Tamizajes+DSSA+descriptivos

DIRECCIN DE SALUD PBLICA Calle 42B 52-106 Piso 8, oficina 816 - Tels: (094) 385 90 05 Fax: 381 11 68

Centro Administrativo Departamental Jos Mara Crdova (La Alpujarra) Medelln Colombia Suramrica

GOBERNACION DE ANTIOQUIA

DIRECCIN SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

DE ANTIOQUIA

DIRECCIN DE ATENCIN A LAS PERSONAS

PROGRAMA: INTEGRAMOS LA FAMILIA CON-TRATO DIGNO LNEA 2: DESARROLLO SOCIAL

PROYECTO: FAMILIA CON-TRATO DIGNO: INTERVENCIN INTEGRAL EN SALUD MENTAL 2008-2011

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA 2009

Medelln, 2010



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Luis Alfredo Ramos Botero Gobernador de Antioquia

Carlos Mario Rivera Escobar Director Seccional de Salud y Proteccin Social de Antioquia

Albeiro Valencia Cardona Sub Director Seccional de Salud y Proteccin Social de Antioquia

Hctor Manuel Quirs Arango Director Atencin a las Personas

Dora Mara Gmez Gmez Directora Programa Salud Mental DSSA



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Equipo de Trabajo Dora Mara Gmez Gmez Directora Programa Salud Mental DSSA Marina Hincapi Rivera Contratista Programa de Salud Mental Cecilia Mara Martnez Delgado Epidemiloga Contratista Carolina Salas Zapata Epidemiloga Contratista Secretara de Salud de Medelln Liliana Mara Cardona Escobar Gerente de Sistemas de Informacin en Salud Contratista Ana Mara Castaeda Crdenas Gerente de Sistemas de Informacin en Salud Contratista Ximena Alexandra Ros Epidemiloga Contratista Carolina Cuesta Hincapi Auditora de Calidad Asesora Tcnica Mara Vilma Restrepo Restrepo Mdica, Magster en Salud Pblica con nfasis en Salud Mental Mnica Schnitter Castellanos Psicloga, Magster en Psicologa Clnica Asesora Estadstica Luis Gonzalo lvarez Snchez Bsc. Estadstico. Mgs. Epidemiologa Equipo de Salud Mental Departamental Adriana Mara Mora Londoo Ana Mara Gonzlez Restrepo Beatriz Guerrero Zuluaga Beatriz Eugenia Jimnez Gmez Clara Olga Espinosa Correa



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Claudia Rodrguez Torres Diana Luca Durn Montoya Erika Mara Zapata Gloria Cecilia Cardona Ros Leonor Marina Restrepo Cadavid Luis Humberto Ra Yepes Luz Adriana Moncada Carvajal Nelsy Yaneth Ospina Daz Olga Patricia Granda Atehorta Oscar Fernando Oquendo Morantes Oscar Alberto Rubio Henao Paula Andrea Gonzlez Vega Paola Andrea Salazar Hoyos Peter Alexander Muoz Villa Vanessa Azula Aristizbal Recolectores de Informacin Contratistas municipales Digitadores Henry Lpez Jimnez Profesional Universitario DSSA Olga Luca Sann Nayra Andrea Daz Restrepo David Llano Posada Apoyo Logstico Juan Camilo Arango Puerta Diseo de software



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TABLA DE CONTENIDO:

GLOSARIO DE TRMINOS: ...................................................................................... 6 RESUMEN ................................................................................................................. 7 INTRODUCCION ....................................................................................................... 8 PROBLEMTICA DEL ESTUDIO: ........................................................................... 11 MARCO DE REFERENCIA ...................................................................................... 14 Tamizaje en Salud Mental: Definicin y aplicaciones de un estudio de tamizaje ...... 14 Salud mental: diversidad y complejidad ................................................................... 14 Consideraciones de algunos trastornos mentales de mayor prevalencia en Colombia y en Antioquia: ......................................................................................................... 18 Antecedentes epidemiolgicos de SM en el mundo, Colombia y Antioquia .............. 25 OBJETIVOS DEL TAMIZAJE EN SALUD MENTAL ................................................. 32 GENERAL ................................................................................................................ 32 ESPECFICOS ......................................................................................................... 32 MATERIALES Y MTODOS .................................................................................... 33 Poblaciones de inters: ............................................................................................ 33 Tamao de la muestra: ............................................................................................ 33 Poblacin y muestra para Medelln .......................................................................... 34 Seleccin de los participantes. ................................................................................. 35 Instrumentos aplicados ............................................................................................ 35 Control de sesgos .................................................................................................... 37 RESULTADOS ......................................................................................................... 38 Anlisis general de la muestra obtenida ................................................................... 38 Anlisis general de salud mental del Departamento de Antioquia ............................ 43 Anlisis de funcionamiento familiar (APGAR de familia)........................................... 43 Anlisis por subregiones .......................................................................................... 51 LIMITACIONES DEL ESTUDIO ............................................................................... 60

RECOLECCIN DE LA INFORMACIN: .................................................................... DISCUSIN Y CONCLUSIONES ............................................................................ 60 RECOMENDACIONES ............................................................................................ 61 ANEXOS .................................................................................................................. 62 Escala para medir funcionalidad familiar segn la percepcin de un individuo (APGAR familiar)...................................................................................................... 62 ndice de calidad de vida (QLI-Sp) ........................................................................... 62 SRQ ......................................................................................................................... 63 RQC ............................................................................................................................. BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................ 65



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GLOSARIO DE TRMINOS:

Encuesta de hogares: un estudio de hogares representa no tanto la poblacin, como las personas que se encuentran en el hogar en el momento de la aplicacin de la encuesta. El DANE en Colombia es quien tiene la mayor experiencia en este tipo de encuestas con fines censales. Evaluacin especializada: Es la remisin a niveles superiores donde se pueda tener evaluacin de un caso posible de enfermedad mental ya revisado por un mdico general y cuya evaluacin y manejo no ha sido satisfactoria. Tambin significa que la evaluacin especializada por psiclogo, puede ser previa a la remisin al mdico psiquiatra, en caso de requerirse, y no solamente por psiquiatra puesto que lo que representa es la presencia de uno varios sntomas de diversos trastornos o problemas de salud mental. Remisin: Segn el Manual diagnstico de Psiquiatra para trabajadores de atencin primaria se refiere al envo al servicio mdico, de un caso posterior a una evaluacin con el SRQ, realizado por un trabajador de atencin primaria en salud, en la cual se capta sintomatologa de alguno de los trastornos mentales que mide dicho instrumento Percepcin: Lo que se puede encontrar en la mente, producto de las vivencias, y que depende del lente con el cual se observe o se valore el mundo o los acontecimientos sociales en los cuales se vive. Aunque es una manera de indicar el sentimiento o conocimiento del encuestado, realmente solo se consigna en una encuesta lo que este dice, y no representa su pensamiento u opinin de manera total y nica. Percepcin de calidad de vida: La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la calidad de vida como la manera en que el individuo, de acuerdo a su entorno cultural y su sistema de valores, tienen relacin con los objetivos, criterios y expectativas as como su salud fsica, su estado psicolgico, su grado de independencia, sus relaciones sociales, los factores ambientales y sus creencias personales. La percepcin de una persona de su propia situacin en la vida se concentra en los fenmenos subjetivos, y no solamente en su ajuste a ciertos criterios objetivos. 1 Tamizaje: es un estudio rpido, fcil (al utilizar instrumentos ms cortos pero menos precisos), que muestra sntomas de fenmenos y no diagnsticos. Trastorno mental (TM): es un sndrome o un patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica, que aparece asociado a un malestar, a una o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir Este sndrome o patrn no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular () debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica.2 Los TM son una clasificacin categorial no excluyente, basada en criterios con rasgos definitorios. Admiten que no existe una definicin que especifique adecuadamente los lmites del concepto, y que se carece de una definicin operacional consistente que englobe todas las posibilidades. Un trastorno es un patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica que, cualquiera que sea su causa,



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es una manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica. 3 Tendencia: indica la presencia de un fenmeno en una poblacin estudiada (en este caso, sintomatologa o factores de riesgo y proteccin en hogares antioqueos) que, puede medirse con valores aproximados a una cifra. En este caso el tamizaje muestra una aproximacin a los valores, lo que indica la necesidad de diagnsticos ms precisos.



