tapa Numero 3 - Argentina.gob.ar · Este número tiene un atractivo particular y es que Neonatal...

EDITORIAL

A mis queridos colegas, Enfermeros Neonatales:

Nuevamente con Uds., en la tercera entrega del año de la revista “Enfermería Neonatal”. Ver el crecimiento de proyectos como éste y la devolución tan positiva que obtenemos desde quienes nos leen, hace que nos enorgullezca ser parte de este proceso.

Todo y todos tienen que ver: desde las autoridades de la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, –que hacen posible, junto con Fundasamin, que este material llegue hasta Uds.– como quienes intentamos superarnos, cada vez, en calidad y contenidos.

Este número tiene un atractivo particular y es que Neonatal Network, prestigiosa revista de enfermeria que se edita en los Estados Unidos, nos dio la posibilidad de traducir un artículo de esa publicación, tarea que esperamos repetir en cada uno de nuestros futuros números. Seleccionamos en este caso una revisión de la evidencia sobre el uso de sucrosa para el tratamiento del dolor terapéutica que, si bien no es novedosa, no está totalmente difundida en nuestro medio y que debe ser aplicada siguiendo recomendaciones precisas. Sin lugar a dudas, nutrirnos de experiencias de enfermeros de otras culturas será un hecho positivo.

Tenemos el deseo y la decisión de que esta publicación sea participativa y represente a todos los enfermeros neonatales argentinos. Todavía nos queda mucho por crecer y también necesitamos incrementar la participación de nuestros lectores en esta publicación. Sé que todos quisieran poder recibirla en su domicilio y que escriben a la página para que esto suceda; no obstante, todavía está en proceso de elaboración el sistema con el cual distribuirlas. Esperamos poder brindarles alguna respuesta al respecto en el corto plazo.

De todos modos –y aun con todo lo que queda por mejorar– estamos convencidos que el camino para reducir la tasa de Mortalidad Infantil incluye el aporte de la Enfermeria Neonatal, recurso crítico y pilar fundamental.

Si cada uno de nosotros se siente protagonista de este cambio y es capaz de ofrecer un cuidado de calidad cada vez mayor, mejorando así la situación de muchos de nuestros niños, habremos encontrado el motor más poderoso para hacernos avanzar en ese sentido.

Con todo afecto,Lic. Ana Quiroga

Directora de la Revista

ÍNDICE

1.- Cuidados perioperatorios del recién nacido con patología quirúrgica –Segunda parte–

- Lic. Guillermina Chattás

2.- Revisión basada en la evidencia de la administración de Sucrosa oral para disminuir la respuesta de dolor en Recién Nacidos - Kathleen H. Leef, RNC, MSN, NNP. Neonatal Network, Vol 25, Nº 4, Jul/Aug2006.

3.- Mortalidad Infantil y Neonatal - Dra. Celia Lomuto.

4.- El ABC del cuidado de enfermería en los bebés prematuros extremos –Segunda parte– Lic. Fernanda Egan

5.- Extracciones de sangre: Punción capilar de talón. -Lic. Guillermina Chattás.

6.- Comentario de artículos:

Prácticas basadas en la evidencia para la transición fetal a la neonatal (Evidence-Based Practices for the Fetal to Newborn Transition / Judith S. Mercer, CNM, DNSc; Debra A. Erickson-Owens, CNM, MS; Barbara Graves, CNM, MN, MPH; Mary Mumford Haley, CNM, MS; J Midwifery Womens Health. 2007;52(3):262-272. Comentado por la Lic. Guillermina Chattás. Revisado por la Lic. Ana Quiroga.

La retinopatía del prematuro en el siglo XXI en un país en vías de desarrollo: una urgencia que debe ser resuelta. L. Bouzas, G. Bauer, L. Novalli, A. Dilger, L. Galina, J. Falbó, L. Díaz González, J. Manzitti, y A. Sola. An Pediatr (Barc). 2007; 66 (6):551-8K. Comentado por la Lic. Mónica Barresi; Revisado por la Lic. Guillermina Chattás

pág. 2

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1

Lic. Guilllermina Chattás

Resumen:

Uno de los grupos de recién nacidos (RN) más interesantes y que plantean mayores desafíos en el cuidado de enfermería en la Unidad de Cuidados intensivos Neonatales (UCIN), son los que presentan una alteración de su salud tal que requiere una resolución quirúrgica. Estos RN pueden ser pretérmino, de término o postérmino. Pueden requerir una reparación quirúrgica para corregir un defecto en los aparatos respiratorio, gastrointestinal, neurológico o cardiovascular. Algunos prematuros requerirán la reparación de una hernia inguinal o una cirugía láser para corregir la retinopatía. Mientras que hay diferencias profundas entre estos problemas quirúrgicos, se dan ciertas circunstancias comunes, que afectan a todos los recién nacidos y sus familias cuando los primeros experimentan una cirugía. Este artículo describe las acciones de enfermería comunes a todos los niños que serán intervenidos quirúrgicamente, poniendo énfasis en la autonomía de la práctica de enfermería y utilizando como organizador de los cuidados las 14 necesidades del modelo de Virginia Henderson.

Palabras clave:Perioperatorio, recién nacido, intervenciones de enfermería, estabilidad quirúrgica, cuidados de enfermería.

CUIDADOS EN EL RECIÉN NACIDO QUE REQUIERE CIRUGÍA.

CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL RECIÉN NACIDO CON PATOLOGÍA QUIRÚRGICA –SEGUNDA PARTE–

E n l a p r i m e r a p a r t e d e é s t e a r t í c u l o se desarrollaron las primeras tres ne- c e s i d a d e s q u e V i r g i n i a H e n d e r s o n considera para el cuidado lógico, sis- temático y racional de las personas y sus f am i l i as . En es ta segunda pa r te de l ar t ícu lo se desarro l larán t res nece- s i d a d e s m á s , a p l i c a d a s a l p e r í o d o pe r iqu i rú rg i co , cuya cons ide rac ión concluirá en el tercer número de la revista.

5) Necesidad de dormir y descansar

Los recién nacidos que requieren de una c i rugía son somet idos, en e l per íodo preoperator io , a múl t ip les es tud ios complementarios, a veces dolorosos y molestos, que atentan contra el sueño y el reposo del recién nacido el cual, en condi-

ciones normales, duerme los primeros días de vida más de 20 horas. Dentro de las posibilidades, intentar agrupar los procedimientos a fin de no interrumpirle el sueño, es una estrategia para evitar la desorganización de este recién nacido. La enfermera, como coordinadora de los cuidados durante las 24 horas del día,

brindará pautas a los interconsultores para que intervengan en el mejor momento.El dolor es definido por la I.A.S.P. (Inter- nacional Association for the Study of Pain) como: "una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión t isular real o potencial , o descr i ta en tales términos" . No obstante, esta interpretación del dolor es subjetiva y numerosos expertos consi- deran que no es apl icable al dolor en neonatos ya que l levaría implícita la expresión de la experiencia dolorosa.El reconocimiento de signos de dolor requiere de la experiencia y la habilidad de la enfermera para detectarlos. En el período perioperatorio, ella será la voz d e e s e r e c i é n n a c i d o q u e n o p u e d e expresar verbalmente que tiene dolor, pero que va a manifestarlo a través de signos fisiológicos y conductuales. (Ver cuadro 1)Existen diversas escalas para la valora- ción del dolor en neonatos a término y pretérmino. Estas se basan en la obser- vación y el relevamiento de las altera- c iones f is io lógicas , los cambios del coportamiento, o una combinación de ambos. (Ver Cuadro 2)Las escalas que evalúan el dolor sobre la base de cambios del comportamiento y alteraciones fisiológicas parecen ser más ob je t i vas y , además , con jugan c a r a c t e r í s t i c a s t a l e s c o m o l a e d a d ges tac iona l , ap l i cándo las con más especificidad a la población.

E s c a l a P I P P : E s u n a e s c a l a d e medida multidimensional desarrollada para la valoración del dolor en niños nacidos a término y pretérmino. Se compone de siete parámetros que i n c l u y e n i n d i c a d o r e s d e c o n d u c t a , desarrollo y fisiológicos. Cada indicador se valora de 0 a 3. Un rango de 21 co- r r e s p o n d e a u n a e d a d g e s t a c i o n a l menor a 28 semanas, y para más de 36 semanas el máximo es de 18.

Taquicardia/Bradicardia

Taquipnea

Aumento de la tensión arterial

Sudoración palmar

Disminución de la saturación de Oxígeno

2

Expresión facial de displacer

Llanto

Aumento de la actividad motora

Ausencia de actividad o movimientos

Movimientos de retirada de miembros

Cuadro 1

SIGNOS FISIOLÓGICOS DE DOLOR SIGNOS CONDUCTUALES DE DOLOR

Para todas las edades gestacionales, un valor menor o igual a 6 indica la no existen- cia de dolor o la presencia de un mínimo dolor, y valores mayores o igual a 12 indican dolor moderado o intenso. Ha sido validada para el dolor postoperatorio y para determinar la eficacia de la sacarosa en intervenciones no farmacológicas en niños prétermino y prematuros grandes. (Cuadro 3)

Escala CRIES: Es una escala que mide el dolor postoperatorio. Considera cinco parámetros f isiológicos y de comportamiento con una valoración máxima de 10 puntos Cada parámetro admite una valoración de 0, 1 y 2. El título CRIES es un acrónimo de las siguientes palabras: Cry, (llorar, en inglés), Requerimientos de O2 para saturaciones del 95%, Incremento de los s ignos v i ta les, Expresión facia l y Sleepless (vigilia, en inglés). (Cuadro 4)

Escala de valoración de dolor pro- puesta por Susan Givens Bell: es una escala que mide seis signos conductuales (dormir, expresión facial, actividad motora, tono muscular, consuelo y llanto); y cuatro signos fisiológicos (frecuencia cardíaca, presión arterial s istól ica, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno). Todos estos parámetros son evaluados de 0 (rango de ausencia de dolor) a 2 (rango de máx ima in te rp re tac ión de do lo r ) , obteniéndose un rango total de la escala que va de 0 a 20 puntos . As imismo se considera arbitrariamente que un neonato con una valoración entre 0 a 5 tiene un control adecuado del dolor y que, a rangos más elevados, se puede considerar que sufre dolor. (Cuadro 5)Existen múltiples trabajos que investigan la validez y fiabilidad de escalas de medida del dolor en el recién nacido. No

obstante, parece necesario llevar a cabo más estudios para establecer la utilidad de estas escalas en términos de signifi- cación clínica.El grupo de consenso sobre el empleo de la evidencia en el control del dolor neonatal, que lidera el Dr. Anand, recomienda evaluar y documentar el dolor del RN cada 4-6 horas según indicación de la escala del dolor o la condición clínica del paciente.Una vez identif icado el dolor , resulta primordial su tratamiento. La administra- ción reglada de drogas analgésicas al recién nacido –y no “según dolor”–, la modificación del medio ambiente que los rodea –tales como la disminución de luz y ruido, y las medidas no farmacológicas –como el uso de chupete, la contención y el abrazar al recién nacido– son medidas beneficiosas para minimizar el dolor en este período.Un recién nacido con dolor en el posqui- rúrgico no puede conciliar el sueño y no puede descansar. Un recién nacido que transita por los distintos estados de sueño y reposo sin dificultad, es un recién nacido que no tiene dolor.

6) Necesidad de termorregulación

La inestabi l idad térmica en e l rec ién n a c i d o s e r e l a c i o n a c o n r e s u l t a d o s adversos, y la inmadurez de estos bebés pretérmino los pone en un especial riesgo de inestabilidad térmica. (Ver artículo: Termorregulación en el recién nacido prematuro, en este número de la revista)El objetivo, en el período preoperatorio, es favorecer el equilibrio entre la produc- ción y las pérdidas de calor, manteniendo una temperatura corporal entre los 36,3 ºC y los 36,7 ºC.

CHEOPS

IBCS

LIDS

NAPI

NFCS

NIPS

PAIN

CRIES

COMFORT SCORE

ESCALA DE SUSAN GIVENS BELL

PATT

PIPP

SUN

Basados en cambios del comportamiento

Basados en cambios del comportamiento y alteraciones fisiológicas

Cuadro 2

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL RECIÉN NACIDO

Parámetros

Edad gestacional

Comportamiento

Ojos apretados

Surco nasolabial

FC máx.Sat O2 mín.Entrecejo fruncido

0

>_ 36 sem

Activo/despiertoojos abiertosmov. faciales

0-4 lat/min.0-2,4%.Ninguna 0-9%tiempo

Ninguna 0-9%tiempo

No

1

32 a<36 sem

Quieto/despiertoojos abiertos nomov. faciales

5-14 lat/min.2,5- 4,9%.Mínimo 10-39%tiempo

Mínimo 10-39%tiempo

Mínimo0-39% tiempo

2

28 a<32 sem

Activo/dormidoojos cerradosmov. faciales

15 - 24 lat/min.5 - 7,4%.Moderado 40-69%tiempo

Moderado 40-69%tiempo

Moderado 40-69%tiempo

Proceso

Gráfica

Observar al niño15”

Observar al niño 30”

Cuadro 3

Tabla III_EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL NEONATO UTILIZANDO LA ESCALA PIPP

3

<_ 28 sem

Quieto/dormidoojos cerrados nomov. faciales

>_ 25 lat/min.>_ 7,5%.Máximo >_ 70 % tiempo

Máximo >_ 70 % tiempo

Máximo >_ 70 % tiempo

3

Para proveer un ambiente térmico neutro, en este caso se evaluará el uso de servocunas o incubadoras, según la edad gestacional del paciente.La hipotermia en el paciente quirúrgico durante el período intraoperatorio está favorecida por la exposición de la cavidad abdominal o vísceras, el contacto con la piel de superficies húmedas por sangre o

soluciones lavadoras y la temperatura ambiental por debajo de los requerimientos del recién nacido. Además, la administración de la anestesia inhibe la termogénesis.El medio ambiente tiene mucha importancia para el recién nacido, ya que se comporta como un ser poiquilotermo. El cuida- d o d e l a t e m p e r a t u r a a m b i e n t a l d e l quirófano en más de 26 ºC, cubrir la cabe-

za y extremidades del niño y proveer gases anestésicos calentados y humidificados son intervenciones que colaboran en la regulación térmica.El uso de colchones térmicos o servocunas durante el acto quirúrgico y el precalenta- miento de soluciones de lavado de cavidades también son prácticas que deben cuidarse.El recambio de compresas húmedas cuan- tas veces sea necesario y la utilización de campos autoadhesivos que no permitan que el paciente se moje, evitan la hipotermia durante el acto quirúrgico.El ingreso de un gran número de personas dentro del quirófano favorecen el movimiento y las corrientes de aire, aumentando la posibilidad de enfriamiento.En el postoperatorio mantener la termo- neutralidad, util izando incubadoras o servocunas para proveer calor, evitará el aumento del consumo de glucosa y oxí- geno. (Ver Cuadro 6)

7) Necesidad de vestirse y desvestirse

4

Parámetros

Llanto

FiO2 para Sat O2 >95

0

No

0,21

1

Agudo - consolable

< 0 = 0,3

2

Agudo - inconsolable

>0,3

Cuadro 4

TABLA IV. MEDIDA DEL DOLOR POSTOPERATORIO SEGÚN LA ESCALA DE CRIES

FC y TA < o = basal >o< 20% basal >o< 20% basal

Expresión facial Normal Muecas Muecas / gemido

Períodos de sueño Normales Despierto muy frecuentemente

Despierto constantemente

ESCALA

Cuadro 5

Escala de valoración del dolor de Susan Givens Bell

0

Duerme más de10 minutos

Dentro de la normalidad



Ningún aumento en FiO2

Calmado, relajado

Normal

Normal

Consuelo dentro de 1 minuto

No llora ni se queja

0

1

Duerme entre5-10 minutos

10-20% aumento

10 mm. Hg. de aumento

Pausas de apnea

<_ al 10% de aumento de FiO2

Menos marcadointermitente

Agitación moderada o la actividad disminuida

Hipertonicidad moderadao hipotonicidad moderada

Consuelo despuésde 1 minuto de esfuerzo

Quejido

1

2

Ninguno

> 20% aumento

>10 mm. Hg.de aumento

Apnea o taquipnea

>10% de aumento de FiO2

Marcada y constante

Agitación incesanteo ninguna actividad

Hipertonicidad fuerteo hipotonicidad,fláccidoNinguno después de 2 minutos

Llanto vigoroso

2

SIGNOS CONDUCTUALES

1. Duerme durante la hora precedente

2. Expresión facial de dolor

3. Actividad motora espontánea

4. Tono global

5. Consuelo

6. Llanto

SIGNOS FISIOLÓGICOS

7. Frecuencia Cardiaca

8. Presión arterial (sistólica)

9. Frecuencia Respiratoria y cualidades

10. SaO2

SE CONSIDERARÁ ARBITRARIAMENTE QUE UN NEONATO CON UNA VALORACIÓN DE 0-5 TIENE UN CONTROL DEL DOLOR ADECUADO.

Total de puntos obtenidos

Esta necesidad no se puede valorar en los recién nacidos por carecer éstos de la suficiente autonomía. Sin embargo, es una necesidad a trabajar con su familia. En el período postoperatorio, se suele poner mucho énfasis en los cuidados que los padres deben aprender con relación a la patología, signos de alarma, controles posteriores, cuidado de la herida quirúr- g ica y , en muchas opor tun idades , se olvida la educación que debe brindarse a los padres respecto a l cu idado de un recién nacido sano –cómo vestirlo, cómo bañarlo y qué medidas de seguridad es necesario tomar en el hogar–.En relación con la vestimenta, los niños presentan, en ese período de la vida, tanto manos como pies fríos, lo que no significa que tengan fr ío. La pauta que se debe transmitir a los padres es que los bebés u s e n l a m i s m a c a n t i d a d d e r o p a q u e utilizan ellos. Sobreabrigar al bebé puede afectar su salud. Una de las recomendaciones que brinda la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil en relación con el sueño seguro, para prevenir el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante, es que se debe evitar el calor ambiental intenso y el exceso de abrigo del niño. La ropa no debe d i f icu l tar los movimientos de l bebé. Tampoco es aconsejable el exceso de frazadas, porque lo puedan sofocar.En ambientes fríos o precariamente cale- faccionados se recomienda colocar al bebé un gorro para impedir la pérdida del calor corporal. (Ver artículo en revista Número 2 )

En la tercera parte de éste articulo, en el próximo número de la Revista, se desarro- llaran las últimas necesidades expuestas por Virginia Henderson, como necesidades vitales de todo ser humano.

