectro lo antes posible (durante la

primera hora después de recoger hemocultivos) (1C)10. Retrasos en

este tiempo, aumentan la tasa de mortalidad.

o En pacientes con catéter venoso central de más de 48 horas de

duración, se determinará la posibilidad del catéter como causante. Se

insta a reemplazar el catéter y cultivar su punta.11.

Uso de Antibioterapia precoz.

o Se recomiendan antibióticos empíricos de amplio espectro como

betalactamicos: imipenem; cefepime; ceftriaxona11.

o Se recomiendan usar antibioterapia múltiple (más de un antibiótico)

para cubrir espectro patogénico en base a historia del paciente, estado

clínico y epidemiología, (zona anatómica de infección; prevalencia;

resistencia gérmenes comunidad, etc).11

o No se recomienda profilaxis antibiótica en pacientes con estados

inflamatorios severos, de origen no infeccioso.11

.

A REALIZAR DURANTE LAS PRIMERAS 6 HORAS:

Medir PVC y saturación central venosa mixta (ScvO2) si persiste hipotensión o

niveles altos de lactato a pesar de la administración de líquidos (1C)

Revalorar niveles de lactato si el valor inicial era alto (2C)

No se recomienda administrar corticoides (1D). Si se considera necesario, de

elección la hidrocortisona en perfusión continua (2D)10-11

Uso de Hemoderivados11

o Se recomienda la transfusión sanguínea cuando los niveles de

hemoglobina sean inferiores a 7 mg/dl, excepto en isquemia

miocárdica, hipoxia severa o hemorragia aguda.11

o No se recomienda la infusión de Plasma Fresco Congelado para

corregir las anormalidades de coagulación en ausencia de sangrado o

procedimientos invasivos planificados.11

o Se recomienda la transfusión de plaquetas cuando su recuento sea >

10.000/ mm3, en ausencia de sangrado; cuando sea >20.000/ mm3,

cuando tenga riesgo significativo de sangrado; cuando sea >50.000/

mm3, cuando el paciente se vaya a someter a cirugía programada11.

21

Técnicas de Depuración Sanguinea.11

o Se recomienda el uso de TRR, continuas o intermitentes, cuando se

evidencie daño renal agudo.

Estrategias de Ventilación Mecánica Protectora11

o Se recomienda en uso de un Volumen Tidal bajo (entre 4-6 mL/kg)

o Se recomienda el uso de un límite de presión plauteau de 30 cmH2O,

como medida de protección pulmonar.

o Se sugiere el uso de maniobras de reclutamiento pulmonar en

pacientes con Sepsis y evidencia de SDRA.

o Se sugiere el uso de PEEP elevadas frente a las bajas, en pacientes

con Sepsis y evidencia de SDRA asociado.

o Se recomienda el uso del Decubito Prono sobre el D.Supino, en

pacientes con Sepsis y evidencia de SDRA asociado, con ratio

PaO2/FiO2<150 mmHg.

o En caso de situaciones de hipoxia mantenida y refractaria se puede

plantear la oxigenación extracorpórea ECMO.

o Se desaconseja, el uso de Ventilación de Alta Frecuencia

o Se desaconseja el uso de VMNI en pacientes con Sepsis y evidencia de

SDRA.

Establecimiento de pautas de Sedación y Analgesia.

o Se recomienda el empleo de un nivel de sedación (continua o no)

mínima, para asegurar el confort del paciente y el manejo terapeútico,

con el fin de evitar la sobre-sedación.

o Se recomienda el uso de opioides y sedantes de corta

duración(propofol y dexmetomidina), sobre el uso de benzodiacepinas

(midazolam).

o Se recomienda la minimización del empleo de relajantes musculares (<

48h), en pacientes que requieren relajación en pacientes con Sepsis y

SDRA asociado.

Control Glucemia11.

o Se recomienda el uso de controles de glucemia protocolizados.

o Se recomienda usar determinaciones sanguíneas directas (muestras

arterial o venosa), evitando tomar muestras capilares directas, si es

posible.

o Se recomienda el uso infusiones de insulina IV cuando se evidencien

dos determinaciones consecutivas de glucemia > 180 mmg/dL.

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o Se recomienda el mantenimiento de glucemia en pacientes con infusión

de insulina IV, entre 80-110 mg/dL.

o Vigilar las desconexiones de la NE continua, en pacientes con infusión

de insulina IV.

Terapia Profilactica Tromboembolismo Venoso11

o Se recomienda el uso de Heparina de Bajo Peso Molecular o de

Heparina no Fraccionada (la primera sobre la segunda), como

estrategia para minimizar el riesgo de evento trombótico.

o Se sugiere el uso de terapias mecánicas (terapia compresiva), de forma

complementaria al uso de heparinas.

Profilaxis Ulceras Gastrointestinales por Estrés.11

o Uso de inhibidores de la bomba de protones, o alfa 2-antihistamínicos.

Nutrición del paciente con Sepsis11.

o Se debe iniciar la NE lo antes posible.

o La continuidad y pautas de NE se realizará en base a la tolerancia del

paciente.

o Se recomienda medidas de los residuos gástricos en pacientes que

presentan intolerancia o riesgo de intolerancia a la alimentación enteral

o con riesgo de broncoaspiración.

o Se entiende por residuo peligroso aquel superior a 250 cc en 6 horas.

o Se sugiere el uso de procineticos en pacientes con intolerancia a la NE.

o Se sugiere la colocación de Sondas Post-pilóricas en pacientes con

altos residuos gástricos a pesar de procineticos.

o No se recomiendan el uso de arginina o/y glutamina, como suplementos

nutricionales en pacientes sépticos con NE.

Objetivos de Cuidado.11

o Se recomienda que los objetivos de cuidado, tratamiento y pronóstico,

sean tratados con los pacientes y/o familiares.

o Se debe hacer partícipe a la familia de las decisiones terapeúticas

sobre el paciente, incorporando los deseos en el final de la vida de

estos pacientes y usando los cuidados paliativos en el caso apropiado.

o

o Se recomienda replantear los objetivos de tratamiento tan pronto como

sea posible, pero nunca más allá de las 72 horas.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:

PAM ≥65 mmHg y diiuresis horaria ≥0,5ml/Kg/h

PVC 8-12 mmHg (12-15mmHg si el paciente está con ventilación mecánica) y/o

SCVO2 ≥70%