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RESUMEN El acceso a diversos servicios de salud mental, para que las personas sean efectivamente diagnosticadas, tratadas, referidas y continen el seguimiento necesario, es tal vez uno de los retos importantes que tienen los prestadores de servicios de salud en las prximas dcadas si se reconoce que estamos ante una pandemia en poco tiempo. Para la atencin de los pacientes que lo solicitan, es necesario que las entidades territoriales reconozcan que los problemas de esta ndole deben ser debidamente caracterizados, de tal manera que la ruta de atencin brindada sea la ms pertinente. Los estudios de prevalencia y los tamizajes sobre el problema son uno de los pasos ms importantes en la planeacin de estos servicios puesto que ellos permiten reconocer la magnitud de las necesidades y algunos factores relacionados; aunque no existe un modelo especfico que pueda aplicarse en todos los pases si se han diseado y validado diversos instrumentos para captar su presencia, o al menos la sintomatologa en poblaciones vulnerables, que sirvan no solo para orientar estrategias de intervencin sino tambin para sensibilizar a polticos, planificadores y prestadores de servicios acerca de la necesidad de invertir recursos y de realizar acuerdos polticos en beneficio del mantenimiento de la salud mental. Durante finales del ao 2009 se recolect informacin de los municipios del departamento de Antioquia, en hogares seleccionados de manera aleatoria para los adultos y de manera intencionada para los nios. La muestra total fue de 44876 individuos de ambos sexos, entre 18 y 60 aos de edad, procedentes del rea urbana y del rea rural que distara no ms de una hora de la cabecera municipal. No participaron dos municipios y a otra localidad se excluy de la muestra por compromiso tico. Los nios participantes de la muestra fueron 15186 nios de ambos sexos entre 5 y 15 aos de edad. El funcionamiento familiar fue medido con el APGAR encontrndose que el 42,7% revel mal funcionamiento familiar. Los trastornos de depresin, angustia o pnico fueron medidos con el SRQ, revelando que un 14,2% tienen sintomatologa relacionada. La Psicosis mostr la mayor puntuacin (81,3%) datos que son importantes de corroborar mediante la aplicacin de otros tests. El consumo problemtico de alcohol, fue del 27,2%. No obstante los datos, la percepcin de calidad de vida tuvo una alta puntuacin favorable (por encima de 80 puntos sobre 100). La sintomatologa de los nios y nias fue medida mediante el RQC, encontrndose que el 51,7% presentaron sntomas compatibles con trastornos del desarrollo. Este tamizaje podr ser una referencia para establecer tendencias en las problemticas medidas, si se establecen estos instrumentos como referencia para futuros estudios en la misma poblacin; igualmente se podrn establecer comparaciones al analizar las variables para la poblacin desplazada, ya que sta ha sido estudiada parcialmente en otros estudios, pero se sabe que Antioquia es el departamento colombiano con mayor proporcin de poblacin en esta condicin (45% segn CODHES, Sistema de Informacin sobre Desplazamiento y Derechos Humanos, 1997), adems de que esta poblacin tiene una mortalidad seis veces mayor que el promedio nacional.



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INTRODUCCION Los trastornos mentales y del comportamiento son un conjunto de cuadros clnicos agrupados en la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Dcima Revisin (CIE-10), en el Captulo V; se identifican con las letras y nmeros desde F00 hasta F991. La Organizacin Mundial de la Salud define a estas entidades como una perturbacin de la actividad intelectual, el estado de nimo o el comportamiento que no se ajusta a las creencias y las normas culturales. En la mayora de los casos, los sntomas van acompaados de angustia e interferencia con las funciones personales4. Las enfermedades mentales afectan a millones de personas en el mundo y constituyen un grupo de entidades que se manifiestan de tal manera, que muchas veces pasan desapercibidas y su evolucin posterior puede o no complicar la situacin de una persona por no identificarse tempranamente; as mismo, las falencias en su tratamiento crean una enorme carga de sufrimiento, discapacidad y prdida econmica. A pesar de los avances exitosos en el tratamiento de estos trastornos, solo una pequea minora de los afectados recibe tratamiento bsico. La integracin de los servicios de salud mental en la atencin primaria es la mejor estrategia para disminuir la brecha en la desigualdad en el acceso a servicios en este campo, puesto que, los hace asequibles y su inversin puede convertirse en mejores niveles de salud y de salud mental.5

Existen herramientas y conocimientos que se requieren para que las personas mejoren el acceso a diversos servicios de salud mental, y sean efectivamente diagnosticadas, tratadas, referidas y continen el seguimiento necesario. Los estudios de prevalencia y los tamizajes sobre el problema son uno de los pasos mas importantes en la planeacin de estos servicios puesto que ellos permiten reconocer la magnitud de las necesidades y algunos factores relacionados; aunque no existe un modelo especfico que pueda aplicarse en todos los pases si se han diseado y validado diversos instrumentos para captar la presencia de los problemas de salud mental, o al menos de la presencia tanto de la sintomatologa como de poblaciones vulnerables, que sirvan no solo para orientar estrategias de intervencin sino tambin para sensibilizar a polticos, planificadores y prestadores de servicios acerca de la necesidad de invertir recursos y de realizar acuerdos polticos en beneficio del mantenimiento de la salud mental. Para llegar a desarrollar las polticas y legislacin en esta materia, adecuadas para cada pas, se requiere una serie de varios pasos; el primero de ellos, segn la OMS, es obtener informacin fiable sobre los trastornos mentales en todo el pas y tambin sobre las distintas variaciones entre regiones y grupos de poblacin. Colombia cuenta con un sistema de informacin en salud que fluye desde las instituciones prestadoras de servicios de salud hasta las Direcciones Locales de Salud, y, estas a su vez, hacia las Departamentales o Seccionales y luego al Ministerio de Proteccin Social; sin embargo, este sistema adolece de precisin y anlisis continuo en el campo de salud mental y a pesar de existir sistemas de vigilancia epidemiolgica, este apenas est integrando algunas de las patologas psiquiatritas especialmente eventos que tiene que ver con la violencia, como el suicidio o las vctimas de las mltiples violencias.



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Por las anteriores razones y otras de orden poltico y administrativo, no se cuenta con una informacin sobre salud mental que permita su aplicacin en el desarrollo de las polticas y planes nacionales de salud mental por lo cual la evaluacin de stas ser puntual y no se permite el seguimiento de las estrategias y su impacto sobre la salud de la poblacin. En el Plan de Salud Mental de Antioquia, 2003, se afirma que la informacin sobre la situacin de salud mental es discontinua y fraccionada y que los eventos relevantes en salud mental no estn incluidos en el sistema de vigilancia epidemiolgica del departamento. La Direccin Seccional de Salud y Proteccin Social de Antioquia ha denominado el propsito de la vigilancia epidemiolgica como Informacin para la accin, es decir, generacin de informacin para la planificacin de los servicios de salud, entendindose por ello, la fijacin de polticas y elaboracin de planes y programas.6 En consecuencia, la obtencin de informacin oportuna, confiable, vlida, comparable en el tiempo, es una de las necesidades de los servicios de salud en cualquier rea geogrfica y en cualquier nivel de atencin. Como parte de las actividades comprendidas en el Plan Nacional de Salud Pblica, establecidas en el decreto 3039 de 2007 y en la resolucin 425 de 2008, se propone la ejecucin de tamizajes dirigidos a obtener informacin precisa para la toma de decisiones. En materia de Salud Mental en Antioquia hay algunos estudios realizados por el Departamento de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, indicativos de que la problemtica de Salud Mental, es de magnitud considerable. El Tamizaje de Salud Mental en los Municipios de Antioquia, realizado entre noviembre del 2009 y marzo de 2010, es un punto de acercamiento, aunque no de diagnstico, a dicha problemtica. El tamizaje se encuentra en la lnea de polticas para la promocin de la salud y la calidad de vida, respondiendo a la evidencia detectada en la Lnea de base de 2008 para salud mental sobre un importante nmero de municipios antioqueos sin tamizaje de Salud Mental.7

Los estudios poblacionales de salud mental, incluyendo el de Colombia, 2003, han utilizado el instrumento CIDI OMS que proporciona informacin sobre 17 diagnsticos principales y seis secundarios, pero su aplicacin puede tomar entre 30 minutos y 3 horas8. Por esta razn se decide realizar un tamizaje de salud mental departamental utilizando diversos instrumentos sacrificando mayor amplitud en los diagnsticos con el fin de obtener una informacin rpida, til y adecuada a los recursos existentes. Por tal razn el problema de la falta de informacin se pretende solucionar en parte con un rastreo poblacional de sntomas psiquitricos y factores de riesgo para problemas de salud mental que incluye: algunos trastornos mentales, condiciones de riesgo y funcin familiar. El tamizaje utiliz una serie de pruebas aplicadas a una muestra representativa del departamento, que se enfocan en identificar sintomatologa de problemas mentales en concordancia con lo que pretende cada uno de los instrumentos seleccionados; precisamente es una de las limitaciones de cualquier escala con la que se intenta medir algn fenmeno, algunas por falta de claridad en su validacin, o, por ser sensibles pero no especficos; en consecuencia, requieren de la utilizacin de otros instrumentos para



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profundizar en el anlisis, de tal manera que se logre obtener un diagnstico acertado, en nuestro caso, que podran evidenciar con una mayor confiabilidad, la presencia de una patologa psiquitrica. Los instrumentos aplicados fueron seleccionados de un compendio enviado por el Ministerio de Proteccin Social, que sirven para medir diversos problemas y fenmenos de salud mental, empleando el criterio de problemas menores, mayores o de gran impacto para la salud de las personas. Los problemas que miden los instrumentos seleccionados son aquellos que se consideraron prioritarios para la intervencin en salud mental, en tanto permitirn orientarse a aquellos sujetos que requieren evaluacin por profesionales como Psiclogos o Psiquiatras, por la puntuacin obtenida, luego de su aplicacin. Compilar evidencia de sintomatologa psiquitrica, problemticas psicosociales, riesgos para la salud mental y factores de proteccin o determinantes de la salud mental en Antioquia, es un insumo necesario para la planeacin de acciones en diferentes reas de intervencin de salud pblica. Este tamizaje podr ser una referencia para establecer tendencias en las problemticas medidas, si se establecen estos instrumentos como referencia para futuros estudios en la misma poblacin; igualmente se podrn establecer comparaciones al analizar las variables para la poblacin desplazada, ya que sta ha sido estudiada parcialmente en otros estudios, pero se sabe que Antioquia es el departamento colombiano con mayor proporcin de poblacin en esta condicin (45% segn CODHES, Sistema de Informacin sobre Desplazamiento y Derechos Humanos, 1997)9, adems de que esta poblacin tiene una mortalidad seis veces mayor que el promedio nacional.10 Igualmente, la forma como se seleccionaron los instrumentos para este tamizaje, permite tambin visualizar otros problemas, como son los relacionados con condiciones de violencia o de relaciones familiares y sociales, adems de condiciones psicolgicas; as mismo, podrn reconocerse condiciones que permiten establecer salud mental segn el concepto especificado en este captulo.

