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"TAVI 2017 - Qué hay de nuevo?”
"Algoritmo Para Una Adecuada Elección de la Válvula ”
Hugo Londero
Sanatorio Allende-Nueva Córdoba
Argentina
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TAVI - Elección de la Prótesis:
• Generalidades
• Vía de acceso
• Tipo y Tamaño de la prótesis
• Calcificación del Anillo y Tracto de Salida
• Angulación del Arco Aórtico
• Oclusión Coronaria
• Válvula Bicúspide
• Prótesis Valvulares Quirúrgicas Degeneradas
• Necesidad de Marcapasos Definitivo
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PROTESIS DISPONIBLES EN ARGENTINA
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Introducción:
• En Argentina hay disponibles 6 Endoprótesis para Válvula Aórtica (4 vía femoral y 2 vía transapical)
• En breve se sumarán a la oferta 2 ó 3 endoprótesis
• Para centros de mediano a bajo volumen de implantes anuales (igual o menor a 30) es imposible conocer los trucos y secretos de toda esta tecnología.
• Sería deseable que este tipo de centros utilice habitualmente un o dos tipos de prótesis con las cuales, en general, se pueden solucionar la mayor parte de los casos.
• Si embargo puede haber pacientes que se beneficien especialmente con una determinada prótesis por lo que es necesario conocer las particularidades de cada una
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Prótesis Balón Expandible
La forma del anillo
se adapta a la prótesis
El diametro final puede variar
Prótesis Auto Expandibles
La forma d la prótesis
se adapta al anillo
El diámetro final es variable
Mecanismos del Implante
Prótesis Mecánicamente Expandibles
La forma del anillo
se adapta a la prótesis
El diámetro final es fijo
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TAVI - Elección de la Prótesis:
• Generalidades
• Vía de acceso
• Tipo y Tamaño de la prótesis
• Calcificación del Anillo y Tracto de Salida
• Angulación del Arco Aórtico
• Oclusión Coronaria
• Válvula Bicúspide
• Prótesis Valvulares Quirúrgicas Degeneradas
• Necesidad de Marcapasos Definitivo
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Vía de Acceso transfemoral:
• Debe ser considerada la vía de acceso de elección.
• Se asocia con menor morbilidad y probablemente con menor mortalidad.
• La relación entre el diámetro externo del introductor y el diámetro de la arteria es el principal predictor de complicaciones vasculares (JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:851-8)
• Las complicaciones vasculares son una de las principales causas de muerte
• Los sistemas de menor diámetro son los de Evolute R – Medtronic (arterias ≥ 5.0mm) y Sapiens 3 – Edwards (arterias ≥ 5.5 mm)
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Diámetro del Introductor: Cuál es la verdad?
1 mm = French / 3
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Angio Tomografía Multicorte: Accesos Aorto-Ileo-Femorales
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Angio Tomografía Multicorte: Aorta Torácica – Accesos Aorto-Ileo-Femorales
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Aorta Ascendente
Transatrial
Arteria Femoral
Arteria Carótida
Arteria Subclavia
Transapical
Vías Alternativas:
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Vía de Acceso Transapical:
• Arterias femorales y Axilares pequeñas o estrechas u ocluidas
• Ateromatosis aórtica severa-Aorta de Porcelana
• Angulación de la Aorta Descendente
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TAVI - Elección de la Prótesis:
• Generalidades
• Vía de acceso
• Tipo y Tamaño de la prótesis
• Calcificación del Anillo y Tracto de Salida
• Angulación del Arco Aórtico
• Oclusión Coronaria
• Válvula Bicúspide
• Prótesis Valvulares Quirúrgicas Degeneradas
• Necesidad de Marcapasos Definitivo
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Angio Tomografía Multicorte (64-128 cortes)-Gatillada (40% Ciclo Cardíaco)
Imágenes MPR (Multi Planar Reconstruction)
Valvula Tricuspide
Válvula
Tricúspide
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Angio Tomografía Multicorte (64-128 cortes)-Gatillada (40% Ciclo Cardíaco)
Diámetro Mínimo y Máximo- Area y Perímetro del Anillo)
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Elección del Diámetro de la Válvula:
• Las válvulas Autoexpandibles se deben sobredimensionar ± 20%, las balón expandible ≤ 10%
• La sobredimensión excesiva aumenta el riesgo de ruptura del anillo (BE) o malfuncionamiento (AE). Las prótesis BE se deben ajustar con mayor exactitud, las AE se pueden sobredimensionar hasta 30%
• La infradimensión aumenta el riesgo de leaks
• Cuando las dimensiones del anillo están entre dos tamaños de prótesis AE se debe elegir la mayor
• En ocasiones cuando el diámetro de una determinada prótesis no se ajusta al del anillo puede que otra lo haga
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Selección del Tamaño: Evolute R - PVL Mod/severo
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Angio Tomografía Multicorte: Otras mediciones
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TAVI - Elección de la Prótesis:
• Generalidades
• Vía de acceso
• Tipo y Tamaño de la prótesis
• Calcificación del Anillo y Tracto de Salida