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ESTRÉS POR FRÍO

AUMENTO DE LATASA METABOLICA

AUMENTO DE LAVASOCONSTRICCIÓN

PERIFÉRICA

AUMENTO DE LAVASOCONSTRICCIÓN

PULMONAR

Aumento de la demanda de O2 Disminución del aporte de O2 a los tejidos

Cuadro 6

5

Kathleen H. Leef, RNC, MSN, NNP

REVISIÓN BASADA EN LA EVIDENCIADE LA ADMINISTRACIÓN DE SUCROSA ORAL PARA DISMINUIR LA RESPUESTA DE DOLOR EN RECIÉN NACIDO

Durante los últimos años, los clínicos han llegado a reconocer que los recién nacidos, ya sean de término o prematuros, son capaces de responder a estímulos de dolor. Por lo tanto, la evaluación y manejo del dolor en el neonato son, hoy en día, temas importantes para la enfermera. Barrer y Rutter estudiaron 54 internaciones consecutivas en la Unidad de Cuidados Intensivos Neo- natales (UCIN). La edad gestacional de esos niños variaba entre 23 y 41 semanas, y su peso de nacimiento iba de 560 g a 4.420 g. Durante las internaciones de estos 54 niños se llevaron a cabo un total de 3.283 procedimientos invasivos en ellos. Un niño, nacido a las 23 semanas de gestación, sufrió 488 procedimientos invasivos durante su hospitalización. Los autores afirman que los resultados pueden haber subestimado la verdadera cantidad de procedimientos

invasivos, ya que el staff estaba al tanto de que el número de procedimientos estaba siendo contabilizado. Podrían haber com- binado varias tareas de laboratorio, o bien pueden no haber contabilizado con precisión los intentos.1

Los signos comunes de dolor y/o estrés en niños incluyen aumento del ritmo cardíaco y r esp i ra to r i o , aumento en l a p res ión sanguínea, sudoración palmar, cambios en la expresión facial, llanto y aumento en los movimientos corporales.2 La expresión facial de un neonato en respuesta al dolor ha sido descr ipta como f rente f runc ida, o jos cerrados y apretados, profundización en el surco naso labial, y boca abierta.3 Estos signos fisiológicos (frecuencia cardíaca y respirator ia, presión sanguínea) y de conducta (expresión facial y llanto) son de

ayuda a la enfermera neonatal para evaluar el dolor. Como toda enfermera neonatal sabe, los niños también lloran y muestran aumento de los signos fisiológicos por hambre, sueño alterado, un pañal mojado o como reacción a un estímulo doloroso. Los cambios en los signos fisiológicos (por ejemplo aumento de la frecuencia cardiaca y disminución de la presión sanguínea) no siempre indican dolor, sino que pueden indicar sepsis o cambios hemodinámicos postoperatorios. El aumento de la frecuencia cardiaca y la desaturación de oxígeno pueden ocurrir también cuando el neonato es despertado y reposicionado para los controles. Apoyarse únicamente en los cambios producidos en los signos fisioló- gicos no resulta efectivo como herramienta para detectar dolor.

El dolor prolongado puede tener efectos perjudiciales en el neonato, especialmente en los niños nacidos antes de término. El dolor y el estrés han sido particularmente asociados con un aumento en la incidencia de hemorragia intraventicular (HIV) y/o leucomalacia periventricular (LPV). La exposición excesiva al dolor repetitivo en el período neonatal puede resultar posterior- mente, en la niñez en un comportamiento anormal como respuesta al dolor; y HIV y/o LPV pueden llevar a secuelas adversas de desarrollo.4 Las respuestas al dolor agotan las hormonas del estrés. La energía del niño es dirigida a mantener la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea en lugar de ser uti l izada para el crecimiento; y es posible que frente al dolor continuado no logre mostrar reacciones de comportamiento o fisiológicas.5 Dado el daño potencial del dolor neonatal no detectado, los proveedores de cuidado deben reconocer sus posibles fuentes. Para detectar el dolor neonatal, es razonable asumir que un procedimiento que causa dolor en niños mayores y/o en adultos seguramente resultará doloroso para los neonatos. Encontrar métodos seguros y efectivos de reducción del dolor en la población neonatal es un desafío. Este artículo revisa la investigación respecto de la seguridad y ef icacia de la administración oral de sucrosa para el dolor neonatal frente a procedimientos. Su intención es ayudar a responder la cuest ión c l ín i ca de cómo mane ja r la r e s p u e s t a a l d o l o r d e l n i ñ o f r e n t e a procedimientos invasivos menores (como aspiración intratraqueal, punción de talón, examen de los ojos) que son cotidianos en la UCIN.

REVISANDO TÉCNICAS.

Resumen:

La detección y manejo del dolor constituyen en la actualidad temas importantes para la enfermera neonatal. Los clínicos han llegado a conocer gradualmente que los recién nacidos (de término o prematuros) son capaces de responder a estímulos dolorosos. Este artículo repasa la evidencia respecto de la seguridad y eficacia de la administración de sucrosa por vía oral para ayudar a responder la cuestión clínica de cómo manejar la respuesta al dolor del niño frente a procedimientos invasivos menores que son cotidianos en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Esta revisión incluye información de 1.077 niños involucrados en 16 estudios. La evidencia presentada en los 16 estudios revisados aquí muestra la seguridad y eficacia de la sucrosa en la reducción de la res-puesta al dolor de los niños de término frente a un procedimiento en particular. Respecto de los niños de pretérmino, hay evidencia insuficiente para recomendar el uso de sucrosa como medida de confort rutinaria. Es necesaria más investigación para determinar la seguridad y eficacia de dosis de Sucrosa orales repetidas suministradas para múltiples procedimientos en niños de pretérmino.

Evidence-based Review of Oral Sucrose Administration to Decrease the Pain Response in Newborn InfantsNeonatal Network, Vol 25, Nº 4, Jul/Aug2006

6

Métodos de revisión de la bibliografía .

Se realizó una búsqueda en Medline para revisar la bibl iograf ía. Se incluyeron solamente los ensayos clínicos aleatori- zads, placebo-controlados con sucrosa oral como medicación de estudio. Las palabras c lave y t í tulos con términos médicos (TTMe) incluyeron dolor en niño, recién nacido, Sucrosa, chupete, Sucrosa, y neonato. El lenguaje se limitó al inglés, y los que estaban publicados sólo como resumen fueron excluidos. También se realizó una extensa búsqueda manual por l istas de referencias, y se incluyeron estudios más antiguos que fueron hitos. La población de estudio fue limitada a niños de término y pretérmino durante su hospitalización inicial; los niños mayores dados de alta que luego volvieron a su pediatra por inmunizaciones, no fueron inc lu idos. Estudios que usaron otros azúcares o sustancias dulces (chupetes mojados con azúcar o mojados en jugo de uva, por ejemplo) no fueron incluidos en esta revisión.

Descripción de la evidencia en niños de término

Blass y Hoffmeyer estudiaron la eficacia de la sucrosa oral como analgésico para los recién nacidos de término sometidos a p u n c i ó n d e t a l ó n y c i r c u n c i s i ó n . S e incluyeron 54 niños en dos investigaciones separadas: una para examinar los procedimientos de punción de talón y otra p a r a e x a m i n a r e l p r o c e d i m i e n t o d e circuncisión. En el grupo de punción de talón, 24 niños fueron seleccionados en forma aleatoria para recibir 2 ml de agua o solución de sucrosa al 12%, dos minutos antes del procedimiento. En el grupo de la circuncisión, 30 niños fueron elegidos al azar con uno de estos tres tratamientos: (1) no intervención, (2) un chupete mojado e n a g u a , o ( 3 ) u n c h u p e t e m o j a d o e n sucrosa al 24%. La principal variable de resultado fue el tiempo de llanto. Blass y Hoffmeyer concluyeron que los niños que pasaban por una punción de talón lloraban el 50% menos si recibían sucrosa que si recibían agua. Los niños sometidos a circuncisión lloraban el 67% del tiempo si no recibían intervención, 49% si recibían un chupete mojado en agua, y 31% s i recibían un chupete mojado en sucrosa.6

Haouari y colegas, estudiaron 60 niños de término que fueron seleccionados al azar para recibir agua estéril, sucrosa a l 12 ,5 %, suc rosa a l 25%, o suc rosa al 50% dos minutos antes de la punción de talón para obtención de sangre. La

duración del llanto durante los primeros tres minutos después de la punción de t a l ó n f u e l a p r i n c i p a l v a r i a b l e d e resultado. Se examinaron también el c a m b i o e n l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a y saturac ión de ox ígeno después de la punción de talón. Los investigadores encontraron que había una reducción significativa del total del tiempo de llanto y la duración del primer llanto en el grupo de sucrosa al 50%, comparado con el grupo de control. Haouari y no asociados encont raron también una tendenc ia significativa hacia la reducción del tiempo de llanto y una tendencia a la reducción de la duración del primer llanto a medida que la concen- tración de sucrosa aumen- taba. El grupo de sucrosa al 25% alcanzó una reducción significativa en el tiempo de l l an to dos m inu tos después de l a punción de talón, en comparación con el grupo de sucrosa al 12,5% y al grupo de control. En el grupo de sucrosa al 50% se aprec ió una d i ferenc ia notable en la respuesta de la frecuencia cardíaca en comparación con los otros tres grupos. No se encontraron diferencias entre grupos en los cambios de saturación de oxígeno. Haouari y sus colaboradores concluyeron que la sucrosa reduce el tiempo de llanto y la taquicardia asociada a procedimientos dolorosos.7E n 1 9 9 8 , H e r s c h e l y c o l a b o r a d o r e s r ea l i za ron un ensayo randomi zado , controlado, comparando no-tratamiento, administración oral de sucrosa al 50% y bloqueo del nervio dorsal del pene (BNDP) en 119 niños de término que pasaban por circuncisión. Las principales variables resultado fueron cambios en la frecuencia cardíaca y en la saturación de oxígeno. Se colocó un saturómetro (Oxisensor I I , Nellcor inc., Pleasanton, California) en el pie de cada niño. (Los autores examinaron como variable secundaria la cantidad de datos de saturación de oxígeno faltantes como resultado de movimiento excesivo). Las mediciones tomadas no muestran diferencias en la frecuencia cardiaca entre los tres grupos. Durante la preparación quirúrgica de la circuncisión y durante el clampeo lateral y lisis de adhesiones, el g rupo s in t ra tamien to p resen tó una frecuencia cardiaca significativamente más alta que los grupos con sucrosa o BNDP. No fueron detectadas diferencias significativas en la frecuencia cardíaca entre los grupos con sucrosa y BNDP. En el período de tiempo entre el clampeo dorsal del prepucio hasta el ajuste de la pinza Gomco, la frecuencia cardíaca fue significativamente más alta en el grupo sin tratamiento que en los grupos con sucrosa y BNDP.8 Durante es te per íodo de t iempo, los

investigadores encontraron una diferencia significativa en la frecuencia cardíaca entre el grupo con sucrosa y el BNDP. Desde el clampeo dorsal del prepucio hasta e l a juste de la p inza Gomco, la frecuencia cardíaca fue notablemente más a l t a e n e l g r u p o s i n t r a t a m i e n t o e n comparación con el grupo con sucrosa y fue significativamente más alta en el grupo con sucrosa en comparación con el grupo con BNDP. En el período de tiempo final, desde la escisión del prepucio a la aplicación de vendaje, los investigadores encontraron una diferencia significativa en la frecuencia cardíaca entre el grupo sin tratamiento y los otros dos grupos, pero ninguna entre los grupos con sucrosa y con BNDP.8 Los autores concluyeron que la sucrosa fue tan efectiva como el BNDP para proveer efecto analgésico en el tiempo inicial de intervalo de la circun- cisión (preparación quirúrgica, clampeo lateral, lisis de adhesiones) y el período final (escisión del prepucio y aplicación de vendaje), pero que durante el clampeo dorsal del prepucio y ajuste de la pinza Gomco, la Sucrosa no fue efectiva como agente analgésico. El estudio de Herschel y colaboradores confirma la superioridad del BNDP como agente analgésico para circuncisión; también indica que el uso de chupetes con Sucrosa puede ser recomen- d a d o s i l o s p a d r e s o l o s m é d i c o s n o quieren que el niño pase por un BNDP.8

En un estudio controlado, randomizado, doble ciego, llevado a cabo por Overgaard y Knudsen en 1999, se incluyeron 100 niños sanos nacidos a término. Antes del procedimiento de punción de talón, cada uno fue sostenido y confortado por uno de los padres. Los niños fueron seleccionados al azar para recibir 2 ml de Sucrosa al 50% o 2 ml de agua dos minutos antes del procedimiento. Fueron medidos los c a m b i o s e n f r e c u e n c i a c a r d í a c a , saturación de oxígeno y tiempo de llanto. La medicación de estudio fue suminis- trada oralmente, en la punta anterior de la l e n g u a d e l b e b é u n a v e z q u e e s t a b a calmado. El padre/madre fue animado a ca lmar a l n iño durante la punc ión de talón, pero no se les permitió a las madres amamantarlo o darle chupete. A ningún niño se le dio chupete en ningún momento d u r a n t e e l p e r í o d o d e l e s t u d i o . L o s investigadores encontraron que el grupo con sucrosa presentó un tiempo de llanto significativamente menor y un resultado más bajo en la escala de dolor neonatal (NIPS, según su nombre en inglés: Neonatal Infant Pain Scale) que el grupo placebo. El examen de los resultados de NIPS tanto en el grupo Sucrosa como en el placebo, muestra que los niños que no l loraron antes de la punción de talón (NIPS=0)

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pasaron menos tiempo llorando durante el período de estudio desde la punción de ta lón has ta un minu to después de la finalización del procedimiento. Los niños que estaban calmados antes de la punción de talón y que recibieron sucrosa, lloraron menos y toleraron mejor la punción de t a l ó n q u e l o s q u e n o h a b í a n e s t a d o calmados (NIPS>0). Los investigadores concluyeron que el estado de conducta del niño antes de la punción de talón pudo predecir su respuesta frente al dolor. Un estado de conducta tranquilo y la admi- nistración de sucrosa, tuvieron un efecto acumulativo para calmar al niño.9

En 2001, Abad y colegas compararon la e f i c a c i a d e l a c r e m a E M L A ( m e z c l a eutéctica de anestésicos locales: lidocaína y prilocaína) y de la Sucrosa oral al 24%, para el alivio del dolor durante la venopuntura. Se incluyeron 51 niños nacidos a término en este estudio prospectivo y fueron elegidos al azar para integrar uno de estos cuatro grupos: (1) placebo de agua mineral, (2) sucrosa oral al 24%, (3) c r e m a E M L A , o ( 4 ) c r e m a E M L A c o n sucrosa al 24%. Se midieron frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de oxígeno y tiempo de llanto en los cuatro grupos. Los investigadores encontraron que los niños que recibieron sucrosa al 24% pasaron significativamente menos t i empo to ta l de l l an to después de la venopuntura que los de los otros t res grupos. Los niños en el grupo de crema EMLA más sucrosa pasaron significativamente menos tiempo total de llanto después de la venopuntura que los del grupo placebo, pero el efecto no fue tan pronunciado como en el grupo de sucrosa solamente. Los investigadores concluyeron que la sucrosa reduce la respuesta al dolor en los neonatos significativamente mejor que la crema EMLA sola, y que agregar crema EMLA a la sucrosa no ayuda al efecto analgésico.10

En 2003, Harrison y asociados investigaron la administración de sucrosa por vía oral para dolor por procedimientos en 128 niños hospitalizados en un ensayo ciego, randomizado y controlado. La edad gestacional media para el tratamiento fue de 36,6 semanas; fue de 35,7 semanas en el g r u p o d e p l a c e b o a c a d a n i ñ o s e l e suministró o bien 1 ml de sucrosa al 25% o bien 1 ml de agua dos minutos antes de la punción de talón. Se midieron la expre- sión facial en cuatro puntos (evaluación visual de fruncimiento de la frente, cierre apretado de los ojos, profundización en el surco naso labial, y apertura de boca), incidencia y duración del llanto, y cambios en la frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno en (1) punción de talón, (2) un

minuto después de la punción (3 ) dos minutos después de la punción, y (4) tres m i n u t o s d e s p u é s d e l a p u n c i ó n . L a medicación de estudio fue administrada por la enfermera de cabecera con jeringa, por vía oral en la porción anterior de la lengua, dos minutos antes del procedimiento. Si los chupetes eran parte del cuidado del bebé, se les ofrecieron durante el procedimiento.11 Harrison y sus co labo rado res encon t ra ron que l os resultados totales de puntajes faciales en la punción de talón y en los períodos de u n o y d o s m i n u t o s p o s t e r i o r e s a l a punción de talón, fueron significativamente menores en el grupo con sucrosa que en el grupo placebo. Los investigadores encontraron también que durante el período de compresión del talón, no hubo diferencia en los puntajes faciales entre los grupos; y tres minutos después del procedimiento, la diferencia entre los dos grupos ya no era significativa. Harrison y colaboradores no encontraron diferencia entre los dos grupos en los porcentajes de llanto medio durante la compresión del talón. Los investigadores sí notaron que durante el período de tres minutos posteriores al procedimiento, el porcentaje de tiempo de llanto fue significativamente menor en el grupo con sucrosa que en el grupo placebo. No se encontraron diferencias en la frecuencia cardíaca ni en la sa tu rac ión de ox ígeno en t re l os dos grupos. Los autores especulan que la sucrosa tuvo un efecto analgésico inicial que disminuyó con el tiempo.11

Discusión de estudios en niños nacidos a término

Estos siete estudios fueron aleatorizados, c o n t r o l a d o s c o n e n s a y o s p l a c e b o e incluyeron un total de 512 niños nacidos a término (Tabla 1). (Blass y Hoffmeyer reportaron dos estudios diferentes en un m i s m o a r t í c u l o . ) 6 S e i s d e l o s s i e t e estudios tuvieron el tiempo de llanto como variable resultado principal. Uno utilizó movimiento excesivo en lugar de llanto o agitación. La concentración de sucrosa por vía oral varió en los siete estudios. Dos utilizaron solamente sucrosa al 50%; uno usó suc rosa a l 12%; t res emp lea ron s u c r o s a a l 2 4 o 2 5 % ; y u n o c o m p a r ó sucrosa al 12,5, 25, y 50%. El método usado para administrar la sucrosa y el agua placebo difirió entre los estudios: dos util izaron una tetina mojada en la solución de estudio con una gasa hume- decida dentro de la misma, y los otros cinco suministraron la solución de estudio en la boca del niño sin un chupete. En 149 niños el procedimiento realizado fue la

circuncisión; la punción de talón, en 312 niños; y la venopuntura en 51 niños. Los siete estudios mostraron disminución en la respuesta al dolor, del modo que fue medida en cada estudio, para el grupo tratado con sucrosa en comparación con el grupo placebo. No se comunicaron efectos adversos en la administración de sucrosa en ninguno de los 512 niños incluidos en los estudios.Brady-Fryer y colaboradores examinaron el alivio del dolor en la circuncisión neonatal en una revisión sistemática de Cochrane, en 2004. En la revisión se incluyeron 35 estudios que involucraron a 1.984 niños. Las mediciones de alivio del dolor incluyeron BNDP, crema EMLA, y administración oral de sucrosa. En dos estudios con 126 niños, los grupos de sucrosa pasaron significativamente más tiempo de llanto y aumentaron la frecuencia cardiaca en comparación al grupo con BNDP. Brady- Fryer y colaboradores concluyeron que el BNDP es la intervención más efectiva para el alivio del dolor en niños que pasan por una circuncisión, pero también notaron que ninguna de las tres intervenciones ( B N D P , E M L A , s u c r o s a ) e l i m i n a p o r completo la respuesta al dolor de los niños.12

