(TALLER Dolor Oncológico) · 2018-06-05 · DOLOR IRRUPTIVO • Exacerbación transitoria del...
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Hospitalización a Domicilio. Etxeko OspitalizazioaGurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces
6 noviembre 2012
argiñe landamartín santiago
CURSO DE HOSPITALIZACION A DOMICILIOPARA MEDICOS RESIDENTES
Dolor oncológico.Generalidades. Dolores de difícil control
Hospitalización a Domicilio. Etxeko OspitalizazioaGurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces
OBJETIVO: Adquirir conocimientos básicos sobre el manejo y tratamiento
del dolor oncológico.
TEMARIO: • 1- Definición y tipos de dolor• 2- Escalera analgésica• 3- Opioides mayores. Rotación de opioides• 4- Fármacos coadyuvantes• 5- Dolores de difícil manejo. Dolor irruptivo, óseo y neuropático
METODO Y MATERIAL DOCENTE:• Dos bloques: - Parte teórica
- Casos clínicos: debate entre los alumnos.
BIBLIGRAFIA RECOMENDADA
Programa
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Evaluación del taller18:45-19:00
Caso clínicoRespuestas razonadas del test
BLOQUE PRACTICO17:45-18:45
Dolor irruptivoDolor óseoDolor neuropático
Dolores de difícil control17:15-17:45
DESCANSO17:00-17:15
Definición. Evaluación. Escalera del dolorOpioides mayores. Rotación de opioidesFármacos coadyuvantes
Dolor oncológico16:30-17:00
Test inicial de evaluación de Conocimientos
16:15-16:30
Presentación del curso. Ponentes y asistentesHADObjetivos
16:00-16:15
Cronograma
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DOLOR ONCOLÓGICO
• Generalidades• Valoración del dolor• Escalera analgésica• Opiáceos mayores.• Fármacos coadyuvantes.• Rotación de opioides.• Resumen
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La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como «una experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesión tisular verdadera o potencial».
•Uno de los síntomas más frecuentes en FFV (70-80%).
••80%80% tienen más de una localización dolorosa
•66% por progresión de la propia neoplasia
•33% relación con tratamiento oncológico, debilidad, la patologías coexistentes o intercurrentes.
Consideraciones generales
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DOLOR TOTALDOLOR TOTAL
SOCIALES ESPIRITUALES
FÍSICOS EMOCIONALES
INTERVENCIÓN MULTIFACTORIAL
COMUNICACICOMUNICACIÓÓNN
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Evaluación del dolor• Inicio y duración• Localización• Características • Intensidad basal• Curso en el tiempo (Episódico-Contínuo)• ¿Qué lo mejora / empeora?• Intensidad en la crisis• Irradiación• Respuesta a tratamientos previos
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Dolor neuropático
Dolor incidental
Distrés psicológico
Conducta adictiva
Deterioro cognitivo completo. Delirium. Demencia
Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP)
Dolor incidental
Distrés psicológico
Conducta adictiva
Dolor incidental
Distrés psicológico
Deterioro cognitivo completo. Delirium. Demencia
Conducta adictiva
Dolor incidental
Distrés psicológico
Dolor neuropático
Deterioro cognitivo completo. Delirium. Demencia
Conducta adictiva
Dolor incidental
Distrés psicológico
Dolor incidental
Distrés psicológico
Dolor incidental
Conducta adictiva
Distrés psicológico
Dolor incidental
Deterioro cognitivo completo. Delirium. Demencia
Conducta adictiva
Distrés psicológico
Dolor incidental
Mayor riesgo de mal control del dolor
Escalas Pronósticas
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Tratamiento
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TratamientoConsideraciones generales
� Abordaje multidimensional del dolor (aspectos psicosociales)
� Identificar y tratar la causa del dolor� Analgesia regular (pauta fija) y ajuste individualizado de
dosis, detallado� Tratar correctamente el dolor irruptivo� Vía oral de elección� Coanalgésicos como norma� Prevención de efectos secundarios de los analgésicos� Según escalera OMS� Revisar regularmente y monitorizar� Simplificar tratamientos
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OBSERVACIONCENACOMIDADESAYUNO
HOJA DE TRATAMIENTO
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Tratamiento
Control adecuado del dolor entre 45%-100 % de los pacientes oncológicos.
