JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5 AÑOMAT: 0926494H

Trastornos Neurológicos Y

embarazo

POLI CONTUNDIDA Y EMBARAZO

CONTENIDO

•Cefalea y embarazo

•Epilepsia y embarazo

•Enfermedad vascular cerebral y

embarazo

•Politraumatizada y embarazo

•Quemadura y embarazo

Epilepsia

La epilepsia se caracteriza, y define, por la presencia de cualquier tipo de

convulsiones que suceden de manera crónica y recurrente, sin causa

conocida.

Trastornos Neurologicos Y

embarazo

IntroducciónLos trastornos neurológicos y psiquiátricos observados en ele embarazo

son aquellos que son frecuentes en las mujeres en edad reproductiva.

Algunos incluso mas comunes durante el embarazo.

Ciertas enfermedades

neurológicas son relativamente

frecuentes en la mujer en edad

reproductiva.

Muchas mujeres que sufren una

enfermedad neurológica y se

embarazan tienen un resultado

satisfactorio.

Algunas anomalías neurológicas

contribuyen ala mortalidad

materna y existen determinados

riesgos.

Patologías relacionadas

• Vascular

accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia

o hematomas.

• Infeccioso

como meningitis, encefalitis, poliomielitis, etc.

• Estructural

como lesiones encefálicas o de la médula espinal,

parálisis de Bell, espondilosis cervical, síndrome

del túnel carpiano o el de Guillain-Barré,

neuropatías periféricas, o los tumores.

• Funcionales

como cefaleas o migrañas, epilepsia, mareos, o

neuralgia.

• Degenerativos

como el Alzheimer, Parkinson, esclerosis múltiple o

lateral amiotrófica, o corea de Huntington.

Las patologías

que se pueden

observar, se

correlacionan con

el mecanismo

etiológico, que

pueden ser de

diversos

orígenes:

Diagnostico de los trastornos

neurológicos durante el

embarazoMuchas pacientes con una enfermedad neurológica crónica se

diagnostican antes del embarazo. En otras el síntoma neurológico aparece

por primera vez y deben ser diferenciados de las complicaciones de la

gravidez.

En general la valoración en la mujer embarazada es la misma realizada en

cualquier otro paciente.

Estudios

Realizados

TAC

MRI

ANGIOGRAFIA CEREBRAL

Utilizada cuando se requiere un diagnostico urgente y

rápido como en traumatismo craneoencefálico,, trombosis

venosa cerebral etc.

Mayor calidad de imagen y diagnostica, padecimientos que

no requieren urgencia en el diagnostico, menor cantidad de

radiacion.

Cefalea

Las cefaleas (dolor de cabeza) son un cuadro frecuente y en la

mayoría de los casos de evolución benigna.

25% de las mujeres de 18-44 años

de edad refiere una cefalea intensa

o migraña.

La molestia neurologica mas

frecuente en el embarazo es la

cefalea.

La International Headache Society

propone una clasificacion para las

cefaleas.

La cefalea más frecuente es la migraña (del 15 al 20 %) de características

unilaterales, pulsátil y precedida de auras sensoriales.

Cefalea Tensional

Estas cefaleas son frecuentes y algunas características típicas

comprenden rigidez muscular y dolor leve a moderado que persiste

durante varias horas en la porción posterior del cuello y la cabeza.

No se acompaña de alteraciones neurológicas ni nausea.

El dolor casi siempre responde al reposo, masaje, aplicación de calor o

frio, AINES o tranquilizantes leves.

En 95% con cefalea puerperal 39% tenia el tipo tensional.

Migraña

Se refiere a un trastorno neurológico periódico, en ocasiones incapacitante,

que se caracteriza por episodios de cefalea intensa y difusión del sistema

nervioso autónomo.

Clasificación IHS

Migraña sin aura (común)Se caracteriza por cefalea unilateral pulsátil, nausea y

vomito o fotofobia.

Migraña Con Aura (clásica) Muestra síntomas similares precedidos por fenómenos

neurológicos premonitorios, como escotomas visuales o

alucinaciones: 33% de las pacientes padece este tipo de

migraña que algunas veces se puede evitar si se consume el

fármaco al primer signo de advertencia.