Descripción de la evidencia en niños de pretérmino

E n 1 9 9 5 , B u c h e r y c o l a b o r a d o r e s estudiaron a 16 niños de pretérmino que tenían de 27 a 34 semanas de edad gestacional al nacer y que fueron evaluados a edades post-concepcionales (EPC) de 33 a 36 semanas. El objetivo de esta investiga- ción randomizada, ciega, placebo controlada y cruzada, fue evaluar e l efecto de la administración oral de sucrosa al 50% versus agua, en frecuencias cardiaca y respiratoria, gases sanguíneos transcu- táneos, y cambio en el volumen sanguíneo cerebral en niños sometidos al procedimien- to de punción de talón. Los investigadores concluyeron que el cambio en la frecuencia cardíaca después del estímulo doloroso fue significativamente menor en el grupo con sucrosa que en el grupo placebo. También el t iempo de l lanto decreció s i g n i f i c a t i v a m e n t e e n e l g r u p o c o n sucrosa comparado con el grupo placebo. No se detectaron diferencias significativas en el cambio de volumen sanguíneo cerebral entre los dos grupos.13

Ramenghi y colaboradores estudiaron 15 prematuros sanos que tenían entre 32 y 34 semanas de edad gestacional y necesitaban el procedimiento de punción de talón para recolección de muestra de sangre. Los niños fueron asignados al azar a recibir, para la primera punción de talón,

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Número de Referencia Diseño Muestra Métodos Variables Resultados

Blass y Hoffmeyer 1991 6

Aleatorizado Nº = 24A térrm.28-54 horas de vida

- Durante punción de talón:- 2 ml de agua- 2 ml de sucrosa al 12%

Duración del llanto

Duración del llanto

Duración del llantoCambio en el ritmo CardíacoSaturación de oxígeno

Frecuencia cardíacaSaturación de OxígenoMovimiento excesivo

Duración del llantofrecuencia cardiacaSaturación de oxígenoPuntaje de NIPS

Duración del llantoFrecuencia cardíaca y respiratoriaSaturación de oxígeno

Expresión facialDuración del llantofrecuencia cardíacaSaturación de oxígeno

- Durante circuncisión: - No intervención- Agua + chupete- Sucrosa al 24 % + chupete

- Durante punción de talón:- 2 ml de agua- 2 ml de sucrosa al 12,5%- 2 ml de sucrosa al 25%- ml de sucrosa al 50%

- Durante circuncisión:- Sin tratamiento- Chupete con sucrosa al 50%- Bloqueo del nervio dorsal del pene

- Durante punción de talón:- 2 ml de agua esterilizada- 2 m l de sucrosa al 50 %

- Durante venopuntura:- 2 ml de agua mi-neral- 2 ml de sucrosa al 24%- Crema EMLA- Crema EMLA + 2 ml de sucrosa al 24 %

- Durante punción de talón:- 1 ml de agua- 1 ml de sucrosa al 25%

Nº = 30A térrm.28-54 horas de vida

Nº =6037-42 semanas1-6 días deedad

Nº =119A térm.> de 12 horasde edad

Nº =100A término

Nº = 51

Nº =12835,7-36,6 semanas (media)

Aleatorizado

Aleatorizado

Aleatorizado

Aleatorizado

Aleatorizado, doble ciego


Blass y Hoffmeyer1991 6

Haouari et al.1995 7

Herschel et al.1998 8

Overgaard y Knudsen1999 9

Abad et al. 2001 10

Harrison, Johnston y Loughnan 2003 11

Tabla 1. Resultados de los estudios de Sucrosa por vía oral para disminuir la respuesta al dolor en niños nacidos a término.

El grupo con sucrosa lloró el 42% del tiempo.El grupo con agua l loró el 80% del tiempo.

El grupo control lloró el 67% del tiempo.E l grupo de l chupete mojado en agua l loró el 49% (p<,01) del tiempo.E l grupo de l chupete mojado en sucrosa lloró el 31% (p<,05) del tiempo.

El grupo con sucrosa al 50% mostró reducciones generales en el l lanto y en la frecuencia cardíaca después de 3 m inu tos comparado a l grupo control.El grupo con sucrosa al 25% mostró reducciones significativas en el llanto y en la frecuencia cardíaca después de 2 minutos.No se encon t r a r on d i f e - rencias en los cambios en la saturación de oxígeno entre los grupos.

El grupo con sucrosa tuvo menos elevación de la frecuen cia cardIaca en comparación con el grupo control. No hubo diferencia significativa en la frecuencia cardiaca entre los grupos con sucrosa y con bloqueo del nervio excepto durante el clampeo del prepucio a el ajuste con la pinza GomcoEL grupo con sucrosa tuvo menos movimiento excesivo en general.

Reducción en el tiempo de llanto y en el puntaje de NIPS en el grupo con sucrosa.

La duración del l lanto fue menor tanto en el grupo con sucrosa sola como en el de EMLA + sucrosa que en el grupo placebo.El aumento en la frecuencia cardiaca fue también menor en ambos grupos con sucrosa.La crema EMLA no aumentó la eficacia analgésica de la sucrosa.

El puntaje facial fue menor al minuto y 2 minutos después de la punción en el grupo con sucrosa que en el de control. La duración del llanto post procedimiento fue menor en el grupo con sucrosa que en el de control.No hubo diferencia entre los grupos en la saturación de oxí- geno ni en la frecuencia cardiaca.

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agua o bien solución de sucrosa al 25 % de forma ciega; luego, para el segundo p roced im ien to , se l es sumin i s t ró l a solución alternativa. Las pr incipales variables estudiadas fueron duración del llanto y expresión facial. Los investigadores encontraron una reducción significativa en el tiempo de llanto y en la expresión facial de dolor en el grupo con sucrosa oral en comparación con el grupo placebo.14

En 1997, Johnston y colegas estudiaron la eficacia de la sucrosa oral y el mecer en la respuesta al dolor en niños de pretérmino sometidos al procedimiento de punción de talón. Se incluyeron 85 niños de entre 25 y 34 semanas de EPC y 2 a 10 días de edad postnatal en uno de cuatro grupos de tratamiento: (1) administrar al niño sucrosa al 24 %; (2) mecer al niño; (3) administrarle sucrosa al 24% y además mecerlo; (4) darle agua como placebo. Se midieron la frecuencia cardíaca y la expresión facial de dolor antes, durante y después de la punc ión . Los resu l tados de l es tud io indican que los dos grupo con sucrosa (dar al niño sucrosa al 24% sola, y darle sucrosa al 24% y además mecerlo), mostraron menos expresión facial de dolor que el grupo placebo y el grupo con mecer sólo. A pesa r de que l a f r ecuenc ia ca rd iaca aumentó significativamente desde el comienzo y durante el procedimiento en todos los grupos, no hubo diferencia en el cambio en la frecuencia cardiaca entre los grupos. Los autores especulan que el mecer ayudó a disminuir la expresión facial de dolor en los niños que recibieron sucrosa y mecer, pero no pudieron mostrar estadísticas significativas.15

En 1999 aparece el primer estudio que se dirigió al tema de las dosis repetidas de sucrosa al 24%. Johnston y asociados randomizaron 48 niños de pretérmino que tenían entre 25 y 34 semanas de edad gestacional en tres grupos: (1) una dosis inicial de sucrosa al 24% dos minutos antes de la punción de talón, seguida de una segunda dosis de agua justo antes de la punción, y una tercera dosis de agua dos minutos después del procedimiento; (2) tres dosis de sucrosa al 24% suministradas como descripto anteriormente; o (3) tres dosis de agua en los intervalos des- criptos. La principal variable resultado fue e l Perf i l de Dolor del n iño Prema- turo (PIPP, según su nombre en inglés: Premature Infant Pain Profile), que incluye cinco parámetros de mediciones fisioló- gicas y de conducta de la respuesta al dolor. Los investigadores encontraron que el puntaje de PIPP fue significativamente más bajo en el grupo con dosis de sucrosa repetidas que en el grupo placebo a lo largo de cada período de tiempo. Los puntajes de PIPP también fueron notable-

mente más bajos en el grupo con dosis repetidas de sucrosa que en el grupo con una sola dosis de sucrosa en el punto final de tiempo (dos minutos después de la punción de talón). Los autores también encontraron que los puntajes de PIPP comenzaban a subir en todos los grupos dos minutos después de la punción de talón. Repetir la sucrosa tres veces en intervalos de dos minutos produjo un aumento en el efecto analgésico en estos niños de pretérmino que no se vio en el grupo que recibió una sola dosis de sucrosa.16 Es importante tener en cuenta este hallazgo cuando los procedimientos llevan más de dos minutos. Stevens y colegas compararon la eficacia de las intervenciones de neurodesarrollo (succión no nutritiva y posicionamiento boca abajo) y la administración de sucrosa al 24% para aliviar el dolor causado por punción de talón. Los investigadores estudiaron 122 niños de entre 27 y 31 semanas de edad gestacional y < 28 días de vida. Los sujetos de estudio recibieron en orden aleatorio cuatro intervenciones: (1) posicionamiento de costado o posición supina sin chupete (intervención control), (2) posicionamiento boca abajo, (3) chupete mojado en agua y (4) chupete mojado en sucrosa al 24%. Todos los niños fueron colocados en un nido (Snuggle Up, Children’s Medical Ventures, South Weymouth, Massachussets). Se usó la escala PIPP p a r a m e d i r s u s r e s p u e s t a s a l d o l o r . Stevens y colaboradores encontraron que la posición boca abajo no tiene efecto en l a r e s p u e s t a a l d o l o r . L a s u c c i ó n n o nutritiva del chupete sí redujo el dolor en el procedimiento. La combinación de suc rosa y succ ión no nut r i t i va fue la intervención más efectiva para reducir la respuesta al dolor en estos niños. 17 En 1999, Ramenghi y asociados investigaron la eficacia de la administración de Sucrosa al 25% por vía oral versus intragástrica con solución de agua (placebo ) en 30 n iños de p re té rmino que tenían entre 32 y 36 semanas de edad gestacional y más de 24 horas de vida, y quienes requerían dos punciones de talón como par te de su cu idado méd ico de rutina. Se les asignó aleatoriamente y de manera doble ciego, a recibir o bien agua o solución de sucrosa al 25% antes de la primera punción de talón por una vía; después recibieron la misma solución por la otra vía, para la segunda punción de ta lón. En este estudio se tomaron en cuenta la expresión facial de dolor (frente fruncida, ojos apretados, profundización del surco naso labial, y boca abierta) y el tiempo de llanto para medir la respuesta al dolor. Los autores encontraron que el tiempo de llanto y la expresión facial de

dolor decrecía significativamente en los niños que habían recibido sucrosa por boca en comparación con los que habían recibido agua por boca. Los niños que recibieron sucrosa directamente en el estómago no mostraron diferencia en la respuesta al dolor en comparación a los que recibieron agua por vía intragástica. Los autores concluyeron que la sucrosa intragástica no era efectiva y que el bene- ficio analgésico de la sucrosa resulta del mecanismo de absorción oral.18

Johnston y colaboradores incluyeron en las primeras 48 horas de vida 107 niños de pretérmino (menos de 31 semanas de edad gestacional), en un ensayo randomizado, doble ciego, controlado con placebo. El período de estudio duró una semana. Para cada procedimiento invasivo (punción de talón, canulación intravenosa, punción arterial o inyección) y todo procedimiento no invasivo pero incómodo, (succión con tubo endotraqueal, remover cinta adhesiva o inserción de tubo nasogástrico) llevado a cabo durante el período de estudio, se administró la solución de estudio con jeringa en la boca del niño (sucrosa al 2% o agua esterilizada) al comienzo del procedimiento, a 2 minutos de comenzado el procedimiento y nuevamente 4 minutos dentro del procedimiento. Si el procedimien- to llevaba más de 15 minutos, entonces las tres dosis adicionales se podían dar con 2 minutos de intervalo.

Se midieron c iertas subescalas de la Evaluación del Neurocomportamiento en el Niño de Pretérmino (NAPI, según su nombre en ing lés : Neurobehav io ra l Assesment of the Preterm Infant) cuando t e n í a 3 2 , 3 6 y 4 0 s e m a n a s E P C . L o s autores concluyeron que el grupo con sucrosa tuvo resultados de desarrollo neurológico más pobres de acuerdo a las subescalas NAPI a las 36 y 40 semanas EPC que el grupo con agua; advirtieron contra el uso repetido, a largo plazo, de sucrosa por v ía oral . Este estudio, de todos modos, tuvo limitaciones. Una de ellas es que la tasa de conformidad de niños recibiendo la solución de estudio para todo procedimiento doloroso, fue baja. Otra limitación del estudio es que sólo la mitad de los niños incluidos recibieron testeo NAPI (la principal variable resultado) en los tres períodos de tiempo. El total de dosis de estudio suministradas por niño varió de 24 a 125 (una media de 58 en el grupo de control y 63 en el grupo con sucrosa) durante el período de estudio de una semana. Se obtuvieron niveles de glucemia de los niños para el manejo c l í n i c o p e r o l o s i n v e s t i g a d o r e s n o comunicaron los datos.19

En 2004 Acharya y colaboradores incluyeron10

Número de Referencia Diseño Muestra Métodos Variables Resultados

Tabla 2. Resultados de los Estudios del uso de Sucrosa Oral para Reducir la Respuesta al dolor en Niños de Pretérmino.

Bucher et al. 199513 Orden alea-torizado,cruzado.

Nº = 1627-34 sema-nas EG33-36 sema-nas EPC

Durante punción de talón:- 2 ml de agua- 2 ml de Sucrosa al 50%

Duración del llantoFrecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaVolumen de sangre en el cerebroPO2 transcutáneo y PCO2

El aumento de la frecuencia cardíaca fue menor y el tiempo de llanto disminuyó en el grupo con sucrosa.No hubo diferencia en el volumen sanguíneo cerebral, PO2 transcutáneo y PCO2 entre los dos grupos.

Ramenghi et al. 199614 Orden alea-torizado,cruzado.

Nº = 1532-34 sema-nas EG

Durante punción de talón:- 1 ml de agua esterilizada- 1 ml de Sucrosa al 25%

Duración del llantoExpresión facial

Hubo una reducc ión más significativa en la duración del llanto y expresión facial de dolor en el grupo con sucrosa que en el grupo placebo.

Johnston et al. 199715 Aleatorizado Nº = 8525-34 semanas EPC2-10 días de edad

Durante punción de talón:- 0,05 ml de agua esterilizada- 0,05 ml de sucrosa al 24%- Mecer- Mecer + Sucrosa

Frecuencia cardíacaExpresión facial

Los grupos con sucrosa y sucrosa + mecer tuvieron menos expresiones faciales de dolor. El balanceo parece agregar al efecto analgésico de la sucrosa.

Puntaje PIPPDurante punción de talón:- Agua esterili-zada (3 dosis)- Sucrosa al 24% (1 dosis) + 2 dosis agua esterilizada- Sucrosa al 24% (3 dosis)

Nº = 4825-34 semanas EG<10 días deedad

AleatorizadoJohnston et al. 199916 Hubo un aumento en la analgesia (puntaje PIPP menor) en el grupo con dosis de sucrosa repetidas.

Puntaje PIPPDurante punción de talón:- Posicionamiento de cos-tado o posición boca arriba sin chupete (control)- Posición boca abajo- Chupete con agua- Chupete con sucrosa al 24%

Nº = 12227-31 semanas EG<28 días de edad

Orden aleatorizado en cua-tro interven-ciones

Stevens et al. 199917 La posición boca abajo no tuvo efecto.La succión no nutritiva con solución de sucrosa y la suc- ción no nutritiva fueron ambas efectivas en reducir las respuestas a l do lor , y estos grupos tuvieron los puntajes de PIPP mas bajos.

Expresión facialDuración del llanto

Durante punción de talón:- Agua (administrada por vía oral o intragástrica)- Sucrosa al 25% (adminis-trada por vía oral o intragás-trica)

Nº = 3032-36 semanas EG> 24 horasde edad


Ramenghi et al. 199918 El tiempo de llanto y las expresiones faciales de dolor fueron significativamente menores en el grupo de sucrosa oral. La administración in- tragástrica tanto de agua como de sucrosa no tuvo efectos en la respuesta al dolor.

NAPI a las 32, 36 y 40 semanas EPC

Durante todo procedimientodoloroso durante la primera semana de vida:- 0,1 ml agua esterilizada- 0,1 ml sucrosa al 24%

Nº = 1071 semanas EG< 48 horasde edad

AleatorizadoDoble ciego

Johnston et al. 200219 El grupo con sucrosa tuvo un menor neurodesarrollo a las 36 y 40 semanas EPC que el grupo placebo.

Expresión facialDuración del llantofrecuencia cardiacaSaturación de oxígeno

Durante venopuntura:- Agua- Sucrosa al 25%

Nº = 30< 37 (me-dia=30,5) semanas EG27 (media) días de edad

AleatorizadoDoble ciegocruzado

Acharya et al. 200420 Los cambios en frecuencia cardiaca, tiempo de llanto y acciones faciales decrecieron en el grupo de sucrosa.

Nivel de Cortisolsalival.Variabilidad en la frecuencia del pulso.

Durante todo procedimiento doloroso durante la primera semana de vida:- 0,1 ml agua esterilizada- 0,1 ml Sucrosa al 24%

Nº = 103<31 semanas EGIncluidos dentro de las48 horas de vida

AleatorizadoDoble ciego

Boyer et al. 200421 No hubo diferencia en el nivel de cortisol salival entre los grupos con sucrosa y placebo.No hubo diferencia en la variabilidad de la frecuencia cardiaca o en la saturación de oxígeno entre los grupos.