PROBLEMTICA DEL ESTUDIO:

La Salud Mental es un campo complejo, un bien colectivo e individual, de naturaleza simblica, emocional y relacional, un bien deseable que contribuye al desarrollo humano y social y que hace posible los derechos. El campo de la salud mental est constituido por las formas en que las personas significan la realidad y cmo ella incide en los modos de relacin y resonancia emocional; la modificacin de aquello que requiera ser modificado para que sea posible una vida con el ejercicio de los derechos como eje11; lo anterior implica una significacin para el trabajo de los agentes de salud y bienestar, ya que es a stos a quienes compete modificar algunas situaciones de la vida (especficamente lo que se refiere al proceso salud/enfermedad/) para hacer posible el derecho (a la salud) en aquellos que la pierden o que podran perderla.



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El campo de la Salud Mental incluye tanto lo explcito de la definicin anterior, como lo implcito o no dicho: aquellas significaciones de las problemticas del campo, espacio donde se ubican los trastornos mentales y otras problemticas psicosociales que afectan la relacin y la vida emocional. El reconocimiento de estos problemas en el panorama epidemiolgico y cultural, es un elemento esencial para la toma de decisiones12 que finalmente se traducen en polticas, legislacin, planes y programas de salud y desarrollo, que puedan modificar situaciones que son susceptibles de mejorar y hacer efectivo el derecho a una vida digna. A pesar de los avances en neuropsiquiatra, psicologa y otras ciencias sociales, los sistemas de salud no han evolucionado al mismo ritmo, dando prioridad a otras patologas mejor estudiadas, desde el punto de vista de la salud pblica, destinando menos recursos para la poblacin afectada por estos problemas; de hecho, no existe una legislacin sobre salud mental en el 25% de pases, que aglutinan casi el 31% de la poblacin mundial. En un 50% de los pases, las leyes relativas a salud mental fueron aprobadas despus de 1990, mientras que en el 15%, la legislacin sobre salud mental se remonta a antes de 1960, poca en la que la mayora de los tratamientos actuales no estaban disponibles. (Organizacin Mundial de la Salud, 2001)13. En el Departamento de Antioquia, los estudios realizados, son fraccionados o del ao 1999 y en el Estudio Nacional de Salud Mental del 2003, los hallazgos no son representativos del departamento de Antioquia. Se tienen anlisis sobre poblacin atendida en el primer nivel municipal y en las instituciones psiquitricas departamentales que muestran una demanda por trastornos afectivos seguida de la esquizofrenia.14 La Direccin Seccional de Salud de Antioquia expidi la Circular No. 201000163459 del 16 de marzo de 2010 mediante la cual se oficia a los municipios del departamento, la necesidad de vigilar nueve eventos de importancia en Salud Pblica, relacionados con la Salud Mental; uno de los eventos se refiere a Trastornos Mentales y del Comportamiento, cuya presentacin de acuerdo a los Registros Individuales de Prestacin de Servicios (RIPS), atendidos por consulta externa, fue de 94724 casos durante el 2008; se hospitalizaron 4730 casos y por el servicio de urgencias se realizaron 1622 atenciones. (DSSA. Programa de Salud Mental. Lnea de base de Trastornos mentales y del Comportamiento. Antioquia. 2008). As mismo, en 2008, se realiz la lnea de base sobre la inclusin del componente de salud mental en los planes territoriales de salud. El 30,4% (38) de las Direcciones Locales de Salud, afirmaron tener diagnstico de salud mental y 36,8% (46) informaron tener programa de salud mental en su municipio; el 34% (42) realiz programas de prevencin de las patologas mentales. El 20% (25) de los municipios tiene red de promocin de la salud mental. Participan en dicha red, todas las instituciones municipales de educacin, eclesisticas, Comisara de familia, Direcciones Locales de Salud, Empresas Sociales del Estado y ONGs, entre otras.



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Para el manejo de la Salud Mental es fundamental un personal calificado y competente en el desarrollo de las actividades encaminadas al mejoramiento del nivel de vida de las personas; es claro que la labor de este recurso humano es la promocin de la Salud Mental y la prevencin y atencin de las enfermedades mentales. Los servicios de psicologa se encontraron en el 79% (61) de las localidades, adems de cuatro mdicos Psiquiatras, uno en el Municipio de Caldas y tres en Sabaneta. Tabla 1. Distribucin del Recurso Humano para atencin a problemas de Salud Mental. Departamento de Antioquia 2008.

RECURSO HUMANO INSTITUCIONAL

REGION

Bajo

Cau

ca

Mag

dale

na

Med

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No

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Occid

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te

Ori

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Su

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l.

Psiquiatra 2 2 4

Psiclogo 4 1 4 5 8 20 7 3 52

Medico general 2 4 6 5 12 4 1 1 35

Enfermera 2 4 6 5 10 3 1 31

Auxiliar de enfermera 3 3 6 5 11 4 2 34

Trabajador Social 3 1 2 2 3 1 1 2 15

Promotor social 1 1 4 1 1 2 10

Terapeuta ocupacional 1 1

Otros 1 2 1 5 1 1 11

Total Regional 15 4 17 29 27 65 22 5 9 193

Fuente: DSSyPSA. Encuesta lnea de base. Antioquia, 2008.

La remisin a un nivel de atencin de mayor complejidad, de los pacientes con problemas de Salud Mental, se debe al desconocimiento del manejo en el nivel local, a condiciones inapropiadas para la atencin, o a la inexistencia de personal calificado. No hay suficiente claridad sobre las camas hospitalarias destinadas al manejo de pacientes con trastorno mental; lo que se puede deducir de la informacin recopilada, es que si se presenta este tipo de problemas, se destinan camas para su manejo.3 Este panorama permite observar la necesidad de un mayor posicionamiento del tema de Salud Mental en el Departamento de Antioquia, que requiere de esfuerzos permanentes, porque la problemtica social de los ltimos veinte aos, est mostrando sus efectos en la salud de las personas; en la medida en que se logre identificar de manera temprana los riesgos de presentar trastornos, permitir evitar situaciones de crisis que pueden acarrear la muerte en muchos de los casos, o contener, de alguna manera, el sufrimiento humano que produce el agotamiento de la capacidad de solucin de los problemas, incluso cotidianos.



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MARCO DE REFERENCIA

Tamizaje en Salud Mental: Definicin y aplicaciones de un estudio de tamizaje

Tamizaje significa pasar por un colador, por un tamiz, es decir, afinar ms un material, un procedimiento o una tcnica. En el lenguaje epidemiolgico consiste en la deteccin de personas en riesgo de sufrir un evento o de presentar un trastorno, con el propsito de evaluarlas a profundidad, facilitar su remisin para el tratamiento oportuno, disminuyendo complicaciones, costos sociales e incapacidad permanente en algunos casos. Es un procedimiento sencillo basado en instrumentos o cuestionarios validados (reproducibles en diferentes situaciones con resultados semejantes). La Organizacin Mundial de la Salud seala que la base para comparar los eventos de salud mental son los sntomas o conductas que llaman la atencin del observador. Producto de un estudio de tamizaje se obtienen acercamientos a diferentes realidades que pueden marcar tendencias en ausencia de otros estudios, toda vez que no reviste la caracterstica de un estudio diagnstico; eso s, se reconoce el valor como herramienta para la deteccin de problemas, una de las prioridades en salud pblica. Existen muchos factores que pueden incidir en el fenmeno de la poca deteccin de trastornos: los pacientes reportan solamente los sntomas somticos en los escenarios mdicos, los profesionales no indagan los sntomas afectivos y cognitivos, no se dispone de recursos para realizar evaluaciones, la corta duracin de la consulta en los sistemas de salud, la creencia de que ciertos estados de nimo son normales o apropiados en ciertas situaciones 15 Las pruebas o tests utilizados para un tamizaje deben tener como caracterstica su valor predictivo, su reproducibilidad, la rapidez y facilidad de su aplicacin, adems de que no es necesario un personal de la disciplina para la toma de la informacin. Como no tiene un valor diagnstico, su utilidad ms importante es la deteccin temprana, para una remisin oportuna y un tratamiento eficaz.