Migraña crónicaOcurre cuando menos 15 dias de cada mes durante mas de

tres meses sin causa evidente

Las migrañas comienzan durante la infancia, alcanzan su punto maximo en la

adolescencia y tienden a disminuir tanto en frecuencia como intensidad con la

edad.

Epidemiologia

Su prevalencia anual es de 17% en mujeres

y 6% en varones.

Otro 5% de las mujeres sufre migraña

probable la cual satisface todos los criterios

escepto uno.

Son particularmente frecuentes en mujeres

jovenes y se han vinculado con la

contracepcion hormonal.

Aumenta en un 50% durante la

menstruación.

Fisiopatología

La fisiopatológica se desconoce pero se sabe que aparece cuando la

disfunción neuronal produce hipoperfusion cortical, activando

nociceptores vasculares y meníngeos y estimulación de las neuronas

sensitivas del trigémino.Hipoperfusion

Vasoconstricción

Aura

Vasodilatación

Dolor

Desencadenantes de Migraña

Un desencadenante de migraña es toda aquella sustancia que por sus

componentes sean capaces de desarrollar un cuadro agudo de migraña o

bien, factores ambienteles que propicien la aparición de un cuadro agudo.

Cuadro Clínico y Diagnostico

Migraña sin aura (común)Se caracteriza por cefalea unilateral pulsátil, nausea y vomito o fotofobia.

Migraña Con Aura (clásica)Muestra síntomas similares precedidos por fenómenos neurológicos

premonitorios, como escotomas visuales o alucinaciones: 33% de las pacientes

padece este tipo de migraña que algunas veces se puede evitar si se consume

el fármaco al primer signo de advertencia.

Migraña crónicaOcurre cuando menos 15 dias de cada mes durante mas de tres meses sin

causa evidente

El diagnostico es meramente clínico, la cefalea es unilateral, pulsátil, acompañada con

fotofobia, nausea y vomito. La duración puede variar desde algunos minutos hasta varias

horas. Hay antecedentes de cuadros magañosos previos.

No requiere de estudios complementarios salvo en diagnósticos

diferenciales

Migraña durante el embarazo

El 50-70% de las migrañas mejoran durante el embarazo.

Existen algunas migrañas cuyo inicio es durante el embarazo.

Banhidy et al publicaron en el 2006 resultados que sugerían una posible

relación entre la migraña intensa durante las 8 primeras semanas y un riesgo

ligero mayor de tener un feto con defectos caracterizados por reducción de

extremidades.

Hay datos inespecíficos que vinculan la migraña durante el embarazo con

problemas graves como la preeclampsia y trastornos vasculares.

TratamientoEn primer lugar considerar la relajación, paños fríos,

habitaciones oscuras y dormir. Así mismo es

importante evitar desencadenantes.

En caso necesario, se procederá:

• Casos leves: paracetamol.

• Moderados/severa: codeína.

• Severos: meperidina, la morfina y corticoides.

• Terapia profiláctica en casos recurrentes con β-

bloqueantes, propanolol, o antagonistas del calcio.

propanolo,l 20-80 mg/3 veces al dia

La ACOG refiere que con frecuencia es necesario administrar algún antiemético como la

prometazina y metoclopramida.

Los derivados ergotaminicos deben evitarse durante el embarazo, aunque en la primeras semanas

de embarazo no representa al parecer algun riesgo de consideracion.

Los triptanos son agonistas de serotonina 5-HT altamente eficaces en la cefalea, alivian nauseas y

vomito y reducen de manera considerable la necesidad de usar analgésicos, pueden utilizarse vía

oral, intramuscular, intravenosa o supositorios rectales. El sulmatriptan es uno de los mas utilizados

y parece ser inocuo su uso en el embarazo.( 85 mg sulmatriptan mas 500 mg de naproxeno)

Epilepsia y Embarazo

La epilepsia se caracteriza, y define, por la presencia de cualquier tipo de

convulsiones que suceden de manera crónica y recurrente, sin causa

conocida.

Es, por tanto, un trastorno

crónico, recurrente y paroxístico

de la función neurológica,

producido por anormalidades en

la actividad eléctrica del cerebro,

y además, la patología

neurológica crónica más

frecuente durante el embarazo

después de las cefaleas (0´5-1%

de las gestantes).