11

cuarenta y cuatro niños en un estudio randomizado, doble ciego, placebo controlado y cruzado. Se incluyeron niños sanos < 37 semanas que necesitaban dos venopunturas por indicaciones clínicas. Treinta y nueve niños completaron el estudio y fueron as ignados en forma aleatoria para recibir sucrosa al 25% o agua antes de la venopuntura y la solución a l t e rna t i va an tes de l a segunda . Se registraron y/o midieron acciones faciales, llanto, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno. La edad gestacional media de los participantes era de 30,5 semanas, y la e d a d p o s t n a t a l m e d i a , 2 7 d í a s . L o s autores concluyeron que los cambios en la frecuencia cardiaca, tiempo de llanto, y respuesta en la conducta al dolor durante la venopuntura, se redujeron signif i - cativamente en el grupo con sucrosa al 25% en comparación al grupo placebo con agua.20 Boyer y colaboradores llevaron a cabo en 2004 un ensayo doble ciego, aleatrizado, controlado, con niños < 31 semanas de edad gestacional. Los niños de pretérmino fueron seleccionados en forma aleatoria y recibieron o bien 0,1 ml de agua esterilizada, o 0,1 ml de sucrosa al 24% administrada oralmente con jeringa (hasta tres dosis) en cada procedimiento doloroso durante la primera semana de vida. Este estudio es un análisis secundario al anteriormente discutido de Johnston y colaboradores de 2002.19 Boyer y asociados examinaron la estabilidad fisiológica de los niños de pretérmino del estudio de Johnston y colaboradores, midiendo los niveles de cortisol salival y v a r i a b i l i d a d d e p u l s o . D e 1 0 7 n i ñ o s incluidos en el estudio de Johnston, 42 tenían datos fisiológicos completos (frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno) por un día dentro del período de estudio de siete días. En 57 niños el cortisol salival se obtuvo en la base (base) y 30 minutos después del procedimiento doloroso (estrés) en los días 1, 3, 5 y 7. La diferencia entre los dos niveles de cortisol salival se usó para indicar la respuesta de estrés d e l n i ñ o f r e n t e a l p r o c e d i m i e n t o doloroso.21 Boyer y colaboradores no encontraron variación en el indicador de nivel de cort isol entre los grupos con sucrosa y placebo. Además, no se encontraron diferencias en la variabilidad de f recuenc ia ca rd iaca y sa tu rac ión de oxigeno entre los dos grupos. Los investigadores mencionaron varias limitaciones en su estudio: la cantidad de estimula- ciones no dolorosas no fue controlada, la conformidad en administrar la medicación de estudio para cada procedimiento fue pobre , y e l tamaño de la muest ra fue pequeño. Los autores también notaron dificultades metodológicas en colectar

saliva en niños de pretérmino, lo cual p o d r í a i n f l u i r e n l a p r e c i s i ó n d e l o s resultados.21

Discusión de los estudios de niños de pretérmino

Se incluyeron 565 niños de pretérmino en nueve estudios (Tabla 2). Las principales variables resultado fueron esencialmente las mismas en todos los estudios: frecuen- c ia cardíaca, saturación de oxígeno, expresión facial de dolor, y tiempo de llanto. Dos estudios usaron un instrumento válido de evaluación de dolor, el puntaje PIPP que incorpora frecuencia cardiaca, expresión facial de dolor, y saturación de oxígeno y NAPI que mide el resultado del neurodesarrollo. Seis de los nueve estudios usaron punción de talón como procedimiento de estudio, y cada niño recibió de una a cuatro punciones durante el período de estudio. Dos estudios investigaron el uso de solución de sucrosa versus solución placebo para múltiples procedimientos durante un per íodo de estudio prolongado, pero ambos estudios tuvieron limitaciones significativas que dejaron al autor en duda acerca de las conclusiones. Con niños de pretérmino, la asignación aleatoria de grupos de estudio y los resultados necesitan ser estratificados de acuerdo al peso de nacimiento y/o edad gestacional. Un niño que nace a las 25 semanas de gestación y tiene menos de diez días de edad postnatal difícilmente se compara con un niño de 36 semanas de edad gestacional. La ruta de administración de la solución de estudio difiere entre los nueve estudios: la mayoría la colocaron en la boca del niño con jeringa; otros usaron chupete. Un estudio comparó adminis- tración intragástrica y oral de sucrosa.E n u n a r e v i s i ó n s i s t e m á t i c a p a r a l a Bibl ioteca Cochrane, Stevens y colaboradores buscaron en la bibliografía ensayos a leator i zados contro lados, publicados desde enero de 1996 hasta m a r z o d e 2 0 0 4 , q u e i n c l u y e r a n l a s palabras clave niño/recién nacido, dolor, analgesia y sucrosa. Los autores esta- blecieron un criterio de selección para incluir ensayos controlados, aleatorizados, donde los niños de término y/o pretérmino recibieran solución de sucrosa (vía oral con jeringa, tubo nasogástrico, goteo, o chupete) para alivio del dolor durante procedimientos de punción de talón o venopuntura. El grupo control recibió agua, chupete o medidas de posicionamiento. Los estudios que involucraron el procedimiento de circuncisión fueron excluidos de la revisión. Se identificaron 44 estudios, pero sólo 21 (1.616 niños)

cumplieron el criterio de selección. Stevens y asociados concluyeron que la adminis- tración de una solución de Sucrosa era segura y efectiva para reducir el dolor de un procedimiento en part icular , pero notaron que las dosis de sucrosa revisa- das eran inconsistentes y que la dosis óptima para niños de pretérmino y de término no pudo ser determinada. Los autores afirmaron que la administración de dosis múltiples de sucrosa tiene que ser investigada, como también el uso de intervenciones de comportamiento (sostener abrazado y cu idado canguro ) y farmacológicas (Fentanilo o Morfina).22 También debe seguir siendo investigado el uso de sucrosa en niños con peso de n a c i m i e n t o m u y b a j o , i n e s t a b l e s o ventilados.

Consecuencias para la investigación

Después de revisar la evidencia respecto del uso de sucrosa por vía oral para la reducción del dolor en niños de término y de pretérmino, la duda continúa: ¿Es la sucrosa oral efectiva como agente analgési- co para dolor menor por procedimientos en neonatos? Sólo se incluyeron en esta revisión ensayos aleatorizados, placebo controlados. Se incluyeron 1.077 niños en 16 estudios. Los autores de todos menos uno concluyeron que la sucrosa oral había sido efectiva en estos niños para reducir las respuestas fisiológicas y de comportamiento ante el dolor. Un estudio examinó ciertos aspectos del neurodesarrollo a las 32 , 36 y 40 semanas EPC en n iños de pretérmino que habían recibido la solución de estudio en la primera semana de vida. Varias semanas más tarde, se les administraron subescalas de NAPI. Este es el único estudio en investigar dosis múltiples de sucrosa en niños de término y pretér- mino para múltiples procedimientos. Los investigadores encontraron que los niños que rec ib ieron más dos is de sucrosa tuvieron resultados más bajos en desarrollo motriz, y vigor, y en el estado de alerta y orientación a las 36 semanas EPC y resultados más bajos en desarrol lo motriz y vigor a las 40 semanas EPC. A pesar de que este estudio tuvo varias limitaciones (muestra pequeña y conformidad pobre) es aconsejable tener cautela al administrar dosis múltiples de sucrosa a niños < 31 semanas EPC.19

En los estudios con niños de término, la población fue homogénea en cuanto a edad gestacional y edad postconcep- cional. Todos utilizaron tiempo de llanto como variable resultado y advirtieron un tiempo de llanto significativamente menor en los grupos con administración de sucrosa. En cinco de siete estudios, los 12

investigadores administraron la medica- ción de estudio en la punta anterior de la l e n g u a ; e n l o s o t r o s d o s e s t u d i o s l a medicación de estudio se administró vía chupete. Se necesita investigar más con niños de término para determinar si la administración de solución de sucrosa debería ser por vía oral con chupete o con jeringa en la porción anterior de la lengua. Los estudios con niños de pretérmino tuvieron una población muy heterogénea, con edades gestacionales de entre 25 y 36 semanas, y diferentes EPC. En futuros esfuerzos de investigación se debe incluir en el diseño de los estudios la estratificación por edad, ya que los niños muy prematuros difieren mucho de los niños cercanos a t é r m i n o e n c u a n t o a s u s r e a c c i o n e s fisiológicas y de comportamiento, y a su neurodesarro l lo . La coord inación succ ión -deg luc ión , po r e jemp lo , no madura hasta las 33 a 35 semanas de edad gestacional. En los estudios con niños de pretérmino también varió la dosis de la medicación de estudio entre 0,05 ml y 2 ml, así como la vía de administración de la medicación entre chupete, jeringa oral y administra- ción intragástrica. Las variables de estudio incluyeron tiempo de llanto, expresiones fac ia les y f r ecuenc ia ca rd iaca . Dos estudios utilizaron un instrumento válido, el PIPP, como variable resultado; uno usó otro instrumento, el puntaje NAPI, para evaluar los efectos de las medicaciones en estudio. En estudios futuros con niños de pretérmino se necesita más consisten- cia en las variables, antes de poder llegar a conclusiones o recomendaciones sobre l a e f i c a c i a d e l a a d m i n i s t r a c i ó n d e solución de sucrosa. Sólo un estudio investigó la adminis- tración de múltiples dosis de sucrosa en un período de tiempo de una semana, en niños < 31 semanas EPC.19 A pesar de que este estudio tuvo limitaciones, apunta al hecho de que es necesario realizar más investigación para determinar la seguridad de la administración de múltiples dosis de sucrosa a niños de pretérmino durante un período de tiempo extendido. En estudios futuros que investiguen la administración de dosis múlt iples de sucrosa durante un período de tiempo extendido, deberían incluirse mediciones de glucemia (Chemstrips) como variable d e e s t u d i o . T a m b i é n e s n e c e s a r i o examinar los resultados médicos (especialmente, enterocolitis necrotizante) en la población de pretérmino.

Consecuencias para la práctica

La mayor ía de p roveedores de sa lud neonatal, tanto médicos como enferme-

ras, creen que los niños son capaces de experimentar dolor y son expuestos al dolor rutinariamente. También creen que los agentes farmacológicos y medidas de confort no son usados con la suficiente f recuencia para manejar e l do lor del niño.23 En 2003, Simons y colaboradores estudiaron prospectivamente el número de procedimientos realizados en un centro terciario y la cantidad de analgesia administrada a los neonatos durante las pr imeras dos semanas en su curso de UCIN. Estos investigadores encontraron que cada niño sufr ía casi 14 procedi- m i e n t o s p o r d í a , q u e m u c h o s d e l o s procedimientos eran considerados por médicos y enfermeras como dolorosos y que, aun así, menos del 35% de los niños recibían analgesia preventiva y casi el 40% no recibía analgesia alguna. Algunas enfermeras usaban ocasionalmente chupetes y medidas de confort, pero no se u s a b a n r u t i n a r i a m e n t e m e d i d a s n o farmacológicas.24

La exposición al dolor produce desorga- nización fisiológica y de comportamiento, que hace que los niños reduzcan su depó- sito de energía, que de otro modo sería utilizado para el crecimiento y el desarrollo.25 Cuando la enfermera de cabecera se encuentra con un niño que está por ser sometido a un procedimiento menor, puede aplicar medidas no farmacológicas de confort –entre ellas contención, arro- parlo (“swaddling”), posición flexionada, y succión no nutritiva de chupete. Hay evidencia suficiente para recomendar el uso de sucrosa como medida adicional de confort no farmacológica en niños de término. Grazel describe cómo su institución in- corporó la evaluación del dolor en las hojas de registro de las enfermeras e implementó la administración de solución de sucrosa en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Al ponerse mayor énfasis en la evaluación y tratamiento del dolor neonatal, la administración de sucrosa se convi r t ió en una medida terapéut ica adicional. Grazel afirma que la introducción y uso de la administración de sucrosa, l lenó un vac ío en e l manejo de l do lor neonatal en esa nursery; ella comunica que no se observaron efectos adversos desde que se introdujo la administración de sucrosa, en octubre de 2002. El lector puede dirigirse al artículo de Grazel por detalles respecto a la directriz específica de su institución para la administración de Sucrosa en el manejo del dolor neonatal.26 En cuanto a los niños prematuros, no hay evidencia suficiente para recomendar agregar sucrosa como medida de confort de rutina. Basados en la evidencia actual, la seguridad de la sucrosa en la población de pretérmino no fue establecida. Los dos riesgos hipotéticos de la sucrosa oral son

hiperglicemia e hiperosmolaridad, que pueden cont r ibu i r a la inc idenc ia de enterocolitis necrotizante. Estos riesgos necesitan ser evaluados antes de que se pueda considerar la sucrosa oral como un medio seguro para aliviar el dolor en el niño prematuro. La evidencia para desarrollar directivas para la administración de sucrosa como medida de confort de rutina para procedimientos menores múltiples en niños de pretérmino es insuficiente. Desafor- tunadamente, esta revisión de la evidencia provocó más preguntas de las que respondió. Esta autora se queda sin una respuesta a la cuestión clínica de si la sucrosa oral es segura y efectiva para aliviar el dolor por procedimientos menores en niños de pretérmino.

Recomendaciones

Después de implementar medidas de confort no farmacológicas, un chupete mojado en sucrosa al 24% puede proveer un efecto calmante y posiblemen- te analgésico en niños de término. La evidencia presentada aquí muestra la eficacia de la administración de una solu- ción de sucrosa para reducir la respuesta al dolor del neonato –pero la seguridad de administrar sucrosa a niños de pretérmino no fue establecida. Cada hospital debe desarrollar directivas específicas para la administración de solución de sucrosa a niños de término, y las enfermeras neonatales deben fami l iar izarse con las directivas y políticas de su hospital.

13

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Acerca de la Autora

Kathleen H. Leef es licenciada en ciencias de enfermería en 1974 y un master en ciencias en 1992, ambos de la Universidad de Delaware. Consiguió certificado de enfermera neonatal de la Universidad del Estado de Nueva York en Stony Brook en 2004. Ha sido enfermera de planta en la unidad neonatal de cuidados intensivos en el Christiana Care Health Services en Newark, Delaware, por 6 años y trabajó como coordinadora de invest igación neonatal para la Sección de Neonatología en el Christiana Care por 13 años. Trabajó c o m o N C C - c e r t i f i c a d a N N P 2 7 e n e l Christiana Care desde febrero de 2005. Es coautora de numerosos resúmenes y artículos en su rol como coordinadora de investigación neonatal.

27. Nota de la traductora: NNP= Neonatal Nurse Practitioner se traduciría como una Enfermera Neonatal Certificada para cumplir un rol asistencial, con algunas atribuciones similares a los médicos. P a r a m a y o r i n f o r m a c i ó n , p o r f a v o r contactar:Kathleen H. Leef, RNC, MSN, NNP106 West Shetland CourtNewark, DE 19711-1502e-mail: [email protected]: 302-733-2602

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Mortalidad Infantil y Neonatal

1. ¿Qué es la Mortalidad Infantil?

La Mortalidad Infantil (MI) expresa la muerte de los niños menores de un año de vida (0 a 364 días). Para relacionarla con la cantidad de niños nacidos en un período y en un lugar geográfico determinado, se utiliza la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) que se calcula de la siguiente manera:

Por ejemplo, en Argentina, en el año 2006, la TMI fue la siguiente:

2. ¿Cómo se clasifica la Mortalidad Infantil?

La MI se divide, de acuerdo a una clasificación internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS), según la edad al fallecer de los niños, porque las causas que producen esas muertes son diferentes y, por lo tanto, las acciones que deben implementarse para reducirlas también son distintas.Hay dos grandes componentes:

1. Mortalidad Neonatal (MN): es la que se produce desde el nacimiento hasta cumplir los 27 días de vida Este se subdivide a su vez en dos:

1.a Mortalidad Neonatal Precoz: desde el nacimiento hasta cumplir 6 días de vida.

1.b Mortalidad Neonatal Tardía: desde los 7 a los 27 días de vida 2. Mortalidad Postneonatal: expresa la muerte de los niños desde los 28 a los 364 días. (Ver Figura 1.)Para visualizarlo mejor, en la Figura 2 se muestra lo sucedido en Argentina en el año 2006 con los distintos componentes de la Mortalidad Infantil.

3. ¿Qué significa la Mortalidad Infantil

La MI es un fenómeno complejo en que la enfermedad y la muer te de los n iños menores de un año se presentan como fenómenos biológicos en un contexto social.1El nivel de MI es considerado clásica- mente como un marcador del grado de desarrollo de las condiciones de vida de una población, y se utiliza en la evalua- ción de la situación de la infancia y de la salud de un país, especialmente en aquellos con TMI elevadas.Esto sucede porque el proceso de gesta- ción, crecimiento y desarrollo de los niños es muy sensible a condiciones de vida adversas, las que producen un fuerte impacto en las probabilidades de enfer- mar y morir.Las condiciones de vida expresan carac- teríst icas ambientales, económicas, históricas, culturales y políticas de los conjuntos sociales y no sólo las condiciones de salud de la población.La MI experimenta un descenso sostenido en todo el mundo, en la región de América Latina y en nuestro país, aunque se des- taca la heterogeneidad del descenso al comparar países, regiones, ciudades, sectores sociales, etc.2En la Figura 3 se obse rva la MI en la Argentina desde el año 1980 hasta la actualidad y cómo la misma ha descen- dido en estos últimos 27 años.3A medida que la MI desciende, se presenta un cambio en su estructura de edad y en las causas de muerte: cuando es alta, predominan las muertes infantiles del período postneonatal producidas por causas como desnutrición o enferme- dades infecciosas; y cuando es baja, prevalece la mortalidad neonatal, cuyas principales causas principales están entre las perinatales y las malformaciones congénitas.Aún no está c laro por qué la MI s igue disminuyendo a pesar de que las condi- c i o n e s d e v i d a h a n s u f r i d o u n c l a r o deterioro en las últimas décadas, lo que es contradictorio con lo expresado pre- cedentemente, y s i esta s i tuación se produce por acciones del sector salud o por mecanismos de supervivencia de los sectores más empobrecidos.4

E l es tud io de la MI ha s ido encarado desde distintos ángulos: demográfico, epidemiológico, social y médico. En una división artificial, ya que no considera los

Mortalidad Infantil y Neonatal

Dra. Celia LomutoMédica Pediatra NeonatólogaCoordinadora del área de Salud Perinatalde la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil,Ministerio de Salud-Nación

TMI = Niños fallecidos menores de un año (0 a 364 días) x 1000 Recién nacidos vivos

TMI Argentina, 2006 = 8.986 x 1000 = 12,9 ‰ 696.451

Figura 1: Componentes de la Mortalidad Infantil

Dias de vida

NeonatalPrecoz

NeonatalTardía

Neonatal Postneonatal

InfantilPeríodos

6 7 27 28 3640

15

puntos de intersección de las diferentes disciplinas, se podría decir que la Demo- grafía ha relacionado el descenso de la MI con la fecundidad, la dinámica pobla- cional, el desarrollo socioeconómico, entre otros. La Epidemiología lo ha hecho con variables biológicas tales como la edad materna, el intervalo intergenésico, el número de hijos, el orden de nacimiento, el bajo peso al nacer; pero también con variables económico-sociales como el grado de instrucción materno y paterno, las condiciones de vivienda, la ocupación del jefe de hogar, el acceso a servicios de salud, etc. 5. La sociología incorpora otras variables como la clase social, las etnias,6 las migraciones, la pobreza, la margina- lidad, las crisis económicas, el desempleo, el carácter urbano o rural del medio en que vive la familia,entre otros, agregando estudios cualitativos que incorporan una visión diferente del problema, no abor- dada por los estudios cuantitativos más

biologistas.7 La medicina, por su parte, se ha preocupado más por el estudio de las causas de muerte y sus tratamientos, al tiempo que comienza a hacer énfasis en la prevención. En resumen, es bien conocida la relación d e l a M I c o n l a s c o n d i c i o n e s s o c i o - económicas, pero se desconoce el modo de incidencia y el peso relativo de los distintos factores intervinientes.8

4 ¿Qué significa la Mortalidad Nonatal?