• Angulación del Arco Aórtico
• Oclusión Coronaria
• Válvula Bicúspide
• Prótesis Valvulares Quirúrgicas Degeneradas
• Necesidad de Marcapasos Definitivo
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Selección de la Prótesis: Angio CT gatillada al 40% del Ciclo Cardiaco,
cortes < 1 mm
1- Perímetro, Area, Diametros 2- Distribución del Calcio3- Indice de Agaston
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Angio Tomografía Multicorte: Severidad y distribución del Calcio
Calcificación severa Calcificación leve Calcificación Asimétrica
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Calcificación Asimétrica – Riesgo de Leak Aumentado
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• La calcificación del tracto de salida es el predictor mas importante de ruptura Aórtica con prótesis BE
• Se puede sub-dimensionar la prótesis aumentando el riesgo de leak paravalvular
• Se puede usar menos cantidad contraste en el Balón con el mismo riesgo
• El uso de prótesis AE disminuye el riesgo de ruptura pero aumenta el riesgo de leak paravalvular
• El uso de prótesis AE en esta situación parece ser la tendencia en el mundo
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TAVI - Elección de la Prótesis:
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• Tipo y Tamaño de la prótesis
• Calcificación del Anillo y Tracto de Salida
• Angulación del Arco Aórtico
• Oclusión Coronaria
• Válvula Bicúspide
• Prótesis Valvulares Quirúrgicas Degeneradas
• Necesidad de Marcapasos Definitivo
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Angulación del Arco Aórtico
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El Implante no coaxial puede resultar en:
• Embolización de la válvula
• Falta de control en la profundidad del implante
• Dificultad en la recaptura
• Aumento del Leak Paravalvular y la necesidad de Marcapasos Definitivo
• La solución sería utilizar un sistema de liberación “defectable”
• La sugerencia es usar Prótesis Balón o Mecánicamente Expandibles
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TAVI - Elección de la Prótesis:
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• Vía de acceso
• Tipo y Tamaño de la prótesis
• Calcificación del Anillo y Tracto de Salida
• Angulación del Arco Aórtico
• Oclusión Coronaria
• Válvula Bicúspide
• Prótesis Valvulares Quirúrgicas Degeneradas
• Necesidad de Marcapasos Definitivo
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Angio Tomografía Multicorte: Distancia a los Ostiums Coronarios
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Oclusión Coronaria
Factores predisponentes:
• Ostiums coronarios bajos (< 10mm)
• Senos coronarios pequeños (< 2mm entre pared aórtica y prótesis)
• Válvulas voluminosas y calcificadas
• “Valve in valve”
Posibles soluciones:
• Válvulas reposicionables
• Prótesis Symetis Acuratte
• Guía .014” y Stent en la Art.
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Válvula Bicúspide: Donde está el anillo/sitio de implante ?
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Válvulas Bicúspides
• Los estudios iniciales, con válvulas de primera generación mostraron niveles altos de PVL y BAVC (JACC. 2014;64:2330-9)
• Con Sapiens3 disminuye la incidencia de PVL pero con alta incidencia de BAVC (23.5%) (JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:817-24)
• Las válvulas AE-Reposicionables podrían mejorar los resultados
• En China se han desarrollados protesis con mayor fuerza radial (mas del 50% de los implantes se hacen VB)
• En general hay acuerdo que el implante se debe hacer 2-4 mm por arriba del anillo, en la zona de mayor calcificación y menor diámetro
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Prótesis Valvulares Quirúrgicas Malfuncionantes
• El desafío son las prótesis quirúrgicas pequeñas (≤20mm de diámetro) donde el implante de una endo-prótesis puede resultar en un gradiente alto (> 20 mmHg.)
• La App “ViV Aortic” es muy útil para conocer el verdadero diámetro interno de las prótesis quirúrgicas
• Las prótesis BE tienen gradientes > que las AE (JAMA.
2014;312:162-70)
• En general se recomienda utilizar prótesis AE de cierre supra-anular
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Necesidad de Marcapasos Definitivo-Predictores:
• Alteraciones de la conducción: BCRD (el mas importante), HAI, BAV 1º Grado, BAV durante el procedimiento (J Am Coll Cardiol. 2014;64:129-40)
• Posición de la válvula, > 6mm. Debajo del anillo (JACC
Cardiovasc Interv. 2008;1:310-6)
• Predilatación agresiva (EuroIntervention 2014;9:1151-7)
• Válvulas Autoexpandibles de mayor fuerza radial o sobredimensionadas
• Calcificación del seno no coronariano y espesor del septum interventricular (Am Heart J. 2009;157:860-6)
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TAVI - Elección de la Prótesis-Conclusiones
• Numerosos factores relacionados con el diseño y el mecanismo de implante de la prótesis se relacionan con la incidencia de complicaciones y los resultados del implante.
• Resulta importante conocer estos determinantes para una mejor elección del dispositivo y la prevención de las complicaciones
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Muchas Gracias por Escucharme!