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CUARTO ESCALON
TÉCNICAS INVASIVAS:
� Vías alternativas de administración de opioides:•Técnicas anestésicas
•Vía epidural•Vía intratecal
•Vía intravenosa •Vía subcutánea.
� Técnicas neuroquirúrgicas (bloqueos nerviosos)
Tratamiento
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Tratamiento
TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS
•Acupuntura
•Reflexología
•Musicoterapia
•Aromaterapia y masaje
•Otros tratamientos: escasa evidencia
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TratamientoOPIOIDES DÉBILES (2º escalón)
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Tratamiento
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Tratamiento
ABSTRAL Comp 100, 200, 300, 400, 600, 800EFFENTORA Comp. 100, 200, 400, 600, 800
PECFENT/INSTANYL Pulv. Nasal 100, 400 / 50, 100, 200
TARGIN (Naloxona) 5/2.5, 10/5, 20/10, 40/20
Ampolla 10mg/ml, 1-2ml
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CAUSAS ESPECIFICAS DE DOLOR
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Recordar
�Administrar los analgésicos a intervalos fijos, teniendo en cuenta la vida media y duración de sus efectos.
�Los AINEs y opioides débiles, tienen techo analgésico o dosis máxima.
�Si el dolor no se alivia con dosis máximasde analgésicos de un escalón, pasar al siguiente.
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TratamientoNormas generales para la administración de opioides
potentes� Indicación: Dolor no aliviado por dosis máximas de
AINE+opioide débil, sustituyendo éste último (nunca asociarlos).
� Comenzar con dosis bajas (10 mg) de Morfina de liberacióninmediata (LI) (comprimidos o solución) cada 4-6 horas.
� Asociar antieméticos y laxantes.
� Evaluar a las 48-72 horas la eficacia analgésica y los efectos secundarios.
� Si el dolor persiste o aumenta, incrementar las dosis el 50%. Seguir aumentando hasta controlar el dolor.
� Dosis de Rescate Morfina (LI) (15-25% de la dosis diaria total) o Fentanilo citrato oral transmucosa (no está clara la dosis a utilizar).
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TratamientoNormas generales para la administración de opioides
potentes� Si dolor estable: Pasar a Morfina de liberación controlada
(LC). Dosis total de morfina diaria (incluídas dosis rescate)/2, cada 12h. Los comprimidos no se pueden masticar ni machacar.
� Calcular dosis de rescate (15-25% del total, cada 4-6h).� Si el dolor aumenta o se usan más de 3-4 dosis/día de
rescate, incrementar las dosis � Si dolor estable o intolerancia digestiva, Fentanilo parche cada
72 horas. (Dosis total de morfina /2 = dosis parche fentanilo)� Si intolerancia digestiva y/o dolor intenso no controlado por
otras vías, debe usarse Cloruro mórfico en infusiónsubcutánea continua o intermitente (cada 4 horas).
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TratamientoEFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIODES:• Estreñimiento: Prácticamente en todos los casos. Prescribir siempre
un laxante• Náuseas, Vómitos: Al inicio del tratamiento. Suelen ceder en pocos
días. Prescribir antiemético.• Somnolencia, Obnubilación y Confusión: Igual que el anterior• Sudoración, prurito, retención urinaria, Mioclonias
PACIENTES ANCIANOS/IRCDEPRESION RESPIRATORIA
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� Principal acción no es analgésica, pero síanalgésicos en algunos tipos de dolor.
� Potencian efecto de los analgésicos: disminuir dosis de opioides, o en cuadros de dolor complejos.
� En dolor neuropático o en las metástasis óseas dolorosas uso obligado.
� Tratamiento de comorbilidad (antidepresivos-depresión o ansiedad asociada al dolor).
Tratamientofármacos coanalgésicos
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Tratamientofármacos coanalgésicos
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Indicaciones: -Mal control del dolor.-Efectos secundarios/Toxicidad de opioide:
�Mioclonias multifocales�Delirium�Somnolencia persistente.�Diaforesis profusa.�Náuseas/vómitos persistentes.