Salud mental: diversidad y complejidad

La revisin del concepto de salud mental, sus definiciones e implicaciones es una tarea extensa y compleja. Puede iniciarse aplicando la fbula India de los 6 hombres ciegos y el elefante: Seis hombres ciegos, tuvieron la oportunidad de estar cerca de un elefante, animal con el que no haban tenido contacto nunca antes. Despus de tocar una de las orejas del elefante, uno de ellos dijo: un elefante es como un abanico, despus de tocar la cola del animal otro dijo: un elefante es como una cuerda, otro que toc una pata dijo: es como un tronco de rbol; an otro dijo: parece una serpiente; a otro le pareca una



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pared y otro lo defini como una lanza. Fue tal la discusin que sigui a continuacin que despertaron al dueo del animal que sali a ver cul era la causa de tanta algaraba. Despus de escucharlos les dijo: un elefante es un animal muy grande, su costado es como una pared, su trompa es como una culebra, sus colmillos son como lanzas, sus patas como troncos, sus orejas como abanicos, y su cola como una cuerda. Todos ustedes estn en lo correcto pero todos ustedes estn equivocados, pues cada uno de ustedes slo toc una parte del animal. Para llegar a saber cmo es realmente el animal habris de juntar todas las partes.16 Muchas versiones de esta fbula antigua han servido como metfora para plantear la lgica de la complejidad, la diversidad, la construccin colectiva o visiones individualistas de la realidad. Es posible pensar las definiciones sobre salud mental teniendo esta fbula en mente. Este texto sirve para proponer que, no una, sino mltiples, diversas y ricas conceptualizaciones de salud mental son posibles y deseables. Por supuesto que al contextualizarlas, argumentarlas y co-construirlas se puede aproximar a las visiones comprensivas sobre la salud mental que posibiliten las intervenciones en su sentido ms amplio, en la lucha por la promocin de esta. El documento propuesta Para una poltica para el campo de la Salud Mental del Ministerio de Proteccin Social (2007) se explica que al considerar la salud mental desde una perspectiva de derechos, deberes y de desarrollo y no slo de atencin, implica ampliar el concepto de objeto de atencin; sin embargo es evidente que este campo debe ser intervenido, so pena de perpetuar los problemas que nos agobian a las comunidades, tales como las violencias, las condiciones de inequidad y las que interfieren con el desarrollo y la superacin de la pobreza.17 Considerar entonces, la salud mental desde el marco de los derechos y del desarrollo, y trascender una visin estrictamente asistencial centrada en los trastornos, supone aceptar que la salud mental es una fuerza transformadora que impulsa y coadyuva al desarrollo, al ejercicio y garanta de los derechos, contribuye a la solucin de los problemas del pas (conflicto armado y sus secuelas, desastres, pobreza extrema) y mitiga el sufrimiento derivado de las vicisitudes de la vida cotidiana y de situaciones especficas (discapacidad, deterioro de las condiciones sociales y personales) pero adems posibilita la atencin de estos problemas y trastornos por diversas metodologas disponibles en el momento histrico. La salud mental es una fuerza que opera con las potencialidades y recursos de los territorios y sus habitantes, y a partir de sus necesidades y expectativas18. El contexto propicio para las acciones orientadas a la promocin de la salud mental es la Ley 1122 de 2.007, la cual establece que sta deben ser incluidas en el Plan de Salud Pblica as como acciones conducentes al tratamiento de los Trastornos Mentales de mayor prevalencia, as como tambin a la prevencin de la violencia, el maltrato, el consumo de sustancias y el suicidio.19 Adems, de lo normativo, el pas viene construyendo una poltica de salud mental, cuya versin de 199820 es la vigente, pero los avances para mejorar sta se han divulgado en el 2005 y en 2007; sta ltima propuesta concibe la salud mental como un campo



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complejo, el campo de la salud mental, en el que diferentes fuerzas configuran y hacen posibles y significativas diversas formas de bienestar o malestar emocional y de relacin de los ciudadanos. La salud y la enfermedad mental no son conceptos contrarios, son configuraciones distintas de un proceso bidireccional lo cual explica porque se puede carecer de salud mental sin tener una patologa mental. En este mismo documento la salud mental representa un bien colectivo e individual (de naturaleza simblica, emocional, relacional) por lo tanto un deseable social e individual que contribuye al desarrollo humano y social, al mismo tiempo que genera capital social, cultural, simblico y econmico (capital global) y que hace posible el reconocimiento, la garanta, ejercicio y restitucin de los derechos. La salud mental es una construccin dinmica y multidimensional determinada y determinante, es a la vez fin, medio y producto. Un fin como bien, un medio para el desarrollo individual y colectivo, el incremento de capitales y el ejercicio de los derechos y un producto de lo que ella misma ha contribuido a desarrollar, incrementar y garantizar. Constituye una fuerza transformadora que contribuye a modificar condiciones y situaciones de vida, a partir de acciones orientadas a cambiar e incrementar los capitales simblicos, culturales y sociales, los cuales inciden tambin en el capital econmico, generando en conjunto mayor capital global y desarrollo humano y social. El campo de la salud mental entonces, est constituido por las formas en que las personas, en tanto parte de un colectivo, significan la realidad y en consecuencia viven en ella. Hacer visibles estas significaciones y su incidencia en los modos de relacin y en la resonancia emocional de las personas, contribuir a modificar aquello que requiera ser modificado para que sea posible una vida en la cual el ejercicio de derechos sea el eje de la misma, as como las posibilidades de incrementar, intercambiar y transformar el capital global.21 El Grupo de Investigacin en Salud Mental de la Universidad de Antioquia propone salud mental como: Un campo del conocimiento donde se estudian los orgenes e intervenciones de problemas del comportamiento humano y de su desarrollo, tales como los Trastornos Mentales, definidos por la psiquiatra, as como las problemticas psicosociales, identificadas de forma diversa por las disciplinas; igualmente este campo se interesa por reconocer los determinantes del bienestar humano ligados con la satisfaccin individual y la aceptacin social22. Este concepto se puede apreciar en la siguiente grfica donde aparecen los componentes del campo de la salud mental expresados como reas dinmicas que se entrecruzan y que intentan llenar el campo del imaginario de la salud mental ideal o deseable y los lmites del los sectores que colaboran para su obtencin. Estas reas representan tanto los campos de la enfermedad mental como los problemas psicosociales rodeados por la presencia, o no, de los determinantes de la salud mental.



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Figura 1. Definicin de Salud Mental como un campo del conocimiento para la resolucin de problemas y la promocin del bienestar humano. (Restrepo V. Ruiz A., 2008)

Si se tienen en cuenta los anteriores planteamientos sobre salud mental podra adaptarse grficamente para el trabajo del tamizaje en el departamento de Antioquia, otro esquema al incluirse los tres momentos del proceso de la salud mental desde lo normal a lo patolgico y desde la conceptualizacin de sus componentes a la intervencin; los factores psicosociales y los determinantes de la salud mental son elementos que se adicionan al concepto de la poltica nacional y que se repiten en diferentes momentos ya que en este campo los problemas psicosociales no son vistos solo como factores de riesgo para la enfermedad mental sino como objeto de intervencin y asuntos que merecen la aplicacin de tecnologas y normalizacin para su intervencin:

Lmite de las competencias del Sector Salud

Lmite de la percepcin humana de la salud y el bienestar

El campo de la salud mental

TRASTRONOS MENTALES

PROBLEMAS PSICOSOCIALES

CONDICIONANTES DEL BIENESTAR

CAMPO DE LA SALUD MENTAL

Lmite de las competencias de otros sectores



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NIVEL DE LO NORMAL A LO ANORMAL

(DETERMINANTES DE LA SALUD MENTAL)

FACTORES DE RIESGO PROBLEMAS PSICOSOCIALES

TRASTRONOS MENTALES (PROBLEMAS PSICOSOCIALES)

PROCESO SALUD A ENFERMEDAD

NORMALIDAD RIESGO PARA LA SALUD MENTAL

PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

MODIFICACIN O INTERVENCIN EN SALUD MENTAL

PROMOCIN DE LA SALUD

PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD O DE LOS PROBLEMAS DE SM

TRATAMIENTO Y REHABILITACIN

Figura 2. Modificacin de Concepto de Salud Mental basado en el que se propone como campo de la salud mental en el Documento Propuesta de la Poltica Nacional de salud mental del 2007, de la Asociacin Colombiana de Psiquiatra.

Este anterior esquema ampla la perspectiva para la comprensin del campo de la salud mental ya que inserta el elemento de la intervencin de los problemas de salud mental no solo en cuanto al riesgo de Enfermedad Mental como ltimo peldao de lo no deseable e incluye los problemas psicosociales, aunque en este campo existe una discusin sobre las implicaciones de incluir estos problemas (comunes a todos los seres humanos) y considerarlos como objeto de atencin para el tratamiento y la rehabilitacin en Sistema General de Seguridad Social en Salud, sistema que opera actualmente en el pas, ya que estas problemticas no estn incluidas obligatoriamente en los servicios de primer nivel de atencin. Por lo tanto, en rojo y entre parntesis, aparecen los componentes del concepto de SM del grupo de la Universidad de Antioquia que considera stos problemas como objeto de tratamiento y rehabilitacin.