Cuadro Clínico

Existen Otros Síntomas Que Pueden Acompañar Al Cuadro

Clínico:

•Cefaleas

•Mareos

•Desmayos

•Confusión

•Cambios De Humor

•Pérdida De La Memoria

•Algunas Personas Sufren Un Aura Que Predice Una Convulsión

Inminente.

Presencia de cualquier tipo de convulsiones que suceden de manera

crónica y recurrente, sin causa conocida.

En los epilépticos, las crisis pueden desencadenarse por sonidos,

luces, videojuegos o incluso el tacto de ciertas partes del cuerpo.

Convulsion

es

Parciales: Origen en área circunscrita del cerebro, afectan un área

correspondiente a función neurológica. Secundarias a traumatismos,

abscesos, tumores. Comienza en una región del cuerpo y avanza hacia

aéreas ipsolaterales y genera movimientos tonicoclonicos

Generalizadas: Afectan ambos hemisferios cerebrales simultaneamente y

algunas veces precede un aura antes de la perdida repentina de

conocimiento.

Epilepsia durante el

embarazo•Los principales peligros durante la gestación en la mujer con epilepsia son

el aumento de la frecuencia de las convulsiones y el mayor riesgo de

malformaciones fetales.

•La actividad convulsiva aumenta durante el embarazo.

•Viinikaien et al. Señalaron que la epilepsia se regulo mejor o no mostro

cambio en 83% de la embarazadas.

•Muchas veces la mayor frecuencia de convulsiones se relaciona con una

concentración subterapeutica de anticonvulsionantes.

•El feto de una mujer epileptica que recibe anticonvulsivantes tienen un

mayor riesgo de padecer malformaciones congénitas.

•El uso de monoterapia tiene un menor índice de defectos congénitos al

nacimiento.

•Debido a las convulsiones la madre es mas propensa a sufrir

traumatismos que pueden complicar un embarazo.

Tratamiento

•Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con cánula de Mayo.

• Control constantes vitales.

• Fármacos: Sedantes con efecto antiepiléptico: Diacepan 10-30mg IV

en 2 min y después 2mg/min hasta que cesen las convulsiones (vigilar

ventilación). Si no cede, se administrará Fenitoina a dosis de 15-18

mg/kg peso a 50 mg/minuto en solución salina (dosis de carga).

Control analítico (glucemia, electrolitos,…).

• RCTG fetal que puede presentar bradicardias posteriores a la crisis,

no debiendo llevar a una actuación precipitada.

• Estatus epiléptico: intubación endotraqueal y fenobarbital i.v 50

mg/min hasta dosis total de 20mg/Kg. Si fracasa, anestesia general.

Enfermedad vascular cerebral y

embarazo

La mayor parte de las malformaciones vasculares cerebrales se ubica en

el sistema arterial y puede ocasionar una apoplejía, que se define como

una deficiencia neurológica repentina causada por una embolia u

obstrucción.

La embolia genera una apoplejía isquémica y la rotura de un vaso cerebral

causa apoplejía hemorrágica.

La CDC calculan que en el año 2005 0.8% de todas las mujeres de 18-44

años de edad tenia algún antecedente de apoplejía.

La apoplejía es poco frecuente en las mujeres embarazadas, pero

contribuye en grado considerable a la mortalidad materna.

Su frecuencia varia entre 15-35 por 1000 000embarazos.

Según la CDC la apoplejía causo el 5% de 4 200 muertes maternas

durante el embarazo en EUA entre 1991-1999

Factores de Riesgo

Sin Relación con el

Embarazo

Relacionados al

Embarazo

Edad Hipertensión Gestacional

Migrañas Pre eclampsia

Hemorragia

Trombofilias Transfusiones

Cardiopatías Cesárea

Lupus eritematosos Septicemia puerperal

Drepanocitosis

Hipertensión

Tipos de Apoplejía

Tipo

Comentario

Apoplejias isquemicas

Preeclampsia-Eclampsia Frecuente

Trombosis arterial Frecuente

Trombosis venosa Rara

Otras: vasculopatias etc Rara

Apoplejias Hemorragicas

Hipertensión Frecuente

MAV Frecuente

Aneurisma sacular Rara

Otros: cocaína etc Rara

Diagnostico

- Exámenes de laboratorio

-(hipercolesterolemia,hiperuricemia, policitemia, poliglobulia, hiperproteinemia)