Tradicionalmente, se relaciona la Mor- talidad Neonatal con las condiciones biológicas del recién nacido, la atención médica y de enfermería recibida –y la concomitante aplicación de tecnologías–, y no tanto con condiciones sociales como la morta l idad postneonata l , aunque muchos estudios comienzan a demostrar

que también se ve influenciada por las cond ic iones de v ida y e l n i ve l soc io - económico, especialmente de las madres 1, 5, 9 La Mortalidad postneonatal, se vincula cada vez más con eventos acaecidos en el periodo neonatal.La MN ha sido llamada “el componente duro” de la MI, debido a que habitualmente es la que desciende más lentamente, en contraposición al componente blando, que equivale al período postneonatal, ya que es el que desciende primero y con acciones más fáciles de implementar.En la Argentina, en algunos años de la d é c a d a d e l o s ‘ 9 0 y d e l o s 2 0 0 0 , s e produjo un descenso “anómalo”de la MI, con un predominio de disminución a expensas del componente neonatal y, por otra parte, un estancamiento del componente postneonatal 10, 14

Hay estudios que demuestran que a esta paradoja se sumó otra: el descenso de la MN se produjo prioritariamente a expensas de la disminución de la mortalidad de los niños de menor peso 4, 14, 15, que requieren para sobrevivir de tratamientos más cos- tosos y de mayor tecnología.No está claro a qué se debe este fenómeno. Para algunos, la MN disminuye gracias a una mejoría en los cuidados intensivos neonatales (“better care”), aunque otros postu lan que se debe a que los n iños nacen mejor (“better babies”). Un estudio reciente demuestra16 que un tercio de esta mejora se debe a mejores condiciones de nacimiento de los niños y dos tercios a mejores cuidados. Sin embargo, esta situación no es igual en todo nuestro país. Si bien el promedio nacional de la Tasa de Mortalidad Neo- natal es de 8,5 ‰, en la Ciudad de Buenos

Figura 2: Mortalidad Infantil y sus componentes en números absolutos (n) y en Tasa por mil (T). República Argentina, año 2006

M. Neo Tardía7a 27 días

n: 1.591 T: 2,3 ‰

M. Postneonatal28 a 364 días

n: 3.083 T: 4,4 ‰

M. Neo. Precoz0 a 6 días

n: 4.312 T: 6,2 ‰

M. Neonal Total0 a 27 días

n: 5.903 T: 8,5 ‰ RN nacidos vivos: 696.451

Mortalidad Infantil 0 a 364 días

n: 8.986 T: 12,9 ‰

Figura 3. Tasa de Mortalidad Infantil por mil y sus componentes. República Argentina. 1980-2006

12,9

8,5

4,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 1 2 3 4 5 6

TMI

TMN

TMPN

16

Aires es de 5,2%; los recién nacidos for- moseños, en cambio, presentan una Tasa casi cuatro veces mas alta (17,4%) Ver. Figura 4.

E n l o s p a í s e s m á s d e s a r r o l l a d o s l a mortalidad neonatal es la responsable del 75 % de la MI17, pero en los más pobres – c o m o e n a l g u n o s d e l A f r i c a – s ó l o produce el 25%18. La Argentina, como vimos al principio, se encuentra en una situación más cercana a la de los países desarrollados, ya que la MN es la responsable del 66 % de la MI.3 Ver Figura 2 Son múltiples los factores que merecen ser analizados para “poder mirar” dentro de la mortalidad neonatal, como la edad al morir19, las causas llamadas evitables o reducibles20, los motivos que produjeron la muer te 21. No obstante , s in lugar a dudas, un factor de gran relevancia es el bajo peso al nacer (menos de 2.500 gr)22, cuya proporción se mantiene estable en nuest ro país y que está asoc iado a la mitad de la MI. En la Figura 5 se observa que los niños de menos de 1.500 gr de

peso al nacer en Argentina fueron sólo el 1,1% de los nacidos vivos, mientras que representaron el 34% de los fallecidos. Si a éstos les sumamos los que pesaron entre 1500 y 2500 gr al nacer, más de la mitad de la MI se produjo a expensas de n iños menores de 2 .500 gr de peso a l nacer.

Teniendo en cuenta el enorme peso del componente neonatal, surge que se debe priorizar la asistencia neonatal en la Ar- gentina, ya que el país se ha propuesto, dentro de sus prioridades, disminuir su MI.Las muertes de los recién nacidos son “muertes silenciosas”, que aparentemente no tienen la misma representación social que la de los niños más grandes: si se indaga a la población en general, e incluso a los equipos de salud, cuáles son las causas que producen más muertes infantiles jamás se menciona la muerte en la sala de partos o en los primeros días de vida como asociadas a eventos perinatales y surgen invariablemente causas mucho menos frecuentes como la meningitis, los

accidentes, la desnutrición, etc.Todavía se discute si es mejor priorizar la atención primaria de las embarazadas y de los recién nacidos de peso adecuado, o mejorar y aumentar el número de las te- rapias intensivas neonatales23 y derivar los embarazos con amenaza de parto prematuro para que dichos niños nazcan en los centros terciarios 24, mejorando la atención de los niños de bajo peso, donde la asistencia de enfermería es de fundamental importancia.Sin duda, lo mas adecuado es mejorar de manera integral la atención de todo el periodo reproductivo de las mujeres, que debe continuarse con la adecuada aten- c ión neonata l has ta la máx ima com- plejidad.E n t o d o s l o s c a s o s , e l p a p e l q u e d e - sempeña e l equipo de Enfermer ía en Neonatología resulta decisivo, por lo que es imperioso incrementar su número y su nivel de capacitación.

Figura 4: Tasa de Mortalidad Neonatal total, según jurisdicciones. República Argentina, año 2006

Figura 5: Recién Nacidos vivos según el peso al nacer en % y su impacto sobre la MI. República Argentina, año 2005.

8,5

5,2

17,4

02468

101214161820

Tasa o

/oo

Tasa de Mortalidad Neonatal total, según jurisdicciones. República Argentina 2006

1,1

6,2

92,7

RECIEN NACIDOS VIVOS

47,1

18,84

34

FALLECIDOS

< 1500

< 1500 - 2500

> 2500

CABA

Río

Neg

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s

Form

osa

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Lic. Fernanda EganRevisado por la Lic. Guillermina Chattás

El ABC del cuidado de enfermeríaen los bebés prematuros extremos–Segunda parte–

Pasos en la valoración del RN

• Valoración de la edad gestacional.

• Examen físico: Observación, auscultación, palpación y percusión.

• Signos vitales.

Dentro de la valoración clínica, el control de signos vitales es fundamental. Los enfermeros muchas veces realizan el control como una rutina. Es muy importante la interpretación de los valores y el poder relacionar cada uno de ellos con la fisiología y la patología, o bien interpre- tarlos como signos y síntomas precoces (pródromos) de una situación clínica como

sepsis, enterocolitis, ductus, etc. Esto es lo que marca la diferencia en el cuidado de los bebés, ya que nos permite mejorar la calidad, el diagnóstico, la terapéutica y el pronóstico.

Estabilidad térmica:

Dentro del control de signos vitales, la estabil idad térmica de los bebés muy p e q u e ñ o s e s u n o d e l o s t e m a s m á s controvertidos. La mortalidad de los recién nac idos por enf r iamiento es un dato histórico y una de las primeras preocupacio- nes de los padres de la neonatología. El Dr. Pierre Budin, a comienzos del siglo XX, fue quien identificó la relación directa entre la hipotermia y la alta mortalidad de los bebés de bajo peso, surgiendo así las primeras incubadoras.

Un siglo después, a pesar de los grandes avances tecnológicos, la estabil idad térmica sigue siendo una preocupación en el cuidado de este grupo de bebés. Será importante que en el futuro podamos liderar investigaciones que respondan a muchas de las preguntas que aún nos plantea la práctica clínica.Para comprender la impor tanc ia de l ambiente térmico en el cuidado de los bebés es fundamental conocer las bases fisiopatológicas de la termorregulación y, por sobre todo, reconocer que la estabilidad térmica de estos bebés requiere de mucho más que el uso de un termómetro. Necesita de enfermeras con conocimiento y criterios amplios, para poder detectar las diferentes variables que presentan estos bebés y mejorar su cuidado con los recursos disponibles.

Bases fisiopatológicas:

Para mantener la estabilidad térmica o la temperatura, es necesario que exista un equilibrio entre la producción y la pérdida de calor. El sistema termorregulador, com- puesto por sensores que se encuentran en la piel, mucosas y otras zonas más profundas, se encarga de realizar la regulación térmica del recién nacido. Estos sensores, denominados “receptores cutáneos”, son los que envían la información sobre el estado térmico al centro regulador, ubicado en el hipotálamo, que decodifica la información poniendo en marcha los mecanismos que regulan la pérdida de calor y su producción.

¿Por qué el recién nacido de peso y edad gestacional bajos se enfría con mayor facilidad?

Porque sufre una mayor pérdida de calor, debido a la inmadurez de los distintos órganos y sistemas, que no han podido completar su desarrollo.

Presenta una mayor relación entre la superficie corporal expuesta al ambiente externo y la masa corporal total, perdiendo calor. Cuanto más pequeño, más alta es la relación. Su aislamiento cutáneo es insuficiente: la piel y el tejido subcutáneo son inmaduros.

La grasa parda se diferencia a partir de las 26 semanas de edad gestacional, siendo las reservas energéticas muy escasas y agotables.

Resumen:

En este nuevo artículo de la revista, se continuará profundizando en el cuidado de los bebes de extremo bajo peso y edad gestacional. Para las enfermeras neonatales, cuidar a estos recién nacidos constituye un gran desafío, un compromiso y una responsabilidad.Los prematuros extremos requieren de enfermeros y médicos entrenados, que basen su juicio sobre el conocimiento clínico y científico y puedan apoyarse en los avances tecnológicos.Si bien estos han hecho posible la sobrevida de bebés cada vez más pequeños, la valoración clínica es la habilidad que nos permite optimizar el cuidado.Los distintos elementos de la valoración no sólo permiten detectar los problemas que se presentan durante el nacimiento, sino que además resultan útiles para anticiparnos, intervenir, planear e implementar cuidados durante toda la internación de los bebés teniendo en cuenta que, muchas veces, estos problemas pueden minimizarse o prevenirse por medio una intervención adecuada.Además, la observación y valoración de cada bebé permite conocer al recién nacido, así como fundamentar y transmitir al resto del equipo nuestra opinión en relación con el estado del paciente sobre la base de los hallazgos obtenidos.

“La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica”Aristóteles. 384 AC-322 AC.

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La capa más superficial de la piel es el estrato córneo. En el recién nacido prematuro es muy inmaduro y delgado, aumentando la permeabilidad y las pérdidas transepidérmicas de agua. Existen mecanismos que regulan las pérdidas de calor, como la postura corporal. La superficie corporal expuesta se puede aumentar o disminuir por medio de un cambio de postura, que el bebé muy pequeño no puede realizar.

El control vasomotor cutáneo es otro mecanismo por el cual, mediante la vaso- constricción o vasodilatación, pueden disminuir o aumentar las pérdidas de calor . Todavía no se conoce muy bien cómo funciona este mecanismo en los prematuros menores de 1.000 gramos.

¿Por qué el recién nacido de peso y edad gestacional bajos se enfría con mayor facilidad?

PORQUE SUS MECANISMOS PARA PRODUCIR CALOR SON INMADUROS.

Existen dos mecanismos para producir calor. La termogénesis no-termorreguladora y la termogénesis termorreguladora.

La primera es el resultado del meta- bolismo basal, la actividad (limitada en los prematuros) y la acción de la alimentación.

La termogénesis termorreguladora es el mecanismo de utilización de la grasa parda. Como ya hablamos en el capítulo anterior, los prematuros carecen de grasa parda antes de las 26 semanas. Además, la utilización de la grasa parda genera calor mediante procesos oxidativos y aumenta el consumo de oxígeno y glucosa, lo cual puede traer como consecuencia hipoglucemia, acidosis metabólica, vaso- constricción pulmonar, alteración en la producción de surfactante y, a largo plazo, la pérdida o falta de ganancia de peso.El objetivo de las intervenciones de en- fermería es evitar que los recién nacidos prematuros tengan que recurrir a estos mecanismos para producir o perder calor. El cuidado principal será mantenerlos en un ambiente térmico neutro.

El ambiente térmico neutro se define como el rango de temperatura ambiental en el cual el recién nacido tiene el mínimo gasto metabólico, situación en la cual la producción de calor es igual a la pérdida, y puede mantener su temperatura corporal dentro de los rangos normales sin utilizar ningún mecanismo de los ya mencionados.

Existen múltiples factores y mecanismos que influyen en las pérdidas y ganancias de calor:

Se debe tener en cuenta cada una de ellos en la evaluación de la estabilidad térmica de los prematuros:Estos no sólo son métodos físicos de transferencia de calor; no basta conocerlos sino que hay que relacionarlos con los cuidados diarios que se realizan para conocer exac- tamente por qué la estabilidad térmica resulta fundamental.

CONDUCCIÓN: Es el desplazamiento de calor a través de dos cuerpos con diferente temperatura que están en contacto. Se produce transferencia de calor por conducción:

Al pesar a un bebé en una balanza fría. Al utilizar el estetoscopio frío. Al tocar a un bebé con las manos están frías. Cuando se utiliza gel para realizar ecocar- diogramas o se aplican antisépticos antes de las cirugías. También hay gananc ia de ca lor por conducción con el contacto piel a piel de la madre con el recién nacido.

Cuidados de enfermería: Poner especial cuidado en precalentar la balanza. Calentar el estetoscopio y las soluciones utilizadas.

CONVECCIÓN: Es la transferencia de calor entre un cuerpo sólido y un líquido o aire. Depende de la velocidad y del flujo.Las pérdidas por convección se producen principalmente cuando una corriente de aire o una superficies húmeda entra en contacto con la piel.

Cuidados de enfermería: Este es un cu idado importante en la recepción del bebé prematuro, que nace con la piel húmeda. Es necesario evitar la corrientes de aire y procurar que las puertas de la sala de recepción se encuentren cerradas. El uso de sábanas plásticas evita que el bebé pierda calor. Existen investigaciones que recomiendan el uso de bolsas plásticas para introducir a los bebes prematuros in- mediatamente después de nacidos

El oxígeno no calentado y humidificado, además de lesionar las mucosas y no fluidificar las secreciones, aumenta las pérdidas por este mecanismo. S i l os po r t i l l os de l as i ncubadoras permanecen abiertos, permiten la pérdida de calor y el ingreso del aire frío del ambiente, aumentando la corriente de aire y las pérdidas por convección. Se produce ganancia o pérdida de calor por los gases administrados, oxígeno y aire, cuando esta operación se realiza sin calentarlos o bien a altas temperaturas; es por ello que los gases siempre deben ser administrados a una temperatura conocida y adecuada.

RADIACIÓN: Es la transferencia de calor entre dos superficies sólidas que no están en contacto. Se relaciona con el gradiente de temperatura entre las superficies y la distancia que hay entre ambos.

Cuidados de enfermería: La servocuna es un e jemplo de pro- d u c c i ó n d e c a l o r p o r r a d i a c i ó n . S i n embargo, aumenta las pérdidas de calor po r los o t ros mecan ismos , ya que se i n c r e m e n t a n l a s p e r d i d a s t r a n s e - pidérmicas. Existe ganancia de calor por radiación al colocar a un bebé en luminoterapia.

EVAPORACIÓN: Es la pérdida de calor por el gasto ener- gético del paso del agua a vapor de agua. Está relacionada con la superficie del prematuro, la presión de vapor y la velocidad del aire.

Cuidados de enfermería: Al bañar al bebé, secarlo rápidamente. Cuando se uti l izan incubadoras con humedad y se abren las puertas, es reco- mendable colocar una sabana plástica y mantener los portillos con mangas. De lo contrario, al abrirse las puertas y por estar el bebé dentro de un ambiente húmedo, aumentan las pérdidas de calor por evapo- ración. El bebé en contacto con sábanas o elementos mojados sufre una mayor pérdida de calor mediante este mecanismo.

Conducción

Radiación

Convección

Evaporación

TRANSMISIÓN:Ganancias – Pérdidas

SÓLO PÉRDIDAS

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La estabilidad térmica y el equipamien- to que utilizamos:

SERVOCUNA El uso de este equipo presenta ventajas y desventajas, y hay que adaptarse siempre a las necesidades de los bebés.

Ventajas: Se utiliza para la atención inmediata porque favorece la visualización del recién nacido. Se utiliza para estabilizar al bebé, y realizar procedimientos como la intubación, canalización y el pasaje de surfactante. Desventajas: En los prematuros produce un aumento de las pérdidas transepidérmicas por evaporación que, en los bebés de peso y edad gestacional extremadamente bajos, resultan difíciles de manejar. Existen estudios que demuestran las dificultades para mantener un ambiente térmico neutro en servocuna radiante (Ortiz y col., 1977).

INCUBADORA: E x i s t e n d i f e r e n t e s v a r i e d a d e s y modelos de incubadoras, y es fundamental que las enfermeras tengan conocimientos sobre su funcionamiento. Las incubadoras más senc i l l a s son de s imp le pa red y emplean un método de calentamiento por convección. Al presente existen incubadoras de nueva generación, de industria nacional. Se trata de incubadoras de doble pared, con humedad incorporada, microproce- sadas con servocontrol; algunas de ellas poseen balanza incorporada. La doble pared disminuye las pérdidas por radia- ción. La columna de aire pasa entre las dos paredes , ca lentando la segunda pared ; de esta manera se ca l ienta e l espacio donde se encuentra el neonato, disminuyendo las pérdidas.Todas las incubadoras poseen dos sistemas para mantener la temperatura:- “Modo piel” o servocontrol: E n e s t a m o d a l i d a d , l a i n c u b a d o r a , guiándose por un sensor de piel, mantiene la temperatura corporal del bebé que se ha seleccionado previamente. Para los prematuros menores de 1000 gramos se recomienda graduar la temperatura entre 36,3 ºC y 36,5 ºC. Por medio de un mecanismo electrónico, el aparato recibe las mediciones de la temperatura del la piel del neonato y mantiene la temperatura interior de acuerdo a lo que necesita cada niño para mantener la temperatura elegida.Los muy escasos estudios realizados por los enfermeros acerca de este método muestran que no es usado con frecuencia

d e b i d o , s i m p l e m e n t e , l a e l e c c i ó n y costumbre de aquellos. En general, por falta de conocimiento acerca de las ventajas que ofrece para el bebé y por las di f icul tades para cuidar e l sensor de temperatura y obtener registros reales, los médicos y enfermeras deciden no utilizarlo.Sin embargo, bien utilizado, tiene beneficios para el bebé, siempre con un cuidado minu cioso de parte del personal de enfer- mería ya que, de los contrar io, puede resultar perjudicial. Para el manejo de los recién nacidos en incubadoras en “modo piel” resulta importante que el sitio de colocación del sensor se encuentre limpio para favorecer una fijación adecuada Además, si bien no hay absoluto consenso, la recomendación más frecuente es colocar el sensor en la zona lateral del abdomen, sobre partes blandas. El recién nacido no debe estar apoyado sobre él, por eso no es adecuado colocarlo en la espalda o en la zona anterior del abdomen ya que trae como dificultad la necesidad de cambiarlo de lugar con la rotación del paciente.También es importante recordar que, cuando se utiliza luminoterapia, la luz y el calor interfieren en el registro, y es por eso que se recomienda colocar sobre el sensor algún elemento que refracte el calor – como papel metálico– teniendo cuidado que no tome contacto con la piel del bebé para evitar lesiones.

Muchas enfermeras manifiestan una des- ventaja del uso de incubadoras en este método: cuando abren la incubadora, la temperatura del bebé baja, lo que hace que la incubadora suba rápidamente su propia temperatura para mantener al bebé en el nivel indicado, lo que podría apare- jado un sobrecalentamiento del paciente.Esto es algo para investigar y observar. Para evitarlo, se debería tener los portillos con mangas y usar sabanas plást icas mient ras se t raba ja , para ev i ta r que aumenten las pérdidas de calor. De esta manera, si el bebé no modifica su temperatura corporal bruscamente, tampoco aumentará la incubadora su potencia.Las incubadoras de nueva generación también cuentan con un sistema de hu-

midificación que les permite alcanzar un 90-95% de humedad, lo que contribuye a reducir las pérdidas por evaporación.