Consideraciones de algunos trastornos mentales de mayor prevalencia en Colombia y en Antioquia:

En el ao 2003 el Ministerio de Proteccin Social de Colombia realiz el estudio Nacional de Salud Mental, en el cual se destaca que el 40,1% de los colombianos haban presentado alguna vez en su vida sntomas de cualquiera de los trastornos mentales estudiados. El trastorno mas frecuente corresponde al trastorno de ansiedad (19,3%), seguido por los trastornos afectivos (15%) y por aquellos debidos al uso de psicoactivos (10,6%). La ideacin suicida en la vida se present en el 12,1 y el 12, 5% (hombres y mujeres respectivamente). Este estudio fue representativo de ciertas regiones del pas pero no de los departamentos, por lo que hasta el momento se carece de informacin de la prevalencia poblacional de problemas de salud mental en Antioquia; se tiene informacin derivada de estudios en Antioquia (Torres, 1999)23, utilizando otros instrumentos por lo que la comparacin es relativa; en Antioquia se encontr que el



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trastorno de ansiedad generalizada en la vida fue de 2,1%, la depresin mayor de 15% y la ideacin suicida del 5,3%. La Direccin Seccional de Salud de Antioquia realiz en el ao 2005, un perfil de morbilidad atendida por problemas de salud mental en consulta, hospitalizacin y urgencias, utilizando los Registros Individuales de Prestacin de Servicios de Salud (RIPS) de Consulta, Hospitalizacin y Urgencias de los Prestadores; estos problemas comprenden el 1,2% de las urgencias, el 3,06% de las hospitalizaciones y el 2,4% de las consultas. Las causas ms frecuentes de atencin son: Trastornos del Humor (37,7%), Trastornos Neurticos (18,0%) y Esquizofrenia (14, 7%)24. 3.4 Sintomatologa de Trastornos evaluados para los adultos, utilizando el SRQ: Angustia: Este trmino se encuentra en la clasificacin actual de enfermedades como uno de los trastornos de ansiedad; en el Manual Diagnstico y estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) figura como Trastorno de angustia sin (o con) agorafobia, y en el CIE 10 bajo el cdigo F41 y F40.01; se le llama tambin crisis de angustia o trastorno de pnico. Se puede encontrar como parte del cuadro clnico en otras enfermedades mentales y se localiza en la escala de Evaluacin de la actividad global (EEAG) con el puntaje 60 (donde 100 es sin sntomas y 1 es lo mas grave); as mismo, se indica la necesidad de establecer diferencias entre el trastorno de angustia con otros trastornos, tales como T. de Ansiedad por separacin, (aunque este ltimo puede anteceder un trastorno de angustia) y se asocia a Trastornos de personalidad, crisis por intoxicaciones debidas al uso de substancias psicoactivas, depresin mayor y trastorno bipolar. Los 13 sntomas somticos o cognoscitivos del trastorno de angustia o ataque de pnico son: palpitaciones, sudoracin, temblores o sacudidas, sensacin de falta de aliento o ahogo, sensacin de atragantarse, opresin o malestar torcicos, nuseas o molestias abdominales, inestabilidad o mareo (aturdimiento), desrealizacin o despersonalizacin, miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir, parestesias y escalofros o sofocaciones25. Se distingue del ataque de nervios por que este ltimo se asocia a un episodio desencadenante y se presenta con falta de control pero no con sntomas de miedo como en el ataque de pnico26. El instrumento elegido para captar sntomas de trastorno de angustia o de pnico es el SRQ (Self Reporting Questionnaire)27 validado en cuatro pases incluyendo Colombia en 1982 y utilizado en 16 artculos de revistas psiquitricas, de anestesia, neurologa y psicofarmacologa, mostrando su utilizacin en pases como China (2009), Brasil (2009 y 1986), Vietnam (2006), Etiopa (2002) y en estudios multicntricos de Brasil, Inglaterra, Francia, Holanda, Estados Unidos y Alemania (1993)28. Este instrumento mide la angustia en trminos de nueve sntomas: cefaleas frecuente, trastornos de sueo, temor fcil, temblor, nervios, tensin o aburrimiento, problemas digestivos, dificultad para pensar, sensaciones estomacales desagradables y fatiga sin explicacin. Con mas de tres preguntas positivas de stos sntomas (preguntas: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 19 y 20) se puede calificar como sndrome de angustia.29



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En el mundo, el trastorno de pnico comprende el 0,4% de los aos de vida perdidos ajustados por discapacidad (DALYs) entre todas las causas de mortalidad y stos son el doble en mujeres que en hombres (0,6 y 0,3)30. En el Estudio de Salud mental de Colombia, 2003, la presencia de trastorno de pnico alguna vez en la vida apareca en el 0,6% de los hombres y en el 1,7% de las mujeres31; en Antioquia en 1999, este trastorno con o sin agorafobia, se present en cualquier momento de la vida en el 0.1% de las personas y no se encontr como antecedente en el ltimo ao.32

Ansiedad Ansiedad y depresin son respuestas naturales y normales de los seres humanos a las situaciones del vivir. El miedo, tambin inherente a diversos organismos y sus causas en los humanos es posible entenderlas de dos maneras: 1. Cualquier amenaza para la integridad biolgica del organismo, tal como una enfermedad, trastorno, prdida del sustento, la guerra o revolucin y, 2. Un suficiente grado de novedad, que puede variar entre los sujetos de diferentes culturas33. La ansiedad por otra parte, siguiendo a Freedman, A.M., Kaplan, H.I. y Sadock, B.J. (1982), pertenece siempre al mbito de las relaciones interpersonales y puede en ocasiones, combinarse el miedo y la ansiedad por periodos breves o prologados34. Esta perspectiva tiene como contexto una teorizacin sobre el desarrollo interpersonal/relacional. Desde los estudios del desarrollo, la ansiedad, es inherente al desarrollo del sujeto en el contexto relacional. Los trastornos en el proceso de organizacin psquica debido a amenazas o circunstancias de prdida o abandono definen caractersticas de la relacin del individuo con los dems y con el mundo. Los sistemas taxonmicos como: el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV), la 10 revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10) y el Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM), clasifican la ansiedad y la depresin de maneras semejantes, sin embargo hay diferencias entre los principios de clasificacin. El DSM-IV es una taxonoma aterica y sin atributos de significado de las enfermedades o trastornos de la funcin, es de tipo categorial, asignando individuos segn los rubros diagnsticos apropiados. Sus categoras estn construidas para ubicar sntomas y atributos que las personas tienen en comn en un mismo compartimiento diagnstico. Otros sistemas como el PDM proponen una taxonoma de las personas, con categoras amplias, dimensionales para cada encabezado indicando el rango cubierto, que va desde el funcionamiento normal hasta niveles ms neurticos y extremos de funcionamiento, como son por ejemplo las organizaciones fronterizas. El propsito es tratar de elucidar aquello que hace nico y diferente de manera evidenciable a un individuo de cualquier otro en el mundo (PDM 2006)35. Trastornos de Ansiedad Bajo el rubro trastornos de ansiedad el DSM-IV-TR incluye ataques de pnico, agorafobia, fobia social y otras fobias especficas; trastorno obsesivo compulsivo,



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trastorno de estrs post-traumtico (TSP); desorden de estrs agudo, trastorno de ansiedad generalizado, trastornos de ansiedad debidos a condiciones mdicas generales; trastorno de ansiedad inducido por substancias y trastorno de ansiedad no especificado. El manual PDM (1996) plantea que la ansiedad puede describirse como temor o miedo sin un peligro evidente y comprende contenido tanto cognitivo como emocional. La experiencia interna de los trastornos de ansiedad presenta cuatro estados (PDM: 98) descritos a continuacin: Estados afectivos: perdida de otro significativo, perdida de amor, perdida de integracin corporal, prdida de afirmacin de s (autorregulacin y autonoma en pensamientos y acciones), adems de ansiedad por la anticipacin de estos peligros o amenazas. Patrones cognitivos en los trastornos de ansiedad pueden incluir distractibilidad, confusin y dificultad para pensar. Tambin pueden producir temores especficos de todo tipo, por separacin, abandono o rechazo; ser devorado, prdida del control mental o corporal, cadas, mltiples s-mismos, heridas y muerte. Algunos pacientes vivencian temores de catstrofes inminentes y dan cuenta de un sentido de desorganizacin confusa de los lmites de su cuerpo y su sentido de identidad. Personas que padecen un trastorno de ansiedad pueden sufrir gran preocupacin por prdidas de seguridad econmica o la perdida de alguien de quien se depende. Temor del miedo en s mismo se observa entre personas que han padecido ataques de pnico y empiezan a evitar ciertas situaciones por temor a que se repitan los ataques. Estados somticos pueden incluir tensin, sudoracin en las manos, la sensacin de mariposas en el estmago o una cinta apretada en la cabeza, urgencia de orinar o defecar, dificultad para respirar o la sensacin de estar desconectado del propio cuerpo. La ansiedad puede estar asociada con varios grados de excitacin autonmica o fisiolgica. Patrones relacionales pueden incluir expresiones de temor al rechazo, tales como dependencia y bsqueda de reaseguramiento, expresiones de culpa tales como auto culparse, asignacin de culpas y evitacin de la culpa; expresiones y conflictos sobre la dependencia, tales como sentimientos de ser ahogados o sofocados y ambivalencia entre acercar a otros o alejarlos.36 En la CIE 10 la ansiedad se distribuye en las siguientes categoras: - Trastorno de ansiedad generalizada La caracterstica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente, que no est limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (se trata de una "angustia libre flotante"). Como en el caso de otros trastornos de ansiedad los sntomas predominantes son muy variables, pero lo ms frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensin muscular, sudoracin, mareos, palpitaciones, vrtigos y molestias epigstricas. A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar se enferme o tenga un accidente,