ROTACIÓN DE OPIOIDES
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ROTACIÓN DE OPIOIDES
� CALCULAR DOSIS EQUIANALGÉSICA.
� DISMINUIR 30% DE LA DOSIS
� Pautar opioide de LC, y dosis de rescate con opioide LI (15-25% del total).
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BUPRENORFINA Sublingual 0.4-0.8mg 1.2mg 1.6mg 3.2mg
i.v. 0.3-0.6mg 0.9mg 1.2mg 2.4mg
Td 35 52.5 70 2x70
DIHIDROCODEÍNA Oral 120-240mg 360mg * *
FENTANILO Td 25 50 75 100
MORFINA Oral 60mg 120mg 180mg 240mg
s.c. 30mg 60mg 90mg 120mg
i.v . 20mg 40mg 60mg 80mg
OXICODONA Oral 30mg 60mg 90 120mg
sc. 15-20mg 30-40mg 45-60mg 60-80mg
TRAMADOL Oral 150-300mg 450mg 600mg *
i.v. 100-200mg 300mg 400mg *
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• Indicaciones específicas• Alternativa a la morfina en pacientes con
intolerancia oral:� Vómitos intratables� Neoplasias del tracto digestivo� Neoplasias ORL
• Rotación de opioides.• Disminución del nivel de conciencia.• Dolor estabilizado y moderado que no
requiera un alivio rápido.• De elección: Obstrucción intestinal subaguda,
IRenal, Cólico/Obstrucción vía biliar.
Parches transdérmicos Fentanilo
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• Dosificación1. No tratados previamente con opioides
– Iniciar con parche de 12,5 - 25 mgr/h2. En tratamiento con morfina
• Calcular dosis equianalgésica (Parche mcg = ½Morfina total diaria).
• Colocar el parche y tomar última dosis de MFN (LC)• En las siguientes 12h mantener MFN (LI) cada 4h.• Después, sólo dosis de rescate (25% del total)• A las 72h sustituir el parche. Si las dosis de rescate
son más de 3 al día incrementar la dosis en 25 mgr/h
Parches transdérmicos fentanilo(Durogesic®, Matrifen®) 12.5 – 25 – 50 –
75 - 100 mgr/h
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Alternativas de administración
• VIA TRANSDERMICA– Matrifen/Durogesic®
– Transtec®
• VIA ORAL TRANSMUCOSA– Actiq®
– Abstral ®
– Effentora ®
• VIA INTRANASAL– Pecfent ®
– Instanyl®• VÍA PARENTERAL
– Morfina– Oxynorm ®
– Fentanilo.
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IMPORTANTE
• Iniciar tratamiento con opiáceos de liberación rápida. Titular dosis.
• No olvidar dosis de rescate (15-25% de la dosis total).
• Asociar coanalgésicos. • Precaución efectos secundarios
(Laxantes y antieméticos).• No asociar opioides de 2º y 3º escalón.• Evaluar efecto analgésico a las 48-72h.
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IMPORTANTE
• Rotación de opioides: dosis equianalgésicas (un 30% más baja).
• Si rotación a parche de fentanilo, cubrir las primeras 12h de analgesia.
Hospitalización a Domicilio. Etxeko OspitalizazioaGurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de CrucesHospitalización a Domicilio – Hospital de Cruces
Eskerrik asko .