- Modo “aire”:En este modo se mantiene la temperatura de la incubadora en forma constante. Se han utilizado –y en algunos lugares se utilizan todavía– tablas con rangos de temperatura de acuerdo a la edad gestacional y el peso. No está comprobado que este método sea el más adecuado para los prematuros ya que, al abrirse los portillos, desciende tanto la temperatura de la incubadora como la del paciente.En los bebés que requ ie ren un rango constante de temperatura del aire en la incubadora , o b ien en aque l los cuyo requerimiento está en descenso por ma- durez para termorregular, es aconsejable el modo “aire”, ya que permite mayor contacto con la familia y el aire de la incubadora no se modifica al abrir los portillos. El equipamiento a elegir y el modo de uso de las incubadoras deberá adaptarse a la d ispon ib i l idad de equ ipamiento , de mangas, de sabanas plásticas y a la posibilidad de agregar humedad.La planta física de la UCIN influye en la termorregulación de los recién nacidos.La cantidad de ventanas, las caracterís- t i cas de las mismas , e l hecho de que posean o no doble vidrio, la ubicación de las incubadoras cerca de las ventanas, modifican los requerimientos de temperatura de las unidades.Todos estos aspectos resultan fundamen- tales para mantener dentro de su rango térmico neutro a los bebés prematuros.A continuación se presenta un listado de todos los factores a tener en cuenta:

IMPORTANTE RECORDAR:

Existen factores relacionados con el ambiente que es necesario tener en cuenta para mantener un rango térmico neutro. La temperatura de la unidad es muy importante, ya que ésta es muy alta o muy baja influye en el control o el “esfuerzo” que debe hacer la incubadora para mantener la temperatura necesaria. Por otra parte, si la temperatura ambiente es baja, al abrir las puertas de la

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incubadora el bebé se enfriará rápidamente. También es importante evaluar la temperatura de las superficies cercanas a la incubadora: si ésta se encuentra cerca de la ventana y o al sol, si hay calefactores, si la ventana tiene o no doble vidrio o si hace frío, son todos factores que modifican los requerimientos. La presencia de corrientes de aire y la humedad ambiental también son funda- mentales.

- Factores del neonato:•Antecedentes maternos (uso de drogas).•Antecedentes del parto (uso de anestési- cos, asfixia al nacer, presencia de alguna patología).•Peso.•Edad gestacional.•Si el bebé está desnudo o vestido.•Integridad de la piel.

- Calor adicional:•Gases calentados y humidificados.•Luminoterapia.•Uso de humedad.

A la luz de de todo lo expuesto. lo más di- fícil es mantener a los bebés muy pequeños en un ambiente térmico neutro, pudiéndo- se determinar cuándo las alteraciones térmicas están relacionadas a pródromos, a patología o a dificultades técnicas.Para ello es importante conocer las bases fisiopatológicas de la termorregulación, las dificultades en cada prematuro en particular y utilizar la tecnología con la que contamos al servicio de los bebés.De ello derivan los cuidados de enfermería más importantes.

- Recepción en Sala de Partos:•Uso de bolsas plásticas estériles para introducir a los bebés prematuros inme- diatamente después de nacidos.•Recepc ión de l bebé prematuro con sábana suave estéril, secarlo sin frotar con suave presión.•Pesar en balanza precalentada.•Colocar gorro y pañal.•Control de temperatura y colocación de compresas tibias y sábana plástica para mantener el calor.•Evitar manos y estetoscopio frío.•Disminuir la presencia de puertas abiertas y corrientes de aire.•Cuidar la integridad de la piel, ya que la piel dañada aumenta las pérdidas de calor.

- En la unidad:•Mantener en servocuna hasta estabil izar, colocar servocontrol y sábana plástica mientras se canaliza. Se puede realizar un orificio en la sábana plástica, como si fuera una compresa fenestrada.

•Usar soluciones tibias para higiene y antisepsia, .•Luego de estabilizar, trasladar a una incubadora de doble pared con servocontrol y humedad.•Colocar mangas en todas las puertas de las incubadoras.•Concentrar los cuidados y evitar abrir los portillos en forma repetida.•Administrar oxígeno calentado y humidificado por cualquier sistema (HALO-CPAP- ARM).Existen varios estudios (1, 2, 3) relacionados con el uso de bolsas de polietileno en la recepción de los bebés menores de 29 semanas de edad gestacional, con el fin de disminuir la hipotermia y las consecuen- tes pérdidas transepidérmicas. Las bolsas se colocan en cuanto el bebé nace, sin secarlo, evitando que baje la temperatura corporal, ya que el fundamento de esta maniobra es mantener la temperatura que tiene en el útero materno. Si se coloca al bebé cuando ya esta h ipotérmico , e l polietileno no cumple la función de mantener la temperatura sino que, al contrario, impide la ganancia de calor.Es importante tener en cuenta el tipo y grosor de la bolsa, y llegar a un consenso con todo el equipo. Resulta fundamental, si se va a implantar este sistema, leer cui- dadosamente los artículos publicados, evaluar los resultados y entrenarse para su uso. Estas nuevas prácticas merecen la realización de una guía de práctica clínica en forma previa al consenso y a la discusión de médicos y enfermeras de la unidad.

- Alteraciones del control térmico:- Hipotermia: Se considera hipotermia cuando estos bebés presentan una temperatura por debajo de 35,5º C y no pueden recuperar- se. Muchas veces la hipotermia se asocia con la ejecución de procedimientos; de allí la importancia de usar mangas y sábanas plásticas, cada vez que accedemos al bebé.Si la temperatura desciende del límite mencionado, el estrés por frío tiene consecuencias graves para los bebés de térmi- no, y aún más para los bebes de peso y edad gestacional extremadamente bajos.La hipotermia produce vasoconstricción, como mecanismo de compensación para

evitar la pérdida de calor; aumenta el consumo de oxígeno y glucosa, y genera acidosis metabólica por aumento del ácido láctico.Por ello, las consecuencias clínicas graves de la hipotermia son:• Vasoconstricción pulmonar por la hipo- xemia.• I n te r fe renc ia en l a p roducc ión de surfactante.• Aumento de la dificultad respiratoria.• Hemorragia intraventricular.• Disminución de la perfusión intestinal.• El cuadro de acidosis sostenido puede provocar bradicardia y llegar al paro cardiaco.

No se deben realizar intervenciones extremas sino tomar conductas con criterio, recordando siempre todo lo más arriba dicho, ya que se pueden producir cambios en la temperatura porque trabajamos mucho con el bebé, o porque le quitamos alguna fuente de calor externa (Lumino- terapia, calentador de gases, etc.). Por eso, es necesario permitir que se recupere con controles frecuentes y sin intervenciones extremas.Si, por el contrario, el descenso o aumen- to se produjo sin haber realizado ningún c a m b i o , d e b e m o s p e n s a r e n q u e l a inestabilidad térmica es un pródromo precoz de sepsis, al igual que la intolerancia gástrica, las apneas o la hipotonía.

Para la recuperación de la hipotermia se recomienda: Subir la temperatura del ambiente de la incubadora 1 C más que la temperatura corporal. Subirla en incrementos de 1°C cada hora , hasta a lcanzar la temperatura deseada. Valorar temperatura axilar cada 15 ó 30 minutos. Remover plásticos o cobertura plástica en el proceso de recuperación, ya que el plástico mantiene la temperatura que el bebé tiene y bloquea la pérdida o ganancia de calor. Evitar pérdidas extraordinarias de calor.

Por último recordemos que, en estos bebés tan pequeños, la hipertermia es muchas veces tan nociva como la hipotermia, ya que también aumenta el gasto energético.L a t e m p e r a t u r a p o r e n c i m a d e 3 7 º C –ent re 37 ºC y 37 , 5 ºC– se cons idera subfebril, recordando siempre que en los prematuro, debido a su inmadurez, primero hay que descar ta r los fac to res mencionados más arriba.

Cuadro clínico de Hipertermia: Taquipnea, aumento del consumo de oxígeno.

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Taquicardia. Aumenta el número de apneas. Intolerancia gástricas. Letargia. Hipotonía. Aumento de las pérdidas transe pidér- micas. Pérdida de peso Vasodilatación periférica.

Registros de enfermería:Resulta fundamental el registro de: La temperatura del bebé. El modo de uso de la incubadora. La temperatura del aire de la incubadora si se usa en modo manual, temperatura del recién nacido si se usa en modo piel Si hubo alguna variación Hallazgos físicosSi utilizamos alguna intervención para mantener la temperatura.Finalmente hay que recordar que existen múltiples estudios que demuestran que el contacto piel a piel madre-padre-bebé, favorece el aumento de la temperatura. Muchas veces se impide que bebés pe- queños pero muy estables se pongan en contacto con su mamá, por temor a la hipotermia. Sin embargo, ese tipo de medidas no sólo favorecen la termorregulación sino que, además, favorecen el vínculo y el apego precoz, y le dan al bebé la posibilidad de un contacto afectivo único para ambos.

Para terminar con esta parte tan importante del cuidado de los prematuros extremos, RECORDEMOS que el cuidado de la ter- morregulación no sólo abarca el control de un signo vital, sino el manejo tecnológico, clínico, ambiental y concluye con la mirada humanizada del cuidado. Se espera que toda enfermera, en cada uno de los cuidados, pueda incorporar la mirada hol íst ica, demostrando que cada intervención que realiza ocurre sobre un todo e incide en la calidad de atención que le brinda a los bebés y sus familias.

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23

Lic. Guillermina ChattásRevisado por la Lic. Fernanda Egan

Extracciones de sangre:Punción capilar de talón

Para realizar una extracción de sangre en neonatos, hay distintos sitios de los cuales obtener la muestra: a través de la punción de talón para obtener sangre capilar, o bien de una vena o arteria, ya sea por punción o a través de un catéter ya colocado con este fin.La elección del sitio de punción es a menudo controvertida e influenciada por factores tales como las costumbres del servicio, la habilidad del enfermero, el tiempo de que dispone para realizarla, la solicitud de los profesionales médicos, sin tener en cuenta las indicaciones y los riesgos que cada uno de estos métodos presenta.Si bien la extracción de sangre por punción del talón es una técnica sencilla que ofrece pocos riesgos, en algunos servicios es una práctica poco frecuente debido a que si es realizada por un enfermero de reciente ingreso o con poca habilidad manual, puede hacer necesario repetir la muestra, du- pl icándose los r iesgos para los recién nacidos.

Definición:

Es la extracción de sangre a través de la punción periférica del talón, con el objetivo de obtener una muestra sanguínea con fines diagnósticos utilizando micrométodo.La sangre capilar o sangre de la punción de la piel, es una mezcla de la sangre de las arteriolas, vénulas y capilares, que también

contiene líquido intersticial e intracelular. La sangre capilar refleja en gran medida la sangre arterial, especialmente cuando el área de punción ha s ido prev iamente calentada.La punción de talón u obtención de sangre por punción capilar es una alternativa a la punción arterial o venosa cuando se requieren pequeñas cantidades de sangre.La elección del talón en el recién nacido, responde a la evaluación de la anatomía del pie. Es una zona bien vascularizada, por las arterias plantar lateral y media, con pocas terminaciones nerviosas, en la cual la distancia entre el sitio de punción y el reparo óseo –el hueso calcáneo– es mayor que en los dedos de la mano.La elección de los laterales del talón se funda en que la distancia entre la piel y el hueso es, en esos lugares, el doble que en el centro del talón. Se evitan así complicaciones, tales como la osteomielitis por punción accidental del hueso calcáneo.

Indicaciones

Cada institución tiene sus propios criterios para la elección de esta técnica, pero las indicaciones generales incluyen situaciones en las cuales:• No se puede obtener sangre arterial ni venosa. Si bien el pH y la PcO2 correla- cionan con los valores arteriales, la PaO2 capilar no se correlaciona bien con la PaO2 arterial ni venosa, especialmente con valores menores de 60 mmHg. La hiperoxia puede no ser detectada.• Cuando no es necesaria una muestra de origen central.• Cuando se requieren pequeñas cantidades de sangre, entre 0,1 y 2,5 ml.• Cuando e l pac ien te es un bebé o un lactante, menor de 6 meses y no pesa más de 9 kg.

Contraindicaciones

• Perfusión insuficiente: la disminución del flujo periférico, en situaciones de sepsis o shock, hace difícil la obtención de la muestras y puede dar resultados erróneos.

• Compromiso vascular de la extremidad: ante la presencia de catéteres venosos o arteriales, no punzar el talón ya que hay d isminuc ión de la per fus ión , p rovocada po r l a p resenc ia de és tos dispositivos en el torrente sanguíneo.

• Edemas: En el recién nacido con edemas en los miembros inferiores, situación habitual en las primeras horas de vida, se dificulta la arterialización y obtención de sangre del sitio de punción. La gran cantidad de líquido extracelular modifica los valores de laboratorio y frecuentemente, ante la dificultad en la extracción, se produce equimosis del talón. Los valores de PaO2 y hematocrito no son fidedignos en las primeras horas de vida, donde la estasis venosa se encuentra aumentada. Hema- tocritos extraídos por éste método en las primeras horas de vida dan valores considerablemente mayores a los reales, y la PaO2 reflejada es considerablemente más baja que la real.

• Policitemia: El recuento aumentado de glóbulos rojos hace difícil el flujo de sangre. El aumento de la presión en el talón puede causar hemólisis y resultados erróneos.

• Trastornos en la coagulación: Los mecanismos anormales de coagulación, la plaquetopenia, etc., aumentan el riesgo de

REVISANDO TÉCNICAS.

Resumen:

Las extracciones de sangre son una práctica frecuente en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, con el objetivo de obtener información acerca del estado hematológico, microbiológico, hidroelectrolítico, metabólico y de oxigenación del recién nacido. El resultado obtenido a través de las determinaciones de laboratorio puede modificar el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes. Dicho esto, se quiere recalcar la importancia de realizar estas técnicas con gran compromiso ya que, realizadas en forma mecánica y sin evaluar el mejor momento del paciente, pueden arrojar datos incorrectos.

Figura 1 Figura 224

desarrollar equimosis y sangrado local.

• Lesiones epidérmicas en la zona a punzar: Las punciones repetidas pueden causar edema, infección o daño local. Esto puede causar resultados erróneos, hemólisis o contaminación de la muestra con una mezcla de líquido intersticial e intercelular, que puede llevar a valores equivocados sobre todo sodio y potasio.

• Infección local del talón: La punción en un área infectada puede llevar a infección sistémica por introducción de los gérmenes en torrente sanguíneo.

• Contraindicaciones por el tipo de muestra solicitada: No es posible realizar coagulogramas, amoniemias ni hemocul- tivos.

Equipamiento y materiales

• Dispositivos para la punción: Utilizar SÓLO material adecuado para la punción. Las lancetas donde el largo del punzante es menor de 2.4 mm, permiten que éste sea el máximo de introducción en el tejido. Los dispositivos mecánicos, habitualmente utilizados para la medición repetida de glucemia en los pacientes diabéticos, controlan la profundidad de penetración, incrementan el volumen sanguíneo, reducen la hemólisis y acortan el tiempo para la recolección de la muestra. Una gran des- ventaja es su elevado costo. Resultan

altamente recomendables en recién nacidos de término, para muestras únicas, tales como la extracción para screening me- tabólico de rutina. NO utilizar ni agujas ni hojas de bisturí, ya que imposibilitan la medición de la profundidad de la introducción en el tejido.• Antiséptico utilizado en la UCIN, según las normas del Comité de Infecciones (Alcohol al 70%, Iodopovidona o Clorhexidina al 4%).• Guantes o manoplas para protección del operador.• Compresas tibias, o elementos para calentar el talón. Cualquiera sea el elemento que se utilice, se debe controlar su temperatura antes de aplicarlo al talón del bebé.• Gasas estériles.• Contenedores o capilares para la re-

colección de muestra, según el análisis solicitado.• Orden de laboratorio.

Procedimiento

• Verificar la orden de laboratorio: recordar que las punciones innecesarias por error o la omisión de pedidos disminuyen los sitios disponibles para posteriores punciones y aumentan el riesgo de infección. • Realizar el cálculo exacto de la cantidad de sangre a extraer. Si el volumen excede a los 2,5 cm3 de sangre, la extracción se deberá realizar por otro método. Contabilizar el volumen exacto de la sangre a extraer. Merece una discusión previa con el personal del laboratorio y tener indicado por escrito el volumen necesario para cada determinación, realizando un esfuerzo para minimizar el volumen de sangre a extraer.• Disponer del equipo antes de iniciar el procedimiento.• Como todo procedimiento invasivo, la punción capilar produce dolor en el recién nacido. La aplicación tópica de cremas anestésicas de lidocaína y prilocaína no parece ser efectiva para el tratamiento del dolor de la punción del talón. Hay suficiente ev idenc ia de que med idas no fa rma- cológicas como contener al recién nacido, an idar lo y o f recer le chupete pueden disminuirlas. La administración de sucrosa, de acuerdo al protocolo de cada UCIN, también disminuye el dolor. En recién nacidos de término sanos, ofrecer el pecho durante la extracción reduce los cambios en la frecuencia cardiaca respiratoria, en la saturación de oxígeno y disminuye el llanto. La a l imentac ión a pecho resu l ta más analgésica que el uso del chupete sostenido por un operador. La contención materna, ya sea con la alimentación a pecho o con el uso del chupete, es más analgésica que la contención y el chupete sostenido por un colaborador cualquiera. La presencia de la madre tiene un efecto analgésico, y debería

Figura 3: Distintos modelos de lancetas

Figura 4: Distintos modelos de dispositivos mecánicos

.

25

ser considerado como medida de control del dolor para el recién nacido durante la punción capilar del talón. En recién nacidos de pretérmino, un masaje suave realizado antes de la extracción en el miembro inferior que va a ser punzado también es una prác- tica analgésica.• Realizar lavado de manos antiséptico.• Seleccionar el sitio de punción: el talón es s i t io único de punción para los rec ién nacidos. La yema de los dedos esta desa- consejada, ya que la distancia entre la piel y el hueso en el dedo medio es de 2,5 mm; por lo tanto, habría que utilizar una lanceta de 1 , 5 m m , q u e n o s e c o m e r c i a l i z a e n e l mercado argentino. No punzar sitios que ya han sido utilizados. • Proteger la cuna, incubadora o lugar donde se encuentra apoyado el bebé, con una sábana limpia. Cualquier mancha con sangre puede predisponer a infecciones, y el cambio innecesario de la ropa de cama puede ser factor de estrés para el recién nacido.• Envolver el talón con una compresa tibia. El calor en el talón produce vasodilatación de los vasos sanguíneos y facilita el flujo de sangre. La correcta vasodilatación aumenta siete veces la afluencia de sangre en la zona. Se puede aplicar calor con algodón, un pañal descartable o cualquier otro elemento que pueda envolver el talón y sea seguro. Para obtener buenos resultados se debe calentar el talón durante 5 a 10 minutos. Utilizar para ello una temperatura menor de 40 ºC. Ante la duda de no saber reconocer los 40 ºC –sobre todo en las enfermeras que comienzan a aplicar la técnica–, se puede controlar la temperatura con un termómetro de mercurio, el mismo que se utiliza para tomar la temperatura axilar. No realizar el calentamiento de la zona por medio del frotado del talón, ya que este movimiento favorece el desprendimiento de la epidermis y dermis. Existen también algunos dispositivos comerciales con gel para favorecer el calentamiento de la zona del talón, que se adaptan a la forma del pie.