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junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos. Este trastorno es ms frecuente en mujeres y est a menudo relacionado con estrs ambiental crnico. Su curso es variable, pero tiende ser fluctuante y crnico. - Trastorno mixto ansioso-depresivo En ste estn presentes sntomas de ansiedad y de depresin, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnstico por separado. Una ansiedad grave, acompaada de depresin de intensidad ms leve hace que deba utilizarse cualquiera de las categoras de trastorno de ansiedad o de ansiedad fbica. Cuando ambas series de sntomas, depresivos y ansiosos, estn presentes y sean tan graves como para justificar un diagnstico individual, deben recogerse ambos trastornos y no debera usarse esta categora. Si por razones prcticas de codificacin slo puede hacerse un diagnstico, debe darse prioridad al de depresin. Algunos sntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigstricas, etc.) deben estar presentes aunque slo sea de un modo intermitente. No debe utilizarse esta categora si slo aparecen preocupaciones respecto a estos sntomas vegetativos. Si los sntomas que satisfacen las pautas de este trastorno se presentan estrechamente relacionados con cambios biogrficos significativos o acontecimientos vitales estresantes, debe utilizarse la categora F43.2 Trastornos de adaptacin. La Depresin y la Ansiedad frecuentemente se encuentran asociadas - Trastornos de adaptacin Es un estado de malestar subjetivo acompaado de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el perodo de adaptacin a un cambio biogrfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede afectar la integridad de la trama social de la persona (experiencias de duelo, de separacin) o al sistema ms amplio de los soportes y valores sociales (emigracin, condicin de refugiado). El agente estresante puede afectar slo al individuo o tambin al grupo al que pertenece o a toda una comunidad. Las manifestaciones clnicas del trastorno de adaptacin son muy variadas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupacin (o una mezcla de todas ellas); sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situacin presente y un cierto grado de deterioro del cmo se lleva a cabo la rutina diaria. El enfermo puede estar predispuesto a manifestaciones dramticas o explosiones de violencia, las que son raras. Sin embargo, trastornos disociales (por ejemplo, un comportamiento agresivo o antisocial) puede ser una caracterstica sobreaadida, en particular, en adolescentes. Ninguno de los sntomas es por s solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnstico ms especfico. En los nios los fenmenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo sintomtico. El diagnstico de la ansiedad se realiza de acuerdo a los sntomas correspondientes para cada uno de los trastornos indicados en el DSM-IV con el nmero 401. Existen numerosos



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instrumentos clnicos para medirlos; en Colombia se ha utilizado el Test de Zung de ansiedad (1971)37 y se compone de dos escalas, con cinco tems que hacen referencia a sntomas afectivos y 15 a sntomas somticos de ansiedad; su validez indica que la correlacin oscila entre 0.34 y 0.65. El BAI (Beck Anxiety Inventory) fue desarrollado por Beck en 1.988, con objeto de poseer un instrumento capaz de discriminar de manera fiable entre ansiedad y depresin. Tiene un consistencia interna de 0,90 a 0,94, una fiabilidad test-retest tras una semana es de 0,67 a 0,93 y tras 7 semanas de 0,62. No tiene punto de corte pero su correlacin con otras escalas es mejor para los tems de ansiedad que de depresin38. Algunos de los trastornos de ansiedad en el mundo (Sndrome de estrs postraumtico, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de pnico) corresponden al 0,2%, 0,3% y 04% respectivamente de la carga de DALYs por mortalidad39. En Colombia (2003)40 el 19,3% ha presentado al menos una vez en la vida, trastornos de ansiedad (pnico, fobias, ansiedad) y en Antioquia (1999)41 el estrs postraumtico (EPT) se present alguna vez en la vida en el 4,2%, el trastorno de pnico en el 0,1%, las fobias en el 0,2%, el trastorno de ansiedad generalizada en el 2,1% y el T. Obsesivo compulsivo en el 2,4%. - Depresin En el DSM-IV la depresin se encuentra en el captulo de Trastornos del estado de nimo (cdigo 323) y se agrupan en dos secciones: Trastornos Depresivos y Trastornos Bipolares. Al primero pertenece el T. Depresivo Mayor (segn episodios), el T distmico y el no especificado. Al segundo pertenecen: el T. Bipolar I, el T. Bipolar II, el ciclotmico y el no especificado, as como trastornos del estado de nimo consecuencia de condiciones mdicas o consumo de psicoactivos y el no especificado. El diagnstico clnico se realiza de acuerdo con los siguientes criterios contenidos en el DSM-IV: A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer. 1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto o la observacin realizada por otros 2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da 3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso o prdida o aumento del apetito casi cada da. 4. Insomnio o hipersomnia casi cada da 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da 6. Fatiga o prdida de energa casi cada da 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados casi cada da 8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da



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9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente, sin un plan especfico o una tentativa de suicidio, o un plan especfico para suicidarse. En los aparte B y C se especifica que los sntomas no cumplan los criterios para un episodio mixto y que provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo y, en D se aclara que estos sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad mdica. En el aparte E. se especifica que los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, que persisten durante ms de 2 meses o que se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.42

Existen diversos instrumentos en la literatura cientfica para captar el estado de depresin: Hamilton, Zung, Goldberg, Beck, cuestionario estructural tetradimensional para depresin y escala tetradimensional para depresin. Algunos de ellos han sido validados en Colombia (por Ej. Zung). En el cuestionario SRQ se incluyeron 13 preguntas de las cuales las respuestas positivas a las 3, 9, 11, 17, 13, 18 y 20 indican caso o de las primeras 20 si se contestan 11 ms positivas, indican caso de angustia o depresin. La sintomatologa de depresin correspondiente a estas preguntas son: problemas de sueo, sentimientos de tristeza, dificultad para disfrutar las actividades diarias, dificultad con el trabajo, ideacin suicida, fatiga fcil y persistente. En el mundo los trastornos depresivos y unipolares representan el 5,3% de la carga de DALYs y en 15 ciudades estudiadas la depresin unipolar afecta al 10,4% de la poblacin.43 En Colombia, los trastornos del afecto son la segunda causa de trastorno mental, afectando al 15% de la poblacin y en la regin central donde est ubicada Antioquia llega al 15,5%. En Antioquia en el 2005, el 37,7% de todas las atenciones en problemas de salud mental de la red pblica de servicios, eran por diagnsticos del grupo de trastornos del humor (o del afecto).44 - Psicosis La esquizofrenia y otros trastornos psicticos se clasifican el DSM-IV con el cdigo 279 y en la CIE 10 con el cdigo F 20 a 29 pero existen diferencias en los requerimientos diagnsticos de una y otra clasificacin pero bsicamente son: la esquizofrenia, los trastornos delirantes y las psicosis. Sus sntomas y duracin son variados pero se caracterizan por ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatnico o gravemente desorganizado y sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia. La esquizofrenia debe presentarse durante 6 meses. La caracterstica esencial del trastorno psictico breve es una alteracin que comporta el inicio sbito de, por lo menos, uno de los siguientes sntomas psicticos positivos: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado (Ej. disperso o incoherente) o comportamiento catatnico o gravemente desorganizado45.



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Por las caractersticas especficas de la Psicosis (la falta de conciencia de enfermedad en la mayora de estos enfermos), las escalas tienen que ser heteroevaluadas ya que el paciente frecuentemente no va a colaborar.46 Es reconocido el Test de Bender para epilepsias y psicosis de Haydee Nodelis47 y la BPRS escala breve de evaluacin psiquitrica que es, no solamente la escala ms utilizada con esta funcin, sino el test psiquitrico ms empleado a nivel internacional junto a la escala de Hamilton de Depresin. Tambin se ha utilizado la PANSS o Escala de sndrome positivo y negativo en esquizofrenia, basada en la BPRS y fundamentada en el modelo Crow; esta escala se incluy en la Entrevista Clnica Estructurada (CSID) que recomienda la Asociacin Psiquitrica Americana para realizar los diagnsticos del DSM III R48. En el SRQ cualquiera de las preguntas 21 a la 24, especialmente la 23 y 24, contestadas positivamente indican psicosis. Estas preguntas se refieren a sntomas paranoides, ideas megalomanacas o imposibles de probarse en la realidad, interferencia en el pensamiento y alucinaciones. En el mundo la carga de enfermedad por esquizofrenia llega al 1,1% de los AVAD totales y el 2,8% de los aos de vida perdidos por discapacidad y una prevalencia de 0.5 a 1.2%49; la psicosis presenta el 7% de la discapacidad (AVAD) por enfermedades mentales50. En Colombia, (1997)51 la prevalencia de esquizofrenia fue del 1,4%. En Antioquia (2005), el 14,7% de las atenciones realizadas por problemas mentales fue por esquizofrenia.