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� Escala Unidimensional (INTENSIDAD):
Escala visual analógica (EVA)
� Escala Multidimensional (Intensidad e impacto psicosocial)
CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR
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Clasificación
• Duración: AGUDO/ CRONICO
• Mecanismo fisiopatológico:– NOCICEPTIVO: Somático (Bien localizado, pulsátil, punzante…)
Visceral (Profundo, sordo, difuso…)– NEUROPATICO: Central/Periférico/Simpático (hiperalgesia y
alodinida, descargas, lacinante, quemazón, acorchamiento, presión…)
• Curso:CONTINUO:IRRUPTIVO:
IncidentalEspontáneo/IdiopáticoFinal de dosis
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Factores que modifican el umbral del dolor
• DISMINUYEN– Malestar– Insomnio– Fatiga– Ansiedad– Miedo– Enfado– Tristeza– Depresión– Aburrimiento– Introversión– Aislamiento mental
• AUMENTAN– Control de otros síntomas– Sueño– Reposo– Comprensión– Solidaridad– Distracción– Reducir ansiedad– Mejorar estado de ánimo– Analgésicos– Ansiolíticos – Antidepresivos
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BUPRENORFINA Sublingual 0.4-0.8mg 1.2mg 1.6mg 3.2mg
i.v. 0.3-0.6mg 0.9mg 1.2mg 2.4mg
Td 35 52.5 70 2x70
DIHIDROCODEÍNA Oral 120-240mg 360mg * *
FENTANILO Td 25 50 75 100
MORFINA Oral 60mg 120mg 180mg 240mg
s.c. 30mg 60mg 90mg 120mg
i.v . 20mg 40mg 60mg 80mg
OXICODONA Oral 30mg 60mg 90 120mg
sc. 15-20mg 30-40mg 45-60mg 60-80mg
TRAMADOL Oral 150-300mg 450mg 600mg *
i.v. 100-200mg 300mg 400mg *
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TALLER TALLER TALLER TALLER
PARA RESIDENTESPARA RESIDENTESPARA RESIDENTESPARA RESIDENTES
MARTIN JOSE SANTIAGO06/11/12
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TIPOS DE DOLOR
• DOLOR IRRUPTIVO
• DOLOR ÓSEO ONCOLÓGICO
• DOLOR NEUROPÁTICO
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DOLOR IRRUPTIVO
• Exacerbación transitoria del dolor que tiene lugar en un contexto de dolor estable en un paciente tratado con opiáceos de manera crónica.
• Incremento transitorio del dolor hasta una intensidad superior a la de nivel moderado, que aparece sobre un dolor basal de intensidad moderada ó menor que moderada.
• Exacerbación transitoria del dolor experimentado por un paciente que sufre un dolor basal estable y bien controlado
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DOLOR IRRUPTIVO
• Exacerbación transitoria de dolor que aparece, ya sea espontaneamente o bien relacionada con un desencadenante concreto, predecible o impredecible, a pesar de un dolor basal estable y bien controlado.
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1- Presencia de dolor basalSe entiende como dolor basal persistente >12 horas al día, durante la semana previa a la evaluación
2- Dolor basal adecuadamente controladoSe entiende cuando no hay dolor o es leve durante >12 horas al día, durante la semana previa a la evaluación
3- Existencia de exacerbaciones transitorias de dolor
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El DIO ó BTcP:
-rápida aparición,
-corta duración e
-intensidad severa
Dolor basal o persistente
Dolor continuo
durante el día (>12 horas/día)
que se maneja con medicación pautada
Dolor irruptivo oncológico
Exacerbación transitoria del dolor en
pacientes cuyo dolor basal está
relativamente estable y controlado de
forma adecuada.
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ALGORTIMO DIAGNOSTICO
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CLASIFICACIÓN
Dolor espontáneoDolor incidental:
* Volitivo* No volitivo* Inducido por procedimientos
Dolor por fallo en las dosis de losanalgésicos
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ETIOLOGÍA
• Un efecto directo del cáncer• Un efecto indirecto del cáncer• El tratamiento frente al cáncer• La presencia de alguna enfermedad
concomitante
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Caracteristicas
� Intensidad máxima en 3-5 minutos
� Dolor moderado a grave (EVA > 7)
� Corta duración: mediana de 30 minutos (1-240 minutos)
� Localización en cualquier lugar
� Frecuencia de varias veces al día, hasta 4 diarias (1-4).
Objetivo del tratamiento:
� Inicio rápido de la acción
� Eficacia potente
� Duración corta
� Comodidad de uso
� Buen perfil de seguridad
CARACTERISTICAS CLINICAS
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DOLOR BASAL VS DOLOR IRRUPTIVO
DOLOR BASAL DOLOR IRRUPTIVO
Duración persistente: > 12 horas última semana
de segundos a horas con duración media 30 min.