- Electrocardiograma

- Rx de columna vertebral

- Ecocardiografía

- Ultrasonido de la carótida

- US Doppler

- Angiografía

- Técnicas de neuroimágen

DX diferencial

- Epilepsia- Migraña- Hipoglicemia- Encefalopatía hipertensiva

Apoplejía isquémica

•Variedad mas común en mujeres maduras.

•Casi siempre es resultado de una trombosis arterial o venosa o embolia

arterial.

•En relación con la gestación en los últimos 10 años se ha reunido

evidencia según la cual algunas mujeres con eclampsia poseen areas de

infarto cerebral.

•Unas cuantas mujeres con eclampsia sufren apoplejia sintomática por

infartos corticales mas grandes

•El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible provoca edema

cerebral extenso con necrosis e infartos diseminados con areas

hemorrágicas.

Trombosis cerebral•Casi siempre ocurren en personas de edad avanzada.

•Son secundarias a aterosclerosis y predominan en la carotida interna.

•En otros casos se debe a la llegada de un trombo desde otras zonas del

organismo, generalmente desde el corazón.

•Si en la zona obstruida por placas de ateroma se pegan acúmulos de

plaquetas, se llegan a formar coágulos , lo que llamamos trombosis

cerebral.

•Estos trombos se pueden soltar , y por su tamaño llegan a arterias más

pequeñas por las que no pueden pasar, las taponan totalmente y

producen lo que se llama la isquemia aguda.

•Estas embolias también pueden haber migrado desde el corazón en

diferentes situaciones .

•Esta situación es muy grave ya que puede evolucionar a la muerte de

las células cerebrales implicadas en la isquemia y la pérdida irreversible

de las mismas.

Con apoplejia el paciente manifiesta de manera subita cefalea intensa,

hemiaplejia o alguna otra deficiencia neurologica o bien, convulsiones.

En algunas pacientes se identifican algunas vasculopatias como la

enfermedad de Moyamoya.

En el ultimo decenio el tratamiento se basaba en el uso de tromboliticos.

El riesgo de que una apoplejia isquemica recurra durante el embarazo es

reducido, a menos que exista una causa especifica y persistente.

Es posible la asociacion con ac antifosfolipidos para la formacion de

trombos y apoplejia en la mujer embarazada.

Embolia cerebral

Se localiza por lo general en la arteria cerebral media y es mas frecuente

durante la segunda mitad del embarazo o al principio del puerperio.

El diagnostico se puede establecer de forma confiable solo despues de

excluir el diagnostico de trombosis o hemorragia.

Las causas de embolias suelen ser arritmias, problmeas cardiacos o

trombosis venosa profunda por liberacion de un embolo.

Apoplejía hemorrágica

En otras ocasiones, lo que se produce es la rotura de una arteria

cerebral.

Un aneurisma es una dilatación permanente de una arteria causada por

la debilidad de su pared.

La hemorragia intracerebral que se produce no puede liberarse al

exterior ya que el cerebro está encerrado en el hueso del cráneo. Por

ello la sangre presiona lo más blando, el cerebro, produciendo la falta

de oxigenación de la zona y las lesiones subsecuentes de los tejidos.Los efectos que la gestacion tiene sobre la

hemodinamia cerebrovascular se desconocen en

cuanto a la hemorragia intracraneal.

La irrigacion cerebral disminuye 20% desde la mitad

del embarazo hasta el termino.

Con la hipertension gestacional Zeeman desmostraron

que la rrigacion cerebral aumenta de manera

considerable pese a eso superpone un mayor riesgo

de formacion de aneurismas y mayor candtidad de

hemorragia

Traumatismos y embarazo

El traumatismo, el homicidio y sucesos violentos similares son una causa

importante de muerte en jóvenes.

Hasta un 10-20% de las embarazadas sufre traumatismos físicos.

Las muertes asociadas a lesiones son la causa de morbimortalidad materna

identificada con mas frecuencia en Maryland, Utah y carolina del norte.

