TITULO

Tamización para hemoglobinopatías en Cartagena y constitución de un centro piloto de referencia para la identificación y manejo temprano de la enfermedad

DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO (marco teórico, planteamiento del problema, justificación)

Los trastornos de la hemoglobina (trastorno de las células falciformes y talasemias) constituyen un grave problema de salud pública entre las afecciones genéticas en el ámbito internacional, pero en particular en el mundo en desarrollo donde los recursos para hacer frente al problema son mínimos. Los genes anómalos de la hemoglobina se originaron en África, Asia y la cuenca mediterránea y se mantuvieron con altas frecuencias en esas poblaciones debido a la ventaja selectiva de los portadores de resistencia a la malaria (Serjeant, 1989; Weatherall, 1995). El comercio de esclavos y las migraciones posteriores diseminaron los genes de las hemoglobinas anormales en todo el mundo. Aproximadamente 250 millones de personas (4,5% de la población mundial) portan un gen de hemoglobinopatía potencialmente patológico y anualmente nacen 300 000 lactantes con trastornos importantes de la hemoglobina (Angastiniotis et al, 1995).

La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria, producida por la presencia de la hemoglobina S en su forma homocigoto (HbsHbs), que produce un cambio de aminoácido en la posición 6 de beta globina normal, cambiando ácido glutámico por valina, lo que disminuye la solubilidad de la proteína, de tal manera que la hemoglobina S forma polímeros produciendo un glóbulo rojo en forma de hoz. Esta característica produce la vaso-oclusión, así como la liberación del grupo hemo, que interacciona con la membrana de los glóbulos rojos, causando hemólisis con la consecuente anemia. La enfermedad está acompañada de varios síntomas característicos. La herencia de esta hemoglobina, sigue las leyes mendelianas, de tal manera, que si un progenitor es portador de la hemoglobina S y el otro no, lo probable es que la mitad de los hijos sean portadores de la HbS y la otra mitad sano, en cambio si los 2 progenitores son portadores de la HbS, en cada gestación hay una probabilidad del 25% de que el niño sea normal, una probabilidad de un 50% de que sea portador de Hb S y un 25% de probabilidad de que el niño tenga enfermedad falciforme por HbS (Zulema B. 2002).

La principal causa de muerte en la drepanocitosis la constituyen siempre los procesos infecciosos. En África, lo es por la malaria, y en el Caribe por la neumococcemia y otras septicemias bacterianas, a menudo asociadas al síndrome de secuestración esplénica (Serjeant, GR. 1985).

El estudio cohorte que se realizó en Jamaica (Serjeant, GR, 1981) es el único en gran escala acerca de la historia de la drepanocitosis y los resultados de esta importante investigación, proveen un mejor cuadro de la historia natural de la drepanocitosis y de los resultados que se derivan al modificarse el medio ambiente.

Un mayor esfuerzo debería ponerse en la detección de heterocigotos y en el diagnóstico neonatal, con el propósito de permitir una identificación temprana y una protección al individuo portador. La detección del heterocigoto y un apropiado consejo genético y educativo

para el paciente, así como un manejo adecuado del homocigoto, son aspectos que deberían estar integrados en el sistema primario de salud del país. La frecuente forma heterocigota de la Hb S (Hb AS) es asintomática, salvo excepciones derivadas por una baja substancial de la presión de oxígeno. Si se comparan parámetros fisiológicos, así como morbilidad y mortalidad, es posible concluir que el rasgo de Hb S (Hb AS) tiene un valor adaptativo neutro en ausencia de la presión selectiva de la malaria, por lo que el destino del gene beta S será el de desaparecer en aquellas regiones en donde la malaria ha sido erradicada.

Aunque su fisiopatología se ha estudiado profundamente, no se conoce en la actualidad ningún tratamiento eficaz e inocuo que prevenga todas las manifestaciones clínicas. Sólo con el trasplante de médula ósea se puede lograr la curación, pero este procedimiento tiene todavía una alta morbiletalidad y costo, por lo que es imposible su aplicación en todos los pacientes.

La tasa promedio de portadores de hemoglobinas anormales en África, principalmente de la anemia de células falciformes, es de 13,3% y la prevalencia calculada al nacer para los homocigotos es de 7,26 por 1.000 que, extrapolada, representa 216.000 nacimientos afectados anualmente, o cerca de 75% de los niños afectados en todo el mundo. Los estudios realizados en Nigeria indican una mortalidad de 80% en las personas con anemia de las células falciformes antes de los 15 años de edad (Angastiniotis et al, 1995).

En América Latina, la anemia de células falciformes predomina en los países que tienen una proporción mayor de habitantes africanos (Brasil, Guyana, islas del Caribe y Panamá) (Penchaszadeh, 1993). En Cuba, donde el porcentaje de la población con antepasados africanos es de 30 a 40%, la frecuencia de portadores de hemoglobinas de anemia falciforme es de 3,7% (Granda et al, 1991). En el Brasil, esa frecuencia es de 1% en la población blanca, 4% en la de origen mixto y 7% en la de origen africano (Salzano, 1985). La frecuencia promedio de los portadores de talasemias en el Brasil es de casi 1% y se presenta principalmente entre los descendientes de inmigrantes italianos (Naoum et al, 1984; Martins et al, 1993).

En los países árabes la hemoglobina anómala más común es la S, con frecuencias de portadores que varían de <1 a casi 20% en algunas zonas, aunque las talasemias alfa y beta también son frecuentes (El-Hazmi y Warsy, 1997a). En la cuenca mediterránea predomina la talasemia beta (WHO, 1993).