Intensidad leve-moderado intenso
Curso progresión exacerbación
Aparición desarrollo gradual súbito
Descripción sordo, agudo agudo, hiriente, irradiante
Tratamiento opioide de larga duración, a dosis regular(pauta fija)
opioides de acción corta, inicio rápido, administrado según necesidad(demanda)
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EVALUACION DEL DOLOR
1- Evaluación del dolor mediante las características del dolor
2- Reevaluación del dolor
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
1-Modificación del régimen analgésico básico* Incremento analgesia basal* Aumento del nº de analgésicos * Uso de fármacos coadyuvantes a la
analgésia basal2-Uso de analgésicos de manera episódica
* Opiáceos* No opiáceos* Otros medicamentos
3-Tratamiento no farmacológico del dolor
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TRATAMIENTO DEL DOLOR ESPONTANEO
1- Modificación del régimen analgésico basal2- Uso de medicamentos frente al dolor irruptivo
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TRATAMIENTO DEL DOLOR INCIDENTAL
1- Modificación del régimen analgésico basal2- Uso de medicamentos para el dolor irruptivo
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TRATAMIENTO DEL DOLOR POR FALLO DE DOSIS
Modificación del régimen analgésico frente al dolor basal:
- Aumento de la dosis del analgésico- Aumento en la frecuencia de administración
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OPIODES LIBERACION RAPIDA
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VIAS DE ADMINISTRACION DE LOS OPIODES
• VIA ORAL• VIA SUBCUTANEA• VIA INTRAVENOSA• VIA TRANSMUCOSA ORAL• VIA TRANSMUCOSA NASAL
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OPIOIDES Y DOLOR IRRUPTIVO
• Inicio rapido de accion• Potente y duracion de accion corta• Evitar paso hepatico y aumentar
biodisponibilidad• Liposolubilidad• Farmacos lipofilicos
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Tratamiento Ideal del Dolor del Cáncer
Sobremedicación
Medicaciónde base
TratamientoIdeal del Dolor Irruptivo
Dolor persistente
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SAO=Short Acting Opioids; ROO=Rapid Onset Opioids
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Citrato de fentanilo
oral transmucoso
CFOT
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Tecnología del Fentanilo Oral Transmucosa
Fisiología de la Mucosa Oral
• Gran área de superficie
• Temperatura uniforme
• Alta permeabilidad
• Bien vascularizada
• Facilita la rápida absorción
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FARMACOCINETICA
25% Rápida absorciónTransmucosa Oral
25% Absorción lenta GI
50% Pérdida pormetabolismo o no absorbido
50% Biodisponibilidad Total
Adaptado de Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:223-229.
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Características del FENTANILO
Opiáceo lipofílico, agonista puro de los receptores µ, 1 00 veces m ás
potente que la morfina 1
- Es el m ás lipofílico de los opiáceos clínicamente disponibl es2
� Muy adecuado para una administración oral transmucosa 2
� Atraviesa rápidamente las barreras celulares, inclui da
hematoencefálica
� Amplia distribución en los tejidos y rápido inicio d e acción 3
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Fentanilo Oral Transmucosa(Actiq®)
• BENEFICIOS
– Rapidez de acción– Dosis/efecto controlable– Mejora la seguridad– Fácil de utilizar– No invasivo– Coste/efectivo
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Inicio de la Inicio de la Inicio de la Inicio de la dosificiacidosificiacidosificiacidosificiacióóóónnnn con 200 con 200 con 200 con 200 mcgmcgmcgmcg
1. El paciente 1. El paciente 1. El paciente 1. El paciente lolololo consume en 15 minutos. consume en 15 minutos. consume en 15 minutos. consume en 15 minutos.
2. Si la analgesia no es adecuada, el paciente consume una 2. Si la analgesia no es adecuada, el paciente consume una 2. Si la analgesia no es adecuada, el paciente consume una 2. Si la analgesia no es adecuada, el paciente consume una segunda unidad de la misma concentracisegunda unidad de la misma concentracisegunda unidad de la misma concentracisegunda unidad de la misma concentracióóóón.n.n.n.
3. El paciente prueba esta dosis en varios episodios de dolor 3. El paciente prueba esta dosis en varios episodios de dolor 3. El paciente prueba esta dosis en varios episodios de dolor 3. El paciente prueba esta dosis en varios episodios de dolor irruptivoirruptivoirruptivoirruptivo....