Una serie de informes sobre muertes relacionadas con el embarazo

estableció el homicidio como una causa importante de fallecimientos

maternos.

MECANISMOS

LESIONALESSimilares a los demás traumatizados

•Accidentes en vehículo 60-67%

•Caídas y el abuso físico 10-31%

Desprendimiento placentario ocurre :

•30-50% con lesiones traumáticas importantes

•5% de pacientes con lesiones de menor importancia

•Heridas penetrantes dañan el feto en un 70%

•Heridas penetrantes dañan vísceras maternas 19%.

Los traumatismos

aumentan la

incidencia de:

•Abortos espontáneos

•Parto pretérmino

•Abruptio de placenta

•Muerte fetal

•Hemorragia materno-fetal

•Desprendimiento de

placenta

•Muerte fetal

•Parto pretérmino

Factores Pronósticos y

gravedadLas lesiones en el embarazo dependen de:

Edad gestacional

Gravedad del accidente

Localización y tipo de la lesión.

Con menos de 16 semanas el riesgo de aborto es menor

El feto se localiza en la profundidad de la cavidad pélvica protegido por

los huesos y el útero gestante con el feto y la placenta se encuentra en la

parte superior de la cavidad pélvica en el abdomen y son más

susceptibles a los efectos del traumatismo

A partir del tercer trimestre (32 semanas) la gestante es más susceptible

a las caídas, debido al peso del útero, a la alteración de la estática

corporal para compensar este peso (lordosis).

Tipo De Traumatismo

Menor

•Caídas

•Golpes en el abdomen

•Accidentes de tráfico

•Malos tratos

Mayor

•TCE. y cervical

•Fracturas de huesos

largos, costillas, esternón,

etc.

•Politraumatismo.TRAUMATISMOS CERRADOS

Pared abdominal, miometrio y liquido amniótico son los amortiguadores

fuerza de impacto es suficiente para provocar una lesión.

El cinturón de seguridad disminuye la mortalidad y la gravedad de las lesiones

en la madre

TRAUMATISMOS PENETANTES

Las heridas de arma blanca y de bala son las lesiones penetrantes mas frecuentes y pueden

deberse a asaltos con agravantes, intentos de suicidio o de aborto.

La incidencia es del 15-40% en comparacion de las personas no embarazadas.

Cuando la herida es en la parte superior del abdomen existen lesiones vicerales., cuando es

por debajo del fondo uterino no existen lesiones viscerales pero si fetales. La tasa de

mortalidad es el 50%

Rotura Uterina y Placentaria

Uterina Placentaria

•Dolor abdominal

•Dolor uterino

•Signos de irritación peritoneal

•Ausencia de palpación del

fondo uterino

•Se palpan partes fetales

•Asociada a lesión vesical

•Hematuria y/o hemorragia

vaginal

•2do o 3er trimestre de

embarazo

•Ocurre 20-25 %de las lesiones

mayores y 5% de los traumas menores.

•Fisiopatológico el útero es elástico,

mientras que la placenta no.

•El cuadro clínico: sangrado vaginal,

dolor uterino y rigidez uterina

•Sangrado vaginal:•-30% de los casos no se

presenta

•-ocurriendo éste en las primeras

6-8 horas

•-forma tardía entre las 24-48

horas

Quemaduras

•Son raras en el embarazo

•La evolución fetal está directamente relacionada con la severidad de la

quemadura materna y sus complicaciones.

• Un manejo agresivo de ellas, y la administración de líquidos, es el mejor

tratamiento para el feto.

• mismo protocolo que para la mujer no embarazada, con líquidos,

antibióticos, desbridamientos y demás cuidados necesarios

•El pronostico fetal es desfavorable en quemaduras graves.

•Los factores de mal pronostico son hipovolemia, lesiones pulmonares,

septicemia y estado critico de shock.

•La supervivencia de la madre y el feto asi como las complicaciones van

en relacion proporcional al area de quemadura en superficie corporal total

Bibliografía

• Obstetricia de williams 23ª edición/ editorial mc graw hill/ trastornos neuro psquiatricos/

traumatologia y embarazo/ ./pp 380-395