Antecedentes epidemiolgicos de Salud Mental en el mundo, Colombia y Antioquia

La situacin de Salud Mental en el mundo ha sido valorada con diferentes instrumentos y, tal como se explic en el aparte de Tamizaje, algunos de estos estudios se acercan de manera ms precisa a un diagnstico de la problemtica. Al utilizar otras metodologas, no permiten comparacin, aunque s evidencian cifras, datos de importancia en el tema y se convierten en el nico referente posible para la contrastacin de los resultados obtenidos en los diferentes pases y regiones. A nivel mundial, una de cada cuatro personas se ven afectadas por trastornos mentales o neurolgicos, en algn momento de sus vidas. Alrededor de 450 millones de personas sufren actualmente estos trastornos y por lo tanto se ubican entre las principales causas de enfermedad y discapacidad. Aunque se dispone de tratamientos, casi dos tercios de las personas con un trastorno mental conocido, nunca buscan ayuda de un profesional de la salud. Los trastornos depresivos son ya la cuarta causa de la carga de morbilidad mundial. En la actualidad, ms de un 33% de los pases asignan menos del 1% de sus presupuestos de salud total a la salud mental. Hay slo un psiquiatra por cada 100 000 personas en ms de la mitad de las pases en el mundo. Los pobres a menudo soportan la mayor carga de trastornos mentales, tanto en trminos del riesgo de sufrirlo como de no tener acceso al tratamiento. 52 En el informe mundial de la salud mental (2001)53 se destaca que los aos de vida perdidos por enfermedades neuropsiquitricas (ajustados por discapacidad, DALYs) llegaron a ser el 12% de todos los aos perdidos por todas las enfermedades; y si se



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suman los aos de discapacidad por estas mismas causas estas llegan al 31% de toda la discapacidad mundial por enfermedad (YLDs). El anlisis por regin confirma que estas patologas pueden llegar a causar el 43% de la discapacidad como es el caso de Europa y Amrica. Estas proporciones pueden confirmarse en la grfica 1 tomada de dicho informe:

Grfico 1. Carga de las enfermedades neuropsiquitricas como proporcin de toda la carga de enfermedad en el mundo y por regiones.

Informe Mundial de Salud Mental (2001), OMS.



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Las principales patologas de este grupo son: la depresin (a la que se le atribuye el 4,4% de los DALYs), el consumo de sustancias psicoactivas, la esquizofrenia, la epilepsia, la demencia por Alzheimer, el retardo mental y los trastornos de la infancia y la adolescencia. Los factores asociados con la prevalencia, incidencia y evolucin de las enfermedades mentales y del comportamiento incluyen la pobreza, sexo, edad, conflictos y desastres, enfermedades fsicas graves y los factores del ambiente familiar y social.54

Las prevalencias captadas a travs de la demanda de atencin primaria en 10 ciudades de pases con diferente nivel de desarrollo muestran que la depresin se presenta en el 10,4%, la ansiedad generalizada en 7,9% y la dependencia al alcohol en el 2,7% de los consultantes. Se calcula que cualquier tipo de trastorno mental afecta al 24% de esta poblacin, utilizando el aCIDI: Composite International Diagnostic Interview para su diagnstico.55

Pero los problemas de salud mental no se suscriben slo a los TM; la violencia, la sexualidad insegura y los consumos inadecuados de sustancias, bienes y servicios afectan no solo la salud mental sino la calidad de vida y en ella algunos aspectos de la salud en general y el desarrollo de los pueblos. La violencia es una de las principales causas de muerte en las personas entre los 15 y 44 aos en el mundo y es responsable del 14% de las defunciones entre la poblacin masculina y del 7% entre la femenina. En un da 1.424 personas son asesinadas lo que corresponde a una por minuto y aproximadamente una persona se suicida cada 40 segundos. Unas 35 personas mueren cada hora como consecuencia directa de un conflicto armado. Algunos estudios han demostrado que en algunos pases los gastos sanitarios causados por la violencia representan ms del 5% del PIB56. Adems, existe una asociacin entre la enfermedad mental y la violencia, pero teniendo en cuenta que muchas co variaciones afectan la relacin entre los dos factores lo cual crea incertidumbre acerca de la causalidad. 57

Respecto a la calidad de vida, uno de los componentes de salud mental que se relaciona con el aspecto de bienestar, requiere la comprensin de que su medicin no se tiene una unidad especfica y con valor universal; se han propuesto variedad de alternativas para establecer el nivel de avance o retroceso con respecto al progreso de una sociedad especfica, as como para fundamentar polticas de accin.58 Este concepto pretende atender con visin sistemtica los problemas que acarrean el progreso tecnolgico, el crecimiento de la poblacin, la dinmica de los procesos de urbanizacin y, en general, la bsqueda del bienestar59; tiene una interpretacin diferente cuando se emplea para medir la vida de poblaciones cuyas necesidades vitales estn satisfechas, en los pases ricos y altamente industrializados, que cuando se hace en otros cuya principal preocupacin es el desarrollo econmico como asunto urgente y prioritario para lograr satisfacer sus necesidades bsicas: alimentacin, vivienda, vestido, salud y educacin. Segn las Naciones Unidas los cinco pases con mejor calidad de vida o ms vivibles (2006) son: Noruega, Islandia, Australia, Irlanda y Suecia. Los menos vivibles Son: Nigeria, Sierra Leona, Mali, Burkina Faso y Guinea-Bissau.60



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Existen mltiples instrumentos para medir calidad de vida desde muchos aspectos; las Naciones Unidas utilizan principalmente tres indicadores: Esperanza de vida, educacin y PNB per cpita, as como el ndice de Desarrollo Humano. En cuanto a la esperanza de vida se utilizan varios instrumentos, algunos para esclarecer las Medidas Fsicas y Mentales (como el CAT Health y el SF-36) y las Medidas de Bienestar Psicolgico y Salud Mental. Para este ltimo se ha utilizado el QLI-Sp (Quality Live Index versin en espaol) un instrumento utilizado en varios lenguajes y que fue validado y adaptado para poblacin de habla hispana en los EUA por Mezzich JE y cols. 2000 61; as mismo fue validado por Bulacio y cols. en Argentina (2004, mostrando que est es un instrumento vlido, confiable, sencillo, de rpida administracin y evaluacin.62 En el caso de Amrica y, sumado a los trastornos mentales, el problema del estrs psicolgico o SPD63, serius psychological distress, afectaba en el ltimo ao en los EUA, 2007, al 10.9 % de los mayores de 18 aos y el 44.6% recibieron servicios de salud mental, siendo estos servicios menos demandados por los adultos entre 18 y 25 aos que por los mayores de 26.64 En diciembre de 2005 la Directora de la OPS, Dra. Mirta Roses Periago, publica que, el nmero de personas con trastornos mentales en la Regin de las Amricas, aumentar de 114 millones en 1990 a 176 millones en el ao 2010.65 Ideacin suicida Es considerado un sntoma grave dentro de la Escala de Evaluacin de la actividad global (DSM-IV) calificado con 50 en una escala de 100 a 10 (10 es lo ms grave). Este sntoma se presenta en muchos de los trastornos mentales (trastornos del humor, disociales, por consumo de sustancias, bipolares, somatomorfos, facticios, de identidad sexual). Estn especialmente presentes en los trastornos del humor o afectivos y es uno de los criterios diagnsticos de Depresin Mayor y constituye un evento diferenciador del duelo si la persona lo ha sufrido anteriormente, junto con otros sntomas. Las lesiones auto infringidas son responsables del 1,3% de la carga de enfermedad en el mundo (DALYs). Las tasas de suicidio en Colombia no han variado sustancialmente en los ltimos 55 aos, aunque se han presentado picos en 1965 y en el ao 2000 que alcanzan los 6,1 y los 5,7 casos por 100.000 habitante, respectivamente; en el ao 2000 el aumento de la tasa de suicidio se present tanto en hombres como en mujeres, pero con una diferencia de 3,4 suicidios masculinos por cada suicidio femenino. Ver grfico siguiente.



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Grfico 2. Tasa de suicidio por gnero, Colombia, 1950-2005

Fuente: OMS 2005.

En el mundo los trastornos depresivos y unipolares representan el 5,3% de la carga de DALYs y en 15 ciudades estudiadas la depresin unipolar afecta al 10,4% de la poblacin. 66 En Colombia, los trastornos del afecto son la segunda causa de trastorno mental, afectando al 15% de la poblacin y en la regin central donde est ubicada Antioquia llega al 15,5%. En Antioquia en el 2005, el 37,7% de todas las atenciones en problemas de salud mental de la red pblica de servicios, eran por diagnsticos del grupo de trastornos del humor (o del afecto).67 Trastornos relacionados con el alcohol Los trastornos relacionados con el alcohol, pertenecen a un grupo de problemas relacionados con el uso de sustancias (181 en el DSM-IV), principalmente si se presentan con dependencia fsica a la sustancia o no. Tal como se indica all no se debe clasificar a las personas sino a los trastornos; por lo tanto se evita decir alcohlico y se prefiere