¿¿¿¿Se ha logrado un efecto analgSe ha logrado un efecto analgSe ha logrado un efecto analgSe ha logrado un efecto analgéééésico adecuado con una unidad ?sico adecuado con una unidad ?sico adecuado con una unidad ?sico adecuado con una unidad ?
SSSSíííí
NoNoNoNo
Se ha determinado la Se ha determinado la Se ha determinado la Se ha determinado la dosis eficazdosis eficazdosis eficazdosis eficaz
Aumentar la dosis hasta Aumentar la dosis hasta Aumentar la dosis hasta Aumentar la dosis hasta la siguiente la siguiente la siguiente la siguiente concentraciconcentraciconcentraciconcentracióóóón*n*n*n*
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USO CORRECTO DEL
CFOT CON APLICADOR
1.- Colocar la unidad en la boca contra la mejilla y entre ésta y las encias inferiores
2.- Frotar y rotar el chupa-chups por toda la mucosa, tragando lo menos posible y sin masticar
3.- Se debe consumir en unos 15 minutos. Se esperan otros 15 minutos. Si no nota mejoría, se puede tomar un segundo chupa-chups.
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CONCLUSIONES
� Problema frecuente en la práctica oncológica asistencial
� Necesidad de TITULACIÓN adecuada en cada paciente
� Fármaco de elección
� Considerar preferencias del paciente
� Considerar la cumplimentación adecuada del rescate
� Considerar morbilidades asociadas
� Tener presente el ahorro en recursos sanitarios
� Debe de adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente
� Evaluación adecuada y minuciosa. Detectar factores de
exacerbación y alivio del dolor
� Necesidad de estudios comparativos: ¿Opioide de elección?
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DOLOR OSEO ONCOLOGICO
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Dolor óseo oncológicoLas células tumorales pueden alcanzar el hueso demanera secundaria por embolización vasculolinfática o porextensión directa, y ocasionan la destrucción del mismopor varios mecanismos:
- Destrucción directa, por crecimiento local del tumor.
- Activación de los osteoclastos por mediadores humorales liberados por las células tumorales
- Secreción de PTHrP, que estimula los osteoclastos, así como la reabsorción renal del calcio. Está implicada en la hipercalcemiatumoral y en el establecimiento y consolidación de las metástasis óseas.
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Dolor óseo oncológico- Los tumores primarios que más metastatizan en hueso en ordendescendente de frecuencia, el pulmón, la mama, la próstata, el riñón yel tiroides. El mieloma múltiple es el tumor primario más frecuente
- La columna vertebral es la localización más frecuentementeimplicada, especialmente en el cuerpo y el pedículo.
- El hueso es la tercera localización metastasica tras pulmón eHígado
- Osteolíticas (mama): fracturas patológicas e hipercalcemia
- Osteoblásticas (próstata)
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Dolor óseo oncológicoCLINICA
- Se desencadena por el estímulo de nociceptores a nivel local.
- En contraposición del dolor visceral, se trata de un dolor bien localizado, con escasa respuesta del SNA.
- Se trata de un dolor insidioso, progresivo y constante, que no cede con el reposo y que se exacerba con el descanso nocturno
- Las crisis de dolor incidental están desencadenadas por los movimientos y/o la presión o carga sobre el hueso afectado.
- El dolor referido es poco frecuente, salvo en localizaciones específicas, como la afectación de C2, que puede irradiarse a la región occipital; las metástasis en vértebras lumbares, que pueden manifestarse a nivel de las articulaciones sacroilíacas o a las crestas ilíacas; o las metástasis a nivel de C7-D1, que pueden referirse como una banda interescapular.
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Dolor óseo oncológico
DIAGNOSTICO
• GAMMAGRAFIA OSEA
• RMN-TAC
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Dolor óseo oncológico
- Tratamiento de tumor (QT, hormonoterapia)
- Analgesia convencional
- Radioterapia
- Fármacos que actúan a nivel de la alteración ósea- Bifosfonatos- Radiofármacos
- Cirugía
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Dolor óseo oncológico
TRATAMIENTO:ANALGESIA
- AINE- OPIOIDES DEBILES- OPIOIDES MAYORES- CORTICOIDES
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Dolor óseo oncológicoTRATAMIENTO: RADIOTERAPIA
La radioterapia es el método de tratamiento paliativo más utilizado en dolor pormetástasis óseas.