• Ubicar al recién nacido en decúbito dorsal: la posición supina es la posición ideal para

este procedimiento, las piernas deben estar abiertas, sostenido el talón que se va a punzar con la mano no dominante del enfermero, de forma tal que la pierna quede por debajo del nivel del cuerpo, lo que mejora el flujo de sangre.• Se ha señalado que el «plegamiento faci- litado» durante la punción de talón vale decir, sostener la extremidad del lactante flexionada y retenerla cerca de su tronco, disminuyó la frecuencia cardíaca promedio, el lapso de llanto fue menor y hubo más estabilidad en los ciclos de sueño y vigilia después de realizada la punción.• Colocación de guantes: las precauciones universales son requisito para todos los trabajadores de la salud, cada vez que se ponga en contacto con sangre o fluidos corporales.• Realizar antisepsia de la zona, para disminuir el recuento bacteriano, el ingreso de microorganismos durante el procedimiento y el riesgo de infección• Esperar el tiempo suficiente para que la solución antiséptica realice su acción y se seque. La punción a través del antiséptico mojado puede producir hemólisis, además de no permitir que se forme una gota, difi- cultando la recolección de la muestra.• Sostener el talón del bebé en forma segura con la mano no dominante.• Realizar la punción con la lanceta, con la mano dominante, con un movimiento rápido y continuo de la mano, en sentido perpen- dicular al talón.• Descartar la primera gota de sangre ya que contiene líquido intersticial y puede dar falsos resultados.• Apl icar presión intermitente suave alrededor del talón, repetir hasta obtener toda la sangre necesaria, para evitar hematomas y hemólisis de la muestra. La presión intermitente permite el llenado sanguíneo del talón, favoreciendo la afluencia de sangre. La gota de sangre debe caer dentro del contenedor. Los capilares deben ponerse en forma horizontal dejando que la gota de sangre llene el mismo por capilaridad. Es muy importante para que los resultados sean correctos y no favorecer la coagulación dentro del capilar, no recoger la sangre arrastrando el capilar en el lugar de punción. • Si no se pudo recolectar el total de la muestra, no realizar presión en el talón, volver a vasodilatar la zona, no punzar en el mismo lugar ni con la misma lanceta.• Aplicar presión en el sitio de punción, una vez finalizada la extracción con gasa estéril, para evitar la formación de un hematoma. Evitar la colocación de algodón con cinta adhesiva, para no dañar la piel.• Identificar correctamente la muestra.• Enviar la muestra rápidamente al laboratorio. El tiempo entre la extracción y el procesamiento de la muestra modifica los

valores de laboratorio. En el caso de una extracción de sangre para un estado ácido base, es importante recordar que el pH disminuye después de 20 minutos a temperatura ambiente, permanece estable durante 2 horas a 0°; la PO2 es poco segura después de 30 minutos a 0°. Cuanto más demora hay en el procesamiento de la muestra, mayor es la posibilidad de que ésta se coagule.• Brindar confort adecuado al bebé: calmar el llanto, acunar, contener, arropar. Dar par- ticipación a los padres durante el procedimiento y, sobre todo, en este momento final.• Tomar la precaución de no olvidar ningún elemento en la cuna del bebé, especialmente los materiales de punción, para evitar riesgos de accidente, tanto en el bebé como en el personal. • Documentar en la hoja de enfermería las determinaciones de laboratorio realizadas, las condiciones del sitio de punción y la tolerancia al procedimiento que ha tenido el recién nacido. En la hoja de balance hídrico, anotar el volumen de sangre extraído, como parte de los egresos. En recién nacidos prematuros extremos, se puede cuantificar las extracciones desde el momento del nacimiento, sumando cada día –y no comen- zando cada día desde cero–, para evaluar la necesidad de reposiciones ante las múltiples extracciones realizadas.• Registrar la FiO2 y saturación del paciente en e l momento de l a ex t racc ión de l a muestra.

Complicaciones

Dentro de este procedimiento pueden aparecer complicaciones como las siguientes:• Infección en tejidos circundantes: ce- lulitis y abscesos por mala técnica en la antisepsia.• Osteomielitis y pericondritis como resultado de utilizar elementos punzantes inadecuados.• Nódulos calcificados que habitualmente desaparecen entre los 18 y 30 meses.• Pérdida de tejido en el sitio de punción.• Dolor.• Hematomas.• H a y a l g u n a s c o m p l i c a c i o n e s q u e pueden aparecer por mala técnica en la recolección como es la hemólisis de la muestra. Ocurre cuando quedan restos de alcohol o antiséptico en la piel punzada, ya que e l a lcohol produce l is is de los glóbulos rojos. Asegurarse de punzar la piel seca. La expresión del talón en forma excesiva por disminución del flujo sanguí- neo también produce hemól is is en la muestra, obteniendo sobreestimación de los niveles de potasio y subestimación de los niveles de PaO2. Otro procedimiento

Figura 5Dispositivos comerciales para favore-cer el calentamiento de la zona del talón

26

que ocasiona hemólisis –y repetición de la extracción– es agitar vigorosamente el contenedor de micrométodo con la muestra, para homogeneizarla con los anticoa- gulantes o reactivos.

Comentario final

Hay a lgunos estudios real i zados que sugieren que si se realiza una extracción de sangre a través de una punción venosa, por una enfermera capacitada, resulta menos dolorosa que la punción del talón para la obtención de muestras de sangre en los recién nacidos de término. Sin embargo, luego de realizar un metaanálisis de los mismos, los revisores de la base Cochrane sugieren que es necesario realizar ensayos controlados aleatorizados adicionales de diseño adecuado, para poder recomendar este método como de elección para la extracción de sangre en recién nacidos.

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Comentado por la Lic. Guillermina Chattás.Revisado por la Lic. Ana Quiroga

PRÁCTICAS BASADAS EN LA EVIDENCIAPARA LA TRANSICIÓN FETAL A LA NEONATAL

Comentario:

Los autores de éste artículo comienzan po r enunc ia r a lgunos concep tos re - lacionados con la transición de la vida fetal a la neonatal, como proceso fisioló- gico y normal desde el comienzo de la raza humana . Muchas de las ru t inas aplicadas en las instituciones de salud para favorecer la adaptación de los recién nacidos a la v ida extrauter ina, están fundamentadas en la conveniencia y en los hábitos, y nunca han sido validadas.

Comentario:

Los autores de éste artículo comienzan po r enunc ia r a lgunos concep tos re - lacionados con la transición de la vida fetal a la neonatal, como proceso fisioló- gico y normal desde el comienzo de la raza humana . Muchas de las ru t inas aplicadas en las instituciones de salud para favorecer la adaptación de los recién nacidos a la v ida extrauter ina, están fundamentadas en la conveniencia y en los hábitos, y nunca han sido validadas.

Algunas prácticas recientes –tales como el contacto piel a piel, y la demora en el corte de cordón– son consideradas por algunos estudios como “prácticas expe- r imentales” . También se mencionan estudios recientes que comienzan a identificar algunas antiguas tradicionales realizadas en el momento del nacimiento, que deben ser discontinuadas.

Para alcanzar un nacimiento apacible, fisiológico y un cuidado centrado en la familia del recién nacido, es necesario

Algunas prácticas recientes –tales como el contacto piel a piel, y la demora en el corte de cordón– son consideradas por algunos estudios como “prácticas expe- r imentales” . También se mencionan estudios recientes que comienzan a identificar algunas antiguas tradicionales realizadas en el momento del nacimiento, que deben ser discontinuadas.

Para alcanzar un nacimiento apacible, fisiológico y un cuidado centrado en la familia del recién nacido, es necesario

identificar qué prácticas pueden interferir en el vinculo entre el recién nacido y su m a d r e . E n e s t e a r t í c u l o l o s a u t o r e s examinan la ev idenc ia acerca de las prácticas habituales durante la transición, inc luyendo e l efecto de la analges ia materna durante el trabajo de parto, el corte de cordón, la termorregulación, la aspiración y la reanimación del recién nacido.

En cuanto al efecto de la analgesia materna sobre la transición neonatal, los autores c i tan la re lac ión ent re la admin is t rac ión de analgés icos y los valores obtenidos en el test de Apgar y el pH en sangre de cordón . Un grupo de madres recibió medicación analgésica por vía parenteral y otro grupo por vía peridural, comprobándose en el primer grupo una mayor incidencia de recién nacidos con Apgar menor de 7 al minuto de vida, aunque no advierten diferencias a los 5 minutos. Los recién nacidos expuestos a analgesia epidural presentaban un menor riesgo de tener un pH < 7,2 en la sangre del cordón, en comparación con los recién nacidos cuyas madres no habían recibido analgesia epidural.

El riesgo de depresión respiratoria está aumentado por la administ rac ión de medicación analgésica a la madre, entre 1 y 4 horas antes del nacimiento, coinci- diendo con el pico de la droga en sangre, durante el trabajo de parto.

También ref ieren los autores que las mujeres que reciben analgesia epidural presentan mayor incidencia de fiebre materna y, consecuentemente, mayor evaluación de sepsis en el recién nacido, aunque no hay evidencia que la adminis- tración de analgesia epidural aumente la incidencia de la misma.

Es conocido el impacto negativo de la administración de analgesia en el parto y el éxito en la alimentación específica del recién nacido. Los efectos detectados son la inhibición de la succión, la demora en el establecimiento de la misma, la dis- minuc ión de l pe r íodo de a le r ta en e l recién nacido y de la funciones neurocon- ductuales. Estos estudios observacionales tienen una antigüedad de 30 años. Otros estudios no encuentran ésta correlación, y no encuentran impacto en la prevalencia de la lactancia en las primeras seis semanas de vida. Se necesita más evidencia para relacionar efectos adversos de la analgesia

identificar qué prácticas pueden interferir en el vinculo entre el recién nacido y su m a d r e . E n e s t e a r t í c u l o l o s a u t o r e s examinan la ev idenc ia acerca de las prácticas habituales durante la transición, inc luyendo e l efecto de la analges ia materna durante el trabajo de parto, el corte de cordón, la termorregulación, la aspiración y la reanimación del recién nacido.

En cuanto al efecto de la analgesia materna sobre la transición neonatal, los autores c i tan la re lac ión ent re la admin is t rac ión de analgés icos y los valores obtenidos en el test de Apgar y el pH en sangre de cordón . Un grupo de madres recibió medicación analgésica por vía parenteral y otro grupo por vía peridural, comprobándose en el primer grupo una mayor incidencia de recién nacidos con Apgar menor de 7 al minuto de vida, aunque no advierten diferencias a los 5 minutos. Los recién nacidos expuestos a analgesia epidural presentaban un menor riesgo de tener un pH < 7,2 en la sangre del cordón, en comparación con los recién nacidos cuyas madres no habían recibido analgesia epidural.

El riesgo de depresión respiratoria está aumentado por la administ rac ión de medicación analgésica a la madre, entre 1 y 4 horas antes del nacimiento, coinci- diendo con el pico de la droga en sangre, durante el trabajo de parto.

También ref ieren los autores que las mujeres que reciben analgesia epidural presentan mayor incidencia de fiebre materna y, consecuentemente, mayor evaluación de sepsis en el recién nacido, aunque no hay evidencia que la adminis- tración de analgesia epidural aumente la incidencia de la misma.

Es conocido el impacto negativo de la administración de analgesia en el parto y el éxito en la alimentación específica del recién nacido. Los efectos detectados son la inhibición de la succión, la demora en el establecimiento de la misma, la dis- minuc ión de l pe r íodo de a le r ta en e l recién nacido y de la funciones neurocon- ductuales. Estos estudios observacionales tienen una antigüedad de 30 años. Otros estudios no encuentran ésta correlación, y no encuentran impacto en la prevalencia de la lactancia en las primeras seis semanas de vida. Se necesita más evidencia para relacionar efectos adversos de la analgesia

COMENTARIO DE ARTÍCULOS.

Evidence-Based Practices for the Fetal to Newborn TransitionJudith S. Mercer, CNM, DNSc; Debra A. Erickson-Owens, CNM, MS; Barbara Graves, CNM, MN, MPH; Mary Mumford Haley, CNM, MS

J Midwifery Womens Health. 2007;52(3):262-272.

Resumen:

Muchas prácticas realizadas durante el periparto, parto y postparto impactan sobre la transición fetal a la neonatal, incluidas la medicación durante el trabajo de parto, los protocolos de aspiración de secreciones, las estrategias para prevenir la hipotermia, el clampeo del cordón y el uso de oxigeno al 100% para la reanimación. No existe evidencia respecto de los beneficios de muchas de estas prácticas para el recién nacido.No se han obtenido resultados definitivos sobre el efecto de la analgesia materna sobre el recién nacido. Aunque el clampeo inmediato del cordón es una práctica común, la evidencia reciente de ensayos controlados sugiere que el clampeo diferido del cordón protege al bebé de la anemia. El cuidado piel a piel del niño después del nacimiento se recomienda como principal apoyo para la termorregulación y el cuidado del recién nacido. La aspiración rutinaria no trae beneficios. Ni la amnioinfusión, ni la aspiración de las fauces previa al nacimiento de los recién nacidos meconiales previene el síndrome de aspiración. El uso del oxígeno al 100% en el nacimiento durante la reanimación, aumenta el estrés oxidativo y no parece ofrecer ventajas sobre el uso de aire ambiente. La revisión de la evidencia en prácticas sobre los recién nacidos revela que a menudo, cuanto menos intervención, mejor. Las recomendaciones apoyan un nacimiento apacible, fisiológico, y un cuidado centrado en la familia del recién nacido.

28

durante el parto sobre la lactancia.No hay di ferencia en la admisión a la UCIN entre los recién nacidos expuestos a analgesia peridural vs. aquellos que no lo fueron, durante el trabajo de parto.

El artículo también se refiere al período transcurrido antes del clampeo del cordón umbilical después del nacimiento. De ser éste demasiado corto, produce en los recién nacidos de término una dismi- n u c i ó n d e l 2 0 % d e l a v o l e m i a y u n a reducción del volumen de glóbulos rojos, si bien no hay estudios de seguimiento de estos niños a edades mayores de 6 meses. La demora en el clampeo de cordón no aumenta la incidencia de policitemia y el corte inmediato de cordón en los recién nacidos de término parecería conducir a la anemia en la infancia.

Por o t ro lado , en re lac ión con la ter- morregulación, el contacto piel a piel trae beneficios a corto y largo plazo. A corto plazo, la temperatura de los recién nacidos colocados sobre la p ie l de la madre es mayor que si son colocados en una servocuna o en una superficie precalentada. Además los niños que son colocados piel a piel con sus madres en la primera hora de vida duermen más, pasan mas tiempo en sueño tranquilo, y están mejor organizados durante las primeras 4 horas de vida. A largo plazo el contacto piel a piel y la succión en la primera hora de vida, prolongan la lactancia materna, brindan sentimientos positivos hacia los recién nacidos y las madres se encuentran mas satisfechas que aquellas que no han pasado por ésta experiencia. En resumen, hay evidencia suficiente para afirmar que el contacto piel a piel inmediato al parto es una practica segura, económica, y aceptable como medida para regular la temperatura de los recién nacidos de término.

Una práctica muy establecida en nuestro medio, como es la aspiración de secreciones al nacer en recién nacidos de término no agrega beneficios vs. aquellos que no han sido aspirados. Esta es una práctica que debería ser abandonada en la recepción del recién nacido.

Las autoras refieren que el tratamiento de niños con líquido amniótico meconial incluye la amniofusión durante el trabajo de parto y la aspiración orofa- ríngea de los recién nacidos teñidos con meconio. Las más recientes evidencias sugieren que estas prácticas no ayudan ni previenen el síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial.Durante mucho tiempo se afirmó que la

durante el parto sobre la lactancia.No hay di ferencia en la admisión a la UCIN entre los recién nacidos expuestos a analgesia peridural vs. aquellos que no lo fueron, durante el trabajo de parto.

El artículo también se refiere al período transcurrido antes del clampeo del cordón umbilical después del nacimiento. De ser éste demasiado corto, produce en los recién nacidos de término una dismi- n u c i ó n d e l 2 0 % d e l a v o l e m i a y u n a reducción del volumen de glóbulos rojos, si bien no hay estudios de seguimiento de estos niños a edades mayores de 6 meses. La demora en el clampeo de cordón no aumenta la incidencia de policitemia y el corte inmediato de cordón en los recién nacidos de término parecería conducir a la anemia en la infancia.

Por o t ro lado , en re lac ión con la ter- morregulación, el contacto piel a piel trae beneficios a corto y largo plazo. A corto plazo, la temperatura de los recién nacidos colocados sobre la p ie l de la madre es mayor que si son colocados en una servocuna o en una superficie precalentada. Además los niños que son colocados piel a piel con sus madres en la primera hora de vida duermen más, pasan mas tiempo en sueño tranquilo, y están mejor organizados durante las primeras 4 horas de vida. A largo plazo el contacto piel a piel y la succión en la primera hora de vida, prolongan la lactancia materna, brindan sentimientos positivos hacia los recién nacidos y las madres se encuentran mas satisfechas que aquellas que no han pasado por ésta experiencia. En resumen, hay evidencia suficiente para afirmar que el contacto piel a piel inmediato al parto es una practica segura, económica, y aceptable como medida para regular la temperatura de los recién nacidos de término.

Una práctica muy establecida en nuestro medio, como es la aspiración de secreciones al nacer en recién nacidos de término no agrega beneficios vs. aquellos que no han sido aspirados. Esta es una práctica que debería ser abandonada en la recepción del recién nacido.

Las autoras refieren que el tratamiento de niños con líquido amniótico meconial incluye la amniofusión durante el trabajo de parto y la aspiración orofa- ríngea de los recién nacidos teñidos con meconio. Las más recientes evidencias sugieren que estas prácticas no ayudan ni previenen el síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial.Durante mucho tiempo se afirmó que la

a s p i r a c i ó n g á s t r i c a d e l o s r e c i é n nacidos previene la regurgitación y as- p i rac ión de meconio o de l conten ido gástrico. Esta es una práctica que no trae beneficios para el recién nacido, por tal motivo no debe ser una rutina de cuidado.

La utilización de aire ambiente versus oxigeno en la reanimación neonatal, es o t ra p rác t i ca a que las au to ras se refieren. Todos los estudios publicados s o b r e e l t e m a , s u g i e r e n q u e n o h a y diferencia entre la mortalidad del grupo reanimado con aire ambiente y los recién nac idos rean imados con ox ígeno , n i tampoco tiene incidencia sobre el test de Apgar, tiempo del primer llanto, regu- larización de la respiración, incidencia de encefalopatía hipóxico isquémica y resultados de los exámenes de seguimiento neurológico.Aún la exposición por pe- ríodos cortos de oxigeno al 100% provocan estrés oxidativo. L a s n u e v a s R e c o m e n d a c i o n e s d e l a Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana del Corazón, en su Programa de Reanimación Neonatal , contienen un cambio significativo en el uso del ox igeno a l 100%. Las nuevas guías recomiendan el uso de aire ambiente en el momento de la reanimación, y si n o h a y r e s p u e s t a p o s i t i v a a l o s 9 0 segundos, administración de oxigeno.