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utilizar la expresin individuo con trastorno por dependencia al alcohol, por ejemplo.68 Se presentan dos grupos de problemticas: 1. Los trastornos por consumo: Abuso y Dependencia al alcohol y 2. Los trastornos inducidos por alcohol, que van desde la intoxicacin hasta los problemas por abstinencia o consecuencia del abuso como delirium, trastornos del humor, amnesia, psicosis y otros.69 La dependencia se define como un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia (alcohol) que conlleva a un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por la presencia de tres (o ms) de estos problemas en algn momento, de un perodo continuado de 12 meses: Tolerancia, abstinencia, uso de alcohol con frecuencia y en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda, deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo, empleo de mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin, consumo o recuperacin de los efectos, reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo, continuidad del consumo a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo.70 El abuso de alcohol por el contrario, se define en forma similar a la dependencia pero con la presencia de uno o mas de los siguiente sntomas: Consumo recurrente que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa, consumo recurrente en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso, presentar problemas legales repetidos relacionados con su consumo, consumo continuado a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos del alcohol. No debe comprenderse la dependencia entre los sntomas de abuso.71 Existen varios instrumentos para medir problemas con el alcohol: El Michigan Alcoholism Screeng test (MAST), validado en Colombia por Torres y Murrelle72 tiene 25 preguntas que valoran diferentes reas problema como la psicolgica, la mdica, social, legal, laboral, familiar. El CIDI73 es el instrumento recomendado por la OMS y que valora adems otros trastornos mentales, con la ventaja de diferenciar entre abuso y dependencia; su aplicacin requiere profesionales capacitados y toma alrededor de 120 minutos; ha sido utilizado en el estudio nacional de salud mental (2003) pero no es propio para un tamizaje. El CAGE es un cuestionario de cuatro preguntas tambin validado en Colombia por Torres y Murrelle, con alta sensibilidad pero baja especificidad. El AUDIT, CAGE, MALT, el test de Cyr y Wartman y el test de valoracin mental y de salud, preguntas dirigidas a cuantificar la ingesta e indicadores bioqumicos se tomaron en una revisin sistemtica para elegir el mejor instrumento, dando como resultado la ventaja del AUDIT sobre el CAGE; sin embargo el tiempo que requiere dicho instrumento no lo hace recomendable para hacerlo sistemtico en atencin primaria.74 El SQR utilizado en este tamizaje para captar problemas con el alcohol contiene cinco preguntas relacionadas con el beber problemtico y se refieren a sntomas como: opinin de familiares y otros sobre el exceso en la bebida, incapacidad para dejar de beber an desendolo, dificultades en el trabajo o en el estudio a causa de la bebida, involucrarse en



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rias por causa de la bebida o estando embriagado, opinin personal de exceso en la bebida. Estas preguntas son similares a las cuatro del CAGE75 (muy utilizado en diversos estudios nacionales sobre abuso de alcohol y alcoholismo) omitiendo la pregunta sobre beber licor en la maana para disminuir los efectos del guayabo o resaca. Segn recomendacin del autor del SRQ la respuesta positiva a una o mas de las cinco preguntas indican riesgo de alcoholismo76. Los desrdenes causados por el alcohol representan el 1,3% de los DALYs en el mundo, presentndose cuatro veces ms en los hombres que en las mujeres77. En Colombia se han realizado estudios de prevalencia a partir de 1985, 1987, 1992, 1997 y 2003, utilizando diversos instrumentos. En el 2003, utilizando el CIDI (OMS) la prevalencia de personas afectadas por problemas con el alcohol era de 6,8% por abuso y de 2,4% por dependencia. En Antioquia (2005) el 2,5% de las atenciones (consulta, urgencias y hospitalizacin) para trastorno mental fueron por los problemas relacionados con el alcohol, el 93% de ellos procedentes de zona urbana y 74% eran hombres78.



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OBJETIVOS DEL TAMIZAJE EN SALUD MENTAL

GENERAL

Valorar la presencia de sintomatologa psiquitrica y otros problemas de orden psicosocial, la percepcin de calidad de vida y el funcionamiento familiar en la poblacin del departamento de Antioquia, mediante la realizacin de un tamizaje con el fin de detectar grupos en riesgo para priorizar acciones en salud mental.

ESPECFICOS

1. Caracterizar sociodemogrficamente los nios, nias y adultos (jefes de hogar) del

Departamento de Antioquia participantes en el estudio.

2. Describir la funcionalidad de las familias del Departamento de Antioquia, a travs de la percepcin del adulto jefe de hogar, segn algunas caractersticas sociodemogrficas.

3. Determinar la percepcin sobre calidad de vida de las personas adultas jefes de

hogar del Departamento de Antioquia, segn caractersticas sociodemogrficas.

4. Identificar la sintomatologa de trastornos mentales en nios, nias y adultos jefes de hogar, en el Departamento de Antioquia, segn caractersticas sociodemogrficas.

5. Identificar las probables asociaciones entre los sntomas de trastorno mental en el

adulto y el nio, respecto a la funcionalidad familiar y la percepcin de calidad de vida.



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MATERIALES Y MTODOS

Poblaciones de inters:

En la realizacin del presente tamizaje se tuvieron en cuenta varias consideraciones acerca de la poblacin a estudiar: a. Como el cuestionario seleccionado para la identificacin de sntomas fue el Self-Reporting Questionnaire, SRQ, los adultos participantes del estudio deban tener entre 18 y 60 aos. Esta fue la edad incluida en el estudio. El criterio diferencial establecido fue la etnia, dada la diversidad racial del departamento y la condicin de desplazamiento. b. El cuestionario RQC indica que debe aplicarse en nios entre 5 y 15 aos; este fue el rango de edad seleccionado. c. Interesaba el sexo porque algunos estudios reportan prevalencias de trastornos mentales, diferentes en hombres y en mujeres. d. rea de procedencia, rural o urbana, fue otra de las variables sociodemogrficas a tener en cuenta para explorar diferencias significativas en materia de sntomas de trastornos mentales y del comportamiento. Tamao de la muestra: Se seleccionaron los siguientes criterios para la determinacin del clculo muestral: a. Tipo de estudio: se asumi que el tamizaje se comporta como un estudio de prevalencia o transversal b. Estimador: proporciones para la mayora de las variables. c. Confiabilidad: 95% d. Prevalencia del fenmeno en estudio: 32% segn RIPS e. Precisin: 3% f. Universo o N: total de la poblacin de cada municipio g. Tamao muestral: Se presenta en resultados la muestra proyectada y la muestra definitiva de cada localidad del departamento.



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Poblacin y muestra para Medelln

La poblacin de estudio en la ciudad de Medelln estuvo en los mismos rangos de edad de la poblacin del Departamento. Se obtuvo una muestra representativa de 1.024 encuestas por medio del software Epidat 3.1, teniendo en cuenta para el clculo muestral, una prevalencia del evento del 40%, una poblacin de 1.821.530, un nivel de confianza del 95% y un error en la precisin del 3%. Finalmente se trabaj con una muestra de 1.188 encuestas, teniendo en cuenta el 15% de sobremuestreo por posibles prdidas en la aplicacin de los cuestionarios. Si en el momento de la encuesta se encontraban nios cuya edad estuviera entre 5 y 15 aos, a ellos se les aplic el cuestionario RQC, con el fin de dar un valor agregado al estudio identificando la poblacin infantil con signos y sntomas de inters en salud mental. Si en algn hogar haba ms de un nio, se encuestaba slo uno y se elega al que tuviera el sexo diferente al ltimo nio encuestado en la respectiva ruta, tratando de conservar la proporcionalidad en cuanto al sexo. Se obtuvieron los datos aproximados del nmero de habitantes de cada comuna de Medelln, con el fin de realizar una distribucin proporcional en cada comuna, del tamao de muestra calculado y lograr que esta fuera representativa por comuna. La seleccin de las viviendas a encuestar se realiz aleatoriamente de una base de datos de hogares suministrada por la Subsecretara de Planeacin de la Secretara de Salud de Medelln; para esta seleccin se utiliz el software SPSS versin 16, logrando la participacin de todas las comunas y la zona rural del Municipio. Sin embargo, los conflictos sociales en el momento del trabajo de campo, impidieron que se completara el tamao de muestra requerido para lograr la representatividad en 4 de las 16 comunas del Municipio. Por lo anterior, la muestra fue representativa para la poblacin de Medelln pero no a nivel de comunas, ni respecto al sexo, dado que se requera encuestar a la persona jefe de hogar, la cual tena mayor conocimiento sobre la situacin al interior de la familia, y permaneca la mayor parte de tiempo en casa. Si la muestra hubiera sido representativa por sexo, se hubiera dificultado en gran medida la ubicacin de los hombres en el hogar para la aplicacin de la encuesta. Otra poblacin que se encuest corresponde a los desplazados, de los cuales no se contempl una muestra representativa debido a que este no era el objetivo principal del estudio; en este sentido, se encuestaron algunas personas desplazadas que aportaron informacin importante relacionada con su salud mental. Por lo anterior, se debe tener presente en el anlisis que estos no representan a todos los desplazados de Medelln. Para lo anterior, se solicit a la Gerencia de Desplazados de Medelln el informe sobre las comunas del Municipio en las cuales haba mayor asentamiento de esta poblacin y en esas comunas se dividi la muestra calculada en 50% poblacin general y 50% poblacin desplazada.



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Seleccin de los participantes, excepto Medelln.

La unidad de muestreo fue la vivienda y la persona seleccionada para la entrevista fue el adulto, hombre o mujer, que estuviera en el hogar al momento de la encuesta. Si estaba acompaado de un menor, en las edades requeridas por el RQC, se proceda a realizar el test al menor acompaado del adulto. Cada tres viviendas en el rea urbana, iniciando en el extremo suroccidental o noroccidental de la primera calle o carrera, hasta completar la muestra seleccionada. Para la seleccin de las personas de la zona rural, se propuso entrevistarlas por concentracin, en sitios que no distaran ms de una hora de la cabecera municipal, por asuntos de costos de desplazamiento de los encuestadores, as como por asuntos de seguridad. No se calcul tamao muestral para los menores; se dio la orientacin de entrevistar a los nios y nias tratando de conservar la proporcionalidad de la muestra por edad y sexo, en los hogares en los cuales existieran hijos; tambin, nios al cuidado de sus abuelos o familiares o de algn mayor

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