Es el tratamiento de elección para metástasis óseas dolorosas líticas sin riesgode fractura a corto plazo y se combina con la cirugía cuando la fractura esinminente o ya se ha producido.
Su efecto es la necrosis de las células tumorales que permite la regeneraciónposterior del tejido óseo.
Disminución del dolor, disminución del tamaño del tumor y detención delcrecimiento
Radioterapia multifracción
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Dolor óseo oncológico
TRATAMIENTO: OTROS FARMACOS
- RADIOFARMACOS
- Dolor multifocal. Afectacion osea diseminada- Metástasis blásticas- Confirmación por gammagrafia- Toxicidad medular- Samario-153 (Sm) y Estroncio 89
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Dolor óseo oncológico
TRATAMIENTO: OTROS FARMACOS
- BIFOSFONATOS
- Tratamiento estándar de la hipercalcemia- Inhiben la resorción ósea reduciendo el
numero y actividad de los osteoclastos
- Disminuyen la frecuencia de fracturas patológicas, la necesidad de RT y compresión medular
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BIFOSFONATOS
• INDICACIONES:• Prevención de eventos relacionados con el esqueleto en
pacientes con neoplasias avanzadas con afectación ósea.Fracturas patológicaCompresión medularNecesidad de radiación o cirugía óseaHipercalcemia inducida por tumor
• Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumor
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Dolor óseo oncológico
TRATAMIENTO: OTROS FARMACOS
BIFOSFONATOS 1º GENERACION:- Clodronato- Etidronato
BIFOSFONATOS 2º GENERACION- Pamidronato- Alendronato- Acido Zoledronico
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Dolor óseo oncológico
TRATAMIENTO:CIRUGIA
- El abordaje quirúrgico en el contexto de las MTX óseasrequiere de una correcta contextualización de cada casoen concreto, evaluando cuidadosamente el estado generaldel paciente, su pronóstico y el objetivo del tratamiento.
- Está indicado en las fracturas patológicas o inminentes,así como en aquellas lesiones con pobre respuesta a la RTprevia, y el objetivo fundamental de este tratamiento es elcontrol del dolor.
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DOLOR NEUROPATICO
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DOLOR NEUROPÁTICO
Dolor producido por una disfunción parcial o completa del sistema nervioso periférico o central, en donde se alteran los mecanismos de control y modulación de las vías de transmisión nociceptiva.
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DOLOR NEUROPÁTICO
El dolor neuropático oncológico puede estar producido porcompresión o infiltración de estructuras neurales o bien por lostratamientos de radioterapia, quimioterapia y cirugía.
Su incidencia alcanza el 25% de los enfermos oncológicoscon enfermedad avanzada y progresiva.
No existe un estímulo nociceptivo claro, estando el dolorpobremente localizado y siendo de carácter disestésico.
El paciente suele presentar un dolor continuo y quemante,presentando reagudizaciones paroxísticas de dolor generalmenteasociado a disfunción sensitivo-motora de la zona afectada.
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SINTOMAS Y SIGNOS EN DOLOR NEUROPATICO
• DISESTESIAS• PARESTESIAS• HIPERESTESIA• ALODINIA• DOLOR ESPONTANEO• DOLOR PROVOCADO POR ESTIMULO
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DOLOR NEUROPÁTICO
Tratamiento complejo.Múltiples fármacos y técnicas.Importante la prevención y el tratamientoprecoz.Debe realizarse una exploraciónneurológica sistemática.
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TRATAMIENTO DOLOR NEUROPATICO
• TRATAR LA CAUSA PRIMARIA DE NEUROPATIA O QUE PERPETUA EL DOLOR
• LOGRAR ANALGESIA PERMANENTE O ALIVIO TEMPORAL DEL DOLOR
• LOGRAR ANALGESIA COMPLETA O ALIVIO PARCIAL DEL DOLOR
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DOLOR NEUROPÁTICO
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DOLOR NEUROPÁTICO
- Psicofármacos.Antidepresivos.Neurolépticos.Psicoestimulantes
- Antiepilépticos.