En Asia Sudoriental la frecuencia promedio de portadores de talasemia beta es de 11,6% (Modell y Boulyjenkov, 1988). En Tailandia, hasta 40% de la población es portadora de una mutación de hemoglobinas potencialmente significativa, y todas las talasemias graves son comunes (Winichagoon et al, 1990). En China, las talasemias alfa y beta prevalecen en las provincias meridionales y sudoccidentales (Zeng YT y Huang SZ, 1987). En un estudio realizado en Cataluña (Maria del Mar Mañú-Pereira, 2006) la prevalencia de la anemia falciforme en población de riesgo es 1 por cada 810 muestras analizadas, valor sensiblemente superior al observado para otras enfermedades incluidas en el programa oficial de cribado neonatal. Los resultados de este estudio preliminar confirman la conveniencia de incorporar el cribado de hemoglobinopatías, en la población de riesgo, al programa de cribado neonatal ya existente. Por su gran simplicidad técnica y bajo coste.

En Colombia los casos y datos escritos sobre hemoglobinopatías y talasemias son esporádicos y escasos. En Cartagena el estudio de Silva J. (Silva J. y col, 1997) donde se analizaron muestras de 230 pacientes se encontró 23 con alteraciones en las hemoglobulinas lo que representa una frecuencia del 10%.

Al análisis electroforético de estos 23 pacientes se encontró que 16 eran HbAS; 4 eran HbAC; 2 eran HbSS; y 1 era HbSC. De los 23 pacientes, 16 eran raza negra y 7 (30.1%) de raza blanca. De los 23 con hemoglobinas anormales sólo 3 (13.03%) reportaron antecedentes familiares de diagnóstico de alteración en las hemoglobulinas.

El estudio de Restrepo A. (1971) mostro que la prevalencia fue del 7.7% en una población de 1.184 individuos en Colombia. Bernal M.P y cols (Bernal M.P , 1995) en un estudio realizado también aquí en Colombia en las islas de San Andrés y Providencia en 1994 encontraron en 544 individuos examinados, (443 en San Andrés y 101 en Providencia) que la frecuencia de hemoglobinopatías para San Andrés fue de 12.8% y para Providencia de 20.8%.

En un estudio Espinel A.V en 1991 realizado en el Chocó (Pacífico colombiano) se informó de una frecuencia de 3.8% para la población negra, en un total de 1.043 individuos estudiados.

Silva J, en las conclusiones de su estudio anota que se debe proponer un plan de detección de heterocigotos y diagnóstico neonatal para una detección temprana y consejería al individuo portador; y que es aconsejable tratar de establecer un programa de diagnóstico prenatal para un apropiado consejo genético y adecuado manejo del futuro paciente.

En DCP2 (Disease Control Priorities in Developing Countries 2ª edición Jamison y cols., 2006) se indica que muchas intervenciones contra los trastornos congénitos y del desarrollo son costo-efectivas. En el capítulo 34 se resalta la administración de penicilina profiláctica a neonatos con anemia de células falciformes, la cual tiene un costo entre US$ 7.000 y US$ 12.000 por cada muerte evitada y entre US$ 250 y US$ 600 por AVAD (año de vida ajustado en función de la discapacidad) evitado. También se señala que el tamizaje de la anemia de células falciformes en personas de ascendencia africana cuesta alrededor de US$ 6.700 por cada muerte evitada, pero el tamizaje de todas las personas pertenecientes a poblaciones con una baja prevalencia de esta enfermedad no es costo-efectiva (Las prioridades de la salud, ©2006 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial).

El estudio de costo efectividad del tamizaje antenatal para anemia de células falciformes del Central Middlesex Hospital, sugiere que un programa universal de tamizaje puede ser considerado costo-efectivo en áreas en las cuales la prevalencia de hemoglinopatias es mayor del 2.5%, especialmente si una alta proporción de estas son B-talasemias. Entre tanto, para el tamizaje neonatal los resultados sugieren que el objetivo seria cubrir poblaciones que generen mas de 25,000 nacimientos por año, y preferiblemente más de 40,000. Los datos también demuestran que en una población donde la prevalencia de anemia de células falciforme es de 0,5/1000 el programa es costo-efectivo (E K Cronin,1998) (Screening for sickle cell disease and thalassaemia: a systematic review with supplementary research. Health Technol Assess 2000;4(3)).

La importancia de las hemoglobinopatías en el ámbito de la salud pública ha suscitado un acelerado desarrollo de tecnologías para su análisis en el laboratorio, particularmente de procedimientos diagnósticos rápidos y precisos. En la mayoría de los estudios las muestras se han analizado mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) de intercambio iónico (Variant®, Bio-Rad) (Screening for sickle cell disease and thalassaemia: a systematic review with supplementary research. Health Technol Assess 2000;4(3)). AUN FALTA….

Referencias Bibliográficas

Se están organizando… todas estan

OBJETIVOS

Objetivo General

Realizar un estudio preliminar sobre la prevalencia de la hemoglobina (Hb) S, asociada a la anemia falciforme o drepanocitosis, otras hemoglobinopatías) en neonatos de Cartagena, con el propósito de generar información para la creación de un programa nacional de tamizaje neonatal.

Objetivos Específicos

METODOLOGIA

Tipo de Estudio

Población de referencia

Abordaje de los participantes

Manejo de Muestras Biológicas

Aspectos Éticos

Instrumentos

PLAN DE ANÁLISIS

CRONOGRAMA

Resultados/Productos esperados y potenciales beneficiarios

Productos Esperados

PRESUPUESTO