Después de una lectura profunda de este ar t ícu lo , me parece necesar io hacer algunas reflexiones acerca de la practica profesional de las enfermeras, sobre la educación a los padres, las nociones acerca del cuidado de sus hijos que les brindamos, y sobre los conocimientos que enseñamos a nuestros alumnos y colegas recién egresados. Realizamos prácticas en el ejercicio profesional de la enfermería que no t ienen sostén en la mejor ev i - dencia . Repet imos durante años y a- seguramos conceptos, que nada tienen que ver con la ev idenc ia d ispon ib le . Seguimos promocionando prácticas en donde pr ima nuest ra exper ienc ia en relación a la evidencia científica. “A mi me parece”, “según nuestra experiencia”, “la recomendación en nuestro hospital”, “nosotros lo realizamos así”, son expresiones frecuentes en las exposiciones de los congresos, y en la defensa cuando alguien osa preguntar o cuestionar alguna práctica habitual en la Unidad de Cuida- dos Intensivos Neonatales.La Enfermería Basada en la Evidencia es la utilización consciente, explicita y jui- ciosa de la mejor evidencia científica disponible a la hora de tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes, procedente de investigación válida y fiable.

a s p i r a c i ó n g á s t r i c a d e l o s r e c i é n nacidos previene la regurgitación y as- p i rac ión de meconio o de l conten ido gástrico. Esta es una práctica que no trae beneficios para el recién nacido, por tal motivo no debe ser una rutina de cuidado.

La utilización de aire ambiente versus oxigeno en la reanimación neonatal, es o t ra p rác t i ca a que las au to ras se refieren. Todos los estudios publicados s o b r e e l t e m a , s u g i e r e n q u e n o h a y diferencia entre la mortalidad del grupo reanimado con aire ambiente y los recién nac idos rean imados con ox ígeno , n i tampoco tiene incidencia sobre el test de Apgar, tiempo del primer llanto, regu- larización de la respiración, incidencia de encefalopatía hipóxico isquémica y resultados de los exámenes de seguimiento neurológico.Aún la exposición por pe- ríodos cortos de oxigeno al 100% provocan estrés oxidativo. L a s n u e v a s R e c o m e n d a c i o n e s d e l a Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana del Corazón, en su Programa de Reanimación Neonatal , contienen un cambio significativo en el uso del ox igeno a l 100%. Las nuevas guías recomiendan el uso de aire ambiente en el momento de la reanimación, y si n o h a y r e s p u e s t a p o s i t i v a a l o s 9 0 segundos, administración de oxigeno.

Después de una lectura profunda de este ar t ícu lo , me parece necesar io hacer algunas reflexiones acerca de la practica profesional de las enfermeras, sobre la educación a los padres, las nociones acerca del cuidado de sus hijos que les brindamos, y sobre los conocimientos que enseñamos a nuestros alumnos y colegas recién egresados. Realizamos prácticas en el ejercicio profesional de la enfermería que no t ienen sostén en la mejor ev i - dencia . Repet imos durante años y a- seguramos conceptos, que nada tienen que ver con la ev idenc ia d ispon ib le . Seguimos promocionando prácticas en donde pr ima nuest ra exper ienc ia en relación a la evidencia científica. “A mi me parece”, “según nuestra experiencia”, “la recomendación en nuestro hospital”, “nosotros lo realizamos así”, son expresiones frecuentes en las exposiciones de los congresos, y en la defensa cuando alguien osa preguntar o cuestionar alguna práctica habitual en la Unidad de Cuida- dos Intensivos Neonatales.La Enfermería Basada en la Evidencia es la utilización consciente, explicita y jui- ciosa de la mejor evidencia científica disponible a la hora de tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes, procedente de investigación válida y fiable.

¿Cómo la podemos obtener? A través de la búsqueda de métodos científicos para o b t e n e r i n f o r m a c i ó n c o m p r o b a d a y aplicable a la práctica, cuyo principal representante son las revisiones sis- temáticasA. Gómez de la Cámara, sostiene que "la ut i l i zac ión ópt ima de la información científica contrastada y fiable, aquella procedente de la mejor investigación, sería la clave para mejorar la eficacia de la practica clínica, reduciendo la incer- tidumbre y aumentando la estima y el aval ético del profesional".Antes de asegurar, afirmar, defender, realizar alguna práctica de enfermería, mejor cuestionémosla, pongámosla bajo e l tamiz de la ev idenc ia para que los recién nacidos reciban el mejor cuidado, y n o l o s s o m e t a m o s a p r á c t i c a s i n n e - cesarias y perjudiciales, sobre todo en el período de transición, donde “el equilibrio” es francamente inestable.Debemos continuar construyendo un cuerpo de conocimientos que apoye la evidencia: a menudo, menos intervención es mejor.

¿Cómo la podemos obtener? A través de la búsqueda de métodos científicos para o b t e n e r i n f o r m a c i ó n c o m p r o b a d a y aplicable a la práctica, cuyo principal representante son las revisiones sis- temáticasA. Gómez de la Cámara, sostiene que "la ut i l i zac ión ópt ima de la información científica contrastada y fiable, aquella procedente de la mejor investigación, sería la clave para mejorar la eficacia de la practica clínica, reduciendo la incer- tidumbre y aumentando la estima y el aval ético del profesional".Antes de asegurar, afirmar, defender, realizar alguna práctica de enfermería, mejor cuestionémosla, pongámosla bajo e l tamiz de la ev idenc ia para que los recién nacidos reciban el mejor cuidado, y n o l o s s o m e t a m o s a p r á c t i c a s i n n e - cesarias y perjudiciales, sobre todo en el período de transición, donde “el equilibrio” es francamente inestable.Debemos continuar construyendo un cuerpo de conocimientos que apoye la evidencia: a menudo, menos intervención es mejor.

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Comentado por la Lic. Mónica BarresiCorregido por la Lic. Guillermina Chattás

LA RETINOPATÍA DEL PREMATURO EN EL SIGLO XXI EN UN PAÍS EN VÍAS DE DESARROLLO: UNA URGENCIA QUE DEBE SER RESUELTA

Introducción:

La retinopatía del prematuro (RdP o ROP, según su nombre en inglés: Retinopathy of P r e m a t u r i t y ) e s l a p r i m e r a c a u s a d e ceguera infantil en Argentina, de alcances epidémicos. Con el objetivo de mejorar el conocimiento de los factores involucrados en esta epidemia, anal izamos las ca- racterísticas de los niños derivados para tratamiento de RdP severa al Hospital de Pediatría «Juan P. Garrahan», ubicado en la ciudad de Buenos Aires.

Métodos:

Revis ión ret rospect iva de pacientes admitidos por ROP entre el 1º de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2003. ROP severa = enfermedad umbral en ambos ojos o peor, enfermedad plus en zona 1 o 2 , o en fe rmedad de Rush . Pac ien tes "inusuales" son definidos aquéllos con ROP grave y edad gestacional (EG) > 31 semanas o peso al nacer (PN) > 1.500 g. Los pacientes se dividieron en 2 grupos s e g ú n d i s t a n c i a d e p r o c e d e n c i a e n relación a nuestro hospital: grupo A de procedencia cercana (≤ 70 km) y grupo B a más de 70 km.

Resultados:

Durante el período de estudio hubo un aumento progresivo del número de casos, con escasa reducc ión de casos " inusuales". El total de niños referidos fue de 809, con 14 % de casos "inusuales"; 55 % presentó formas severas, 89 % recibió tratamiento y 7 % perdió oportunidad por

Introducción:

La retinopatía del prematuro (RdP o ROP, según su nombre en inglés: Retinopathy of P r e m a t u r i t y ) e s l a p r i m e r a c a u s a d e ceguera infantil en Argentina, de alcances epidémicos. Con el objetivo de mejorar el conocimiento de los factores involucrados en esta epidemia, anal izamos las ca- racterísticas de los niños derivados para tratamiento de RdP severa al Hospital de Pediatría «Juan P. Garrahan», ubicado en la ciudad de Buenos Aires.

Métodos:

Revis ión ret rospect iva de pacientes admitidos por ROP entre el 1º de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2003. ROP severa = enfermedad umbral en ambos ojos o peor, enfermedad plus en zona 1 o 2 , o en fe rmedad de Rush . Pac ien tes "inusuales" son definidos aquéllos con ROP grave y edad gestacional (EG) > 31 semanas o peso al nacer (PN) > 1.500 g. Los pacientes se dividieron en 2 grupos s e g ú n d i s t a n c i a d e p r o c e d e n c i a e n relación a nuestro hospital: grupo A de procedencia cercana (≤ 70 km) y grupo B a más de 70 km.

Resultados:

Durante el período de estudio hubo un aumento progresivo del número de casos, con escasa reducc ión de casos " inusuales". El total de niños referidos fue de 809, con 14 % de casos "inusuales"; 55 % presentó formas severas, 89 % recibió tratamiento y 7 % perdió oportunidad por

derivación tardía. El 61 % perteneció al grupo B; la incidencia de ROP severa fue de 53% en A y 56% en B. La media de EG fue 29,5 ± 3,1 semanas en el grupo A y de 30,8 ± 2,6 en el B (p < 0,001); 90,5% en A y 64% en B requirió asistencia ventilatoria mecánica (p < 0,001). No se encontraron factores predictivos de ROP grave en el análisis multivariable.

Conclusiones:

En esta epidemia de ceguera durante la niñez, la prevalencia de formas severas de ROP aumentó durante los años del estudio y la enfermedad ocurre aún en prematuros cercanos al término. Las diferencias según e l l u g a r d e p r o c e d e n c i a y l a f a l t a d e asociación de ROP grave con inmadurez o uso de ventilación mecánica, sugieren una importante disparidad en los cuidados de salud que debería tomarse en cuenta al planificar estrategias de prevención.

Palabras clave:

R e t i n o p a t í a . C e g u e r a i n f a n t i l . Prematuro. Epidemiología

Comentario:

La retinopatía del prematuro (ROP) es un trastorno en el desarrollo de la vascu- larización de la retina, que puede producir desde trastornos en la visión hasta ceguera. En nuestro país el 33 % de los ciegos y disminuidos visuales que se encuentran matriculados en escuelas para ciegos han padecido ROP.

derivación tardía. El 61 % perteneció al grupo B; la incidencia de ROP severa fue de 53% en A y 56% en B. La media de EG fue 29,5 ± 3,1 semanas en el grupo A y de 30,8 ± 2,6 en el B (p < 0,001); 90,5% en A y 64% en B requirió asistencia ventilatoria mecánica (p < 0,001). No se encontraron factores predictivos de ROP grave en el análisis multivariable.

Conclusiones:

En esta epidemia de ceguera durante la niñez, la prevalencia de formas severas de ROP aumentó durante los años del estudio y la enfermedad ocurre aún en prematuros cercanos al término. Las diferencias según e l l u g a r d e p r o c e d e n c i a y l a f a l t a d e asociación de ROP grave con inmadurez o uso de ventilación mecánica, sugieren una importante disparidad en los cuidados de salud que debería tomarse en cuenta al planificar estrategias de prevención.

Palabras clave:

R e t i n o p a t í a . C e g u e r a i n f a n t i l . Prematuro. Epidemiología

Comentario:

La retinopatía del prematuro (ROP) es un trastorno en el desarrollo de la vascu- larización de la retina, que puede producir desde trastornos en la visión hasta ceguera. En nuestro país el 33 % de los ciegos y disminuidos visuales que se encuentran matriculados en escuelas para ciegos han padecido ROP.

En el mundo se describen dos epidemias de retinopatía. La primera epidemia, descripta po r Campbe l l en e l año 1951 , es taba relacionada con el uso del oxígeno no controlado como principal factor de riesgo. La incidencia disminuyó con la limitación de su uso, pero por cada caso de ceguera evitado, murieron 16 recién nacidos. La segunda epidemia sucede entre los años 1970 y 1990, con el marcado aumento en la sobrevida de recién nacidos prematuros. Esta epidemia declinó con la mejora en la calidad de los cuidados en las Unidades de Terapia Intensiva Neonatales.¿Qué está sucediendo en los países en desarrollo, como el nuestro? La tercera epidemia se está desarrollando en países con ingresos económicos medios, y parece estar relacionada con el establecimiento de Unidades de Cuidados Intensivos Neona- tales sin programas ni guías de atención para el recién nacido. Los factores asociados a esta nueva epidemia parecerían ser una mezcla de los factores causales de las dos anteriores. En este artículo, los autores, analizan los factores de r iesgo involucrados en la epidemia de ROP que nuestro país está atravesando. La Dra. L. Bouzas y col. realizan un estudio retrospectivo observacional y transversal, en 826 recién nacidos admitidos por ROP en el servicio de Neonatología del Hospital Garrahan, entre los años 1996 y 2003.Las hipótesis planteadas para éste estudio fueron: que la enfermedad no ocurría sólo en los recién nacidos tradicionalmente consideradas de riesgo, que los casos más severos no guardaban relación con peso y edad gestacional, y que había diferencias en la calidad de atención según la procedencia y distancia al centro de referencia.Los resultados fueron los siguientes:• El número de pacientes admitidos en el Hospital Garrahan por ROP, aumentó progresivamente desde 1996 hasta 2003.• Se incrementó el número de pacientes con lesiones graves, aumentado además el número de casos inusuales, que son los recién nacidos con retinopatía severa que en países en desarrollo estarían exentos de riesgo a la enfermedad, entre ellos edad gestacional mayor a 31 semanas y mayores de 1500 gr.• La retinopatía severa, no tiene relación ni con la edad gestacional, ni con el peso de nacimiento en la muestra estudiada.• En los pacientes que residían a menos de 70 km, se encontraron menos casos de retinopatía severa en pesos mayores de 1000 gr, muy distinto a lo encontrado en el

En el mundo se describen dos epidemias de retinopatía. La primera epidemia, descripta po r Campbe l l en e l año 1951 , es taba relacionada con el uso del oxígeno no controlado como principal factor de riesgo. La incidencia disminuyó con la limitación de su uso, pero por cada caso de ceguera evitado, murieron 16 recién nacidos. La segunda epidemia sucede entre los años 1970 y 1990, con el marcado aumento en la sobrevida de recién nacidos prematuros. Esta epidemia declinó con la mejora en la calidad de los cuidados en las Unidades de Terapia Intensiva Neonatales.¿Qué está sucediendo en los países en desarrollo, como el nuestro? La tercera epidemia se está desarrollando en países con ingresos económicos medios, y parece estar relacionada con el establecimiento de Unidades de Cuidados Intensivos Neona- tales sin programas ni guías de atención para el recién nacido. Los factores asociados a esta nueva epidemia parecerían ser una mezcla de los factores causales de las dos anteriores. En este artículo, los autores, analizan los factores de r iesgo involucrados en la epidemia de ROP que nuestro país está atravesando. La Dra. L. Bouzas y col. realizan un estudio retrospectivo observacional y transversal, en 826 recién nacidos admitidos por ROP en el servicio de Neonatología del Hospital Garrahan, entre los años 1996 y 2003.Las hipótesis planteadas para éste estudio fueron: que la enfermedad no ocurría sólo en los recién nacidos tradicionalmente consideradas de riesgo, que los casos más severos no guardaban relación con peso y edad gestacional, y que había diferencias en la calidad de atención según la procedencia y distancia al centro de referencia.Los resultados fueron los siguientes:• El número de pacientes admitidos en el Hospital Garrahan por ROP, aumentó progresivamente desde 1996 hasta 2003.• Se incrementó el número de pacientes con lesiones graves, aumentado además el número de casos inusuales, que son los recién nacidos con retinopatía severa que en países en desarrollo estarían exentos de riesgo a la enfermedad, entre ellos edad gestacional mayor a 31 semanas y mayores de 1500 gr.• La retinopatía severa, no tiene relación ni con la edad gestacional, ni con el peso de nacimiento en la muestra estudiada.• En los pacientes que residían a menos de 70 km, se encontraron menos casos de retinopatía severa en pesos mayores de 1000 gr, muy distinto a lo encontrado en el

COMENTARIO DE ARTÍCULOS.

L. Bouzas, G. Bauer, L. Novalli, A. Dilger, L. Galina, J. Falbó, L. Díaz González, J. Manzitti, y A. SolaAn Pediatr (Barc). 2007; 66 (6):551-8

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grupo de los recién nacidos que residían a mayor d is tanc ia , donde había mayor incidencia de retinopatía en niños entre 1000 y 1500 gr, y la incidencia de retino- patía severa aumentó en niños de más de 31 semanas.• La edad cronológica media al momento de der ivación fue de 9 +3,1 semanas, resultando el diagnóstico y tratamiento tardío para el 40% de los recién nacidos de este estudio.

La mortalidad neonatal ha disminuido considerablemente en esta última década en la Argentina, pero con un aumento del número de niños afectado por retinopatía severa . S in dudas , en a lgunas de las Unidades de Cuidados Intensivos Neo- natales, las recomendaciones en el uso de oxígeno en prematuros, realizadas por el Grupo colaborativo multicéntrico para la prevención de la ceguera de la infancia, publicadas por el Ministerio de Salud de la Nación, han marcado un cambio de paradigma en el manejo de la adminis- tración del oxígeno y en el uso de monitores de saturación de oxígeno. Mirando los resultados de este estudio, el equipo de salud debe tomar conocimiento sobre cuales son los factores de riesgo en relación a la administración de oxígeno, en todas sus formas combinadas, y con el tiempo de exposición debido a la toxici- dad. Además de reconocer la limitación que presentan los oxímetros de pulso para detectar hiperoxia. No tener saturómetros para el cuidado de los recién nacidos que reciben oxígeno es un problema grave, pero tenerlos y no utilizarlos adecuada- mente, no colocarles las alarmas máximas y mínimas, o no “oírlas”, es una irresponsa- bilidad profesional. La desigualdad existente a nivel asistencial sobre todo en los países en vías de desarrollo, como el nuestro, hace necesario replantear guías de prácticas clínicas para estos recién nacidos, acordes a sus necesidades.La concientización de esta epidemia es una realidad actual que nos compromete a todos.

grupo de los recién nacidos que residían a mayor d is tanc ia , donde había mayor incidencia de retinopatía en niños entre 1000 y 1500 gr, y la incidencia de retino- patía severa aumentó en niños de más de 31 semanas.• La edad cronológica media al momento de der ivación fue de 9 +3,1 semanas, resultando el diagnóstico y tratamiento tardío para el 40% de los recién nacidos de este estudio.

La mortalidad neonatal ha disminuido considerablemente en esta última década en la Argentina, pero con un aumento del número de niños afectado por retinopatía severa . S in dudas , en a lgunas de las Unidades de Cuidados Intensivos Neo- natales, las recomendaciones en el uso de oxígeno en prematuros, realizadas por el Grupo colaborativo multicéntrico para la prevención de la ceguera de la infancia, publicadas por el Ministerio de Salud de la Nación, han marcado un cambio de paradigma en el manejo de la adminis- tración del oxígeno y en el uso de monitores de saturación de oxígeno. Mirando los resultados de este estudio, el equipo de salud debe tomar conocimiento sobre cuales son los factores de riesgo en relación a la administración de oxígeno, en todas sus formas combinadas, y con el tiempo de exposición debido a la toxici- dad. Además de reconocer la limitación que presentan los oxímetros de pulso para detectar hiperoxia. No tener saturómetros para el cuidado de los recién nacidos que reciben oxígeno es un problema grave, pero tenerlos y no utilizarlos adecuada- mente, no colocarles las alarmas máximas y mínimas, o no “oírlas”, es una irresponsa- bilidad profesional. La desigualdad existente a nivel asistencial sobre todo en los países en vías de desarrollo, como el nuestro, hace necesario replantear guías de prácticas clínicas para estos recién nacidos, acordes a sus necesidades.La concientización de esta epidemia es una realidad actual que nos compromete a todos.

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tapa Numero 3 - Argentina.gob.ar · Este número tiene un atractivo particular y es que Neonatal...

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