- Corticosteroides
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FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS
Antidepresivos tricíclicos.
IMAOS.
Antidepresivos de segunda generación.
Antidepresivos de tercera generación.
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ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Imipramina .Clorimipramina .Nortriptilina.Amitriptilina .Desipramina .Doxepina .
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ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSINDICACIONES EN DOLOR CRÓNICO
TUMORAL
Dolor por desaferenciación.
Neuropatías tumorales.
Dolor oncológico con depresión reactiva.
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ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
- Dosis de inicio de amitriptilina y deimipramina: 10 - 25 mgrs/día.- Aumento progresivo de dosis.- Respuesta terapéutica al cabo de 1- 4semanas.- Gran variabilidad individual.
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ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSEFECTOS INDESEABLES MÁS FRECUENTES
Anticolinérgicos:-Sequedad de boca.-Ileo paralitico-Delirio.Hipotensión ortostática.Sedación. Disfunción sexual. Aumento de peso
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ANTIDEPRESIVOS DE 3ªGENERACIÓN
Fluoxetina.Sertralina.Paroxetina.Citalopram.Fluvoxamina.
Venlafaxina (inhibidor Serotonina y Noradrenalina).
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FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
- Efectivos en el tratamiento del Dolor Neuropático que se acompañe de descargas, paroxismos y crisis lancinantes.
- Poca modificación del dolor continuo.
- Reducen parte de la hiperalgesia o alodinia.
- Agentes únicos o combinados con otros (antidepresivos, analgésicos, opioides).
- Debe individualizarse la dosis.
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FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
ANTIEPILÉPTICOS CLÁSICOS
- Carbamazepina.
- Difenilhidantoína.
- Valproato sódico.
- Clonazepam.
ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN
- Gabapentina.
- Lamotrigina.
- Vigabatrina.
- Topiramato.
- Tiagabina.
- Pregabalina
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FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN
Mecanismos de acción distintos.Mejor tolerabilidad.Menores interacciones farmacológicas.Posibilidad de asociar distintos fármacos.No deben controlarse niveles plasmáticosFarmacocinética lineal.Ausencia de efectos sobre enzimas hepáticos.Baja unión a proteínas del plasma.Ausencia de efectos colaterales severos. Amplia ventana terapéutica.Mínimas reacciones farmacológicas.
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GABAPENTINA
No se metaboliza en el hígado.No induce las enzimas microsómicashepáticas implicadas en el metabolismo deotros fármacos.No inhibe el metabolismo de otros antiepilépticos.Dosis efectiva: 900-3600 mgrs / día / 3 tomas.Inicio dosis: 300-400 mgrs / día / 3 días.Incremento dosis: 300-400 mgrs / día / 3 días.No interrumpir bruscamente su uso.Ajustar dosis en pacientes con alteraciones
renales y/o diálisis y en ancianos.
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FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN
PREGABALINA (Lyrica®)
Tiene una farmacocinética previsible, con undosis terapéutica que oscila entre los 300 y 600mg/día.
El perfil de efectos adversos es similar agabapentina (nistagmo a extremos de la miradalateral, incremento de peso, edema periférico,dificultad en concentración y sedación).
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FARMACOS PARA DOLOR NEUROPATICO
1. Fuerte nivel de evidencia• Gabapentina, Pregabalina, Antidepresivos Tricíclicos,• Oxicodona, lidocaína en parche• Grado de recomendación A• Niveles de evidencia I y II
2. Nivel de evidencia insuficiente para aceptarlos o rechazarlos• Carbamacepina• Grado de recomendación U • Niveles de evidencia II aislados y IV• Dubinsky RM, et al. N
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OTROS FARMACOS
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OPIODES Y DOLOR NEUROPATICO
Considerar a los Opiáceos y Tramadol como fármacos de 1ª línea sólo en las siguientes circunstancias:
1. Durante la titulación de los fármacos de 1ª línea, hasta conseguir la dosis eficaz.
2. En la exacerbaciones del dolor de intensidad severa.
3. En el dolor neuropático agudo.
4. En el dolor neuropático asociado a cancer
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OPIODES Y DOLOR NEUROPATICO